Scaphoideum Nonunion
Scaphoideum Nonunion
Scaphoideum Nonunion
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Scaphoideum</strong><br />
Pseudoartroser<br />
Diagnostik og behandling<br />
Anders Ditlev Jensen<br />
Afdelingslæge<br />
Århus Sygehus
Historisk perspektiv<br />
• Operationer med knoglegrafter blev først f<br />
indført omkring 1930.<br />
• Indtil da var behandlingen langvarig immobilisation og evt. scaphoideum<br />
excision.<br />
• I 1929 beskrev Matti transplantation med spongiøst<br />
st knoglevæv.<br />
v.<br />
Videreudviklet i 1937 med anvendelse af kortikalisgraft fra tibia som en<br />
inlay graft.<br />
• Murray fremkom i 1934 med en alternativ teknik med anvendelse af<br />
kortikalis graft/pegs fra tibia indsat i borehuller.<br />
• Rüsse’s teknik blev præsenteret i 1951 og igen i 1960, og er modificeret<br />
flere gange.<br />
• Intern fiksation med lag-skrue<br />
blev beskrevet i 1954 af McLaughlin.<br />
• Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new<br />
bone screw. . 1984 - Starten påp<br />
opertioner med rigid intern fiksation.<br />
(1977)
Terminologi<br />
Klassifikation<br />
Herbert & Fisher 1984<br />
• Forsinket heling<br />
• Fibrøs s heling<br />
• Pseudoartrose
Pseudoartrose<br />
Manglende tegn på p heling af<br />
scaphiodeumfraktur efter 6 måneder m<br />
(Herbert).
Udvikling af Pseudoartrose<br />
• Ca. 10% af udislocerede scaphoideumfrakturer<br />
behandlet med gips under ideelle betingelser vil udvikle<br />
nonunion.<br />
• Dislokation større end 1 mm eller vinkling større end 15<br />
grader er associeret med nonunion påp<br />
op til 55% og<br />
50% incidens for avaskulær nekrose<br />
• Delay i initiale immobilisation påp<br />
mere end 4-64<br />
6 uger øger<br />
også incidensen af nonunion<br />
W. B. Geissler, , ASSH 2008
Udvikling af Pseudoartrose<br />
• Utilstrækkelig immobilisation<br />
• Proksimalt beliggende fraktur<br />
• Komminut fraktur<br />
• Høj j alder<br />
• Tilstedeværelse af flere karpale frakturer<br />
• Rygning???
Diagnostik<br />
• Opdages i forbindelse med kontrol af<br />
scaphoideumfractur<br />
• Opdages under udredning af nyhenvist med<br />
håndledsproblemer<br />
• Tilfældigt ldigt fund hos asymptomatisk
Diagnostik<br />
Klinisk:<br />
Kendt traume<br />
Smerter<br />
Nedsat kraft<br />
Indskrænket nket bevægelighed<br />
Radiologi: Rtg. . Håndled H<br />
+ naviculareoptagelser<br />
CT scanning<br />
MR scanning
Konventionel røntgenr<br />
• Sklerosering<br />
• Cyster<br />
• Osteofytter<br />
• Karpal højde<br />
• DISI<br />
• Humpback<br />
• Artrose
CT-scanning<br />
• Heling<br />
• Humpback<br />
• Malunion
MR-scanning<br />
Med Gadolinium: avaskulær nekrose
Potentielt forløb b af<br />
ubehandlet pseudoartrose<br />
Karpal instabilitet med DISI-deformitet<br />
- 25-57%<br />
57%<br />
- Oftest ved distale pseudoartroser.<br />
- Lunatum tilter dorsalt<br />
- Distale fragment roterer palmart
Potentielt forløb b af<br />
ubehandlet pseudoartrose<br />
Osteoartrose i carpus<br />
Viser sig sent – efter mindst 5-105<br />
år<br />
SNAC wrist:<br />
Gennemløber fire stadier (Watson(<br />
& Ballet)<br />
1. Artrose og osteofytter ved styleoideus radii<br />
2. Artrose i radioscaphoide led<br />
3. Artrose midtkarpalt (capitolunat<br />
og<br />
scaphocapitat)<br />
4. Artrose i alle led pånær radiolunate led
Behandling<br />
Målsætning:<br />
• Høj j helingsprocent<br />
• Kort immobilisering<br />
• Korrektion af evt. fejlstilling
Præoperativ vurdering<br />
• Humpback deformitet<br />
• Placering af pseudoartrosen<br />
• Avaskulær nekrose<br />
• Patientens alder<br />
• Periscaphoid artrose<br />
• Er patienten storryger?
Mange forskellige metoder!<br />
Nonvaskulariseret graft uden fiksation<br />
Matti’s method<br />
Murray’s method<br />
Barnnards method<br />
Russe method<br />
Russe-I method<br />
Russe-II<br />
method<br />
Matti-Russe<br />
method<br />
mm.<br />
Nonvaskulariseret graft med fiksation<br />
Vaskulariseret graft
Outcome<br />
Nonvaskulariseret graft uden fiksation<br />
Union rate på p 80% (immobilisation 15 uger)<br />
Nonvaskulariseret graft med skruefiksation<br />
Union rate på p 84% (immobilisation 7 uger)<br />
Vaskulariseret graft<br />
Union rate på p 91% (immobilisation 10 uger)<br />
Bo Munk & Claus Falck Larsen<br />
Bone grafting the scaphoid nonunion<br />
147 publikationer, 5246 nonunions<br />
Acta Orthop Scand 2004; 75 (5): 618-629<br />
629
Valg af operationsmetode<br />
Afhænger af:<br />
• Kirurgens præferencer og erfaring<br />
• Fraktur type<br />
• Patientens alder<br />
• +/- artrose
Valg af operationsmetode<br />
• <strong>Nonunion</strong> uden sekundær artrose<br />
– Stile mod anatomisk knogleheling.<br />
• <strong>Nonunion</strong> med radiokarpale degenerative<br />
forandringer<br />
– Knogleheling kombineret med behandling af lokal<br />
artrose.<br />
• <strong>Nonunion</strong> med udtalt artrose i carpus<br />
– Salvage procedure
Nonvaskulariseret graft<br />
uden fiksation
Nonvaskulariseret graft<br />
uden fiksation
Nonvaskulariseret graft<br />
uden fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Interpositions graft<br />
med fiksation
Vaskulariseret graft
Vaskulariseret graft<br />
1,2 ICSRA
Vaskulariseret graft
Vaskulariseret graft
Vaskulariseret graft
Artroskopisk assisteret perkutan<br />
ostesyntese af udvalgte pseudoartroser<br />
Klassifikation (Slade(<br />
& Geissler)<br />
Class I Delayed presentation 4-12<br />
weeks<br />
Class II<br />
Fibrous union. Minimal fracture line. No cysts<br />
or sclerosis.<br />
Class III<br />
Minimal sclerosis. . Bone resorption less than 1<br />
mm.<br />
Class IV<br />
Cystic formation and sclerosis. . Bone<br />
resorption greater than 1 mm but less than 5<br />
mm. No deformaty on lateral radiograph.<br />
Class V Deformity on lateral radiograph. . Bone<br />
interface greater than 5 mm.<br />
Class VI<br />
Wrist arthrosis
Artroskopic management scaphoid nonunion<br />
without bone grafting<br />
Slade, , JF and Geissler, , WB<br />
JBJB Supplement 85A: 20-32, 2003<br />
15 patienter – Class II og III<br />
Alle patienter helede efter 3 mdr. uden grafting<br />
Class IV<br />
– kan opereres med denne metode<br />
såfremt der ikke er humpback deformitet.<br />
Der anvendes perkutan knoglegraft eller injektion<br />
af BMP (bone morphogenic protein)
Teknik<br />
• Dorsal adgang<br />
• Håndled i pronation og fleksion<br />
• K-tråd bores op i scaphoideum dorsalt fra<br />
• Fraktur-reduktionen reduktionen kontrolleres med<br />
gennemlyser og evt. artroskopisk midtkarpalt.<br />
• Bores op over guidewire, evt kun til<br />
pseudoartrose<br />
• Indføring af kanylleret ”Putty<br />
pusher”<br />
• Plasering af BMP og eller knogle chips<br />
• Fiksering med skrue<br />
• Artroskopisk kontrol
Andre former for behandling<br />
• Elektromagnetisk stimulation<br />
– kan forsøges hvis kirurgi kontraindiceret<br />
• Ultralyds stimulation<br />
– Synes at have en virkning, dog med langvarig<br />
immobilisation (op til 6 mdr.)
Salvage procedures<br />
• Radial styloidectomy<br />
• Håndleds<br />
denervation<br />
• Proximal Row Carpectomy<br />
• Four corner fusion<br />
• Excision af distale pol af scaphoideum<br />
• Total håndleds h<br />
artrodese<br />
• Total håndledsartroplastik?
Fremtid<br />
• Yderligere udvikling af perkutan teknik<br />
• Biologiske materialer<br />
• Håndledsalloplastik
Konklusion<br />
• Ved manglende heling af en scaphoideumfraktur efter 12-16 16 ugers<br />
bandagebehandling bør b r man foretage stabil intern fiksation.<br />
• Ved manglende heling efter 6 mdr. eller mere bør b r egentlig<br />
pseudoartrosebehandling opstartes. Som første f<br />
valg bør b r man<br />
anvende ikke-vaskulariseret<br />
knoglespange, korrektion af evt.<br />
deformitet og stabil ostesyntese.<br />
• Ved sikre tegn påp<br />
avaskularitet af det proksimale fragment eller ved<br />
manglende heling efter 1. forsøg g påp<br />
pseudoartroseoperation kan<br />
man anvende vaskulariseret graft.<br />
• Ved symptomgivende OA efter en pseudoartrose bør r man overveje<br />
salvage procedure, i første f<br />
omgang PRC eller partiel artrodese.<br />
Total håndledsartrodese<br />
kommer på p tale hvis der ønskes en varig<br />
løsning med minimal risiko for yderligere kirurgi, samt i tilfælde lde med<br />
fremskreden OA.
Change language