Referenceprogram for behandling af knæartrose - Sundhedsstyrelsen
Referenceprogram for behandling af knæartrose - Sundhedsstyrelsen Referenceprogram for behandling af knæartrose - Sundhedsstyrelsen
• Bløddelsproblemer. Formentlig som følge af fejlbelastning ved knæartrose kan pes anserinus reagere med en smertetilstand. Smerterne er lokaliseret lige over og under mediale ledlinje, og de kan være meget vanskelige at skelne fra smerter fra leddet. Smerterne kan stråle ned langs tibia mod anklen. • Skurren (= krepitation) og ledlyde. Bevægelse i leddet kan give både følelig og hørlig skurren. Ved udtalte bruskforandringer på et delvist denuderet ledhoved i knæet kan der komme grovere krepitation og ligefrem tydelige knagelyde. 2.1.2 Symptomernes sværhedsgrad Både i den daglige klinik og i forbindelse med videnskabelig undersøgelse af en behandlingseffekt er det vigtigt at råde over standardiserede sæt af kriterier for sværhedsgraden af sygdommen. Til dette formål har Osteoarthritis Research Society International (OARSI) og Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) Committee udarbejdet en række kerneparametre til vurdering af sværhedsgraden af knæartrose (7;25). Disse parametre giver samlet udtryk for sygdommens sværhedsgrad ved måling af selvrapporterede symptomer inden for domænerne smerte, funktion og patientens overordnede vurdering. Der kan her anbefales internationalt anerkendte spørgeskemaer, hvoraf • Algofunctional Index (AFI) (159) og • Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (24) er de mest benyttede. For at vurdere om en ændring inden for disse kerneparametre er tilstrækkelig til at være klinisk betydningsfuld, har OARSI/OMERACT udarbejdet kriterier for respons (216) til anvendelse i undersøgelser af en behandlingseffekt. 2.1.3 Klinisk undersøgelse 2.1.3.1 Objektiv undersøgelse Den objektive undersøgelse af patienten, herunder gennemgang af knæleddet, har til formål at sandsynliggøre og graduere diagnosen OA. 1) Øget ledomfang. Dette kan måles i cm i forhold til det raske knæ ved ensidig knæartrose og kan skyldes a) ossøs nydannelse, b) hævelse af lednære bløddele, herunder synovialis, eller c) væskeansamling. 2) Ansamling af væske. Anslag af patella anses for at være tilstrækkeligt til påvisning af dette. Ved ønske om sikkerhed for størrelsesordenen af væskeansamlingen i leddet bør der udføres supplerende ultralydsundersøgelse. Denne vil også kunne anvendes ved eventuel udtømning af væsken. 3) Bevægeindskrænkning. Påvisning af indskrænket bevægelighed i forhold til den raske side, evt. sammenlignet med knæs normale bevægelighed, kan anbefales som en sensitiv, men ikke-specifik test. 4) Krepitation. Følelig eller hørlig krepitation fra knæleddet under bevægelse er en sensitiv undersøgelse for patellofemoral OA, men ikke specifik for dette. Referenceprogram for behandling af knæartrose – september 2007 18
5) Quadricepsatrofi. Svind af m. quadriceps sker ved enhver længerevarende smerte- eller funktionspåvirkning af knæleddet og kan anvendes til klinisk graduering, ikke til diagnostik. 2.1.3.2 Differentialdiagnostik Der skal ved diagnosen knæartrose tages stilling til muligheden for andre årsager til knægener. 1) Anden grundlidelse. OA kan forekomme som primær sygdom, men visse disponerende sygdomme og faktorer kan medføre en tidligt indsættende eller accelereret udvikling af OA. Dette kan forekomme i enkelte led eller polyartikulært afhængigt af tilstanden. Den vigtigste sygdom med ledsagende knæartrose er artrit, men andre medicinske grundsygdomme kan føre til ledsygdom, og knæartrose kan være det første tegn. Undersøgelsen af knæleddet indebærer derfor en samtidig generel lægelig, medicinsk gennemgang. 2) Smerteudstråling. Smerter i knæregionen kan have oprindelse i både columna lumbalis og hofteled. 3) Bløddelssmerter. Gener fra lednære sener og muskler kan opstå efter simple belastninger, og det kan være vanskeligt at skelne mellem symptomer fra disse bløddele og symptomer, der skyldes OA. Den kliniske undersøgelse skal afkræfte disse muligheder, før knæartrose kan accepteres som en relevant behandlingskrævende diagnose – uanset røntgenfund. 2.2 Billeddiagnostik 2.2.1 Primær billeddiagnostik: I de tidligste stadier af knæartrose kan røntgenforandringerne være beskedne, men med stigende grad af ledpåvirkning kan der på røntgenbilledet påvises: • Sklerosering af den subkondrale knogle • Osteofytose Ved klinisk mistanke om knæartrose hos patienter med moderate til svære kliniske symptomer (eller hvor der er differentialdiagnostiske overvejelser) bør første undersøgelse bestå af konventionel røntgenoptagelse i to projektioner, og i tilfælde af anterior knæledssymptomatologi bør der suppleres med en tredje projektion, som visualiserer det patellofemorale kompartment. I praksis er der således kun tre anatomiske regioner i knæleddet (det mediale kompartment, det laterale kompartment og det patellofemorale kompartment), som bliver visualiseret. Studier har dog vist, at konventionel ubelastet røntgenoptagelse af knæleddet i to projektioner har begrænset sensitivitet med henblik på detektion af tidlige artroseforandringer i form af begyndende ledspalteafsmalning (79). Røntgenbilleder af knæleddet bør således altid foretages under vægtbelastning i stående stilling. Ved udførelse af forskningsprojekter eller ved undersøgelse af patienter, som man overvejer at behandle kirurgisk med tibiaosteotomi eller alloplastik, bør der endvidere suppleres med specielprojektioner med let flekteret knæ og under vægtbelastning mhp. friprojektion af ledspalten. Hvis man overvejer proksimal tibiaosteotomi, bør man supplere med stående billeder af hele underekstremiteten, inklusive hofte- og ankelled, mhp. på præoperativ vurdering og planlægning. Referenceprogram for behandling af knæartrose – september 2007 19
- Page 1 and 2: REFERENCEPROGRAM FOR BEHANDLING AF
- Page 3 and 4: Forord Sekretariatet for Referencep
- Page 5 and 6: Praktiserende læge Kim Lybeck Sør
- Page 7 and 8: 3.5.1 Patientundervisning 49 3.5.2
- Page 9 and 10: Publikationstype Evidens Styrke Met
- Page 11 and 12: A A A A A NSAID-behandling af pa
- Page 13 and 14: C B B B B B Effekten af mudderpakni
- Page 15 and 16: o objektive ledforandringer. Hvis d
- Page 17: 2 Diagnostik ved knæartrose 2.1 Sy
- Page 21 and 22: 3 Behandling af knæartrose Generel
- Page 23 and 24: ter er undersøgt ved systematisk r
- Page 25 and 26: Dette må have betydning for at opr
- Page 27 and 28: overvægt er en af de vigtigste, hv
- Page 29 and 30: 3.3 Farmakologisk behandling Klinis
- Page 31 and 32: disse udelukkende inkluderer kendte
- Page 33 and 34: koen er dosisrelateret: en 2,6 gang
- Page 35 and 36: 3.3.3 Opioider Når en patient ople
- Page 37 and 38: Glukosamin mangler således klinisk
- Page 39 and 40: en vigtig plads. Imidlertid har Bha
- Page 41 and 42: til tokammerartrose korrelerer med
- Page 43 and 44: En række andre præoperative forho
- Page 45 and 46: For begge sandsynligheder vil der v
- Page 47 and 48: B Grundet reduktion af funktionsniv
- Page 49 and 50: 3.5 Anden behandling 3.5.1 Patientu
- Page 51 and 52: 3.5.2.2 Magnetisk bandage Det har v
- Page 53 and 54: (59;302). Behandlingen er således
- Page 55 and 56: B Effekten af hælkiler er for dår
- Page 57 and 58: konsekvenser for de indirekte omkos
- Page 59 and 60: ligt at motivere deltagere til rege
- Page 61 and 62: gæld er der rapporteret øget hypp
- Page 63 and 64: aggrund blev det konkluderet, at kn
- Page 65 and 66: 5 Perspektiver 5.1 Træning Konklus
- Page 67 and 68: handlerkontakt, hvorfor det næppe
5) Quadricepsatrofi. Svind <strong>af</strong> m. quadriceps sker ved enhver længerevarende<br />
smerte- eller funktionspåvirkning <strong>af</strong> knæleddet og kan anvendes til klinisk<br />
graduering, ikke til diagnostik.<br />
2.1.3.2 Differentialdiagnostik<br />
Der skal ved diagnosen knæartrose tages stilling til muligheden <strong>for</strong> andre årsager til<br />
knægener.<br />
1) Anden grundlidelse. OA kan <strong>for</strong>ekomme som primær sygdom, men visse<br />
disponerende sygdomme og faktorer kan medføre en tidligt indsættende eller<br />
accelereret udvikling <strong>af</strong> OA. Dette kan <strong>for</strong>ekomme i enkelte led eller<br />
polyartikulært <strong>af</strong>hængigt <strong>af</strong> tilstanden. Den vigtigste sygdom med ledsagende<br />
knæartrose er artrit, men andre medicinske grundsygdomme kan føre<br />
til ledsygdom, og knæartrose kan være det første tegn. Undersøgelsen <strong>af</strong><br />
knæleddet indebærer der<strong>for</strong> en samtidig generel lægelig, medicinsk gennemgang.<br />
2) Smerteudstråling. Smerter i knæregionen kan have oprindelse i både columna<br />
lumbalis og hofteled.<br />
3) Bløddelssmerter. Gener fra lednære sener og muskler kan opstå efter simple<br />
belastninger, og det kan være vanskeligt at skelne mellem symptomer<br />
fra disse bløddele og symptomer, der skyldes OA.<br />
Den kliniske undersøgelse skal <strong>af</strong>kræfte disse muligheder, før knæartrose kan accepteres<br />
som en relevant <strong>behandling</strong>skrævende diagnose – uanset røntgenfund.<br />
2.2 Billeddiagnostik<br />
2.2.1 Primær billeddiagnostik:<br />
I de tidligste stadier <strong>af</strong> knæartrose kan røntgen<strong>for</strong>andringerne være beskedne, men<br />
med stigende grad <strong>af</strong> ledpåvirkning kan der på røntgenbilledet påvises:<br />
• Sklerosering <strong>af</strong> den subkondrale knogle<br />
• Osteofytose<br />
Ved klinisk mistanke om knæartrose hos patienter med moderate til svære kliniske<br />
symptomer (eller hvor der er differentialdiagnostiske overvejelser) bør første undersøgelse<br />
bestå <strong>af</strong> konventionel røntgenoptagelse i to projektioner, og i tilfælde <strong>af</strong><br />
anterior knæledssymptomatologi bør der suppleres med en tredje projektion, som<br />
visualiserer det patellofemorale kompartment. I praksis er der således kun tre anatomiske<br />
regioner i knæleddet (det mediale kompartment, det laterale kompartment<br />
og det patellofemorale kompartment), som bliver visualiseret. Studier har dog vist,<br />
at konventionel ubelastet røntgenoptagelse <strong>af</strong> knæleddet i to projektioner har begrænset<br />
sensitivitet med henblik på detektion <strong>af</strong> tidlige artrose<strong>for</strong>andringer i <strong>for</strong>m<br />
<strong>af</strong> begyndende ledspalte<strong>af</strong>smalning (79).<br />
Røntgenbilleder <strong>af</strong> knæleddet bør således altid <strong>for</strong>etages under vægtbelastning i<br />
stående stilling. Ved udførelse <strong>af</strong> <strong>for</strong>skningsprojekter eller ved undersøgelse <strong>af</strong> patienter,<br />
som man overvejer at behandle kirurgisk med tibiaosteotomi eller alloplastik,<br />
bør der endvidere suppleres med specielprojektioner med let flekteret<br />
knæ og under vægtbelastning mhp. friprojektion <strong>af</strong> ledspalten. Hvis man overvejer<br />
proksimal tibiaosteotomi, bør man supplere med stående billeder <strong>af</strong> hele underekstremiteten,<br />
inklusive hofte- og ankelled, mhp. på præoperativ vurdering og planlægning.<br />
<strong>Referenceprogram</strong> <strong>for</strong> <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> knæartrose – september 2007 19
Change language