Skoda Octavia 4x4 D Montage- und Betriebsanleitung Návod k ...

Nachweis über die Erlaubnis / die Genehmigung / das Teilegutachten gemäß § 19 Abs. 4 Satz 1 StVZO
Für: ANHÄNGEKUPPLUNG
des Herstellers / Importeurs: WESTFALIA-AUTOMOTIVE GMBH & CO. KG
liegt eine Betriebserlaubnis nach & 22 StVZO / Bauartgenehmigung nach & 22 a StVZO / Genehmigung im Rahmen
einer Betriebserlaubnis oder eines Nachtrags dazu für das Fahrzeug nach § 20 oder § 21 StVZO *) mit
Erlaubnis- / Genehmigungs-Nr.:
liegt ein Teilegutachten / Prüfbericht *) über die Vorschriftsmäßigkeit eines Fahrzeugs bei bestimmungsgemäßem
Ein- oder Anbau des / der
Techn. Dienstes / Techn. Prüfstelle / aaS. *)
mit Gutachten / Bericht-Nr.: Datum: bzw.
Kennzeichnung:
vor.
Stempel
Bestätigung
des ordnungsgemäßen Anbaus gem. § 19 Ab. 3 StVZO
Hiermit wird bestätigt, daß der Anbau des im Nachweis genannten Bauteils am Fz-Typ:
Fahrzeughersteller:
Fahrzeug-Ident-Nr.:
ordnungsgemäß erfolgte und das Fahrzeug insoweit den geltenden Vorschriften entspricht.
Vorangegangene zulässige Änderungen gemäß Fahrzeugschein / Anbaubestätigung / Teile-ABE *)
wurden berücksichtigt.
Bemerkungen / Hinweise / Auflagen (siehe auch Rückseite):
Eine Berichtigung der Fahrzeugpapiere ist erforderlich / nicht vorgeschrieben, aber möglich *)
Untersuchungsbericht / Gutachten-Nr.:
Unterschrift und Name
Ort und Datum der Abnahme:
a.a.S.o.P. / Prüf.-Ing.
Stempel
Daten für Fahrzeugbrief
1 Fahrzeug- und 33 Bemerkungen
Aufbauart
Höchstgeschw.
5 Antriebsart 6 km/h
7 Leistung/kW bei min. -1 8 Hubraum cm 3
Rauminhalt
9 Nutz- / Aufliegelast kg 10 d. Tanks m 3
Sitzplätze einschl.
11 Steh- / Liegeplätze 12 Führerpl. u. Nots.
13
Maße über
alles in mm Länge Breite Höhe
zul Gesamtgewicht
kg
14 Leergewicht kg 15
16 Zul. Achslast kg vorn mitten hinten
davon angetriebene
Achsen
17 Räder u./o. Gleisketten 18 Zahl d. Achsen 19
20 vorn
21 mitten / hinten
22 vorn
Größenbez.
d Bereifung
23 mitten / hinten
Druck. a. Bremsanschl.24
Einleitungsbremse
bar 25 bremse
Zweileitungs-
bar
26
Anhängekupplung
Anhängekupplung
DIN 740 Form u. Größe
27 Prüfz.
28
Anhängelast kg bei
bei Anhänger
Anhänger m. Bremse
29 ohne Bremse
Fahrgeräusch dB
30 Standgeräusch dB (A) 31 (A)
Die im vorliegenden Fz-Brief in Spalte Fz-Schein *) unter Ziffer und Ziffer 33, Zeile
beschriebenen Angaben müssen entsprechend im Fz-Brief gestrichen werden.
*) Nichtzutreffendes streichen
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