Referenceprogram for behandling af knÃ¦artrose - Sundhedsstyrelsen

More documents

Recommendations

Info

3.4 Kirurgisk behandling Kirurgi er en af hjørnestenene i behandlingen af knæartrose og vælges i tilfælde, hvor konservativ behandling har utilfredsstillende effekt. Der findes flere kirurgiske behandlingsprincipper, og for hvert princip kan man opstille en række relevante spørgsmål af generel og specifik karakter. Stort set hvert tænkeligt aspekt af den kirurgiske behandling har været genstand for opmærksomhed i den omfangsrige ortopædkirurgiske faglitteratur. I forbindelse med udarbejdelse af dette referenceprogram har vi forsøgt at fokusere på principielle spørgsmål, som erfaringsmæssigt er af stor betydning for patienter og praktiserende læger. De svar, som patienterne ofte finder på disse simple og fundamentale spørgsmål, er desværre ikke altid fyldestgørende eller baserede på fakta. Ved besvarelsen af spørgsmålene har vi gennemgået den nyeste litteratur med hovedvægten lagt på randomiserede kliniske undersøgelser og metaanalyser, hvor disse har kunnet findes. Hvor disse studietyper ikke har kunnet findes, er der inddraget andre publicerede studier, som er fundet relevante for spørgsmålene. Det er dog oplagt, at der vil kunne findes yderligere publikationer end de omtalte, og dette accepteres i erkendelse af, at en sammenskrivning af denne art aldrig vil kunne omfatte alt, der et publiceret på området. Vi mener dog ikke, at der er udeladt publikationer, som væsentligt vil ændre de dragne konklusioner og opstillede anbefalinger. I det følgende gennemgås kort den nævnte litteratur, og der gives en kort sammenfatning, og dette vil føre til anbefalinger vedr. den kirurgiske behandling af artrose i knæet. 3.4.1 Artroskopisk oprensning Der findes en udbredt praksis med artroskopisk oprensning (debridement) af artroseknæ. Argumenterne for proceduren er, at der er tale om en lille operation, som muligvis kan bedre knæet, og som sjældent har komplikationer. Der er således tale om en “alt at vinde og kun lidt at tabe”-situation. Imidlertid beslaglægger artroskopisk oprensning betydelige ressourcer på landets sygehuse, og operationer uden videnskabeligt grundlag bør naturligvis foretages med nogen varsomhed. Der er en del publikationer, som belyser, hvorvidt artroskopisk oprensning af artroseknæ medfører den bedring, som ofte postuleres. Der foreligger et velgennemført randomiseret klinisk studie, som viser, at der ikke er nogen forskel på effekten af placebo, artroskopisk lavage og artroskopisk debridement inden for 2 år efter proceduren ved symptomgivende knæartrose (197). Adskillige serier viser samstemmende, at effekten af artroskopisk oprensning er bedst, hvis der er minimale eller ingen radiologiske forandringer, dvs. ikke egentlig artrose (19;69;87;104;110;128;165;178;186). Sagt på en anden måde: jo mere artrose, jo ringere resultat. Et studie viser, at 1/3 af patienterne over 70 år havde fået knæalloplastik inden for 3 år efter oprensningen (282). Mekaniske symptomer før operationen med efterfølgende fund/resektion af menisklæsion bedrer prognosen (128;210). Der er imidlertid stor usikkerhed ved klinisk diagnosticering af menisklæsioner i artroseknæ (68b), og man bør således være tilbageholdende med artroskopisk kirurgi i artroseknæ. C Mekaniske symptomer, som tyder på ustabil menisklæsion eller fri ledmus, kan indicere artroskopi ved samtidig knæartrose (III). Et argument for på trods af de spinkle resultater at gennemføre debridement kunne være, at man ved at påvise for eksempel menisklæsion skulle kunne udpege en gruppe af patienter, der kunne profitere af indgrebet. Her kunne MR-scanning have Referenceprogram for behandling af knæartrose – september 2007 38
en vigtig plads. Imidlertid har Bhatthacharyya et al. gennemført en prospektiv undersøgelse af 154 patienter med symptomatisk artrose og 49 aldersmatchede patienter med kendt, asymptomatisk artrose. Alle patienter blev undersøgt med MR, røntgen og WOMAC-score. Der fandtes en høj prævalens af menisklæsion ved både symptomatisk (91%) og asymptomatisk artrose (76%). Prævalens af menisklæsion var korreleret til artrosegraden, og smerte og funktionsniveau var uafhængige af evt. menisklæsion. Det konkluderedes, at MR er uegnet til at finde klinisk betydende menisklæsion ved artrose (29). Der er således ikke holdepunkt for, at MR-scanning (med den nuværende teknik) kan bruges til at finde klinisk betydende menisklæsion ved samtidig knæartrose. B MR-scanning er uegnet til at finde klinisk betydende menisklæsion ved artrose (IIa). Et ofte hørt argument for artroskopisk debridement er, at undersøgelsen har få komplikationer. Wai et al. gennemførte en kohorteundersøgelse af 14.391 artroskopiske debridementer vha. registerdata fra 1992-96 fra 16 sundhedsdistrikter i Ontario. Alle patienter var over 50 år på operationstidspunktet. Der var 1,9% komplikationer ved debridement, og heraf var 0,5% infektioner (282). B Artroskopisk oprensning er ikke et risikofrit indgreb (IIb). A Artroskopisk oprensning kan ikke generelt anbefales som behandling af knæartrose (Ib). 3.4.2 Korrigerende osteotomi Ved varus- eller valgusfejlstilling af knæet overbelastes henholdsvist det mediale og laterale ledkammer, og der er herved større risiko for udvikling af artrose i dette ledkammer. Det er vist, at graden af fejlstilling er af betydning for artroseudviklingen (247). Ved medial eller lateral artrose anvendes knænære osteotomier for at skifte belastningen fra det involverede til det ikke-involverede tibiofemorale kompartment. For medial artrose anvendes en valgiserende PTO, som kan være en lateral ”closed wedge”-PTO eller en medial ”open wedge”-PTO. For lateral artrose kan en variserende distal femurosteotomi anvendes. Osteotomi foretrækkes fortrinsvist hos yngre patienter. Knænær osteotomi bør primært anvendes til yngre patienter, hvor behovet for alloplastik ønskes udskudt. 3.4.2.1 Proksimal tibiaosteotomi ved etkammerartrose Effekten og sikkerhed af PTO eller distal femurosteotomi ved medial eller lateral knæartrose er blevet undersøgt i en Cochrane-analyse. Der blev indtil oktober 2002 fundet 11 kliniske, kontrollerede studier, hvoraf ikke alle var randomiserede (43). Man fandt kun undersøgelser, der undersøgte valgiserende PTO, hvilket formentlig afspejler hyppighederne af isoleret medial og lateral artrose. Ingen af undersøgelserne havde en ikke-behandlet kontrolgruppe, men sammenlignet med tilstanden inden operationen var der generelt færre smerter og bedre funktion. Baseret på de foreliggende data er der næppe tvivl om, at knænære korrige- Referenceprogram for behandling af knæartrose – september 2007 39
Page 1 and 2: REFERENCEPROGRAM FOR BEHANDLING AF
Page 3 and 4: Forord Sekretariatet for Referencep
Page 5 and 6: Praktiserende læge Kim Lybeck Sør
Page 7 and 8: 3.5.1 Patientundervisning 49 3.5.2
Page 9 and 10: Publikationstype Evidens Styrke Met
Page 11 and 12: A A A A A NSAID-behandling af pa
Page 13 and 14: C B B B B B Effekten af mudderpakni
Page 15 and 16: o objektive ledforandringer. Hvis d
Page 17 and 18: 2 Diagnostik ved knæartrose 2.1 Sy
Page 19 and 20: 5) Quadricepsatrofi. Svind af m. qu
Page 21 and 22: 3 Behandling af knæartrose Generel
Page 23 and 24: ter er undersøgt ved systematisk r
Page 25 and 26: Dette må have betydning for at opr
Page 27 and 28: overvægt er en af de vigtigste, hv
Page 29 and 30: 3.3 Farmakologisk behandling Klinis
Page 31 and 32: disse udelukkende inkluderer kendte
Page 33 and 34: koen er dosisrelateret: en 2,6 gang
Page 35 and 36: 3.3.3 Opioider Når en patient ople
Page 37: Glukosamin mangler således klinisk
Page 41 and 42: til tokammerartrose korrelerer med
Page 43 and 44: En række andre præoperative forho
Page 45 and 46: For begge sandsynligheder vil der v
Page 47 and 48: B Grundet reduktion af funktionsniv
Page 49 and 50: 3.5 Anden behandling 3.5.1 Patientu
Page 51 and 52: 3.5.2.2 Magnetisk bandage Det har v
Page 53 and 54: (59;302). Behandlingen er således
Page 55 and 56: B Effekten af hælkiler er for dår
Page 57 and 58: konsekvenser for de indirekte omkos
Page 59 and 60: ligt at motivere deltagere til rege
Page 61 and 62: gæld er der rapporteret øget hypp
Page 63 and 64: aggrund blev det konkluderet, at kn
Page 65 and 66: 5 Perspektiver 5.1 Træning Konklus
Page 67 and 68: handlerkontakt, hvorfor det næppe
Page 69 and 70: Appendiks 1 Litteratursøgning Litt
Page 71 and 72: Litteraturliste 1) 2000, "Recommend
Page 73 and 74: 15) Bagge, E., Bjelle, A., Eden, S.
Page 75 and 76: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
Page 77 and 78: 44) Brouwer, R. W., Jakma, T. S., V
Page 83 and 84: 90) Fransen, M., Crosbie, J., & Edm
Page 85 and 86: 104) Harrison, M. M., Morrell, J.,
Page 87 and 88: 120) Hirano, P. C., Laurent, D. D.,
Page 89 and 90:
137) Juni, P., Rutjes, A. W., & Die
Page 91 and 92:
154) Langman, M. J., Weil, J., Wain
Page 93 and 94:
168) Madsbad, S. & Richelsen, B. 20
Page 95 and 96:
182) Mazzuca, S. A., Brandt, K. D.,
Page 97 and 98:
"A controlled trial of arthroscopic
Page 99 and 100:
among older adults with knee osteoa
Page 101 and 102:
227) Rijk, P. C. 2004, "Meniscal al
Page 103 and 104:
242) Schroder, H. M., Berthelsen, A
Page 105 and 106:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/
Page 107 and 108:
269) Towheed, T. E. & Hochberg, M.
Page 109 and 110:
284) Walker, J. S., Sheather-Reid,
Page 111:
299) Wyatt, F. B., Milam, S., Mansk
show all

Referenceprogram for behandling af knÃ¦artrose - Sundhedsstyrelsen

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?