Akut dialyse

16925-Dialyse.book Page 21 Monday, May 9, 2005 4:53 PM 

Akut dialyse 

Henrik Daugaard 

Akut nyreinsufficiens er behandlet i kapitel 1. Det er en tilstand 

med meget varierende comorbiditet og mortalitet. 

Hyppigheden er omkring 10 patienter pr. 100.000 indbyggere 

pr. år. Indikationerne for akut dialysebehandling ved denne 

tilstand fremgår af tabel 1.4 a. Det er vigtigt tidligt at tage 

stilling til overflytning til nefrologisk afdeling. 

På den nefrologiske afdeling skal der tages stilling til ordinationerne 

ved den akutte dialyse. De fremgår af tabel 1.4 b. Dialyseform 

er behandlet nedenfor. Som det fremgår, vil det i den 

akutte situation vidtgående være logistiske forhold, der afgør, 

om der vælges intermitterende hæmodialyse (HD) eller kontinuerlig 

hæmofiltration/hæmodiafiltration (CRRT). Peritonealdialyse 

(PD) anvendes sjældent i dag til akut dialyse. Denne dialyseform 

har dog en plads ved akut dialyse af spædbørn. 

Akut dialyse er en potentielt livreddende behandling, som 

er relativt bivirkningsfri. Alvorlige tekniske komplikationer er 

sjældne. Påvirkning af cirkulationen kan komplicere behandlingen, 

jf. kapitel 6 om hæmodialyse. Det kan derfor være nødvendigt 

at søge kardiologisk eller intensiv assistance i forbindelse 

med behandlingen. Vælges CRRT, vil det typisk foregå i 

samarbejde med intensiv afdeling. Behandlingsprisen er ikke 

højere end prisen på mange andre tiltag omkring akut svært 

syge patienter. 

Mange af de indstillingsmuligheder, der er til rådighed 

21 

Akut dialyse


Dialyse 

Tabel 2.1 Ordinationer ved akut hæmodialyse 

Dialysetid 

2½-3 timer ved første dialyse. Længere dialysetid kan give dysækvilibrium jf. kapitel 6 om hæmodialyse. 

Væsketræk 

0-3 liter. Større væsketræk er sjældent hensigtsmæssige ved første dialyse. Jf. kapitel 1 om akut 

nyreinsufficiens beregnes væsketrækket ud fra patientens aktuelle kliniske hydreringstilstand (lungestetoskopi, 

hudturgor, evt. centrale trykmålinger etc.), behov for væskeindgift (antibiotika, pressorstoffer, blod og 

blodprodukter, ernæring m.m.) samt renale og ekstrarenale (dræntab, stomier) væsketab. 

Dialysefilter 

Et lille, low-flux, fuldsyntetisk dialysefilter. Navnet på filtret afhænger af, hvilket firma, afdelingen handler 

med. Filterstørrelsen svarer til, hvad en ældre patient på ca. 50 kg normalt anvender. Fuldsyntetisk for at 

sikre biokompatibilitet jf. kapitel 6 om hæmodialyse. 

Heparindosering 

Der kan sædvanligvis vælges mellem normal heparinisering, stram heparinisering eller ingen heparinisering. 

Stram heparinisering vælges ved øget blødningstendens eller hos nyopererede patienter. Jf. afsnittet om 

antikoagulation ved dialyse (kap. 6) bør heparinfri dialyse kun anvendes i særlige tilfælde. 

Dialysatets sammensætning 

Her kan anvendes en standardindstilling. 

22 

ved HD-behandling, tager især sigte på at optimere langvarig 

kronisk behandling. I den akutte situation gør en standardordineret 

HD god fyldest (tabel 2.1). 

Ordinationen af en akut dialyse vanskeliggør ikke en 

eventuel efterfølgende beslutning om ikke at dialysere. En 

akut dialyse giver tid til en sikrere diagnose og prognose samt 

til at konferere med andre eksperter og høre, om de er enige i, 

at fortsat behandling er udsigtsløs eller medfører en uacceptabel 

livskvalitet. Patienten og de pårørende kan også have 

gavn af den vundne tid. Endelig bør maksimal behandlingsaktivitet 

være forsøgt før beslutning om behandlingsophør. 

Kontinuerlig hæmofiltration/ 

hæmodiafiltration 

Til behandling af akut nyreinsufficiens især hos patienter på 

intensive afdelinger er der udviklet flere kontinuerlige teknik-


CAVH 

vene 

arterie 

ker til erstatning af nyrefunktionen. Samlende betegnes disse 

teknikker CRRT. 

Fra slutningen af 1970'erne havde man HD-filtre til rådighed 

med høj permeabilitet og lav flowmodstand. Der blev 

på denne baggrund udviklet en teknik, CAVH (figur 2.1.), 

hvor indløbet til hæmofiltret blev forbundet direkte til en arterie 

og udløbet til en vene. Den arterio-venøse trykgradient 

fik blodet til at bevæge sig gennem filtrets blodside og resulterede 

i langsom, kontinuerlig produktion af ultrafiltrat på 

hæmofiltrets normale dialysevandside. 

Metoden krævede kanylering af en større arterie med tilsvarende 

blødningsrisiko. Nyere veno-venøse teknikker med rullepumper 

som drivende kraft har flere fordele i sammenligning 

med de arterio-venøse teknikker, der nu stort set er forladt. 

Veno-venøse teknikker 

hæmofiltrat 

Kontinuerlig hæmofiltration blev oprindeligt udviklet til behandling 

af overhydrering, men med ultrafiltrationen opnås 

tillige en konvektiv transport af molekyler (se kapitel 4). For 

at opnå tilstrækkelig clearance producerer de normale nyrer 

ca. 180 l ultrafiltrat daglig, hvoraf omkring 99% af vandet via 

tubuli gives tilbage til cirkulationen sammen med en afstemt 

mængde elektrolytter. Dette kan man ikke praktisk eftergøre 

ved hæmofiltration. I stedet er det nærliggende at øge ultrafiltrationen 

og give elektrolytholdig erstatningsvæske, så nettovæsketabet 

ikke bliver for stort. 

Erstatningsvæsken kan tilføres blodet før passagen gennem 

filtret, predilution, eller efter filtret, postdilution. Predilution 

23 


Figur 2.1 

Blodkredsløbet ved CAVH.


Dialyse 

Figur 2.2 

Ekstrakorporale kredsløb 

ved CVVH og CVVHDF. 

24 

CVVH 

vene 

CVVHDF 

vene 

rullepumpe 

heparin 

heparin 

modvirker det problem, at blodet bliver tiltagende viskøst under 

passagen af filtret pga. ultrafiltrationen, og nedsætter behovet 

for antikoagulation. Moderne teknologi har dog reduceret 

dette problem. Postdilution giver gennemgående bedre 

clearancer og er billigere i erstatningsvæske. 

Clearance kan øges yderligere ved at addere diffusionstransport 

= dialyse. Dette gøres ved at gennemskylle hæmofiltrets 

vandside med dialysevæske. Som ved konventionel HD 

tilføres dialysevæsken i modsat retning af blodflowet gennem 

filtret for at øge diffusionsgradienten. 

De kontinuerlige veno-venøse teknikker omfatter således 

både hæmofiltration, CVVH, hæmodialyse, CVVHD, og kombinationen 

af disse, CVVHDF. De forskellige teknikker er vist 

skematisk i figur 2.2. 

Praktisk udførelse 

hæmofiltrat 

hæmofiltrat og dialysat 

erstatningsvæske 

erstatningsvæske 

dialysevæske 

luftfang 

modstand 

vene 

vene 

Flere firmaer har udviklet integrerede løsninger til CRRT 

inkl. slangesæt og erstatningsvæsker (figur 2.3). Rullepumper


styrer erstatningsvæske samt blodflow til og fra filtret og dialysatflow 

til og fra filtret. Det transmembrane tryk (TMP, se 

kapitel 6) og dermed ultrafiltrationen styres af samspillet 

mellem samtlige rullepumper. Dialysat/ultrafiltrat opsamles 

og vejes elektronisk lige som erstatningsvæsker. Væsketrækket 

kan indstilles direkte, typisk fra 0 til 1-2 l i timen. Der er 

elektroniske alarmer for luft, læk og tryk i systemet, samt diverse 

andre parametre. Blodflow er typisk 100-150 ml/min. 

Dette kræver et centralt venekateter (CVK) med dobbelt lumen 

placeret via f.eks v. jugularis int., v. subclavia eller, hvis 

dette ikke er muligt, v. femoralis (infektions- og tromboserisiko). 

CRRT kræver konstant antikoagulation, hyppigst med 

25 


Figur 2.3 

Apparatur til kontinuerlig 

renal erstatningsterapi 

(CRRT).


Dialyse 

26 

heparin, f.eks 1000-2000 IE som bolus og 200-1000 IE i ti- 

men. Erstatningsvæskehastighed er typisk 0-2 l/t og dialysevæskehastighed 

0-2 l/t. 

Som det ses, vil man kunne opnå en ultrafiltration på omkring 

en fjerdedel af de normale nyrers, og clearance ligger i 

samme størrelsesorden, maksimalt 30-40 ml/min. Dette er 

fuldt tilstrækkeligt også til katabole intensive patienter. 

Specielle forhold ved CRRT 

Antikoagulation 

For at kunne holde hæmofiltret åbent kræves i næsten alle 

tilfælde kontinuerlig antikoagulation. Den ideelle antikoagulant 

skal kunne holde hæmofiltret fungerende 1-2 døgn, 

have beskedne systemiske effekter, være let at monitorere, let 

at revertere og have minimale bivirkninger. Da CRRT omfatter 

stærkt variable parametre, herunder blodflow, ultrafiltration, 

filtertryk og resulterende kinetik, har udviklingen af 

sikre regimer for antikoagulation været vanskelig. Som ved 

starten af HD et par tiår tidligere sås derfor tilfælde med fatale 

blødninger under den tidlige udvikling af CRRT. Med 

moderne filterteknologi kan man nu opretholde en god antikoagulation 

med moderate mængder heparin som anført 

under Praktisk udførelse. Heparin er let at monitorere og revertere 

med protamin, men kan give anledning til trombocytopeni. 

Lavmolekylært heparin kan anvendes og skulle give 

mindre blødningsrisiko. Ulempen er længere halveringstid, 

inkomplet revertering med protamin og speciel monitorering. 

Regional heparinisering med løbende revertering med 

protamin på filtrets veneside giver mindre blødningsrisiko, 

men kræver ekstensiv monitorering. Det samme gælder regional 

citrat, der tillige kræver en diffusiv komponent 

(CVVHD). Ved trombocytopeni kan epoprostenol (prostacyclin) 

være et alternativ til heparin. Det kræver dog speciel 

monitorering, kan ikke umiddelbart reverteres og kan have 

uhensigtsmæssige hæmodynamiske virkninger (hypotension) 

hos intensive patienter.


Udviklingen går mod filtre med mindre behov for anti- 

koagulation, og ved trombocyttal under 100 og med predilu- 

tion kan man allerede nu holde filtre fungerende i acceptable 

tidsrum uden antikoagulation. 

Hos patienter med blødningsrisiko (udtalt hæmorrhagisk 

diatese, nyopererede) bør man overveje intermitterende HD 

uden antikoagulation i stedet for CRRT. 

Erstatningsvæske 

Hæmofiltration fjerner næsten alle ioner fra plasma, inklusive 

calcium, magnesium og bicarbonat. Det har været vanskeligt 

at fremstille stabile opløsninger af disse salte, hvoraf 

flere kan fælde med hinanden. Problemet ser dog nu ud til at 

være løst med kommercielt tilgængelige hæmofiltrationsvæsker. 

Væskerne indeholder ikke kalium. Afhængig af P-kalium 

tilsættes kalium op til 4 mmol/l. P-magnesium, ioniseret calcium 

og fosfat bør monitoreres dagligt med henblik på, om 

der er behov for ekstra tilførsel. 

På grund af erstatningsvæskens kompleksitet skal farmaka, 

vitaminer og elektrolyttilskud med videre generelt infunderes 

via separat karadgang. 

Kontinuerlig hæmofiltration/hæmodiafiltration 

versus konventionelle dialyseteknikker 

Den væsentligste fordel ved CRRT er formentlig det langsomme, 

kontinuerlige væsketræk, der tillader løbende indgift 

af alle nødvendige farmakologiske drop og plasmaprodukter 

samt sufficient parenteral ernæring. Desuden kan elektrolytog 

syre-basebalancen korrigeres løbende. Modsat PD kan teknikken 

anvendes hos abdominalopererede og ved peritonit, 

og effektiviteten er højere. 

Skønt CRRT har bevæget sig fra lav- til højteknologi, anses 

teknikkerne for så sikre, at de kan iværksættes umiddelbart 

ved anæstesiologerne på intensive afsnit og overvåges af 

intensivsygeplejersker uden at afvente nefrologisk tilsyn og 

27 

Akut dialyse


Dialyse 

28 

ledige ressourcer fra HD-afsnittene. Intensive patienter med 

nyreinsufficiens udgør imidlertid en stadig mere kompliceret 

patientgruppe med stigende morbiditet og mortalitet. Derfor 

er det væsentligt at den nefrologiske ekspertise fortsat er inddraget 

i behandlingen af disse patienter og udredningen af årsagerne 

til nyresvigtet. Hæmodiafiltration er bedre end hæmodialyse 

til at cleare molekyler i størrelsesordenen 500 til 

3.000 Da, traditionelt betegnet middle molecules, samt molekyler 

helt op til 20.000 Da. Dermed er hæmodiafiltration i 

stand til at fjerne inflammatoriske mediatorer, f.eks. Myocardial 

Depressant Factor (1000 Da) og Tumor Necrosis Factor 

(17.000 Da). Hverken eksperimentelle studier eller kliniske 

forsøg har dog kunnet påvise nogen sikker gevinst ved dette. 

Hæmodiafiltration er i Danmark ca. 50% dyrere end intermitterende 

daglig HD. Prisforskellen ser ud til at være markedsbestemt 

og forekommer ikke så stor, at den alene bør 

være udslagsgivende for valg af behandling. 

Konklusion 

Trods de teoretiske fordele er der ikke i de hidtil publicerede, 

kontrollerede studier vist entydigt bedre overlevelse ved 

CVVH/CVVHDF end ved daglig HD. Det er muligt, at det 

ikke lader sig gøre at udpege den bedste teknik, da intensive 

patienter med multiple organsvigt udgør en patientgruppe, 

som er særdeles vanskelig at stratificere. De logistiske fordele 

er dog oplagte, og teknikken vinder stadig større udbredelse. 

Reviewer: Søren Ladefoged


De kroniske nyresygdomme er sjældne, men fører desværre ofte 

til nyreinsufficiens med behov for dialyse resten af livet eller 

eventuelt nyretransplantation. I Danmark er der årligt ca. 700 

patienter, som begynder kronisk dialyse. Denne behandling er i 

stigende anvendelse i den vestlige verden, og antallet af dialysepatienter 

herhjemme er mere end fordoblet over de seneste ti år 

til godt og vel 2400 ved udgangen af år 2003. Dette skyldes overvejende 

et øget antal nyresyge diabetikere, samt at dialyse i dag 

tåles og accepteres af ældre og af patienter med komplicerende 

lidelser. Således er 60-65% af patienterne over 60 år på det tidspunkt, 

hvor kronisk dialyse indledes (figur 3.1). 

Dialysebehandling er forbundet med betydelig morbiditet 

og høj mortalitet, ligesom samfundets omkostninger ved behandlingen 

er store. Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister 

2003 angiver mortalitetsrater på henholdsvis 23% og 11% 

ved kronisk hæmodialyse (HD) og peritonealdialyse (PD). 

Mortaliteten er højere hos patienter med diabetisk nefropati 

end ved ikke-diabetisk nefropati. Den hyppigste dødsårsag er 

kardiovaskulær lidelse, men også infektionssygdom er en væsentlig 

årsag. På trods af dialysetekniske forbedringer igennem 

de senere år har der ikke været tendens til fald i den høje 

mortalitet, hvilket formentlig skyldes ændringen i dialysepopulationen 

i retning af højere alder og flere konkurrerende lidelser. 

Kronisk nyreinsufficiens 


Anne-Lise Kamper 

29


Dialyse 

Figur 3.1 

Alder hos 702 patienter, 

som i år 2003 påbegyndte 

kronisk dialysebehandling i 

Danmark (tal fra Dansk 

Nefrologisk Selskabs 

Landsregister 2003). 

30 

% 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

Nogle patienter med kronisk nyresvigt kan tilbydes nyre- 

transplantation, og der udføres i Danmark 150-175 transplantationer 

om året, heraf ca. 40 med nyredonation fra pårørende. 

Næsten 1600 patienter lever med en velfungerende 

transplanteret nyre. Resultaterne ved transplantation er generelt 

gode, men organmangel begrænser omfanget af denne 

behandling (se kapitel 27). 

Der er således væsentlig grund til at sikre optimal behandling 

af patienter med kronisk nyreinsufficiens, således at behovet 

for dialyse kan forsinkes eller måske endog forhindres, 

ligesom komplikationer og følgesygdomme til kronisk nyresygdom 

kan forebygges. 

Årsager 

0 

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 

Alder (år) 

Diabetisk nefropati, hypertensiv nefrosklerose og arteriosklerotisk 

nefropati, kronisk tubulointerstitiel nefropati, kronisk 

glomerulonefritis og polycystisk nyresygdom er de hyppigste 

årsager til kronisk nyreinsufficiens i Danmark. Blandt de 

mere sjældne lidelser skal nævnes, at en del patienter med anden 

organtransplantation udvikler kronisk nefropati sekundært 

til behandling med de immunsupprimerende lægemid-


% 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Diabetisk 

nefropati 

re 

interstitiel t nefritis 

ler ciclosporin A og tacrolimus, som anvendes ved organtransplantation. 

Hos 20% af patienterne er ætiologien 

ukendt, idet sygdommen påvises så sent, at det ikke er muligt 

at få en eksakt diagnose (figur 3.2). 

Sygdomsforløb 

nefritis 

Polycystisk nyre 

Årsag til kronisk nyreinsufficiens 

SystemSystemysygdomme Andre 

ny 

Ukendt årsag 

Ved kronisk nefropati aftager nyrefunktionen sædvanligvis 

med en hastighed, som er konstant for den enkelte patient, 

men varierende fra individ til individ og uafhængig af grundsygdommens 

art. 

Trods forskellig ætiologi ved disse tilstande synes de involverede 

sygdomsproceser at være patoanatomisk og patofysiologisk 

beslægtede. Det centrale patoanatomiske træk er en 

tiltagende sklerosering af glomeruli og fibrosering af det interstitielle 

væv med atrofi af tubuli, førende til formindskning 

af nyrerne, kaldet skrumpenyrer. Undtagelsen herfra er 

den polycystiske nyre, hvor nyrestørrelsen øges som følge af 

cysternes vækst. Patogenesen til denne fremadskridende øde- 


Figur 3.2 

Årsag til kronisk nyreinsufficiens 

hos 702 patienter, 

som i år 2003 påbegyndte 

kronisk dialysebehandling i 

Danmark (tal fra Dansk 

Nefrologisk Selskabs 

Landsregister). 

31


Dialyse 

32 

Tabel 3.1 Faktorer af betydning for sygdomsprogression 

Aktivitet i grundsygdom 

Hypertension 

Proteinuri 

Metabolisk kontrol ved DM 

Dyslipidæmi? 

Rygning 

læggelse af nyrevævets struktur og funktion er endnu kun 

delvist afklaret. Det antages, at hæmodynamiske ændringer i 

form af glomerulær hypertension og glomerulær hyperfiltration 

samt aktivering af fibroseinducerende vækstfaktorer er 

af væsentlig betydning. Proteinuri synes at have en central 

placering i årsagsrækken fra den initiale nyreskade til udviklingen 

af den renale fibrose. Kliniske faktorer af betydning 

for sygdomsprogressionen fremgår af tabel 3.1. 

Når nyrernes ekskretoriske og regulatoriske funktioner 

svigter, indtræder ophobning af stofskifteprodukter og metabolisk 

acidose samt risiko for overhydrering, hyperkaliæmi og 

hypertension. Også nyrernes endokrine funktioner påvirkes, 

således at produktionen af erytropoietin (EPO) og 1,25 dihydroxyvitamin-D 

bliver insufficient med deraf følgende udvikling 

af anæmi og renal osteodystrofi. 

Tabel 3.2 Sygdomsstadier ved kronisk nefropati (NKF/DOQI, 2002) 

Stadium 1 Nyreskade med normal/↑ GFR: ≥ 90 ml/min/1.73m 2 

Stadium 2 Nyreskade med let ↓ GFR: 60-89 — 

Stadium 3 Moderat ↓ GFR: 30-59 — 

Stadium 4 Svært ↓ GFR: 15-29 — 

Stadium 5 Nyresvigt: < 15 — (eller dialyse) 

Kronisk nefropati: Nyreskade el. GFR


I henhold til nylige internationale guidelines inddeles den 

kroniske nefropati i fem stadier på basis af reduktionen i den 

glomerulære filtrationshastighed (GFR) (tabel 3.2). Nøjagtig 

bestemmelse af GFR foretages ved en isotopundersøgelse, f.eks. 

51Cr-EDTA clearance. I klinikken anvendes ofte kreatinin clearance 

som markør for GFR. P-carbamid er i reglen en bedre indikator 

end P-kreatinin for graden af uræmisk forgiftning. 

Uræmi 

Uræmi betegner det kliniske billede, som ses ved nedsat ekskretorisk 

nyrefunktion, dvs. et symptomkompleks som skyldes 

ophobning af stofskifteprodukter. Den kronisk nyresyge patient 

har i modsætning til patienten med akut nyresvigt ofte 

kun få symptomer på trods af ganske svær nyreinsufficiens. Således 

er øget træthed det fremtrædende symptom hos patienter 

med GFR over 15-20 ml/min. Ved lavere GFR bliver trætheden 

mere udtalt og accentueres af den ledsagende anæmi. Endvidere 

tilkommer gastrointestinale symptomer i form af kvalme, 

madlede, opkastning; hudsymptomer med tørhed og kløe 

samt paræstesier. Hos den terminalt uræmiske patient er der 

risiko for gastrointestinal blødning, pericarditis og overhydrering. 

Næsten alle organsystemer påvirkes af nyreinsufficiens, 

herunder immunforsvaret med deraf følgende nedsat infektionsresistens. 

Uden behandling dør den terminalt uræmiske 

patient oftest under et billede af tiltagende bevidsthedssvækkelse 

eller af hjertearytmi som følge af hyperkaliæmi. 

Behandling 

I behandlingen af kronisk nyreinsufficiens skelnes mellem 

konservativ behandling og aktiv behandling med dialyse og 

nyretransplantation. Den konservative terapi omfatter en 

progressionshæmmende og en symptomatisk del, som har til 

formål at bevare nyrefunktionen og mindske de uræmiske gener, 

således at behovet for dialysebehandling udskydes og 


33


Dialyse 

34 

livskvaliteten forbedres. Ved fremskreden sygdom er den diætetiske 

og medikamentelle behandling ofte omfattende. Det 

er vigtigt, at der i denne sygdomsfase informeres grundigt om 

sygdom og behandling, herunder dialyse og eventuelt nyretransplantation, 

således at den enkelte patient rettidigt forberedes 

til den aktive behandling af kronisk nyreinsufficiens. På 

mange af landets nefrologiske afdelinger tilbydes undervisning 

af patienter og pårørende på såkaldte nyreskoler. 

Hæmning af sygdomsprogressionen 

Behandling af renal grundsygdom 

Optimal behandling af den primære nyresygdom må sikres, 

ikke mindst i tilfælde hvor nefropatien er associeret til en systemisk 

lidelse. 

Behandling af komplikationer 

Ved pludselig forværring i en kronisk nyreinsufficiens må 

muligheden for en komplicerende lidelse overvejes. Hyppigt 

vil der være tale om dehydrering, urinvejsinfektion eller obstruktion 

i de fraførende urinveje. 

Undgåelse af nefrotoksika 

Hos patienter med kronisk nyresygdom må man være tilbageholdende 

med anvendelse af nefrotoksika som intravaskulære 

røntgenkontrastmidler, aminoglykosider og blandingsanalgetika. 

Det må desuden anbefales at være restriktiv med 

NSAID, specielt i kombination med ACE-hæmmer eller 

angiotensin II-receptor antagonist. 

Blodtryksregulering 

Langt de fleste patienter med kronisk nyreinsufficiens har 

arteriel hypertension, som det kan være vanskeligt at regulere, 

men god blodtrykskontrol er særdeles væsentligt for 

hæmning af uræmiprogressionen, og internationalt anbefales 

så vidt muligt at behandle blodtrykket ned til 130/80 

mmHg.


Blokade af renin-angiotensin-systemet 

Behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptor 

antagonister har en specifik nyrebeskyttende virkning, som 

er uafhængig af blodtryksreduktionen. Der er holdepunkt 

for, at en del af denne virkningsmekanisme medieres via 

hæmning af vækstfaktorer, men muligvis er en specifik antiproteinurisk 

effekt også af betydning. 

Proteinbegrænset diæt 

Der er ikke påvist en sikker gavnlig virkning af proteinrestriktion 

på tabet i nyrefunktion. Der er således ikke belæg for at 

anbefale reduktion i proteinindtagelsen med det formål at 

hæmme sygdomsprogressionen, men som anført nedenfor 

(og i kapitel 19) har denne diæt sin plads i den symptomatiske 

behandling. 

Blodsukkerkontrol 

Det er veldokumenteret, at stram metabolisk kontrol bremser 

progressionen af diabetisk nefropati og måske endog kan 

forhindre dens udvikling. 

Andre faktorer 

Betydningen af dyslipidæmi på progressionen af den kroniske 

nefropati er endnu uafklaret, der pågår kontrollerede undersøgelser 

af medikamentel lipidsænkende behandling. Rygning 

synes at accelerere progressionshastigheden. 

Symptomatisk behandling 

Væskebalance, acidose og elektrolytforstyrrelser 

Langt de fleste patienter med sværere nyreinsufficiens har tendens 

til væskeretention og dermed behov for diuretika. Thiazidpræparater 

er uvirksomme ved GFR under ca. 30 ml/min. 

Hyperkaliæmi ses sent i forløbet og behandles med kaliumbegrænset 

diæt, øget diuretikadosis og evt. en kationbyttende resin 

(Resonium). Udtalt metabolisk acidose søges korrigeret 

med peroralt tilskud af natriumbicarbonat. 


35


Dialyse 

36 

Anæmi 

Nyrernes produktion af EPO falder i reglen, når GFR reduce- 

res under 35 ml/min, og dette er hovedårsagen til den nefro- 

gene anæmi. Patienter med cystenyresygdom kan dog bevare 

normal hæmoglobin selv ved svær nyreinsufficiens. Substitution 

med EPO anvendes til patienter med moderat til svær 

nefrogen anæmi. 

Uræmi 

Ved svært nedsat nyrefunktion, hvor P-carbamid er over 20- 

25 mmol/l, eller hvor kreatinin clearance er mindre end 20 

ml/min, må kostvejledning overvejes. Formålet hermed er at 

mindske de uræmiske symptomer (madlede, kvalme, opkastning, 

hudkløe), samtidig med at patienten spiser sufficient 

og bevarer sin vægt. Det anbefales som regel at reducere proteinindtaget 

til 0.8 g per kg legemsvægt per døgn. Almindeligt 

alkoholforbrug er tilladt. 

Forebyggelse af renal osteodystrofi 

Denne behandling retter sig primært mod regulering af P-fos- 

fat og P-calcium (se kapitel 13). 

Dialysebehandling 

Nyrerne er det første komplekse organ, hvis funktion delvis 

har kunnet erstattes. Dette foregår ved dialyse, der udføres 

over kunstige semipermeable membraner (HD) eller over peritoneum 

(PD). 

Indikation 

Indikationen for påbegyndelse af kronisk dialysebehandling, i 

daglig klinik kaldet „dialysegrænsen“, bestemmes af flere faktorer, 

nemlig sværhedsgraden af det uræmiske syndrom: Cerebrale 

symptomer, gastrointestinal blødning, pericarditis, perifer 

neuropati; hydreringsstatus og biokemiske parametre. P-kalium>6.0 

mmol/l, P-bicarbonat40 

mmol/l vil som regel medføre start af dialysebehandling.


Kontraindikation 

Det er sjældent, at kronisk dialysebehandling må betragtes 

som kontraindiceret. Det vil dog være tilfældet ved svær demens, 

dissemineret malign sygdom eller anden lidelse med 

forventet meget kort levetid, f.eks terminal hjerte-, lunge- eller 

leversygdom. Kun ganske få patienter afstår fra behandlingen 

eller ønsker en sådan indstillet. 

Valg af dialyseform 

Valg af dialyseform finder sted i samråd med patienten under 

hensyntagen til den samlede helbredstilstand, sociale forhold 

og patientens ønske. PD anbefales ofte som primær behandling, 

men kan være kontraindiceret hos patienter med tidligere 

abdominale operationer eller hernier. Svær kredsløbsinstabilitet 

eller manglende mulighed for karadgang kan umuliggøre 

HD. Omkostningerne ved dialysebehandling er 

300.000-500.000 kr. årligt. 

Nyretransplantation 

Den første nyretransplantation i Danmark fandt sted i 1964. 

De vigtigste forudsætninger for egnethed til denne behandling 

er god hjerte-lungefunktion samt sufficient kredsløb i bækkenkar, 

hvortil nyren anastomoseres ved transplantation. Malign 

sygdom, svær demens, dårlig almentilstand og kronisk infektion 

kontraindicerer nyretransplantation. Der findes ingen 

egentlig øvre aldersgrænse for indgrebet, som dog generelt ikke 

foretages herhjemme over 70-års alderen. Den gennemsnitlige 

funktionstid for en transplanteret nyre er 12-14 år. Antal nyredonationer 

er mindre end behovet, og mange egnede patienter 

bliver aldrig transplanterede. Ved donation fra pårørende er 

der oftest tale om forældre eller søskende (se kapitel 27). 


37


Dialyse 

38 

Hvornår henvises patienter til 

nefrologisk afdeling? 

Patienten med kronisk nefropati skal så vidt mulig afklares 

diagnostisk og i forbindelse hermed henvises mange til nefrologisk 

afdeling. Andre patienter udredes via egen læge og 

kontrolleres der. De fleste patienter med diabetisk nefropati 

følges i diabetesambulatorier indtil moderat nyreinsufficiens 

udvikles (se kapitel 22). 

Som hovedregel skal det anbefales at henvise patienter 

med kronisk nefropati til vurdering på nefrologisk specialafdeling 

i følgende tilfælde: 

Til diagnostik 

Ved vanskelig regulerbar hypertension 

Ved betydelig proteinuri 

Ved anæmi, elektrolytderangement, acidose eller calciumfosfat 

forstyrrelser 

Ved hastig uræmiprogression eller pludselig forværring i 

en ellers stabil nefropati 

Ved P-kreatinin >200 µmol/l, P-carbamid >20 mmol/l 

eller kreatinin clearance


De grundlæggende fysiske processer er de samme ved hæmo- 

(HD) og peritonealdialyse (PD). I begge tilfælde drejer det sig 

om stoftransport over en membran, som adskiller blod fra 

dialysat. Derfor kan den basale biofysik for de to behandlingsformer 

med fordel gennemgås samlet. 

Grundbegreber 

Dialysens biofysik 

Tom Buur 

Dialyse 

Hvis et stof i en opløsning (f.eks. glukose i vand) er skævt fordelt, 

vil dets molekyler tilsyneladende af sig selv bevæges fra 

højere koncentration mod lavere. Det skyldes, at alle molekyler 

ryster og støder til hinanden. Da sammenstødene sker tilfældigt, 

medfører dette spredning og efterhånden en jævn 

fordeling af stoffet i opløsningen. Denne proces kaldes diffusion. 

Dialyse er blot diffusion gennem små porer i en membran 

(figur 4.1 venstre). Da tungere molekyler diffunderer langsommere, 

aftager transporthastigheden over membranen 

derfor, når molekylvægten øges. En anden konsekvens af stigende 

molekylstørrelse er, at dialysemembranens porestørrelse 

efterhånden begrænser og til sidst forhindrer transport. 

Ved både HD og PD strømmer blod og dialysat på hver sin 

side af en membran. Ved PD er membranen blot biologisk: 

39 

Dialysens biofysik


Dialyse 

40 

Blod strømmer i peritoneums kar, og dialysat skiftes med 

mellemrum i bughulen. Dette sidste er også en slags flow 

(som kan øges med større eller hyppigere skift). 

Forøgelse af såvel dialysat- som blodflow vil forstærke forskellen 

i stofkoncentration mellem dialysemembranens to sider, 

så rensningshastigheden øges. Indtil en vis grænse. 

Denne grænse bestemmes af molekylstørrelse og membranens 

fysiske egenskaber, især overfladearealet. 

Ultrafiltration 

Ultrafiltration, i daglig tale „væsketræk“, er den proces, hvor 

vand trækkes fra blodet gennem dialysemembranen (figur 4.1 

midten). Under HD sker dette ved et negativt hydrostatisk 

tryk, et sug, på dialysatsiden. Ved PD trækkes væske ved hjælp 

af et osmotisk tryk, som opnås gennem tilsætning af f.eks. 

glukose til dialysatet. 

Når vand ultrafiltreres gennem dialysemembranen, følger 

andre molekyler med. Det kaldes konvektiv transport (figur 

4.1 højre). I modsætning til diffusion, som skyldes tilfældige 

molekylrystelser, er der her tale om en ordnet bevægelse. Derfor 

transporteres store molekyler lettere med. Først når molekylstørrelsen 

nærmer sig membranens porestørrelse, hæmmes 

transporten og bliver til sidst umulig. Eksempelvis passerer 

plasmaproteiner ikke (til plasmaferese benyttes andre 

filtertyper) (se kapitel 24). 

Ultrafiltrationen andrager sædvanligvis et par liter ved 

HD, svarende til patientens vægtstigning mellem to behandlinger, 

eller 1-2 liter dagligt ved PD. Fjernelsen af stoffer fra 

patienten ved konvektion er derfor beskeden. Ultrafiltrationen 

kan imidlertid øges kraftigt over et HD-filter, hvis der 

samtidigt gives store mængder intravenøs erstatningsvæske. 

Behandlingen kaldes da hæmofiltration, og med denne teknik 

opnås bedre rensning af større molekyler. I dag kombineres 

denne behandling normalt med samtidig traditionel dialyse 

i form af hæmodiafiltration. For at kunne bruges til hæmofiltration 

skal en hæmodialysator have høj filtrationsevne.


Membran 

Dialysat Blod 

Dialyse 

Denne egenskab udtrykkes med ultrafiltrationskoefficienten, 

Kuf, som angiver hvor mange ml vand, der filtreres pr. time pr. 

mmHg trykforskel over membranen. Kuf er omkring 5-10 ml/ 

t/mmHg for normale filtre og 30-90 ml/t/mmHg for high 

flux-filtre. De fysiske egenskaber for high flux-membraner 

bevirker i øvrigt, at clearance af større molekyler er højere, 

selv ved almindelig dialyse. 

Adsorption 

Adsorption til dialysemembranen forekommer også. Selvom 

et stof ikke i væsentlig grad passerer membranen, kan det 

hæfte sig fast til materialet, så nogen fjernelse finder sted. 

Denne proces er især interessant for meget store molekyler 

som β-2-mikroglobulin, der kan ophobes hos dialysepatienter 

og medføre amyloidose. 

Sammenfattende er dialyse altså en temmelig uspecifik behandling, 

som ikke skelner mellem uræmiske toksiner og 

nyttige substanser. Alt fjernes, om end i aftagende grad ved 

højere molekylvægt. 

Clearance ved dialyse 

Membran 

Dialysat Blod 

Ultrafiltration 

En praktisk anvendelig definition på clearance er: Antal ml 

plasma som renses totalt for et stof per tidsenhed. Det beregnes 

som: 

Membran 

41 


Dialysat Blod 

Konvektiv transport 

Figur 4.1 

Dialysens grundbegreber.


Dialyse 

42 

Clearance 

Fjernet mængde stof 

= ------------------------------------------------------------------------------------------ 

Plasmakoncentration × Opsamlingstid 

Proceduren ved bestemmelse af renal clearance er velkendt. 

Den fjernede mængde stof beregnes som: Urinvolumen × 

urinkoncentration. Opsamlingstiden er typisk et døgn (1440 

min.). 

Måling af clearance ved PD udføres på samme måde, blot 

samles dialysat et døgn, og den fjernede stofmængde bliver: 

Dialysatvolumen × dialysatkoncentration. 

Ved HD kan clearance bestemmes ved opsamling af dialysat 

i et min., men alternativt kan fjernet stofmængde beregnes 

fra blodprøver taget før og efter filtret ved kendt blodflow. 

Molekylstørrelse og clearance 

Molekylstørrelsen spiller en væsentlig rolle for behandlingsstrategien. 

I daglig klinik måles normalt kun plasma carbamid 

og kreatinin som udtryk for graden af uræmi. Begge er 

små molekyler (molekylvægt 60 Da respektive 113 Da), hvorfor 

clearance kun forøges ubetydeligt, når membran-arealet 

nærmer sig en vis grænse (figur 4.2 øverst). Dette kan have 

praktisk betydning. På en dialyseafdeling stilles nemlig ofte 

spørgsmålet: „Patienten har dårlige tal. Skal han have et 

større filter?“ Men er blodflow lavt, hjælper et større filter 

ikke væsentligt på rensningen af carbamid og kreatinin. Små 

molekylers clearance stiger først og fremmest med blodflow 

(figur 4.2 midten). Deres clearance er „flow-begrænset“. Først 

ved højt blodflow fås en væsentlig gevinst af en stor membran. 

Ved lavt flow repræsenterer et stort filter mest en overflødig 

udgift, og desuden forringes biokompatibiliteten med 

større membranflade. 

For store molekyler gælder andre forhold. Clearance stiger 

næsten proportionalt med membranarealet (figur 4.2 øverst), 

deres clearance er „membran-begrænset“. Derimod spiller 

blodflow ingen større rolle (figur 4.2 midten).


Clearance ml/min 

Clearance ml/min 

% Tilbage 

300 

200 

100 

0 

300 

250 

200 

150 

100 

50 

0 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

0 200 400 600 

Blodflow ml/min 

0 4 8 12 16 20 24 

Timers dialyse 

Lille molekyle 

Større molekyle 

0 1 2 3 4 5 

Membranareal m 2 

En sidste forskel mellem små og store molekyler ses på ef- 

fekten af øget dialysetid. Stoffer som carbamid og kreatinin 

har høj clearance, og i absolutte mængder fjernes der mest af 

disse stoffer i begyndelsen af dialysen (figur 4.2 nederst). Udbyttet 

af forlænget dialysetid er tydeligvis størst for store molekyler. 

Både små og store molekylers plasmakoncentration 

falder eksponentielt. Forskellen fremkommer, fordi store molekyler 

har længere „halveringstid“. 

Ovennævnte principper gælder også for PD. Men da membran 

og blodflow er egenskaber hos patienten selv, indskrænkes 

ordinationsmulighederne her til ændringer i dialysetid, 

43 


Figur 4.2 

Molekylstørrelse og 

clearance ved dialyse.


Dialyse 

Figur 4.3 

Eksempel på tilbagesving i 

koncentrationer efter highflux-dialyse. 

44 

Tilbagesving % 

40 

30 

20 

10 

dialysatvolumen og antal skift af dialysevæske. PD er „flowbegrænset“, 

så problemet er oftest at opnå tilstrækkelig clearance 

af små molekyler. De lange dialysetider giver en rimelig 

clearance af større molekyler. 

Som anført vurderes graden af uræmi i praksis med carbamid 

og kreatinin. I rutineklinik mangler laboratorieanalyser, 

som måler retentionen af større molekyler. Det er dog muligt 

at sammenligne forskellige HD-filtres teoretiske clearance 

af disse stoffer. Som udtryk for clearance af mellemstore molekyler 

angiver fabrikanterne således in vitro clearance af B12-vitamin 

(molekylvægt 1355 Da). Nogle firmaer er også begyndt 

at oplyse in vitro clearance af endnu større molekyler. 

Særlige fysiologiske forhold 

Samspillet mellem dialysebehandlingen og patientens fysiologi 

er kompleks, og især ved højeffektiv behandling opstår 

uligevægte. Intracellulære koncentrationer slæber efter ekstracellulære, 

og væv med lav blodperfusion renses langsomt. 

Resultatet er et tilbagesving (rebound) i koncentrationerne 

efter behandlingsophør (figur 4.3). Endvidere kan meget 

ujævn fordeling i kroppen eller stærk proteinbinding, f.eks. af 

lægemidler, vanskeliggøre dialyse af nogle stoffer. 

Reviewer: Søren Ladefoged 

0 

Carbamid 

Kreatinin 

0 20 40 60 

Minutter

Akut dialyse

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?