STANDARDFORMULAR TIL UNDERRETNING ... - Finanstilsynet
STANDARDFORMULAR TIL UNDERRETNING ... - Finanstilsynet
STANDARDFORMULAR TIL UNDERRETNING ... - Finanstilsynet
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Hvidvasksekretariatet<br />
<strong>STANDARDFORMULAR</strong> <strong>TIL</strong> <strong>UNDERRETNING</strong><br />
Statsadvokaten for særlig økonomisk kriminalitet<br />
Bryggervangen 55<br />
2100 København Ø<br />
Tlf. 45 15 47 10<br />
Telefax 45 15 00 16<br />
E-mail FIU@politi.dk<br />
<strong>UNDERRETNING</strong> <strong>TIL</strong> HVIDVASKSEKRETARIATET<br />
om mistanke om hvidvask af udbytte eller finansiering af terrorisme<br />
A. Hvem indgiver underretningen<br />
Virksomhed:<br />
Adresse:<br />
Postnr.:<br />
Tlf.:<br />
E-mail:<br />
By:<br />
Telefax:<br />
B. Oplysninger om de personer, virksomheder m.v., underretningen vedrører<br />
Navn:<br />
Adresse:<br />
Postnr.:<br />
By:<br />
Land:<br />
Cpr. nr. / CVR nr.:<br />
Tlf.:<br />
Telefax:<br />
Kendt kunde (sæt x) : Ny kunde (sæt x) :<br />
C. Oplysninger om personer, der henvender sig på vegne af ovennævnte virksomhed eller<br />
lignende<br />
Navn:<br />
Adresse:<br />
Postnr.:<br />
By:<br />
Land:<br />
Cpr. nr. / CVR nr.:<br />
Tlf.:<br />
Telefax:<br />
D. Oplysninger om de transaktioner eller andet, De er blevet anmodet om at udføre:<br />
(F.eks. art, antal, beløb, tidspunkt, involverede andre lande)
E. Oplysninger om eventuel beløbsmodtager<br />
Navn:<br />
Adresse:<br />
Postnr.:<br />
Land:<br />
Cpr. nr. / CVR nr.:<br />
Tlf.:<br />
Bank:<br />
By:<br />
Telefax:<br />
Kontonummer:<br />
Er transaktionen gennemført, under overvejelse eller afvist:<br />
F. Beskrivelse af begrundelse for mistanken:<br />
Dato:<br />
Underskrift:
Change language