Colons epiteliale tumorer - Gastro.patologi.org
Colons epiteliale tumorer - Gastro.patologi.org
Colons epiteliale tumorer - Gastro.patologi.org
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Epitheliale <strong>tumorer</strong> i<br />
colon og rectum<br />
/ Rikke Hagemann-Madsen<br />
Overlæge, Patologisk Institut, THG<br />
Aarhus Universitetshospital<br />
Februar 2013
• Polypper<br />
– Definition<br />
– Typer<br />
• Kolorektal cancer<br />
Oversigt<br />
– Kolorektal cancer skema<br />
• DDKM og DCCG<br />
• Kvalitetsvurdering a.m.Quirke<br />
• Histologiske fund
Polyp - Klinisk betegnelse<br />
Tumor/ proces/ læsion som hvælver sig ind i tarmens lumen<br />
• Makroskopisk<br />
– Stilket = Pedunkulær<br />
– Bredbaset = Sessil<br />
• Non-neoplastiske<br />
– Abnorm mucosaproliferation<br />
– Inflammation<br />
– Abnorm arkitektur / Hamartomer<br />
• Neoplastiske<br />
– Proliferation<br />
– Neoplasi (dysplasi)<br />
• Tumor i mucosa og/eller submucosa
Non- neoplastiske polypper<br />
• Reaktive læsioner<br />
– Inflammatorisk polyp<br />
– Lymfoid polyp<br />
– Mucosa prolaps<br />
• Hamartomer (normale komponenter for lokaliteten i en unormal konstruktion)<br />
– Juvenil polyp<br />
– Peutz-Jegher’s polyp
*Reaktive polypper<br />
• Inflammatorisk polyp<br />
– Ses ved forskellige kroniske inflammatoriske<br />
tilstande<br />
• IBD<br />
• Diverticulitis<br />
• Mucosaprolaps syndrom<br />
• Inflammeret cloacogen polyp<br />
• Solitært ulcus i rectum
• Reaktivt epithel<br />
Mikroskopi<br />
• Stroma består af granulationsvæv og<br />
fibrøst væv<br />
• Strøg af muskelfibrer fra lamina<br />
muscularis mucosa op imellem krypterne
Juvenil polyp<br />
Huskeregel til morfologi; Retensionspolyp<br />
• Mest almindelige polyp hos børn<br />
• Ses også hos voksne<br />
• Oftest lokaliseret i rectum<br />
• Sporadisk<br />
• Sjældent led i arvelig polypose<br />
• Klinik<br />
– Blødning per rectum<br />
– Tumorprolaps<br />
– Autoamputation ca. 10%
• Makroskopi<br />
Juvenil polyp<br />
– Relativt store, afrundede<br />
læsioner (1-3 cm)<br />
– Lang stilk (1-2 cm)<br />
– Rød, granuleret, eventuelt<br />
ulcereret overflade<br />
– Mucinholdige<br />
(retensions)cyster på<br />
snitflade
• Mikroskopi<br />
Juvenil polyp<br />
– Cystisk dilaterede/ rumperede, ofte mucusfyldte<br />
colonkirtler<br />
– Kubisk til cylindrisk colonepithel<br />
– Cirka 20% har hyperplastiske epithelforandringer<br />
– Ødematøst, inflammeret stroma, evt.<br />
fremmedlegemekæmpeceller v. kryptrupturer<br />
– Sjældent<br />
• Neoplasi (sporadiske tilfælde)<br />
• Ossøs metaplasi
Juvenil polypose<br />
• Meget sjælden<br />
• Autosomal dominant<br />
• Multiple juvenile<br />
polypper i GI-kanalen<br />
• Polypperne har juvenile<br />
og adenomatøse træk<br />
• Øget risiko for cancer i<br />
colon og rectum,<br />
ventrikel, duodenum,<br />
galdeveje og pancreas
Neoplatiske<br />
Polypper med ’ukendt’ potentiale<br />
– Hyperplastisk /metaplastisk polyp?<br />
– Sessil serrat læsion (tidl. SS polyp/ SS adenom)<br />
• Er det den samme læsion vi taler om alle sammen<br />
?????<br />
• Terminologien er endnu ikke faldet på plads –<br />
faget udvikler sig hele tiden (2010), men NU I<br />
WHO blue book….<br />
• OG per 1.1.12 og specificeret 1.1.13 i<br />
DPAS/DCCG <strong>patologi</strong>gruppes guidelines til<br />
screening
Hyperplastiske polypvarianter<br />
- Anbefalet nomenklatur (DK 2013)<br />
• Traditionel hyperplastisk polyp (THP)<br />
• Savtakket/serrat profil i den superficielle del af krypter<br />
• Ingen dysplasi<br />
• Sessil serrat læsion SSL<br />
• Savtakket struktur med involvering af dybe del af krypter<br />
• Dilatation af kryptbund, evt. som A- O- eller L-form<br />
• Ingen dysplasi<br />
• (Traditionelt) Serrat adenom (TSA)<br />
• Savtakket profil af krypter<br />
• Kernerne står ofte i pyramideformer<br />
• Epitelets cytoplasma er ofte eosinofilt<br />
• Epitelet er dysplastisk<br />
• Blandet polyp (BP)<br />
• Polyp der omfatter separate komponenter af THP/SSL og TSA/konventionelt<br />
adenom (nævn alle)<br />
Foreløbigt UDKAST til DPAS Guideline til colorectal cancer screeening version2 per 4.1.13
Traditionel Hyperplastisk polyp (HP)<br />
• Hyppigt forekommende hos patienter ≥ 50 år<br />
• Tilstede hos 30-50% af asymptomatiske individer<br />
• Hyppigst i den vestlige verden<br />
• Skyldes forsinket afstødning af overfladens epithelceller<br />
• Makroskopi<br />
– Lille (< 5mm), sessil<br />
– Samme farve som omgivende mucosa, ofte lok. på toppen af<br />
plica<br />
– Ofte lokaliseret i rectosigmoideum<br />
• Mikroskopi<br />
– Elongerede kirtler og superficielle krypter med savtakket (serrat)<br />
lumen begyndende ca ½ oppe i mucosas højde<br />
– Mitoser ved basis<br />
– Tilspidsede (V-formede) kryptbunde<br />
– Ingen dysplasi<br />
– Blanding af bægerceller og absorptive celler<br />
– Panethceller i 8%
Hyperplastisk polyp – en ulv i fåreklæder?<br />
• Non-neoplastisk – Hvad taler FOR<br />
– Hyppighed i forhold til antal KRC tilfælde
Hyperplastisk polyp – en ulv i fåreklæder?<br />
• Hvad taler IMOD, at den kun skulle være benign<br />
– Forekommer hyppigere hos patienter med adenomer<br />
og KRC<br />
– K-ras mutation, TGFRII mutation, kromosom 1p<br />
forandringer, mikrosatellit instabilitet, tab af hMLH1<br />
ekspression<br />
– Forekomst af mixed polyps/ blandet polyp<br />
(hyperplastisk polyp + adenom)<br />
– Klonalitet i hyperplastiske polypper og i den<br />
dysplastiske komponent af blandede/mixed polyps<br />
– Speciel mucin fænotype i hyperplastisk polyp og<br />
serrat adenom (opregulering af bægercelle MUC2,<br />
reduktion af intestinal MUC4 og neo-ekspression af<br />
gastrisk MUC5AC)
Sessil serrat læsion (SSL (SSP/SSA) )<br />
• Klinik<br />
– Hyppigst lokaliseret i højre colonhalvdel<br />
– Hyppigere hos kvinder<br />
– Større (over 5 mm)<br />
– Repræsenterer ”serrated pathway” til MSI-H<br />
KRC?<br />
– Epigenetisk mekanisme<br />
• Methylering af promotorregionen i hMLH1 (CpG<br />
island methylator phenotype – CIMP)
Serrat (tidl. hyperplastisk) polypose<br />
• Multiple eller store hyperplastiske polypper<br />
i colon, ofte proximalt<br />
• Familiær ophobning af tilfælde, men ikke<br />
arvelig<br />
• Diagnostiske kriterier (WHO)<br />
– Mindst 5 histologisk verificerede hyperplastiske<br />
polypper proximalt for c. sigmoideum af hvilke 2 > 10<br />
mm<br />
– Et hvilket som helst antal hyperplastiske polypper<br />
proximalt for c. sigmoideum, hos person med 1. grads<br />
slægtning, som har hyperplastisk polypose<br />
– Mere end 30 hyperplastiske polypper uanset<br />
størrelse, men fordelt over hele colon<br />
• Præmalign tilstand
Adenom- klinik<br />
– I DK findes adenomer hos mindst hver 4. person > 50<br />
år<br />
– Sjældne før 40-års alderen<br />
– Forstadier til KRC<br />
• Forekommer hyppigst i områder med høj incidens af KRC<br />
• Adenomer diagnosticeres nogle år før KRC<br />
• Fjernelse af adenomer reducerer risikoen for KRC<br />
• Der findes adenomrest i en del carcinomer<br />
• Patienter med FAP udvikler KRC i 100% af tilfældene, hvis<br />
colon ikke fjernes<br />
• Mange cytogenetiske og molekylærgenetiske forandringer er<br />
fælles for adenomer og carcinomer<br />
– Risiko for KRC<br />
• Størrelse<br />
• Antal<br />
• Neoplasigrad<br />
• Grad af villøsitet
Aberrerende krypt fokus (AKF)<br />
• Precursor læsion<br />
– Stammer fra dysplastiske stamceller i en<br />
enkelt krypt<br />
– Forstørrede krypter og ofte let dilaterede<br />
kryptlumina, fortykket epithel, nedsat<br />
mucinindhold<br />
– AKF med hyperplastiske træk med høj<br />
forekomst af K-ras mutation<br />
– AKF med neoplasi (mikroadenomer)<br />
associerede med APC mutation
• Makroskopi<br />
– Multiple, 0.5-2 cm store<br />
• Typer<br />
– Eleveret<br />
• Pedunkulær<br />
• Sessil<br />
– Flad (ikke over 2x normal<br />
mucosahøjde)<br />
– Depressed (’nedtrykt’)<br />
Adenom<br />
• Endoskopisk diagnostik<br />
– Eleveret<br />
• Ses med det blotte øje
• Endoskopisk<br />
diagnostik<br />
– Flade og depressed<br />
• Farveændring i<br />
slimhinden<br />
• Visualisering vha<br />
farvestof<br />
Adenom
• Fladt<br />
Adenom, Arkitektur<br />
– Lokal fortykket<br />
mucosa, ikke over 2 x<br />
normal mucosahøjde<br />
– Mørkere slimhinde
• Arkitektur-Tubulær<br />
• Udgør antalsmæssigt ca. 70%<br />
• Oftest stilkede<br />
• Mørkere farve end omgivende<br />
mucosa<br />
• Opbygget af tætliggende<br />
kirtelstrukturer udklædt med<br />
dysplastisk epithel, som udgør<br />
mindst 80% af den luminale<br />
overflade (glat overflade)<br />
Adenom
• Arkitektur- Villøs<br />
• Udgør < 5%<br />
• Ofte sessil med ”hårlignende” /<br />
velourlignende overflade<br />
• Opbygget af blad – eller<br />
fingerlignende processer<br />
beklædt med neoplastisk<br />
epithel, som udgør mindst 80%<br />
af den luminale overflade<br />
Adenom
• Tubulovilløst<br />
Adenom, Arkitektur<br />
– Intermediær potentiale<br />
– Udgør ca. 25 %<br />
– Blanding af tubulære<br />
og villøse strukturer<br />
med en ratio mellem<br />
80%/20% til 20%/80%
Pseudoinvasion<br />
• Neoplastisk epithel under lamina muscularis<br />
mucosa<br />
• Ofte velafgrænsede<br />
• krypter med bevaret lumen/dybde orienteret<br />
• Ofte cystiske<br />
• Differentiering som i adenom<br />
• Hæmosiderofager/ blødningsseqv.<br />
• Lymfoglandulær kompleks<br />
• Følger efter inflammation, torsion eller anden<br />
traumatisering?
Adenom, Gradering<br />
– WHO/ DK per 2012<br />
• Low grade neoplasi (svarer til let og moderat dysplasi)<br />
• High grade neoplasi (svarer til svær dysplasi)<br />
– DK før 2012<br />
• Let dysplasi<br />
– Tubuli lidt uregelmæssige uden f<strong>org</strong>reninger, kerner i basale<br />
halvdel af celler<br />
• Moderat dysplasi<br />
– Sekundære f<strong>org</strong>renede tubuli (knopskydninger), kerner tættest<br />
basalt<br />
• Svær dysplasi<br />
– Stærkt (tertiære) f<strong>org</strong>renede tubuli, hyppigt kribriforme, kerner<br />
overalt (orientering umulig)
•<br />
Serrated polyp quiz<br />
http://kathrin.unibas.ch/polyp/loesung/inde<br />
x.html
WHO 2011
Polypper<br />
Hvorfor/ hvordan skal vi klassificere dem?<br />
Hvorfor:<br />
• Risiko for at udvikle<br />
en invasiv komponent<br />
• Risiko for evt. LNmet,<br />
når invasiv<br />
Hvordan:<br />
• WHO nyeste<br />
– IEN (intraepitheliel<br />
neoplasi) High/ Low<br />
• DK (2012)<br />
– Low grade neoplasi (LGN)<br />
– High grade neoplasi (HGN)<br />
• Kvantitativt +/- 1000my
Haggitt level (S.Nivatvongs 1982/2002)<br />
Eleveret/stilket polyp<br />
Level1; invasion i polyphovedet<br />
(indenfor dysplasi)<br />
Level2; invasion ned i halsen<br />
(overgangen til normal<br />
mucosa)<br />
Level3; invasion i stilken (til<br />
niveau med normalmucosa)<br />
Level4; invasion i submucosa<br />
(under øvrige mucosaniveau)<br />
AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG<br />
ORIENTERING AF VÆVET !
Sm-klassifikation (Kikuchi) (Nivatvongs 2002)<br />
Sessil/ fladeformet polyp<br />
• pT1(Sm1), øvre 1/3 af submucosa<br />
AFHÆNGER 100 % AF ORDENTLIG<br />
ORIENTERING AF VÆVET !<br />
• pT1(Sm2), midterste 1/3 af submucosa<br />
(sv.ca. til kar-pleksus niveau)<br />
• pT1(Sm3), dybeste 1/3 af submucosa
Øvrige risiko-parametrer som bør<br />
rapporteres<br />
• Differentieringsgrad laveste område<br />
• (Tumor budding +/-)<br />
• Kar-invasion (alle steder) +/-<br />
• Radikalitet (1 mm eller mindre mm er def.<br />
mikroskopisk ikke-radikal)<br />
=> behov for yderligere efterbehandling ?!
Kolorektal cancer (KRC)<br />
• 3. hyppigste cancerform i vestlige lande<br />
• Incidens DK 3400<br />
• Alderstop 60-79 år,
• Vestlig levevis<br />
Risikofaktorer til KRC<br />
– Kost med lavt indhold af<br />
frugt, fibre og grøntsager<br />
– Kost med højt indhold af<br />
animalsk fedt<br />
– Tobaksrygning<br />
– Alkohol<br />
– Fysisk inaktivitet<br />
• Tilfælde af KRC i<br />
familien<br />
• Alder<br />
• Langvarig og svær<br />
kronisk inflammatorisk<br />
tarmsygdom
Håndtering af kolo-rectale præparater<br />
(dette er et APE)<br />
Specielt for rectum-præparater.<br />
– For at kunne udtage frisk væv til tumorbank og<br />
samtidig<br />
– Bevare den mesorektale resektionsflade (CRM)<br />
som modtaget, samt at undgå<br />
– at påvirke målet for afstanden mellem CRM og<br />
tumor, kan anbefales følgende teknik:<br />
1. Præparatet opklippes oralt fra anteriort ned til<br />
omslagsfolden eller 2-5 cm fra tumors overkant-<br />
ALDRIG gennem tumor.<br />
2. Der udtages tumorvæv til frysebank.<br />
3. Lumen skylles med formalin/ evt. + filtrerpapirrulle<br />
4. Præparatet anbringes flydende i formalin<br />
(opspændes ikke) - rektangulære maler-spande<br />
er fortrinlige.<br />
Vurdering af det onko-kirurgiske resektionsplan<br />
(kvalitet)foretages a.m. Quirke
God onkokirurgisk<br />
kvalitet<br />
Middelgod<br />
onko-kirurgisk<br />
kvalitet<br />
Dårlig onkokirurgisk<br />
kvalitet<br />
Kriterier for onkokirurgisk kvalitetsgradering af<br />
resektater med kolorektal cancer a.m. P. Quirke.<br />
Kolon Rektum TME/PME Rektum APE<br />
Det mesokoliske plan Det mesorektale plan Det ekstra-levatoriske plan<br />
Har en intakt glat mesokolisk overflade med<br />
kun mindre irregulariteter. Ingen peritoneale<br />
eller fascie-defekter må være dybere end 5<br />
mm. Der skal være en glat ensartet ikkeperitonealiseret<br />
resektionsflade enten<br />
retroperitonealt eller som mesokolisk<br />
resektionskant.<br />
Har en intakt glat mesorektal overflade med<br />
kun mindre defekter (ikke dybere end 5 mm),<br />
og er uden coning (omvendt keglefacon/<br />
tilspidsning af resektatets anale ende).<br />
Har en cylindrisk form p.g.a.<br />
tilstedeværelsen af m. levator ani, som<br />
fjernes en bloc med sphinktermuskulatur og<br />
mesorektum. Der må ikke være defekter<br />
dybere end 5mm, og der må ikke være<br />
taljedannelse på resektatet (mellem det<br />
mesorektale og perineale segment).<br />
Det intramesokoliske plan Det intramesorektale plan Det sphinkteriske plan<br />
Har en moderat mængde mesokolon, men<br />
irregulariteter i den peritoneale overflade<br />
eller ikke-peritonealiserede resektionsflade.<br />
Tunica muscularis må ikke være synlig.<br />
Har en relativ rigelig mængde mesorektalt<br />
fedtvæv, men defekter i den mesorektale<br />
overflade og/ eller moderat coning. Tunica<br />
muscularis må ikke være synlig, med<br />
undtagelse af insertion af evt.<br />
levatormuskulatur.<br />
Det muskulære plan Det muskulære plan<br />
Har kun lidt mesokolisk vævsmængde og<br />
omfattende defekter, som når ned på tunica<br />
muscularis.<br />
Har kun en mindre mængde mesorektalt<br />
fedtvæv med defekter ned på tunica<br />
muscularis. Heri er også inkluderet<br />
infraperitoneale perforationer af resektatet.<br />
UfL 13/2011<br />
Tæt samarbejde mellem patolog og kirurg kan forbedre resultaterne efter kolorektal cancer<br />
Statusartikel<br />
Nicholas P. West1, Philip Quirke1 & Rikke Hjarnø Hagemann-Madsen2<br />
Har taljedannelse og CRM/ ikkeperitonealiserede<br />
resektionsflade i dette<br />
segment dannes af overfladen af<br />
sphinktermuskulatur med intakt intern<br />
sphinkter. Et godt standard APE resektat vil<br />
rummes i denne kategori.<br />
Det intramuskulære/submucøse<br />
plan<br />
Har en udtalt taljedannelse og der er<br />
defekter i interne sphinktermuskulatur,<br />
submucosa og/eller perforation af resektatet.
Makroskopisk vurdering af<br />
det onko-kirurgiske resektionsplan<br />
• 1. Mesorektale plan (Komplet): intakt mesorectum med<br />
kun små uregelmæssigheder på en glat mesorektal<br />
overflade. Ingen defekter er dybere end 5 mm. Ingen<br />
coning (omvendt kegleform) nedadtil.<br />
• 2. Intramesorektale plan (næsten (moderat) komplet):<br />
moderat mængde mesorectum med uregelmæssigheder<br />
og/eller defekter dybere end 5 mm, men muscularis<br />
propria (tunica muscularis eller muscularis externa) er<br />
ikke synlig. Moderat coning tilladt.<br />
• 3. I muskulært plan (inkomplet): lille mængde eller<br />
meget uregelmæssig mesorectum med stedvis synlig<br />
muscularis propria.<br />
• 4. Uoplyst eller irrelevant (fx TEM).
Oplæg til KRC makro-demo<br />
TS-kursus<br />
<strong>Gastro</strong>intestinalkanalens <strong>patologi</strong><br />
2013<br />
v/ Rikke Hagemann-Madsen
Udskæring af rektum, +/-<br />
analkanal (APE) og colon<br />
Aarhus-modellen<br />
Anno 2013
Hvorfor er det vigtigt af kende<br />
typerne af kirurgiske resektater ?<br />
• For at skelnen dovne kirurger fra<br />
energiske ?<br />
• a.h.t. pladsen i udskæringen ?<br />
• a.h.t. kvalitetsscoringen ?<br />
• For at give mening i den mikroskopiske<br />
vurdering
Typer af APE’er (rektum med analkanal)<br />
• Intersphincterisk APE (omvendt kegleform ganske, lidt cirkulær<br />
analhud)<br />
– Få defekter.<br />
– Mest til ældre, svage og ikke-onkologiske operationer.<br />
• Abandoned/ (standard i den øvrige verden) APE (timeglas form, stor<br />
cirkulær analhud)<br />
– 30 % lokal recidiv og øget perforationsrisiko.<br />
– Meget hud/fedt og ingen/lidt levatormuskulatur- bækken defekten<br />
mindre.<br />
• Ekstralevatorisk/ a.m.Holm (EL)APE (cylindrisk form pga m. levator<br />
ani inkluderet, kommaformet analhud og ofte med os coccygis)<br />
– Ca. 10 % lokal recidiv, næsten ingen perforationer.<br />
– Lidt hud/fedt, hele muskelmassen, stor defekt, meshedække,<br />
hernieringer få, 3 mnd helingsrate er stor.<br />
• Ischioanal APE (stor evt. asymmetrisk anal/ baldehud)<br />
– Til analcancer salvage kirurg, og ved avancerede rectumcancer med<br />
fistuleringer.<br />
– Stor defekt, WRAM-flap med muskel for at undgå herniering af indre<br />
<strong>org</strong>aner ned i det lille bækken.
Værktøjet skal være i orden<br />
• Tusch i forskellige farver (følg ’husordenen’, f.eks.)<br />
– Sort = ikke-peritonealiserede resektionsflade<br />
– Grøn = peritoneum<br />
– Blå = defekter og andre <strong>org</strong>aner<br />
• Iseddike på sprøjteflaske<br />
• Cellestof i massevis<br />
• LANG kniv<br />
• Markater OG lineal<br />
• Fotoudstyr
Anteriort<br />
omslagsfolden grænse for opklipning
Onkokirurgisk resektionsplan<br />
(kvalitetsgradering) a.m. Phil Quirke
Makroskopisk vurdering af mesorektale ”fascie”<br />
– Husk også APE-delens perineale del separat<br />
Husk vurdering hele vejen rundt
PQ’s oplægning<br />
mesorectum
PQ’s oplægning<br />
APR
Perineale vs. Mesorectale<br />
gradering
Aarhus oplægning, APR<br />
Perineale vs. Mesorectale gradering<br />
linea dentata i skive 7/8<br />
Skive 16<br />
Skive 2<br />
Skive 1<br />
Skive 5<br />
Skive 11
Muskellag
Perineale vs. Mesorectale<br />
gradering
Ikke-peritonealiserede resektionsflade<br />
og tusch i relation til LN (mikrofoto)
Tusch er IKKE et svineri
Colonud(tvær)skæring<br />
Det første præp. i Århus (dec.2007)
Colon<br />
anno 2010 med frisk foto
Samme nu fikseret 24 h i formalin<br />
derefter i GEWF
Skiveskæring
Sigmoideum frisk
Sigmoideum efter fiksering, før tusch
Sigmoideum, peritoneale side<br />
før og efter tusch
Sigmoideum, ’dorsale side’<br />
før og efter tusch
Sådan virker det !
OBS: blotlagte lymfeknuder<br />
p.g.a. peritoneal bristning
Dobbelttusch
Tværsnit af et TME resektat:<br />
Resektionsplanet er inde på muscularis (3) anteriort
Kvalitet i<br />
Kolorectal cancer behandling<br />
Patologerne er OGSÅ på banen<br />
• Makroskopi<br />
– Feedback til kirurger og radiologer<br />
• Mikroskopi<br />
– KRC-skema<br />
– Klinisk Database DCCG<br />
• Audit /årsrapporter<br />
• DDKM vers 2.
Den Danske Kvalitetsmodel<br />
Version 1, medio Aug. 2009 / ny DDKM version 2 per 1.1.13<br />
Formålet med DDKM er følgende:<br />
• At fremme kvaliteten af patientforløb<br />
• At fremme udviklingen af den kliniske,<br />
<strong>org</strong>anisatoriske patientoplevede kvalitet<br />
• At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet<br />
• DDKM er endvidere udviklet med det formål at<br />
skabe læring og kvalitetsudvikling i<br />
sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af<br />
den enkelte institutions resultater.<br />
http://www.ikas.dk/Sygehuse/Akkrediteringsstandarder-forsygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.11.1-Kræft-i-tyk--ogendetarm-(1/1).aspx
www.dccg.dk
DKS og DSPAC’s<br />
Kolorektalcancer skema maj 2009<br />
Hvormange<br />
fotograferer<br />
Rutinemæssigt<br />
Rectumpræp.?<br />
Colonpræp.?
0-1mm,<br />
Da ’< 1’<br />
Under 1mm<br />
0-1mm,<br />
Da ’0’<br />
Sv.t.<br />
mikroskopisk<br />
ikke-radikal<br />
operation =<br />
R1 (Residual<br />
tumor i pt)<br />
Alt det man skal huske…..!<br />
-med RØDT – særlige problemer<br />
- med GRØNT – nye mål/vurderinger per maj 2009 -><br />
KODEVEJLEDNING per jan. 2011<br />
• http://www.dccg.dk/06_Downloads/kodning_2011.pdf
KRC-databasen<br />
Per 1.10.2009
• Ny version sat i søen per 20.1.13 !
Rectum resektion
Udvalgte histologiske fund
Veneinvasion (pV stadium)<br />
• Vene- og perineural indvækst bedømmes<br />
på HE-farvning.<br />
• Som pV1 registreres tilfælde med<br />
mikroskopisk veneinvasion uden for tun.<br />
Muscularis. (EkstraMuralVeneInvasion<br />
EMVI)<br />
• Makroskopisk veneinvasion (se efter ved<br />
udskæringen og konfirmér ved mikro) registreres som pV2<br />
• påvirker ikke T-stadiet.<br />
DCCG Guideline 2013
Lymfeknudemetastaser<br />
• Hvordan defineres en<br />
lymfeknude ?
Lymfeknuder<br />
• Det anbefales, at ALLE regionale lymfeknuder undersøges.<br />
• Antallet af lymfeknuder i konglomerater afgøres<br />
makroskopisk (og anføres i makrobeskrivelsen).<br />
• Infiltration med tumorvæv >2mm i diameter regnes for<br />
makrometastaser og 0.2-2 mm for mikrometastaser<br />
(SNOMED Æf5160). Begge typer bidrager til pN-stadiet – i<br />
DCCG 2013 skelnes ikke mellem mikro- og makromet..<br />
• Mindre infiltrater i lymfeknuder betegnes som isolerede<br />
tumorceller (ITC) og registreres ikke i skemaet, men<br />
nævnes i teksten (SNOMED Æf5170).<br />
• Tumorinfiltrater i perirectalt/pericolisk væv > 3 mm er<br />
definitorisk lymfeknudemet. (LN+)<br />
• Metastaser til ikke-regionale lymfeknuder anføres som<br />
fjernmetastaser.
Antal lymfeknuder<br />
• Der findes intet uacceptabelt lavt antal<br />
lymfeknuder for et individuelt præparat, men<br />
gennemsnitsantallet i en serie af præparater bør<br />
være mellem 12 og 15.<br />
• I forbindelse med neoadjuverende behandling<br />
for rectumcancer vil gennemsnitsantallet ofte<br />
være under 12 – men behøver ikke, at give anledning<br />
til at hive sovepuden ud af skabet !<br />
• Trinskæring, immunhistokemi osv vil øge antallet<br />
af metastasepositive lymfeknuder, men der er<br />
ingen konsensus vedrørende værdien af dette<br />
m.h.p. at diskriminere høj– vs lavrisikopatienter<br />
Jeremy Jass et al., Hum Pathol 2007
TNM klassifikation – definition af lymfeknuder<br />
• Version 4<br />
– N1 (1-3 involverede lymfeknuder)<br />
– N2 (>4 involverede lymfeknuder)<br />
– N3 (involveret lymfeknude langs navngiven<br />
karstamme)<br />
• Version 5 (Anvendt i DK siden 2009)<br />
– Tumornoduli >/= 3mm i mesocolon eller<br />
mesorectum = lymfeknudemet.<br />
– Tumornoduli < 3mm i mesocolon eller<br />
mesorectum = tumorsatelit
TNM klassifikation – definition af lymfeknuder<br />
• Version 6<br />
– Tumornoduli i mesocolon eller mesorectum med glat,<br />
”lymfeknudelignende” kontur, uanset størrelse =<br />
lymfeknudemetastase. Stages i pN kategori.<br />
– Tumornoduli i mesocolon eller mesorectum med<br />
uregelmæssig kontur = veneinvasion. Stages i pT<br />
kategori (pT3) og i pV kategori (pV1 mikroskopisk<br />
veneinvasion og pV2 makroskopisk veneinvasion)<br />
• Version 7(2009)<br />
– Def. gået tilbage til version 5…men nu med pN3 !
TNM version 5 eller 6?<br />
• I England har man vedtaget at fortsætte<br />
med at stage efter TNM version 5<br />
• Vejledning inklusiv skemaer på The Royal<br />
College of Pathologist’s hjemmeside:<br />
http://www.rcpath.<strong>org</strong>/resources/pdf/G049-<br />
ColorectalDataset-Sep07.pdf<br />
• En lignende anbefaling gives i de nyeste<br />
retningslinjer for patoanatomisk<br />
undersøgelse af KRC præparater for 2009<br />
og fastholdes i DCCG jan 2013 version.
TNM<br />
Peritoneal gennemvækst ? Vene+ og peritoneal<br />
gennemvækst T-stadie ?<br />
M-stadie ?
Særlige features<br />
Perineural vækst ? Veneinvasion EMVI
Særlige features og/ eller TNM<br />
Vene eller LN ?<br />
Ikke-peritonealiserede<br />
resektionsrand – fri ?
Tumor budding<br />
• Tumor budding defineres<br />
– som forekomst af øer af 1-4 tumorceller i<br />
stromaet i den invasive front. Vurderingen<br />
foretages på HE-snit fra området med mest<br />
udtalt budding og ved 25x (synsfelt 0.4 mm2).<br />
– KRAV: 10+ foci per synsfelt anføres som (ja)<br />
(4).<br />
– NYESTE: Måske udgår det som ’obligat<br />
indberettet data’ i kommende database (2013)<br />
UfL aug/okt 2009
Frekvensen af tumor budding i KRC<br />
• MSS 27/59 (46%)<br />
• HNPCC 3/15 (20%)<br />
• MSI-H 0/21 (0%)<br />
Jass et al, 2003
Tumorregression<br />
• Tumorregressionsgrad (TRG).<br />
– Denne vurderes på rectumpræparater efter langvarig<br />
præoperativ radiokemoterapi ud fra mængden af fibrose i forhold<br />
til residualt karcinom* og vurderes på mindst 5 blokke**.<br />
– Acellulære slimsøer regnes for negative.<br />
*Gælder på selve tumor, således er LN+ ikke inkluderet (obs UK<br />
guidelines)<br />
** Mange forskellige anbefalinger<br />
• TRG 1: Ingen residuale tumorceller (TC).<br />
• TRG 2: Enkelte TC eller små grupper,udtalt fibrose<br />
• TRG 3: En del TC-foci. Fibrose >50% af tumorareal<br />
• TRG 4: Udbredt residualtumor, fibrose
Arvelig kolorektal cancer
Familiær Adenomatøs Polypose<br />
• Autosomal dominant<br />
(FAP)<br />
• Germline mutation i APC genet på kromosom 5q21<br />
– Tab af normal APC funktion → øget celleproliferation og nedsat<br />
celleadhæsion<br />
• Mellem 30 og 50% af FAP tilfælde er solitære og<br />
skyldes nye mutationer<br />
• Incidens<br />
– DK: 1-2/10 6<br />
• Prævalens<br />
– DK: 25/10 6<br />
• Udgør
Familiær Adenomatøs Polypose (FAP)<br />
• Undertyper<br />
– FAP (≥100 kolorektale adenomer)<br />
– Gardner syndrom (+epidermoid cyster, osteomer, tandanomalier og<br />
desmoid <strong>tumorer</strong> (mesenteriel fibromatose))<br />
– Turcot syndrom (+hjerne<strong>tumorer</strong> – medulloblastom)<br />
– Attenuated FAP (
Familiær Adenomatøs Polypose (FAP)<br />
Patologi<br />
– Histologisk er adenomerne<br />
af samme typer som de<br />
sporadiske<br />
– Ofte sessile<br />
– Ofte tubulære<br />
Undersøgelse og<br />
behandling<br />
– Opsporing og genetisk<br />
rådgivning<br />
– Koloskopi<br />
– Total kolektomi ved 20-25<br />
års alderen<br />
– I DK findes<br />
polyposeregister på<br />
Hvidovre hospital
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)<br />
• Defineres ved Amsterdam kriterierne<br />
– Forekomst af 3 tilfælde af 1. grads<br />
slægtninge med KRC i løbet af 2<br />
generationer, heraf mindst et tilfælde<br />
under 50-års alderen<br />
• Autosomal dominant<br />
• Nedarvet mutation i et af mismatch<br />
repair generne efterfulgt af somatisk<br />
mutation i samme (Loss Of<br />
Heterozygosity – LOH)<br />
• Langt hyppigst hMLH1 eller hMSH2<br />
• Udgør
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)<br />
• Klinik<br />
– Der opstår ikke flere adenomer, men hyppigere<br />
mutationer og dermed hurtigere progression<br />
– Ofte synkrone eller metakrone <strong>tumorer</strong><br />
– Ca. 80% af mutationsbærerne vil få KRC og/eller<br />
endometriecancer i en relativ ung alder<br />
– Cancer i nyrer, ovarier og ventrikel forekommer<br />
hyppigere hos disse patienter<br />
– Patienterne har generelt en bedre prognose end<br />
patienter med sporadisk KRC (MSS)
HNPCC - flere typer?<br />
• Klassisk Lynch Syndrome<br />
– Amsterdam 1+, MSI-H<br />
• Familial Colorectal Cancer type X<br />
– Amsterdam 1+, MSS eller MSI-L, Mænd ><br />
Kvinder
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)<br />
Patologi<br />
• Adenomer er ofte villøse<br />
og med high grade<br />
neoplasi sammenholdt<br />
med sporadiske<br />
• Carcinomer er ofte<br />
lokaliserede i højre<br />
colonhalvdel<br />
• Histologisk ses udtalt<br />
budding og mange TIL<br />
(tumor-infiltrerende<br />
lymfocytter)
Hereditær Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)<br />
• Undersøgelse og behandling<br />
– Opsporing og genetisk rådgivning<br />
– Koloskopi hvert 1-3 år fra 20-25 års alderen<br />
– Årlig screening for endometriecancer fra 25-35 års<br />
alderen<br />
– Årlige urinanalyser fra 25 års alderen<br />
– Årlige undersøgelser af huden mhp svedkirtel<strong>tumorer</strong><br />
– Øvre gastroskopi fra 35 års alderen, når der er<br />
ventrikelcancer i familien<br />
– I DK findes HNPCC/-polyposeregisteret på Hvidovre<br />
Hospital
Change language