Referenceprogram for behandling af knæartrose - Sundhedsstyrelsen

3.3.3 Opioider
Når en patient oplever utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger under
behandling med paracetamol eller NSAID, er det almindelig praksis, at man supplerer
med et opioid.
Opioider kan overvejes ved svigt af anden behandling ved knæartrose. Valg af
præparat bør afpasses efter patientens behov.
For de fleste analgetika i opioidgruppen foreligger der ingen RCT, hvor effekten
sammenlignes med placebo. Undtagelsen herfra er tramadol, der i et RCT af
knæartrose var bedre end placebo i forhold til samtlige effektparametre (13). Et andet
studie har vist det samme ved både knæ- og hofte-OA (170). Den smertestillende
effekt af opioider ved knæartrose er på niveau med NSAID og dermed beskeden
(30).
Et andet RCT inkluderede patienter, der efter en ”wash-out”-periode blev sat i
NSAID-behandling og herpå fik en forbedring i VAS på mindst 20 mm. Herpå
suppleredes med tramadol eller placebo, og man så et fald i den NSAID-dosis, der
var nødvendig for at opnå en tilfredsstillende smertelindring i den tramadolbehandlede
gruppe (241).
Som ved enhver anden ordination af opioider bør indikationen nøje overvejes på
grund af risikoen for bivirkninger, specielt hos ældre, og for at udvikle afhængighed.
3.3.4 Lokalbehandling
3.3.4.1 NSAID
I Danmark er der registreret geler, cremer og plastre indeholdende ibuprofen, ketoprofen,
piroxicam eller diclofenac i varierende koncentrationer. Der er ikke tilskud
til disse præparater.
Rationalet er naturligvis, at man ønsker at opnå en lokal effekt, mens man undgår
systemiske bivirkninger. Biotilgængeligheden er lav, men flere RCT har dokumenteret
en sikker analgetisk effekt af ikke ubetydelig størrelse. En metaanalyse (86
RCT, heraf 13 vedrørende kroniske tilstande, men ikke specifikt vedrørende
knæartrose) viste, at lokalt NSAID har en større smertelindrende virkning end placebo
med en odds ratio på 2,0 (196). Et senere review, der kun undersøgte effekten
af lokalt NSAID ved behandling af OA, fandt ligeledes, at effekten på smerte var
bedre end af placebo, men kun efter 1 og 2 uger, og at effekten var lille. I tiden
derefter var der ikke længere nogen effekt (162). Et lignende billede sås ved funktion,
stivhed og responsrate. Siden er der publiceret flere studier, der yderligere underbygger
effekten af lokalt NSAID sammenlignet med placebo (n = 248, 4 uger
(36); n = 103, 2 uger (45); n = 50, 1 uge (272)).
I lang tid har der været mangel på studier, der på sufficient vis sammenlignede effekten
af lokal og systemisk behandling med NSAID (244). I den sidstnævnte metaanalyse
var der for få data til med sikkerhed at kunne påvise nogen forskel. Nu
foreligger der imidlertid et overbevisende studie (n = 622) designet til at vise ækvivalens
mellem lokal og systemisk behandling med diclofenac (275), hvor samtlige
effektparametre med en statistisk ”power” på 0,9 ligger inden for prædefinerede
ækvivalensgrænser.
Referenceprogram for behandling af knæartrose – september 2007 35