HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>HAVARIKOMMISSIONEN</strong><br />
<strong>FOR</strong> <strong>CIVIL</strong> <strong>LUFTFART</strong><br />
<strong>OG</strong> <strong>JERNBANE</strong><br />
Langebjergvænget 21<br />
4000 Roskilde<br />
Telefon 38 71 10 66<br />
Telefax 38 71 92 31<br />
E-mail aaib@hcl.dk<br />
web site www.hcl.dk<br />
ISSN 1902-3006<br />
IN<strong>FOR</strong>MATION 4 / 2009<br />
FLYVEHAVARIER/FLYVEHÆNDELSER<br />
Meddelelser fra Havarikommissionen:<br />
Oversigt over Luftfartsenhedens igangværende undersøgelser.<br />
Rapporter/Redegørelser:<br />
HCLJ510-000597 Sikorsky – S92 Helibus OY-HKB 22. oktober 2008<br />
HCLJ510-000617 Cessna TR 182 RG OY-SFU 8. februar 2009<br />
Foreløbige Rapporter/Redegørelser:<br />
Ingen<br />
Svævefly, ultralette luftfartøjer og balloner:<br />
Ingen<br />
§138 sager:<br />
HCLJ510-000623 Lufttrafikhændelse OY-TPJ / OY-CAC 9. januar 2009<br />
HCLJ510-000618 BOEING - 767 - 200 OY-SRO 4. februar 2009<br />
HCLJ510-000622 SOCATA – MS 893 RALLYE OY-PRF 4. marts 2009<br />
COMM. 180<br />
HCLJ530-000072 SCHEIBE – SF – 25C (FALKE 88) OY-XYS 7. marts 2009<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) har bl.a. til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på<br />
at forebygge sådanne. Undersøgelserne omfatter flyvehavarier og flyvehændelser, hvor civile luftfartøjer er indblandet, over eller på dansk<br />
territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er<br />
aftalt, at denne foretager undersøgelsen. Når et flyvehavari eller en flyvehændelse er indtruffet, skal HCLJ snarest underrettes herom. Når<br />
HCLJ har afsluttet sin undersøgelse udarbejdes en rapport eller redegørelse, der kan indeholde rekommandationer om eventuelle<br />
forebyggende forholdsregler. Undersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar.<br />
Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.
HCLJ Information 4 / 2009<br />
ACC Area Control Centre mag Magnetisk<br />
ADF Automatic Direction-Finding equipment METAR Aviation routine weather report<br />
AFIS Aerodrome Flight Information Service MHz Megahertz<br />
Agl Above ground level Mph Statute miles per hour<br />
AIC Aeronautical Information Circular MSL Mean Sea Level<br />
AIP Aeronautical Information Publication MTOM Maximum Take-off Mass<br />
AIS Aeronautical Information Services Nm Nautical miles<br />
Amsl Above menn sea level OM Operations Manual<br />
ATIR Air Traffic Incident Report PFT Periodisk flyvetræning<br />
ATIS Automatic Terminal Information Service PHPL Private Helicopter Pilot’s Licence<br />
ATPL Airline Transport Pilot’s Licence PPH Pounds per hour<br />
ATS Air Traffic Service PPL Private Pilot’s Licence<br />
BL Bestemmelser for Civil Luftfart Psi Pounds per square inch<br />
C Celcius<br />
QFE Atmospheric pressure at aerodrome<br />
CAS Calibrated Airspeed<br />
elevation<br />
CAVOK Ceiling and Visibility OK<br />
QNH Altimeter sub-scale setting to obtain<br />
CPL Commercial Pilot’s Licence<br />
elevation on the ground<br />
CTA Control Area RCC Rescue Co-ordination Centre<br />
DME Distance Measuring Equipment REK Rekommandation<br />
DMI Danmarks Meteorologiske Institut RPM Revolutions per minute<br />
ETOPS Extended range operations by turbineengined<br />
SID Standard Instrument Departure<br />
aeroplanes SSCVR Solid State Cockpit Voice Recorder<br />
FL Flight Level SSFDR Solid State Flight Data Recorder<br />
<strong>FOR</strong> Flight Occurrence Report SPL Supplementary Flight Plan Message<br />
Ft Fod SSR Secondary Surveillance Radar<br />
G Tyngdeacceleration TAF Terminal Aerodrome Forecast<br />
GS Ground speed TAS True airspeed<br />
HCL Havarikommissionen for Civil Luftfart TIA Traffic Information Area<br />
HCLJ Havarikommissionen for Civil Luftfart og TIZ Traffic Information Zone<br />
Jernbane TMA Terminal Control Area<br />
HPa Hektopascal TOM Take-off Mass<br />
ICAO International Civil Aviation Organization TWR Tower<br />
IFR Instrument Flight Rules UL Ultralet<br />
ILS Instrument Landing System USG US gallons<br />
IMC Instrument Meteorological Conditions UTC Coordinated Universal Time<br />
KIAS Knots indicated airspeed VHF Very high frequency (30-300 MHz)<br />
km/t Kilometer i timen VFR Visual Flight Rules<br />
Kt Knob VMC Visual Meteorological Conditions<br />
Lb Pounds VOR VHF Omnidirectional Radio Range<br />
LDA Landing Distance Available ZFM Zero Fuel Mass<br />
Offentliggjort april 2009<br />
2
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Rapporter over flyvehavarier og flyvehændelser har følgende indhold:<br />
Oversigt<br />
Synopsis<br />
1. Faktuelle oplysninger<br />
1.1 Flyvningens historie<br />
1.2 Tilskadekomst af personer<br />
1.3 Skade på luftfartøjet<br />
1.4 Andre skader<br />
1.5 Oplysninger om personel<br />
1.6 Oplysninger om luftfartøjet<br />
1.7 Meteorologiske oplysninger<br />
1.8 Navigationshjælpemidler<br />
1.9 Kommunikation<br />
1.10 Oplysninger om flyvepladsen<br />
1.11 Flight recorders<br />
1.12 Vrag og havaristed<br />
1.13 Medicinske og patologiske oplysninger<br />
1.14 Brand<br />
1.15 Overlevelsesaspekter<br />
1.16 Test og forskning<br />
1.17 Oplysninger om organisation og ledelse<br />
1.18 Supplerende oplysninger<br />
1.19 Specielle undersøgelsesmetoder<br />
2. Analyse<br />
3. Konklusion<br />
4. Rekommandationer<br />
5. Bilag<br />
Redegørelser over flyvehavarier og flyvehændelser vil i relevant omfang være tilpasset<br />
rapportformatet.<br />
3<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Oversigt over Luftfartsenhedens igangværende undersøger:<br />
Følgende liste indeholder de sager som Luftfartsenheden undersøger. Listen er en statusliste som giver<br />
et øjebliksbillede af Luftfartsenhedens igangværende undersøgelser ved offentliggørelsen af HCLJ<br />
Information.<br />
Af listen kan udtrykket ”Unknown” fremgå, hvilket er udtryk for, at Luftfartsenheden på<br />
publikationstidspunktet ikke har haft denne information til rådighed.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
4
HCLJ Information 4 / 2009<br />
5<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
REDEGØRELSE<br />
HCLJ510-000597 Hændelse<br />
Luftfartøj: Sikorsky – S92 Helibus Registrering: OY-HKB<br />
Motorer: 2 – GE CT7-8 Flyvning: Ruteflyvning, IFR<br />
Besætning: 2 – ingen tilskadekomne Passagerer: 19 – ingen tilskadekomne<br />
Sted: 55 35.5N 005 29.7Ø Dato og tidspunkt: 22.10.2008 kl. 1047 UTC<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) fik meddelelse om hændelsen fra<br />
operatøren d. 24.10.2008 kl. 1230 UTC.<br />
Flyvningens historie<br />
Hændelsen indtraf i forbindelse med en ruteflyvning fra olieinstallationen Tyra Øst (EKGF) til Esbjerg<br />
Lufthavn (EKEB).<br />
Under stigning til FL 050 under IMC konstaterede piloterne isningsforhold og valgte at gå ned i en<br />
lavere flyvehøjde. Under nedgangen i skyer var det piloternes oplevelse, at helikopteren blev ramt af<br />
et lyn. Piloterne konstaterede ingen følgevirkninger og besluttede at fortsætte flyvningen til EKEB.<br />
Helikopteren landede i EKEB uden yderligere hændelser.<br />
Ved en efterfølgende inspektion af helikopteren konstateredes skader på et hovedrotorblad og samtlige<br />
halerotorblade.<br />
Hændelsen indtraf i dagslys og under instrumentvejrforhold (IMC).<br />
Skader på helikopteren<br />
Nedenstående er udvalgte billeder af delskader.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
6
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Meteorologiske oplysninger<br />
Vejrdata er udarbejdet af Danmarks Meteorologiske Institut – DMI.<br />
a. Danway udsigt udstedt henholdsvis kl. 0300z og 1000z.<br />
ff ekchyfyz<br />
220300 ekchymyx<br />
FXDN44 EKCH 220300<br />
DANWAY <strong>FOR</strong>ECAST VALID 220300/221100 UTC <strong>FOR</strong> HELICOPTERS.<br />
GENERAL SITUATION: southwesterly flow of cold unstable air.<br />
WEATHER: tempo rainshowers, risk of thunderstorms.<br />
SURFACE VISIBILITY: in showers loc down to 4000m, else more than 10km.<br />
CLOUDS AGL: sct/bkn cu/tcu base 2000-3500ft, top 5000-9000ft. isol cb base<br />
1200-2500ft top above 10000ft.<br />
FREEZING LEVEL: 3500-4500ft.<br />
ICING: mod inc above freezing level, risk sev in cb.<br />
TURBULENCE: fbl to mod mechanical. fbl to mod in cu/tcu, risk sev in cb.<br />
SURFACE WIND: mar: sw-ly 20-30kt gusting up to 40kt. lan/cot: ssw-ly 10-15kt and<br />
gusting 25-35kt.<br />
UPPER WINDS AND TEMPERATURES:<br />
1000FT: 250/35kt.<br />
3000FT: 260/35kt.<br />
5000FT: 260/30, ms02.<br />
10000FT: 260/30 ms12.<br />
SEA TEMPERATURE: ps11-ps13.<br />
7<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
ff ekchyfyz<br />
220940 ekchymyx<br />
FXDN44 EKCH 221000<br />
DANWAY <strong>FOR</strong>ECAST VALID 221000/221700 UTC <strong>FOR</strong> HELICOPTERS.<br />
GENERAL SITUATION: westerly flow of cold unstable air.<br />
WEATHER: tempo rainshowers, risk of thunderstorms.<br />
SURFACE VISIBILITY: in showers loc down to 3000m, else more than 10km.<br />
CLOUDS AGL: sct/bkn cu/tcu base 2000-3500ft, top 5000-9000ft. isol cb base<br />
1200-2500ft top above 10000ft.<br />
FREEZING LEVEL: 4000ft.<br />
ICING: mod inc above freezing level, risk sev in cb.<br />
TURBULENCE: fbl to mod mechanical. fbl to mod in cu/tcu, risk sev in cb.<br />
SURFACE WIND: mar: sw-ly 20-30kt. lan/cot: between w and ssw 08-15kt and gusting<br />
25-35kt.<br />
UPPER WINDS AND TEMPERATURES:<br />
1000FT: 270/25kt.<br />
3000FT: 270/25kt.<br />
5000FT: 260/25, ms01.<br />
10000FT: 250/25, ms12.<br />
SEA TEMPERATURE: ps11-ps13.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
8
HCLJ Information 4 / 2009<br />
b. Low Level SIGWX chart.<br />
c. TAF/METAR.<br />
221020 METAR ekeb 221020z 23011kt 190v260 9999 vcsh few020cb sct030tcu 12/05<br />
q1015=<br />
221050 METAR ekeb 221050z 24015kt 9999 vcsh few020cb sct030tcu 11/04<br />
q1015=<br />
221120 METAR ekeb 221120z 21011kt 180v240 9999 -shra few020cb sct035<br />
10/05 q1016=<br />
220500 TAF-FC ekeb 220540z 220615 24012kt 9999 few025 tempo 0615<br />
25015g28kt -shra sct018cb=<br />
220800 TAF-FC ekeb 220840z 220918 24010kt 9999 few025 tempo 0918<br />
25012g25kt 3000 shra ts sct018cb=<br />
220950 METAR ekgf 220950z 22025kt 9999 vcsh sct15cb sct025 11/06 q1014=<br />
221020 METAR ekgf 221020z 22022g32kt 9999 vcsh few015cb sct025 11/06<br />
q1014=<br />
221050 METAR ekgf 221050z 23025kt 9999 vcsh sct15cb sct020 11/06 q1014=<br />
220600 TAF-FC ekgf 220600z 220615 24025kt 9999 sct025 tempo 0615 4000 shra<br />
bkn012cb=<br />
220900 TAF-FC ekgf 220900z 220918 24026kt 9999 sct025 tempo 0912 5000 shra bkn012cb<br />
tempo 1216 3000 shra ts bkn012cb=<br />
9<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
d. Aftercast.<br />
Oversigt:<br />
Kold og instabil luft med cb-aktivitet strømmede fra vest/nordvest ind over Nordsøen. En større<br />
ansamling af CB (OCNL CB) dækkede Danway området. CBerne var isolerede, men tæt stående.<br />
Vejr:<br />
Ret hyppige regnbyger, lokalt ledsaget af snehagl og meget lokalt torden. Henset til nulgraden (3500-<br />
4000 fod) har nedbøren i flyvehøjder over ca. 3500 fod været sne, mens det i flyvehøjder mellem ca.<br />
3500 fod og 2000 fod har været slud.<br />
Sigt:<br />
Mere end 10 km uden for byger. I byger har sigten ved jorden været 4000 meter – 8 km, men hvis<br />
bygerne har været med hagl har sigtbarheden været 2000-4000 meter.<br />
I flyvehøjder over ca. 2000 fod har nedbøren været slud og sne med en betydeligt ringere flyvesigt.<br />
Skyer:<br />
SCT/BKN CU med baser i 2500-3000ft.<br />
Isolerede men stedvis ret tæt stående CB med baser i 2000-3000 fod og i forbindelse hermed dannelser<br />
af FEW/SCT SC i 1500-2000 fod.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
10
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Nulgrad:<br />
3500-4000 fod.<br />
Isning:<br />
Moderat til kraftig i skyer (CB) over ca. 3500 fod.<br />
Antageligt let/moderat i nedbør ned til ca. 2000 fod.<br />
Turbulens:<br />
Let til moderat uden for skyer. Antagelig moderat/kraftig i CB.<br />
Jordvind:<br />
Over havet sydvest 20-25 knob, med vindstød til 35 knob.<br />
e. Lynaktivitet.<br />
Lynet over Danway var registreret af fem pejlere og positionsbestemmelsen må antages at være<br />
korrekt inden for 2-5 km. Positionen var dog noget nordligere end hændelsesstedet, så denne pejling<br />
var ikke nødvendigvis sammenfaldende med det lyn, der forårsagede hændelsen. Der er registreret 3<br />
udladninger i den samme lynkanal. Styrken af lynet var ”normal”.<br />
Omtalte lyn var et sky-jord lyn, altså lodret (måske dog sky-helikopter – men stadig lodret).<br />
11<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
f. ”Triggered lightning”<br />
”Triggered lightning” er et kendt meteorologisk fænomen, hvor et luftfartøj under visse forhold kan<br />
udløse et lyn fra eksempelvis en CB, selvom ladningsforskellene i skyen på tidspunktet ikke var store<br />
nok til at genere et lyn. Luftfartøjet kan således udløse et lyn, der ikke ville være forekommet uden<br />
luftfartøjets tilstedeværelse.<br />
Undersøgelser vedrørende lynnedslag i Nordsøen har afdækket følgende indikatorer for ”triggered<br />
lightning”:<br />
• OAT 0 ± 2°C<br />
• ”Tør” nedbør (tør sne, kornsne eller ispartikler)<br />
• Sct. Elmsild (udladning af atmosfærisk elektricitet)<br />
• Precipitation static (statisk opladning af luftfartøjer under flyvning).<br />
• Pilotrapporteringer om lynnedslag.<br />
Havarikommissionens vurderinger<br />
Hændelsen indtraf under IMC forhold, hvor helikopteren set i forhold til de meteorologiske<br />
vejrinformationer med en vis grad af sandsynlighed har fløjet i CB skyer.<br />
Delindikatorer for ”triggered lightning” har efter HCLJs opfattelse været til stede på<br />
hændelsestidspunktet.<br />
HCLJ skønner, at helikopterens tilstedeværelse under de aktuelle forhold har opbygget en statisk<br />
ladning tilstrækkelig forskellig fra andre dele af CB skyen, hvorved et lyn blev udløst.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
12
HCLJ Information 4 / 2009<br />
REDEGØRELSE<br />
HCLJ510-000617 Havari<br />
Luftfartøj: Cessna TR 182 RG Registrering: OY-SFU<br />
Motor: Lycoming 0-540-L3C5D Flyvning: Privatflyvning, VFR<br />
Besætning: 1 – ingen tilskadekomst Passagerer: 1 – ingen tilskadekomst<br />
Sted: Aversi ved Haslev Dato og tidspunkt: 8.2.2009 kl. 0920 UTC<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) fik meddelelse om havariet fra<br />
fartøjschefen den 8.2.2009 kl. 0935 UTC.<br />
Flyvningen historie<br />
Havariet indtraf i forbindelse med start på bane 27 på en privat græsbane. Græsset var kortklippet og<br />
vådt.<br />
Den 6.2.2009 startede fartøjschefen motoren for bl.a. at tjekke batteriets tilstand. Fartøjschefen lod<br />
motoren køre i ca. fem minutter.<br />
Den 8.2.2009 skønnedes det, at vejrforholdene muliggjorde faldskærmsflyvning, og fartøjschefen<br />
besluttede sig for at udføre en kort flyvning (landingsrunde) for sammen med passageren at vurdere<br />
vejrforholdene.<br />
Fartøjschefen konstaterede før start, at venstre brændstofmåler indikerede ca. 50 liter brændstof, og at<br />
højre brændstofmåler indikerede en tom højre brændstoftank. Brændstofbeholdningen i tankene blev<br />
ikke visuelt kontrolleret før flyvningen, og brændstoftankene blev ikke drænet. Oliestanden blev<br />
tjekket.<br />
Motoropvarmningen gav ikke anledning til bemærkninger. Vinden var let fra vest, og luftfartøjet<br />
startede på bane 27 med flaps udfældet til flapposition 20º.<br />
Luftfartøjet kom i luften før banemarkeringen, der var placeret syd for startbanen. Se bilag 1. Da<br />
luftfartøjet fløj vandret ligeud i ground effecten for at opbygge flyvefart, gik motoren i stå.<br />
Fartøjschefen landede ligefrem og forsøgte at bremse luftfartøjet inden for den resterende til rådighed<br />
værende bane.<br />
Luftfartøjet kørte ud over enden af banen og kom til et fuldt stop i en blød mark ca. fem meter efter<br />
baneenden.<br />
Luftfartøjet blev væsentligt beskadiget.<br />
Havariet indtraf i dagslys og under visuelle meteorologiske vejrforhold (VMC).<br />
13<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Skade på luftfartøjet<br />
Der opstod skade på luftfartøjets propel samt landingsunderstel.<br />
Oplysninger om personel<br />
a) Fartøjschefen var indehaver af privatflyvercertifikat (PPL (A)). Den helbredsmæssige godkendelse<br />
var gyldig indtil d. 3.12.2009. Rettigheden til at flyve enmotorede landflyvemaskiner (SEP (LAND))<br />
var gyldig indtil d. 31.3.2010.<br />
b) Fartøjschefens flyvetidsopgørelse jf. logbog.<br />
Sidste 24 timer Sidste 90 dage Total<br />
Alle typer: - 0:15 1733:40<br />
Denne klasse / type: - 0:15 1733:40<br />
Antal landinger:<br />
(Denne klasse / type)<br />
- 1 3493<br />
Oplysninger om luftfartøjet<br />
a) Generelt.<br />
Luftfartøjet ejedes af en faldskærmsklub, og blev benyttet til faldskærmsflyvning. Luftfartøjet var ikke<br />
udstyret med passagersæder.<br />
b) Luftdygtighedsbevis og rejsedagbog.<br />
Luftfartøjet havde på havaritidspunktet et gyldigt luftdygtighedsbevis.<br />
Luftfartøjets seneste flyvning var jf. rejsedagbogen d. 31.10.2008. En gennemgang af rejsedagbogen<br />
gav ikke anledning til bemærkninger.<br />
HCLJ blev oplyst om, at luftfartøjet i en periode fra d. 16.11.2008 til d. 6.2.2009 havde stået i en<br />
hangar uden motorkonservering, og at der ikke var foretaget ugentlige motorkørsler på jorden.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
14
HCLJ Information 4 / 2009<br />
c) Service letter L180B.<br />
For at undgå korrosionsdannelse i motorer i luftfartøjer, der ikke flyver så ofte, har motorfabrikanten<br />
(Textron Lycoming) i form af en Service Letter L180B udsendt anbefalinger for motorbevaring. Se<br />
bilag 2.<br />
d) Pilot’s checklist (uddrag fra luftfartøjets Aircraft Flight Manual (AFM)).<br />
”Preflight inspection.<br />
Cabin.<br />
6. Master Switch – ON.<br />
7. Fuel Quantity indicators – CHECK QUANTITY.<br />
Right wing (cont.)<br />
3. Main Wheel Tire -- CHECK for proper inflation.<br />
4. Before first flight of the day and after each refueling, use sampler cup and drain small quantity of<br />
fuel tank sump quick-drain valve to check for water, sediment and proper fuel grade.<br />
5. Fuel quantity -- CHECK VISUALLY for desired level.<br />
6. Fuel Filler Cap – SECURE and vent unobstructed.<br />
Left wing.<br />
1. Main Wheel Tire -- CHECK for proper inflation.<br />
2. Before first flight of the day and after each refueling, use sampler cup and drain small quantity of<br />
fuel tank sump quick-drain valve to check for water, sediment and proper fuel grade.<br />
3. Fuel quantity -- CHECK VISUALLY for desired level.<br />
4. Fuel Filler Cap – SECURE and vent unobstructed.”<br />
e) Brændstofmængde (uddrag fra luftfartøjets AFM).<br />
FUEL QUANTITY DATA (U.S. GALLONS)<br />
TOTAL<br />
TOTAL<br />
TOTAL<br />
USABLE FUEL<br />
UNUSABLE<br />
FUEL<br />
TANKS<br />
ALL FLIGHT<br />
FUEL<br />
VOLUME<br />
CONDITIONS<br />
STANDARD<br />
(46 Gal. Each)<br />
REDUCED FUEL<br />
(34.5 Gal. Each)<br />
88 4 92<br />
65 4 69<br />
15<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
JAR-FCL 1 (uddrag)<br />
JAR–FCL 1.026 Recent experience for pilots not operating in accordance with JAR–OPS 1.<br />
(a) A pilot shall not operate an aeroplane carrying passengers as pilot-in-command or copilot<br />
unless he has carried out at least three take-offs and three landings as pilot flying in an aeroplane of<br />
the same type/class or a flight simulator of the aeroplane type/class to be used, in the preceding 90<br />
days;”<br />
Undersøgelse af luftfartøjet<br />
HCLJs undersøgelse af luftfartøjet på havaristedet afdækkede følgende:<br />
• Der konstateredes ingen tekniske fejl eller skader, der ikke kunne relateres til havariet.<br />
• Der var ikke installeret et passagersæde til passageren.<br />
• Begge brændstoftanke var intakte.<br />
• En visuel inspektion af brændstofmængden i begge brændstoftanke afdækkede, at begge tanke<br />
var tomme.<br />
• Ved dræning af venstre og højre brændstoftank var den tilbageværende brændstofmængde<br />
henholdsvis nul og en halv deciliter brændstof.<br />
• Brændstofvælgeren var valgt til positionen ”BOTH”.<br />
• Brændstofindikatorerne uden elektrisk spænding viste:<br />
VENSTRE<br />
HØJRE<br />
Havarikommissionens vurderinger<br />
Generelt.<br />
Fartøjschefen var behørigt certificeret men opfyldte dog ikke kravene om tre starter og landinger inden<br />
for de sidste 90 dage for at kunne medbringe passagerer.<br />
Luftfartøjet var i forbindelse med denne flyvning ikke konfigureret til passagerflyvning, hvilket efter<br />
HCLJs skøn ud fra et flyvesikkerhedsmæssigt aspekt udgjorde en latent risiko for passageren.<br />
For at minimere risici for korrosionsdannelse i motorer i luftfartøjer, der ikke flyver så ofte, vil HCLJ<br />
gerne henlede opmærksomheden på motorfabrikanters anbefalinger desangående. Motorbevaring ved<br />
dette havari var dog ikke et forhold, der havde indflydelse på hændelsesforløbet.<br />
Offentliggjort april 2009<br />
16
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Flyvningen.<br />
Det er HCLJs vurdering, at fartøjschefen ved sin forberedelse af flyvningen alene lod<br />
brændstofindikatorernes visning indgå i beslutningsprocessen omkring den aktuelle brændstofmængde<br />
ombord. En visuel inspektion af brændstofmængden i tankene før start ville med stor sandsynlighed<br />
have afdækket den venstre brændstofindikators fejlvisning. HCLJ vil gerne understrege vigtigheden af<br />
før hver flyvning at inspicere luftfartøjet i overensstemmelse med luftfartøjets AFM.<br />
Det er HCLJs opfattelse ud fra den efterfølgende undersøgelse af luftfartøjet, at motoren umiddelbart<br />
efter start gik i stå grundet brændstofmangel.<br />
17<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Bilag 1<br />
Offentliggjort april 2009<br />
18
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Bilag 2<br />
19<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Offentliggjort april 2009<br />
20
HCLJ Information 4 / 2009<br />
21<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
Offentliggjort april 2009<br />
22
HCLJ Information 4 / 2009<br />
§ 138 sager<br />
Efter gennemførsel af indledende undersøgelser og evaluering af de tilgængelige data vedrørende<br />
nedenstående flyvehavarier og flyvehændelser er Havarikommissionen nået til den konklusion, at<br />
yderligere undersøgelser ikke vil lede til rekommandationer af forebyggende karakter, eller vil<br />
afdække forhold af væsentlig betydning for flyvesikkerheden. Med henvisning til lov om luftfart § 138<br />
har Havarikommissionen fravalgt at foretage yderligere undersøgelser af følgende sager.<br />
HCLJ510-000623<br />
Sted:<br />
Lufttrafikhændelse<br />
6,5 NM NW RK (368 KHz)<br />
Dato/Tidspunkt (UTC): 09-01-2009 / Kl. 08:56:00<br />
Klassifikation:<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering:<br />
Luftfartøjstype:<br />
Flyvningens formål:<br />
Flyveregler:<br />
Flyvningens fase:<br />
Sidste afgangssted:<br />
Planlagt landingssted:<br />
B) Safety not assured<br />
OY-TPJ<br />
PIPER - PA-46 MALIBU<br />
Unknown<br />
VFR<br />
En route<br />
Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde<br />
Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering:<br />
Luftfartøjstype:<br />
Flyvningens formål:<br />
Flyveregler:<br />
Flyvningens fase:<br />
Sidste afgangssted:<br />
Planlagt landingssted:<br />
OY-CAC<br />
PARTENAVIA - P-68 VICTOR/OBSERVER<br />
Unknown<br />
IFR<br />
Approach<br />
Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde<br />
Denmark - EKRK (RKE): Kobenhavn/Roskilde<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Havarikommissionen fik meddelelse om hændelsen fra Flyvesikringstjenesten d. 6.3.2009 kl. 1315<br />
UTC.<br />
Grundet indrapporteringstidspunktet har det ikke været muligt for Havarikommissionen til fulde at<br />
indhente objektive data og derved afdække alle forhold omkring hændelsesforløbet.<br />
Havarikommissionen har med baggrund i de præsenterede radardata kunnet konstatere en<br />
underskridelse af radaradskillelsesminima i lufttrafiktjenesteluftrum klasse C (Roskilde TMA) mellem<br />
et luftfartøj under IFR og et luftfartøj under VFR.<br />
Den mindste horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 1,8<br />
nm og 200 fod.<br />
23<br />
Offentliggjort april 2009
HCLJ Information 4 / 2009<br />
HCLJ510-000618 Accident<br />
Dato: 04-02-2009 Tidspunkt: Kl. 21:52:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: LIME<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-SRO Fase: Standing<br />
Luftfartøjstype: BOEING - 767-200 Formål: Commercial Air Transport -<br />
Scheduled revenue ops -<br />
International - Cargo<br />
Flyveregler: IFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 2<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
På standpladsen blev luftfartøjet påkørt af et handlingskøretøj. Luftfartøjet kunne ikke fortsætte<br />
flyvningen.<br />
Den italienske havarikommission (Agenzia nazionale per la sicurezza del volo) har efterfølgende<br />
oplyst, at den ikke ønsker at foretage yderligere undersøgelser.<br />
HCLJ510-000622 Accident<br />
Dato: 04-03-2009 Tidspunkt: Kl. 10:30:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: Tunø<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-PRF Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: SOCATA - MS 893<br />
RALLYE COMM. 180<br />
Formål: General Aviation - Pleasure -<br />
Cross-country<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer: 1<br />
Flyvningens historie.<br />
I forbindelse med landing på bane 08 var det fartøjschefens oplevelse, at luftfartøjet stallede i ca. to<br />
meters højde og landede hårdt. Fartøjschefen vurderede vindforholdene til at være 120-140 grader<br />
og 20 knob.<br />
Der opstod skade på luftfartøjets understel og propel.<br />
Havariet indtraf i dagslys og under visuelle meteorologiske vejrforhold (VMC).<br />
Offentliggjort april 2009<br />
24
HCLJ Information 4 / 2009<br />
HCLJ530-000072 Accident<br />
Dato: 07-03-2009 Tidspunkt: Kl. 15:00:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj: Minor Sted: Hammer Svæveflyveplads<br />
Luftfartøjet.<br />
Registrering: OY-XYS Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: SCHEIBE - SF-25C<br />
(FALKE 88)<br />
Formål: General Aviation - Pleasure -<br />
Local<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Luftfartøjet havde tidligere på dagen fløjet tre lokalflyvninger. Havarikommissionen har ikke kunnet<br />
afdække, hvorvidt der før dagens første flyvning blev udført en baneinspektion.<br />
Formålet med flyvningen var at udføre en pladsrunde. Vinden var let fra vestsydvest.<br />
Under landingsafløbet ramte luftfartøjet en plastikspand, hvorved der blev slået en flænge (ca. 80<br />
centimeter i længden) i lærredet på bagkroppens underside. Ligeledes blev et metalrør i bagkroppen<br />
deformeret.<br />
Havariet indtraf i dagslys og under visuelle meteorologiske vejrforhold (VMC).<br />
25<br />
Offentliggjort april 2009