Diagnosticering af multipel sklerose: de reviderede McDonald- kriterier
Diagnosticering af multipel sklerose: de reviderede McDonald- kriterier
Diagnosticering af multipel sklerose: de reviderede McDonald- kriterier
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
3854<br />
UGESKR LÆGER 169/45 | 5. NOVEMBER 2007<br />
VIDENSKAB OG PRAKSIS | STATUSARTIKEL<br />
Tabel 1. Revi<strong>de</strong>re<strong>de</strong> <strong>McDonald</strong>-<strong>kriterier</strong>.<br />
Y<strong>de</strong>rligere data nødvendige<br />
Klinisk præsentation for at stille diagnosen <strong>multipel</strong> <strong>sklerose</strong><br />
2 eller flere attakker a Ingen b<br />
2 eller flere kliniske<br />
fund<br />
2 eller flere attakker, Disseminering i sted:<br />
1 positivt klinisk fund – Positiv MR (3 <strong>af</strong> 4 modificere<strong>de</strong> Barkhof<br />
MR-<strong>kriterier</strong>)<br />
eller<br />
– 2 MR-læsioner og positiv CSF C<br />
eller<br />
– Afvent nyt klinisk attak, <strong>de</strong>r ty<strong>de</strong>r på ny<br />
lokalisation<br />
1 attak, Disseminering i tid:<br />
2 kliniske fund – En opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion mindst 3 måne<strong>de</strong>r fra<br />
klinisk <strong>de</strong>but. Den opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion skal være<br />
lokaliseret et an<strong>de</strong>t sted end svaren<strong>de</strong> til<br />
lokalisationen <strong>af</strong> <strong>de</strong>n primære læsion.<br />
eller<br />
– En ny T 2-vægtet læsion, <strong>de</strong>r ses på an<strong>de</strong>n<br />
MR-skanning og ikke sås på <strong>de</strong>n initiale skanning.<br />
Den initiale skanning skal ligge mindst<br />
1 måned fra klinisk <strong>de</strong>but. Ingen tidskrav<br />
mellem initiale og an<strong>de</strong>n MR-skanning<br />
eller<br />
– Afvent nyt klinisk attak<br />
1 attak, Bå<strong>de</strong> disseminering i sted:<br />
1 klinisk fund – Positiv MR (3 <strong>af</strong> 4 modificere<strong>de</strong> Barkhof<br />
(monosymptomatisk) MR-<strong>kriterier</strong>)<br />
eller<br />
– 2 MR-læsioner og positiv CSF<br />
Og disseminering i tid:<br />
– En opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion mindst 3 måne<strong>de</strong>r fra<br />
klinisk <strong>de</strong>but. Den opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion skal være<br />
lokaliseret et an<strong>de</strong>t sted end <strong>de</strong>n primære<br />
læsions lokalisation<br />
eller<br />
– En ny T 2-vægtet læsion, <strong>de</strong>r ses på an<strong>de</strong>n MRskanning<br />
og ikke sås på <strong>de</strong>n initiale skanning.<br />
Den initiale skanning skal ligge mindst en måned<br />
fra klinisk <strong>de</strong>but. Ingen tidskrav mellem<br />
initiale og an<strong>de</strong>n MR-skanning<br />
eller<br />
– Afvent nyt klinisk attak<br />
PPMS<br />
1 år med progredieren<strong>de</strong> sygdom (retro- eller<br />
prospektivt) og mindst 2 <strong>af</strong> følgen<strong>de</strong> 3<br />
<strong>kriterier</strong>:<br />
1. Mindst 9 T 2-vægte<strong>de</strong> hjernelæsioner<br />
(eller 4 + abnorm VEP d )<br />
2. Mindst 2 T 2-vægte<strong>de</strong> medullære læsioner<br />
3. Positiv CSF<br />
MR = magnetisk resonans, CSF = cerebrospinalvæske, PPMS = primær<br />
progressiv <strong>multipel</strong> <strong>sklerose</strong>, VEP = visuelt evokere<strong>de</strong> potentialer<br />
a) Attak: Episo<strong>de</strong> med neurologisk forstyrrelse, <strong>de</strong>r varer over 24 timer og<br />
skyl<strong>de</strong>s inflammation eller <strong>de</strong>myelinisering.<br />
b) Negativ MR- og CSF-un<strong>de</strong>rsøgelse: revur<strong>de</strong>r diagnosen.<br />
c) Positiv CSF: oligoklonale bånd eller forhøjet immunglobulin G-in<strong>de</strong>ks.<br />
d) Abnorm VEP: forlænget latens.<br />
Kliniske betragtninger<br />
Primær fremtræ<strong>de</strong>n, symptomer og kliniske fund varierer<br />
bety<strong>de</strong>ligt ved MS. Hyppigst forekomne <strong>de</strong>butsymptomer er<br />
paræstesier, pareser, opticus neuritis, ataksi, svimmelhed,<br />
dobbeltsyn, kognitive <strong>de</strong>ficit og vandladningsforstyrrelser [3].<br />
Det internationale ekspertpanel diskutere<strong>de</strong>, om udvalgte<br />
symptomer (som for eksempel Lhermittes tegn og trigeminus<br />
neuralgi) u<strong>de</strong>n klare objektive kliniske fund kan betragtes<br />
som attakker, hvis <strong>de</strong> er ledsaget <strong>af</strong> parakliniske fund. Man<br />
beslutte<strong>de</strong> ikke at acceptere diagnosen MS u<strong>de</strong>n objektive<br />
fund, før <strong>de</strong>nne problematik er nærmere un<strong>de</strong>rsøgt i prospektive<br />
studier.<br />
Magnetisk resonans-<strong>kriterier</strong>: disseminering i sted<br />
Det internationale ekspertpanel valgte en lettere modificeret<br />
udgave <strong>af</strong> Barkhofs MR-<strong>kriterier</strong> [1, 4, 5]. MR er positiv for<br />
MS og viser disseminering i sted hvis mindst tre ud <strong>af</strong> fire <strong>af</strong><br />
følgen<strong>de</strong> <strong>kriterier</strong> er opfyldt: 1) mindst en opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion<br />
(T 1-vægtet MR) eller ni læsioner på T 2-vægte<strong>de</strong> bille<strong>de</strong>r,<br />
2) mindst en infratentoriel læsion, 3) mindst en subkortikal<br />
læsion og 4) mindst tre periventrikulære læsioner.<br />
Andre har foreslået mindre stringent påvisning <strong>af</strong> disseminering<br />
i sted, og patienter kan da også have MS, u<strong>de</strong>n at<br />
ovenståen<strong>de</strong> MR-<strong>kriterier</strong> er opfyldt (Tabel 1). Kriterierne er<br />
imidlertid ikke ændre<strong>de</strong> i <strong>de</strong>n revi<strong>de</strong>re<strong>de</strong> form, og fravigelser<br />
frarå<strong>de</strong>s, indtil værdien <strong>af</strong> eventuelle andre <strong>kriterier</strong> måtte<br />
være vist i prospektive studier.<br />
Med nye MR-teknikker som diffusionsvægtet MR, MRspektroskopi<br />
og magnetization transfer imaging (MTI) kan man<br />
påvise patologi i tilsynela<strong>de</strong>n<strong>de</strong> normalt hjernevæv [6]. Indtil<br />
vi<strong>de</strong>re har disse meto<strong>de</strong>r dog ikke fun<strong>de</strong>t almin<strong>de</strong>lig klinisk<br />
anven<strong>de</strong>lse på grund <strong>af</strong> manglen<strong>de</strong> vali<strong>de</strong>ring eller standardisering.<br />
I <strong>de</strong> oprin<strong>de</strong>lige <strong>McDonald</strong>-<strong>kriterier</strong> kunne en medullær<br />
MS-læsion erstatte en hjernelæsion, hvilket var lidt uklart.<br />
Desu<strong>de</strong>n var <strong>de</strong>t ikke angivet, i hvilke tilfæl<strong>de</strong> MR <strong>af</strong> medulla<br />
skulle udføres. I <strong>de</strong> revi<strong>de</strong>re<strong>de</strong> <strong>McDonald</strong>-<strong>kriterier</strong> kan medullære<br />
læsioner tælles med som T 2-vægte<strong>de</strong> læsioner og erstatte<br />
infratentorielle hjernelæsioner. En opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> medullær<br />
læsion opfyl<strong>de</strong>r to MR-<strong>kriterier</strong> (bå<strong>de</strong> infratentoriel læsion<br />
og opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion).<br />
Magnetisk resonans-<strong>kriterier</strong>: disseminering i tid<br />
Kravene til påvisning <strong>af</strong> disseminering i tid er blevet simplificeret<br />
i <strong>de</strong>n revi<strong>de</strong>re<strong>de</strong> udgave. Tidligere kunne <strong>de</strong>tte kræve<br />
op til et halvt års observationstid og eventuelt tre MR-skanninger.<br />
Disseminering i tid kan nu vises på to må<strong>de</strong>r: Enten<br />
ved påvisning <strong>af</strong> en gadoliniumopla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion ved MRskanning<br />
foretaget mindst tre måne<strong>de</strong>r efter klinisk <strong>de</strong>but,<br />
hvor <strong>de</strong>n opla<strong>de</strong>n<strong>de</strong> læsion skal være lokaliseret et an<strong>de</strong>t sted<br />
end <strong>de</strong>n primære læsion. Eller, såfremt <strong>de</strong>r foreligger en MRskanning<br />
foretaget mindst en måned efter symptomstart, ved<br />
påvisning <strong>af</strong> en nytilkommen T 2-vægtet læsion på en opfølgen<strong>de</strong><br />
MR-skanning, som kan være udført når som helst efter<br />
<strong>de</strong>n første skanning. En MR-skanning, som er foretaget in<strong>de</strong>n<br />
for <strong>de</strong> første fire uger efter symptom<strong>de</strong>but kan såle<strong>de</strong>s ikke<br />
fungere som baseline [2]. Det kan være vanskeligt at fastslå, om<br />
læsioner faktisk er nye, hvis <strong>de</strong>r ikke anven<strong>de</strong>s standardisere<strong>de</strong><br />
MR-procedurer med ensartet positionering, <strong>de</strong>r sikrer<br />
ensarte<strong>de</strong> skiver og ensartet evaluering fra gang til gang.