pdf-udgave - Ugeskrift for Læger

2646 VIDENSK AB Ugeskr Læger 171/37 7. september 2009
Bidrager montering af gastrointestinale biopsier
på milliporefilter til en forbedret snitkvalitet?
Reservelæge Lisa Asmussen, overlæge Inge Bernstein, overlæge Peter Matzen & professor Susanne Holck
originaLartiKeL
Hvidovre Hospital,
Patologiafdelingen og
Gastroenheden
resume
INtroDuKtIoN: Snitkvaliteten af gastrointestinale biopsier
(GIB) har betydning for den diagnostiske sikkerhed af histopatologiske
besvarelser. Et forhold af mulig betydning for den histopatologiske
vurdering er orientering af vævet, således at skæring
med større sikkerhed kan udføres vinkelret på mukosas
overflade. For at opnå korrekt orientering, placeres GIB undertiden
på milliporefilter (MF), hvor placering af resektionsflade på
MF tilstræbes. Her analyseres værdien af MF-teknikken mhp.
fremstilling af et acceptabelt snit af GIB.
MAtErIAlE og MEtoDE: Materialet omfattede tre konsekutive
serier af GIB (60 prøver fra henholdsvis ventrikel, duodenum og
kolorektum). Alle snit blev grupperet i MF-monteret versus ikke-
MF-monteret materiale. Hver gruppe blev herefter inddelt i fuldt
acceptable og ikke/mindre acceptable snit.
rESultAtEr: 77,2% af alle GIB var MF-monterede. 33,1% af de
MF-monterede mod 48,8% af de ikkemonterede snit klassificeredes
som fuldt acceptable. Forskellene var ikke statistisk signifikante.
41,7% af de monterede GIB var fejlplaceret, således at mukosas
overflade hvilede på MF med risiko for skader på vævet.
KoNKluSIoN: MF-montering af GIB bidrog ikke til bedre snitkvalitet.
Da MF-teknikken blev oplevet som arbejdstung blandt
patologiafdelingens bioanalytikere, kan denne metode ikke –
set fra en patologs vinkel – tilrådes ved håndtering af GIB.
Snitkvaliteten af gastrointestinalt biopsi (GIB)-materiale
har betydning for den diagnostiske sikkerhed og
for detaljeringsgraden af den histopatologiske besvarelse.
En række iatrogent betingede forhold influerer
på kvaliteten. Varmepåvirkning ved biopsitagning
kan kvæste vævet i en sådan grad, at præcis diagnostik
ikke er mulig [1, 2]. Deformering kan opstå på
grund af kompression af den luminale flade mod milliporefilter
(MF) (se under resultater og diskussion)
eller som følge af uhensigtsmæssig anbringelse af
biopsi presset mod transportbeholderens sidevæg eller
bund. Autolyse som følge af insufficient fiksering
kan ligeledes forringe de diagnostiske muligheder.
Et andet forhold, der kan have betydning for den
histopatologiske vurdering, er orientering af vævet.
Dette er generelt en simpel opgave ved håndtering af
store vævsstykker. Orientering af millimeterstore
vævsstykker – som f.eks. GIB – er derimod vanskelig,
og vil i fikseret stand stort set være umulig, idet vævet
antager kugleform, hvorfor snittets plan i forhold til
mukosas overflade/dybe resektionsflade kommer til
at bero på tilfældigheder, medmindre særlige foranstaltninger
iværksættes umiddelbart efter endoskopien
med biopsitagning og forud for fiksering. Ofte
vil snit af ventrikel og tarm fremstille brudte krypter
(Figur 1) som udtryk for tangentiel skæring. Generelt
finder vi et sådant snit fuldt acceptabelt, når blot
samtlige mukosas lag er fremstillet. Når netop denne
parameter fremhæves, skyldes det bl.a., at korrelation
mellem morfologien af den superficielle og dybe
del af mukosa kan rumme væsentlig diagnostisk information.
I tilfælde, hvor kun nogle af mukosas niveauer
er fremstillet, er det oftest de superficielle områder,
der er fremstillet. Løsning af visse problemstillinger
kræver imidlertid visualisering af mukosas dybeste
dele.
Selv om tangentiel skæring generelt resulterer i
et fuldt acceptabelt snit, tilstræbes naturligvis det optimale.
Et sådant snit fremstiller mukosas overfladeepitel
samt ubrudte kirtelrør (Figur 1) og lamina
muscularis mucosa [3], hvilket – ud over en vis størrelse
af GIB med inddragelse af dybeste del af mukosa
– bl.a. forudsætter, at skæringen er udført vinkelret
på overfladen [3]. Denne kan imidlertid være
vanskelig eller umulig at identificere på en få millimeter
stor fikseret biopsi. Placering af biopsier på MF
umiddelbart efter biopsitagning er derfor tidligere
foreslået [4] og anvendes som rutineprocedure i
nogle endoskopiklinikker.
Nærværende undersøgelses overordnede formål
er at vurdere, om brugen af MF sikrer en korrekt orientering
af vævet og på denne måde bidrager til en
forbedret snitkvalitet af GIB og følgelig til forbedrede
muligheder for en præcis diagnostik.
materiaLe og metoder
Undersøgelsen blev udført på konsekutive serier af
GIB, der var udtrukket fra patologisystemets database,
Patologiafdelingen, Hvidovre hospital, inden
for tremåneders perioden 01.01.2003-31.03.2003 fra
henholdsvis ventrikel, duodenum og kolorektum, idet
vi inkluderede årets første 60 prøver fra hver lokalisation.
En prøve svarer til en paraffinblok. Materialet
hidrører således fra afdelinger på Hvidovre og Amager
Hospital samt fra privatpraktiserende læger, der

Ugeskr Læger 171/37 7. september 2009
har sendt materiale til Patologiafdelingen på Hvidovre
hospital.
GIB, der er monteret på MF, håndteres i Patologiafdelingens
laboratorium på følgende måde: MF
trimmes med skalpel, således at MF’s kanter flugter
med biopsierne. Hvis der foreligger > to biopsier på
et MF og er disse ikke placeret på linje (Figur 2),
bliver MF i relation til hver biopsi trimmet separat.
Efterfølgende indstøbning udføres således, at skæringen
om muligt orienteres vinkelret på MF’s overflade.
Biopsierne blev på basis af gennemgangen placeret
i en af følgende grupper:
a. Optimalt/fuldt acceptabelt snit (kirtelrør er
ubrudte eller kirtelrør er brudte, men alle mukosas
lag er fremstillet; i tilfælde af MF-montering
hviler biopsiens profunde resektionsflade på MF
(Figur 3A)).
b. Mindre/ikke acceptabelt snit:
b1. Kirtelrør er brudte, og ikke alle mukosas lag
er fremstillet.
b2. Vævet er monteret med den luminale flade
mod MF, der medfører en kompressionsbe-
tinget deformering. Selv om orienteringen
kan være korrekt, er et sådant snit uaccep-
tabelt (Figur 3B).
FIgur 1
Multiple biopsier, hvoraf flere er fuldt
acceptable, og enkelte endog optimalt
orienterede med ubrudte krypter (sorte
pile) trods undladelse at montering.
Andre vævsflager er i dette snit tangentielt
skåret med brudte kirtler (rød pil).
De to indsæt fremstiller henholdsvis
brudte (øverst til venstre) og ubrudte
(øverst til højre) kirtler.
b3. Anden ikketilsigtet relation mellem væv og
MF, hvor MF er displaceret eller foldet under
skæringen, således at dele af vævet er
»skjult« under MF.
I mange tilfælde omfattede de enkelte præparatglas
snit af mere end en biopsi (op til fem biopsier), og i
nogle tilfælde var der fremstillet trinsnit. Såfremt blot
et af de MF-monterede/ikke monterede snit på præparatglassene
fandtes optimalt/fuldt acceptabelt,
grupperedes præparatet under a).
Statistik
Data blev analyseret ved brug af Fishers eksakte test.
En p-værdi på < 0,05 blev betragtet som signifikant.
resuLtater
Samtlige 60 duodenalbiopsier var MF-monterede,
61,7% af ventrikelbiopsierne og 70% af kolorektalbiopsierne
var monterede. Fordelingen af GIB i relation
til vurderingen af snitkvalitet, biopsisted og +/–
montering af GIB fremgår af Figur 4. For biopsier,
der var lejret på MF, blev der opnået et fuldt acceptabelt
snit (svarende til gruppe a) i 43,2% af ventrikelbiopsierne,
31,7% af duodenalbiopsierne og 26,2% af
kolorektalbiopsierne. Til sammenligning blev der
VIDENSK AB 2647

2648 VIDENSK AB Ugeskr Læger 171/37 7. september 2009
FIgur 2
Makrobillede af fire kolonbiopsier, der er placeret på milliporefilter.
blandt de ikkemonterede præparater opnået et fuldt
acceptabelt snit (gruppe a) i 47,8% af ventrikelbiopsierne
og i 50% af kolorektalbiopsierne. Mens andelen
af optimale snit var størst for de ikkemonterede
GIB, var forskellene ikke statistisk signifikante, hverken
for materialet som helhed, for ventrikelbiopsierne
eller for kolorektalbiopsierne.
I 41,7% af de MF-monterede GIB (37,8%, 48,3%
og 35,7% af henholdsvis ventrikel-, duodenal- og kolorektalbiopsierne)
var MF placeret klods på mukosas
overflade (svarende til gruppe b2), hvilket medførte
varierende grader af deformering af de mest superficielle
dele af mukosa. I andre tilfælde svarede MFvævs-relationen
til gruppe b3.
disKussion
Rationalet bag bestræbelser
på orientering af gastrointestinale biopsier
En række forhold har betydning for kvaliteten af de
snit, der fremstilles og dermed for tolkning af de enkelte
histopatologiske observationer og for den endelige
histologiske diagnose. En af de faktorer, der kan
spille en rolle i diagnostikken, er orientering af vævet.
Langt de fleste problemstillinger, der kan blive
aktuelle ved mikroskopi af GIB, løses bedst, når snittet
fremstiller mukosas overfladeepitel samt ubrudte –
dvs. længdeskårne – kirtelrør. Dette er et resultat af
skæring, der er udført vinkelret på overfladen, hvilket
generelt betragtes som en forudsætning for et optimalt
snit. Vurdering af snit, der afviger fra det optimale,
kan teoretisk føre til fejltolkninger. Således kan
en normal mukosa ved tangentiel skæring fremtræde
fortykket og hyperplasilignende, i andre tilfælde kan
tangentiel skæring medføre et atrofilignende billede
på grund af en øget afstand mellem krypter og muscularis
mucosa [3]. Opmærksomheden på optimal orientering
og skæring er således ofte skærpet ved mistanke
om hyperplasi eller atrofi [5]. Det kollagene
bånd under overfladeepitelet vil fremtræde tykt – undertiden
> 10 μm – i tangentielt skårne områder, simulerende
kollagen colitis og duodenums villi vil synes
afkortede med en reduceret villus-krypt-ratio, som
det ses ved cøliaki. Den lidt erfarne patolog vil dog
sjældent drage sådanne fejlslutninger. Selv om skæring
vinkelret på overfladen bør tilstræbes, betragter
vi således ikke dette som et absolut krav. I overensstemmelse
hermed har andre observatører nyligt konkluderet,
at specielle tiltag mhp. orientering af GIB
ikke er nødvendig i rutinediagnostikken [6]. Andre
autoriteter inden for den gastrointestinale patologi
støtter heller ikke den rutinemæssige brug af montering
[7-9] bl.a. med den begrundelse, at når flere
biopsier foreligger med fremstilling af snit fra flere niveauer,
er chancen for, at mindst en af disse er korrekt
orienteret, stor – som illustreret i Figur 1. Det er således
sandsynligt, at andelen af acceptable, ikke-MFmonterede
GIB, der ofte antager kugleform, øges ved
trinskæring, hvorved man potentielt kan »nå ind til
kuglens kerne«, der omfatter den dybeste del af biopsien.
Derimod kan en konvertering af ikkeacceptable
til acceptable MF-monterede GIB ved trinskæring ikke
forventes. Det bør dog tilføjes, at betydningen af korrekt
orientering især af duodenal/tyndtarmsbiopsier
har været fremhævet af nogle [10], men ikke alle forfattere
[6, 8], og fokus på håndtering af netop disse
biopsier foreligger [10-14]. Det kan derfor ikke undre,
at netop duodenalbiopsierne konstant var monterede
i det aktuelle materiale, og selv om dette materiale således
ikke tillod korrelation mellem snitkvalitet af MF-
og ikke-MF-monterede duodenalbiopsier, kan vi konkludere,
at med kun knap en tredjedel fuldt acceptable
snit har MF-teknikken næppe bidraget til snitkvaliteten
af GIB fra denne del af tarmen.
Tiltag med henblik på korrekt orientering af vævet
– med fokus på udbyttet af milliporefilter-teknikken
Chancen for fremstilling af det optimale snit øges betydeligt,
såfremt mukosas overflade og resektions-

Ugeskr Læger 171/37 7. september 2009
flade kan identificeres ved paraffinindstøbningen.
I bestræbelse på at sikre dette, er forskellige tiltag
foreslået. Indlejring af højst en biopsi i hver paraffinblok
vil – alt andet lige – øge chancen for en optimal
orientering [15]. Denne løsning er imidlertid tidskrævende
og kostbar. I nogle studier varetages orienteringen
af en erfaren patologassistent, som er til stede i
endoskopirummet [16]. Denne løsning er imidlertid
ligeledes resursekrævende, men kan anbefales ved
forskningsrelaterede opgaver, der bl.a. kan indebære
morfometriske analyser på det histologiske snit [17].
Derimod er et sådant tiltag vanskeligt at gennemføre i
rutinediagnostikken. Det samme gælder brug af stereomikroskop
til orientering af vævet. En alternativ metode
til sikring af korrekt orientering af biopsimaterialet
er placering af det ufikserede væv på et substrat,
f.eks. MF, således at den dybe resektionsflade hviler
på dette, som tidligere anbefalet for biopsier fra ventrikel,
bronkier og hud [4]. Den tidligere beskrevne
agglutinering af vævets resektionsflade til MF [4] viste
sig dog langt fra konstant i den aktuelle undersøgelse.
Det er endvidere værd at bemærke, at omtalte
metode undertiden suppleredes med orientering af
biopsien under lup inden dets placering på MF [4].
Ud over det ovennævnte studie [4] foreligger
yderligere tre arbejder [12, 14, 18] om MF-monterede
duodenal- og ventrikelbiopsier, i hvilke der rapporteres
gode resultater. Det danske arbejde var baseret
på en meget bred erfaring med > 7.000 MFmonterede
ventrikelbiopsier [4]. Mens nærværende
analyse var baseret på et retrospektivt materiale, ville
et prospektivt studie, i hvilket man korrelerede kvali-
FIgur 3
Snit af biopsi fra ventrikelmukosa, korrekt
placeret med dybe resektionsflader
hvilende på milliporefilter (MF). Snittet
er således fuldt acceptabelt (A).
I modsætning hertil ses fejlplacering af
MF mod overfladen af duodenums mukosa,
hvorved overfladestrukturer er
deformerede (B).
teten af MF-monterede versus ikkemonterede biopsier,
der blev håndteret af særligt engagerede aktører,
bedre kunne belyse dette emne, men et sådant design
vil vanskeligt kunne indpasses i en travl rutinediagnostik.
Der foreligger ikke tidligere publicerede analyser,
der vurderer resultatet af MF-monterede kolorektalbiopsier.
Det er heller ikke undersøgt, hvorvidt
nogle endoskopører er bedre til at orientere og montere
biopsierne end andre, men det kan ikke udelukkes,
at personrelaterede forhold spiller en vis rolle,
som tidligere antydet [9]. Selv om kravene for fuldt
acceptable snit i dette arbejde var beskedne, var succesraten
lavere – dog ikke statistisk signifikant – for
MF-monterede snit end for ikkemonterede snit.
Iatrogene skader på vævet
induceret af fejlplaceret milliporefilter
Mens holdningerne til den foretrukne håndtering af
GIB er delte, hersker der imidlertid enighed om, at der
bør udvises omhu ved håndtering af vævet, ikke mindst
når dette monteres på et substrat [19]. Det samme gælder
i øvrigt en hurtig, sufficient fiksering [9].
Nærværende biopsimateriale er primært håndteret
af endoskoperende læge eller sygeplejerske, som
ofte placerer vævet på MF. Korrekt brug af teknikken,
der indebærer, at GIB’s dybe resektionsflade
placeres på MF, sikrer optimal orientering af vævet
ved indstøbningen. Selv om korrekt orientering ligeledes
opnås, når mukosas overflade hviler på MF, er
en sådan lejring uhensigtsmæssig, idet risikoen for at
iatrogene forandringer hermed forringer snitkvaliteten
øges, og det undertiden i en sådan grad, at visse
A B
MF
VIDENSK AB 2649
MF

2650 VIDENSK AB Ugeskr Læger 171/37 7. september 2009
%
FIgur 4
relation mellem fuldt acceptable snit og +/– milliporefilter (MF)-montering samt biopsisted.
+MF -MF +MF -MF +MF -MF
(n = ) (n = ) (n = )
(n = ) (n = )
Ventrikel Duodenum Kolorektum
Fuldt acceptabelt snit Mindre/uacceptabelt snit
detaljer ikke kan vurderes. En sådan relation mellem
væv og MF registreredes i godt en tredjedel af ventrikel-
og kolorektalbiopsierne og i knap halvdelen af
duodenalbiopsierne. I denne situation kan histologiske
detaljer af den mest superficielle del af det biopterede
materiale være sløret. Dels kan vævets overfladestruktur
være ændret, dels kan cytologiske detaljer
af de mest superficielt lokaliserede dele af det
biopterede materiale være kamufleret. I overensstemmelse
med vore erfaringer er skader på overfladeepitelet
i forbindelse med håndtering/orientering
af væv – inklusive brug af substratmetoden – bl.a.
som følge af tryk på overfladen, beskrevet af andre
observatører [9, 20].
Håndtering af biopsier på endoskopistuen
og i patologilaboratoriet
Brug af MF faciliterer overførsel af GIB fra biopsitang
til den tomme transportbeholder, der efterfølgende
påfyldes med formalin. Anbringelse af GIB direkte i
en formalinfyldt beholder er derimod ikke en farbar
fremgangsmåde grundet miljømæssige hensyn. Mens
dette forhold støtter brugen af MF, finder bioanalytikerne,
at håndtering af MF-monterede biopsier er
arbejdstung og tidskrævende. Udvikling af nye teknikker
til overførsel af væv fra biopsitang til transportbeholder
ville være ønskelig.
KonKLusion
MF-teknikken bidrager ikke til en forbedret snitkvalitet.
Snarere bliver denne undertiden forringet som
følge af lædering af mukosas mest superficielle dele,
hvilket kan forringe patologens diagnostiske muligheder.
Medmindre et acceptabelt resultat opnås i en
langt større andel af de MF-monterede GIB, kan
denne teknik ikke tilrådes set fra en patologs vinkel.
Korrespondance: Susanne Holck, Patologiafdelingen, Hvidovre Hospital,
DK-2650 Hvidovre. E-mail: susanne.holck@hvh.regionh.dk
antaget: 29. januar 2009
interesseKonfLiKter: Ingen
Litteratur
1. Mönkemüller KE, fry LC, Jones BH et al. Histological quality of polyps resected
using the cold versus hot biopsy technique. Endoscopy 2004;36:432-6.
2. Goldstein NS, Watts JC, Neill JS et al. The effect of electrothermal cautery-assisted
resection of diminutive colonic polyps on histopathologic diagnosis. Am J
Clin Pathol 2001;115:356-61.
3. Jenkins D, Balsitis M, Gallivan S et al. Guidelines for the initial biopsy diagnosis
of suspected chronic idiopathic inflammatory bowel disease. The British Society
of Gastroenterology Initiative. J Clin Pathol 1997;50:93-105.
4. fenger C, Kruse A, Søgaard H et al. Millipore-filterteknik. Ugeskr Læger 1978;
140:780-1.
5. Ruiz B, Correa P, fontham ETH et al. Antral atrophy, Helicobacter pylori colonization,
and gastric pH. Am J Clin Pathol 1996;105:96-101.
6. owens SR, Greenson JK. The pathology of malabsorption: current concepts.
Histopathol 2007;50:64-82.
7. fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Stemmermann GN et al, eds. I: Gastrointestinal
Pathology, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott – Raven, 1998:13.
8. odze RD, Goldblum JR, Crawford JM. Surgical pathology of the GI tract, liver,
biliary tract, and pancreas. 1st edition. Saunders, Elsevier 2004;9-10.
9. Yardley JH, Donowitz M. Colo-rectal biopsy in inflammatory bowel disease. I:
Yardley JH, Morson BC, Abell MR (eds): The gastrointestinal tract. International
Academy of Pathology. Monograph No 18. Baltimore: Williams & Wilkins,
1977.
10. Goldman H, Antonioli DA. Mucosal biopsy of the esophagus, stomach, and
proximal duodenum. Hum Pathol 1982;13:423-48.
11. Corazza GR, Villanacci V. Coeliac disease. J Clin Pathol 2005;58:573-4.
12. Lindström CG. Millipore filter as support for fresh frozen sections of peroral
biopsy specimens of small intestine. Acta Path Microbiol Scand 1969;77:
555-6.
13. Robert ME, Ament ME, Weinstein WM. The histologic spectrum and clinical outcome
of refractory and unclassified sprue. Am J Surg Pathol 2000;24:676:87.
14. Villanacci V, Cornolti G, Lanzarotto f et al. Histopathological diagnosis of celiac
disease in children and adults: 3 years‘ experience. Pathologica 2002;94:16-
21.
15. El-Zimaity HM, Graham DY. Evaluation of gastric mucosal biopsy site and number
for identification of Helicobacter pylori or intestinal metaplasia: role of the
Sydney System. Human Pathol 1999;30:72-7.
16. Malekzadeh R, Sotoudeh M, Derakhshan MH et al. Prevalence of gastric precancerous
lesions in Ardabil, a high incidence province for gastric adenocarcinoma
in the northwest of Iran. J Clin Pathol 2004;57:37-42.
17. Havard TJ, Sarsfield P, Wotherspoon AC et al. Increased gastric epithelial cell
proliferation in Helicobacter pylori associated follicular gastritis. J Clin Pathol
1996;49:68-71.
18. Auriati L, Truini M, Sebastiani P et al. Use of cellulose acetate millipore filters for
the correct orientation of endoscopic biopsies in digestive diseases. Pathologica
2003;95:146-51.
19. Perera DR, Weinstein WM, Rubin CE. Small intestinal biopsy. Human Pathol
1975;6:157-217.
20. Levine DS, Haggitt RC. Normal histology of the colon. Am J Surg Pathol 1989;
13:966-84.