Isolation af kritisk syge patienter En case præsentation - DKCS
Isolation af kritisk syge patienter En case præsentation - DKCS
Isolation af kritisk syge patienter En case præsentation - DKCS
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Isolation</strong> <strong>af</strong> <strong>kritisk</strong> <strong>syge</strong><br />
<strong>patienter</strong><br />
<strong>En</strong> <strong>case</strong> <strong>præsentation</strong><br />
Lars Heslet ITA 4131, November 2006<br />
Knoglemarvs transplantation II<br />
På ITA<br />
• Overflyttes 9 dage efter KMT med svær respiratorisk<br />
påvirkning og ogsepsis. sepsis.<br />
• Intuberes, behandles med kontrolleret ventilation, i i<br />
overenstemmelse med “surviving sepsis” kriterier. Initial<br />
var patienten hypoksisk trods 60% O2.<br />
• Ved ankomsten var neutrocyttallet 0.4 Mia/L. Patienten<br />
blev sat i i bred-spektret empirisk antibiotika terapi:<br />
meropenem, ciprofloxacin, samt sulfamethoxazol med<br />
trimetroprim i i Pnemocyste pneumonia prophylakse doser<br />
& suppleret med antimykotisk terapi med empirisk<br />
caspofungin terapi samt oropasta.<br />
• Sættes umiddelbart i i beskyttelses isolation på påenestue. enestue.<br />
• 2. 2. dag: Tilstanden bedre med Tp fald. P.gr.a. vedvarende<br />
neutropeni –behandles med G-CSF for for at at stimulere<br />
knoglemarven.<br />
• 3. 3. dagen sepstisk shock med behov for noradrenalin<br />
Mb Hodgkin & autolog knoglemarvs<br />
transplantation - Diagnoserne<br />
• Neutropeni (Immun inkompetence)<br />
• Hodgkin Lymfom (Næppe recidiv)<br />
• Sepsis / septisk shock<br />
• Noninfektiøs Diffus lunge skade<br />
• Akut Lunge Insufficiens (ARDS)<br />
• Pulmonal hypertension<br />
• Cor pulmonale<br />
Knoglemarvs transplantation I<br />
• Før ITA fasen<br />
• 11 årig dreng. Mb. Hodgkin 2003. Primært behandlet<br />
med kemoterapi. Relaps i 2005. Efterfølgende<br />
autolog knoglemarvs transplantation (KMT).<br />
• Akut lunge insufficiens med behov for O2 terapi.<br />
• 6 dage senere bronkoalveolær skylning (BAL) &<br />
lunge biopsi som var uden tegn til Gr<strong>af</strong>t versus Host<br />
sygdom (GvHD). Samtlige D + R fra BAL, uden<br />
mykoser, tegn på virus infektion eller pneumocyster,<br />
• Da patienten havde vedvarende høj feber (39,8o • Før ITA fasen<br />
• 11 årig dreng. Mb. Hodgkin 2003. Primært behandlet<br />
med kemoterapi. Relaps i 2005. Efterfølgende<br />
autolog knoglemarvs transplantation (KMT).<br />
• Akut lunge insufficiens med behov for O2 terapi.<br />
• 6 dage senere bronkoalveolær skylning (BAL) &<br />
lunge biopsi som var uden tegn til Gr<strong>af</strong>t versus Host<br />
sygdom (GvHD). Samtlige D + R fra BAL, uden<br />
mykoser, tegn på virus infektion eller pneumocyster,<br />
• Da patienten havde vedvarende høj feber (39,8 C)<br />
og sepsis overflyttedes patienten til ITA.<br />
o C)<br />
og sepsis overflyttedes patienten til ITA.<br />
Knoglemarvs transplantation III<br />
• 4. 4. dag: Atter forværring <strong>af</strong> <strong>af</strong>med med behov for 100 % O2.<br />
Røntgen <strong>af</strong> <strong>af</strong>thorax thorax med diffus infiltration (ARDS).<br />
Ekkokardiogr<strong>af</strong>i med pulmonal hypertension.<br />
• 6. 6. dag: Retter sig mht. kredsløbet NA <strong>af</strong>trappes til til “0”,<br />
men ARDS tilstanden persisterer.<br />
• Ingen <strong>af</strong> <strong>af</strong>overvågnings overvågnings dyrkninger for bakterier,<br />
mykoser eller virus fandtes positive.<br />
• 8. 8. dag: Neutrocyttallet ersteget til til6.0 6.0 Mia/L, hvorfor<br />
beskyttelses isolationen ophæves.<br />
• 9. 9. dag: Tiltagende respiratorisk dysfunktion. Lægges I I<br />
bugleje og ogO2 O2<br />
kan kortvarig reduceres. Selv med<br />
avanceret mekanisk ventilation og oginhalation inhalation <strong>af</strong> <strong>af</strong>NO NO er er<br />
tilstanden præget <strong>af</strong> <strong>af</strong> lungeinsufficiens med tegn på på<br />
cor pulmonale med højre sidigt hjerte svigt.<br />
• Patienten dør på på11. 11. dag I I billedet <strong>af</strong> <strong>af</strong>hjerte- hjerte- & lungesvigt<br />
Kritisk <strong>syge</strong> <strong>patienter</strong> er immunsupprimerede<br />
Steroid<br />
terapi<br />
Kritisk Kritisk syg syg<br />
patient<br />
patient<br />
Tidlig Sen Sen fase fase<br />
fase<br />
Immunsupprimeret<br />
Patient<br />
Svær<br />
Neutropeni<br />
PMNL < 0.1 0.1<br />
0 % 100 %<br />
100 %<br />
Infektion<br />
1
Immunsuppression & <strong>kritisk</strong> sygdom<br />
Tidlig systemisk<br />
Hyperinflammation<br />
SIRS<br />
Forsinket<br />
Immunsuppression<br />
3-5 days 10-14 days<br />
Risikofaktor<br />
Respirator associeret pneumoni (VAP)<br />
Oropasta<br />
Infektions<br />
kontrol?<br />
Abnorm kolonisering <strong>af</strong> Pharynx<br />
Kolonisering <strong>af</strong><br />
Orofarynx<br />
Aspiration <strong>af</strong><br />
Sekret<br />
Ventilator Associeret Pneumonia<br />
Infektionsfokus ved Sepsis<br />
Positiv blod<br />
dyrkning kun hos<br />
33%<br />
10%<br />
16%<br />
Lung<br />
Abdomen<br />
54% Urinary<br />
20%<br />
Other<br />
Pneumoni største<br />
risikofaktor<br />
Bernhard GR et al. N <strong>En</strong>gl J Med 2001;344:699-709<br />
VAP profylakse - Oropasta<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Bakterier<br />
Mykoser<br />
Oropasta Placebo<br />
Lokal AB<br />
forebygger<br />
VAP med 68%<br />
Bergmans DCJJ et al. Am J Crit Care Med. 2001;164:382-388<br />
Opportunistiske Mikroorganismer<br />
Reaktiverede<br />
bakterier<br />
Reaktiverede<br />
Svampe<br />
Reaktiverede<br />
virus<br />
- Gram pos &<br />
- Gram neg.<br />
Leukocyttal < 0.5<br />
-Mycobakterier Antibiotika profylakse mod<br />
PCP, Bakterier & Mykoser<br />
- Candida albicans<br />
- Non Albicans<br />
<strong>En</strong>dogene infektioner<br />
- Aspergillus<br />
relateret til til leukocyttal<br />
Smitteisolation<br />
Baggrund<br />
Indikation<br />
Barriere<br />
Forholdsregler<br />
for personalet<br />
Forholdsregler<br />
for pårørende<br />
Patienten på<br />
stuen<br />
Genstande<br />
Affald<br />
Ophævelse <strong>af</strong><br />
regimet<br />
Skilt på døren<br />
<strong>Isolation</strong>sregimer<br />
<strong>Isolation</strong>sregime “Smitte isolation”<br />
Forhindre smitte fra patient til Med<strong>patienter</strong> & Personale<br />
Lægelig ordination som som skal skal<br />
Risiko for smitte og mistanke noteres om noteres at kunne i i patientjournalen.<br />
smitte.<br />
Start og og sluttidspunkt skal skal<br />
Døren skal være lukket. noteres i i journalen, dvs. dvs. når når<br />
Maske, handsker, kittel ved direkte isolationen kontakt igen igen med ophæves.<br />
patient eller<br />
seng. Ansigtsskærm ved sugning<br />
Som personalet, dog seponeres mundbind når viral<br />
luftvejsinfektion er <strong>af</strong>kræftet.<br />
<strong>En</strong>estue<br />
Patienten må ikke forlade stuen.<br />
Desinficeres efter brug med 70% W/V ethanol<br />
Fjernes fra stuen i lukkede, sorte sække<br />
2 Negative D + R uden antibiotika<br />
Gult<br />
Beskyttelsesregimer - Oversigt<br />
Regime<br />
Beskytteses<br />
isolation<br />
Smitteisolation<br />
Primært formål<br />
Beskytte mod<br />
udefra kommende<br />
infektioner<br />
Stop spredning <strong>af</strong><br />
infektioner med<br />
resist.<br />
mikroorganismer<br />
Startkriterier<br />
Neutropeni<br />
Aktiv immunsuppression<br />
Indlæggelse<br />
fra udlandet<br />
Identifikation<br />
<strong>af</strong> resistente<br />
bakterier<br />
eller svampe<br />
Slutkriterier<br />
Normalisering<br />
<strong>af</strong> neutrocyttal<br />
Mindst 2<br />
negative<br />
dyrkninger<br />
uden<br />
antibiotika<br />
terapi<br />
Beskyttelses isolation<br />
Baggrund<br />
Indikation<br />
Barrierer<br />
Forholdsregler<br />
for personalet<br />
Forholdsregler<br />
for pårørende<br />
Patienten på<br />
stuen<br />
Genstande<br />
Ophævelse <strong>af</strong><br />
regimet<br />
Beskyttelse <strong>af</strong> patienten<br />
“Beskyttelsesisolation”<br />
Reguleret og begrænset kontakt<br />
“Beskyttelsesisolation”<br />
med pårørende og personale<br />
Lægelig<br />
(max. 2 pårørende ad gangen) Lægelig ordination som som skal skal<br />
noteres i i patientjournalen.<br />
Immundefekte <strong>patienter</strong> neutropeni Start og og < 1.0 sluttidspunkt mia / L skal skal<br />
noteres<br />
Døren lukket. Effektiv rengøring<br />
noteres i<br />
sikres.<br />
i journalen,<br />
Intet<br />
journalen, dvs.<br />
overtøj<br />
dvs. når<br />
på stuen<br />
når<br />
isolationen igen igen ophæves.<br />
Gulvet holdes ryddeligt, så grundig gulvvask kan foretages<br />
dagligt.<br />
Grundig håndvask før og efter kontakt med patient eller<br />
remedier, ingen ringe eller ure.<br />
Grundig håndvask før og efter kontakt med patient eller<br />
remedier, ingen ringe eller ure.<br />
<strong>En</strong>estue.<br />
Afvaskes grundigt før brug, (undtaget nyindkøbte, rene ting).<br />
Normalisering <strong>af</strong> det humorale (IgG) og cellulære immunsystem<br />
(PMNL)<br />
Indikationer for smitte isolation<br />
Risiko for smitte eller mistanke om at kunne smitte.<br />
Infektionstype<br />
Respirationsvejs virus<br />
Gastroenteritis<br />
Bakterier & virus<br />
Generaliseret<br />
Virus-infektion<br />
Smitsom bakteriel/mykotisk<br />
infektion eller kolonisering<br />
med resistente mirkoorganismer<br />
Lykkedes det?<br />
Eksempler<br />
RSV, Herpes, Influenza A / B, Parainfluenza,<br />
Adenovirus<br />
Bakterier: Clostridium difficile, Salmonella spp<br />
campylabacter,<br />
Virus: Rotavirus, Adenovirus, Norwalkvirus.<br />
VZV: Generaliseret eller som Zoster eller Herpes<br />
simplex infektion.<br />
Pseudomonas spp. infektion/kolonisering<br />
Resistente mikroorganismer (f.eks. multiresistente<br />
st<strong>af</strong>ylokokker eller seratia)<br />
• Patienten døde <strong>af</strong> en tilstand som ikke<br />
var relateret til infektion<br />
• Det lykkedes at beskyttelses isolere<br />
eksogent (ingen udefra kommende<br />
mikroorganismer) endogent (ingen<br />
Ja<br />
(ingen<br />
infektioner med endogene Ja men kun<br />
endogene bakterier kun mht.<br />
bakterier og<br />
isolationsregimet!<br />
og<br />
svampe) ved hjælp <strong>af</strong> isolationsregimet!<br />
<strong>af</strong> profylaktisk og<br />
empirisk antibiotika terapi<br />
3
Afsluttende kommentarer<br />
Hygiejne og <strong>kritisk</strong> <strong>syge</strong><br />
Nosokomielle<br />
Infektioner ↑<br />
Retningslinier<br />
Empirisk AB<br />
Terapilængde Systematisk registrering<br />
Overvågnings Nosokomielle infektioner<br />
D + R<br />
Antibiogrammer CIS 2.0<br />
Profylakse<br />
Lokal AB terapi<br />
Oropasta<br />
Dokumenteret Antibiogram<br />
Mikroorganismer<br />
Resistensmønster<br />
Incidens<br />
Målrettet AB<br />
Lokal AB terap<br />
VAP<br />
Empirisk AB<br />
Generaliseret<br />
Infektion<br />
Opfølgning<br />
Bakterie spp.<br />
Candida spp.<br />
Resistens<br />
Mønster?<br />
Den kliniske kontekst<br />
Screeningsprgram<br />
Udlandet<br />
MRSA/VRE<br />
Overvågnings<br />
D + R<br />
Hygiejne<br />
<strong>af</strong>deling<br />
<strong>Isolation</strong>s regimer<br />
Den enkelte<br />
patient<br />
Antibiogram<br />
Øvrige <strong>patienter</strong><br />
Personale<br />
ITA<br />
4
Change language