Referenceprogram for behandling af knæartrose - Sundhedsstyrelsen

NSAID-behandling af patienter med tilstedeværende risikofaktorer bør kun ske
på særligt skærpet indikation ved knæartrose (IV).
A Ved NSAID-behandling af patienter med øget risiko for gastrointestinale bivirkninger
bør man enten supplere med misoprostol, protonpumpehæmmere eller H2-
antagonister (Ia).
3.3.2.2 COX-2-hæmmere
Ud over etoricoxib, celecoxib og parecoxib har også etodolac og meloxicam overvejende
COX-2-hæmmende egenskaber, men de henregnes normalt ikke til gruppen.
Hvor traditionelle NSAID primært hæmmer det konstitutionelle COX-1, er disse
nyere stoffer udviklet til at blokere COX-2 ud fra den formodning, at bivirkningerne
af NSAID er relateret til den COX-1-hæmmende effekt, mens stoffernes effekt
snarere er relateret til det inducerbare COX-2, der bl.a. udvikles i forbindelse med
inflammatoriske processer.
Et systematisk review godtgør at COX-2-hæmmere er mere effektive end placebo,
men at deres effekt ikke er større end effekten af traditionelle NSAID (68;199) (Ia).
Cox-2-hæmmere blev oprindelig (2000) introduceret på formodningen om færre
alvorlige gastrointestinale bivirkninger sammenlignet med traditionelle NSAID.
Disse forventninger har imidlertid ikke kunnet indfries for alle stoffer i gruppen
(137;249).
Da der ydermere er blevet rapporteret en øget hyppighed af alvorlige kardiovaskulære
hændelser hos patienter i behandling med disse stoffer, har det medført meget
restriktiv brug af disse stoffer, og i 2004 blev rofecoxib afregistreret som lægemiddel.
Man havde konstateret en fordoblet forekomst af alvorlige kardiovaskulære
hændelser (akut myokardieinfarkt og apopleksi) hos brugere af dette lægemiddel
sammenlignet med ikke-brugere (39). Det er muligt, at dette også gælder andre
COX-2-præparater, idet det også er beskrevet for valdecoxib (202) og celecoxib
(251). Sidstnævnte undersøgelse viste, at langtidsbehandling (ca. 3 år) medførte en
dosisrelateret 3,4 gange øget risiko for enten død af kardiovaskulære årsager, nonfatalt
myokardieinfarkt eller stroke. I en nylig metaanlyse fandtes der en 2,3 gange
øget risiko for AMI ved celecoxibbehandling sammenlignet med placebo (49). Dette
har medført en bekymring for, at øget forekomst af kardiovaskulære hændelser
er en klasseeffekt ved COX-2-hæmmere (84). Effekten kunne være betinget af, at
COX-2-hæmmere medfører nedsat dannelse af prostaglandinet PGI 2 i endotelceller
(136).
Yderligere undersøgelser er dog påkrævet, før sammenhængen mellem brug af
COX-2-hæmmere og øget forekomst af kardiovaskulære hændelser er fuldt belyst.
Ud fra de foreliggende data har Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelkomiteer i Europa
og USA valgt foreløbig at anbefale meget restriktiv benyttelse af disse stoffer,
der kun bør benyttes undtagelsesvist og efter nøje overvejelse og ikke ordineres til
personer med manifest kardiovaskulær sygdom eller kardiovaskulære risikofaktorer.
A COX-2-hæmmere bør kun benyttes undtagelsesvist og slet ikke til patienter med
manifest kardiovaskulær sygdom (Ib).
Referenceprogram for behandling af knæartrose – september 2007 34