Lægekonsulenternes arbejde - Ankestyrelsen

LÆGEKONSULENTERNES ARBEJDE
Eksempel 19
Grundig lægelig vurdering
Psykiatrisk speciallæge har efter den objektive beskrivelse af borgeren opstillet en
diagnoseliste:
”Diagnoser:
Polyarthritis seronegativa (gigt uden blodprøveforandringer)
Arthrosis humeroscapularis bilat., in prim. dx (slidgigt i begge skuldre, værst i højre)
Arthrosis coxae dx (slidgigt i højre hofte)
Fibromyalgia secundaris (udbredt muskelømhed som følge af anden sygdom)
Depression i lettere grad
Overvægt”
Lægen har herefter omhyggeligt og neutralt beskrevet symptomernes betydning for
borgerens funktionsevne.
Speciallægen har desuden vurderet behovet for yderligere undersøgelse med
røntgen med videre:
”… selv om der muligvis tidligere er taget røntgenbillede af hoften, vil jeg foreslå det
gentaget for at få en status med et nyt røntgenbillede.”
Speciallægen har foretaget en vurdering af igangværende behandlinger og
konkluderet om behandlingerne bør fortsætte, ændres eller om der alene foreslås
aflastning.
Speciallægen har herefter foretaget en beskrivelse af borgerens begrænsninger i
forhold til brug af skuldre og arme og i forhold til at gå og sidde:
”Patienten har skånebehov i forhold til arbejde på løftet arm, det vil sige over
vandret – det kan højre skulder ikke klare. Der er på grund af hoften skånebehov i
forhold til stående/gående belastet arbejde. Dertil kommer en nedsat evne til
siddende skrivefunktioner (computer etc.) på grund af skulderågsmuskulaturen. Det
kan endnu ikke afgøres, hvor omfattende skånebehovet fra fingrene er. Der vil blive
eftersendt kommentarer efter prednisolonkuren.”
Speciallægen har efter den objektive beskrivelse af borgeren opstillet en diagnoseliste og
har omhyggeligt og neutralt beskrevet symptomernes betydning for borgerens
29