Casebeskrivelse 007 - Hvidovre Hospital

Caserapport, 3. marts 2012,
Den ældre indlagt patient, hold 2
Titel:
Caserapport som omhandler problemstillingen mellem den teoretiske viden om optimal styrketræning og den
daglige praksis som fysioterapeut på et akut ortopædkirurgisk sengeafsnit.
Baggrundsafsnittet:
I hverdagen på en akut ortopædkirurgisk afdeling skal det tilstræbes, at indlæggelserne er så korte som muligt,
gerne under en uge. Når en patient bliver indlagt, skal vi være opmærksomme på forskellige faktorer, som
påvirker vores patienter, ofte i negativ retning. Disse faktorer er blandt andet; ernæringstilstanden, medicin,
smerter, psykisk tilstand (fx. depression og krise) og nedsat funktionsniveau i forhold til habituel tilstand. De
fleste patienter, som er indlagt på en ortopædkirurgisk afdeling, har smerter, enten postoperativt eller fordi pt. er
konservativt behandlet. Smerter sætter ofte en stopper for træning, derfor er smertestillende medicin en vigtig
faktor i forbindelse med træning. Der er mange faktorer, som påvirker os mennesker og vi handler derfor heller
ikke altid hensigtsmæssigt, slet ikke når vi er i krise som de fleste af vores patienter er - på et eller andet plan. I
min dagligdag, som fysioterapeut, ved jeg ud fra litteraturen og min grunduddannelse, at patienternes fysiologi,
muskelmasse og kredsløb bliver væsentligt forringet ved immobilisering (slides - Nina Beyer). Man kan derfor
også påstå, at træning er essentielt for de fysiske helingsprocesser, som viser sig ved patientens funktionsniveau.
Litteraturen og ny forskning (Slides fra Charlotte Suetta og Nina Beyer) viser, at styrketræning og helst hård
styrketræning har størst effekt, især på ældre mennesker. Vi vil gerne have øget funktionsniveauet inden
udskrivelse, for i sidste ende betyder dette en hurtig udskrivelse og til syvende og sidste færre penge. Dette er en
kendt opfattelse, som tilstræbes i det offentlige regi - desværre. Under indlæggelsen er der meget fokus på at få
patienterne ud af sengen, så de kan, ønskeligt, genvinde det habituelle funktionsniveau og blive så selvhjulpne
som muligt. Ud fra Mulders model (udl. som kopiark) omkring hvilke parametre der har indvirkning på vores
motoriske aktivitet, kan forstås som vores funktionsniveau, er dette et kompliceret samspil mellem rigtig mange
funktioner i kroppen og udefrakommende påvirkninger. Der sker både feedback og feedforward. Denne model er
god at have in mente, når man skal anskue forskellige problemstillinger, så vi bliver mindet om hvor mange
forskellige ting der påvirker vores patienter. På den afdeling jeg arbejder på, bliver der tit indlagt ældre
mennesker (ældre = folk over 65 år) og man bliver som fagperson derfor også nødt til at forholde sig til hvordan
alder påvirker os. Aldring er uundgåeligt og undersøgelser og forskning viser at alle parametre, i forhold til vores
krops kunnen, herunder fysiske funktioner, kognition og handlemuligheder, går i negativ retning. (Slides fra
Charlotte Suetta, Nina Beyer og Lis Pukgaard). Denne prædiktion er ikke særlig optimistisk, men alle disse
parameter kan trænes, så kurven dykker langsommere end ellers (slides C. Suette) Vores primære mål er, at
undgår at komme under den kritiske grænse, hvor vi ikke længere kan klare os selv og bliver afhængige af andre i
mere eller mindre grad (slides - C. Suette).
Jeg vil i denne caserapport fokusere på om det er muligt at træne ud fra den nyest forskning i forhold til (hård)
styrke træning. Vi ved, at praksis og teori ikke altid går hånd i hånd, men er dette også tilfældet i forhold til
styrketræning?
Formålet:
Formålet med denne caserapport er, at sætte fokus på styrketræning på en sengeafdeling, hvilke muligheder er der
og hvilke begrænsninger er der, både ud fra de fysiske rammer, patienternes almentilstand og de
problemstillinger, som er grunden til de er indlagt. Er det for dårlig instruktion/information fra fysioterapeuten, så
patienten ikke forstår meningen med træningen, samt hvordan kroppen reagere på denne form for træning.
1

Caserapport, 3. marts 2012,
Den ældre indlagt patient, hold 2
Problemformuleringen:
Er det muligt at træne styrketræning ud fra hvordan litteraturen beskriver det i forhold til dagligdagen på et
almindeligt dansk hospital? Herunder hvilke udfordringer er der?
Materiale og metode afsnit:
85 årig kvinde, bor alene i eget hjem og er fuldt selvhjulpen, Pt. er habituelt mobiliseret med rollator, som
benyttes både inde og ude, har hjælp til rengøring hver 14. dag, benytter hørerapparat. Er i 2008 opereret for
discusprolaps.
Pt.har den 20.02.12 fået indsat en venstresidig TKA (total knæalloplastik). Pt. er indlagt 3 dage, som er
planmæssigt ud fra alloplastikenhendens accelererede patientforløbs retningslinjer. Inden udskrivelse skal pt.
opfylde betingerlser som at være selvstændigt i transfer, sikkert og selvstændig mobiliseret med/uden relevant
gangredskab - i dette tilfælde rollator, samt have afprøvet trapper. Alle disse krav opfylder patienten. Dagen efter
udskrivelsen bliver pt. indlagt igen pga. fald i hjemmet, hvor der konstateres femur fraktur på venstre side. Pt.
opereres derfor den 23.02.13 med en LISS skinne. I operationsbeskrivelsen tillades fuld støtte og der ordineres
ligeledes fysioterapi. Der er modtaget rekvisition fredag den 24.02.12, men pt. er delirøs og der aftales med plejen
at vente med træning til lørdag d. 25.02.12. Pt. er denne dag mobiliseret fra seng til stol med høj gangramme.
Mandag d. 28.02.12 påbegyndes den egentlige fysioterapi. Pt. er primært indlagt til smertebehandling og
mobilisering. Pt. kan gå korte distancer med høj gangramme (ca. 10 meter). Der er afprøvet både gangbuk og
rollator, men her kan pt gå ca. 3 meter.
Pt. er angiveligt smertepræget til 10 på VAS, både i hvile og under træning. Der er forsøgt at forklare VAS flere
gange, hvor pt. holder på at hun score 10. Rent objektivt fremstår pt. dog ikke så smertepræget. Pt. er meget
ødematøs i begge UE. Der er instrueret i venepumpe og pt. benytter støttestrømper.
Der er snakket med plejen ang. smertestillende 30 min. inden træning, dette overholders dog ikke ved hver
træning.
Patienten har givet informeret samtykke og der er udarbejdet standardnotat, som forefindes i journalen og
elektronisk.
1. behandling: (3 dage efter operationen): Pt. sidder på gangen i en stol. Rejser/sætter sig selvstændigt, dog med
besvær og står meget bedsporet med højre fod forrest, for at aflaste venstre side. Pt. køres i kørestol til
fysioterapilokalet på afdelingen. Pt. instrueres i siddende øvelser.
a) M. Quadriceps øvelser
b) Venepumpeøvelser
c) Fleksion i knæ med foden på glidestykke (ca. 5-70 grader)
Pt. laver 5-10 gentagelser og kan herefter ikke deltage til mere, både på grund af smerter og at patienten beskriver
hun er trær. Der forsøges at benytte vægtmanchet på højre (ikke opererede side), dette mener pt. dog ikke hun kan
være med til. Der forsøges at forklare og guide pt. til at medvirke til 10 ekstra gentagelser, dette dog ikke muligt.
Der forsøges også at få pt. til at cykle med hånd ergometer, i forhold til kredsløbet. Dette har pt. ikke lyst til
denne dag.
2. behandling: Pt. sidder på gangen. Der afprøves gangbuk, hvor pt. rejser sig besværet, men selvstændigt. Kan
gå ca. 2 meter. Pt. går helt tæt ind på gangbukken, har svært ved at kompensere med sine arme og derved overføre
2

Caserapport, 3. marts 2012,
Den ældre indlagt patient, hold 2
noget af vægten til gangbukken, for at aflaste UE. Der aftales at afprøve rollator om eftermiddagen, da dette er
pt's habituelle gangredskab og pt. har en formodning om at hun kan benytte dette bedre end en gangbuk. Pt. går
samme distance med rollatoren som med gangbukken. Der er smerter, og pt. kan ikke gå med normal
skridtlængde, forkortet på højre side. Har behov for siddende pause efter ca. 3 meter.
Pt. er ked af situationen, vil gerne bare hjem og kunne det hun kunne før indlæggelsen. Der snakkes med pt. om
muligheden for en rehabiliteringsplads, da det vurderes at pt. på nuværende tidspunkt ikke er tilpas mobiliseret
med hverken gangbuk eller rollator til at kunne klare sig alene i hjemmet. Pt. har komprimerende forbindinger på
begge underben. Det er svært for pt. at få sine sko på pga. ødem. Pt. benytter til daglig støttestrømper, så dette er
en kendt problematik.
3. behandling: Laver selvstændigt forflytninger ud/ind af seng, men har svært ved at styre venstre ben og få
benet kontrolleret op og ud af sengen eller på briksen. Pt. køres i kørestol til lokalterapien. Der trænes liggende
øvelser på briks:
a) M. Quadriceps øvelser i rygliggende og med trekant under begge knæ.
Venstre UE: 10 gentagelser ved leddet aktive øvelser. Pt. har svært ved at ekstendere venstre knæ fuldt. Der
spørges ind til smerter og her svarer pt. "det gøre faktisk ikke ondt." Venstre knæ er meget hævet og pt. har især
svært ved at ekstendere de sidste 10 grader. Dette kunne tyde på nedsat funktion af M. vastus medialis. Der
forsøges at korrigere dette, både verbalt og via guiding. Ved gentagelse nr. 10 puster pt. og det vurderes, at der er
behov for pause.
Højre UE: Der laves 2 x 10 gentagelser med 3 kg. vægtmanchet. Her opleves heller ingen smerte, men de sidste
gentagelser er svære, dette ses ved ansigtsmimik og pust.
b) Bækkenløft med begge underben på en firkantet klods. Begge arme ligger ned langs truncus og hjælper med.
Pt. har svært ved at forstå instruktionen og løfter benene i stedet for. Dette korrigeres efter yderligere
instruktioner. Der laves 10 gentagelser, hvor numsen løftes fra underlaget. Herefter har pt. behov for pause.
c) Rejse/sætte sig ved briksen og ved hjælp af gangbuk. Pt. har behov for instruktion løbende, bliver i tvivl om
hvordan hun udførte sidste øvelse. Pt. instrueres i at lave 10 gentagelser, men kan udføre 7 gentagelser. Herefter
gør pt. fra briksen og hen til kørestol, som er placeret ca. 5 meter fra briksen. Den sidste meter er pt. træt og siger:
"Nej, nu falder jeg." Jeg forsøger at korrigere patienten, da jeg kan mærke hun er tæt på at flektere i begge knæ og
derfor tæt på at falde. Jeg beder derfor en kollega om at køre kørestolen hen bagved patienten, så hun kan komme
ned og sidde. Herefter vurderer jeg, at patienten er færdig med at træne. Der udleveres en gangbuk om
eftermiddagen, hvor denne indstilles i højden til patienten.
Resultatet:
I forbindelse med denne patient har jeg valgt at lave mine undersøgelser og indledende vurdering på en sådan
måde at der samtidig trænes. Dette er næsten altid tilfældet på en akut afdeling i hospitalsregi, da patienterne skal
vurderes hurtigt og der hurtigt skal sættes ind med behandling, en kombination er derfor tidsbesparende, hvilket
er en vigtig pointen. Teorien fortæller os, at vi skal starte træningen så hurtigt som muligt, helst indenfor de første
7 indlæggelsesdage, da det er her muskelstyrken mindskes mest (Slide nr. 3, C. Suettea). Den første reelle
træningssession med patienten er først mulig at lave 4 dage postoperativt, dette er ikke optimalt i forhold til
teorien, så et crash mellem teori og den faktuelle hverdag jeg arbejder i. I dette tilfælde er det nogle medicinske
forhold, som gør at pt. ikke kan deltage i træningen. Dette var ikke forudsigeligt og der var ikke mulighed for at
lave modificeret træning på grund af patientens tilstand. Det er dog ikke sjældent at ældre mennesker får delir,
3

Caserapport, 3. marts 2012,
Den ældre indlagt patient, hold 2
især i forbindelse med narkose, men vi kan som fysioterapeuter ikke ændre den tilstand patienten er i, men blot
venten til tilstanden er i bedring.
Jeg vælger at lave forflytninger, som har stor relevans for patienten i dagligdagen, der kan forklares forholdsvis
klart hvorfor og hvordan denne øvelse skal udføres. Ved at lave en øvelse som fx. "rejse/sætte sig," som er en
meget funktionel og meningsgivende øvelse og gentage den flere gange, tilstræbes der at benytte teorien bag
styrketræning, gerne til udtrætning. Det er dog svær for mig at presse patienten til udtrætning, da hun selv mener
hun er træt før den reelle udtrætning. I forhold til de fysiske signaler hun giver mig som fx. ansigtsmimik, dirren i
muskulatur, sved og lyde.
Ved de liggende øvelser var der på det opererede ben nok med vægten i sig selv, her skal vi også huske
tyngdekraftens påvirkning, samtidig med de fysiske faktorer der er omkring et opereret ben. På det andet ben var
det muligt at benytte 3 kg. vægtmanchet. Ved næste træning ville jeg forsøge med 4 eller 5 kg. og eventuelt lave
færre gentagelser, men måske flere træningspas, alt efter hvor meget patienten ville være med til.
Styrketræning skal inkorporeres som en del af træningen, men pga. af de korte indlæggelser, skal der ud over den
"hardcore" styrketræning, her tænker jeg på styrketræning ud fra RM-princippet, også trænes transfer, afprøves
relevant gangredskab måske flere forskellige, trappegang og andre funktionsøvelser som vurderes relevante til
den aktuelle patient. Dette kan godt benyttes som styrketræning, men man skal være rutineret og skarp på hvad
man vil med øvelsen og hvordan patienten skal udføre og gennemføre den. I vores arbejde med mennesker, kan vi
ikke forudsige hvordan "dagsformen" på den enkelte patient er. De kan have haft en dårlig nat, en dårlig
oplevelse, et smerte udbrud, ikke taget deres medicin, have fysiske problemstillinger som fx ødem, nedsat
sensibilitet, nedsat muskelfunktion eller være til en undersøgelse, som gør at træningen enten må afkortes, ændres
eller helt udeblive den pågældende dag. Jeg kunne se, at patienten blev bedre til at gå med gangbuk, dog kun med
ca. 2 skridt fra dag til dag. Pt. blev også mere sikker og hurtigere til at kunne rejse og sætte sig på en stol. Dette
både ved hjælp af en gangbuk og en høj talerstol.
Jeg mener derfor, styrketræning er et klart eksempel på hvordan vores teoretiske viden er svær at udføre i praksis.
Som terapeut har vi mange forskellige problemstillinger at forholde os til. Vi jonglere med dem uden egentlig at
tænke så meget over det, hvilket vi blandt andet har lært gennem grunduddannelse og videreudviklet gennem
vores arbejdsliv. Men vi skal som fagperson og fysioterapi profession være meget opmærksom på hvilket
forhindringer der bevirker, at vi må udsætte eller helt udelade styrketræningen. Kan dette undgås eller ændres er
det vores pligt at forsøge at opnå dette, det er ikke altid vores tværfaglige samarbejdspartnere er opmærksomme
på det samme som vi. Vi har ofte en mere holistisk tilgang til patienten, eller det vil vi gerne kunne sige vi har!
Diskussionen :
1) Metoden: I forhold til den patient jeg har udvalgt og den måde jeg har trænet patienten, syntes jeg efter
refleksionerne jeg har gjort under udarbejdelsen af denne opgave, at det har været en fin og effektiv behandling.
Jeg tror, jeg har presset denne patient mere end jeg umiddelbart ville have gjort ved andre patienter. Men det var
positivt, patienten var positiv overfor mine anvisninger og sagde oven i købet at der ikke var smerter ved de
liggende øvelser. Det var bevidst at patienten blev instrueret i liggende øvelser, hvorved jeg eliminere
tyngdekraften i forhold til knæene. Men dette var en formodning fra min side, men i dette tilfælde var det en
korrekt vurdering. Jeg er blevet bevidst om hvor vigtig instruktionen og informationen er til patienten. Det er en
tilbagevendende problemstilling, men kommunikation er evigt aktuelt og vi skal ved hver behandling have
overvejelser om hvad vi siger til vores patienter.
4

Caserapport, 3. marts 2012,
Den ældre indlagt patient, hold 2
2) Resultater: Vi terapeuter skal have mange forskellige ideer, forslag og måder at træne patienterne, så vi kan nå
dem næste lige meget hvordan de har det - både fysisk og psykisk. De fysiske rammer vi arbejder under er et
vilkår, som vi må acceptere. På min nuværende arbejdsplads er arbejdsforholdene gode, ved at vi har et
træningsrum på afdeling og derfor kan træne meget forskelligt med forskellige maskiner m.m. Vi kan med få
virkemidler, motivation og tryghed give patienten det rum der kan gøre at de tør og tror på, at det vi gerne vil
have dem til virker og der sker fremskridt. Det optimale eller mest hensigtsmæssige forsøges at tilstræbes, men
når man har med mennesker at gøre, må man af og til afvige fra teorien.
Den træning vi giver til vores patienter er en pallet af mange forskellige problemområder, som vi ser i vores første
vurdering af patienten. Vi kan derfor heller ikke adskille hvilken virkning den specifikke styrketræning har i
forhold til den mere generelle træning, som fx. afprøvning af gangredskab, trappetræning og balancetræning. Vi
ved ikke om det var træningen i går, eller det har været den specifikke styrketræning gennem hele forløbet eller
det har været en kombination, som giver ændringen, forhåbentlig i den positive retning. Ved specifikke forsøg
kan man fx uddifferentiere hvornår der sker størst tab af muskelstyrke, hvilke muskelfibre det drejer sig om og
hvordan vi bedst skal ændre dette igen. Men i en kompleks hverdag er det vigtigt at have for øje, at den størst
opgave vi har er, at vores patienter bliver bedre hvad enten det er stærkere, forbedret balancen eller mindre
svimmel.
Perspektiveringen
Man skal indtænke hård styrketræning i træningen, ud fra denne caserapport kan en ældre kvinde medvirke til
forholdsvis hår styrketræning postoperativt. Man kunne på den enkelte arbejdsplads lave grupper, som kom med
forslag til hård styrketræning, gerne med progression og regression alt efter om der er flere eller færre
problemstillinger. Man skal dog altid have eventuelle restriktioner med i overvejelserne, fx. om pt. må støtte på
UE eller der er bevægerestriktioner. Der er lavet mange kvantitative studier omkring styrketræning, vi skal derfor
også blive ved med at interessere os for ny viden indenfor dette emne. Men det kunne være interessant at lave et
kvalitativt studie i forhold til om patienterne oplever den samme fremgang som vi, som fagpersoner, ser. Eller om
vores patienter fokusere mere på de negative områder og det de ikke kan, hvilket der er en tendens til.
Referencer:
Dias slides udleveret gennem undervisning på " Den ældre indlagt patient 2"
Menneskets fysiologi, 2. udgave, B. Schibye og K. Klausen
Motor Control, A. Shumway-Cook & M. Woollacott
5