Untitled
Untitled
Untitled
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber. Fortællinger om lægers og<br />
sygeplejerskers læring i praksis. Et feltstudie<br />
Ph.d.-afhandling<br />
© 2005, Eva Just<br />
ISBN 87-91543-19-3 (e-book)<br />
Udgivet af<br />
Institut for Uddannelse, Læring og Filosofi<br />
Aalborg Universitet<br />
9220 Aalborg Øst<br />
tlf. 9635 9950<br />
learning@learning.aau.dk<br />
www.learning.aau.dk
Viden og læring<br />
i sundhedsfaglige praksisfællesskaber<br />
Fortællinger om lægers og sygeplejerskers læring i praksis<br />
Et feltstudie<br />
Ph.d. afhandling indleveret til forsvar ved Det samfundsvidenskabelige<br />
Fakultet og Institut for Læring, Ålborg Universitet 2005.
Forord.<br />
Forord<br />
So What !<br />
I sommeren 2004 var mit Ph.d. stipendium ved Institut for Læring ved at udløbe, og jeg<br />
brugte hele sommeren til at skrive. Jeg tog en pause fra skriveprocessen i en uge, hvor<br />
jeg tog på højskole med min saxofon for at spille jazz! Her blev jeg snart konfronteret<br />
med, at denne uge heller ikke var uden udfordringer. Vi spillede bl.a. et nummer af Miles<br />
Davis – So What! Det er et langsomt intenst nummer, som umiddelbart lyder meget en-<br />
kelt, men stiller store krav til præcision, fraseringer, intonering, improvisation og først og<br />
fremmest en fælles ” feeling” ! Det var svært. Det lykkedes dog i ugens løb, at nå frem til<br />
en god fælles fremførelse med improvisationer på havnen i Ærøskøbing og folk klappede.<br />
Undervejs spøgte ph.d. projektet i mit baghoved, og det gik op for mig, at der er mange<br />
paralleller mellem det at lære spille ” So what” i en jazzgruppe og det at lære at fungere<br />
som sygeplejerske/læge i en sygehusafdeling.<br />
Som erfaren læge og sygeplejerske har man lært de grundlæggende færdigheder i faget<br />
(kender instrumentet og noderne) og har spillet sammen med andre i nogle år i et eller<br />
flere specialer (kender nogle melodier). Man har opbygget er fagligt repertoire og kender<br />
de grundlæggende spilleregler i forhold til at spille sammen. Men der er hele tiden nye<br />
udfordringer, fordi der kommer ny viden, eller de kendte metoder virker ikke godt. Der<br />
ansættes nye medarbejdere eller ledere, arbejdsgangene skal være mere effektive osv.<br />
Det er ikke nok, at hver især er dygtig på sit instrument. Hele gruppen/ organisationen<br />
skal orientere sig i forhold til omgivelserne og skal på den ene side fastholde sine færdig-<br />
heder, på den anden side udfordre og forandre sin praksis. Denne komplicerede proces i<br />
sundhedsfaglige praksisfællesskaber har jeg valgt at forsøge at afdække og udfordre i<br />
min Ph.d. afhandling.<br />
Jeg har ofte tænkt på, om man nu kan ” fortælle” en Ph.d. afhandling. Fortællingen er<br />
blevet et gennemgående træk i afhandlingen, i både de metodiske overvejelser og i den<br />
måde jeg skriver på. Det har også sneget sig ind i de læringsteoretiske overvejelser. In-<br />
spirationen til dette valg stammer oprindeligt fra mine forældre, dels fra min far der var en<br />
eminent fortæller af ” begivenheder” om såvel fortiden som nutiden, dels fra min mor,<br />
som har en utrolig hukommelse og har fortalt mange historiske ”sagaer” om såvel famili-<br />
en, som det danske samfund. Men inspirationen kommer også fra mere teoretiske di-<br />
skussioner om anvendelse af fortællinger til at beskrive erfaringsdannelse og organisato-<br />
riske processer. Jeg har dermed valgt at bruge fortællingerne til at bygge en bro mellem<br />
1
Forord<br />
mine mangeårige erfaringer som sygeplejerske og konsulent i sundhedsvæsenet og en<br />
forskningsmæssig distance til dette felt.<br />
Jeg er meget taknemmelig over, at en medicinsk afdeling – kaldet Alfa, turde stille sin<br />
hverdag til rådighed for mine observationer og tolkninger. I har taget meget godt imod<br />
mig, om end ikke uden bekymring for, hvad jeg nu kunne få øje på og skrive om. Det har<br />
givet et spændende indblik i, hvad der sker i en travl sygehusafdeling og hvordan man<br />
kan forstå de læreprocesser, der er en del af hverdagen. Jeg håber I fik/kan få gavn af<br />
mine analyser, men er også klar over, at jeres virkelighed er en anden, her 3 år efter af-<br />
slutning af mine observationer.<br />
Jeg vil også tak til sygehusledelsen Kirsten Bruun, Jørn Koch og Jens Peder Graversen<br />
ved Århus Kommunehospital (nu Århus Sygehus) og Forskningsinitiativet i Århus amt<br />
samt Institut for Læring, fordi I troede på mit projekt og bevilgede økonomisk støtte.<br />
Der er mange andre, som skal have mange tak for at have lagt øre til mine mange – ikke<br />
altid lige optimistiske fortællinger om projektet. Det er især min meget interesserede vej-<br />
leder Jan Brødslev Olesen og min nærmeste familie og venner – Maja, Ellen, Inger,<br />
Knud, Poul, Vibeke, Annette og Helle samt mange kolleger, medstuderende og ansatte<br />
ved Institut for Læring og ved Århus Sygehus. Sidst, men ikke mindst en tanke til min<br />
nære veninde Jessy, som har bidraget meget til, at jeg valgte at undersøge mit eget fag<br />
og faglige system som forsker. Jessy er her ikke mere, men har deltaget i mange af mine<br />
indre dialoger i hele forløbet.<br />
2<br />
Eva Just, april 2005
Indholdsfortegnelse<br />
Indholdsfortegnelse.<br />
So What ! – Forord 1<br />
Indholdsfortegnelse 3<br />
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring 8<br />
1.1 Indledning 9<br />
1.2 Udfordringer i den sundhedsfaglige praksis. 9<br />
Evidens og risikovurdering 11<br />
1.3 Forandring af - og læring i praksis 14<br />
1.4 Mellem profession og organisation – problemstilling 16<br />
Problemstilling og forskningsspørgsmål 17<br />
1.5 At undersøge en praksis? 17<br />
1.6 Afhandlingens opbygning og proces. 19<br />
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv. 21<br />
2.1 Indledning. Et kulturmøde 21<br />
2.2 Videnskab som et kulturfænomen. 24<br />
Objektiv viden. Subjektiv viden. 25<br />
Social konstrueret viden og forskellige socialkonstruktivistiske positioner 25<br />
Forskningsperspektiver 27<br />
Erkendelsesteoretisk position og perspektiv - konklusion. 28<br />
2.3. Viden og læring som kulturfænomener. 30<br />
Viden og praksis 30<br />
Læring i praksis 31<br />
2.3 Forskningstraditioner - og metoder. 33<br />
2.4. Et kulturelt og narrativt forskningsperspektiv – sammenfatning. 34<br />
Kapitel 3. Viden og sundhedsfaglig praksis 37<br />
3.1. Indledning - professioner under forandring. 37<br />
3.2. Viden og praksis. 38<br />
Episteme – teoretisk videnskabelig viden. 39<br />
Tavse dimensioner i teoretisk viden 42<br />
Techne – viden i handling 43<br />
Fronesis – den etiske og personlige viden. 48<br />
3.3. Viden i den sundhedsfaglige praksis 50<br />
Professionsudvikling – læger 50<br />
Professionsudvikling – sygeplejersker 52<br />
Evidensbaseret praksis 53<br />
Fra evidens til praksis 55<br />
Lægernes diskussion af evidensbaseret praksis 56<br />
Sygeplejerskernes diskussion af evidensbaseret praksis 60<br />
3.4. Viden i sundhedsfaglig praksis – diskussion og konklusion. 63<br />
Videnskab og praksis 63<br />
Evidens og praktisk erfaring, komplementært eller modsætning? 65<br />
3
Indholdsfortegnelse<br />
Kapitel 4. Læring i sundhedsfaglig praksis 68<br />
4.1 Indledning 68<br />
4.2 Hverdagsliv 69<br />
4.3 Social læring og deltagelse i praksisfællesskaber 71<br />
Praksisfællesskaber – fælles læringshistorier. 74<br />
Fælles virksomhed 75<br />
Gensidigt engagement 76<br />
Fælles repertoire 76<br />
4.4 Forhandling af mening i praksisfællesskaber. 77<br />
4.5 Erfaringslæring og social læring. 80<br />
Læreprocesser og læringssituationer 82<br />
4.6 Sproget rolle i praksislæring 84<br />
. Det logiske videnskabelige sprog. 85<br />
Det narrative sprog 86<br />
Det kritiske potentiale i sproget. 88<br />
4.7 Forhandlinger og grænsemøder mellem praksisfællesskaber. 90<br />
4.8 Læring i sundhedsfaglig praksis - konklusion. 91<br />
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis. 95<br />
5.1 Indledning 95<br />
5.2 Organisatorisk læring i sundhedsvæsenet 96<br />
5.3 Forskellige teoritraditioner i forhold til organisatorisk læring 98<br />
Organisatorisk læring i et teknisk- rationelt organisationsperspektiv 100<br />
Et humanistisk perspektiv på organisatorisk læring 102<br />
Et konflikt perspektiv på organisatorisk læring. 104<br />
Et løst koblet perspektiv på organisatorisk læring. 105<br />
Et postmoderne perspektiv på organisatorisk læring 107<br />
5.3 Fem perspektiver på organisatoriske læring – sammenfatning. 108<br />
5.4 Et forskningsperspektiv på organisatorisk læring 111<br />
Organizing 112<br />
Entactment og udfordring af erfaringssystemer 113<br />
Sprog og refleksion 114<br />
Særlige læringssituationer i hverdagen 115<br />
5.5. Læring i i organisering af praksis- konklusion 116<br />
5.6. Samlet teoretisk forforståelse – et overblik. 119<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces. 121<br />
6.1 Undersøgelsesdesign – et casestudie 121<br />
Case design. 122<br />
Casestudier og validitet 123<br />
Personlig forforståelse – praktikerforsker 125<br />
Teoretisk forforståelse og casedesign 126<br />
6.2 Metoder - etnografi i organisationer 127<br />
4<br />
Feltstudier – adgang til feltet 128
Indholdsfortegnelse<br />
At etablere en rolle i feltet 129<br />
Deltagelse i en travl hverdag. 131<br />
Observationer - læring som symbolske handlinger i hverdagslivet! 132<br />
6.3 Metoder – fortællinger og historier 134<br />
Begreber – historier og fortællinger 136<br />
Fortællinger i en sygehusafdeling. 138<br />
6.4 Interviewmetoder 140<br />
6.5 Forskningsprocessen 142<br />
Datamaterialet 142<br />
Forskningsprocessen 143<br />
Plotanalysen 149<br />
6.6. Vurdering af analyseprocessen – validitet 151<br />
EMPIRISK DEL.<br />
Caseudvælgelse og generaliserbarhed 152<br />
Pålidelighed 152<br />
Validitet 153<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling 157<br />
7.1. Indledning 157<br />
7.2. En medicinsk afdeling 158<br />
7.3 Organisationen som tekster og ledelsesideer 161<br />
Hjemmesiden 161<br />
Faggrupperne og tekster 162<br />
Instrukser 162<br />
Ledervisioner 163<br />
Organisationen – forskellige og fælles perspektiver 165<br />
7.4 Organisationen som rum og arkitektur. 166<br />
Rummenes funktioner 167<br />
Rum og arkitektur – forskellige domæner. 170<br />
7.5 Organisationen som hverdagsliv og deltagelsesformer. 173<br />
Uniformering og bevægemønstre. 174<br />
Når hverdagslogikken brydes 175<br />
Travlhed og koordinering 176<br />
Hverdagsliv og deltagelsesformer 177<br />
7.6 Afdelingens legitimitet og historie 179<br />
Afdelingens etablering og start 180<br />
Krisen. 186<br />
Genetablering af afdelingen og sporene fra krisen 187<br />
Afdelingens legitimitet og historie – en fælles læringshistorie. 191<br />
7.7 Læring i organisering af en sygehusafdeling – konklusion 195<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis. 200<br />
8.1. Indledning 200<br />
8.2. Hverdag, sygeplejefag og læring 200<br />
5
Indholdsfortegnelse<br />
8.3. Læringsmiljøet – forvirring, orden, spørgsmål, humor. 202<br />
Forvirring og orden 203<br />
Arbejdsmiljø humor og spørgsmål 206<br />
Læringsmiljøet og forhandling af mening. 207<br />
8.4 Møder som læringssituationer 211<br />
Plejepersonalets egne møder og diskussionsform. 211<br />
Gruppekonferencen 214<br />
Sproglige udtryksformer 216<br />
Møder med lægerne som læringssituationer 217<br />
Møder som læringssituationer og grænsemøder. 219<br />
8.5 Læremestre og opretholdelse af praksis. 222<br />
Oplæring af nye medarbejdere 223<br />
Læremestre 225<br />
Fastholdelse af rutiner – instrukser, rutiner 226<br />
At lære- og fastholde en praksis 229<br />
8.6. Udvikling af praksis. 231<br />
At læse faglitteratur 232<br />
Ernæring det er vi gode til 233<br />
Instrukser, fastholdelsesstrategier og træthedsfænomenet 235<br />
Ledelse af faglig udvikling 237<br />
Udvikling og ufuldendte læreprocesser 239<br />
8.7 Konklusion - hvordan lærer sygeplejerskerne i hverdagspraksis? 242<br />
Kapitel 9. Lægernes læreprocesser i hverdagspraksis. 246<br />
9.1 Indledning 246<br />
9.2 Hverdag, lægefag og læring 246<br />
9.3 Læringsmiljøet - selvstændighed og disciplin, spørgsmål og humor. 247<br />
Selvstændighed og disciplin 248<br />
Spørgsmål og humor. 250<br />
Læringsmiljøet og lægernes forhandling af mening 251<br />
9.4. Læringssituationer og læringsrum. 253<br />
Konferencerne 253<br />
Sproglige udtryk – kommunikation 255<br />
Morgenmødet og stuegangen som læringssituationer. 256<br />
Skiftende læger – overblik og kontinuitet. 260<br />
Mysterier. 260<br />
Læringssituationer – hvordan lærer lægerne? 261<br />
9.5. Oplæring af yngre læger. 265<br />
Donut rounds. 266<br />
Oplæring af yngre læger – påvirker læringsmiljøet 268<br />
9.6. Videnskab – erfaring og udvikling. 268<br />
Vidensgrundlaget og udvikling af lægernes praksisfællesskab 271<br />
9.7 Hvordan lærer lægerne i den praktiske hverdag - Konklusion 274<br />
6
Indholdsfortegnelse<br />
Kapitel 10. Begivenheder og grænsemøder 277<br />
10.1 Indledning 277<br />
10.2 Vanskelige patientforløb og mysterier 278<br />
10.3 Patienten der ikke spiste 279<br />
Plotanalyse 281<br />
10.4 Den forgiftede patient 283<br />
Plotanalyse 287<br />
10.5 Den unge kvinde med smerter 289<br />
Plotanalyse 293<br />
10.6 At informere om en kritisk diagnose 295<br />
Plotanalyse 297<br />
10.7 Vanskelige patientforløb og mysterier. Konklusion 298<br />
Kapitel 11. Diskussion – konklusion og perspektivering 302<br />
11.1 Indledning 302<br />
11.2 Professionernes vidensgrundlag og fagkulturer 303<br />
Professionernes vidensgrundlag – fælles og komplementært 308<br />
11.3 Praksisfællesskaber udvikler fælles læringshistorier 309<br />
Praksisfællesskaber og læringsmiljøer 311<br />
11.4. Rum og geografi som rammer for læring 312<br />
Adskilles og fællesskab mellem faggrupperne 313<br />
De åbne og lukkede/afgrænsede rum 313<br />
Organisationens rum som læringsrammer 314<br />
11.5 Grænsemøder, grænserelationer og begivenheder 314<br />
Grænseobjekter og møder – forskellige faglige og sproglige traditioner 315<br />
Begivenheder som læringssituationer 316<br />
11.6 Sygehusafdelingen som organisatorisk ramme for læring 317<br />
Mellem rationalitet og professionstraditioner 317<br />
Mellem konsensus og konflikt 319<br />
Organisationen som ramme for læring 320<br />
11.7. Forskellige fagkulturer og organisering – stabilitet og opbrud 320<br />
11.8. Perspektivering 321<br />
Praksisfællesskaber – mellem stabilitet og udfordring 322<br />
Kulturmøder mellem praksisfællesskaber – dialog og kritisk refleksion 324<br />
Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner 324<br />
Teorigrundlaget 324<br />
Design og metoder 324<br />
Bilag. 327<br />
Litteraturliste 339<br />
Resumé 348<br />
Summary 352<br />
7
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring.<br />
1.1 Indledning.<br />
Læring i praksis er et tema, som har fået stigende opmærksomhed i de aktuelle lærings-<br />
teoretiske diskussioner (Wahlgren, Høyrup, Pedersen & Rattleff 2002; Nielsen & Kvale<br />
1999, 2003; Ellström 2001). Det er en diskussion som også kan spores i den sundheds-<br />
faglige debat, både i forhold til styrkelse af den praktiske del af de mange forskellige<br />
sundhedsuddannelser (Larsen 95; Wichman - Hansen 2004), og i forskning vedrørende<br />
sygehusvæsenets organiseringsprocesser (Vinge 2003, Borum 2003 ) Indtil videre er det<br />
begrænset, hvor meget der er forsket i de erfarne professionelles praksislæring (Bjørg<br />
2001), selvom flere undersøgelser, som fokuserer på implementering af forskellige nye<br />
metoder viser, at de lokale faglige miljøer har stor betydning for hvordan ny vi-<br />
den/metoder omsættes til praksis.( Bartunek et al.2003; Newman et al.1998) Det er der-<br />
for denne afhandlings intention, at bidrage til viden om læring i praksis i det sundhedsfag-<br />
lige område, især med fokus på hvordan to professionelle faggrupper – læger og sygeple-<br />
jersker, lærer i den praktiske hverdag.<br />
Praksislæring har optaget mig i mange år, dels som leder - og dels som konsu-<br />
lent/underviser i sygehusvæsenet, hvor jeg har været vidne til de mange krav om foran-<br />
dringer af den faglige praksis. Det handler både om strukturelle ændringer, som påvirker<br />
de faglige miljøer og det handler om at omfattende forskning i at udvikle nye behand-<br />
lingsmetoder, stiller krav om nye praksisformer. Aktuelt er der meget fokus på at sikre<br />
den faglige kvalitet<br />
Jeg har som underviser og konsulent ofte oplevet, at de professionelle som enkeltindivi-<br />
der har haft svært ved at fastholde det faglige niveau i en tempopræget hverdag, eller de<br />
har ikke været i stand til at omsætte ny viden til konkrete praktiske handlinger i hverda-<br />
gen, selvom der i en undervisningskontekst har været mange pædagogiske bestræbelser<br />
for at sikre en kobling mellem deltagernes erfaringer og et givent fagligt tema. På det or-<br />
ganisatoriske niveau har jeg set mange forskellige ledelsesinitiativer, som har haft til for-<br />
mål at understøtte faglige forandringsprocesser, f ex kompetenceudvikling, medarbejder-<br />
udviklingssamtaler, en lærende organisation m.m. Disse initiativer er blevet modtaget<br />
med stor interesse, men er ofte alligevel forblevet ” skueværdier” og har ikke ændret<br />
grundlæggende ved læreprocesserne i den konkrete hverdagspraksis.( Just 2000, 2001)<br />
Det er således blevet mere og mere tydeligt for mig, at der er en skrøbelig kobling mellem<br />
8
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
eksplicit viden/teori og hverdagens dominerende virkelighed i en sygehusafdeling. Endvi-<br />
dere er det blevet klart, at læring i praksis ikke alene kan begribes ved at fokusere på,<br />
hvordan enkeltindivider lærer i en undervisningssammenhæng eller med fokus på hvor-<br />
dan arbejdet organiseres, men må ses i en sammenhæng mellem profession og organi-<br />
sation, tæt på hverdagen og de traditioner, der understøtter hverdagspraksis og professi-<br />
onskompetencer. Det første og helt overordnede spørgsmål jeg ønsker at undersøge<br />
nærmere i denne afhandling er derfor:<br />
Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.?<br />
Men indledningsvis vil jeg skitsere nogle af de politisk/administrative udfordringer, som de<br />
professionelle aktuelt møder og forventes at kunne omsætte til nye praktiske handlinger i<br />
hverdagen.<br />
1.2 Udfordringer i den sundhedsfaglige praksis.<br />
Sundhedsvæsenet er præget af, at der konstant produceres ny viden om nye behand-<br />
lingsmetoder, undersøgelser m.m. Denne nye viden skal omsættes til nye praksisformer,<br />
som i forskellig grad indebærer krav om nye færdigheder og rutiner for både læger, pleje-<br />
personale og andre faggrupper. Et eksempel fra min undersøgelse, hvor afdelingssyge-<br />
plejersken fortæller om en ny undersøgelsesmetode:<br />
Jo, jeg har et aktuelt eksempel. Det er en ny undersøgelse – jeg ved ikke, om du har hørt om det.<br />
Det var i lægens bord (Tv-udsendelse) Det var det der med kapsel endoskopi. Det er en ny under-<br />
søgelse, hvor patienten skal sluge en kapsel som sender nogle signaler ud. Det blinker hele vejen<br />
ned i systemet og det tager 8 timer sådan en undersøgelse. Den tager hele tiden fotografier og det<br />
bliver så optaget af en båndoptager, så kan man afspille filmen bagefter. Det gode ved det er, at<br />
du kan nå den del af tyndtarmen, som du ikke kan nå hverken ved at nå ned oppefra eller nedefra.<br />
Den går ind og fotograferer hele vejen ned. Nogle patienter kommer jo ind med blødning fra rec-<br />
tum hvor man ikke kan finde en blødningskilde – det kan så være at det sidder i det stykke i ileum<br />
som man ellers ikke kan se. (Int.spl.:3 ) .<br />
Denne nye undersøgelse er ifølge sygeplejersken et typisk eksempel på en ny faglig og<br />
evidensbaseret metode, som dels rummer nye undersøgelsesteknikker, dels rummer nye<br />
plejerutiner, hvor plejepersonalet skal pleje og observere patienten for bivirkninger i 8 –<br />
10 timer. Som alle andre undersøgelser vil der være et risikoaspekt knyttet til undersø-<br />
gelsen, efterfølgende observationer m.m. Der skal derfor etableres nye, sikre faglige ruti-<br />
ner i hverdagen. Mange nye metoder har denne karakter, at der udvikles en ny teknologi<br />
eller ny medicin, som fungerer anderledes end de kendte metoder og kræver derfor nye<br />
9
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
færdigheder og rutiner af både læger og sygeplejersker. Lægerne er oftest den faggruppe<br />
som træffer beslutningen om at afprøve en ny metode, og introducerer den efterfølgende<br />
til de øvrige faggrupper, som derefter skal tilegne sig/ændre på faglige nye rutiner, obser-<br />
vationspunkter m.m. Andre ændringer er især initierede af plejepersonalet, terapeuter,<br />
diætister mm og er knyttet til opgaver omkring patienternes basale behov, kommunikation<br />
m.m.<br />
Faglige ændringer, som ovennævnte eksempel, ligger tæt på de nuværende metoder i<br />
denne afdeling, og er derfor formentlig ikke så vanskelige at omsætte til nye praktiske<br />
handlinger. Andre ændringer kan være mere indgribende i forhold til rutiner, faglige vær-<br />
dier mm og kræver andre processer. Under alle omstændigheder vil forskellige former for<br />
læreprocesser altid indgå som et aspekt i forhold til at kunne forandre den faglige praksis.<br />
Den eksisterende praksis i en sygehusafdeling er på den ene side baseret på faglige tra-<br />
ditioner i de forskellige professionsgrupper, på den anden side er den knyttet til traditioner<br />
for organisering af sygehuse. Denne praksis udfordres fra mange forskellige sider og det-<br />
te kan rumme nogle dilemmaer. Det er min opfattelse, at samfundet på den ene side for-<br />
venter, at sygehusvæsenet leverer en kvalificeret, stabil og sikker indsats overfor menne-<br />
sker, der er syge og har behov for professionel hjælp. På den anden side forventes det,<br />
at sygehusvæsenet er i stand til at ændre på denne praksis, i takt med at der opstår nye<br />
behandlingsformer, strukturer mm. Og dette rummer en risiko for destabilisering af prak-<br />
sis, dvs. de professionelle skal balancere mellem at opretholde en stabil, sikker og kvalifi-<br />
ceret praksis og samtidig udfordres de til at forandre denne praksis.<br />
Forandringerne strækker sig aktuelt over en række forskellige områder fx.<br />
• Effektivisering af den faglige indsats for at reducere udgifterne eller frigøre midler<br />
til nye behandlingsmetoder. Dette har bl.a. op gennem 90erne handlet om mange<br />
strukturelle ændringer i form af meget kortere indlæggelsesforløb, øget dag- og<br />
ambulantbehandling, ændrede ledelsesstrukturer m.m. Det medfører på det prak-<br />
tiske niveau, at mange faglige rutiner og samarbejdsrelationer ændres, effektivise-<br />
res m.m. 1<br />
• Udvikling af nye behandlingsmetoder, er initiativer som de professionelle oftest<br />
selv tager, og hvor det medfører ændrede arbejdsprocesser og rutiner.<br />
• Krav om bedre dokumentation af kvalitet og ydelsesomfang. Dette tema er der<br />
meget fokus på aktuelt og det handler f ex. om akkreditering, kvalitetsdatabaser,<br />
1 Denne proces fik især fart i forbindelse med oplæg om modernisering af den offentlige sektor i starten af<br />
90erne og er en proces jeg som konsulent og underviser i sygehusvæsenet har fulgt på tæt hold i en række<br />
år.. (Just 1997)<br />
10
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
registrering af fejl m.m., og betyder at der skal arbejdes med systematisk doku-<br />
mentation af de praktiske handlinger. (Rasmussen L. et al. 2003)<br />
• Øget fokus på brugeroplevelser, tilfredshed, klagemuligheder, indflydelse, som<br />
udfordrer faggruppernes eksisterende måder at kommunikere med patienterne<br />
på. (Just 1997)<br />
• Ændringer i sundhedsuddannelsernes praksisuddannelse og øget krav om for-<br />
bedring af specialuddannelser. Begge områder stiller krav om udvikling af bedre<br />
læringsmiljøer i praksis. ( Helleshøj 2000, Ringsted 2003 )<br />
Alle disse nye tendenser vil i et eller andet omfang spille en rolle i enhver sygehusafde-<br />
ling, og vil udfordre den eksisterende praksis og de faglige traditioner. Som udgangs-<br />
punkt for denne undersøgelse vil jeg især fokusere på nogle eksterne krav, som handler<br />
om implementering af nye behandlingsmetoder og dokumentation af den faglige kvalitet,<br />
dvs. de politiske/administrative dagsordener, der handler om at udvikle en ”evidensbase-<br />
ret praksis” og at forebygge ”utilsigtede hændelser ”. “Evidensbaseret praksis” handler<br />
om, at de professionelle skal arbejde på et mere forskningsbaseret grundlag (evidens),<br />
og utilsigtede hændelser handler om at reducere fejl i sundhedsvæsenet via registrering<br />
af hændelser og læreprocesser. Jeg kunne have valgt at tage udgangspunkt i mange<br />
andre faglige – og organisatoriske udfordringer, som er på vej til at blive realiseret i syge-<br />
husvæsenet, f eks akkreditering, elektronisk patientjournal, brugerindflydelse,<br />
funktionsbærende enheder m.m., men vælger at fokusere på de to førstnævnte temaer,<br />
som man dels konkret arbejder med i alle sygehuse og endvidere efter min opfattelse i<br />
særlig grad vil påvirke professionernes identitet og det praktiske faglige arbejde. Jeg vil<br />
ikke udelukke, at andre af de nævnte temaer, kan vise sig at være lige så meget i for-<br />
grunden i den empiriske undersøgelse.<br />
Evidens og risikovurdering.<br />
Evidensbaseret praksis” 2 , handler om, at de praktiske handlinger i størst mulig omfang er<br />
baseret på den nyeste empiriske viden om undersøgelsesmetoder, behandling og pleje af<br />
sygdomme og hvor praksis skal overvåges via forskellige kvalitetssikringsmetoder.<br />
Det er et eksempel på en faglig ændring, som de professionelle delvis selv har taget initi-<br />
ativ til. En række faglige selskaber og foreninger (Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd)<br />
2 . Lægerne anvender mest udtrykket evidensbaseret medicin og sygeplejerskerne evidensbaseret sygepleje,<br />
fælles er udtrykket ” evidensbaseret praksis”.<br />
11
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
argumenterer således i diverse fagblade for at indføre ”evidensbaseret praksis”, som af<br />
Mainz defineres som:<br />
” en samvittighedsfuld, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedst foreliggende evi-<br />
dens i beslutningstagen omkring behandlingen af individuelle patienter ” (Mainz m.fl.<br />
1999)<br />
I den faglige debat, er der overvejende positiv interesse for at udvikle en evidensbaseret<br />
praksis (bl.a. Christensen 1999, Bjørnson 2001, Schiøler 2003, Pedersen T. et al. 2001).<br />
Nogle læger udtrykker dog en vis bekymring for, om det vil deres faglige autonomi (Mainz<br />
et al.1999) og for sygeplejerskernes vedkommende spores der en bekymring for, om det<br />
vil forandre sygeplejefagets omsorgsprofil, fordi der i tankegangen omkring evidensbase-<br />
ret praksis er meget fokus på naturvidenskabelige metoder (Eriksson 2002)<br />
Evidensbaseret praksis indgår også som tema i den politiske/offentlige debat om sund-<br />
hedsvæsenets ydelser, og hvor der er mange synspunkter om kvalitet, effektivitet, bru-<br />
gervenlighed, fejlbehandling m.m. Denne større grad af offentlig interesse for sundheds-<br />
væsenets ydelser kan både ses som et ønske om at forbedre kvaliteten og at skabe mere<br />
gennemsigtighed af de faglige ydelser. Aktuelt diskuteres det om behandlingsresultater<br />
skal kunne sammenlignes, og evt. lægges ud på Internettet, så brugerne kan vurdere<br />
hvor de helst vil behandles. Ideen om evidensbaseret praksis indgår som et centralt<br />
aspekt i ”Den danske kvalitetsmodel”, som er indbygget i en økonomiaftale mellem amter<br />
og regeringen i 2003. Den danske kvalitetsmodel har til formål at ”sikre gode patientfor-<br />
løb, bedre kvalitet - fagligt som organisatorisk, synliggøre vedvarende kvalitetsudvikling<br />
på det kliniske og ledelsesmæssige niveau” (Schiøler 2003:42). Fælles for disse visioner<br />
er, at de rummer såvel en ekstern som en intern evaluering af den faglige indsats.<br />
Evidensbaseret praksis handler således især om ændringer af vidensg undlaget r for de<br />
praktiske handlinger, samt en større grad af dokumentation af kvaliteten overfor omver-<br />
den og i de faglige fællesskaber. Det er en del af den politiske dagsorden og der er tilsy-<br />
neladende en positiv interesse i de professionsgrupper, der skal realisere det, men også<br />
tegn på at det griber ind i de nuværende praksistraditioner.<br />
Begrebet ” utilsigtede hændelser”, handler om at kunne håndtere og lære af de fejl der<br />
sker i sundhedsvæsenet. Her er udgangspunktet ikke ny viden, men fokus på konkrete<br />
hændelser i praksisfeltet, som ikke lever op til vedtagne standarder for pleje og behand-<br />
ling. Disse hændelser skal rapporteres og evalueres lokalt med henblik på at skabe læ-<br />
ring (Hermann mfl. 2002). Én af baggrundshistorierne for starten af kvalitetsprojektet<br />
”Det nationale indikatorprojekt”, som er en forløber for den danske kvalitetsmodel, var<br />
12
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
bl.a. en utilsigtet hændelse i form af en fejloperation, som medførte at patienten døde. En<br />
konsekvens af dette var en omfattende pressedebat og mistillid til det pågældende syge-<br />
hus. (Bjørnson. 2002 ).<br />
Udtrykket ”utilsigtede hændelser” er en oversættelse af det engelske udtryk ” adverse<br />
events” og blev i Danmark aktualiseret via en række udenlandske undersøgelser, som<br />
viste at næsen hver 10. indlagte patient kommer ud for en utilsigtet hændelse under ind-<br />
læggelsen. En dansk undersøgelse dokumenterede, at det måske har samme omfang i<br />
det danske sundhedsvæsen. (Schiøler 2001) I Danmark har man derfor nu besluttet at<br />
indføre rapportering af utilsigtede hændelser på alle sygehuse fra 2004, for at sikre at<br />
disse begivenheder bliver registreret og samtidig giver anledning til læring. At fejlen ikke<br />
gentager sig! (Hermann 2002) Derfor skal de professionelle forholde sig til konkrete begi-<br />
venheder der kan opfattes som ” utilsigtede hændelser ” og vænne sig til en langt større<br />
synlighed i forhold til de fejl der sker. Der foreligger endnu ikke undersøgelser af, hvordan<br />
denne proces forløber, men i en aktuel bog om patientsikkerhed er man opmærksom på,<br />
at en ny sikkerhedskultur kan gribe meget ind i de eksisterende fagkulturer, som ikke har<br />
meget tradition for offentliggørelse og diskussion af de fejl der sker. (Pedersen T. et al.<br />
2003)<br />
Utilsigtede hændelser handler mere indirekte om vidensgrundlaget for de praktiske hand-<br />
linger, og har samtidig, i lighed med evidensbaseret praksis, også meget fokus på doku-<br />
mentation og synliggørelse. Derudover er der i kraft af læringsaspektet også fokus på<br />
hvordan man skal forebygge (lære at undgå) at der sker lignende hændelser.<br />
Både ”evidensbaseret praksis” og ”utilsigtede hændelser” handler ideelt set om at forbed-<br />
re den faglige indsats, men indikerer samtidig en ændring af den hidtidige praksis, hvor<br />
sikring af den faglige kvalitet overvejende har været bestemt af de professionelles suve-<br />
ræne afgørelser i en lokal kontekst, til at det fremover skal baseres på et mere cen-<br />
tralt/nationalt perspektiv og med større krav om at kunne måle den faglige kvalitet, så den<br />
kan dokumenteres overfor brugere, beslutningstagere m.fl. Jeg ser denne ændring som<br />
et øget fokus på - og kontrol af de professionelles vidensgrundlag, herunder krav om øget<br />
dokumentation af de praktiske handlinger. Evidensbaseret praksis har det perspektiv, at<br />
generel viden skal omsættes til praktiske handlinger, mens utilsigtede hændelser tager<br />
udgangspunkt i enkelt begivenheder i praksis. Men fælles er den opfattelse, at der kan<br />
defineres et sikkert vidensgrundlag for den faglige praksis og at man forholder sig kritisk<br />
til den eksisterende praksis. Det næste forskningsspørgsmål, jeg derfor ønsker belyst,<br />
har fokus på begrebet viden og er følgende:<br />
13
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag i den praktiske<br />
hverdag?<br />
Med dette spørgsmål har jeg skabt fokus på, at såvel fastholdelse - som ændring af prak-<br />
sis handler om læreprocesser knyttet til den praktiske hverdag. At der er læreprocesser,<br />
som kan sikre at de professionelle opretholder/fastholder den praksis, der allerede eksi-<br />
sterer, men også læreprocesser, der udfordrer den eksisterende praksis. En dualitet mel-<br />
lem kontinuitet og diskontinuitet. (Wenger 1998)<br />
1.3. Forandring af - og læring i praksis.<br />
Hvordan håndterer de professionelle de mange forandringer i praksis? Sygehusafdelin-<br />
gen som et læringsmiljø er ifølge Bjørg et relativt uudforsket område i norden (Bjørk<br />
2001:4). Jeg har heller ikke selv fundet mange studier i praksislæring, der handler om de<br />
erfarne professionelles praksislæring. Der er som beskrevet gennemført en del undersø-<br />
gelser på uddannelsesområdet, som belyser sammenhænge mellem studerendes læring<br />
og miljøet i en sygehusafdeling (Bjerknes et al.1994, Larsen 1999, Heggen 1995, Wick-<br />
mann - Hansen 2004). Bjørg (2001) har selv undersøgt de nyuddannede sygeplejerskers<br />
læreprocesser, og konkluderer her, at sygeplejerskerne er meget alene i transformati-<br />
onsprocessen fra studerende til sygeplejerske og at der mangler strategisk tænkning i<br />
forhold til at sikre læring og udvikling af kompetencer. De daglige arbejdsprocesser sikrer<br />
ikke tilstrækkelige muligheder for at lære gennem fælles refleksion og dialog, både fordi<br />
der mangler en åben kritisk faglig dialog, og fordi der er et konstant tidspres. Lederne<br />
handler endvidere ikke på de faglige dilemmaer der opstår. (Bjørk 2001:4) En anden<br />
norsk undersøgelse med fokus på yngre lægers praksislæring, peger på betydningen af<br />
at have adgang til læringssituationer og dialog, hvilket udspiller sig i en mulighedszone<br />
mellem den formelle organisering og de uformelle netværk (Akre og Ludvigsen 1999)<br />
Begge undersøgelser konkluderer således, at nyuddannede professionelle har brug for<br />
mere tid til refleksion og dialog, end det der er indbygget i en hverdagspraksis.<br />
Selvom der mangler generelle undersøgelser med fokus på de erfarne professionelles<br />
læreprocesser, er der til gengæld mange undersøgelser, som belyser læreprocesser rela-<br />
teret til mere specifikke problemstillinger, f eks implementering af nye behandlingsstrate-<br />
gier og implementering af evidensbaseret medicin/sygepleje m.m. En række udenlandske<br />
undersøgelser beskriver f x, at der er forskellige organisatoriske og kulturelle barrierer,<br />
14
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
når man forsøger at implementere evidensbaseret medicin/sygepleje til praksis, såvel<br />
indenfor de enkelte faggrupper som på tværs af faggrupper. Et helt grundlæggende pro-<br />
blem handler om, at når man forsøger at overføre eksplicit viden i form af forskningsresul-<br />
tater og kliniske retningslinier 3 til praksis, opstår der vanskeligheder, hvis ikke man ind-<br />
drager såvel praksiskulturens rutiner som professionsgruppernes erfaringsbaserede - og<br />
evt. tavse viden.( Bartunek m fl.2003, Newman m fl 1998) Andre undersøgelser viser at<br />
evidensbaseret praksis griber ind i strukturelle forhold og at implementering kræver me-<br />
get ledelsesopmærksomhed. Der skal være plads til lokale beslutningsprocesser, som<br />
fungerer som implicit og styrende normer og motivation i praksisfællesskaber (Thor-<br />
sen1998, Bartunek 2003)<br />
Selvom ”utilsigtede hændelser” er et relativt ny fænomen i det danske sundhedsvæsen,<br />
er der også her beskrevet nogle læringsmæssige barrierer, som bl.a. drejer sig om, at det<br />
kan være vanskeligt at gennemføre systematiske indberetninger (Lipczak og Schiøler<br />
2001) og at sundhedspersonalet finder det vanskeligt at tale om fejl (Hellebæk og Peder-<br />
sen 2001) Disse forskellige undersøgelser understøtter antagelsen om, at evidensbaseret<br />
praksis og utilsigtede hændelser griber ind i de eksisterende praksisformer på både et<br />
strukturelt, kulturelt og et praktisk niveau. Det ser ud til, at det griber ind i professioner-<br />
nes faglige traditioner og identiteter, f eks. i forhold til vidensgrundlaget for praksis, i for-<br />
hold til beslutningsprocesser og i forhold til en større gennemsigtighed i de faglige pro-<br />
cesser, såvel internt i den daglige praksis som i forhold til omverden.<br />
Hvis man betragter disse forandrings- og læreprocesser i et organisatorisk perspektiv<br />
tegner der sig ifølge flere forskere nogle paradokser.(Rönnquist, Thunborg, Ellström<br />
1999) Der er på den ene side øgede kompetencekrav til de professionelle, men det ser<br />
ikke ud til, at de aktuelle måder at organisere denne praksis på, understøtter denne ud-<br />
vikling i form af en aktiv og udviklingsorienteret ledelsesform. Ellström peger på, at det er<br />
en ”produktionslogik” der dominerer hverdagen i mange offentlige organisationer, dvs. at<br />
der først og fremmest er fokus på effektivitet og rationelle arbejdsprocesser. Denne logik<br />
giver ikke tilstrækkeligt plads til at udvikle nye praksisformer, fordi der ikke er tilstrækkelig<br />
tid/rum til læreprocesser, der udfordrer den gældende praksis. (Ellström 2001)<br />
Det billede der således tegner sig er, at udvikling og læring i hverdagen befinder sig i et<br />
spændingsfelt mellem faggruppernes eksisterende praksis og faglige traditioner på den<br />
ene side og på den anden side krav fra omverden om at udvikle såvel en effektiv, som en<br />
velbegrundet faglig indsats. Det ser ud til, at det er nødvendigt at forholde sig til traditio-<br />
3 Kliniske retningslinier er guidelines til anbefalet behandling/pleje af patienter med en bestemt diagnose<br />
eller problematik<br />
15
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
ner i fag – og organisationskulturen, som spiller en rolle både på et tavst og et eksplicit<br />
formuleret niveau, når eksternt definerede faglige krav møder den konkrete hverdags-<br />
praksis. Det tredje forskningsspørgsmål har derfor fokus på organisering af læreproces-<br />
ser i praksis, herunder at belyse den kulturelle indlejring af de professionelles viden og<br />
praksis og den betydning dette kan have i forhold til forandring af praksis:<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
1.4. Mellem profession og organisation – problemstillinger.<br />
Det er således min antagelse, at lægers og sygeplejerskers læreprocesser befinder sig i<br />
et spændingsfelt mellem professionernes etablerede praksisformer og de organisatoriske<br />
læreprocesser. Sundhedsvæsenet rummer en veletableret praksis med stærke faglige<br />
traditioner, som både er knyttet til de forskellige professioner, og til de lokale læringstradi-<br />
tioner i den konkrete sygehusafdeling/organisation.<br />
Denne problemstillingen kan for det første anskues i et professionsperspektiv, idet man<br />
kan betragte de aktuelle politikker omkring evidensbaseret praksis og utilsigtede hændel-<br />
ser som fænomener, der udfordrer de forskellige faggruppers grundlag i forhold til viden<br />
og metoder. I betragtning af, at lægefaget og sygeplejefaget er baseret på mangeårige<br />
traditioner, formoder jeg at der er en stærk kulturel indlejring af de professionelles viden<br />
og praksis, og at nye praksisformer møder meget etablerede rutiner og vaner, som sikrer<br />
at denne faglige praksis opretholdes og vedligeholdes. Det er endvidere en foreløbig an-<br />
tagelse, at der er noget forskelligt på spil for læger og sygeplejersker. Det er antydet, at<br />
lægerne udfordres i forhold til den faglige autonomi, mens sygeplejerskerne måske især<br />
udfordres i forhold til fagets vidensgrundlag.<br />
Problemstillingen kan endvidere anskues i et organisatorisk lærings perspektiv, med fo-<br />
kus på læreprocesser i den organisatoriske kontekst. Nye faglige visioner ser ud til at<br />
påvirke og udfordre strukturen, beslutningsprocesser og systematik/åbenhed omkring<br />
dokumentation af praksis, såvel indenfor faggrupperne som i den daglige organisation.<br />
Organisationens læringstraditioner kan både understøtte – og danne barrierer for foran-<br />
dringer. Det er min antagelse, at læger og sygeplejersker både arbejder sammen i mono-<br />
faglige fællesskaber omkring løsning af konkrete opgaver, og at de samtidig indgår i for-<br />
skellige former for overlappende fællesskaber.<br />
Jeg vil som beskrevet belyse problemstillingen ud fra begge perspektiver, ud fra den an-<br />
tagelse, at udvikling af den sundhedsfaglige praksis befinder sig i et spændingsfelt mel-<br />
lem professionernes faglige traditioner og praksisformer og de traditioner og praksisfor-<br />
16
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
mer der knytter an til sygehusafdelingen som organisation. Dermed har jeg lanceret<br />
forskningsperspektiv, som især har fokus på de kollektive og kulturelle aspekter ved sy-<br />
geplejerskers og lægers lærings i praksis. Men det betyder også en afgrænsning, som<br />
handler om, at jeg kun i begrænset omfang vil have fokus på de individuelle læreproces-<br />
ser. Undersøgelsen afgrænses endvidere til én case, hvor jeg primært har fokus på de<br />
erfarne læger og sygeplejersker i én konkret sygehusafdeling. Dvs. jeg fokuserer ikke på<br />
andre faggrupper samt elever og studerende. Fænomenerne ”evidensbaseret praksis” og<br />
”utilsigtede hændelser” vil i det følgende indgå som baggrundstemaer i såvel den teoreti-<br />
ske og empiriske analyse, og vil især blive inddraget i perspektivering af undersøgelsen.<br />
Problemstilling og forskningsspørgsmål.<br />
Den samlede problemstilling handler således om at få et dybere indblik i hvordan læger<br />
og sygeplejersker lærer i hverdagen og med den tese, at læreprocesserne udspiller sig i<br />
spændingsfeltet mellem professionernes viden/praksis og organisationens læringstraditi-<br />
oner/praksis. De spørgsmål, som vil være styrende for afhandlingen er følgende:<br />
Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
Der er i problemformuleringen en række styrende begreber, som defineres og uddybes<br />
nærmere i det følgende kapitel. Det er begreberne – læring, hverdag, viden, praksis samt<br />
organisatorisk læring.<br />
1.5. At undersøge en praksis?<br />
Det metodiske spørgsmål, der rejser sig, er hvordan man kan undersøge læreprocesser i<br />
hverdagen. Den norske forsker Kristin Heggen (1995), som har undersøgt praksislæring<br />
blandt sygeplejestuderende, ser sygehuset som et af de studerendes ”klasserum”, og<br />
hvor deltagelse i hverdagspraksis udgør en betydningsfuld del af uddannelsen. Jeg væl-<br />
ger en tilsvarende vinkel, men med den forskel, at jeg ikke har fokus på de studerende,<br />
men på de fastansatte medarbejdere i sygehusvæsenet, som i udgangspunktet ikke be-<br />
finder sig i sygehuset for at lære noget, men for at passe deres arbejde. Det er således<br />
ikke et klasserum, men et arbejdsrum jeg studerer.<br />
Det har både været mit teoretiske udgangspunkt for undersøgelsen og er i løbet af forsk-<br />
ningsprocessen blevet meget klart, at de professionelle lærer mange ting, mens de ar-<br />
bejder, og at den praktiske hverdag i en sygehusafdeling kan betegnes som et stort ”<br />
17
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
uformelt læringsrum” 4 , som er rig på potentielle læringssituationer, som både kan medfø-<br />
re at enkeltpersoner lærer noget, eller at hele det faglige fællesskab lærer noget. (Ander-<br />
sen, Bøjesen & Agø Hansen 1999; Wenger 1996) Der er naturligvis også mange formali-<br />
serede læringssituationer i hverdagen, f eks oplæring af nyt personale og introduktion af<br />
nye metoder og apparatur m.m. Men først og fremmest er det en arbejdsplads og en<br />
hverdagspraksis, som danner ramme for de professionelles læreprocesser.<br />
Dette medfører efter min opfattelse, at man som forsker må bevæge sig ud i dette hver-<br />
dagsrum, for at blive i stand til at se og fortolke hverdagens formelle og uformelle lære-<br />
processer og læringssituationer. Den grundlæggende metodetilgang har derfor været<br />
antropologiske metoder, dels i form af deltagerobservation, dels med et særligt fokus på<br />
fortællinger i praksisfeltet. Jeg vil således præsentere praksislæring i en konkret syge-<br />
husafdeling gennem en række fortællinger om lægers og sygeplejerskers læreprocesser i<br />
den praktiske hverdag, såvel fagpersonernes egne fortællinger som mine forskerfortæl-<br />
linger, baseret på observationer og samtaler.<br />
Der er fortælles mange historier i en sygehusafdeling. Når en patient indlægges på et<br />
sygehus starter en proces, som handler om at afklare hvad patienten fejler og hvilken<br />
behandling, der skal iværksættes. Man beder patienten om at fortælle sin ”sygehistorie”,<br />
som er patientens fortælling om, hvordan sygdommen begyndte, udviklede sig og ople-<br />
ves lige nu. Læger og sygeplejersker mfl. formulerer også en ”sygehistorie” som bliver<br />
nedskrevet i læge- og plejejournaler, men dette er en historie som har en helt anden ka-<br />
rakter og udtrykkes i et andet sprog end patientens. Det er en faglig fortælling, som er<br />
præget af sundhedsvidenskabelige tænkemåder og sprog. Det er min antagelse, at både<br />
patientens fortællinger og de faglige fortællinger implicit rummer erkendelses- og lære-<br />
processer. Der fortælles også mange andre historier i en organisation eller i et fagligt fæl-<br />
lesskab om begivenheder fra hverdagen, som bl.a. handler om, hvordan en gruppe i fæl-<br />
lesskab får det faglige arbejde til at fungere, hvordan man fastholder værdier, roller, sam-<br />
arbejder m.m. Disse fortællinger kan betegnes som organisatoriske fortællinger. Fortæl-<br />
linger har ifølge læringsforskeren Jerome Bruner (1999,1998) et potentiale i forhold til at<br />
skabe sammenhæng og mening i hverdagen, det har betydning for dannelse og fasthol-<br />
delse af erfaringer. De fortæller samtidig noget om kulturen i en given praksis, f eks via<br />
fortællinger om usædvanlige begivenheder i hverdagslivet. Jeg drager derfor selv den<br />
4 Begrebet læringsrum anvendes i dag på flere måder, f eks Pernille Bottrup som bruger det som en analyseramme,<br />
der kan indfange relationer mellem læring, arbejdsvilkår og demokrati i arbejdslivet, mens Jan<br />
Brødslev definerer det som noget der både henfører til de ydre rum, dvs. de samfundsmæssige, sociale og<br />
institutionelle rammer og de indre rum, dvs. det menneskelige repertoire af tanker, følelser og handlinger.<br />
(Bottrup 2001, Brødslev Olesen 2001 )<br />
18
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
foreløbige slutning, at forskellige former for fortællinger i den daglige praksis kan skabe<br />
viden om læring i dette praksisfelt, både viden om de eksisterende læringstraditioner og<br />
viden om begivenheder, der er særlige og udfordrer hverdagspraksis.<br />
1.6 Afhandlingens opbygning og proces.<br />
Som nævnt i indledningen, har jeg været meget inspireret af fortællingens erkendelses-<br />
potentiale, og dette vil i noget omfang også præge afhandlingen som en fortælletekst,<br />
som har udviklet sig og forandret sig meget i løbet af forskningsprocessen og skrivepro-<br />
cessen. Afhandlingens samlede indhold kan ses som en klassisk fortælling (Bruner<br />
1999), der har en begyndelse, en midte og en afslutning:<br />
Der var engang en ……<br />
Processen har, som en klassisk start på en fortælling – haft en begyndelse, og er det som<br />
Ricoeuer (Kemp 1999) kalder præfiguration, som handler om at introducere fortællingen,<br />
og handler her om en interesse i at fortælle historier om læreprocesser i en sygehusafde-<br />
lings pulserende og travle hverdag. I en klassisk fortælling introducerer man de konkrete<br />
personer og scenen for handlingen. I denne forskerfortælling er det indledningen med<br />
nogle forskningsspørgsmål, samt en konkret sygehusafdeling som er styrende pejlepunkt<br />
i den efterfølgende proces. En anden begyndelse er at placere sig i det forskningsteoreti-<br />
ske landskab, dels i form af en konkret erkendelsesinteresse, dels en placering i den læ-<br />
ringsteoretiske diskussion, med det formål at kunne fortælle nye historier om læring i den<br />
sundhedsfaglige praksis. Begyndelsen på denne fortælling er startet i kapitel 1 og fort-<br />
sætter i kapitel 2, hvor jeg uddyber det erkendelsesmæssige udgangspunkt og nogle valg<br />
i forhold til placering i de læringsteoretiske forskningsdiskussioner. De to første kapitler<br />
danner dermed baggrund for resten af afhandlingen, såvel de teoretiske som metode-<br />
mæssige og empiriske analyser og diskussioner.<br />
Kaos og orden …<br />
Den klassiske fortælling har en midte, som er en række forskellige elementer som konfi-<br />
gureres, dvs. ordnes i forhold til hinanden og hvor man forsøger at skabe en meningsfuld<br />
sammenhæng. Den konkrete forskningsproces, hvor jeg har pendlet mellem spørgsmål,<br />
teori og empiriske iagttagelser, vil jeg betegne som en kaotisk proces, som til tider har<br />
haft karakter af en postmoderne fragmenteret fortælling (Boje 2001), som indeholder<br />
modsætninger og dilemmaer og endvidere rummer det problem, at man ikke kan fortælle<br />
alt fra den mangfoldige virkelighed, hverken i forhold til teori eller empiri. Jeg har i pro-<br />
cessen bevæget mig i en dialektik mellem teori og empiri, dvs. jeg har gennem hele pro-<br />
cessen haft en åbenhed overfor, at empiriske erkendelser kunne udfordre det teoretiske<br />
19
Kapitel 1. Fortællinger om praksislæring<br />
grundlag. Jeg ville gerne formidle denne meget frugtbare proces i fremstillingen, men har<br />
valgt at formidle stoffet i en mere traditionel teori – empiri rækkefølge. Dvs. jeg diskuterer<br />
først nogle teoretiske vinkler på viden og læring i kapitel 3, 4, 5 og 6, og præsenterer der-<br />
næst de metodeteoretiske overvejelser og processer i kapitel 7. Empirien fremlægges i<br />
de følgende 4 kapitler, med inddragelse af noget af teorien. Jeg har forsøgt at skabe en<br />
vis orden i fortællingen, især af hensyn til læseren, men empirien skabte også sin egen<br />
struktur. Der var noget der tråde tydeligt frem - at lægers og sygeplejerskers forskellige<br />
læreprocesser og hverdag blev den centrale figur.<br />
Og de levede lykkeligt …..<br />
I den klassiske fortælling samler plottet sig til sidst, der er evt. et vendepunkt og fortællin-<br />
gen nærmer sig afslutningen, som kan vise vejen til en ny fortælling – fortællingen refigu-<br />
reres. Denne del samles i kapitel 11, som samler de empiriske og teoretiske dele i en<br />
fælles diskussion på tværs af kapitler og vover at postulere en afslutning og en mulig<br />
fremtid. I kapitel 12 vurderes forskningsprocessen, herunder metodernes anvendelighed<br />
og forskningsprocessens kvalitet. Afhandlingens indhold:<br />
20<br />
Kapitel 3. Viden i sund-<br />
hedsfaglig praksis<br />
Kapitel 1. Indledning –<br />
Fortællinger om praksislæring<br />
Kapitel 2.<br />
Kultur og fortælling som forsk-<br />
ningsperspektiv<br />
Kapitel 4. Læring i i sund-<br />
hedsfaglig praksis<br />
Kapitel 6.<br />
Design, metoder og forsk-<br />
ningsproces<br />
Kapitel 7. Kapitel 8.<br />
Kapitel 9. Kapitel 10.<br />
Læring i organisering i en<br />
sygehusafdeling.<br />
Sygeplejerskers læring<br />
i hverdagspraksis<br />
Lægers læring i<br />
hverdagspraksis<br />
Kapitel 5. Læring i organise-<br />
ring af praksis<br />
Når hverdagspraksis<br />
udfordres<br />
Kapitel 11. Kapitel 12.<br />
Diskussion, konklusion og<br />
perspektivering<br />
Metodiske refleksioner
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv.<br />
2.1 Indledning.<br />
I dette kapitel vil jeg præsenterer afhandlingens overordnede forskningsperspektiver, som<br />
jeg har kaldt kultur og fortælling. Det handler om at se på lægers og sygeplejerskers læ-<br />
reprocesser som kulturelle mønstre og med fokus på såvel handlinger, som fortællinger i<br />
deres praktiske hverdag. Jeg vil også præcisere nogle af afhandlingens centrale begre-<br />
ber - viden og praksis, hverdagsliv og læring, samt organisatorisk læring. De teoretiske<br />
perspektiver leder samtidig frem til en præcisering af, hvilke forskningstraditioner jeg<br />
knytter an til.<br />
I den indledende beskrivelse af forskningsfeltet har jeg introduceret, at nye faglige meto-<br />
der og politikker udfordrer eksisterende faglige rutiner og at flere undersøgelser viser, at<br />
der ofte er problemer med ” implementering” 5 af de nye tiltag i praksis. Begrebet ”kultur”<br />
nævnes i litteraturen ofte som en væsentlig faktor, når der er ” implementeringsproble-<br />
mer”, men det er oftest uklart, hvad dette udtryk præcist handler om og hvilken kulturop-<br />
fattelse, der tages udgangspunkt i. Det defineres sjældent nærmere, end at det er van-<br />
skeligt at ændre fagprofessionernes vaner og rutiner.<br />
I mødet med praksis blev det også hurtigt klart for mig, at hverdagen i en sygehusafdeling<br />
kunne ses i et kulturelt perspektiv, og rummede mange ”møder” mellem forskellige kultu-<br />
rer, dvs. forskellige faggruppers faglige traditioner. Den enkelte faggruppe er kulturelt<br />
forankret i bestemte handlemønstre, men faggrupperne er også bundet sammen i et fæl-<br />
les kulturelt mønster, som består af institutionaliserede handlinger og understøttes af de<br />
fysiske artefakter, fx de fysiske rums indretning, journaler, madvognen, medicinskabet<br />
m.m. En illustration:<br />
Et kulturmøde.<br />
Det er morgen i afdelingen og der er lyde fra køkkenet og stemmer på kontoret. På gangen står<br />
madvognen og en sygeplejerske og en social- og sundhedsassistent er i gang med at samle mad-<br />
bakker ind.<br />
En patient tøffer ned af gangen i én af hospitalets alt for små morgenkåber – han trækker et<br />
5 Begrebet implementering er ikke et begreb jeg vil gå nærmere ind i, men eftersom det er et udtryk som ofte<br />
anvendes i artikler, som beskriver hvordan nye metoder omsættes til praktiske handlinger, kan man sige at<br />
dele af afhandlingen handler om implementering. Implementering betyder ”at realisere noget ”og knytter så<br />
vidt jeg kan vurdere mere an til ledelsestænkning, (Borum 1995) end til pædagogisk tænkning.<br />
21
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
dropstativ med den ene hånd og har en kop kaffe i den anden – er på vej hen i rygerrummet. En<br />
service assistent er ved at vaske gulv.<br />
Inde på kontoret sidder og står der 3 sygeplejersker og en sygeplejestuderende. 7 vagten, som er<br />
gruppeleder i gruppe A er i gang med at informere en sygeplejerske, som er mødt klokken 8 og<br />
skal være gruppeleder i gruppe B, om en ny patient i hendes gruppe. Hun fortæller især om en 61<br />
årig kvinde som blev indlagt om natten med blodige opkastninger og at situationen havde været<br />
dramatisk i de første timer. Nattevagten havde brugt meget tid på at berolige patienten og en pårø-<br />
rende.<br />
Gruppelederne skriver nu patienterne op på en tavle under overskrifterne ” afklaret” og ” uafklaret”<br />
– de skal være klar, når lægerne kommer til morgenmøde. Der er mange mennesker som går ind<br />
og ud af kontoret fx sekretærer, laboranter, portører og der er lidt småsnakken – men alle ved<br />
tilsyneladende hvad der skal gøres.<br />
Klokken 8.10 ændres rummet og stemningen – en flok læger kommer ind på kontoret til dagens<br />
morgenmøde, som kaldes ”morgenluft”. Mødet foregår stående. En overlæge stiller sig overfor<br />
tavlen og spørger: ”Hvad har vi så i dag? ” Sygeplejerskerne fortæller kort om hver patient, og<br />
fortæller mere uddybende om den nye og urolige patient. Lægen stiller nogle konkrete spørgsmål<br />
vedrørende patientens tilstand, rekvirerede undersøgelser, prøvesvar m.m. og går ikke nærmere<br />
ind i plejepersonalets fortællinger om nattens begivenheder. Lægen henvender sig ind i mellem til<br />
de yngre læger og forklarer forskellige ting vedrørende undersøgelser og diagnostik. Efter ca. 10<br />
minutter går alle lægerne igen – videre til røntgenkonference.<br />
Så ændres rummet og stemningen igen! Sygeplejerskerne snakker lidt sammen og aftaler hvem<br />
der laver hvad, især hvad den studerende skal deltage i. Det er tilsyneladende allerede klart hvad<br />
SOS-assistenterne skal lave. Så siger en sygeplejerske: Skal vi så ikke ha kaffe? Alle går ind i<br />
kaffestuen og én sygeplejerske bliver tilbage på kontoret.<br />
Denne fortælling skal illustrere, at det fra starten af analysen blev meget klart, at læger og<br />
sygeplejersker tilhører to forskellige faglige fællesskaber, som har hver sin faglige logik,<br />
stemning, og måder at kommunikere på. De bevæger sig i afdelingens rum på forskellige<br />
måder. Plejepersonalet ” bor” på sengeafdelingen – lægerne kommer og går. Plejeperso-<br />
nalet deltager i opgaver omkring patienten hele dagen – lægerne går ind og deltager i<br />
korte analytiske øjeblikke. Der er en lægejournal og en plejejournal, som afspejler fag-<br />
gruppernes forskellige fokus og samtidig er især lægejournalen et dokument, som skal<br />
binde tingene sammen. Læger og sygeplejersker har hver sin kulturelle logik i hverdagen,<br />
og samtidig har de en fælles forhandlet orden.<br />
Disse teoretiske og empiriske erfaringer har inspireret mig til at betragte mit forskningsfelt<br />
som et kulturfænomen. Dvs. jeg vælger at fokusere på viden og læring som kulturelle<br />
22
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
fænomener, der er tæt forbundet med konkrete sociale kontekster. At viden og læring<br />
udfolder sig i interaktioner mellem kulturens deltagere og samfundet / omgivelserne.<br />
Begrebet kultur er ikke entydigt. Der findes et utal af definitioner og erkendelsespositioner<br />
og begrebet knytter både an til hverdagssproget og til forskellige videnskabelige discipli-<br />
ner, især antropologi, sociologi og socialpsykologi. (Smircich 83; Ploug Hansen 1995:<br />
22). Kultur kommer til udtryk på mange forskellige måder, fx gennem handlinger, fysiske<br />
artefakter og gennem forskellige former for sproglige udtryk. Kultur som et videnskabent-<br />
lig begreb er defineret på mange forskellige måder, men de fleste refererer ifølge Frønes<br />
(2001:13) til at kulturer dannes af symbolske mønstre, normer og regler.<br />
Et symbol er<br />
noget, der henviser til noget andet og har en bredere betydning af mening end selve<br />
symbolet. (Hatch 1991:7). Det kan både være materielle ting (som fx et rum med en sær-<br />
lig betydning), og det kan være den måde hverdagslivet foregår på. Det kan være møn-<br />
stre i relationer (mænd/kvinder, læge/patient osv.) og det kan være de fortællinger der<br />
fortælles om begivenheder, hverdagen etc. Normer og regler handler om at se kulturen<br />
som et sæt af regler, som er implicitte i hverdagslivet.<br />
De forskellige kulturdefinitioner knytter an til forskellige videnskabelige grundopfattelser.<br />
Diskussionen handler især om, hvorvidt kultur kan opfattes som:<br />
Et stabilt, afgrænset og fælles betydningsunivers, som danner en fælles menings-<br />
fyldt helhed med et fælles symbolsystem, klare grænser og modeller for hvordan<br />
deltagerne skal opføre sig. (Frønes 2001:14)<br />
Det betegnes som det klassiske kulturbegreb, og udtrykkes ofte med metaforen – et ed-<br />
derkoppespind. Alternativt ser man i en postmoderne opfattelse kulturen som:<br />
Præget af kompleksitet med mere sammensatte og delvis modstridende kulturelle<br />
mønstre, som er i konstant bevægelse.<br />
Denne opfattelse medfører, at deltagerne må strides og forhandle om, hvordan virkelig-<br />
heden skal fortolkes og betegnes som en ny kulturopfattelse og som diskurs 6 (Frønes<br />
2001:14, Liep og Olwig 1994).<br />
De forskellige opfattelser af kulturbegrebet får betydning for, hvordan man mener kulturer<br />
dannes, vedligeholdes og forandres. Det handler ifølge Frønes (2001:11) om forholdet<br />
mellem det symbolske mønster og det handlende subjekt. Vi er både en del af kulturen,<br />
deltager i den og samtidig er vi tilskuere til den og kan reflektere over den. Det er i spæn-<br />
dingen mellem de symbolske mønstre og det handlende subjekt at individet skabes og<br />
lærer. Kulturer eksisterer både på makroniveau, dvs. er indlejret i de samfundsmæssige<br />
6 Begrebet ”diskurs” defineres her som forskellige kulturelle mønstre, som er dynamiske processer og disse<br />
mønstre kan være delvis modstridende (Frønes 2001:14)<br />
23
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
institutioner, og på mikroniveau handler det om de nære relationer i en konkret kontekst.<br />
De forskellige kulturopfattelser får dermed betydning for opfattelser af, hvordan bevægel-<br />
sen mellem de symbolske mønstre og subjektdannelsen sker og får dermed også betyd-<br />
ning for synet på læring i organisationer. Jeg vil uddybe dette på følgende måde:<br />
• Først en diskussion af videnskab som et kulturfænomen. Her vil jeg præsentere<br />
det videnskabsteoretiske udgangspunkt for afhandlingen.<br />
• Dernæst vil jeg definere begreberne viden og læring i et kulturelt perspektiv, her-<br />
under redegøre for de teoretiske perspektiver, som danner grundlag for den empi-<br />
riske undersøgelse.<br />
• Kapitel 2. afsluttes med en sammenfatning, som placerer afhandlingen i forhold<br />
forskellige forskningstraditioner og en præsentation af de overordnede metode-<br />
mæssige konsekvenser af forskningsperspektivet.<br />
2. 2. Videnskab som et kulturfænomen.<br />
En videnskabelig position, som i særlig grad knytter an til begrebet kultur, er social kon-<br />
struktivisme, hvor man ser de sociale/kulturelle processer som centrale i erkendelsen af<br />
virkeligheden. Dette forskningsperspektiv er dermed klart anderledes, end det forsk-<br />
ningsperspektiv, der præger det meste af den verden jeg undersøger, især lægeforsknin-<br />
gen og til dels sygeplejeforskningen, som ofte baseret på et naturvidenskabeligt og ratio-<br />
nelt grundlag. Men genstandsfeltet er også et andet. Det handler i denne afhandling ikke<br />
om at forstå sygdomme og specifikke biologiske processer. Det handler om at skabe ny<br />
viden om de sociale processer, der danner baggrund for de professionelles handlinger,<br />
tanker og oplevelser. Social konstruktivisme rummer en opfattelse af vidensproduktion,<br />
som er præget af et opgør med de dominerende sandhedskriterier, som præger den na-<br />
turvidenskabelige verden. Begrebet dukkede bl.a. op i den videnskabelige debat omkring<br />
1965 hvor Peter L. Berger og Thomas Luckmann skrev bogen som på dansk hedder ”<br />
Den samfundsskabte Virkelighed ”(Berger & Luckmann 1966, Andersen 2000). Bogen<br />
var et bidrag til den videnssociologiske debat og rummede et opgør med de hidtil her-<br />
skende opfattelser af viden og videnskab, både positivismen/realismen og fænomenolo-<br />
gien/ hermeneutikken. Begrebet social konstruktivisme dækker i dag forskellige retninger,<br />
bl.a., etnometodologi, symbolsk interaktionisme, kulturpsykologi, Focaults diskusanalyse,<br />
dekonstruktivisme og postmodernisme.( Andersen 2000: 2) Det indgår således i såvel<br />
filosofiske som sociologiske, antropologiske og psykologiske teoridiskussioner. Fælles er<br />
dog den opfattelse, at social konstruktivisme udspiller sig mellem positivismens og fæ-<br />
24
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
nomenologiens klassiske spændingsforhold - forholdet mellem det objektive og det sub-<br />
jektive.<br />
Objektiv viden og subjektiv viden.<br />
Social konstruktivisme er for det første et opgør med et objektivistisk vidensperspektiv,<br />
hvor man ser verden som reelt eksisterende og adskilt fra mennesket, og mener dermed,<br />
at man kan studere verden enten ved at have fokus på afgrænsede objekter, der kan<br />
gøres til genstand for observation (den empiriske tradition som fokuserer på iagttagelse<br />
via sanserne), eller via teoretisk analyse (den rationalistiske tradition som fokuserer på<br />
analytisk deduktion, dvs. tankeprocesser) (Sandberg 1999:41 Gustavsson 2001:) Fælles<br />
er troen på, at det er muligt at opnå sand og sikker viden uafhængig af omgivelserne/det<br />
sociale. Kriteriet for sandhed og dermed videnskab er, at der er ”overensstemmelse, kor-<br />
respondance mellem erkendelsen og virkeligheden” (Gustavsson:2001:41)<br />
Social konstruktivisme har udgangspunkt i – men rummer også delvis et opgør med et<br />
subjektivistisk og fænomenologisk forskningsperspektiv, hvor der er fokus på, at verden<br />
”opleves”, og at forskning er en subjektiv proces, som begribes via fortolkning af de fæ-<br />
nomener som træder frem i løbet af forskningsprocessen. I det fænomenologiske per-<br />
spektiv ser man sproget som en repræsentation af virkeligheden, dvs. man har en fore-<br />
stilling om, at man via fortolkninger af den subjektive erkendelse kan opnå et sikkert fun-<br />
dament for viden.( Gustavsson 2000:67). Fænomenologen Husserl havde den grundtan-<br />
ke, at vores viden om verden altid begynder i erkendelsen – dvs. når diverse ting frem-<br />
træder i vores bevidsthed begynder vi at tolke, søge efter mening og værdi, dvs. at be-<br />
vidstheden aldrig er neutral. Dette syn rummer således et opgør med det objektivistiske<br />
ideal i den empiriske tradition. Husserl mente endvidere, at al erkendelse begynder i vo-<br />
res dagligdag og skal kunne føres tilbage til denne - også videnskaben, samtidig med at<br />
videnskaben må sige noget andet og mere end det vi får ud af vore dagligdags forestillin-<br />
ger (Gustavsson 2001:69)<br />
Social konstrueret viden og forskellige socialkonstruktivistiske positioner.<br />
I et socialt konstruktivistisk perspektiv er grundtanken, at samfundets virkelighed er en<br />
social konstruktion og dermed flyttes fokus fra natur til kultur. Det rummer det samme<br />
grundsyn som Husserl påpegede, nemlig at al erkendelse begynder i vores dagligdag<br />
gennem de levede erfaringer, men hvor man går videre og argumenterer for, at viden<br />
ikke alene er afhængig af den individuelle erkendelse, men udvikles i kraft af den speci-<br />
fikke kultur, historie og sprog som mennesket indgår i. Viden er ikke kun knyttet til sub-<br />
25
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
jekt/objekt tænkning, men er kollektiv og intersubjektiv, dvs. man betragter mennesker<br />
og omgivelser som ikke - adskilte relationer.( Sandberg 1999:41) Den sociale virkelighed<br />
(med) konstitueres af den subjektive fortolkning, som aktørerne lægger ned over det ma-<br />
terielle (Collin 2003:22) Dermed bliver forståelsen af den fælles verden intersubjektiv og<br />
forståelse udspiller sig gennem kommunikation.<br />
Begrebet social konstruktivisme rummer i dag mange forskellige positioner, som vægter<br />
forskellige aspekter. Dette har givet anledning til en del kritik af begrebets værdi som er-<br />
kendelsesgrundlag, at det rummer så mange forskellige perspektiver.(Bertilsson & Järvi-<br />
nen1998; Wennerberg 2002). Wennerberg mener, at man kan afgrænse 4 forskellige<br />
positioner i social konstruktivisme, som består af - et kritisk perspektiv, en sociologisk<br />
teori, en erkendelsesteori og en ontologisk position. Det kritiske perspektiv er en grund-<br />
læggende holdning til ikke at tage det naturlige for givet og er et perspektiv, som danner<br />
grundlag for mange antropologiske studier. I et sociologisk perspektiv har den kritiske<br />
holdning fokus på de sociale institutioner, som ses som socialt konstruerede – som men-<br />
neskeskabte frem for objektive størrelser, f x vil man i dette perspektiv se sygehusafde-<br />
lingens – og forskellige fagprofessioners sociale vaner og strukturer som socialt konstrue-<br />
rede.<br />
Når socialkonstruktivisme bruges specifikt på opfattelsen af hvad der er viden, bevæger<br />
det sig over i en erkendelsesteoretisk position, hvor det ikke alene er den ydre sociale<br />
virkelighed der fokuseres på, men også at den subjektive erkendelse af verden opfattes<br />
som socialt konstrueret og især er knyttet til sprog og vaner. Endelig er der en ontologisk<br />
form for social konstruktivisme, dvs. man opfatter både den sociale og den fysiske virke-<br />
lighed som socialt konstrueret – skabt gennem de betegnelser og egenskaber vi tillægger<br />
de fysiske fænomener.<br />
De to sidstnævnte opfattelser har givet – og giver fortsat anledning til meget diskussion i<br />
den videnskabelige verden, fordi det tydeliggør det relativisme problem, som er et centralt<br />
kritikpunkt i forhold til social konstruktivisme (Bertilsson & Järvinen 2003) Kritikken hand-<br />
ler om, at når virkeligheden er en socialt konstrueret vil enhver form for forskning også<br />
være sociale konstruktioner - at jeg som forsker selv konstruerer og kun i begrænset om-<br />
fang kan observere mig selv. Det rejser det klassiske spørgsmål til videnskaben - om<br />
forskningsresultatet er en korrekt repræsentation af virkeligheden. Svaret vil være, at der<br />
ikke findes én korrekt virkelighed, men mange virkeligheder og i et social konstruktivistisk<br />
perspektiv kan dette spørgsmål efter min opfattelse stilles til alle former for forskning. At<br />
selv i naturvidenskabeligt forskning træffer forskeren en række valg og fravalg og er der-<br />
med medkonstruerende på forskningsresultatet. Den måde man kan håndtere relativis-<br />
26
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
meproblemet på er, at man hele tiden tydeliggør det perspektiv man observerer og tolker<br />
ud fra, og samtidig at man erkender af et forskningsmæssigt resultat altid vil afspejle en<br />
given tid og kultur. (Wennerberg 2003: 153)<br />
Collin(2003:24) uddyber forholdet mellem erkendelse og ontologi i forhold til, om man<br />
fokuserer på den fysiske virkelighed eller den sociale/samfundsmæssige virkelighed.<br />
Dermed mener han, at der kan defineres en ontologisk social konstruktivisme, som ser<br />
samfundsmæssige og menneskelige virkeligheder som konstruktioner, såvel den vi-<br />
denskabentlige viden, den dagligdags viden og forskellige abstrakte størrelser som vi-<br />
denskab m.m. , mens den fysiske virkelighed opfattes som reelt eksisterende.<br />
Forskningsperspektiver.<br />
En anden måde at tydeliggøre forskellige former for social konstruktivisme på, og afklare<br />
hvilken betydning forskellige opfattelser får i forhold til at studere læreprocesser i et kon-<br />
kret praksisfelt, er om positionerne rummer et mikro- eller makroperspektiv, forskellige<br />
opfattelser af sproget rolle<br />
versus deltagelse, samt hvilken betydning relationen mellem<br />
subjektiv og objektiv konstruktion af virkeligheden har (Sandberg (1999: 43-45).<br />
I et mikroperspektiv fokuserer man hovedsageligt på hvordan mennesker i en lokal kon-<br />
tekst konstruerer sin virkelighed, mens man i et makroperspektiv fokuserer på mere<br />
overordnede konstruktioner, fx organisationer, samfundsniveau. Et stigende antal forske-<br />
re, bl.a. Bourdieu, Engestrøm og Giddens argumenterer ifølge Sandberg (1999:44) for at<br />
integrere mikro og makroperspektiver. Mit empiriske udgangspunkt vil primært være et<br />
mikroperspektiv, med fokus på hvordan individer lærer i en lokal kontekst og med afsæt i<br />
Lave og Wengers sociale teori om læring og praksisfællesskaber (Lave & Wenger 1991),<br />
samt teorier om organisatorisk læring. Mikroanalyser kan kritiseres for, at man ikke får<br />
inddraget de historiske og samfundsmæssige betingelser for en given praksis. Jeg vil kun<br />
i begrænset omfang inddrage makroperspektiver, hvilket er en afgrænsning, der kan ses<br />
som en begrænsning i undersøgelsen. Samtidig har jeg den opfattelse, at der også kan<br />
findes værdifuld viden om samfundet i mikroanalyser af hverdagens rutiner<br />
(Schwartsmann 1997:37)<br />
Sprogets rolle er en anden distinktion i forskellige forskningsperspektiver. Selvom man i<br />
social konstruktivisme ikke ser sproget som en repræsentation af virkeligheden, der refe-<br />
rerer til indre modeller for hvordan man skal handle, er der flere der betoner sprogets<br />
rolle bl.a Gergen (1997: 247) og Bruner (1999:29)), som begge fremhæver sproget og<br />
27
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
fortællingens rolle i den sociale interaktion og som en fælles begrebsstruktur. Andre ned-<br />
toner sprogets rolle og fremhæver, at mennesket især konstruerer sin virkelighed gen-<br />
nem praktisk deltagelse, fx Berger og Luckmann, Bourdieu, mfl. (Sandberg 1999:45) Jeg<br />
ser ikke de to aspekter som modsætninger og vil derfor i det følgende både have op-<br />
mærksomhed på sproget og den praktiske deltagelses betydning for, hvordan læger og<br />
sygeplejersker konstruerer deres hverdagspraksis.<br />
Forholdet mellem subjekt - objekt afspejler også forskellige positioner i social konstrukti-<br />
visme, hvor nogle forskere betoner subjektsiden, fx forskere som har afsæt i kognitiv teo-<br />
ri, mens andre fokuserer på objektsiden, fx en række organisationsforskere. En række<br />
teoretikere betoner relationen mellem subjekt/objekt fx Bourdieu, Giddens og Berger og<br />
Luckmann. (Sandberg 1999:45) Jeg vil tage udgangspunkt i sidstnævnte med udgangs-<br />
punkt i Berger og Luckmanns subjekt/objekt relaterede begreber eksternalisering, inter-<br />
nalisering og objektivisering, men især med fokus på den betydning dette får for dannelse<br />
af kollektive mønstre i faggrupper, mens jeg kun i begrænset omfang bevæge mig ind i<br />
analyser af, hvordan den enkelte læge og sygeplejerske lærer i hverdagen.<br />
Diskussioner om forskellige former for konstruktivisme afspejler sig også i den læringste-<br />
oretiske debat. Kruse (2004) mener, at et fælles træk ved konstruktivisme i bred forstand<br />
er en kritik af viden som en repræsentation af noget ydre objektivt, stofligt eller symbolsk<br />
og at det kan udtrykkes i Batesons metafor: Landkortet er ikke lig med landskabet, ellers<br />
ville det falde sammen med landskabet. ( Kruse 2004:238) Forskellene kan ifølge Kruse<br />
placeres som 5 forskellige former for konstruktivisme:<br />
• Simpel konstruktivisme, som er lig med den kognitive psykologi (Piaget)<br />
• Radikal konstruktivisme, som er beskrevet af Glaserfeldt<br />
• Social konstruktivisme, som har udgangspunkt i Berger og Luckmann<br />
• Konstruktionisme, som især er beskrevet af Gergen<br />
• Operativ Konstruktivisme, som er beskrevet af Luhmann<br />
De to første former for konstruktivisme tager især udgangspunkt i en psykologisk indivi-<br />
duel funderet tilgang til læring, mens de tre andre på forskellig måde har meget fokus på<br />
samspillet mellem det sociale og individet.(Kruse 2004:243) Det er her jeg placerer mig,<br />
og jeg har som beskrevet især taget udgangspunkt i Berger og Luckmanns opfattelse af<br />
social konstruktivisme og vil senere uddybe nærmere, hvilken betydning dette får for sy-<br />
net på læring. Men jeg vil også i begrænset omfang inddrage konstruktionisme via Ger-<br />
28
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
gen, som lægger meget vægt på sprogets rolle i dannelsen af sociale relationer. (Gergen<br />
1994)<br />
Erkendelsesteoretisk position og perspektiv – konklusion.<br />
Min forskningsposition i denne afhandling vil især tage udgangspunkt i en erkendelseste-<br />
oretisk form for social konstruktivisme, med inspiration fra teoretikere, som befinder sig i<br />
et felt som Sandberg (1999: 46) kalder et ”socialfænomenologisk perspektiv” og har Ber-<br />
ger og Luckmann, Giddens og Bourdieu som centrale teoretikere og med tydelig inspira-<br />
tion fra symbolsk interaktionisme 7 , og fokus på hverdagslivets betydning for konstruktion<br />
af virkeligheden og skabelse af mening. 8 Endvidere vil jeg fokusere på sprogets rolle i<br />
forhold til den sociale interaktion i sociale fællesskaber og knytter her an til socialpsyko-<br />
logiske teorier, især Bruner (1999;) og Gergen (1997)<br />
Jeg vil således have dele af fænomenologien som grundlag for min opfattelse af social<br />
konstruktivisme, men vil også bevæge over i teoriområder, som er knyttet til såvel kritisk-<br />
som postmoderne tænkning, dvs. en ontologisk social konstruktivisme. Jeg stiller (jfr. Col-<br />
lins synspunkt) ikke spørgsmålstegn ved, om der findes en natur, fx sygdomme eller at<br />
visse mentale funktioner har et fysisk grundlag(fx hukommelse), dvs. jeg tager afstand fra<br />
en ontologisk social konstruktivisme i forhold til om den fysiske virkelighed kan opfattes<br />
som socialt konstrueret. Forskningsperspektivet er overvejende et mikroperspektiv med<br />
fokus på såvel sproget, som praktiske handlinger og relationer i sociale – og organisatori-<br />
ske fællesskaber.<br />
Med dette udgangspunkt vil jeg som forsker betragte lægers og sygeplejerskers sociale<br />
virkelighed i form af hverdagspraksis og læreprocesser som sociale konstruktioner. Det<br />
er en virkelighed, der er konstrueret gennem såvel professionernes - som sygehusafde-<br />
lingens historie, og via de former for arbejdspraksisser der er blevet til stabile handlemå-<br />
der i hverdagen. Disse praksisformer indeholder overleverede handlemønstre, kulturelle<br />
symboler, magtstrukturer og fortællinger, som både afspejler den aktuelle og den fortidige<br />
virkelighed. Denne hverdagspraksis fremtræder for deltagerne som en fælles ”objektiv”<br />
virkelighed og den opretholdes, vedligeholdes og forandres af de mennesker, der er kon-<br />
7<br />
Symbolsk interaktionisme er en sociologisk tradition, som har vægt på forståelse af hvordan mennesker<br />
samhandler ved hjælp af symboler.<br />
8<br />
Jeg vil dog forholde mig kritisk til den fænomenologiske ”værdifrihed”, som både Schutz og Berger og<br />
Luckmann påberåber sig og som handler om at forskeren kan forholde sig neutralt til det der studeres.( Heg-<br />
gen 1995:30)<br />
29
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
krete deltagere. Men samtidig opleves virkeligheden subjektivt af de involverede aktører,<br />
dvs. der vil være forskellige opfattelser af virkeligheden.<br />
Som forsker ser - og fortolker jeg denne sociale virkelighed, dvs. jeg konstruerer mit eget<br />
billede af virkeligheden. Det vil være et billede som er knyttet til en bestemt tid og sted,<br />
og hvor jeg ikke kan undgå at medkonstituere min egen forforståelse både via min delta-<br />
gelse i feltet og i fortolkningsprocessen. Den viden, jeg producerer om læreprocesser i en<br />
sygehusafdeling, er set fra mit perspektiv, og præget af min teoretiske og subjektive for-<br />
forståelse og må således også opfattes som en social konstruktion. Validiteten i under-<br />
søgelsen skal dermed vurderes i forhold til gennemsigtighed i forskningsprocessen, og<br />
medfører, at jeg må bestræbe mig på at synliggøre såvel teoretiske valg, som min egen<br />
rolle i forskningsprocessen.<br />
2.3. Viden og læring som kulturfænomener.<br />
i dette afsnit vil jeg uddybe de teoretiske begreber, som skal bidrage til at afklare, hvor-<br />
dan man kan undersøge viden og læring i et kulturelt perspektiv. Hvordan ”ser” man vi-<br />
den og læring, når man opfatter det, som noget, der er knyttet til den måde virkeligheden<br />
konstrueres på og er indlejret i hverdagslivet?<br />
Viden og praksis.<br />
Begrebet viden har jeg allerede uddybet, i forhold det at producere videnskab. Samtidig<br />
er det et begreb, som er centralt i mine forskningsspørgsmål, hvor jeg er interesseret i at<br />
undersøge, hvilket vidensgrundlag læger og sygeplejersker har, og hvordan det oprethol-<br />
des og udfordres i den praktiske hverdag. Mit udgangspunkt er, at viden er et socialt og<br />
kulturelt fænomen, som er knyttet til konkrete situationer i en bestemt historisk, social og<br />
kulturel sammenhæng. (Nicolini mfl.20023:3) For læger og sygeplejersker betyder dette<br />
bl.a., at deres vidensgrundlag både er knyttet til deres professioner/fagtraditioner og til<br />
konkrete situationer i den daglige praksis. Jeg vil uddybe dette emne i kapitel 3. ved at<br />
tage udgangspunkt i en uddybning af de kerneværdier, som man ofte forbinder med pro-<br />
fessionsbegrebet – knowning, doing, helping, som handler om en analytisk skelnen mel-<br />
lem forskellige former for viden, knyttet til det klassiske professionsbegreb (Rasmussen<br />
2003:57): Det er:<br />
30<br />
- systematisk, teoretisk og empirisk begrundet viden<br />
- trænet kompetence og teknisk dygtighed<br />
- at gøre noget for andre mennesker
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
Jeg vil uddybe disse begreber, dels med udgangspunkt i en filosofisk skelnen mellem<br />
forskellige vidensformer (Aristoteles), dels relateret til sammenhænge mellem viden og<br />
læring, samt til sidst med en belysning af den aktuelle diskussion af lægers og sygeple-<br />
jersker vidensgrundlag, relateret til evidensbaseret praksis. Det skal præciseres, at denne<br />
analyse er en analytisk skelnen, som jeg finder nyttig i forhold til at tydeliggøre lægers og<br />
sygeplejersker generelle vidensgrundlag, men at jeg samtidig erkender, at viden i den<br />
praktiske hverdag ikke kan adskilles på denne måde. At viden i praksis altid er situeret i<br />
en konkret praksis og knyttet til konkrete situationer og handlinger. Kapitel 3. kapitel vil<br />
danne udgangspunkt for nogle teoretiske spørgsmål, i forhold til den empiriske analyse af<br />
lægers og sygeplejerske vidensgrundlag.<br />
Læring i praksis.<br />
Et kulturelt og social konstruktivistisk erkendelsesgrundlag kan pege på flere læringsteo-<br />
retiske perspektiver, som har fokus på kontekster for læring og læringens samspilspro-<br />
cesser. (Illeris 2000) Det er fx den kulturhistoriske tradition omkring virksomhedsteori,<br />
som Engestrøm (2000) har som udgangspunkt i analyser af sundhedsvæsenet. Endvide-<br />
re Bourdieus teorier om praktik og habitus, som har dannet baggrund for flere studier af<br />
læring i den sundhedsfaglige verden (Larsen 1995, Petersen1993, 1995) Og det er den<br />
sociale teori om læring, med fokus på meningsdannelse og identitetsprocesser knyttet til<br />
social fællesskaber (Lave & Wenger 2003, Wenger 1998) Indenfor forskningsfeltet orga-<br />
nisatorisk læring har man også forskellige teoretiske bud på, hvordan man lærer i praksis,<br />
især med fokus på hvordan man organiserer læreprocesser.(Gherardi 2001)<br />
Jeg vil tage udgangspunkt i en bred tilgang til social læring, som bl.a. er udfoldet af Lave<br />
og Wenger (Lave & Wenger 2003) Jeg vil især fokusere på begrebet ”praksisfællesska-<br />
ber”, som jeg ser som et godt analytisk perspektiv på, hvordan læger og sygeplejersker<br />
lærer i den praktiske hverdag. Endvidere vil jeg koble praksisfællesskaber med begre-<br />
berne hverdagsliv, erfaring og sprog.<br />
Wenger præsenterer i bogen ”Community of practice (1998) en række komponenter som<br />
efter hans opfattelse hører til i en social teori om læring. Det er et komplekst teoribillede<br />
som rummer den opfattelse, at læring befinder sig i et spændingsfelt mellem mange for-<br />
skellige teoridannelser, med to hovedakser: Den horisontale akse fokuserer på begreber-<br />
ne praksis - identitet, og den lodrette akse fokuserer på sociale strukturer – situeret erfa-<br />
ring. Modellen rummer også nogle diagonale akser, som er baseret på teorier om magt,<br />
mening, kollektivitet og subjektivitet. Teoridannelsen i Wengers model bygger således på<br />
31
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
forskellige teorier, som både rummer forskellige erkendelsespositioner og videnskabelige<br />
traditioner. Modellen afspejler den opfattelse, at læring befindes sig i samspillet mellem<br />
det individuelle og det samfundsmæssige.<br />
Teorier om<br />
kollektivitet<br />
Teorier om praksis har<br />
fokus på produktion - og<br />
reproduktion af hverdagen,<br />
organisering og<br />
koordinering<br />
Teorier om<br />
mening<br />
Kilde: Frit efter Wenger 1998: 5-14.<br />
Teorier om sociale strukturer,<br />
dvs. fokus på institutioner,<br />
normer, regler, kulturelle systemer,<br />
diskurser m<br />
Social teori<br />
om læring<br />
Teorier om<br />
magt<br />
Teorier om identitet,<br />
som især har fokus på<br />
den sociale og kulturelle<br />
formning af personer,<br />
ritualer og sociale<br />
De temaer som Wenger især uddyber nærmere i sin bog ” communities of practice ” er<br />
især den medierende vandrette pol, dvs. Wengers fokus er især praksis og identitet samt<br />
begrebet mening. (det grå felt) Det betyder, at teorien kun i begrænset omfang belyser<br />
sammenhænge mellem praksisfællesskaber og det strukturelle magtsystem (organisati-<br />
onssystem i bred forstand), dels at sammenhænge mellem praksisfællesskabets proces-<br />
ser og den individuelle erfaringsdannelse og sprogliggørelse – af Wenger betegnet som<br />
samspilskoreografi, heller ikke er i fokus. Modellen skal ifølge Wenger opfattes som en<br />
teorimodel, der er under udvikling (Citat fra Wengers undervisning sept. 2004 AU).<br />
Jeg vil derfor uddybe den lodrette akse i modellen(det prikkede felt), dels ved at fokusere<br />
mere på teorier om situeret erfaring med udgangspunkt i begreberne hverdagsliv, erfaring<br />
og sprogliggørelse af kulturen. Hverdagsliv er et fænomenologisk begreb, som kan an-<br />
vendes til at forstå de selvfølgeligheder, der kendetegner forskellige former for erfarings-<br />
dannelser og livsformer, fx at forstå den selvfølgelige symbolske orden, som præger en<br />
sygehusafdeling. (Bech-Jørgensen 1994)<br />
Teorier om situeret erfaring<br />
har vægt på dynamikken i hverdagseksistens,<br />
samspilsrelationer,<br />
erfaringsdannelse<br />
Teorier om<br />
subjektivitet<br />
Begrebet erfaring, uddybes især med udgangspunkt i uddannelsesforskeren Jarvis<br />
(1987,2002) og hans teorier om situeret erfaring og refleksion. Jarvis definerer erfaring<br />
32
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
som ” den mangfoldighed af måder, hvorpå mennesket skaber – eller forsøger at skabe<br />
mening i det, som de bevidst opfatter” (Jarvis 2002:2). At skabe mening i hverdagen er<br />
ifølge Wenger også centralt i praksisfællesskaber og indgår endvidere som et tema i Je-<br />
rome Bruners kobling af erfaringsdannelse og sprogliggørelse af praksis, fx i fortællinger<br />
(Bruner 1998, 1999) Uddybes nærmere i kapitel 4.<br />
Endelig vil jeg uddybe de sociale strukturer ved at fokusere på organisatoriske aspekter<br />
ved læring. Jeg har det udgangspunkt, som uddybes i kapitel 5., at begrebet organisato-<br />
risk læring kan betragtes som en grundmetafor for læring, knyttet til forskellige organisa-<br />
toriske logikker. At forskellige organisationsopfattelser producerer forskellige læreproces-<br />
ser. (Gherardi 2001, Ellström 1995)<br />
Min intention er dermed, at belyse lægers og sygeplejersker læring i den praktiske hver-<br />
dag med udgangspunkt i sociale teorier om læring og med praksisfællesskabet, som et<br />
centralt begreb, som uddybes og kobles med teorier om hverdagsliv, erfaring, sprog og<br />
organisatorisk læring.<br />
2.3 Forskningstraditioner og metoder.<br />
Med et fokus på både viden, social læring og organisatorisk læring samt et fokus på læ-<br />
ger og sygeplejerskers praksislæring, vil denne afhandling knytte an til forskellige forsk-<br />
ningstraditioner. For det første bevæger jeg mig, med et fokus på to etablerede faggrup-<br />
per og begreberne viden og praksis ind i professionsforskningen, som bl.a. er optaget af<br />
at undersøge hvordan de forskellige professioner og semiprofessioner udvikler- og foran-<br />
drer sig.( Hjorth (red) 2004) Jeg forestiller mig, at denne undersøgelse kan bidrage til at<br />
skabe et uddybet billede af, hvordan erfarne læger og sygeplejersker lærer i den prakti-<br />
ske hverdag, og hvordan de aktuelt fortolker deres faglige udviklingsmuligheder.<br />
Afhandlingen knytter dog især an til praksisforskning, dvs. tager udgangspunkt i forskelli-<br />
ge forskningstraditioner, der beskæftiger sig med læring i den praktiske hverdag. Det er<br />
fx den tradition, der er skabt omkring forskning i situeret læring og med Jean Lave og<br />
Etienne Wenger som centrale teoretikere.( 1998,2003) I Danmark er det bl.a. Klaus Niel-<br />
sen, Steinar Kvale, Steen Wackerhausen Ole Dreier m.fl., som er centrale aktører i dette<br />
forskningsfelt.( Nielsen & Kvale 1999,2003) Det er dog især forskning i de uddannelses-<br />
søgendes læreprocesser, der indtil nu har været fokus på i den danske forskningsproduk-<br />
tion, og jeg håber derfor at kunne bibringe forskningsfeltet ny viden omkring de erfarne<br />
professionelles læreprocesser i den daglige praksis. Endvidere er det forskningstraditio-<br />
ner, som har fokus på læring i organisationer, som både rummer forskning omkring læ-<br />
ring i arbejdslivet, med kompetenceudvikling som omdrejningsakse (Wahlgren m fl.2003,<br />
33
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
Ellström 1995,) og organisatorisk læring, som har sit udspring i ledelses- og organisati-<br />
onsforskning og handler om læreprocesser i en organisation.(Bl.a. Binder og Elkjær<br />
1990; Gherardi 2001)<br />
Det kan lyde som et lidt vanskeligt projekt, at bevæge sig ind i så mange forskellige<br />
forskningstraditioner. På den anden side sker der netop i disse år en syntese mellem dis-<br />
se forskellige traditioner, hvor fx teorier om situeret læring og læring som deltagelse kob-<br />
les med teorier om organisatorisk læring.(bl.a. Gherardi 2001) Den røde tråd i afhandlin-<br />
gen er spørgsmålet om hvordan lægers og sygeplejerskers læreprocesser i den praktiske<br />
hverdag bidrager til at opretholde og udfordre faggruppernes praksis. Afhandlingens kon-<br />
klusion må afgøre, på hvilke område undersøgelsen især bidrager med ny viden.<br />
Det kulturelle fokus på viden og læring i praksis vil også afspejle sig i valg af forsknings-<br />
metoder, som uddybes nærmere i kapitel 6. Jeg har især valgt at lade mig inspirere af<br />
organisationsforskningen og antropologien, med deltagerobservation og fortællinger, som<br />
det dominerende metodevalg. Antropologi/etnografi har haft stor betydning for meget af<br />
den forskning, der er produceret om organisatoriske processer, især når der fokuseres på<br />
kulturelle processer og de konkrete aktørers fortolkning af organisationen. Den svenske<br />
organisationsforsker Barbara Czarniawska mener dog fortsat, at det sociale liv i organisa-<br />
tioner er ”blackboxed”, dvs. der er for lidt viden om, hvordan almindelige mennesker i en<br />
organisation oplever og fortolker det daglige liv. Hun argumenterer således for at bruge<br />
fortællinger som forskningsmetode til at gå tættere på hverdagslivet (Czarniawska 1997).<br />
Også i læringsforskningen er der tradition for at anvende antropologiske metoder, når der<br />
fokuseres på praksislæring, og jeg har især været inspireret af Lave og Wengers studier.<br />
Her er der så vidt jeg kan se endnu ikke skabt en bredere tradition for at anvende fortæl-<br />
linger som metode til at undersøge læring i praksis. I den danske sammenhæng med<br />
Mads Hermansen som en undtagelse (Hermansen 2001) At anvende antropologiske me-<br />
toder er således et velkendt metodisk felt i forhold til at undersøge læring i prak-<br />
sis/organisationer, mens jeg bevæger mig ind i et relativt nyt forskningsfelt ved at fokuse-<br />
re på fortællinger.<br />
Den røde tråd i afhandlingen er spørgsmålet om, hvordan lægers og sygeplejerskers læ-<br />
reprocesser i den praktiske hverdag bidrager til at opretholde og udfordre faggruppernes<br />
praksis. Afhandlingens konklusion må afgøre, på hvilke område undersøgelsen især bi-<br />
drager med ny viden.<br />
34
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
2.4 Et kulturelt og narrativt forskningsperspektiv– sammenfatning.<br />
• Jeg betragter mit forskningsfelt som et kulturfænomen, dvs. viden og læring opfat-<br />
tes som kulturelle fænomener, som er tæt forbundet med konkrete sociale kon-<br />
tekster og udfolder sig i interaktioner mellem kulturens deltagere og omgivelserne.<br />
• Jeg tager udgangspunkt i en ontologisk og erkendelsesteoretisk form for social<br />
konstruktivisme. Det betyder, at den sociale virkelighed jeg studerer, opfattes som<br />
socialt konstrueret. Jeg vil som forsker betragte og fortolke den måde virkelighe-<br />
den umiddelbart fremtræder på samt den måde de professionelle selv italesætter<br />
og tolker den på, i et kritisk perspektiv. Det erkendelsesteoretiske udgangspunkt<br />
betyder endvidere, at den viden der produceres om læreprocesser medkonstitue-<br />
rer mine forskningsmæssige valg og perspektiver.<br />
• Forskningsperspektivet er overvejende et mikroperspektiv, dvs. har fokus på kon-<br />
krete aktørers læreprocesser i en konkret organisation, dog med nogle teoretiske<br />
ekskurser til et makroperspektiv i form af aktuelle politisk/faglige dagsordener<br />
samt professionsudvikling Der fokuseres såvel på sproget som forskellige delta-<br />
gelselsesformer i hverdagslivet. Undersøgelsen har dermed udgangspunkt i et<br />
kulturelt perspektiv på viden, hverdagsliv og læring, dvs. opmærksomhed på sym-<br />
bolske udtryk i handlinger, fysiske artefakter, og sproget. Teoretisk tages ud-<br />
gangspunkt i den opfattelse, at læring er et integreret aspekt ved deltagelse og<br />
sproglighed i hverdagspraksis.<br />
• Undersøgelsen knytter an til forskellige forskningstraditioner, som har fokus på<br />
hvordan professioner/faggrupper lærer i den praktiske hverdag/en organisation.<br />
Metodisk knyttes især an til antropologien, med fokus at se handlinger og fortæl-<br />
linger i hverdagen som kulturelle udtryk og betydninger, der giver et særligt indblik<br />
i sammenhænge, meningsdannelse, erfaringer og begivenheder i organisatio-<br />
nen/fællesskaber.<br />
• De forskellige niveauer i såvel den teoretiske, som den empiriske proces, kan illu-<br />
streres med denne model.<br />
35
36<br />
Kapitel 2. Kultur og fortælling som forskningsperspektiv<br />
Hvordan lærer organisationer?<br />
Organisatoriske processer og læring<br />
Hvordan lærer faglige fællesskaber?<br />
Hverdagsliv - praksisfællesskaber - grænsemøder<br />
Hvordan lærer mennesker?<br />
Viden – eksplicit – praktisk – etisk<br />
Læring – social praksis, sprog, erfaring
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis.<br />
Viden er et centralt tema i den aktuelle diskussion om evidensbaseret praksis og håndte-<br />
ring af utilsigtede hændelser, og er desuden et generelt et tema, som optager sygeplejer-<br />
sker og læger meget i den faglige debat. Man kan se det som et udtryk for, at faggrup-<br />
pernes professionsopfattelse – og grundlag er til diskussion, og det handler bl.a. om for-<br />
holdet mellem videnskabelig viden og den praktiske viden. Derfor udgør viden et vigtigt<br />
tema i denne analyse, i forhold til at forstå hvordan lægerne og sygeplejersker lærer i en<br />
konkret praktisk hverdag. Mit eget udgangspunkt er, som beskrevet i kapitel 2., at jeg<br />
opfatter viden som et socialt og kulturelt fænomen, hvilket betyder at viden altid vil være<br />
knyttet til situationer i en bestemt historisk, social og kulturel sammenhæng.( Nicolini mfl.<br />
2003:3) Jeg vil i dette kapitel præsentere nogle teoretiske svar på forskningsspørgsmålet:<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag i den praktiske<br />
hverdag?<br />
3.1. Indledning - professioner under forandring.<br />
Læger og sygeplejersker tilhører forskellige professioner. Lægefaget har en lang tradition<br />
som en defineret profession og begyndte sammen med andre klassiske professioner (ju-<br />
rister, præster)allerede i løbet af 1800 tallet at inddrage den videnskabelige ekspertise<br />
som grundlag for deres virke og eksistensberettigelse. Videnssociologen Robert Merton<br />
(Rasmussen 2003:57) har argumenteret for, at professioner bygger på tre kerneværdier:<br />
• systematisk viden og specialiseret tænkning, knyttet til en særlig teoretisk og em-<br />
pirisk begrundet vidensbase (knowing)<br />
• trænet kompetence og teknisk dygtighed (doing)<br />
• at gøre noget for andre mennesker (helping)<br />
Sygeplejefaget defineres i dag som en semiprofession og grunden til at det ikke defineres<br />
som en profession, er især begrundet i , at det første af Mertons kerneværdier ”systema-<br />
tisk og empirisk begrundet viden” - først i de senere år for alvor er begyndt at blive en del<br />
af fagets grundlag. 9)<br />
I den aktuelle professionsdiskussion skelner bl.a. Gibbons mellem modus 1 og modus 2<br />
viden. Modus 1 er viden, der produceres i den videnskabelige verden og modus 2 er vi-<br />
den, der er produceret i virksomheder og organisationer (Gibbons, Limoges, Nowottny,<br />
Schwartzman, Scott, Trow 1994) Gibbons m.fl. pointe er, at modus 2 viden er mere sen-<br />
9 Jeg vil i resten af afhandlingen primært anvende udtrykket profession.<br />
37
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
sitiv overfor de problemer der findes i praksis og rummer en forhandlingsdimension, dvs.<br />
det forhandles hvilken viden, der skal gælde.(Weber 2004) En række danske professi-<br />
onsforskere (Hjorth mfl. 2004) mener at der er mange ting på spil omkring professioners<br />
dannelse og fastholdelse af legitimitet. På den ene side er der de ”store” og traditionelle<br />
professioner som læger, jurister, teologer og ingeniører, som har svært ved at fastholde<br />
deres monopoler (på såvel viden som positioner og privilegier) og på den anden side ”<br />
semiprofessionerne”, som er sygeplejersker, lærere, pædagoger mfl. og i fremtiden må-<br />
ske også en række andre faggrupper indenfor teknologi og ledelse, som alle er i gang<br />
med at etablere sig som professioner. Semiprofessionerne forsøger at opbygge et aner-<br />
kendt vidensdomæne, som en vej til at skabe flere privilegier, penge og mere anseel-<br />
se.(Fibæk Laursen 2004)<br />
Fælles for professionernes situation er, i følge Wackerhausen (2002), at de kontinuerligt<br />
er i gang med identitetsdannelsesproces, som handler om at få anerkendelse, rettigheder<br />
og et bestemt vidensdomæne – kort sagt finde et stå - og handlested i det videnskabelige<br />
felt, hvilket kan betegnes som et professionsmæssigt perspektiv. Et perspektiv er her<br />
defineret som et koordineret sæt af antagelser og handlinger rettet mod nye og problema-<br />
tiske situationer i det faglige felt (Wackerhausen 2002:121)<br />
Min interesse er, at belyse lægers og sygeplejerskers vidensmæssige perspektiver, især<br />
hvordan det udfolder sig - og udfordres i en konkret praksis, nærmere bestemt i den prak-<br />
tiske hverdag i en konkret organisation. Jeg vil derfor i dette kapitel uddybe begreberne<br />
viden og praksis, og diskutere hvilken betydning forskellige opfattelser af disse begreber<br />
kan have for lægers og sygeplejerskers professionsudvikling og faglige udvikling i den<br />
praktiske hverdag. Endvidere vil jeg undersøge, hvordan det indgår i den aktuelle debat<br />
om evidensbaseret praksis og sundhedsvidenskab.<br />
3.2 Viden og praksis.<br />
”Viden er noget alle mennesker har brug for at være udrustet med for at overleve” er én af de<br />
indledende betragtninger i den svenske filosof Bernt Gustavssons bog om vidensfilosofi.<br />
(Gustavsson 2001: 16) og en tilsvarende pointe har Etienne Wenger ( Wenger 2004 )<br />
som mener at viden har en vigtig rolle i forhold til at mennesker kan skabe sammenhæng<br />
i et praksisfællesskab.<br />
38<br />
” when you have it, you are likely to understand situations and do the right thing –<br />
when you don’t you are in trouble. (Wenger 2004: 1)
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Vi har derfor brug for viden for at kunne udføre et erhvervsarbejde, for at uddanne os, for<br />
at kunne være en del af samfundet og for at kunne dække de helt grundlæggende behov.<br />
Begrebet viden refererer således til forskellige situationer og er dermed et begreb, som<br />
rummer forskellige betydninger. Gustavsson (ibid) knytter an til en klassisk inddeling af<br />
viden, som jeg også vil tage udgangspunkt i ,nemlig Aristoteles 3 intellektuelle dyder –<br />
episteme, techne og fronesis . Episteme er viden, som knytter an til videnskabens forkla-<br />
ringer/fortolkninger af, hvordan verden er opbygget og fungerer. Techne er viden, som er<br />
knyttet til det praktiske i at kunne skabe/producere noget med vore hænder og kroppen<br />
som helhed. Det er en produktiv viden knyttet til et bestemt håndværk eller kunstnerisk<br />
udfoldelse fx sygeplejefaglige eller lægefaglige rutiner. Den tredje form for viden kaldes<br />
fronesis , handler om etik og dømmekraft, dvs. det er en viden som er båret af en vurde-<br />
ring og stillingtagen i en konkret situation. Techne og fronesis er således forskellige for-<br />
mer for praktisk viden, knyttet til konkrete handlinger og til individuelle vurderinger i en<br />
konkret kontekst, mens episteme er den teoretiske, videnskabelige og dekontekstuelle<br />
viden.<br />
Episteme, techne og fronesis er begreber som med Aristoteles (Aristoteles/Porsborg<br />
2000) går tilbage til den græske antik og har haft stor betydning for såvel videnskabelig<br />
tænkning som for de grundlæggende værdier i lægekunsten. Aristoteles byggede videre<br />
på den klassiske hippokratiske medicinske praksis, der havde som værdi at håndtere<br />
sygdom og sundhed med udgangspunkt i den enkelte patients sygdom og sundhed og<br />
fremhæver således, at lægekunsten både handler om optræning i at se det generelle og<br />
lovmæssigheder i de fysiologiske processer, men som også handler om at udvikle san-<br />
sen for den enkelte patient og det konkrete.( Juul Jensen 2002:16)<br />
Aristoteles´s tre intellektuelle dyder har haft stor betydning for efterfølgende videnskabe-<br />
lige diskussioner og anvendes fortsat i dag til at adskille forskellige former for viden. (Juul<br />
Jensen 2002, Gustavsson 2001, Flyvbjerg 1991) Det er også med dette formål jeg an-<br />
vender disse begreber. Jeg vil ikke gå ind i en dybere teoretisk tolkning af Aristotelses´s<br />
filosofiske begreber, som var baseret på et andet samfund og en anden autoritetsopfat-<br />
telse (af f ex lægen) end den, der gør sig gældende i nutidens moderne sundhedsvæsen.<br />
Jeg vil derfor primært tage udgangspunkt i de nyere udlægninger af Aristoteles forskellige<br />
vidensformer, som indgår i den aktuelle debat om viden og læring. Her fremhæves det<br />
bl.a. at Aristoteles repræsenterede et bredere og mere nuanceret syn på viden, end det vi<br />
i almindelighed opfatter som viden. Han skelnede mellem den teoretiske og den praktiske<br />
viden og mente ikke at de forskellige vidensformer kunne være foreskrivende for hinan-<br />
39
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
den, men skulle opfattes som forskellige og ligeværdige.(Saugstad 2003:314) Denne po-<br />
inte er bl.a. central i den aktuelle diskussion af, hvilken viden der skal danne grundlag for<br />
den sundhedsfaglige praksis.<br />
Episteme – teoretisk videnskabelig viden.<br />
Episteme er den eksplicitte og universelle viden, som er baseret på videnskab og knytter<br />
an til det moderne videnskabsideal, som i dag rummer meget forskellige perspektiver, fra<br />
det naturvidenskabelige vidensideal med fokus på at kunne beskrive den sikre og sande<br />
viden (som er det dominerende perspektiv i evidensbegrebet), til andre opfattelser inden-<br />
for humaniora og samfundsvidenskaberne, med fokus på tolkning, kroppen, hverdagen,<br />
det sociale, magt mm (jfr kapitel 2).<br />
I det episteme begreb, som oprindeligt blev formuleret af Platon er episteme den viden, vi<br />
når frem til via logisk og matematisk ræssonering i modsætning til doxa, som handler om<br />
at tro eller have en mening om noget. Viden er således det, vi regner for sandt (objektiv<br />
viden) og for at det kan regnes for sandt, må vi kunne argumentere for det. Denne idé<br />
bygger på den antagelse at der findes en virkelighed som uafhængigt af mennesket kan<br />
studeres og det har udviklet sig i to forskellige retninger. Den ene retning er rationalis-<br />
men, hvor der siges, at viden er det vi regner for sandt og noget vi kan argumentere for<br />
via fornuftsmæssige logiske argumenter. Dvs. viden opnås via tankeprocesser. En anden<br />
tradition er empirismen, som hævder, at viden har sit udspring i iagttagelsen og indbefat-<br />
ter den opfattelse, at viden skal være objektiv og sikker for at kunne kaldes for viden. Det<br />
sidste har især påvirket den lægevidenskabelige udvikling, som arbejder med at afprøve<br />
hypoteser, anvender objektive målemetoder og observationer, måler størrelse, rumfang<br />
og mængde, og anvender især kvantitative metoder.(Zachariae 1998, Hamer 2003) Det<br />
er her centralt at undgå alle subjektive vurderinger. Den kliniske kontrollerede, randomi-<br />
serede og dobbeltblindede undersøgelse er et eksempel på denne tradition og anses i<br />
dag inden for lægevidenskaben for den undersøgelsesform, der skaber mest sikre og<br />
generaliserbare viden. ( Zacariae 1998 :52, Kjærgård 1999 ) 10<br />
Fælles for de to retninger – rationalismen og empirismen er, at de er blevet idealer for<br />
den moderne opfattelse af viden og videnskab, og de rummer den opfattelse, at man<br />
neutralt kan undersøge virkeligheden uafhængigt af den menneskelige subjektivitet, tradi-<br />
tioner, autoriteter m.m. og nå frem til den sande viden.(Gustavsson 2001:39)<br />
10 En klinisk kontrolleret randomiseret undersøgelse er et analytisk studie, hvor en gruppe patienter modtager<br />
en behandling og en anden gruppe patienter modtager en anden behandling eller ingen behandling: valget<br />
mellem de to behandlingsarter foregår ved lodtrækning. Anses for den type undersøgelse, som giver den<br />
største grad af evidens. (Kjærgård m fl. Klaringsrapport 1999)<br />
40
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
En helt anden opfattelse af episteme kommer fra den fænomenologiske tradition med<br />
Husserl som en central filosof. Inden for denne tradition har man den opfattelse, at man<br />
godt kan nå frem til en sikker viden via menneskets erkendelse og livsverden, dvs. viden<br />
opnås via en subjektiv erkendelsesproces. Denne opfattelse har senere udviklet sig i<br />
mange forskellige retninger, bl.a. hermeneutikken, etnometodologien og social konstruk-<br />
tivisme, der har det fælles træk, at al erkendelse er subjektiv og starter i bevidstheden.(<br />
Gustavsson Ibid. side 67-97) Denne opfattelse har i sundhedsvæsenet især været ud-<br />
gangspunktet for mange sygeplejefaglige teoretikere, der bl.a. har været optaget af at<br />
forske i omsorgsbegrebet (Martinsson 1989, Benner 2001 mfl. )<br />
En tredje erkendelsesposition er den kritiske teori, som fokuserer på viden som diskurs<br />
og magt, dvs. viden er altid underordnet de samfundsmæssige magtstrukturer og vil på-<br />
virke, hvilken viden der anvendes og evt udelukkes, fx Focaults tekster om seksualitet og<br />
institutioner,( Gustavsson Ibid.:82-83, Foucault 1998 ) og Bourdieus teorier om praktisk<br />
handlen (Callawaert/Petersen 2001) Disse teorier har også dannet grundlag for en del<br />
sygeplejeforskning (Petersen 1993, Rask Eriksen 1992 ) især i forhold til uddannelses-<br />
forskning.<br />
Begrebet episteme rummer således forskellige opfattelser af, hvad der er videnskab. I<br />
den sundhedsfaglige verden handler det især om empirisk forskning i forhold til behand-<br />
ling af sygdomme og sygeplejefaglige problemstillinger udført ud fra en naturvidenskabe-<br />
lig og rationel logik. Det kan imidlertid også handle om fænomenologisk eller kritisk orien-<br />
teret forskning, der beskæftiger sig med patientoplevelser, psykologiske aspekter, sociale<br />
forhold, magtforhold m.m. De forskellige videnskabelige positioner medfører forskellige<br />
metoder til at undersøge et fænomen, f ex forskellige kvantitative metoder, som kontrolle-<br />
rede undersøgelser, kohorteundersøgelser, statistiske analyser mm, eller kvalitative me-<br />
toder som interviews, casestudier, deltagerobservation m.m.<br />
Fælles for forskellige videnskabelige retninger er den antagelse, at det ved hjælp af vi-<br />
denskabelige undersøgelser er muligt at finde en universel sandhed om et fænomen – i<br />
sundhedsvæsenet udtrykt som at der er evidens for, at noget er mere rigtigt end andet.<br />
Mange teorier og empiriske forskningsresultater afføder ofte regeldannelser om, hvad der<br />
er rigtigt at gøre og er i nogle sammenhænge også udgangspunktet for måling af kvalitet,<br />
fx ved hjælp af kliniske retningslinier, procedurer m.m. (Laustsen 2004). Det videnskabe-<br />
lige grundlag en profession baseres på, fører ifølge Schön ofte til en bestemt form for<br />
anvendt videnskab, som igen rummer bestemte diagnostiserings- og problemløsnings-<br />
teknikker.(Schön 2001:31 )<br />
41
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
I et social konstruktivistisk perspektiv må de forskellige teorier og videnskabelige resulta-<br />
ter ses som sociale konstruktioner, dvs. at forskellige videnskabelige tilgange vil produce-<br />
re forskellige former for sandheder, fordi det er noget forskelligt, der bringes i fokus.<br />
Tavse dimensioner i teoretisk viden.<br />
Den teoretiske og videnskabelige viden er en eksplicit eller dekontekstuel form for viden,<br />
dvs. den er løsrevet fra en konkret sammenhæng og er omsat til én eller anden form for<br />
tekst. Det medfører ifølge Aristoteles, at det kan læres dekontekstuelt , dvs i en sko-<br />
le/undervisningssituation kan det bidrage til at forklare og forstå noget. Man kan fx få<br />
indsigt i forskellige nye behandlingsmetoder eller omsorgsteorier ved læse bøger/tekster<br />
eller blive undervist, men en central pointe i Aristoteles´s opfattelse er, at den teoretiske<br />
viden ikke uden videre kan overføres til praktiske handlinger. Alle praktiske situationer er<br />
forskellige, og derfor skal teoretisk viden altid oversættes til konkrete praktiske handlinger<br />
i en konkret kontekst. ( Saugstad 2003, Lave og Wenger 1991, Aristoteles 2000) Især<br />
Lave og Wenger markerer tydeligt, at viden altid er situeret i en konkret deltagelsesram-<br />
me, og at såkaldt generel viden kun gælder under specifikke omstændigheder. Det af-<br />
hænger af evnen til at forhandle og genforhandle mening i den konkrete kontekst og situ-<br />
ation. ( Lave og Wenger 2003:35)<br />
Logikken i det videnskabelige perspektiv og valg af metoder rummer ifølge Bartunek<br />
(2003) en ”tavs” dimension, som handler om, at samtidig med, at man producerer ”sand-<br />
heder”, producerer man også særlige analytiske færdigheder hos dem, der producerer<br />
forskning, og evt. dem der anvender den. Bartunek m.fl. peger bl.a. på, at dette kan være<br />
én af årsagerne til, at det kan være svært at overføre den tankegang og argumentations-<br />
form der ligger i ét forskningsmiljø til et andet forskningsmiljø eller til et mere praksisorien-<br />
teret miljø. Hans konklusion er, at man ikke kan overføre eksplicit viden i form af forsk-<br />
ningsresultater til praksis uden at inddrage den tavse viden, som findes både i praksis og<br />
i den akademiske verden. Den tavse viden rummer nogle underlæggende antagelser, der<br />
fungerer som implicitte og styrende normer i et praksisfællesskab.<br />
Hvis man følger denne tankegang betyder det, at hvis man især beskæftiger sig med at<br />
producere – og læser om naturvidenskabeligt forskningsresultater, vil man implicit lære<br />
en bestemt naturvidenskabelig analytisk logik, med krav om objektivitet, systematik,<br />
kvantitet m.m. Og hvis man beskæftiger sig med fænomenologisk orienterede forsknings-<br />
resultater, vil man implicit lære en anden analytisk logik med fokus på det subjektive, dia-<br />
logen, kvalitet m.m. Endelig vil der være praktikere, som ikke er fortrolige med den aka-<br />
42
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
demiske argumentationsform, og de vil formentlig især være præget af en hverdagslogik.<br />
Dette tema vil jeg vende tilbage til i kapitel 4. med fokus på hvordan faggrupper sproglig-<br />
gør og formidler deres praksis.<br />
Man kan forestille sig, at en profession over tid omsætter den anvendte videnskab til kol-<br />
lektive regelbaserede praksisformer og bestemte former for faglig argumentation, som<br />
den enkelte fagperson bærer med sig som et bestemt professionsmæssigt perspektiv<br />
(Wackerhausen 2002:121) og anvender det i forskellige praksisfællesskaber fordi den er<br />
anerkendt i professionen.<br />
Sammenfattende vil jeg konkludere, at den teoretiske og videnskabelige viden i sund-<br />
hedsvæsenet skabes ud fra meget forskellige videnskabelige traditioner og bidrager med<br />
forskellige former for viden, som kan danne grundlag for de praktiske handlinger. Ofte<br />
omsættes denne viden til regler for faglige handlinger, fx i form af kliniske retningslinier,<br />
som er lister over handlinger, der knytter sig til en bestemt videnskabelig viden (evidens).<br />
Det er en viden, som findes i en dekontekstuel form som en tekst, men rummer samtidig<br />
også en tavs dimension i form af en bestemt tankegang og sprogbrug. Den eksplicitte<br />
viden kan i princippet tilegnes i en undervisningssammenhæng adskilt fra den praktiske<br />
handling, men skal altid ”oversættes” til konkrete praktiske handlinger i en given kontekst<br />
og i forhold til konkrete individers individuelle erfaringsdannelse.<br />
Techne – viden i handling.<br />
Techne er en anden form for viden, end den teoretiske/videnskabelige viden. Praktisk<br />
viden er ifølge Aristoteles knyttet til handling, såsom at producere eller skabe et eller an-<br />
det. Her er viden knyttet til det at gøre noget praktisk, f ex indlejret i håndværkstraditioner,<br />
konkrete gøremål og personlige kropslige erfaringer(Aristoteles/Porsborg 2000). Denne<br />
viden indeholder en del af det, vi kalder praksis og er en viden, som ikke har haft meget<br />
anerkendelse i den videnskabelige verden, mens den har været meget afgørende i et<br />
praktisk fag. Bent Flyvbjerg (1991: 72) fremhæver med udgangspunkt i Aristoteles, at<br />
techne har et praktisk mål og er styret af en pragmatisk middelrationalitet, og at begrebet<br />
i moderne tid har fået en ny opmærksomhed med start i pragmatismen, som opstod i<br />
USA omkring 1900 tallet med Peirce, Dewey mfl. Men først op gennem 80erne begynder<br />
den praktiske viden at få status som viden i samfundsdebatten (Gustavsson Ibid: 99)<br />
En engelsk filosof Ryle introducerede dog allerede i 1949 begrebet ” knowing how” – at<br />
vide hvordan, som er forskelligt fra det epistemiske vidensbegreb, der beskæftiger sig<br />
med ” knowing that” , dvs at vide hvad der er sandt ( ibid:102 ).<br />
43
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
I løbet af de sidste 20 – 30 år opstået mange forskellige teoridannelser som netop foku-<br />
serer på den viden, der er knyttet til praktiske handlinger, med eksempelvis begreber som<br />
” viden i handling”, ” tavs viden”, ”den reflekterende praksis”, og ”situeret viden”.<br />
(Gustavsson 2001: 101 -152) Jeg vil kort skitsere nogle af disse teoridannelser, dels for<br />
at illustrere forskellighederne, men også fordi teorierne udgør en baggrund for det vi-<br />
denssyn, der er knyttet til situeret læring, som er et af denne afhandlings fokusområder.<br />
Viden i handling er pragmatismens syn på viden, og er bl.a. udfoldet af Rorty, Pierce og<br />
Dewey. (Gustavsson2001: 134) Viden begynder i den praktiske aktivitet, hvor vi arbejder<br />
ud fra vaner og rutiner. Når der opstår problemer, eller vi begynder at tvivle på det vi gør,<br />
begynder vi at søge viden eller bearbejde den erfaring, vi har gjort i praksis. Vaner kan ud<br />
fra denne opfattelse derfor ikke karakteriseres som viden – først når man tvivler og reflek-<br />
terer, er der ifølge Dewey tale om viden. Dewey, som har haft stor betydning for udvikling<br />
af erfaringspædagogikken, argumenterede for, at viden opstår i handlingen og at hand-<br />
linger er relateret til miljøet. Dewey lancerede dermed det synspunkt, at viden i form af<br />
erfaring er situeret i en konkret kontekst. Dewey har dannet baggrund for en række erfa-<br />
ringsteoretikere, som også har daninspireret denne undersøgelse, fx David A. Kolb<br />
(1984) og især en aktuel uddannelsesforsker Peter Jarvis (1987, 2002)<br />
Tavs viden er et begreb, som anvendes en del i sundhedsvæsenet, ofte som en fælles<br />
betegnelse for viden, der er knyttet til personlige erfaringer og er vanskelige at gøre rede<br />
for. Begrebet udspringer af fænomenologien og forestillingen om at bevidstheden er in-<br />
tentionel. Merleau Ponty hævdede desuden, at også kroppen er intentionel, hvilket bety-<br />
der at vi erkender med kroppen, en erkendelse der er en tavs kropslig viden. At den er<br />
tavs betyder at den er nonverbal, men kan udtrykkes som fysisk aktivitet. Kroppen søger<br />
efter mening, enten via handling eller via refleksion. (Gustavsson 2001:71-73) Der findes<br />
forskellige opfattelser af begrebet tavs viden , men især den engelske filosof Polyani<br />
(1966 ) har med bogen ” The tacit dimension” præget debatten. Polyani mener, at al vi-<br />
den besidder en tavs dimension og samtidig at ingen viden er helt tavs. At man altid lærer<br />
noget mere og andet end det der er i fokus.(jfr Bartuneks synspunkt om den tavse side<br />
ved videnskabelige miljøer) Endvidere fremhæver Polyani, at viden er personlig, hvilket<br />
betyder at den er i kroppen, anvendes og bruges. Polyani er inspireret af gestaltpsykolo-<br />
gien, hvor man leder efter mønstre og helheder i en oplevelse. (Gustavsson 2001: 111-<br />
112 )<br />
44
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Tavs viden kan ifølge Wacherhausen (2000) i nogle tilfælde verbaliseres (via refleksion)<br />
andre gang kan den ikke italesættes. Wacherhausen skelner således mellem den aktuel<br />
tavs viden og principiel tavs viden. Den aktuelle tavse viden er viden, man er i besiddelse<br />
af, men endnu ikke har sprogliggjort. Principiel tavs viden er viden som ligger uden for det<br />
eksakte sprogs grænser – et eksempel kan være hvordan smerte opleves. Tavs viden<br />
kan formentlig også handle om, hvad der ikke kan italesættes i en bestemt kultur. At der i<br />
et fællesskab kan være uudtalte normer for, at der er noget man ikke taler om, medmin-<br />
dre tavsheden brydes.<br />
Viden som reflekterende praksis , som Donald Schön (2001)har udfoldet med bogen ”<br />
den reflekterende praktiker” bidrager i høj grad til den sundhedsfaglige diskussion om<br />
betydningen af henholdsvis den eksplicitte videnskabelige viden og den viden som er<br />
knyttet til praktisk udøvelse af et eller andet. Schön mener ikke, at tanke og handling kan<br />
adskilles – men at vi reflekterer mens vi handler. Schön er inspireret af Polyani og anven-<br />
der udtrykket viden – i handling, dvs. der er viden indbygget i vore handlemønstre – en<br />
form for know how som handler om at vide, hvad man skal gøre i en konkret situation.<br />
Schön er i diskussionen om viden i praksis meget optaget af den tekniske rationalitets<br />
dominans, som rummer ideen om at kunne applicere teoretisk viden til instrumentelle<br />
beslutninger. Han har bl.a. studeret den sundhedsfaglige praksis, og hans analyser rum-<br />
mer en kraftig kritik af den standardiserede og specialiserede videnskab, bl.a. lægeviden-<br />
skaben. Schön mener, at lægevidenskaben har et alt for enkelt syn på problemløsning og<br />
ikke i tilstrækkelig grad tager højde for den kompleksitet og ustabilitet, der præger sam-<br />
fundet i dag. Så selvom der findes standardiserede analysemetoder og diagnostiske kri-<br />
terier slipper vi ifølge Schön ikke for at mange situationer i den praktiske hverdag er pro-<br />
blematiske, usikre og besværlige og ikke kan løses som en teknisk problemløsning. Det<br />
er nødvendigt med en problemformulering, som er en proces der rummer mange valg:<br />
Når vi formulerer problemet, så vælger vi også hvilke ” ting” vi vil lade indgå i situationen, vi<br />
sætter grænserne for den opmærksomhed vi vil vie det. … Problemformuleringen er en pro-<br />
ces gennem hvilken vi, interaktivt sætter navn på de ting vi vil ofre opmærksomhed og defi-<br />
nerer den kontekst, inden for hvilken vi vil gøre det. ( Schön 2001:44 )<br />
Den samme proces er nødvendig, når forskellige og modstridende paradigmer for profes-<br />
sionel praksis støder sammen, mener Schön (2001: 45 )<br />
Situeret viden er et begreb, som har stor aktualitet i den læringsteoretiske debat og har<br />
konteksten som det centrale fokus. Det rummer den opfattelse, at viden altid er bundet til<br />
en sammenhæng og en konkret situation Det er især Jean Lave og Etienne Wenger (La-<br />
45
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
ve og Wenger 2003), som har formuleret den tese, at viden er lig med praksis – dvs. en<br />
aktivitet, som man lærer ved at deltage i praksis. Viden kan ud fra dette perspektiv ikke<br />
overføres direkte fra lærer til elev, og generel og abstrakt viden har ikke nødvendigvis<br />
mening udenfor en specifik sammenhæng. Selvom man har fået indsigt i en teori kan<br />
man ikke sikre sig, at den aktiveres under specifikke omstændigheder. Den skal altid<br />
sættes i spil i praksisfeltet. ( Lave & Wenger 2003:35) Et praksisfællesskab har et fælles<br />
domæne af viden, som er akkumuleret over tid og udvikles via deltagelse og reifikation,<br />
dvs. det understøttes såvel af forskellige former for deltagelse og af de reificerede ele-<br />
menter fx. i konteksten, sproget, dokumenter, redskaber m.m.. Et praksisfællesskabs<br />
vidensdomæne medvirker endvidere til at skabe fælles identitet.<br />
Lave og Wenger er inspireret af Bourdieus habitus begreb, som indebærer, at viden er<br />
knyttet til den personlige identitet og historie og den praktiske viden beskrives her som en<br />
praktisk sans. Den praktiske sans er, ifølge Karin Anna Petersen (1995), som har forsket<br />
i udvikling af sundhedsprofessionelle praktikker, ”akkumulerede erfaringer indenfor et felt<br />
over tid”. Den praktiske sans er social og er både personlig og kollektiv før - bevidst, er<br />
bundet til erfaringer og til et felt, er relationel og er udviklet over tid. Den praktiske viden<br />
defineres af Bourdieu som en praktisk teori, som er forskellig fra en teoretisk teori. Ifølge<br />
Bourdieus opfattelse anvender man ikke teoretisk teori – man begynder så at sige i et<br />
andet register i praktikken. Man vil i praksis ikke følge regler, som er opstået i en teoretisk<br />
sammenhæng, i den praktiske hverdag, som er langt mere kompleks og altomfatten-<br />
de.(Petersen 1995)<br />
Et andet situeret perspektiv på viden, er Engestrøms aktivitetsteori, som bl.a. er baseret<br />
på den russiske psykolog Vygotskys teorier. Her lægges vægt på, at viden er et redskab,<br />
og det situerede betones også, men med mere fokus på forbindelsen mellem det fortidi-<br />
ge/historiske og det fremtidige. Kommunikation er ifølge Engestrøm en central og integre-<br />
ret del af praktisk aktivitet og er en bevægelse mellem internalisering af viden knyttet til<br />
kulturen og traditioner og eksternalisering, knyttet til at frembringe ny teknik og dermed<br />
forandringer. (Gustavsson 2001:129 , Engestrøm 2000 )<br />
Alle disse forskellige opfattelser af den praktiske viden, som på forskellig vis kan relateres<br />
til begrebet techne, har som beskrevet det til fælles, at viden er knyttet til praktiske hand-<br />
linger og personer i en konkret kontekst. Det er en vidensform som i hvert fald i lærings-<br />
forskningen har fået mere og mere anerkendelse. Videnssociologerne Berger og Luck-<br />
mann(1968) mener, at den viden der knytter sig til hverdagslivet og betegnet som ” com-<br />
46
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
mon sense viden”, er den dominerende vidensform fordi den rummer en langt større<br />
kompleksitet end den teoretisk viden, hvis betydning de mener er overdrevet.<br />
Flere af de beskrevne praksisteorier bygger videre på tidligere teoretikere, og er delvis<br />
inspireret af hinanden, men rummer også forskelligheder. Forskellighederne handler især<br />
om, hvorvidt viden i praktiske handlinger primært opfattes som individuelle mentale og<br />
kropslige processer, der er påvirket af de sociale omgivelser, eller om viden primært op-<br />
fattes som sociale processer, tæt forbundet med en konkret kontekst eller felt, og hvor<br />
det relationelle spiller en stor rolle. ( 11)<br />
I forhold til sundhedsvæsenet kan techne karakteriseres som den viden, der handler om<br />
at vide, hvordan man skal udføre forskellige former for opgaver i hverdagen, fx vaske en<br />
patient, gennemføre en klinisk undersøgelse, bestille en laboratorieprøve, lægge en son-<br />
de m.m. Det handler også om mønstre i de relationelle aspekter og praktiske rutiner mel-<br />
lem de fagpersoner, der skal løse en konkret opgave sammen.( f ex. operere en patient)<br />
Og det understøttes af reifikationer, dvs. redskaber, manualer, sproget m.m., som har en<br />
symbolsk betydning i hverdagen.(uddybes i kapitel 4) De professionelles praktiske viden<br />
kan således både være tavs og prærefleksiv viden, og det kan være bevidste handlinger,<br />
som kan gøres til genstand for refleksion.<br />
Den praktiske viden skal læres i praksis, dvs. man kan kun i begrænset omfang øve de<br />
praktiske handlinger udenfor den kontekst disse udspiller sig i. I sundhedsvæsenet har<br />
mesterlæren derfor også historisk set haft en fremtrædende plads i forhold til at oplære<br />
nye medarbejdere og studerende i den praktiske viden. I de senere år har dette ændret<br />
karakter, fordi de meget korte patientforløb medfører for lidt praktisk træning, såvel i<br />
grunduddannelser som i oplæring til et speciale. Endvidere har der været kritik af den<br />
traditionelle mesterlæres konserverende funktion (Kvale 1999) Som alternativ lærings-<br />
strategi har man indenfor sygeplejerskeuddannelsen i de senere år satset på at styrke de<br />
refleksive processer, dvs. tale om konkrete opgaver før - under og efter handlingen (jfr<br />
Schön 2001, Helleshøj 2000 ). Endvidere er der i de senere år dukket en række ” iscene-<br />
satte” praksislæringsmetoder dukket op i form af læringslaboratorier, hvor man øver be-<br />
stemte praktiske handlinger på dukker eller medstuderende (Guldbrand Nielsen m fl.<br />
2004) eller man etablerer særlige studieunits, hvor studerende og vejledere har ansvar<br />
for bestemte sengestuer, hvor de kropslige handlinger øves og diskuteres sammen med<br />
vejlederne (Sørensen 2003)<br />
11 Nogle af disse praksisteorier vil jeg uddybe i kapitel 4. Jeg vil ikke gå ind i en mere grundig analyse af de<br />
epistemiologiske forskelle mellem de beskrevne praksisteorier, men kan udover Gustavsson, bl.a henvise til<br />
Wahlgren mfl. 2002.<br />
47
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Sammenfattende vil jeg konkludere, at den praktiske viden – techne, kan ses som noget<br />
der både er knyttet til konkrete personers individuelle erfaringsdannelse og er situeret i<br />
konkrete praktiske fællesskaber, hvilke har skabt et fælles domæne af viden og praktiske<br />
handlinger. Disse vidensdomæner understøttes af sproget, redskaber, dokumenter, ruti-<br />
ner, fastlagte arbejdsmønstre m.m. Nogle teorier om den praktiske viden lægger især<br />
vægt på den personlige erfaringsbaserede og refleksive viden, andre fremhæver den<br />
kropslige og tavse viden. De situerede teorier rummer såvel det tavse som det refleksive<br />
aspekt, men lægger stor vægt på, at det er en given kontekst og konkrete sociale fælles-<br />
skaber, som afgør, hvilke praktiske vidensformer, der kan anvendes (og evt. udelukkes).<br />
Dette har dermed også en afgørende rolle i forhold til hvordan teoretisk viden i en konkret<br />
praksis fortolkes, oversættes - og inspirerer til praktiske handlinger.<br />
Fronesis – den etiske og personlige viden.<br />
Aristoteles skelnede mellem to slags praktiske handlinger, hvor techne er knyttet til den<br />
konkrete frembringelse af noget, og fronesis er knyttet til menneskers etiske og politiske<br />
liv. Med fronesis bliver viden knyttet til den menneskelige bevidsthed og fællesskaber, og<br />
det sande handler ikke om objektivitet, men rummer en etisk og personlig stillingtagen til<br />
hvad der er godt eller dårligt. Vores opfattelse af et fænomen begynder ifølge Aristoteles i<br />
erfaringen. Vi stræber efter at skabe velbefindende eller ” det gode liv”, som kaldes areté,<br />
hvilket oftest oversættes med dyd eller klogskab.(Gustavsson 2001:158) Denne form for<br />
viden rummer en etisk refleksion, og er dels en personlig holdning til, hvordan vi skal<br />
handle, men er også integreret i den måder, forskellige fællesskaber handler på. Fronesis<br />
er således koblet med dømmekraft og dannelse i konkrete situationer, som gør krav på at<br />
man tager stilling hvad der er den bedste handling.<br />
Fronesis indgår i en række nutidige diskussioner om viden, og er bl.a. et element i di-<br />
skussioner om etik – pligtetik, regeletik og diskursetik, som er tilbagevendende diskussio-<br />
ner i forhold til prioriteringer i sundhedsvæsenet.(Juul Jensen 2002, Wackerhausen 2002)<br />
Her kobles fronesisbegrebet til diskussionen om humanisme i sundhedsvæsenet. Jensen<br />
fremhæver, at set i et historisk/filosofisk perspektiv, er humanismen tæt knyttet til den<br />
medicinske praksis og at begrebet lægekunst, af Aristoteles blev betegnet som en huma-<br />
nistisk praksis med omsorg for den enkelte patient og hans lidelser. Humanisme er der-<br />
med knyttet til den lægefaglige professionsidentitet, og tilegnes ved at deltage i et læge-<br />
fagligt praksisfællesskab. Ifølge Wackerhausen kan humanisme ikke alene læres ved at<br />
48
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
imitere eller blive undervist,. Det rummer en helt personlig stillingtagen og kræver, at den<br />
professionelle reflekterer over egen praksis (Wacherhausen 2002:79) Juul Jensen og<br />
Wackerhausen diskuterer i bogen ”Humaniora og sundhedsvidenskab” (red Juul Jensen<br />
2002) den generelle udvikling i de sundhedsfaglige professioner, og giver her udtryk for,<br />
at sundhedsvidenskaben har tabt noget af den humanistiske dimension, som var en vigtig<br />
del af medicinen grundlag. Moderne humanistisk tænkning, som i dag inkluderer langt<br />
større hensyn til patientens individualitet og autonomi end på Aristoteles´ tid, skal ifølge<br />
forfatterne have mere plads. De professionelle skal på grundlag af en bredere viden om<br />
såvel det naturmæssige som det historiske og kulturelle forholde sig kritisk og refleksivt til<br />
egen praksis. Dvs. der skal lægges mere vægt på fronesis viden – og fokus på den enkel-<br />
te praktikers konkrete praksis, hvis sundhedsvæsenet skal leve op til sine humanistiske<br />
idealer.<br />
Den amerikanske filosof Martha Nussbaum fremhæver, at fronesis – den praktiske klog-<br />
skab ofte rummer et valg mellem forskellige uforenelige alternativer, hvilket kræver, at vi<br />
formår at møde konkrete situationer med lydhørhed og fantasi , for at vi kan fange det<br />
komplekse og detaljerne i en situation (Gustavsson 2001:181). Praktisk klogskab erhver-<br />
ves gennem erfaringer i livet og i de kulturer vi befinder os i. Men det kræver, ifølge<br />
Nussbaum en stillingtagen til den kultur vi er en del af, og en evne til at sætte sig ind i<br />
andre kulturer. Det kræver en narrativ fantasi, dvs. opøvelse af indlevelsesevnen gennem<br />
fortællinger. Den narrative viden, som her kobles med fronesis viden, er tæt forbundet<br />
med hverdagslivet og det, som Berger og Luckmann (ibid) kalder commonsense viden,<br />
dvs kulturen leverer nogle vejledninger på, hvordan mennesker kan håndtere forandrin-<br />
ger i hverdagens rutiner.( Ibid.:38) (Polkinghorne (1988:1) mener at praktikere anvender<br />
narrativ viden, både ved at lytte til menneskers historier og bruge narrative forklaringer for<br />
at forstå hvordan mennesker agerer. Bruner (1999:79) fremhæver at vi skaber mening i<br />
mødet med verden ved hjælp af fortællinger, og hævder endvidere, at vi organiserer vore<br />
erfaringer narrativt.<br />
Fronesis viden kan derfor heller ikke læres udenfor praksis, fordi det er knyttet til etiske<br />
valg og konkrete vurderinger af, hvad der er rigtigt at gøre i en konkret situation. Det kan<br />
betegnes som en narrativ viden knyttet til individuelle og kollektive erfaringer. Fronesis<br />
viden kan gøres til genstand for refleksion – efter handlingen evt. som en fortælling. Det<br />
narrative har i en periode haft meget betydning i sygeplejefaget, hvor fortællinger er ble-<br />
vet anvendt som metode til at forstå og analysere vanskelige situationer (bl.a Ramhøj<br />
1993, Ploug Hansen 1994)<br />
49
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Sammenfattende vil jeg konkludere, at den fronetiske og narrative viden også er tæt for-<br />
bundet med en konkret kontekst, dvs. knyttet konkrete situationer, hvor der skal træffes<br />
etiske beslutninger eller i usædvanlige situationer, hvor rutiner og hidtidige erfaringer ikke<br />
slår til. Her kan fællesskabet også sætte rammer for, hvordan man forholder sig i konkre-<br />
te situationer, men det vil samtidig i den konkrete situation være afgørende, hvilke erfa-<br />
ringer og etiske holdninger, den konkrete handlende person har- og er i stand til at mobi-<br />
lisere i situationen. Det er en narrativ form for viden, som kan synliggøres og fortolkes via<br />
fortællinger om konkrete situationer.<br />
3.3. Viden i den sundhedsfaglige praksis.<br />
Aristoteles`s tre vidensformer danner fortsat én eller anden form for baggrund i diskussi-<br />
oner om, hvad der kan opfattes som viden, og hvilken viden, der har størst betydning for<br />
udvikling af samfundet. Denne diskussion afspejles også i det sundhedsfaglige område,<br />
hvor alle tre vidensformer er på spil, om end det ser ud til at den videnskabelige - og teo-<br />
retiske viden får stigende betydning. I dette afsnit vil jeg beskæftige e mig med hvordan<br />
viden indgår i aktuelle diskussioner om udvikling af sundhedsvæsenet og<br />
sundhedsprofessioner.<br />
Jeg vil kort vende tilbage til diskussioner om grundlaget for professioner og semiprofessi-<br />
oners virksomhed. En rækkes professionsforskere peger på, at professionelle fagperso-<br />
ner tilsyneladende kombinerer en ekspliciteret og systematiseret viden med en erfarings-<br />
baseret, personlig viden. Hargreaves m.fl. (efter Rasmussen 2003:63) mener at der ind-<br />
går fire typer viden i professioners vidensgrundlag:<br />
• Deklarativ viden (knowing that)<br />
• Videnskabelig viden (en bestemt form for kodificeret viden)<br />
• Procedural viden ( knowing how)<br />
• Personlig viden (opbygget via erfaring, prøven sig frem, grundlag for professionel-<br />
le vurderinger )<br />
I den praktiske hverdag sker der en kombination af de professionelles fastlagte forståel-<br />
ses- og handlemønstre, som både er baseret på fagets videnskabeligt begrundede vi-<br />
densbase og på fagets erfaringsbaserede viden, som er udviklet til generelle procedurer,<br />
regler og normer. Men der er også situationer, hvor hverken den videnskabelige viden<br />
eller den praktiske, erfaringsbaserede viden ikke virker Her begynder den professionelle<br />
så at eksperimentere og Hargreaves kalder denne proces for ”tinkering” – kan oversættes<br />
til fuskeri, manipulere, rode med. (Rasmussen 2004: 63) Dette kan både opfattes som det<br />
50
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
der indgår i begreberne techne og fronesis, hvor den professionelle erfarer sig frem til<br />
hvordan han/hun skal handle.<br />
Professionsudvikling – lægerne.<br />
Det er ifølge Hargreaves lægernes styrke som profession, at der er en nær sammen-<br />
hæng mellem deres kerneviden og deres praktiske færdigheder, hvilket handler om, at<br />
læger både forsker og arbejder i praksis. Hargreaves fremhæver at evidensbaseret medi-<br />
cin er en styrkelse af lægernes videnskabelige grundlag, samtidig med, at det begrænser<br />
deres faglige autonomi (Ibid:68) Hargreaves forudsætter tilsyneladende her, at oversæt-<br />
telsen af den videnskabelige viden til praktiske handlinger foregår relativ uproblematisk,<br />
fordi der er personsammenfald mellem forskning og praksis.<br />
Salling Olesen (2004:123)mener omvendt, at lægernes professionsudvikling på flere om-<br />
råder er truet - og evt. under opløsning, fordi det vidensmæssige grundlag for professio-<br />
ner generelt er mindre entydigt, og fordi flere og flere andre erhverv baserer sig på sy-<br />
stematisk vidensanvendelse. Man kan sige, at lægerne får mere konkurrence på det vi-<br />
densmæssige område. Et andet aspekt er, at lægeprofessionen bliver påvirket af, at en<br />
stigende andel af lægerne er kvinder, og at dette kan få indflydelse på, hvordan forskning<br />
og jobbet prioriteres i forhold til familie og børn. At der sker en deprofessionalisering, som<br />
medfører risiko for reduceret prestige og løn. ( Hazelton 2004). Flere forskere mener, at<br />
det påvirke lægernes afgrænsede vidensdomæne, at der i fremtiden vil blive stillet krav<br />
om, at de indgår i tværfaglige teams. Endelig ser det ud til, at fremtidens patienter også<br />
vil stille mange nye krav, herunder krav om indsigt i sociale og psykologiske problemstil-<br />
linger, hvilket vil udfordre lægernes vidensgrundlag og de etiske, relationelle handlinger<br />
(Just1996, Hazelton 2004, West 2001)<br />
Der er således i professionsforskningen en stor interesse for hvordan lægernes videns-<br />
domæne vil udvikle sig. På den ene side det synspunkt, at evidensbaseret medicin vil<br />
styrke lægernes videnskabelige grundlag, men med afgivelse af noget af den individuelle<br />
autonomi. På den anden side en række synspunkter, som handler om at lægernes vi-<br />
densdomæne er truet, både af andre faggrupper og kravet om tværfaglighed, af fagets<br />
stigende antal kvinder og dermed mindre fokus på forskning, samt udfordringer fra pati-<br />
enterne, som stiller større krav til de professionelle. Jeg vil senere uddybe, hvordan læ-<br />
gerne selv diskuterer fagets vidensgrundlag.<br />
51
Professionsudvikling – sygeplejerskerne.<br />
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Sygeplejerskerne er som semiprofession i en anden situation end lægerne. De forsøger<br />
at anvende de kendte midler til at opnå professionel prestige, men kan ifølge Rasmussen<br />
(2004:60) ikke trække på de gamle professioners overleverede kulturelle kapital, men må<br />
anvende mere moderne midler til at legitimere sig på, f ex ved at-<br />
- dokumentere faglige kompetence og viden på et højt niveau<br />
- sikre kvalitet og ansvarlighed i udøvelsen af erhvervet<br />
- synliggøre faggruppens bidrag til samfundet i offentligheden<br />
- formel eller uformel kontrol med adgang til at praktisere erhvervet<br />
- anerkendelse fra staten og andre magtinstanser<br />
Sygeplejerskerne kan opfattes som en relativ ny profession, som har klare rødder i kvin-<br />
delige værdier, og har gennem slutningen af det 20. århundrede forsøgt at kæmpe sig ud<br />
af ” kaldstanken”, som især har været symboliseret af Florence Nightingale, men som<br />
også har været forankret i en religiøs etik, idet sygeplejen og sygeplejerskeuddannelsen i<br />
sin oprindelse ofte var knyttet til diakonisser og diakonissestiftelser (Petersen 1969) Sy-<br />
geplejerskerne har forsøgt at videnskabeliggøre og teoretiser faget gennem de sidste 30<br />
år. Først i form af formulering af en række sygeplejeteorier og med omsorg som et særligt<br />
kendetegn ved sygepleje. Det har ifølge Salling Olesen (2004) skabt en form for double –<br />
bind situation i faget, fordi der fortsat stilles mange krav til sygeplejersker på fagområder,<br />
der klart knyttes sig til et naturvidenskabeligt paradigme, fx forskellige former for under-<br />
søgelser, hygiejne, behandling, observationer m.m. Dette område er nu på vej til at blive<br />
videnskabeliggjort via evidensbaseret sygepleje, hvilket jeg senere skal vende tilbage til.<br />
Der tegner sig et billede af, at sygeplejefaget er under transformation og på vej væk fra et<br />
overvejende praktisk fag med ” kaldet” som en central værdi – til en profession, som væg-<br />
ter den videnskabelige og teoretiske viden og dokumentation højt. Sygeplejerskerne for-<br />
søger dermed at leve op til de traditionelle vidensmæssige professionskrav og skabe<br />
større synlighed overfor omverden. Jeg vil også senere uddybe hvordan sygeplejersker-<br />
ne selv diskuterer fagets vidensgrundlag.<br />
Fælles for professionsforskernes analyser er det billede, at der både blandt læger og sy-<br />
geplejersker er et øget fokus på at legitimere faget via videnskabelig viden. Samtidig får<br />
den praktiske viden en stigende opmærksomhed i den læringsteoretiske diskussion. Vi-<br />
den er et centralt begreb, når man skal forstå professionelles læreprocesser, og som det<br />
er fremgået, har viden mange forskellige facetter, som ofte vil være i spil på samme tid i<br />
et praksisfelt. I det følgende vil jeg med udgangspunkt i temaet evidensbaseret praksis<br />
belyse, hvordan de to professioner selv diskuterer vidensgrundlaget.<br />
52
Evidensbaseret praksis<br />
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
”Sundhedsvæsenet skal være evidensbaseret ” er tilsyneladende et synspunkt, som for-<br />
skellige aktører på alle niveauer er ret enige om. Såvel det politisk/administrative niveaus,<br />
som de toneangivende professionelle.<br />
Evidensbaseret praksis har udgangspunkt i begrebet ” evidensbaseret medicin ” som<br />
ifølge David Sackett m fl. defineres som -<br />
” en klinisk beslutningsproces, der tager udgangspunkt i de bedste kliniske og epi-<br />
demiologiske forskningsresultater, og sammenholder disse med klinikerens erfaring<br />
og patientens ønsker.” (Sackett 2002, Pedersen 2001)<br />
Der er således 3 dimensioner i den evidensbaserede kliniske beslutningsproces - den<br />
nyeste forskning, den bedste kliniske erfaring samt patientens ønsker. Dermed kan man<br />
sige at begrebet som udgangspunkt rummer både den videnskabelige, den praktiske og<br />
den etiske viden, ofte visualiseret i følgende model:<br />
Forskningsevidens<br />
Bedste kliniske<br />
erfaring<br />
Figur 1. Evidensbaserede kliniske beslutninger.<br />
Patientens<br />
præferencer<br />
Når evidensbaseret medicin udvides til evidensbaseret sundhedsvæsen signalerer det,<br />
at der ikke alene er fokus på de rigtige kliniske beslutninger i en given situation og i for-<br />
hold til et konkret fag, men at det også handler om prioritering, styring, ledelse og praksis<br />
på forskellige niveauer, dvs. der er fokus de organisatoriske processer , som fører frem til<br />
de faglige valg. (Holm Pedersen 1998). I den aktuelle debat anvendes nu især udtrykket ”<br />
evidensbaseret praksis”. (Hamar/ Bydam 2003 )<br />
Evidens betyder ifølge fremmedordbogen ” klarhed, tydelighed, vished”. Begrebet rum-<br />
mer en slags søgen efter det fuldkomne, det sikre. En semantisk analyse har vist, at be-<br />
grebet de senere år har udviklet sig fra et bredt fokus som klarhed og tydelighed til også<br />
at omfatte det mere eksakte som åbenbar, ubestridt, saglig, sandt (Eriksson 2002) Det<br />
evidensbegreb, som læger og sygeplejersker i Danmark tager udgangspunkt i, er beskre-<br />
vet i henholdsvis en lægefaglig (Kjærgaard 1999) og en sygeplejefaglig klaringsrapport<br />
53
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
(Laustsen 2002). Klaringsrapporterne er notater, der skal belyse, hvordan læger og syge-<br />
plejersker fremover kan dokumentere kvaliteten af kerneydelserne. Det præciseres i sy-<br />
geplejerskernes klaringsrapport, at metoderne ikke belyser hele sygeplejepraksis, men<br />
kun de målbare dele af sygeplejepraksis, og at evidensskalaen ikke er optimal, da den<br />
ikke indeholder kvalitativ forskning.<br />
I klaringsrapporterne fremgår det at der skal opstilles kvalitetsmål på basis af den viden-<br />
skabelige evidens for god klinisk praksis og udarbejdes indikatorer, som er målbare vari-<br />
able der belyser, i hvilken grad givne kvalitetsmål er opfyldt. Kvalitetsmålene fastlægges<br />
på grundlag af den videnskabelige litteratur, som vurderes i forhold evidensgradering af<br />
evidensen i videnskabelige originalartikler, belyst via følgende figur:<br />
1a. Evidens fra metaanalyse af randomiserede, kontrollerede undersøgelser.<br />
1b. Evidens fra mindst een randomiseret, kontrolleret undersøgelse<br />
2a. Evidens fra mindst en kontrolleret undersøgelse uden randomisering<br />
2b. Evidens fra mindst en anden kvasieksperimentel undersøgelse<br />
3. Evidens fra deskriptive undersøgelser, f x case- control-undersøgelser, korrelationsundersøgel-<br />
ser<br />
4. Evidens fra ekspertkomiteer, velestimerede autoriteter, enkelttilfælde og små serier.<br />
Fig. 2 Evidensgradering af originale videnskabelige artikler, rangstillet med højeste grad af evidens øverst. Kjærgård m<br />
fl.1999<br />
Evidensskalaen viser konsekvens over for det naturvidenskabelige udgangspunkt, hvor<br />
metaanalyser af klinisk kontrollerede og randomiserede undersøgelser, anses som den<br />
bedste evidens. Skalaen rummer således ikke kvalitative studier, ligesom lærebøger ude-<br />
lukkes, begrundet i at forskningen udvikler sig hurtigere, end bøger kan produceres, men<br />
også fordi lærebøger ikke vurderes at have en systematisk metode til gennemgang af<br />
litteratur. Det fremgår endvidere, at den praktiske ekspertise rangerer lavest på skalaen.<br />
Denne evidensskala udtrykker således et bestemt videnssyn, som betyder at kvalitative<br />
undersøgelser ikke har nogen særlig høj værdi. Det værdisætter dermed ikke den forsk-<br />
ning, som har en fænomenologisk eller kritisk karakter og fx behandler forholdet mellem<br />
patienter og professionelle.<br />
Sygeplejerskerne har indarbejdet en sygeplejefaglig analyseramme i klaringsrapporten<br />
som et eksempel på én blandt mange sygeplejefaglige begrebsrammer. Det har til formål<br />
at koble det sygeplejefaglige med evidensbegrebet og opnå en dybere faglig forståelse af<br />
indholdet i den kliniske sygepleje. Der tages afsæt i Virginia Hendersons behovsteori<br />
54
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
(Henderson 1995). Hun inddeler sygeplejerskens virksomhed i tre niveauer - et selvstæn-<br />
digt, et selvstændigt delegeret og et delegeret område og tager udgangspunkt i 14 be-<br />
hovsområder, som er en beskrivelse af nogle grundlæggende aspekter ved sygepleje ( 12 )<br />
Denne teori er baseret på både en biologisk naturvidenskabelig og en humanistisk fortol-<br />
kende tilnærmelsesmåde (Kirkevold 2000). Dermed forsøger sygeplejerskerne at bygge<br />
bro mellem et evidensbegreb, som er knyttet til den lægefaglige forskningstradition og til<br />
den sygeplejefaglige praksis, som er tæt forbundet med patienternes grundlæggende<br />
behov. Hvis sygeplejerskerne skulle udarbejde egen evidensskala og inddrage fagets<br />
eget vidensgrundlag og forskning, ville den formentlig se noget anderledes ud. Der tages<br />
da også forbehold fra sygeplejerskerne side mht. at evidensskalaen kun er dækkende for<br />
dele af sygeplejepraksis. (Laustsen 2004)<br />
Fra evidens til praksis.<br />
Når den evidensbaserede viden skal omsættes til klinisk praksis bliver den først omsat til<br />
en form for ” regler”, dvs. nogle fast retningslinier for, hvordan man behandler en patient<br />
med en given problemstilling eller diagnose. Derefter anvender man ifølge klaringsrap-<br />
portens en række forskellige implementeringsmetoder såsom feedback, audit, kliniske<br />
retningslinier, uddannelse/kompetence-udvikling og strukturændringer. Feedback handler<br />
om at etablere databaser, som anvendes til at registrere resultater af udvalgte målinger.<br />
Audit er systematiske gennemgange af patientforløb – typisk via gennemgang af journal-<br />
materiale for at undersøge om forløbene opfylder de valgte kriterier. Der kan evt. supple-<br />
res med mere kvalitative vurderinger af særlige utilsigtede hændelser. Kliniske retningsli-<br />
nier er systematisk udarbejdede retningslinier om korrekt behandling, og er baseret på<br />
højest mulige evidens. Det fremhæves i klaringsrapporterne, at de kliniske retningslinier<br />
skal være lokalt tilpassede, opdaterede, i brugervenligt format og let tilgængelige. Ud-<br />
dannelse skal ifølge lægerne være problemorienteret og fokuseret på det specifikke klini-<br />
ske problem, mens sygeplejerskerne derimod lægger vægt på begrebet kompetenceud-<br />
vikling, som kan foregå via efter- og videreuddannelse. Det præciseres samtidig, at langt<br />
den største kompetenceudvikling foregår i klinisk praksis via sygeplejefaglig vejledning,<br />
samtaler med kollegaer, læsnings af tidsskrifter, udarbejdelse af kliniske retningslinier,<br />
12 .Hendersons behovsområder: 1.At trække vejret,2. At spise og drikke, 3. At udskille kroppens affaldsstoffer,<br />
4. at gå, sidde og ligge, at bevæge sig, 5. At sove og hvile, 6. At vælge tøj, klæde sig på og af, 7 At regulere<br />
legemstemperaturen, 8. At holde kroppen ren og soigneret, at beskytte hud og slimhinder, 9. At undgå<br />
farer i omgivelserne, at undgå at skade andre, 10.At kommunikere med andre ved at udtrykke følelser, behov,<br />
bekymringer eller meninger, 11. At praktisere egen tro og egne værdier, 12.At arbejde eller være engageret<br />
i produktiv beskæftigelse, 13. At foretage rekreative aktiviteter, 14. At lære, at opdage, at udvikle sig.<br />
(Harder Ingegerd. Sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygeplejersken 44, 2000)<br />
55
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
deltagelse i teams og via den daglige pleje af patienterne. Strukturændringer handler om<br />
at have det rette udstyr, sikring af deltagelse i relevante behandlingsformer mm. (Laust-<br />
sen 2002, Kjærgård 1999)<br />
I de konkrete kvalitetsprojekter udarbejdes der på grundlag af de kliniske retningslinier<br />
indikatorer som er målepunkter, der anvendes til at følge om de kliniske retningslinier<br />
overholdes og evt. skal ændres. En indikator kan fx være at måle, hvorvidt – og i hvilket<br />
omfang en sygeplejerske overholder retningsliniens anbefalinger i forhold til nedlæggelse<br />
af en sonde (Christensen 2004) Sygeplejerskerne lægger i klaringsrapporten vægt på at<br />
enhver evidens skal tilpasses en konkret klinisk praksis, dvs. en konkret patientgruppe,<br />
sygeplejerskens kompetence og de ressourcer/rammer man arbejder under. Dermed<br />
træder konteksten for evidensbaseret praksis tydeligere frem. I den professionsinterne<br />
faglige debat blandt læger og sygeplejersker er der forskellige holdninger til evidensbe-<br />
grebet og det faglige grundlag generelt. Debatten foregår især indenfor professionernes<br />
egne faglige tidsskrifter og diskuteres tilsyneladende sjældent på tværs af faggrupper.<br />
Jeg vil i det følgende, på baggrund af markante teoretikere og tidsskriftartikler, illustrere<br />
diskussionen indenfor hver faggruppe, men med det forbehold, at det ikke nødvendigvis<br />
er dækkende for den samlede debat, eller er dækkende for alle de praktikere, som ikke<br />
deltager i teoretiske diskussioner.<br />
Lægernes diskussion af evidensbaseret praksis. .<br />
Lægerne er ifølge Matzen (2003)meget interesserede i at arbejde evidensbaseret. Det<br />
kan opfattes som et paradigmeskift i klinisk medicin, at behandlingen fremover baseres<br />
på systematisk anvendelse af forskningsresultater, i modsætning til at den er baseret på<br />
grunduddannelsen og den klinisk erfaring mener Matzen. Den kliniske erfaring er usy-<br />
stematisk og upræcis mener han:<br />
”Læger har stor tillid til deres kliniske intuition, men validiteten, præcisionen og<br />
reproducerbarhedens af intuitive løsningsforslag er ofte ringe” (Matzen 2003)<br />
Derfor skal evidensbaseret medicin styrkes, men især set på den baggrund, at kun en<br />
mindre del af lægernes indsats i dag er baseret på videnskabelige dokumentation. I be-<br />
gyndelsen af 90´ erne var det en ofte citeret vandrehistorie, at kun 10 – 15 % af de medi-<br />
cinske interventioner var baseret på solid videnskabelig dokumentation. En aktuel under-<br />
søgelse viser dog, at det i dag er ca 50 % af interventionerne indenfor intern medicin der<br />
bygger på randomiserede kontrollerede forsøg og lidt lavere for en række andre specialer<br />
(Matzen 2003).<br />
56
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Også Wulff (1997) mener, at lægearbejdet skal være mere evidensbaseret. Lægefaget er<br />
præget af naturvidenskabelig tænkning, og det meste af lægeforskningen er baseret på<br />
denne tankegang. Men faget læres også i udpræget grad via mesterlære, dvs. ved at<br />
følge erfarne læger i praksis og imitere den erfarne læges adfærd. Dette rummer en stor<br />
fare for at drage fejlslutninger, mener Wulff og argumenterer for at ”kliniske beslutnings-<br />
lære” indgår som et centralt aspekt i lægernes uddannelse, bl. a med den begrundelse at<br />
de fleste behandlinger, der findes i dag, vil blive erstattet af andre i løbet af få år. Han<br />
mener derfor at :<br />
”den læge, der ikke er skolet i kritisk tænkning og kritisk læsning af forskningslitteratur, kommer<br />
let til at indføre nye behandlinger på et alt for løst grundlag. ( Wulff 1997:12 )<br />
Den kliniske beslutningsproces beskrives som følgende diagram, som starter med den<br />
første kontakt til patienten og afsluttes med at behandlingsresultatet registreres.<br />
Viden om sygdomsbilledet<br />
ved<br />
forskellige sygdomsenheder<br />
Viden om prognosen<br />
ved anven-<br />
Figur 2.Den kliniske beslutningsproces Frit efter Wullf 2004<br />
delse af forskellig<br />
Ja ! Behandling vælges<br />
behandling<br />
Figur 3. Den kliniske beslutningsproces. Frit efter Wulff 2004<br />
Patient læge kontakt<br />
Data indsamles<br />
Sygdomsbilledet søges henført<br />
til en sygdomsenhed –<br />
diagnosen stilles<br />
Er diagnosen tilstrækkelig sikker? Nej<br />
Behandlingsresultatet registreres<br />
Den kliniske beslutningsproces handler om at indsamle en række data, som kan strække<br />
sig fra kliniske fund via observationer og forskellige undersøgelser. Endvidere patientens<br />
subjektive og objektive symptomer, samt en række andre oplysninger om påvirkninger fra<br />
levevis, arbejde, bolig- og familieforhold, arvelige dispositioner m.m. Lægen skal således,<br />
med baggrund i sin uddannelse og kliniske erfaring, kunne stille en række spørgsmål,<br />
foretage eller rekvirere forskellige undersøgelser for at kunne komme frem til en konklu-<br />
sion – oftest i form af en diagnose = et bestemt sygdomsbillede. Lægens skal opbygge en<br />
erfaring som medfører, at han er i stand til at foretage disse valg. Lægefaget har naturlig-<br />
vis også et kollektivt repertoire bestående af en række fælles standardiserede metoder,<br />
som iværksættes når patienten indlægges.<br />
57
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Én af de største hindringer for rationelt kliniske arbejde er ifølge Wulff, at det er vanskeligt<br />
at klassificere symptomerne entydigt. Han mener at det skyldes at de enkelte kategorier<br />
ikke er veldefinerede. Hvis man spørger læger om hvad forskellige udtryk betyder fx ”<br />
angina pectoris ” (hjertekramper) vil man få forskellige svar. Wulff mener at lærebøger<br />
skal sikre, at der er klare definitioner. I det hele taget handler klinisk beslutningstagen om<br />
at være særdeles grundig og præcis i den diagnostiske proces, hvilket betyder at specia-<br />
lister skal vurdere resultater som de er eksperter i (at røntgenlæger fx vurderer røntgen<br />
billeder), men at det også kan være betydningsfuldt at forskellige specialister drøfter de<br />
kliniske fund. ( fx. røntgenkonference) Endvidere er det vigtigt, at der foretages en hel-<br />
hedsvurdering, evt. ved hjælp af diverse rating scales og andre metoder, som kan sikre<br />
pålideligheden af de registrerede sygdomsdata. Reproducerbarheden af kliniske fund er<br />
ifølge Wulff gennemgående lav, hvilket både kan handle om undersøgerens erfaring,<br />
grundighed, men også de nævnte definitoriske problemer og uenigheder<br />
Den diagnostiske proces rummer ifølge Wulff forskellige metoder til afklaring af hvad pa-<br />
tienten fejler. Det kan være mønstergenkendelse, dvs lægen kan på baggrund af symp-<br />
tomerne, koblet med lægens erfaring med lignende tilfælde stille diagnosen. I andre til-<br />
fælde kan læge ikke umiddelbart stille diagnosen, og der planlægges et undersøgelses-<br />
program, baseret på en hypotese om hvad det kan være, dvs. en deduktiv slutning ud fra<br />
teoretisk viden. Hvis sygdomsbilledet er mangetydigt, vil probabilistiske overvejelser ( 13)<br />
spille en rolle for strategien I det hele taget indgår en lang række undersøgelser som me-<br />
tode til at stille den rigtige diagnose, men i en række tilfælde må man kalkulere med<br />
sandsynligheder, frem for at have en helt præcis diagnose. Det der har betydning for at<br />
kunne stille den rigtige diagnose, er ifølge Wulff en række faktorer som: teoretisk viden,<br />
erfaring, omhu ved patientundersøgelse, evne til at vurdere sygdoms- og symptom præ-<br />
valens og evne til at genere hypoteser, og han siger følgende om hvordan den diagnosti-<br />
ske kompetence tilegnes:<br />
”Denne kompleksitet understreger mesterlærens betydning ved indlæring af diag-<br />
nostik” (Wulff 97 :123 )<br />
Den lægefaglige indsats er altså både baseret på – og tilegnes via eksplicit viden i form af<br />
teorier om sygdomme og biologiske processer samt empiriske forskningsresultater, men<br />
er også erfaringsbaseret, som dog ifølge Wulff kun i begrænset omfang skal være<br />
ukontrollerede erfaringer, dvs. erfaringer skal så vidt muligt afprøves i kliniske forsøg med<br />
en kontrolgruppe (Wulff 1997:125)<br />
13 probabilistisk betyder at man foretager en vurdering ud fra et kompleks af symptomer, som peger i en<br />
bestemt retning, og hvor der skal handles hurtigt ( fx blindtarmsbetændelse,)<br />
58
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Idealet om at kunne træffe rationelle kliniske beslutninger er med udgangspunkt i evi-<br />
densbaseret medicin er ifølge Wulff en vigtig værdi i lægefaget. Dette rummer en del<br />
vanskeligheder, som lægerne forsøger at eliminere ved at udvikle og anvende standardi-<br />
serede metoder. Endvidere ved at bruge det lægefaglige kollektivs samlede erfaring og<br />
viden. Wulff ønsker at inddrage forskellige vidensformer, både den videnskabelige viden<br />
og den praktiske viden, som grundlag for beslutninger, men foreslår samtidig at man re-<br />
ducerer den ikke kontrollerede viden (læs erfaringer) til fordel for kontrollerede empirisk<br />
bevist viden.<br />
Lige nu er der således i lægefaget meget fokus på evidensbaseret medicin – og praksis,<br />
dvs. man satser ikke alene på den enkelte læges eller et lægefagligt kollektivs vurde-<br />
ringsgrundlag, men forsøger at basere indsatsen på præmisser der er koordinerede på<br />
landsplan, evt. internationalt. Samtidig forsøger man at styrke dokumentation af de læge-<br />
faglige ydelser ved at oprette kliniske databaser og forskellige former for kvalitetssik-<br />
ringsmetoder. Og der tegner sig en øget skepsis overfor den lokale og erfaringsbaserede<br />
viden og lægges mere vægt på systematik, klassifikationer og vurderingsmetoder som fx<br />
rating skalaer. Der er endnu ikke dokumenteret så mange systematiske erfaringer med<br />
implementering af evidensbaseret medicin i Danmark, men på grundlag af udenlandske<br />
undersøgelser, mener lægerne at det er muligt at modificere den kliniske adfærd gen-<br />
nemudvikling og implementering af kliniske retningslinier. (Mainz 1999) Interessen for at<br />
udvikle kliniske retningslinier er stigende blandt lægerne, men der forventes også at være<br />
en vis ambivalens, som handler om ar kliniske retningslinier kan reducere lægernes fagli-<br />
ge autonomi pga. ekstern kontrol. Det er af nogle læger blevet betegnet som ”kogebogs-<br />
medicin ”, som forhindrer lægen i at tænke selv. Mainz argumenterer for at kliniske ret-<br />
ningslinier skal opfattes som en støtte for lægen, og kan bidrage positivt til den kliniske<br />
uddannelse. Han mener ikke at det fratager lægen ansvaret for det kliniske skøn.(Mainz<br />
1999)<br />
Som beskrevet i indledningen har flere udenlandske undersøgelser vist, at evidensbase-<br />
ret medicin accepteres i meget forskellig grad – af såvel personer, som faglige grupper.<br />
Det har f ex vist sig i en konkret undersøgelse, at det er vigtigt at have opmærksomhed<br />
på vidensflowet mellem forskellige faglige fællesskaber (specialer eller læ-<br />
ger/sygeplejersker m.fl.) og at sikre en fælles fortolkning af begrebet evidens. Endvidere<br />
er det vigtigt at have fokus på den tavse viden og at inddrage professionsgrupper i be-<br />
slutninger.(Ferlie 2000) Der er dokumenteret andre faktorer, som påvirker processen med<br />
at indføre evidensbaseret praksis, bl.a. at lægerne lokalt ønsker konsensus omkring<br />
59
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
ibrugtagning af nye metoder (Thorsen 1998) Endvidere at der er læger som vægter den<br />
rutinebaserede patientbehandling, samt at der er for lidt ledelsesmæssig opbakning og<br />
udviklingsstrategier. (Newmann 1998)<br />
Hvis man, på baggrund af disse undersøgelser, skal udvikle en højere grad af evidens-<br />
baseret praksis i lægegruppen, ser det ud til at det skal forhandles lokalt i de faglige fæl-<br />
lesskaber, herunder forhandles med andre faglige fællesskaber. Nye evidensbaserede<br />
kliniske retningslinier møder endvidere en rutinebaseret praksis og lokale faglige interes-<br />
ser, så det skal ikke alene oversættes til praktiske handlinger, det skal også forhandles i<br />
forhold til ændring af eksisterende faglige rutiner og domæner.<br />
Sygeplejerskernes diskussion af evidensbaseret praksis<br />
Blandt sygeplejersker er der også stor interesse for at udvikle evidensbaseret sygepleje,<br />
så sygeplejen bygger ”på den sikreste og bedst dokumenterede viden, frem for den bed-<br />
ste overbevisning og rutiner” utaler bl.a Christensen (2000) og Thinggård (2000). Det er<br />
en proces der handler om at gå fra ”jeg mener” til ” vi ved” siger Marianne Nord Hansen<br />
(1998) og hun siger dermed, at evidensbaseret praksis rummer et skift i sygeplejerskers<br />
vidensgrundlag. Der er en bekymring for, om en fortsættelse af sygeplejerskernes nuvæ-<br />
rende metoder og dokumentationsformer vil usynliggøre sygeplejerskers faglige indsats. ”<br />
Sygeplejersker dokumenterer ofte den udførte sygepleje i usystematisk prosaform ” er et<br />
af synspunkterne, som fremhæver, at den kommende elektroniske patientjournal stiller<br />
krav om, at man kan genfinde data til vurdering af kvalitetsniveauet. (Laustsen 2002).<br />
Derfor begynder sygeplejersker nu at interessere sig for kvantitative undersøgelser af<br />
sygepleje og vurderingen af sygeplejeevidens er som nævnt baseret på samme evidens-<br />
skala som lægerne.<br />
På den anden side spores der også i debatten en vis bekymring for, at sygeplejen bliver<br />
totalt underlagt det medicinske og naturvidenskabelige paradigme, og at det rummer et<br />
for snævert videnskabssyn, (Buus 2000) med risiko for at miste noget af sygeplejens om-<br />
sorgsfokus (Eriksson2002). Der er endnu ikke udviklet systematiske metoder til at vurde-<br />
re kvalitativ forskning og det kan være et problem i et fag, som rummer mange humani-<br />
stiske aspekter. Ifølge Eriksson (2002) er sygeplejevidenskab en humanvidenskab.<br />
Laustsen fastholder dog, at det er vigtigt at sygeplejerskerne lærer at arbejde systematisk<br />
med at undersøge hvilken viden, der den bedste begrundelse for sygeplejepraksis. Det<br />
handler om at kunne formulere en veldefineret problemstilling som grundlag for litteratur-<br />
søgning, at foretage en kritisk vurdering af litteraturen. Endvidere at man kan udarbejde<br />
60
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
kliniske retningslinier, opstille kvalitetsmål og udvælge kvalitetsindikatorer, som grundlag<br />
for måling af kvaliteten.<br />
I de danske sygeplejetidsskrifter er der fra 2000 – 2004 et voksende antal artikler, som<br />
beskæftiger sig med evidensbaseret sygepleje. Artiklerne handler især om hvad evidens-<br />
baseret sygepleje er, og hvordan det skal praktiseres (Laustsen 2002, Christensen 2000),<br />
samt konkrete eksempler på evidensbaseret sygepleje i forhold til afgrænsede kliniske<br />
problemstillinger. Der har været en del debat om, hvorvidt principper og metoder i evi-<br />
densbaseret medicin kan overføres til sygeplejefaget, som har et andet vidensgrundlag<br />
end lægerne, og der tegnes sig forskellige positioner i forhold til, om sygeplejen skal op-<br />
fattes som et biologisk eller humanistisk funderet fag (Vesterdal 1999, Eriksson 2002,<br />
Nielsen 2002, Buus 2000, Munck 2001) Debatten afspejler også en diskussion af, hvor-<br />
vidt sygeplejen skal være erfaringsbaseret eller evidensbaseret, evt. begge de-<br />
le.(Vesterdal 2000.) At evidensbaseret sygepleje er en nødvendig - men også en stor<br />
udfordring for faget, som vil ændre meget ved sygeplejerskers praksis, er der stort set<br />
enighed om.<br />
Den norske sygeplejeforsker Marit Kirkevold, som har beskæftiget sig indgående med<br />
sygeplejeteorier (Kirkevold 2000) og sygeplejevidenskab, (Kirkevold 1996) mener ikke, at<br />
sygeplejevidenskab skal være præmis leverandør for praksis, tværtimod mener hun at<br />
sygeplejefaget er en praksis, og ikke kan forstås som en anvendt videnskab:<br />
Sykepleie er for meg i sin karakter en praksis. Det vil si, at den er en sammenhængende<br />
og kompleks socialt etablert menneskelig aktivitet med et bestemt social mandat og med<br />
traditioner. ” (Marit Kirkevold 1996 : 7.)<br />
Marit Kirkevold lægger vægt på, at sygeplejefaget har et klart socialt mandat og at fagets<br />
legitimitet ikke skal hentes i viden om faget, men i den viden som er knyttet til de prakti-<br />
ske handlinger – at udøve sygepleje på en bedre måde. Det betyder ikke, at man ikke<br />
skal anvende videnskabelig viden, som kan bidrage til at underbygge de patientrettede<br />
funktioner. Også Kirkevold lægger sig op af Aristoteles´ tredeling af viden - med teoretisk<br />
viden, praktisk viden og etisk viden som grundlag for sygeplejerskens personlige kompe-<br />
tence. Hun mener, at der må være en bred tilgang til , hvad teoretisk viden er:<br />
” Teoretisk kunnskap er kunnskap som personer kan enes om ut fra bestemte vurderings-<br />
kriterier (for eksempel antagelser om hva som karakteriserer menneskelig væren, virke-<br />
lighetens beskaffenhet, gyldig kunnskap, pålitelige kunnskapsutviklingsmetoder, grad af<br />
empirisk underbyggning ect.) ” (Kirkevold 1998: 29.)<br />
61
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Den praktiske viden ser Kirkevold som knyttet til konkrete oplevelser og situationer, og<br />
den dannes via erfaringer i det praktiske liv, som både kan være individuelle erfaringer<br />
men også intersubjektive, fælles erfaringer, som fører til en form for lokal – eller professi-<br />
onsorienteret generaliseret viden.( Ibid: 30) Det kan både ske via en bevidst refleksion og<br />
en refleksion, der er knyttet til handling, refleksion – i handling, som ikke er bevidst og<br />
intentionel (bygger på Schön) Kirkevold tilføjer begrebet intuition, som også er en del af<br />
erfaringen, og hvor sygeplejerskens teoretiske og praktiske viden er blevet personlig og<br />
integreret i hendes handlinger. Den etiske viden rummer både teoretisk og praktisk viden<br />
og handler om at tage stilling til hvad der er det mest rigtige i konkrete situationer. Kirke-<br />
vold mener ikke, man skal sætte teoretisk og praktisk viden op som modsætninger og<br />
væsensforskellige, og mener at vi i nogle situationer ” trækker” teoretisk viden ud over<br />
konkrete situationer og de erfaringer vi har gjort. Det gør vi både for at kunne forstå situa-<br />
tionen og ud fra en forestilling om, at denne indsigt kan blive vigtig siden hen. Det er en<br />
proces som delvis er knyttet til refleksion og Kirkevold lægger vægt på at refleksion er<br />
knyttet til kritisk tænkning, for at undgå for meget vanetænkning.( Kirkevold ibid:31-33)<br />
Det er således tydeligt, at der blandt sygeplejersker er forskellige opfattelser af hvilke<br />
vidensformer der skal danne grundlag for sygeplejepraksis, men at der også verserer en<br />
diskussion af forholdet mellem den teoretiske og praktiske viden. Indtil nu er kun en lille<br />
del af de sygeplejefaglige forskningsresultater blevet anvendt i praksis. (Kirkevold<br />
1996:21) Evidensbaseret sygepleje er et nyt fænomen i Danmark, og indtil videre har den<br />
danske debat ikke i væsentlig grad beskæftiget sig med hvordan det i et organisatorisk-<br />
og læringsmæssigt perspektiv går med at indføre evidensbaseret sygepleje. En aktuel<br />
bog, som beskriver 17 eksempler på evidensbaseret sygepleje viser, at når man arbejder<br />
evidensbaseret har det den effekt, at sygeplejersker bliver mere kritiske overfor de an-<br />
vendte kliniske erfaringer og vaner. Bogen viser på den anden side også, at processen<br />
med at formulere og omsætte kliniske retningslinier til konkret klinisk praksis er vanskelig,<br />
især i forhold til ændring af vaner i hverdagen (Just, red Bruun m fl.2004)<br />
En række udenlandske undersøgelser om evidensbaseret sygepleje, peger på behovet<br />
for at skabe strukturer, der kan understøtte etableringen af en forskningsbaseret plejekul-<br />
tur og beskriver forskellige organisatoriske og kulturelle barrierer, fx manglende adgang til<br />
forskningsresultater, manglende organisatorisk støtte til at anvende forskning fx i form af<br />
tid til at søge og læse litteratur og manglende færdigheder samt manglende støtte fra<br />
ledere og andre forskere.( Mitchel 1998, Hicks 1998, Retsas 1999, Sitzia 2002) Evidens-<br />
baseret sygepleje handler således meget om ressourcer til at skabe tid/rum til at søge og<br />
62
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
vurdere ny viden. De kulturelle barrierer, handler om, at plejekulturen ses som ”rituali-<br />
stisk” og uden ledelsesmæssig støtte til forskning. Flere fremhæver betydningen af, at<br />
man vurderer om evidensen er relevant for den konkrete patient, og fremhæver at den<br />
kliniske ekspertise er det der skal sikre at evidensbaseret sygepleje ikke bliver ” koge-<br />
bogssygepleje”(Dicenso mfl 1998)<br />
En særlig diskussion handler om, at der er kulturforskelle indenfor sygeplejerskegruppen<br />
– mellem sygeplejersker der forsker og sygeplejersker, som arbejder i praksis. Dette tyde-<br />
liggøres i en generel artikel om vidensdeling mellem praktikere og akademikere i sund-<br />
hedsvæsenet og i lighed med den tidligere nævnte undersøgelse om kulturelle barrierer<br />
mellem akademikere og praktikere (Bartunek 2003) ses der også kulturforskelle indenfor<br />
sygeplejerskegruppen - mellem sygeplejersker der forsker og sygeplejersker, som arbej-<br />
der i praksis. (Mulhall 2002)<br />
3.4. Viden i sundhedsfaglig praksis - diskussion og konklusion.<br />
I dette kapitel har jeg haft til formål teoretisk at belyse –<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis?<br />
Jeg har indledningsvis taget udgangspunkt i den antagelse, at der aktuelt sker forandrin-<br />
ger i de to professioners vidensperspektiver og legitimitet, og at begge grupper har at<br />
bruge for at styrke deres professionsstatus og omdømme i omverden. Med udgangspunkt<br />
i Aristoteles´ tre intellektuelle dyder – episteme, techne og fronesis – har jeg derefter ud-<br />
dybet begrebet viden, som er et mangefacetteret begreb, som både omfatter den teoreti-<br />
ske og eksplicitte viden og den praktiske handlingsorienterede og etiske viden. Den tre-<br />
deling af viden i forskellige former indgår også som særlige kendetegn ved professioner –<br />
at professioner både bygger fagligheden på teoretiske perspektiver og på praktiske hand-<br />
linger, som både knytter an til praktiske og holdningsmæssige/etiske færdigheder. Jeg vil<br />
i det følgende diskutere, hvad der især ser ud til at være til diskussion i de to faggrupper,<br />
men også diskutere betydningen af forskellene i faggruppernes vidensperspektiver.<br />
Videnskab og praksis.<br />
I sundhedsvæsenet er en del af praksis baseret på teoretisk viden og videnskabelige un-<br />
dersøgelser, som omsættes til regelbaserede handlinger (procedurer/kliniske retningslini-<br />
er) og forudsættes derefter realiseret i den praktiske hverdag. Med fænomenet evidens-<br />
baseret praksis, som er én af de dominerende dagsordener i den aktuelle sundhedsfagli-<br />
63
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
ge debat, kommer der særligt meget fokus på hvilke former for videnskab, der skal danne<br />
grundlag for praksis, og hvordan denne eksplicitte viden kan omsættes til praktiske hand-<br />
linger.<br />
Der er ingen tvivl om, at lægefaget overvejende er baseret på en naturvidenskabelig vi-<br />
denslogik, hvilket evidensbegrebet også er baseret på, og i den sammenhæng ser styr-<br />
kelsen af evidensbaseret medicin ud til at ligge i forlængelse af lægernes hidtidige vi-<br />
densgrundlag og professionsopfattelse. Det ser til gengæld anderledes ud for sygeple-<br />
jerskerne, som på den ene side arbejder tæt sammen med lægerne og i grunduddannel-<br />
sen har mange naturvidenskabelige fag, og på den anden side har sygeplejerskernes<br />
teoretiske interesse i de senere år især haft udgangspunkt i et fænomenologisk og kritisk<br />
teoretisk fokus. Lige nu er sygeplejerskerne i gang med at styrke den naturvidenskabeli-<br />
ge side via evidensbaseret sygepleje, og det skaber en del debat indenfor faget. Salling<br />
Olesen(2004:129) betegner det som næsten en double bind situation, at sygeplejersker-<br />
ne skal forholde sig til så forskellige vidensområder. Jeg ser også tegn på i sygeplejer-<br />
skernes faglige debat, at der er modsatrettede kræfter på spil omkring fagets videnskabe-<br />
lige grundlag.<br />
For begge professionsgrupper handler debatten også om forholdet mellem teoretisk og<br />
praktisk viden. Den praktiske viden er knyttet til de konkrete praktiske handlinger i en<br />
konkret kontekst og er en vidensform, som via forskellige (Dewey, Polyani, Schön) har<br />
fået mere status i samfundet. Den praktiske viden er knyttet til hverdagsliv, konkrete situ-<br />
ationer, fællesskaber, individuelle erfaringer og kan ikke altid italesættes fordi den er ind-<br />
lejret i kropslige og sociale handlinger samt i fysiske artefakter. Igen viser debatten nogle<br />
forskelle mellem læger og sygeplejersker.<br />
Lægerne har naturvidenskab, som et væsentligt fokus i deres professionsperspektiv, og<br />
er samtidig bevidste om betydningen af den kliniske ekspertise, som tilegnes ved at udfø-<br />
re konkrete handlinger. Lægerne stræber efter, at praksis bliver mest mulig evidensbase-<br />
ret og betragter forskning og læsning af forskningslitteratur som centralt i deres professi-<br />
onsudvikling. De argumenterer for mere forskning og forbedring af metoder til at nå frem<br />
til mere entydige praktiske vurderinger. Der er dog også tegn på, at dette i noget omfang<br />
støder imod lægegruppens individuelle erfaringer, rutiner og faglige autonomi. At lægefa-<br />
get i høj grad er baseret på praktiske erfaringer og har stærke traditioner for lokal og kol-<br />
lektiv konsensus, før man starter på nye metoder.<br />
Sygeplejerskerne har et andet udgangspunkt, fordi det overvejende har været (og fortsat<br />
er) et praktisk fag, som ikke har et omfattende selvstændigt vidensgrundlag. Der er gan-<br />
64
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
ske enkelt ikke forsket ret meget i sygepleje indtil nu. Sygeplejerskerne diskuterer derfor,<br />
om evidensbaseret sygepleje vil forandre fagets erfaringsbaserede og praktiske grundlag,<br />
men er samtidig interesseret i at styrke fagets status og faglige begrundelser. Så indtil<br />
videre ser det ud til, at den praktiske sygepleje vil blive udfordret af den evidensbaserede<br />
sygepleje, om end der også her kan skimtes nogle barrierer og interne kulturforskelle<br />
mellem de teoretiske og de praktiske sygeplejersker.<br />
Den fronetiske viden var ifølge Aristoteles en grundlæggende kvalitet ved lægekunsten,<br />
men dette har ifølge flere filosoffer mistet status i nutidens sundhedsvæsen. Det er en<br />
viden som er knyttet til etiske handlinger, eventuelt dilemmaer i forhold til at skulle vælge<br />
mellem uforenelige alternativer og det er en viden vi kun kan erhverve os gennem erfa-<br />
ringer i livet og i de kulturer vi befinder os i. Denne form for viden er et delaspekt i evi-<br />
densbaseret praksis, idet man her fremhæver at man inddrage ”patientens præferencer” i<br />
de faglige vurderinger, men det er ikke et tema, som indgår særligt tydeligt i den aktuelle<br />
faglige diskussion. Det har været et centralt tema i de senere års teoretiske diskussioner i<br />
sygeplejerskegruppen, spørgsmålet er, i hvilket omfang det kan forbindes med et naturvi-<br />
denskabeligt evidensbegreb?<br />
Evidens og praktisk erfaring – komplementært eller modsætning?<br />
Det fælles billede der tegner sig er, at der blandt de professionelle – læger og sygeplejer-<br />
sker, er en stor interesse for at indføre mere ” evidensbaseret praksis”, dvs. arbejde mere<br />
systematisk på et naturvidenskabeligt grundlag. Motivet synes at være, at man dermed<br />
bliver mere ” sikker” på, at det aktuelle vidensgrundlag er opdateret og dokumenteret, og<br />
det er måske en reaktion på at sundhedsvæsenet er blevet mere gennemsigtigt for om-<br />
verden, med flere krav om dokumentation og flere patientklager. Det kan også se som et<br />
generelt legitimeringsproblem i en tid, hvor der i stigende grad stilles spørgsmålstegn ved<br />
professionernes autoritet.<br />
Det er blevet klart, at viden er et meget centralt tema i forhold til varetagelse – og udvik-<br />
ling af lægers og sygeplejersker praksis. Det er tydeligt at læger og sygeplejersker delvis<br />
har et forskelligt vidensgrundlag – men det er et grundlag, som nu ser ud til at nærme sig<br />
hinanden, fordi sygeplejerskerne begynder at udvikle den naturvidenskabelige del af sy-<br />
geplejen. Hvis man kobler dette med tesen om, at det dominerende videnskabelige per-<br />
spektiv har en tavs side, som bidrager til faggruppernes måde at ræsonnere på, vil en<br />
øget naturvidenskabeliggørelse af sygeplejen formentlig påvirke sygeplejerskernes me-<br />
toder, sprog og identitet i væsentlig grad.<br />
65
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
Tilbage står fortsat for begge grupper spørgsmålet om, hvordan forskellige vidensformer<br />
bringes sammen i den daglige praksis. Såvel i forhold til forskellige vidensmæssige per-<br />
spektiver, som sammenhæng mellem den eksplicitte viden og de praktiske handlinger.<br />
Hvordan kan man ændre de vanemæssige handlinger og erfaringsbaserede praktiske<br />
rutiner, hvis der viser sig at være ” evidens” for, at ændre de praktiske handlinger på et<br />
konkret område. Det er flere gange blevet nævnt at der skal ske en ”implementering” fra<br />
eksplicit viden til praktiske handlinger, og i diskussionen om evidensbaseret praksis er<br />
der meget fokus på at styrke formulering af regelbaserede handlinger i form af klassifika-<br />
tioner og kliniske retningslinier. Det er samtidig her man møder udtrykkene ” kogebogs-<br />
medicin” og ”kogebogssygepleje”, hvilket kan illustrere en vis modvilje mod at skulle følge<br />
” ensrettede” handlingsanvisninger. Jeg kan dog ikke vurdere om denne modvilje er sær-<br />
lig omfattende.<br />
Der er mange læringsteoretiske synspunkter, som handler om, at eksplicit viden ikke kan<br />
” appliceres” på praksis, men skal forhandles og afprøves i den praktiske hverdag. Der er<br />
tydeligvis mange problemer i at få teori og praksis til at mødes fordi praksis er langt mere<br />
kompleks end teorier/empiri nogen sinde kan indfange. Mest tydeligt er, at det kan støde<br />
sammen med de lokale, kulturelle og personbundne erfaringer og rutiner. Schön (2001)<br />
har, som tidligere beskrevet forholdt sig kritisk til den tekniske rationalitets dominans i<br />
sundhedsvæsenet og medicinens instrumentelle løsning af problemer, som er regelsat<br />
gennem anvendelse af videnskabelig teori og teknik. Schön mener, at man overser pro-<br />
blemformuleringen - dvs. den proces, som fører frem til en beslutning, en proces som i sit<br />
udgangspunkt altid vil være uklar, usikker og påvirket af den givne kontekst. Schön ar-<br />
gumenterer således for, at man altid må tage specifikt stilling i den konkrete situation og<br />
argumenterer for en styrkelse af de refleksive processer i sundhedsvæsenet. ( Schön<br />
2001:kap 2) I et situeret vidensperspektiv handler det ikke alene om at styrke de refleksi-<br />
ve processer, men også at viden er indlejret i de praktiske handlinger, vaner og reificere-<br />
de elementer og at videns skal sættes i spil og give mening i den fælles hverdag, for at<br />
der kan ske forandringer.(Lave og Wenger 2003)<br />
Så selvom evidensmodellen i realiteten lægger op til en syntese mellem den forsknings-<br />
baserede viden, patientens præferencer og den bedste kliniske erfaring, vil et større fo-<br />
kus på forskningsbaseret viden som grundlag for praksis være en udfordring for professi-<br />
onerne, måske især for sygeplejerskerne som ikke passer så godt til evidensskalaens<br />
manglende anerkendelse af kvalitativ forskning. Filosoffen Steen Brock ((Brock 2001)<br />
som mener, at man skal forholde sig skeptisk i forhold til naturvidenskabens idé om, at<br />
man skabe viden ved at studere bestemte fænomener isoleret fra den praktiske hverdag,<br />
66
Kapitel 3. Viden i sundhedsfaglig praksis<br />
fremhæver dog, at hvis ”tvivlen” er drivkraften, rummer den nye handlemuligheder! Det<br />
betyder, at man kan se ny evidensbaseret viden, som noget der kan udfordre den vane-<br />
prægede praktiske viden, som både er knyttet til professioner og enkeltpersoner.<br />
Tilbage står en tvivl om, hvorvidt den praktiske viden i form af kollektive og personlige<br />
erfaringer samt etiske holdninger, vil miste betydning i den praktiske hverdag? At den<br />
rationelle naturvidenskabelige tænkning bliver mere dominerende og dermed mindre<br />
plads til den bedste kliniske erfaring og patientens præferencer. Man kunne jo forestille<br />
sig, at de praktiske erfaringer og konkrete patientdilemmaer, også rummer et stort vi-<br />
denspotentiale, som kan udfordre lægers og sygeplejersker praksis. Dette kan jeg ikke<br />
her give noget teoretisk svar på, men være opmærksom på i den empiriske undersøgel-<br />
se.<br />
67
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Kapitel 4. Læring i sundhedsfaglig praksis.<br />
4.1 Indledning.<br />
Læring i den praktiske hverdag er det næste begrebsmæssige tema, som udforskes med<br />
det formål at afklare, hvorledes man kan forstå og undersøge lægers og sygeplejerskers<br />
læreprocesser i et konkret praksisfelt – en sygehusafdeling. Jeg har i kapitel 3. redegjort<br />
for, at man analytisk kan skelne mellem en ekspliciteret teoretisk/videnskabelig viden, der<br />
ofte er omsat til regler/procedurer og samtidig rummer en tavs side, fx bestemte sproglige<br />
færdigheder, som knytter sig til det videnskabelige/teoretiske miljø. Endvidere, at der er<br />
forskellige former for praktisk viden, som er knyttet til kropslige handlinger, etiske vurde-<br />
ringer m.m. og dermed tæt forbundet med en konkret kontekst og situationer. Her indgår<br />
sproget også som en medierende faktor, men med andre sproglige udtryk, som knytter<br />
an til erfaringsdannelse og handlinger. Alle former for viden må således opfattes som<br />
situeret i en konkret praksis, dvs. der knytter sig en bestemt kulturel logik i forhold til såvel<br />
teoretisk/empirisk viden som den praktiske viden.<br />
Jeg er således skeptisk overfor forestillinger om, at man uden videre kan ”implementere”<br />
teoretisk/empirisk viden til praktiske handlinger. Enhver etableret praksis rummer en om-<br />
fattende viden, som er akkumuleret gennem tiden og er både knyttet til den lokale kon-<br />
tekst og traditioner og til individuelle erfaringer. Men samtidig udfordres det sundhedsfag-<br />
lige praksisfelt og de professionelle konstant af ny /anderledes viden, der adskiller sig fra<br />
det aktuelle vidensgrundlag, og det medfører behov for ændret praksis. De professionelle<br />
skal løbende lære noget nyt, hvilket både omfatter den eksplicit formulerede viden - og<br />
regeldannelser, samt nye praktiske handlinger, som kan medføre, at eksisterende vaner<br />
og rutiner skal ændres. Denne proces udtrykkes i diskussioner om læring i praksis på<br />
mange forskellige måder (fx i artikler om implementering af evidensbaseret medi-<br />
cin/sygepleje, se kapitel 3.) hvor der anvendes udtryk som at viden skal ”omsættes”, ”<br />
forhandles”, ”implementeres” til praksis.<br />
Min interesse er, som tidligere beskrevet, at se på læger og sygeplejerskers praksislæ-<br />
ring i et kulturelt og narrativt perspektiv, hvor læring kan opfattes som et system af delte<br />
meninger, som kommer til udtryk i alle aspekter i praksisfeltet i hverdagen, fx. via delta-<br />
gelse i praktiske handlinger, indlejret i fysiske artefakter og gennem forskellige former for<br />
sproglige udvekslinger, tekster mm. Jeg vil derfor forsøge at fastholde de to overordnede<br />
68
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
teoretiske perspektiver, som blev introduceret i kapitel 2., som handler om, hvordan men-<br />
nesket erkender sin virkelighed gennem:<br />
• praktisk deltagelse i kulturen<br />
• sprogliggørelse af kulturen<br />
Begge dele har stor betydning i den sundhedsfaglige praksis, som både består af prakti-<br />
ske handlinger i konkrete situationer, og hvor sproget i form af tekster, dialoger, spørgs-<br />
mål m.m. spiller en stor rolle for koordinering af handlinger og justering af det faglige<br />
grundlag mellem forskellige fagpersoner og fællesskaber.<br />
Jeg vil i kapitel 4. især fokusere på læreprocesser i hverdagslivet og med begrebet ”prak-<br />
sisfællesskaber” som omdrejningsakse for en udforskning af, hvordan professionelle læ-<br />
rer via deltagelse i hverdagen. Jeg har udgangspunkt i en bred til gang til teorier om soci-<br />
al læring, men især Lave og Wengers sociale teori om læring (Lave & Wenger 2003,<br />
Wenger 1998) Jeg vil samtidig uddybe/udfordre Lave og Wengers teoriforståelse med<br />
andre situerede læringsteorier, som uddyber nogle processuelle og sproglige aspekter i<br />
læring og erfaringsdannelse. Det er bl.a. med udgangspunkt i uddannelsesforskeren Pe-<br />
ter Jarvis (1987,2002), som har fokus på situeret erfaring og refleksion, samt Jerome<br />
Bruners kulturelle psykologi, som uddyber begreber som meningskonstruktion og<br />
sprog/fortælling.(Bruner 1998, 1999). Men først vil jeg introducere begrebet hverdagsliv,<br />
som både knytter an til mit erkendelsesperspektiv, men også kan bidrage til at danne en<br />
overordnet teoretisk forståelse af, hvordan forskellige faggrupper konstituerer sig som en<br />
kultur, og tilpasser sig og udfordres, dvs. lærer - i den praktiske hverdag.<br />
4.2. Hverdagsliv<br />
Begrebet hverdagsliv er et fænomenologisk begreb, som især Schutz (1975) og senere<br />
Berger og Luckmann (1966) udfoldede i diskussionerne om, hvad der er viden og viden-<br />
skab. Begrebet anvendes også i dag til at forstå de selvfølgeligheder, der kendetegner<br />
forskellige former for erfaringsdannelser og livsformer. (bl.a. Salling Olesen 2000, Bech -<br />
Jørgensen 1994) Det rummer således både et subjektivt aspekt og et socialt/kulturelt<br />
aspekt.<br />
Hverdagen opleves ifølge Berger og Luckmann som noget, der opleves ”naturligt”, som<br />
noget der både eksisterer her og nu og har en fortid og en umiddelbar fremtid, hvilket<br />
betegnes som en common sense indstilling. (1966:38) Hverdagen præsenterer sig som<br />
en form for ”objektiv” virkelighed, men er fortolket af mennesker og har dermed en særlig<br />
subjektiv betydning for hver person. Det betyder, at der er mange forskellige opfattelser<br />
69
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
af hverdagens virkelighed fx i en sygehusafdeling, men også at den opleves som en fæl-<br />
les virkelighed. Bech-Jørgensen opfatter hverdagsbegrebet således:<br />
Hverdagslivet er det liv vi lever, opretholder og fornyer, genskaber og omskaber hver<br />
dag. Dette liv kan ikke defineres, - i det mindste ikke med sociologiske begreber. Det der<br />
kan defineres, er de måder disse betingelser håndteres på (Bech - Jørgensen 1994: 17)<br />
Dette medfører, at når man vil analysere hverdagslivet, må man interessere sig for de<br />
aktiviteter, der foregår og som medfører, at hverdagslivet skabes og omskabes. Bech -<br />
Jørgensen mener, at store dele af hverdagslivets aktiviteter er upåagtede, dvs. vi lægger<br />
ikke mærke til det, vi gør, men vil godt kunne redegøre for det, hvis vi bliver opmærk-<br />
somme på det. I hverdagen danner de mange upåagtede aktiviteter, en selvfølgelig sym-<br />
bolsk orden, som både begrænser og muliggør daglige aktiviteter. ( Ibid 1994:17) Hver-<br />
dagen virkelighed er ifølge Schutz (ibid.) overordnet andre virkeligheder (fx videnskab),<br />
fordi det er i hverdagen, at bevidsthedsspændingen er størst. Den er voldsom, påtræn-<br />
gende og maser sig ind på bevidstheden og er umulig at ignorere, bl.a. fordi det er en<br />
fysisk verden, inklusive kroppen og kropsbevægelser. (Beck Jørgensen 1994:152 )<br />
I samspillet mellem mennesker og hverdagens virkelighed dannes kulturer i en proces,<br />
som Berger og Luckmann (1966) kalder eksternalisering, internalisering og objektivering.<br />
Grundantagelsen er, at mennesket har en naturlig tilbøjelighed til at danne vaner, som<br />
spreder sig til andre mennesker, som ikke har medvirket til at danne vanen. (eksternalise-<br />
ring) Vaner har den betydning for det enkelte individ, at det skaber psykologisk lettelse at<br />
danne gentagne mønstre, fordi det giver retning og fordi det reducerer den kognitive dis-<br />
sonans (at oplevelser peger i mange retninger) (Wennerberg 2001:91) Vi træder således,<br />
som fx læger og sygeplejersker, der ansættes i en sygehusafdeling, ind i en social virke-<br />
lighed, som er menneskeskabt (objektivering) og socialiseres til kulturen via en internali-<br />
sering 14 af den umiddelbare erfaring og via deltagelse i kulturen.<br />
Den sociale verden og hverdagen fremtræder således som en social orden, og rummer<br />
forskellige former for etablerede kollektive vaner, såsom institutioner, som kan være<br />
mange forskellige dannelser, fx familien, lægefaget, sygehuset, juleaften m.m. Endvidere<br />
sker der nogle typificeringer, som handler om at skabe afgrænsede kategorier, i form af<br />
forskellige roller, racer, køn mm. I en sygehusafdeling kan det både handle om de roller,<br />
der er knyttet til de forskellige faggrupper og stillingskategorier, fx ledere. Nogle handlin-<br />
ger kan betegnes som legitimerende handlinger, som forklarer den sociale orden. Mange<br />
14 Berger og Luckmann anvender et andet internaliseringsbegreb end den psykodynamiske, hvor internaliseringen<br />
sker via psykodynamiske mekanismer, mens B& L mener at verden ” lister sig ind i mennesket”<br />
fordi den fremtræder som selvfølgelig. (Frønes 2001:26 )<br />
70
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
vaner får med tiden en uafhængig eksistens – er reificerede 15 , dvs. der stilles ikke<br />
spørgsmål ved dem. Ud fra et kritisk perspektiv peger Alvesson på, at det ikke er alle<br />
vaner, der uden videre adopteres af nye medlemmer i samfundet/organisationen og at<br />
visse institutioner såsom et ledelseshierarki eller en dominerende faggruppe, i kraft af at<br />
de symboliserer magtudøvelse, vil vække modstand evt. i form af modkulturer.( Alvesson<br />
1999: 60) Magt er således et tema i alle kulturer, hvor der er kamp om, hvilket<br />
virkelighedsbillede der skal være gældende. Kampen kan foregå indenfor en afgrænset<br />
kulturel enhed (fx i en plejegruppe) eller det kan foregå mellem forskellige kulturelle enhe-<br />
der (fx forskellige faggrupper, eller forskellige afdelinger, som har hver deres opfattelse af<br />
virkeligheden)<br />
Berger og Luckmanns model for, hvordan mennesket både skaber sin kultur og sin egen<br />
individuelle udvikling, er et analytisk perspektiv, som er blevet kritiseret for at være uklart<br />
på nogle områder. Det giver en forklaring på, hvordan kulturer dannes og videregives til<br />
nye medlemmer i kulturen, men det er uklart hvordan denne eksternaliseringsproces<br />
sker, og hvordan mennesket subjektivt skaber sig selv og har mulighed for at træffe valg.<br />
( Mortensen & Harste 2000; Heggen1995:30) Dette har betydning for, hvordan man op-<br />
fatter den individuelle erfaringsdannelse - og stillingtagen til den sociale realitet. Berger<br />
og Luckmann giver heller ikke en forståelse af, hvordan mangetydige og sammensatte<br />
kulturer fungerer, og det er uklart, hvordan kulturer ændres. (Frønes 2001:27-29)<br />
Derfor er det nødvendigt, at inddrager andre teoriforståelser, som har mere fokus på så-<br />
vel de kollektive processer, som individets aktive proces i dannelse - og omdannelse af<br />
kulturen. Med begrebet ” praksisfællesskaber” har især Wenger skabt en uddybet teori-<br />
forståelse for af nogle af de dynamikker, der kendetegner et arbejdsfællesskab og med<br />
en kobling til begrebet læring. Jeg skal senere skitsere nogle teorier, som uddyber den<br />
individuelle proces i dannelse og omdannelse af kulturer.<br />
4.3. Social læring og deltagelse i praksisfællesskaber.<br />
Begrebet ”praksisfællesskaber” er et centralt begreb i Jean Lave og Etienne Wengers ”<br />
sociale teori om læring”, som handler om at se læring som et integreret og<br />
uadskilleligt aspekt ved social praksis. (Lave og Wenger 2003:33) Begrebet social læring<br />
stammer oprindeligt fra Albert Bandura, som i 70erne med udgangspunkt i behavioristi-<br />
ske læringsforsøg beskrev læreprocesser, som især fokuserede på modellering og imita-<br />
15 Reifikation kan oversættes med tingsliggørelse, dvs. roller, vaner , fysiske artefakter mm er etableret som<br />
resultat af konkrete sociale processer, men har med tiden fået en uafhængig eksistens og fremtræder som<br />
naturlige og det, som Berger og Luckmann kalder en ” objektiv” virkelighed. ( Berger og Luckmann 1966,<br />
Wenger 1998 )<br />
71
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
tion. Han opdagede, at der kan være faktorer i omgivelserne som virker læringsforstær-<br />
kende, selv om de ikke er rettet direkte mod den lærende, og han skabte dermed øget<br />
opmærksomhed på læringens sociale indlejring. (Illeris 2000:95) Begrebet social læring<br />
har udfordret teoridiskussionerne om læringsbegrebet og har skabt en debat, som både<br />
handler om, at det åbner for en ny måde at se på læring i et praksisfelt, men der er også<br />
en række kritikpunkter af begrebet, hvilket især handler om, at det ikke giver en dækken-<br />
de forklaring på læring som begreb (fx Illeris 2000) og at det ikke i tilstrækkelig grad ind-<br />
fanger det processuelle i læreprocesser (Hermansen 2003:30). Wenger gør selv op-<br />
mærksom på, at det ikke er en teori, som erstatter andre læringsteorier, som har et andet<br />
fokus end den sociale dimension (Wenger 98:15 )<br />
Den sociale teori om læring rummer et opgør med tesen om, at læring primært er mentale<br />
processer inde i hovedet på et individ, og at læring sker via undervisning baseret på en<br />
kognitiv/ behaveoristisk psykologisk opfattelse. Teorien rummer også en afstandtagen fra<br />
forskellige teorier om situeret læring, som enten fokuserer på at tanke og handling place-<br />
ret i tid og rum eller indvirker på – eller er afhængig af det sociale miljø. I stedet for ser<br />
Lave og Wenger læring som noget der er et integreret og uadskilleligt aspekt af social<br />
praksis (2003:33) I den sociale teori om læring er hovedantagelsen, at læring altid er si-<br />
tueret, dvs. knyttet til bestemte situationer og kontekster, og dermed altid knyttet til en<br />
bestemt deltagelsesramme.<br />
Jean Lave og Wenger anvender i de første publikationer begrebet legitim perifer deltager<br />
som et samlet begreb for læring via deltagelse. Senere anvendes alene begrebet delta-<br />
gelse. Det læringsteoretiske opgør handler som sagt om, at bevæge sig væk fra den op-<br />
fattelse, at de kognitive processer er det primære i læring, til den opfattelse, at social<br />
praksis er det primære generative fænomen, og at læring er et integrerende aspekt ved<br />
praksis. Læring er således defineret som en proces, og begrebet legitim perifer deltagel-<br />
se skal opfattes på den måde, at legitim handler om at ” høre til” og periferitet henviser til<br />
at der er -<br />
” mangfoldige, forskelligartede, mere eller mindre engagerede og omfattende måder at<br />
være placeret på indenfor de områder af deltagelse, som fællesskabet definerer”. (Lave<br />
og Wenger 2003: 37)<br />
Begrebet legitim, perifer deltagelse kan i en sygehusafdeling udmærket illustrere det at<br />
være nyansat medarbejder eller studerende, men det kan også handle om formelle og<br />
uformelle magtrelationer i en etableret gruppe, hvilket indebærer at nogle medlemmer<br />
kan være forhindret i at deltage fuldstændigt. Man kan også være mere eller mindre legi-<br />
tim deltager i et beslægtet fællesskab, fx kan man forestille sig en forskellig form for legi-<br />
72
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
timitet, når læger deltager i sygeplejerskers fællesskab og omvendt. Periferitet handler<br />
her om adgangen til at udnyttet det personlige potentiale man har i en given kontekst.<br />
Lave og Etienne Wenger, som bygger deres læringsteori på forskellige antropologiske<br />
studier, har skabt fornyet opmærksomhed på det, som i den danske læringstradition kal-<br />
des mesterlære. Teorien om social læring er ifølge Lave og Wenger et bidrag til at tyde-<br />
liggøre begrebet mesterlære, som har været et uklart begreb for såvel historiske som<br />
kulturelle former for læringspraksisser (Ibid: 33) Mesterlæren er blevet kritiseret for ude-<br />
lukkende at reproducere en eksisterende praksis, men viser sig, ifølge Lave at rumme -<br />
” meget indviklede relationer mellem praksis, rum, tid, kroppe, sociale relationer, livsforløb -<br />
allestedsnærværende facetter af fungerende praksisfællesskaber – både er indholdet for læ-<br />
ringen og betingelserne for dens effektivitet.” (Lave 1999:41 )<br />
”Moderne mesterlære” som teori om social læring nogle gange kaldes blandt læger 16 ,<br />
vækker interesse i sundhedsvæsenet, der både har stærke traditioner for mesterlære, og<br />
fortsat har behov for meget praktiske læringsstrategier i den praktiske hverdag (fx Akre<br />
og Ludvigsen 1999). Nogle af seneste uddannelsesreformer (bl.a. sygeplejerskeuddan-<br />
nelsen) har dog bevæget sig væk fra mesterlæretænkning og fremhæver i stedet den<br />
teoretiske og refleksive tænkning. ( bl.a. Helleshøj 2000)<br />
Lave og Wenger lægger vægt på, at læring som deltagelse ikke betragtes som en pæda-<br />
gogisk form, strategi eller undervisningsteknik, og dermed heller ikke en destillation af<br />
begrebet mesterlære, men fremhæver, at det er et analytisk perspektiv på læring. De<br />
skelner mellem intenderet undervisning og læring, og mener ikke at intenderet undervis-<br />
ning i sig selv fører til læring, og at det altid vil være uklart, hvad der læres, uanset hvad<br />
underviserens intention og pædagogik er.(Ibid:41) Det medfører, at det der kaldes ” ufor-<br />
mel læring” får en større betydning – at man lærer noget andet og mere, end det der<br />
planlægges i et læringsforløb. At læring finder sted i en bestemt deltagelsesramme og<br />
formidles via de forskelle, der er mellem deltagernes perspektiver. Man lærer således via<br />
deltagelse i hverdagslivet, og ved at blive en del af en bestemt kultur. Endvidere lærer<br />
man at forholde sig til forskellige kulturer. Lave og Wenger mener, at de fleste former for<br />
praksis skabes i et kulturelt fællesskab, hvor deltagerne er fælles om – og engageret i at<br />
overleve og skabe velvære. Det skaber samtidig et særligt fællesskab mellem deltagerne<br />
16 Dette udtryk anvendes meget ofte i de målbeskrivelser, som er knyttet til yngre lægers kliniske videreuddannelse.<br />
Her defineres moderne mesterlære som muligheden for at følge er erfaren fagperson, og efterfølgende<br />
reflektere over konkrete situationer. ( Målbeskrivelser for speciallægeuddannelsen, Sundhedsstyrelsen,)<br />
73
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
indbyrdes og i forhold til omverden – kaldet et praksisfællesskab og hvor læring er en<br />
integreret del af denne praksis (Wenger 1998:45 )<br />
Praksisfælleskaber – fælles læringshistorier.<br />
Praksisfællesskaber kan ifølge Wegner betegnes som en gruppes fælles læringshistorie.<br />
( Wenger 98: 166) Det er ikke en stabil praksis – den rummer både kontinuitet og diskon-<br />
tinuitet og er både påvirkelig og modstandsdygtig overfor forandringer. Praksisfællesska-<br />
ber rummer 3 karakteristiske dimensioner:<br />
Gensidigt engagement,<br />
Fælles virksomhed<br />
Fælles repertoire<br />
Praksisfællesskab forbinder begreberne ” praksis” og ” fællesskab”. Praksis er former for<br />
måder, hvorpå man udfører et arbejde og består af konkrete handlinger, som er udviklet<br />
over tid indenfor en historisk og social kontekst. Det omfatter både det eksplicitte og det<br />
tavse. Det eksplicitte er fx<br />
”Sprog, redskaber, dokumenter, billeder, symboler, veldefinerede roller, specificerede krite-<br />
rier, kodificerede procedurer, regulering og kontrakter som forskellige praksisser eksplicite-<br />
rer til en række forskellige formål. ”( Wenger 2004:61)<br />
Og det implicitte ved praksis kan fx være:<br />
”Tavse konventioner, subtile ledetråde, ikke udtrykte tommelfingerregler, intuitive forståelser,<br />
specifikke opfattelser, velafstemte følsomheder, legemliggjorte forståelser, grundlæggende<br />
antagelser, fælles verdensbilleder” (Wenger 2004:61)<br />
Begrebet praksis knytter dermed både an til den praktiske viden, som blev uddybet i kapi-<br />
tel 3, men Wenger mener også, at den teoretiske viden i form af, at udtrykke noget i tekst<br />
og ord, er udtryk for en bestemt praksis. At den regelbaserede viden indgår i fællesska-<br />
bets kulturelle repertoire. Men praksis er mere end et vidensgrundlag. Den består også af<br />
forskellige former kollektive processer (tavse som eksplicitte), som forbinder forskellige<br />
aktørers praktiske viden, og disse processer sætter samtidig grænser for, hvad der kan<br />
inddrages i denne praksis.<br />
Fællesskaber er grupper af personer, som har et eller andet fællesskab, fx at de arbejder<br />
på det samme hospital. Det er dog ikke alle fællesskaber, der kan betegnes som praksis-<br />
fællesskaber, fx fællesskaber, som er baseret på fælles geografi (boligforening, hospital)<br />
eller en fælles interesse (sportsklub m.m. ), men hvor fællesskabet ikke er bundet sam-<br />
men af en konkret fælles praksis.<br />
74
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Praksisfællesskaber er således koblingen af bestemte praksisformer og et fællesskab,<br />
som til sammen skaber et praksisfællesskab – en enhed, som udvikles over tid via et fæl-<br />
lesskab omkring konkrete praksisformer. Vi er alle medlemmer af forskellige former for<br />
fællesskaber og nogle fællesskaber udvikler sig over tid til praksisfællesskaber, fx kan<br />
tværfaglige teams, som består at personer fra forskellige praksisfællesskaber over tid<br />
udvikle et praksisfællesskab. (Citat Wenger forelæsning 2004 AU)<br />
Begrebet praksisfællesskabet har dermed mange lighedstræk med, såvel nogle af de<br />
træk der indgår i professionsbegrebet, samt i begrebet hverdagsliv, som blev introduceret<br />
som en forståelsesramme for kulturelle processer og dannelse af fælles betydningsuni-<br />
verser og mening. Men det centrale ved praksisfællesskaber er, at de er bundet sammen<br />
af en fælles daglig praksis og at læring er et integreret aspekt ved deltagelse i fællesska-<br />
bet. Wenger udpeger som nævnt tre centrale dimensioner og kendetegn ved praksisfæl-<br />
lesskabet – fælles virksomhed, gensidigt engagement og fælles repertoire, som her ud-<br />
dybes nærmere og relateres til den sundhedsfaglige praksis.<br />
Fælles virksomhed.<br />
Et praksisfællesskab har en fælles opgave som de er ansvarlige for at løse. Samtidig<br />
med, at man foretager sig noget sammen i én eller anden form for hverdagspraksis, sker<br />
der en kollektiv forhandlingsproces i forhold til denne praksis, og dette udvikler sig til et<br />
system af fælles ansvarlighed overfor virksomheden eller et fag. Noget af denne fælles<br />
virksomhed og ansvarlighed reificeres, dvs. det indgår som et implicit symbolsk mønster<br />
af metoder, regler, normer i fællesskabet, mens andre ting er noget der konkret forhand-<br />
les i dagligdagen. ( Wenger 2004:95)<br />
I en sygehusafdeling kan fælles virksomhed fx være knyttet til et fag (en lægegruppe)<br />
eller flere faggrupper, som arbejder sammen i hverdagen – sygeplejersker, sygehjælpere,<br />
social- og sundhedsassistenter. Et fællesskab som sammen løser en konkret opgave,<br />
som her handler om at undersøge, behandle og pleje syge mennesker. Fælles virksom-<br />
hed og ansvarlighed kan være baseret på en branches lange historiske udvikling, og ek-<br />
sempelvis rumme kollektive normer for, hvordan man opfører sig som fagperson - syge-<br />
plejerske eller læge. Men det er især baseret på det konkrete fællesskabs egne forhand-<br />
lede normer for ” god sygepleje” eller ” lægefaglighed.” Sygeplejefaget og lægefaget er<br />
eksempler på fagområder, der hver især har en grundlæggende fælles virksomhed med<br />
bestemte opfattelser af, hvordan man bedst udfører den faglige virksomhed. Det kan bå-<br />
de være generelt (fx i de krav der er formuleret omkring faglig autorisation), som specifikt<br />
75
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
knyttet til et konkret speciale og en afdeling. Men denne virksomhed konstitueres først i<br />
den konkrete daglige praksis og omfatter her ofte andre faglige grupper, såsom social- og<br />
sundhedsassistenter, radiografer, bioanalytikere mm. Man kan sige, at der eksisterer en<br />
overordnet form for sygepleje professionsfællesskab (og ditto læger), der er historisk og<br />
identitetsmæssig forankret, og derudover er der i sygehusafdelingen en konkret form for<br />
praksisfællesskab, som er knyttet til deltagelse i den samme daglige praksis.<br />
Gensidigt engagement.<br />
Et praksisfællesskab har et fælles engagement i at opretholde fællesskabet og udføre<br />
arbejdet. Det er mere end en defineret gruppe, team, netværk – det handler også om<br />
hvordan deltagerne forbinder sig med hinanden i fællesskabet. Hver deltager har en<br />
plads og en rolle, og der er bestemte måder at interagere med hinanden på. Det er et<br />
væsentligt - men ofte et usynligt og ikke anerkendt aspekt, mener Wenger, at det kræver<br />
energi og opmærksomhed at opretholde og udvikle et fællesskab. Et praksisfællesskab<br />
stiller ikke nødvendigvis krav om homogenitet, men er i lige så høj grad et spørgsmål om<br />
forskellighed, og kan indebære at man bidrager med noget forskelligt. Gensidigt enga-<br />
gement skaber relationer mellem mennesker, og relationer som såvel kan være positive<br />
og fredsommelige, som negative, konfliktfyldte. Wenger (2004: 92)<br />
I et konkret praksisfællesskab i en sygehusafdeling er der mange sociale processer, der<br />
handler om at opretholde fællesskabet. Hvis det fungerer godt, deltager alle engageret og<br />
ligeværdigt i dette fællesskab, men det er klart, at det modsatte ligeså godt kan være til-<br />
fældet. At der kan udvikle sig begrænsende former for homogenitet, som både kan be-<br />
grænse engagementet, medføre konflikter, og måske bidrage til at ekskludere medlem-<br />
mer. Nogle af disse processer løser sig selv når kritiske folk rejser fra afdelingen, andre<br />
gange skaber det interne kampe og dårligt arbejdsmiljø. 17<br />
Fælles repertoire.<br />
Et praksisfællesskab har nogle fælles ressourcer i form af bestemte former for ”rutiner,<br />
ord, værktøjer, måder at gøre ting på, historier, gestus, symboler, genrer, handlinger eller<br />
begreber,” som fællesskabet har produceret eller indoptaget i løbet af sin eksistens ”<br />
(Wenger 2004:101) Det rummer både deltagelsesformer og reifikationer. Reifikationer<br />
kan fx være faste rutiner og procedurer knyttet til at modtage en patient og signalerer,<br />
hvordan man skal handle. Wenger bruger ordet repertoire som udtryk for, at det reflekte-<br />
17 I sundhedsvæsenet er der ofte et stort personaleflow, når der er problemer med arbejdsmiljøet. Det skaber<br />
et skrøbeligt læringsfundament, både i forhold til de sociale processer, som i forhold til det faglige repertoire.<br />
76
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
rer noget fællesskabet historisk set har indstuderet i et fælles engagement og har udviklet<br />
fælles fortolkninger af. Samtidig rummer et repertoire flertydighed, dvs. man kan fortolke<br />
det på forskellige måder. Den praktiske viden kan opfattes som en del af repertoiret, men<br />
samtidig rummer begrebet også processer i form af konkrete måder at anvende – og for-<br />
handle viden på. Det er både substans og proces. I en sygehusafdeling findes der et om-<br />
fattende fælles repertoire af mange forskellige rutiner, arbejdsgange, faglige udtryk,<br />
handlinger m.m. som ofte har en lang historie, som der er bygget videre på af de efterføl-<br />
gende generationer.<br />
Hverdagen i en sygehusafdeling rummer, set praksisfællesskabets perspektiv, mange<br />
forskellige former for deltagelse, som er fastlagt før vi kommer til afdelingen, og er orga-<br />
niseret i et komplekst system af handlinger, der opleves som naturligt for dem der længe<br />
har befundet sig i afdelingen – og kan virke helt uoverskuelig og uforståelig for en nytil-<br />
kommen medarbejder. Igen er det en pointe, at det er omfattende komplekser af kompe-<br />
tencer, der er indbygget i det fælles repertoire, men at der også grænser for hvilke kom-<br />
petencer der kan udfolde sig. Et praksisfællesskab er ikke lig med en organisation eller<br />
en organisatorisk enhed, men over tid kan en organisatorisk enhed udvikle et praksisfæl-<br />
lesskab. Praksisfællesskabet er påvirket af de krav omgivelserne stiller, samtidig med at<br />
man forsøger at fastholde kontrollen med egen praksis. Så praksisfælleskaber er ikke<br />
stabile og uforanderlige, men forandres løbende, både via påvirkninger fra omverden og<br />
via interne processer blandt fællesskabets deltagere. Denne proces kalder Wenger<br />
(1998) forhandling af mening.<br />
4.4 Forhandling af mening i praksisfælleskaber.<br />
Et særligt træk ved praksis og praksisfællesskaber er ifølge Wenger oplevelsen af me-<br />
ningsfuldhed, dvs. det indeholder ikke alene de konkrete handlinger, som deltagerne i en<br />
konkret praksis udfører, men mere om, hvad der giver mening i fællesskabets arbejds-<br />
proces, fx hvad der giver mening i lægers og sygeplejerskers arbejde, mere end de en-<br />
kelte dele af arbejdsprocessen. Wengers opfattelse af begrebet mening knytter an til<br />
erfaring i hverdagslivet. Det indeholder en proces kaldet ”meningsforhandling”, som igen<br />
rummer to grundlæggende processer – ”deltagelse og reifikation ” (Wenger 98: 52 )<br />
Forhandling af mening karakteriserer den måde, hvorved vi erfarer verden på, dvs. det<br />
består af alle former for aktiviteter i hverdagslivet. Det er rutiner, procedurer, problemløs-<br />
ning, kommunikation, pauser etc., og er såvel sproglige som ikke sproglige udtryksfor-<br />
77
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
mer. I alle disse processer sker der en forhandling mellem deltager og handlingsproces<br />
og mellem fællesskabets deltagere. Det er derfor en dynamisk proces, som både rummer<br />
fortolkning og handling. Denne proces kan igen adskilles i dualiteten mellem deltagelse<br />
og reifikation, dvs. på den ene side deltageren og deltagelse i praksis, som rummer en<br />
kropsliggjort erfaring med diverse processer og på den anden side selve arbejdsproces-<br />
sen, som rummer en tradition der kan ses som reflekteret praksis og er stivnet i en be-<br />
stemt form (er reificeret)<br />
Mening i deltagelse er således en proces, som både er personlig og social, og rummer<br />
både det at gøre, tale, tænke, føle og høre til. (Wenger Ibid : 56 ) Det kan rumme såvel<br />
meget nære relationer, som fjerne relationer, harmoniske processer eller konflikter, kon-<br />
kurrence eller samarbejde m.m. Det betyder, at via deltagelse i sociale fællesskaber<br />
danner vi både vore personlige erfaringer i forhold til at fungere som sygeplejerske/læge<br />
og samtidig skaber vi fællesskabet, dvs. det er en dialektisk proces mellem deltager og<br />
fællesskab. Det bliver med tiden til en del af vores identitet og er dermed meningsska-<br />
bende i forhold at se sig selv som fagperson eller medlem af et konkret arbejdsfælles-<br />
skab.<br />
Som eksempel på en meningsforhandlingsproces i en sygehusafdeling vil jeg nævne rutiner i for-<br />
bindelse med patienternes måltider. Her er der på den ene side en lang række processer som<br />
sygeplejersker og sygehjælpere udfører sammen på den måde, som fællesskabet har tradition for<br />
(og indirekte afspejler det ofte nogle generelle traditioner i faggrupperne). Disse processer rummer<br />
også en løbende forhandling om detaljer knyttet til situationen, personlige erfaringer m.m. På den<br />
anden side er der de reificerede elementer i form af selve maden, madvognen, køkken, bestik,<br />
kostvejledninger, som alt sammen implicit afspejler de traditioner der gennem årene har udviklet<br />
sig og har fået en fast form., fx placering i tid og sted.<br />
Reifikation betyder, at bestemte objekter er projiceret ud i verden – og har antaget en<br />
uafhængig eksistens – er blevet tingsliggjort. Det kan være en procedure, en regel, en<br />
lov, redskaber, fortællinger samt mange forskellige processer som ligger i det at gøre<br />
noget, designe, betegne, bruge, afkode. Alt sammen noget som er adskilt fra os, men<br />
rummer en særlig mening. Det refererer både til en proces og dens produkt.<br />
Wenger ser deltagelse og reifikation som komplementære begreber, som rummer en<br />
dualitet og er således ikke modsætninger. Det er to dimensioner som interagerer med<br />
hinanden f.eks. den sprogliggjorte viden med den tavse viden, eller de kognitive lærepro-<br />
cesser overfor de læreprocesser, der er indlejret i praktiske handlinger. Hver del implice-<br />
rer den anden del og er ikke substitutter for hinanden. Selvom deltagelse er knyttet til<br />
78
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
personer, og reifikation er knyttet til objekter/ting kan man ikke adskille processerne. De<br />
kan ikke defineres uafhængig af hinanden. Wenger siger:<br />
”Gennem forhandling af mening er det samspillet mellem deltagelse og reifikation der gør<br />
mennesker og ting til det de er. ” (Wenger 1998:70 )<br />
Det kulturelle system opretholdes således både af de fysiske artefakter, faste rutiner mm<br />
og forskellige former for deltagelse i hverdagen. Hvis man ændrer i nogle af de faglige<br />
procedurer, betyder det, at det ændrer de praktiske handlinger, men også at denne for-<br />
andring skal give mening for de implicerede for at blive realiseret.<br />
Hvis vi vender tilbage til eksemplet om rutiner i forbindelse med måltider betyder det, at når der<br />
ændres i rutinerne omkring patienternes mad, fx ved at etablere et ”tag selv- bord”, frem for fær-<br />
digsmurt smørrebrød, må der nødvendigvis ske en forhandling af mening. Både i form af persona-<br />
lets ændrede deltagelse (finde ud af at arrangere et tag selv bord, frem for at sætte bakker med<br />
smørrebrød frem), samt en reifikationsproces, som stiller krav om andre redskaber, procedurer<br />
mm. Alt sammen griber ind i den fastlagte orden og de personlige erfaringer og vaner – det stiller<br />
krav om at gøre og lære noget nyt.<br />
Uddannelsesforskeren Jerome Bruner(1999) som også beskæftiger sig med den kulturel-<br />
le meningsproduktion, især fra en sproglig vinkel og med fokus på kommunikation og<br />
fortællinger i kulturen, mener, at begrebet mening knytter forbindelser mellem de sprogli-<br />
ge og øvrige konventioner i en kultur (Bruner 1999:67) Bruners fokus er at beskrive en<br />
kulturel psykologi, som i lighed med social læringsteori bryder med en dominerende indi-<br />
vidualistisk opfattelse af menneskets udvikling og læreprocesser. Han fremhæver, at de<br />
symbolsystemer som enkeltindivider bruger til at konstruere mening med, er systemer,<br />
der allerede er til stede – forankret i kultur og sprog. Han lægger vægt på, at den kulturelt<br />
tilpassede livsform afhænger af fælles meninger og fælles begreber og afhænger også af<br />
fælles samtaleformer til forhandling om forskelle i mening og fortolkning.(Bruner 1999:28)<br />
At ændre en etableret måde at servere mad for patienterne på, vil evt. indebære en forhandling af<br />
mening mellem forskellige perspektiver. Traditionen foreskriver fx implicit, at patienterne kun må<br />
røre ved den mad de selv skal spise (risiko for smitte), mens den nye ide om ”tag selv bord” rum-<br />
mer nogle faglige antagelser om, at det vil styrke patienternes appetit (og dermed helbredelse)<br />
hvis de selv kan vælge. Dette indebærer at personalet i mindre grad kan kontrollere/styre at pati-<br />
enterne rører ved maden. Der skal således ske en forhandling af mening mellem forskellige faglige<br />
perspektiver, og her kan individuelle erfaringer og opfattelser naturligvis støde sammen. En anden<br />
faktor kan være, at nye rutiner tager tid at indarbejde, dvs. det forstyrrer hverdagens orden og<br />
tempo, at skabe nye rutiner.<br />
79
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
At ændre rutiner og deltagelsesformer kan således gribe meget ind i hverdagsrytmen og<br />
kan udfordre de forskellige personers individuelle faglige perspektiver. Dette betyder, at<br />
forskelle og forandringer skal sprogliggøres og forhandles mellem forskellige personers<br />
erfaringer. Denne proces er ikke særlig uddybet i Wengers teori om praksisfællesskaber,<br />
selvom han gentagne gange fremhæver, at praksis udvikles i et samspil mellem erfaring<br />
og kompetence 18 og med forskellige former for deltagelsesbaner. Jeg vil derfor uddybe<br />
erfaringslæring med udgangspunkt i uddannelsesforskeren Peter Jarvis 19 og koble dette<br />
med Ole Dreiers uddybning af Wengers begreb - deltagerbaner.<br />
4.5 Erfaringslæring og social læring.<br />
Peter Jarvis har som uddannelsesforsker gennem mange år haft en særlig interesse<br />
i at undersøge erfaringsdannelse relateret til voksenuddannelse. Erfaringsbegrebet har<br />
ifølge Jarvis (Jarvis 2002) fået en fornyet opmærksomhed, fordi der nu er mere opmærk-<br />
somhed på voksenuddannelse og fordi voksenundervisningen altid har lagt vægt på den<br />
lærendes tidligere erfaringer. Jarvis ser et paradoks i læring: På den ene side opfatter<br />
han læring som et individualistisk foretagende, på den anden side ser han samfundet<br />
som organiserende for læring, dvs. læring sker imellem den individuelle biografi og den<br />
socialt konstruerede erfaring. ( Jarvis 2000:140)<br />
Begrebet erfaring refererer, ifølge Jarvis i alle definitioner af begrebet, til noget subjektivt,<br />
men med forskellige opfattelser af, om erfaringen er livslang eller episodisk. Jarvis beteg-<br />
ner erfaring som noget totalt, dvs. det strækker sig ud over en konkret kontekst og situa-<br />
tion, men med specifikke erfaringer, der er knyttet til tid og sted. Erfaringen er subjektiv<br />
og er ifølge Oakeshott (efter Jarvis) en form for tanke, som dog er konstrueret og influeret<br />
at såvel den individuelle biografi som de sociale og kulturelle vilkår hvor de forekommer.<br />
Erfaringsdannelse indeholder to faser, som for det første er det direkte møde med situati-<br />
onen og erfaret gennem sanserne – en primær erfaring. For det andet er der en form for<br />
medieret sekundær erfaring, som dannes gennem kommunikation, og hvor mødet bliver<br />
kvalificeret og modificeret af de tidligere erfaringer personen har gjort sig. ( Jarvis 2002,<br />
2000) Begge faser kan forekomme samtidigt, eller senere når man genkalder sig speci-<br />
fikke følelser og reflekterer over dem. En anden pointe med reference til Oakeshott er, at<br />
18 Wengers kompetencebegreb henviser til at være i stand til at engagere sig i fællesskabet, at være ansvarlig<br />
overfor virksomheden og at deltage i forhandling af fællesskabets repertoire.( Wenger 2004:161)<br />
19 . Det er måske vigtigt at pointere, at Jarvis i lighed med flere andre erfaringsteoretikere, taler ud fra en<br />
uddannelseskontekst, og dermed med mere fokus på tankeprocesser end praksissituationer. Når han alligevel<br />
inddrages, er det fordi han efter min opfattelse bidrager til at uddybe, hvad der er på spil i de meningsforhandlingsprocesser,<br />
der konstant foregår i et praksisfællesskab.<br />
80
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
hvis nye tanker skal kunne bide sig fast, må der nødvendigvis ske et ophold i erfarings-<br />
dannelsen. Jarvis definerer erfaring og erfaringsbaseret læring med udgangspunkt i erfa-<br />
ring som episoder:<br />
”Erfaring er den mangfoldighed af måder hvorpå mennesker skaber – eller forsøger at skabe<br />
mening i det, som de bevidst opfatter. ( Jarvis Asterix 2002:2)<br />
Med udgangspunkt i dette er erfaringsbaseret læring:<br />
” en proces, ved hvilken det enkelte, hele individ, er fuldstændig bevidst om en situation og<br />
skaber – eller forsøger at skabe mening i det de oplever, og herefter forsøger at huske eller<br />
omdanne og integrere oplevelsen i deres egen livshistorie/biografi” (Jarvis 2002: 26)<br />
Ved at integrere processen til egen livshistorie gør Jarvis erfaringslæring til en eksistenti-<br />
el proces. Han siger sammenfattende, at al læring er situeret, dvs. den første fase af erfa-<br />
ringsdannelsen kommer via et møde med omverden og dernæst kobles den med den<br />
personlige erfaring/biografi.<br />
Ole Dreier (1999) som knytter an til social læringsteori, fremhæver ligeledes den person-<br />
lige biografis betydning for læreprocesser. Alle mennesker deltager i forskellige handle-<br />
kontekster, som har forskellige udtryk og det har forskellig betydning for vedkommende.<br />
Der er forskellige spillerum for handling og det betyder at der er noget forskelligt på spil<br />
for personen – tanker, følelser, handlinger, dilemmaer etc. (Dreier 1999:79) Selvom et<br />
fællesskab tilbyder nogle bestemte roller og handlemuligheder, vil det være nødvendigt at<br />
tage stilling til dette – en personlig stillingtagen til hvordan man deltager. Dreier kalder<br />
dette for personlige deltagelsesbaner, dvs. hver person tager i kraft af sine erfaringer stil-<br />
ling til, hvordan man vil deltage i et fællesskab. Man deltager som nyansat i et fællesskab<br />
ikke som et ubeskrevet blad, men bruger tidligere erfaringer som grundlag for denne stil-<br />
lingtagen. Nogle aktører får tilbudt særlige institutionelle deltagelsesbaner, det gælder fx<br />
studerende og nyansatte, som bevæger sig fra en perifer tilknytning til en central form for<br />
deltagelse.<br />
Dreiers ærinde er, at læringspsykologien er en del af personlighedspsykologien, og at<br />
personligheden ikke skal opfattes som en fast indre struktur som knytter sig til bestemte<br />
behov, men at der er en foranderlig struktur og rettethed i personens tilværelse. At per-<br />
sonlig læring handler om at modificere bestemte sider at sin handlen. (Dreier 1999:83)<br />
Dreier mener dermed også, at personlig læring kan række ud over konkrete situationer<br />
og kontekster – at den er langsigtet, men også at nogle situationer medfører, at læring<br />
bliver stoppet, eller er ad hoc præget, fx når man udsættes for noget, man ikke har indfly-<br />
delse på.(ibid:85) Endvidere sker der ofte medlæring – dvs. det, der læres er ikke tilsigtet<br />
– af personen eller omgivelserne. Det er bl.a. det Polyani betegner som den tavse side<br />
ved al læring – at man lærer noget andet og mere end det tilsigtede (Polyani 1963)<br />
81
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Jarvis og Dreier fremhæver således begge, at den individuelle erfaring/biografi har be-<br />
tydning for, hvordan det giver mening at indgå i praksisfællesskaber og hvordan man for-<br />
tolker konkrete situationer. Dreier har 3 punkter i forhold til hvad der læringsmæssigt kan<br />
være på spil for deltagere i et praksisfællesskab: (Dreier 1999: 84)<br />
1. At udvikle forudsætninger for at blive deltager,<br />
2. At kunne følge med i forandringer,<br />
3. At man yder sit særlige bidrag til at udvikle og forbedre praksis.<br />
Dreiers tanker omkring samspillet mellem de personlige deltagerbaner og praksisfælles-<br />
skabets rammer for læring, uddyber nogle af de konkrete processer – eller dramaer, der<br />
kan være på spil for den enkelte deltager, og illustrerer endvidere den store kompleksitet,<br />
som det at være deltager i en organisation medfører.<br />
I forhold til eksemplet om at ændre på rutinerne omkring patienternes mad betyder teserne om<br />
den personlige erfaring/deltagerbane, at hvis en sygeplejerske er stærkt forankret i en gammel<br />
tradition omkring patienternes adgang til madvognen og skal ændre rutiner til ”tag selv bord”, skal<br />
disse erfaringer modificeres via en bevidst proces sammen med kollegaer i fællesskabet. Denne<br />
proces kan vække følelser og modvilje, f x hvis man ikke har indflydelse på ændringen, hvis det<br />
strider mod tidligere personlige erfaringer, eller hvis det besværliggør sygeplejerskens arbejde.<br />
Omvendt kan det netop lykkes, hvis sygeplejersken kan se meningen med ændringen og ser det<br />
som et bidrag til at udvikle praksis. 20<br />
Læreprocesser og læringssituationer.<br />
Jarvis (1987, 2002) har udviklet en læreprocesmodel, som har fokus på i hvilket omfang<br />
bevidste refleksioner indgår i læreprocesser. 21 Alle situationer i en given kontekst opfat-<br />
tes som potentielle læringssituationer. De fører ikke altid til læring, og der sker ikke altid<br />
en refleksion. Refleksion betyder her grundig tankevirksomhed, hvilket både består i at se<br />
tilbage på situationen (genkaldelse) og at foretage overvejelser over den og forestillinger<br />
om den (ræsonnement). Gennem refleksionen bringes viden (både egen viden fra tidli-<br />
gere situationer og evt. teoretisk viden) ind i tolkning af situationen. Der findes også re-<br />
fleksioner sted på andre tidspunkter i processen, fx overvejelser før en handling, overve-<br />
20 Dette eksempel om madvognen er et konstrueret eksempel, men baserer sig på egne erfaringer med meget<br />
faste rutiner i en sygehusafdeling omkring patienternes færden, risiko for smitte mm. Eksemplet refererer<br />
ikke til observationer i undersøgelsen.<br />
21 Jarvis an tager udgangspunkt i Kolbs læringscirkel ( Kolb 1984) hvor det drejer sig om at se al erfaringsdannelse<br />
som en proces der indeholder 4 elementer - oplevelse, refleksion, abstraktion og handling. Jarvis<br />
mener, at Kolbs læringscirkel er for forenklet, både fordi Kolb antager at alle erfaringer fører til viden og<br />
fordi modellen i for ringe grad inddrager den sociale kontekst.( Jarvis 1984:) Men Jarvis har alligevel brugt<br />
Kolbs model som udgangspunkt for et eksperiment, som førte frem til design af hans egen læringsmodel.(<br />
Jarvis 1987, 2002)<br />
82
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
jelser i løbet af handlingen (Jfr. Schöns (2001) reflection in action) samt overvejelser efter<br />
handlingen. For at en situation skal kunne igangsætte refleksion, mener Jarvis, at det er<br />
afgørende, at situationen opleves som meningsfuld.<br />
Person 1.<br />
5. Praktisere-<br />
eksperimentere<br />
Situation 2 4. Person<br />
styrket, men<br />
Oplevelse 3<br />
relativ uændret<br />
8. Evaluere<br />
7. Ræsonnere og<br />
reflektere<br />
Model af læreprocesser. Frit efter Jarvis 2002:side 49.<br />
6. Lære<br />
udenad<br />
9. Person:<br />
Ændret og<br />
mere erfaren<br />
Det begynder med, at personen træder ind i en situation og skaber en subjektiv erfaring<br />
(1- 3) Derefter kan der være flere forskellige veje til læring, som modellen illustrerer:<br />
• Nogle situationer fører til ikke - læring.<br />
Det sker fx når der ikke er en forskel mellem oplevelsen og tidligere erfaringer –<br />
kaldet gentagelseserfaring (Jarvis 2002:48) Det kunne eksempelvis være en erfaren sy-<br />
geplejerske, som kender det emne der diskuteres fra en række andre situationer, og der-<br />
for ikke lærer noget nyt. Ikke – læring kan også handle om at personen ikke overvejer<br />
situationen – enten fordi der er for travlt, det er for usædvanligt etc. Endelig kan det hand-<br />
le om, at en person afviser, at det er en læringssituation, fordi det er for besværligt, for<br />
vanskeligt. Her kunne man tilføje praksisfællesskabets perspektiv – at det indgår ikke i<br />
fællesskabets repertoire (jfr Wenger 1998) eller, at det ikke kan kobles på den individuelle<br />
biografi (jfr Dreier 1999)<br />
• Nogle situationer fører til ikke – reflekteret læring:<br />
Det kan fx være ubevidst læring, dvs. personen lærer noget uden at opdage det eller læ-<br />
rer det samtidig med noget andet – kan også karakteriseres som tavs viden. En anden<br />
form for ikke – reflekteret læring er, når man lærer noget gennem imitation – eller delta-<br />
gelse i et handlingsfællesskab, dvs. den traditionelle form for mesterlære, hvor man lærer<br />
ved at følge en erfaren person. At øve sig i en bestemt færdighed – færdighedslæring kan<br />
også være et eksempel på ikke - refleksiv læring. Endelig kan det handle om memorize-<br />
83
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
ring, dvs. man lærer at huske noget ved at gentage det sprogligt. (Jarvis 2002, Wahlgren<br />
2002) Jarvis peger på 3 former for reflekteret læring:<br />
• Refleksiv kontemplativ læring,<br />
Dette er ren tankevirksomhed uden at referere til en kontekst. Det kan betegnes som en<br />
teoretisk refleksion. Det er det der ofte sker i en undervisningssammenhæng, hvor man<br />
via undervisning er blevet klar over hvordan noget hænger sammen (fx. at der er evidens<br />
for, at man skal lægge en sonde ned på en bestemt måde).<br />
• Reflekteret færdighedslæring<br />
Sker når man responderer på en situation<br />
og producerer nye færdigheder og samtidig<br />
lærer begreber, som ligger til grund for ny praksis (Lære at lære). Her er man i kraft af en<br />
responsreaktion (sproglig handlen) blevet opmærksom på ,hvad man har lært og kan<br />
redegøre for det. (at man fx. kan forklare hvordan denne sonde skal lægges korrekt)<br />
• Eksperimenterende læring,<br />
Her afprøver personen teorier i praksis,<br />
og hvor det resulterer i en ny form for praktisk<br />
viden. (At man kan lægge denne sonde på konkrete patienter på en ny måde)<br />
Jarvis<br />
bidrager sammen med Dreier til en tydeliggørelse af, at selvom der er særlige kul-<br />
turelle grænser for, hvordan man kan deltage i et praksisfællesskab og i hvilket omfang<br />
der stilles spørgsmål ved praksis, så vil dynamikken også være påvirket af de enkelte<br />
deltageres individuelle biografier, erfaringer og mod til at udfordre den dominerende<br />
praksis. Begrebet refleksion træder frem som noget centralt i erfaringsdannelse, og jeg<br />
mener at denne analytiske opdeling af forskellige former for læring kan illustrere nogle af<br />
de processer, som indgår fagpersoners læring via deltagelse i praksisfællesskaber, sam-<br />
tidig med at det illustrerer læreprocesser i en undervisningssituation.<br />
4.6<br />
Sprogets rolle i praksislæring.<br />
Sproget har helt klart en central betydning,<br />
når der skal ske en forhandling af praksis,<br />
dvs. når den individuelle læreproces møder omgivelserne og når et praksisfællesskab<br />
møder et andet praksisfællesskab. Sprog kan opfattes som et system af vokale ”tegn” og<br />
er samfundets vigtigste tegnsystem, mener Berger & Luckmann(1966), fordi sproget har<br />
stor betydning for at opretholde hverdagens virkelighed. (der er mange andre tegnsyste-<br />
mer såsom kropsbevægelser, artefakter, mm) Sproget har det særlige træk, at det kan<br />
bevæge sig på tværs af tid og rum og har derfor mulighed for at fungere som –<br />
84<br />
et objektivt tilgængeligt opbevaringssted for enorme akkumuleringer af betydninger<br />
og erfa-<br />
ringer, som det kan bevare i tid og overføre til generationer. ( Berger & Luckmann 1966: 53)
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Sproget<br />
bidrager dermed til at fagpersoner kan ” huske” hvordan man gør, hvis ikke<br />
kroppen<br />
og deltagelsesformer alene kan danne grundlag for handling. Man kan beskrive<br />
procedurer, behandlingsmetoder, kliniske retningslinier, arbejdsplaner m.m., dvs. sproget<br />
kan udtrykke abstrakte repræsentationer af virkeligheden i form af tekster, som rækker ud<br />
over det sociale fællesskab, generationer, kontinenter etc.<br />
Sproget, i form af tekster, har en stigende rolle i sundhedsvæsenet, fordi der som be-<br />
skrevet i kapitel 3 sker en omfattende forøgelse af viden om<br />
sygdomme og fordi mange<br />
nye undersøgelses- og behandlingsmetoder tages i brug. Det medfører dels, at den eksi-<br />
sterende viden bliver forældet, men også fordi der totalt set er meget mere de professio-<br />
nelle skal vide og huske, end hukommelsen kan rumme. De får endnu mere behov for at<br />
kunne ” opbevare” noget af denne viden i en abstrakt form, frem for at skulle kunne huske<br />
alt. ( fx at opbevare faglige tekster i en mappe eller en elektronisk ” mappe” i form af en<br />
computer)<br />
Men sproget har også en vigtig betydning i forhold til kommunikation mellem deltagere i<br />
et fællesskab,<br />
dvs. at man kan stille og svare på spørgsmål og man kan diskutere og for-<br />
tælle om praksis. Jeg vil her uddybe to sproglige udtryksformer, som ser ud til at have<br />
hver sin logik og er knyttet til forskellige opfattelser af viden og tænkning. Jeg vil dels<br />
knytte an til Bruners opfattelse af, at mennesker organiserer deres viden om verden på to<br />
forskellige måder, og at man kan skelne mellem det logisk/ videnskabelige sprog og det<br />
narrative sprog (Bruner 1998: 94-96) Til sidst vil jeg diskutere det kritiske potentiale i<br />
sproget.<br />
Det logiske/videnskabelige<br />
sprog.<br />
Det<br />
logisk/videnskabelig sprog er funderet i den opfattelse, at virkeligheden kan forklares<br />
objektivt ved hjælp af observationer,<br />
sanseindtryk, som tilsammen danner et mønster og<br />
dermed en mulig forklaring på et fænomen. Det bygger på det objektive videnssyn og<br />
tesen om at der findes en sandhed. Dette videnssyn har fået meget indflydelse på den<br />
vestlige kultur, og har derfor også smittet af på sproget. Der lægges vægt på at sproget<br />
er præcist, entydigt, neutralt og af man anvender veldefinerede ord. (Haslebo 2004: 50,<br />
Lakoff & Johnson 2002) Når man lytter til diskussioner i en gruppe vil man ifølge Haslebo<br />
ofte genkende dette sprog i form af udtryk som ” nu kommer sandheden frem ” eller ”ker-<br />
nen i problemet er ”….(Haslebo 2004:50) Dette sprog har en naturlig sammenhæng med<br />
naturvidenskabelig tænkning, men har også præget samfundsvidenskaberne, fx i beskri-<br />
velser og analyser af organisationer, som jeg senere skal vende tilbage til. Det centrale<br />
er, at man forsøger at forholde sig så objektivt som muligt og forsøger at finde den rigtige<br />
85
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
forklaring. Det kaldes ofte for en lineær tænkning, som har fokus på at finde en klar årsag<br />
- virkning sammenhæng. I sundhedsvæsenet er denne tankegang, som beskrevet i kapi-<br />
tel 3 dominerende i lægefaget, f x illustreret i den kliniske beslutningsproces (side 61),<br />
hvor Wulff fremhæver, at det er vigtigt at arbejde med veldefinerede faglige udtryk, for at<br />
kunne vurdere og sammenligne de faglige resultater. Det er også den tankegang, som er<br />
dominerende i evidensbaseret praksis, med fokus på at finde frem til entydige begreber<br />
og sandheder.<br />
Det lineære sprog afføder en bestemt type spørgsmål, hvilket familieterapeuten Karl<br />
Tomm (1997) har påpeget. Forskellige typer af spørgsmål er bl.a. udforsket i den system-<br />
teoretiske terapeutiske tradition, hvor man som indenfor andre terapeutiske retninger,<br />
forsøger at påvirke den måde mennesker fortolker virkeligheden på, med det formål at<br />
skabe nye indsigter og handlemuligheder. Én af de interessante opdagelser har bl.a. væ-<br />
ret, at forskellige typer spørgsmål producerer forskellige erkendelser (og handlemulighe-<br />
der) Karl Tomm (1997) beskriver to spørgsmålstyper, som bygger på en lineær kausali-<br />
tetsopfattelse – lineære og strategiske spørgsmål:<br />
De lineære spørgsmål handler om at undersøge og afklare problemstillinger – det er de-<br />
tektivens spørgsmål om hvem, hvad, hvor mm, de kan ses som informative såsom ” hvad<br />
f ejler denne patient, hvilke symptomer har han, hvornår blev han indlagt?” Der er fokus<br />
på fakta/information og en antagelse om, at x kan kobles med Y m.m.<br />
De lineære spørgsmål kalder så at sige på et bestemt svar og er forbundet med en ratio-<br />
nel lineær kausalitetsopfattelse.<br />
De strategiske spørgsmål er også baseret på en lineær kausalitetsopfattelse, men har<br />
indbygget en påvirkende og evt. kontekstafklarende hensigt, hvilket fx kan være ledende<br />
spørgsmål eller konfronterende spørgsmål. : Fx et spørgsmål som ”hvordan kan det være<br />
at patienten ikke er blevet vejet i dag?” Det er spørgsmål, som kalder på et konkret svar,<br />
og kan også fastlåse kommunikationen, fordi der er en implicit kritik/rigtigt svar i spørgs-<br />
målet.<br />
Haslebo peger på, at hverdagssproget, som er knyttet til den lineære opfattelse, kan blive<br />
fastlåste<br />
i bestemte sandheder, som ikke åbner ret meget for alternative forståelser af en<br />
situation. Hun peger endvidere på, at dette kan medføre, at man i jagten på ” årsagen”<br />
risikerer at påføre skyld – dvs. hvem er skyld i at noget evt. er gået galt.( Haslebo<br />
2004:48)<br />
86
Det narrative sprog.<br />
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Bruner<br />
(1998, 1999) mener, at fortællinger er det organiserende princip i den måde man<br />
håndterer hverdagslivet på. Fortællinger er en sproglige handlinger, men rummer et an-<br />
det sprog end det videnskabentlige analytiske sprog, som søger at være præcist og ab-<br />
strakt, mens det fortællende sprog skaber mulighed for varierende tolkninger. Det er en<br />
ikke – logisk måde at håndtere hverdagen på og fortællingerne bidrager til at indramme<br />
erfaringerne og sikrer, at de ikke går tabt i erindringerne.<br />
Fortællinger er såedes tæt forbundet med erfaringer. Erfaringsdannelse<br />
finder sted i tid<br />
og<br />
rum – er kontekstuel, åben i sin struktur og er hele tiden under forandring. Den mundt-<br />
lige erfaringsfortælling er derfor plastisk, dvs. selvom historien genfortælles, gentages<br />
ordene ikke ord for ord – den ændres undervejs og præges af fortællerens egne fortolk-<br />
ninger og fantasi, mens den videnskabentlige fortælling er knyttet til bestemte krav til me-<br />
toder og er afsluttet/afgrænset, især når den er fremstillet i en tekst.<br />
Fortællingen indrammer erfaringer og deling af viden. Bruner mener, at vi bedre husker<br />
vore personlige erfaringer eller organisationens erfaringer, hvis de er<br />
narrativt strukture-<br />
rede. (1999:62) Det betyder, at fortællingerne bidrager til at opretholde og legitimere et<br />
fællesskabs kultur og identitet. Man kan derfor betragte fortællinger som organisationens<br />
” hukommelse”, og fortællinger er refleksive i den forstand, at de kobler fortiden med nuti-<br />
den. Boje (2001) mener, at de fleste historier i en organisation er multiforfattede, dvs.<br />
flere medlemmer i organisationen er fortællere og lyttere, tilføjer faktorielle stikord eller<br />
fortolkede fordrejninger, når en historie trevles op. Fortællingerne bidrager også til kon-<br />
struktion af selvet – den individuelle bevidsthed, som er knyttet til kulturen, Bruner siger:<br />
”Det er først og fremmeste gennem vore fortællinger, vi konstruerer en version af os selv i<br />
verden, og det er gennem sine fortællinger, en kultur giver sine medlemmer modeller for<br />
identitet og handling ” (Bruner 1999: 43 )<br />
Via fortællingerne<br />
lærer vi at deltage i en kultur, dvs. der sker en form for socialisering, og<br />
det er ifølge Hermansen (2003) både en kognitiv<br />
og en emotionel proces, som handler<br />
om meningsdannelse og selvdannelse. Via fortællinger om fortiden eller konkrete begi-<br />
venheder får vi en bedre forståelse for sammenhænge til nutidens virkelighed.<br />
Fortællinger kan også binde episoder sammen. Vi forstår bedre fx en patients reaktioner<br />
eller en kollegas handlemønster, når det placeres ind i en konkret fortælling og vi kan evt.<br />
bedre forstå og acceptere denne persons adfærd – fortællingen skaber mening. Der kan<br />
naturligvis også ske et sammenbrud af mening i de fortællinger vi er en del af. Det kan<br />
handle om forskellige former for kriser (personlige eller organisatoriske) hvor der er be-<br />
87
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
hov for at skabe en ny mening – en ny fortælling. Fortællinger om en situation er ofte for-<br />
tolkede, forskønnede, forstærket, overdrevne – det er ikke facts som information, men<br />
facts som erfaring. (Gabriel 2000) Derfor er fortællinger velegnede redskaber til social<br />
forhandling, fordi der er åbent for alternative versioner. (Bruner 1999)<br />
I fortællinger drager vi ofte sammenligninger mellem forskellige begivenheder, som vi<br />
oplever, og det gør vi for at blive klogere på livet siger Marianne Horsdal (1999: 18-20),<br />
som især har beskæftiget sig med livshistoriske fortællinger. Sammenligningen (simile)<br />
skaber en betydningsudvidelse, fordi det nye tolkes og præges af det gamle – vi kobler<br />
vore erfaringer, forsøger at lære af både egne og andres erfaringer.<br />
Fortællinger kan være redskaber til at forstå og skabe mening når de kan forklare afvigel-<br />
ser fra det kanoniske, forståelige mønster i kulturen. ( fx. at patienten døde meget pludse-<br />
ligt) Bruner (1999:55) mener, at der især fortælles om begivenheder, der i udgangspunk-<br />
tet<br />
er uforståelige og at fortællingen har en erkendelsesfunktion. Det medfører formentlig,<br />
at hvis man beder folk om at fortælle historier om hverdagen, vil de måske især fortælle<br />
om de særligt vanskelige begivenheder. Fortællinger kan også være meget magtfulde,<br />
dels de legitimerende fortællinger, som er fortællinger der indirekte fortæller hvordan vi<br />
skal opføre os i en organisation eller i en gruppe, eller fortællinger som har til formål at<br />
retfærdiggøre en given holdning.<br />
Man kan således se fortællinger som tæt forbundet med erfaringens og hverdagens<br />
”sprog”, et sprog som adskiller sig fra det videnskabelige logiske sprog. Det er forskellige<br />
måder at ræsonnere på, idet erfaringer og fortællinger er tæt forbundet med det konkrete<br />
og kontekstuelle, mens det videnskabentlige sprog er relateret til abstrakte og regelbase-<br />
rede fænomener.<br />
Det kritiske potentiale<br />
i sproget.<br />
Spørgsmålet<br />
er, om der i såvel fortællinger som i det logiske sprog, er et mere kritisk po-<br />
tentiale, som kan udfordre hverdagspraksis.<br />
Som beskrevet i kapitel 3 er den praktiske<br />
hverdag præget af en række situationer, som håndteres med vaner og rutiner, som med<br />
tiden bliver forældede. Her kan videnskabelige forklaringer ofte udfordre denne praksis<br />
ved at skabe tvivl. Eller man ændrer sin hypotese (om en bestemt diagnose) hvis ikke<br />
den kan understøttes af kliniske fund. Der kan stilles kritiske spørgsmål indenfor en be-<br />
stemt videnskabelig ramme, mens det er mere tvivlsomt om der stilles kritiske spørgsmål<br />
ud fra forskellige videnskabelige perspektiver.<br />
88
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Men der er også en rækkes situationer, som stiller krav om praktisk klogskab – fronesis<br />
viden. Det er situationer, som ofte rummer en helt personlig stillingtagen og måske valg<br />
mellem uforenelige alternativer (jfr. Martha Nussbaum side 53) Fortællinger giver her mu-<br />
lighed for at oversætte det usædvanlige og uforståelige til en forståelig form. Når der op-<br />
står en uforståelig situation, som fx kan handle om at en patient eller en kollega reagerer<br />
anderledes end det man forventer, starter fortællingen. Man fortæller historien til en kol-<br />
lega for at få mening i situationen. Men det er ikke nødvendigvis en fortælling, som bryder<br />
eller udfordrer kulturen. Dette vil kræve, at det er legitimt at fortælle forskellige fortællin-<br />
ger om den samme situation, eller at man stiller anderledes og kritiske spørgsmål.<br />
Karl Tomm fremhæver, at cirkulære og refleksive spørgsmål, som er knyttet til en cirkulær<br />
antagelse om virkeligheden (at virkeligheden er socialt konstrueret) skaber andre erken-<br />
delser og handlemuligheder. De cirkulære spørgsmål bygger på cirkulære antagelser og<br />
har som de lineære spørgsmål til formål at udforske noget, men har især fokus på, at<br />
modtageren ser sammenhænge og mønstre, se tingene fra nye vinkler – en slags opda-<br />
gelsesrejse i problemstillingen (Hermansen 2001:256) I cirkulære spørgsmål fokuserer<br />
man på forskelle og adfærd, og forsøger at udvide egen hidtidige antagelser og handlin-<br />
ger og evt. skabe en ny forståelse. De refleksive spørgsmål bygger også på cirkulære<br />
antagelser og har desuden en påvirkende fremadrettet virkning – at man med spørgsmå-<br />
let ønsker at fremme den andens egne refleksioner, og evt. udfordre vedkommende til<br />
selv kan svare på spørgsmålet.(Tomm 1997)<br />
Karl Tomms model for spørgsmålstyper er knyttet<br />
til en terapeutisk sammenhæng og har<br />
til formål at blive mere bevidst om, hvordan man via forskellige spørgsmål påvirker klien-<br />
terne i en forskellig retning. Men de illustrerer samtidig, at forskellige erkendelsespositio-<br />
ner producerer forskellige spørgsmål og dermed også forskellige former for kommunikati-<br />
on. Hvis man oversætter dette til hverdagen mellem faggrupper i en sygehusafdeling, så<br />
viser ovenstående, at de spørgsmål der stilles, i forskellig grad vil understøtte eller udfor-<br />
dre de faglige grundantagelser, og har dermed en forskellig virkning på, hvordan praksis<br />
bliver fastholdt eller udfordret. Det er min tese, at de lineære spørgsmål og det objektive<br />
sprog er dominerende i mange faglige diskussioner i en sygehusafdeling, fordi den natur-<br />
videnskabelige logik er dominerende, mens det narrative sprog og de cirkulære spørgs-<br />
målstyper er knyttet til andre dele af hverdagslivet. Måske er der også forskellige sprogli-<br />
ge præferencer i faggrupperne. Det må formodes, at det er vigtigt, at der er en form for<br />
sproglig overensstemmelse mellem forskellige personer og grupper, for at gøre det muligt<br />
at forhandle - og eventuelt forandre den gældende praksis.<br />
89
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
4.7 Forhandlinger og grænsemøder mellem praksisfællesskaber.<br />
Sproget er en vigtig faktor, når praksisfællesskabet skal forhandle mening, og dermed<br />
både sikre opretholdelse og udvikling af fællesskabet. Men praksisfællesskaber er ikke<br />
isolerede fra resten af verden, og derfor skal der også forhandles mening mellem forskel-<br />
lige praksisfællesskaber. Dermed bevæger jeg mig over i de organisatoriske processer. I<br />
en sygehusafdeling vil der være forskellige grupper, som kan karakteriseres som praksis-<br />
fællesskaber. De indgår alle i en samlet organisation, som konstant er under forandring.<br />
Forandringerne kan opstå via interne kommende processer, såsom konflikter, nye med-<br />
arbejdere, patientreaktioner m.m., som via forandringer udefra, fx ændringer i omgivel-<br />
serne, ressourcer, opgaver, strukturer (f.ex ledelsesstruktur, nye nøglepersoner mm).<br />
Alle disse forandringsprocesser er organisatoriske processer, som nødvendiggør for-<br />
handlinger mellem de involverede aktører, for at kunne skabe ny mening og ny stabilitet. Wenger<br />
mener, at forhandlinger eller grænserelationer mellem forskellige praksisfælles-<br />
skaber, bidrager til at skabe fælles mening i de overlappende områder og eventuelle for-<br />
andringer. (Wenger 2003:126 )<br />
På den ene side består grænserelationer<br />
af praksisfællesskabets reificerede objekter, fx<br />
lægejournalen eller en behandlingsprocedure, som illustrerer grænser omkring et praksis-<br />
fællesskab, men også bidrager til at skabe kontinuitet på tværs af fællesskaber. På den<br />
anden side består det af personer, som bevæger sig mellem flere fællesskaber, koordine-<br />
rer, skaber nye forbindelser, deltager i grænsemøder. (Kaldes mæglere af Wenger 2004:<br />
131)<br />
Møder og mægling handler om at koordinere perspektiverne mellem forskellige praksis-<br />
fællesskaber og kan have forskellig karakter, fx et møde hvor medlemmer fra forskellige<br />
praksisfællesskaber mødes og afklarer et problem. Der kan også være envejs - grænse-<br />
møder, hvor ét medlem fra et praksisfællesskab besøger et andet praksisfællesskab. Der<br />
kan endvidere være etablerede stabile grænsemøder, såsom stuegangen, der udgør en<br />
fælles form for forhandling af opgaver mellem læger og sygeplejersker opgaver relateret<br />
til patienterne. De fleste former for grænsemøder kan udvikle sig til stabile praksisser,<br />
men rummer dermed også risikoen for at stivne i en bestemt form. Omvendt burde for-<br />
skellige perspektiver fra forskellige praksisfællesskaber rumme muligheden for at udfor-<br />
dre en given praksis, og dermed skabe læring. Det centrale er, at det giver mening, det<br />
der sker i grænsemøderne, dvs. at det giver subjektivt mening for deltagerne. Wenger<br />
pointerer at det ofte er en god idé at sikre at både mennesker og reificerede objekter flyt-<br />
90
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
ter sig samtidig, fordi det rummer større bro mellem forskellige praksisser 22 (Wenger<br />
1998: 111)<br />
Men hvordan ændrer en praksis sig, når man bevæger sig væk fra et analytisk perspektiv<br />
på praksisfællesskaber og inddrager omverden, fx andre organisatoriske enheder, den<br />
samlede organisation (fx sygehuset), det politiske niveau mm.? Teorien om praksisfæl-<br />
lesskaber bidrager med en analytisk forståelse af, hvordan lokale arbejdsfællesskaber<br />
skaber mening og lærer via deltagelse i praksis, og bevæger sig med begrebet grænse-<br />
relationer også ind i et organisatorisk perspektiv. Men teorien belyser ikke sammenhæn-<br />
ge mellem strukturelle magtsystemer og læring. Dette vil jeg uddybe i næste kapitel, som<br />
handler om organisatorisk læring.<br />
4.8. Læring i sundhedsfaglig praksis – konklusion.<br />
I dette kapitel har jeg fokuseret på læreprocesser knyttet til hverdagslivet og den måde<br />
deltagerne i et fagligt fællesskab deltager i, forhandler og forandrer deres praksis.<br />
Jeg vil dermed give endnu et teoretisk svar på forskningsspørgsmålene:<br />
Hvordan lærer læger og sygeplejersker i den praktiske hverdag?<br />
• Deltagelse i hverdagsliv og praksisfælleskaber skaber fælles læringshistorier.<br />
Jeg har i dette kapitel argumenteret for, at lægers og sygeplejerskers viden og praksis er<br />
tæt forbundet med hverdagslivet og deltagelse i konkrete praksisfællesskaber. At læring<br />
er et integreret og uadskilleligt aspekt ved deltagelse i en konkret praksis. Bech-<br />
Jørgensen mener, at hverdagslivet er det liv vi lever, opretholder og fornyer, genskaber<br />
og omskaber hver dag, og at store dele af hverdagslivet er upåagtede og danner en selv-<br />
følgelige symbolsk orden.(Bech Jørgensen 1994)Teorien om praksisfælleskaber bidra-<br />
ger, ifølge denne analyse til at uddybe, hvordan dannelse af - og opretholdelse af be-<br />
stemte praksisformer sker i hverdagslivet. Wenger kalder det fælles læringshistorier, hvor<br />
den faglige identitet forankres i fællesskabet gennem denne fælles historie. Det kan be-<br />
tegnes som en levet kultur, som ikke altid kan italesættes og bestemmes, fordi den er<br />
indlejret i forskellige deltagelsesformer og reifikationer.<br />
Praksisfællesskaber udgør et grundlæggende kompleks af viden, rutiner, vaner og reifika-<br />
tioner, som vil spille en væsentlig rolle, både når nye medlemmer skal tilegne sig de del-<br />
22 Et meget aktuelt tema i sundhedsvæsenet illustrerer denne problematik: Læger og sygeplejersker har hver<br />
deres journalsystem, som illustrerer forskellige faglige paradigmer i udformning og indhold. Med den elektroniske<br />
patientjournal er man i gang med at udvikle en fælles journal, spørgsmålet er om denne nye ” artefact”<br />
illustrerer begge fagtraditioner og om der samtidig sker ændringer i deltagelsesformer omkring dokumentation.<br />
91
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
tagelsesformer, der kræves, men også når der skal ske forandringer – faglige som orga-<br />
nisatoriske. Wenger vægter den dialektiske proces mellem forskellige processer, fx del-<br />
tagelse og reifikation, mellem homogenitet og forskellighed mm. Alle disse processer lø-<br />
bende udvikles via forhandlinger og konkrete handlinger. Fællesskabet udvikler en fælles<br />
læringshistorie.<br />
• Opretholdelse - og udfordring af sundhedsfaglige praksisfællesskaber.<br />
Teorierne om hverdagsliv, social læring og praksisfællesskaber giver et interessant per-<br />
spektiv på, hvordan man kan forstå ”læringskulturer” i en sygehusafdeling. Her er der en<br />
etableret hverdagspraksis, som fremtræder som selvfølgelig, og nyansatte lærer en del af<br />
de faglige kompetencer ved at deltage i dette fællesskab. De deltager i forhandling af<br />
mening i den konkrete hverdag, herunder også at justere på deltagelsesformerne. Alle<br />
elementer er indbyrdes forbundne i hverdagen, og det må formodes, at deltagerne både<br />
vil forsøge at sikre opretholdelse og udvikling af denne hverdagspraksis. Praksisfælles-<br />
skaber kan fremstå som et billede på en traditionel afgrænset kultur, på trods af, at det<br />
fremhæves, at der konstant forhandles deltagelsesformer, jfr. den gamle og den nye kul-<br />
turopfattelse, som blev beskrevet som henholdsvis ”stabile afgrænsede fælles betyd-<br />
ningssuniverser” versus ”komplekse, sammensatte og delvis modstridende mønstre der<br />
er i konstant bevægelse” (Kapitel 2. side 27) De faglige fællesskaber i en sygehusafde-<br />
ling har ofte stabile historiske rødder mange år tilbage i tiden, men udsættes samtidig for<br />
mange forandringskrav.<br />
Jeg ser praksisfællesskaber som både sårbare og immune overfor forandringer. Sårbar-<br />
heden handler om, at hvis forandringer fx griber dybt ind i praksisfællesskabets fælles<br />
engagement, virksomhed eller repertoire (som ofte sker for plejefællesskaber når man<br />
lægger to sengeafdelinger sammen, lukker et sygehus mm) vil en del af personalets fag-<br />
lighed og kompetencer forsvinde, eller bryde helt eller delvis sammen. Det skal genetab-<br />
leres og genforhandles og én af Wengers pointer er netop, at det er en langsom proces<br />
at opbygge praksisfællesskaber. Praksisfællesskabet mister for en tid sin sammen-<br />
hængskraft og dermed store dele af kompetencerne.<br />
Immuniteten handler om det modsatte, at faglige ændringer, som ikke er forhandlet med<br />
fællesskabet og ikke umiddelbart giver mening, være vanskelige at gennemføre. Det er<br />
sandsynligt, at fællesskabet fortsætter med at agere som hidtil, fordi det er det der giver<br />
mest mening og dermed sker der ingen forandring.<br />
92
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
• Forhandling af praksis – erfaring og sprog.<br />
Wenger har ikke haft fokus på at belyse, hvordan det er muligt at påvirke fællesskabet i<br />
en bestemt retning og mener heller ikke, at man kan designe et praksisfællesskab, både<br />
fordi kompleksiteten er stor og fordi en lang række elementer er implicitte sider ved de<br />
daglige rutiner og praksisformer, som er udviklet over tid.(Wenger 1998:) Men de faglige<br />
fællesskaber udfordres meget af omverden og er tvunget til at interagere med andre fag-<br />
lige fællesskaber, fx via grænsemøder og fælles grænseobjekter. Denne forandring i ret-<br />
ning af mere bevægelige kulturer sætter fokus på de sproglige processer internt i - og<br />
mellem praksisfællesskaber, men bringer også fokus på hvordan den individuelle erfa-<br />
ringsdannelse sker. Forandringer, der griber ind i etablerede rutiner, vil både udfordre de<br />
kollektive kommunikationsprocesser og de individuelle erfaringer. Derfor må man nød-<br />
vendigvis interessere sig for, hvordan de individuelle deltagerperspektiver interagerer<br />
med fællesskabets perspektiver og rammer for læring. Erfaringsdannelse er ifølge Jarvis<br />
subjektiv og strækker sig udover en konkret kontekst og situation, dvs. vi bringer erfarin-<br />
ger fra andre situationer og fællesskaber med ind i det nuværende. Også her er begrebet<br />
mening centralt for, om det er muligt at integrere erfaringen i den individuelle livsbiografi.<br />
Det betyder samtidig, at det ikke er alle situationer, man lærer noget af. Dels kan der væ-<br />
re for lille en forskel i forhold til de nuværende kompetencer, dels kan der være for stor<br />
forskel – det er for vanskeligt eller usædvanligt at lære. Andre situationer rummer reflek-<br />
sive læreprocesser, såvel teoretisk refleksion som refleksion knyttet til situationer, ekspe-<br />
rimenter. Sproget har en vigtigt rolle i forhold til den individuelle erfaringsdannelse og jeg<br />
har her forsøgt at belyse hvordan forskellige former for sprog – det logiske og det narrati-<br />
ve sprog vil understøtte forskellige erkendelsesprocesser og rummer forskellige spørgs-<br />
mål og svar. Det logiske videnskabelige sprog søger det objektive og præcision, og det<br />
narrative sprog rummer flertydighed og er tæt forbundet med erfaringsdannelse, etiske<br />
dilemmaer og akkumulering af erfaringer. Begge dele fungerer som nødvendige måder at<br />
koordinere og forhandle den praktiske hverdag på, spørgsmålet er i hvordan de forskelli-<br />
ge sprogformer giver mening i hverdagen og hvilket omfang det rummer et kritisk foran-<br />
dringspotentiale.<br />
• Professioners og praksisfællesskaber interaktion med omverden.<br />
Jeg er ikke i tvivl om, at der er stærke kræfter i praksisfællesskaber, som søger at opret-<br />
holde fællesskabet og bidrage til at nye medlemmer bliver legitime deltagere. Jeg er mere<br />
i tvivl om, i hvilket omfang praksisfællesskabet kan udfordre sig selv og hverdagen prak-<br />
sisformer? Et læringsfællesskab udvikler sig i en bestemt deltagelsesramme og formidles<br />
93
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
via de forskelle, der er mellem deltagernes perspektiver. Dette sker i en meningsforhand-<br />
lingsproces, er et af Wengers synspunkter. Men ingen praksisfællesskaber lever i et af-<br />
grænset rum – de interagerer konstant med omgivelserne og ofte udgør de kun en del af<br />
en organisation, som af forskellige årsager ofte ændres, såvel krav som rammer m.m. Et<br />
praksisfællesskab har således grænseflader til andre praksisfællesskaber indenfor og<br />
udenfor en organisation, og deltager i forskellige former for grænsemøder, hvor grænser-<br />
ne forhandles og forandres. Spørgsmålet er, om sundhedsfaglige praksisfællesskaber<br />
især skal udfordres via de interne forhandlinger og processer, eller om udfordringen lig-<br />
ger i grænsefladerne mellem forskellige praksisfællesskaber og i organisationen og om-<br />
verden som helhed.<br />
Den endelig konklusion på forskningsspørgsmålene er, at hverdagslivet og praksisfæl-<br />
leskaber har stor betydning for, hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske<br />
hverdag. Det danner en kulturel ramme, som jeg især mener, bidrager til at opretholde<br />
faggruppernes viden og praksis, hvilket både kan være en kvalitet, fordi det rummer et<br />
omfattende mønster af viden, rutiner og handlinger, men også kan være begrænsende,<br />
fordi det kan bidrage til at fastholde uhensigtsmæssige vaner og holdninger. Der sker<br />
formentlig en løbende revurdering af denne praksis, men spørgsmålet er, i hvilket omfang<br />
et praksisfællesskab kan udfordre sin egen kulturelt indlejrede praksis. Dette vil jeg uddy-<br />
be nærmere i næste kapitel, ved at koble den sociale teori om læring og praksis-<br />
fællesskaber med teorier om organisatorisk læring.<br />
94
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
5.1. Indledning<br />
I dette kapitel vil jeg fortsat tage udgangspunkt i at se på læring i praksis som et kulturelt<br />
fænomen, knyttet til en konkret kontekst og konkrete situationer, men her med fokus på<br />
organisatoriske aspekter. Jeg vil indledningsvis opsummere nogle af de konklusioner,<br />
som afsluttede kapitel 4. og dernæst præsentere nogle diskussioner om forholdet mellem<br />
organisering og læring i forhold til forandringer i sundhedsvæsenet. Dernæst vil jeg uddy-<br />
be nogle af de forskellige teoridannelser omkring begrebet ” organisatorisk læring” og<br />
bruge dette til at tegne et ”landskab” af forskellige organisationsopfattelser, som rummer<br />
forskellige perspektiver på organisatorisk læring. Jeg forventer, at dette landskab kan<br />
give et indblik i sammenhænge mellem organisationssyn og læringsstrategier, som even-<br />
tuelt kan identificeres i det empiriske materiale. Til sidst vil jeg placere mig i teorilandska-<br />
bet og uddybe det perspektiv, som danner grundlag for den empiriske analyse af organi-<br />
satorisk læring i en sygehusafdeling.<br />
I kapitel 4 har jeg argumenteret for, at læreprocesser i sundhedsvæsenet kan ses i et<br />
socialt lærings perspektiv og med praksisfællesskabet som en teoretisk ramme for at for-<br />
stå, hvordan de professionelle tilegner sig - opretholder og udvikler en praksis. I praksis-<br />
fællesskaber er der processer, der både sikrer opretholdelse og udvikling af praksis. Det<br />
er en kontinuerlig proces, som er en del af hverdagen. Jeg har stillet det spørgsmål, om<br />
det er muligt, indenfor praksisfællesskabers og professionsgruppers rammer, at udfordre<br />
denne kulturelt indlejrede praksis? Jeg har også stillet spørgsmålet, om praksisfælles-<br />
skaber har en konserverende virkning, og især hvorvidt de kan være immune overfor for-<br />
andringer, der bryder med den kulturelle mening i fællesskabet? Samtidig har jeg den<br />
opfattelse, at praksisfællesskaber også kan være sårbare overfor for radikale ændringer,<br />
fordi man, fx ved at opsplitte faglige fællesskaber, risikerer at nedbryde nogle af de kom-<br />
petencer og rutiner, som er indlejret i de daglige rutiner, der sikrer den faglige kvalitet.<br />
Men alle praksisfælleskaberne udfordres løbende af omverden, fx af andre praksisfælles-<br />
skaber og organisationen som helhed.( fx et sygehus, et amt, sundhedspolitik) Denne<br />
proces kan defineres som ”grænsemøder”, hvor deltagerne forhandler, hvordan praksis<br />
skal opretholdes eller udvikles. Der er ingen tvivl om, at praksisfællesskaber som kan<br />
være et konkret sygehusafsnit, ændrer sig over tid, og der er aktuelt mange politiske sig-<br />
naler, som handler om, at der skal ske mere radikale ændringer i sundhedsvæsenet, og<br />
95
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
at ikke det skal gå langsomt (Jfr. kapitel 1). Jeg vil derfor i dette kapitel undersøge, hvor-<br />
dan litteraturen om organisatorisk læring eventuelt kan bidrage til en uddybet forståelse<br />
af, hvordan en praksis kan udfordres og ændres.<br />
5.2 Organisatorisk læring i sundhedsvæsenet.<br />
Begreber som organisatorisk læring og den lærende organisation, har vakt interesse i<br />
sundhedsvæsenet, hvor man som i andre organisationer er optaget af, hvordan man for-<br />
andrer organisationen i den retning, som de politiske og ledelsesmæssige visioner signa-<br />
lerer (Just 2000, 2001, Hildebrandt & Brandi 1998). Der sker her ofte en kobling til andre<br />
ledelseskoncepter, såsom BPR 23 , TQM 24 og værdiledelse (Krøll 2000, Hildebrandt 2000)<br />
og læring indgår også som et delaspekt i forhold til strategien vedrørende utilsigtede<br />
hændelser, som går ud på, at lære af de fejl der sker, samt forebygge, at der sker lig-<br />
nende fejl.(Se kapitel 1 side 16)<br />
Den svenske kompetenceforsker Per– Erik Ellström har sammen med en gruppe forskere<br />
interesseret sig for læring i arbejdslivet 25 i offentlige organisationer, herunder sygehuse<br />
(Rönnquist, Thunborg, Ellström, 1999). Med udgangspunkt i teoretisk model for to domi-<br />
nerende opfattelser af organisering og styring i offentlige organisationer, har forskerne<br />
undersøgt de organisatoriske forudsætninger, udviklingsmuligheder, og hindringer for<br />
læring i det daglige arbejde i 4 forskellige sygehusafdelinger. (Rönnquist mfl1999:12) De<br />
to organisationsopfattelser består i at se sygehusafdelingen som:<br />
1. En organisation med en aktiv, detaljestyret ledelse og en passiv regelstyret, rutini-<br />
seret personalegruppe.<br />
2. En organisation med en aktiv, udviklingsorienteret og støttende ledelse og en ak-<br />
tiv, fleksibel problemløsende personalegruppe.<br />
Undersøgelsen konkluderer, at der tydeligvis vil være øgede kompetencekrav til de pro-<br />
fessionelle i sundhedsvæsenet i fremtiden. På trods af dette viser undersøgelsen, at<br />
kompetenceudvikling og læring aktuelt er mere knyttet til traditioner, frem for knyttet til<br />
nuværende og fremtidige behov. Der foregår overvejende traditionel kompetenceudvik-<br />
ling i form af uddannelse og selvstudier, som ser ud til at have begrænset effekt. Afdelin-<br />
23<br />
BPR betyder Buissnes process enginering og handler fx i sundhedsvæsenet om at skabe mere sammenhæng<br />
i forskellige processer, fx patientforløb, serviceniveau, omkostningsniveau mm( Kjærgaard, Mainz,<br />
Jørgensen,Willaing 2001)<br />
24<br />
TQM = Total Quality Management er en ledelsesfilosofi, som handler om at have fokus på kvalitet i alle<br />
dele af organisationen (Kjærgård mfl. 2001)<br />
25<br />
Læring i arbejdslivet er et forskningsfelt, som har kompetenceudvikling, livslang læring og de individuelle<br />
læreprocesser i en arbejdskontekst som fokus. Det rummer såvel et organisatorisk -, som et individuelt<br />
læringsaspekt.(Wahlgren m.fl. 2002)<br />
96
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
gerne er overvejende traditionelt hierarkisk opbygget, dvs. er præget af model 1, men<br />
samtidig er der også der tegn på, at der er en form for systemskifte på vej, med øget<br />
vægt på teamstrukturer, fleksibilitet og målstyret kompetenceudvikling. ( model 2 )<br />
Ellström har i en række andre artikler peget på, at der i den offentlige sektor eksisterer<br />
flere parallelle og delvis modsatrettede organisationslogikker. Der er dels en rationel ori-<br />
enteret produktionslogik, som først og fremmest fokuserer på at skabe rationelle og effek-<br />
tive organisationer, dels en udviklingsorienteret logik, som fokuserer på at skabe variation<br />
og udvikling af nye kompetencer.(Ellström 2001)<br />
Sahlin - Andersson(2003), som også har forsket i organisatoriske processer i sygehus-<br />
væsenet mener, at forandringstendenserne i sygehuse handler om forskellige og delvis<br />
modstridende former for forandringspres. For det første har man forsøgt at reformere<br />
sygehusvæsenets styring, ledelse og koordination ved at decentralisere budgetter og<br />
beslutningskompetence og med forventninger om dannelse af en selvstændig identitet,<br />
samt en hierarkisk ledelse, der kan styre de tildelte ressourcer og sikrer en rationalitet.<br />
Der skal i øget grad fremvises regnskaber for anvendelse af ressourcer og ske måling af<br />
resultater (jfr. kvalitetsudvikling og evidensbaseret praksis). ( Sahlin - Andersson 2003:<br />
235) Disse krav om eksterne og standardiserede sammenligninger og vurderinger (fx<br />
kvalitetsvurderinger, akkreditering m.m.), har ifølge Sahlin den paradoksale virkning, at<br />
mangfoldigheden i praksis øges, fordi det ikke er selve praksis, men skriftlige repræsen-<br />
tationer der vurderes. At den decentrale struktur og kravene om at leve på markedsvilkår,<br />
fremmer lokale fortolkninger af procedurer og dannelse af netværk.( Sahlin - Andersen<br />
2003: 239)<br />
Endelig peger Sahlin på, at der er en tendens til øget vægt på ekspertise og professiona-<br />
lisme, samtidig med, at de nyere mere managementorienterede styringsformer betyder,<br />
at ledelse er blevet professionaliseret. Dette bidrager til at fratage de nogle professionelle<br />
selvstændighed og skaber hos lederne en dobbelt identitet – både som professionel fag-<br />
person, som typisk lægger vægt på det kollegiale - og som leder/administrator, som for-<br />
ventes at leve op til krav om opfyldelse af mål og overholdelse af rammer.<br />
Bagved dette aktuelle komplekse billede af organisatoriske processer, som ifølge Sahlin<br />
på den ene side fremmer den rationelle organisation og på den anden side fremmer en<br />
netværksbaseret og professionsorienteret organisation, er der andre historiske former for<br />
organisationsopfattelser, som formentlig fortsat spiller en rolle i den måde sygehusafde-<br />
linger bliver ledet på.<br />
97
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Disse forskellige undersøgelser, som især er baseret på svenske undersøgelser 26 viser,<br />
at der er meget behov for at fokusere på læreprocesser i de sundhedsfaglige organisati-<br />
oner. Der sker mange ændringer i strukturer, ledelsesforhold og styringsmetoder, men<br />
jeg ser også tegn på, at disse forandringer udspiller sig mellem professionernes - og or-<br />
ganisationens traditioner og magtbaser. Som beskrevet i kapitel 3., viser flere udenland-<br />
ske undersøgelser vedrørende implementering af evidensbaseret medicin/sygepleje, at<br />
både professionsinteresser, strukturelle forhold og den lokale rutinebaseret praksis har<br />
betydning for ændringer af praksis.<br />
5.3 Forskellige teoritraditioner i forhold til organisatorisk læring.<br />
Begrebet organisatorisk læring, har sit udspring i ledelses- og organisationsforskning og<br />
handler i bred forstand om læreprocesser i en organisation. Organisationsforskningen har<br />
altid interesseret sig for at afklare, hvordan man kan ændre organisationer, herunder<br />
hvordan man får medarbejdere til at arbejde på bestemte måder og i en bestemt retning.<br />
Læring indgår ofte som et aspekt i disse processer. Der er i organisationsteoriens historie<br />
mange forslag til, hvordan man sætte forandringsprocesser i gang, f ex via ledelsesfor-<br />
mer eller ved hjælp af eksterne konsulenter, som går ind og udfordrer organisationens<br />
læringssystem (jfr. Senge 1999, Agyris og Schön 1996, Borum 1995).<br />
Easterby-Smith & Araujo (1999) mener, at man i litteraturen kan adskille to forskellige<br />
udviklingsretninger og diskussioner i forhold til læring i organisationer. Den ene retning,<br />
som rummer begrebet organisatorisk læring, har især et analytisk perspektiv, og handler<br />
om, at der i mange forskellige organisationsteorier er synspunkter omkring læring, dvs.<br />
overvejelser omkring hvordan man ændrer menneskers adfærd og skaber ny udvikling,<br />
eller mere effektivitet (udbytte) i organisationen. Dette teorifelt er meget fragmenteret, og<br />
der verserer en diskussion om, hvorvidt man skal udforme en fælles forskningsramme for<br />
organisatorisk læring, eller om man skal se det som en styrke, at forskellige perspektiver<br />
opererer ud fra forskellige virkelighedsopfattelser. (Easterby-Smith & Araujo 1999:1)<br />
Den anden teoriretning er traditionerne omkring begrebet den lærende organisation, som<br />
har et mere handlingsorienteret perspektiv, der har fået stor udbredelse, såvel blandt or-<br />
ganisationskonsulenter som ledere, bl.a. via Peter Senges teser om 5 discipliner i en læ-<br />
26 Der er så vidt jeg kan vurdere ikke etableret en forskningstradition i Danmark, som især fokuserer på<br />
organisatoriske læreprocesser i sygehuse, men jeg vurderer, at de danske og svenske forhold er ret sammenlignelige.<br />
Der er i Danmark påbegyndt en del forskning, som fokuserer på ledelse og organisering af sygehuse,<br />
en tradition, som især har udfoldet sig gennem Floss programmet (Forskning i ledelse og organisering af<br />
sygehuse).(Borum 2003 ;Floss hjemmeside: www.flos.cbs.dk/ )<br />
98
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
rende organisation (Senge 1990) og Pedlers 11 karakteristika for ”den lærende virksom-<br />
hed ”( Pedler& Burgoyne;Boydel 1997)<br />
Denne retning har modtaget en del kritik for at være for ukritisk i forhold det forsknings-<br />
mæssige grundlag og for at være for optaget af, at udvikle konsulentmuligheder. På den<br />
anden side har nogle af disse modeller for karakteristika ved en lærende organisation<br />
ofte dannet teoretisk grundlag for analyser af læreprocesser i organisationer, bl.a. Bjørk<br />
(2001), som har brugt Senges 5 discipliner, som en ramme for en undersøgelse af nye<br />
sygeplejerskers læreprocesser (Kapitel 1, side 18) Jeg har selv erfaringer med at arbejde<br />
med konceptet ” den lærende organisation”, og har erfaret at det kan fungere som en<br />
udmærket diskussionsramme i forhold til læring i organisationer, men mener samtidig, at<br />
modellen ikke kan indfange kompleksiteten i de sundhedsfaglige organisationer (Just<br />
2001) Kritikken af Peter Senges ” designskole 27 , som traditionen omkring den lærende<br />
organisation også kaldes, handler også om, hvorvidt man kan ”designe” en lærende or-<br />
ganisation via ledelsesmæssige initiativer, og endvidere en kritik af, at man ikke opererer<br />
med,at der kan være interessekonflikter i en organisation (Bottrup 2001, Laursen 2001)<br />
Jeg vil i det følgende tage udgangspunkt i begrebet organisatorisk læring, og med den<br />
opfattelse, at begrebet skal ses i forhold til forskellige organisationsperspektiver og med<br />
forskellige opfattelser af, hvordan man ændrer/lærer i en organisation. Jeg fravælger<br />
dermed at gå nærmere ind i litteraturen om den lærende organisation. Jeg er især inspi-<br />
reret af Silvia Gherardi (2001) og Christiane Prange (1999) som begge mener, at begre-<br />
bet organisatorisk læring må opfattes som en metafor 28 , som rummer forskellige opfattel-<br />
ser af læring i organisationer og forskellige teoretiske perspektiver på organisationer.<br />
Jeg vil præsentere fem forskellige perspektiver på organisatorisk læring, som ser ud<br />
til at producerer forskellige former for læring. Det er organisatorisk læring set i et teknisk-<br />
rationelt perspektiv, et humanistisk perspektiv, et konfliktperspektiv, et løst koblet per-<br />
spektiv samt et postmoderne perspektiv. Denne beskrivelse er dels baseret på Gheradis<br />
og Pranges analyser, og endvidere koblet med Ellströms (1993) tilsvarende organisati-<br />
onsanalyser i forhold til kompetenceudvikling. Disse analyser rummer tilsammen et om-<br />
fattende teorigrundlag, og har på nogle områder et forskelligt udgangspunkt. Gherardi<br />
tager udgangspunkt i 5 sociologiske traditioner og inddrager dermed nogle metateoreti-<br />
ske diskussioner, og formulerer efterfølgende nogle teser om, hvad der er tegn på orga-<br />
27 Designskole er en betegnelse, som ofte hæftes på teorier om den lærende organisation, som er en model<br />
for hvordan man helt konkret designer en lærende organisation<br />
28 Organisationsmetaforer handler om, at alle organisationsteorier er baseret på implicitte billeder og metaforer,<br />
som leder os til at se, forstå og lede organisationer ud fra bestemte synsvinkler (Morgan 1993:4 )<br />
99
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
nisatorisk læring indenfor hver tradition. Pranges fokus er at evaluere forskellige teorier<br />
om organisatorisk læring i forhold til hvordan de bidrager til at afklare begrebet, hvem der<br />
lærer, hvad der læres, hvornår der læres, resultater af læring samt hvordan læreproces-<br />
ser foregår. (Prange 1999:26) Ellstrøm har udgangspunkt i organisationsteori og beskri-<br />
ver fire perspektiver, som har betydning for planlægning og gennemførelse af kompeten-<br />
ceudvikling i virksomheder. Jeg har kun i begrænset omfang gået ind i analysernes bag-<br />
vedliggende litteratur. Jeg vil supplere analysen med andre organisationsteorier, bl.a.<br />
Borum, som beskriver ændringsstrategier relateret til forskellige organisationsopfattelser<br />
(1995) Mejlby Nielsen & Schultz (1999) Når jeg inddrager ændringsstrategier, er det fordi<br />
jeg ser en potentiel sammenhæng mellem de ledelsesmæssige strategier og de lærepro-<br />
cesser der er mulige i organisationen.<br />
I disse fem teoretiske perspektiver beskrives sammenhænge mellem et bestemt organi-<br />
sationsperspektiv og organisatorisk læring. Hvert perspektiv fremstilles i fire temaer: So-<br />
ciologi, organisationssyn, organisatorisk læring og diskussion af perspektivet.<br />
Organisatorisk læring i et teknisk- rationelt organisationsperspektiv.<br />
Det sociologiske grundlag for denne tradition stammer ifølge Gherardi (2001:37) fra bri-<br />
tisk socialfilosofi med fokus på nytteetik (utilitarisme) som blev til en bred bevægelse og<br />
kendt som en ”rationel handlingsteori”. Det centrale fokus er at forklare, hvordan menne-<br />
sker rationelle motiver og adfærd skaber forandringer i samfundet.<br />
De organisationsteorier, som udspringer af denne tradition er mange, men kendt er især<br />
Webers bureaukratimodel og Taylors scientific managment, som blev udfoldet omkring<br />
1880 -1930 tallet. (Klausen 1996) Webers sociologiske beskrivelse af bureaukratiet og<br />
den målrationelle organisation (Weber 1958), har bidraget til formulering af et organisa-<br />
tionssyn, hvor der især er fokus på rationel handling og måder hvorpå rationaliteten gen-<br />
nem fastlagte mål, roller, regler,<br />
kontrol, arbejdsdeling m.m. kan skabe forandringer. Tay-<br />
lor (1916) havde også fokus på handling, især i forhold til, hvordan man skaber en effek-<br />
tiv og rationel organisation baseret på viden om arbejdsprocesser. Både Weber og Taylor<br />
har haft udgangspunkt i industrialiseringens behov for at skabe mest rationelle og effekti-<br />
ve organisationsformer. De præsenterede den opfattelse, at mennesker i en organisation<br />
er rationelt tænkende, og at man indenfor et hierarki kan forme virksomheden gennem<br />
100
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
strategier og programmer, selvom Weber også betegnende den rationelle organisation<br />
som et ” jernbur”( Weber 1958) 29 .<br />
I en rationel organisation er ledelsen administrativ og styrer via top - down processer. Der<br />
er en klar adskillelse af arbejde og det private/følelser (Born 2003, Ellström 1993) Dette<br />
målrationelle syn har været knyttet til organisationer i industrisamfundet og har overlevet<br />
gennem mere end 100 år, som en forestilling om en meget effektiv måde at drive organi-<br />
sationer på. Det er videreført i nyere organisationsteorier, bl.a. i March og Simons beslut-<br />
ningsteori (Gherardi ibid:38), hvor der er mere fokus på at træffe rationelle beslutninger,<br />
frem for handlinger. Det rationelle syn danner også baggrund for nutidige ledelsesteorier,<br />
såsom Total Quality Management (TQM), Business process reenginering (BPR), Balance<br />
scorecard, samt begrebet ” Best practise ”, som er et centralt begreb i forhold til evidens-<br />
baseret praksis.( Sahlin- Andersson 2003, Klausen 1996 )<br />
Ændringstrategier i et rationelt organisationsperspektiv er ifølge Borum, at når der er no-<br />
get der ikke fungerer, redesignes organisationen/strukturer, eller man rationaliserer, repa-<br />
rerer, udskifter teknologi og personer m.m. Ledelsen træffer beslutninger som så imple-<br />
menteres i organisationen. ( Borum1995: 66, Ellström 1993: 28) Ellström fremhæver, at<br />
dette instrumentelle syn på organisering bygger på en stærk tro på at ledelsen kan forme<br />
virksomheden gennem strategier og programmer, som implementeres i en top down pro-<br />
ces, som ikke i væsentlig grad inddrager deltagerne.<br />
Organisatorisk læring drejer sig i dette perspektiv om at tilpasse medarbejdernes præsta-<br />
tioner til organisationens mål, via forhandlinger og analyser af gab mellem ønskede og<br />
eksisterende præstationer med henblik på at opnå større produktivitet. Der udvikles stan-<br />
dardiserede arbejdsprocesser og medarbejderne kvalificeres individuelt til disse specifik-<br />
ke processer. Medarbejderne oplæres til organisationens rutiner,<br />
procedurer og regler<br />
som guider, hvilken adfærd der forventes.(Prange 1999; Gherardi ibid.)<br />
Organisatorisk læring handler også om at skabe udvekslingssystemer, fx. i form af udvik-<br />
ling af en eksplicit, universel og kodificeret viden, der kan fungere som en salgsvare og<br />
kan flyttes. Endvidere opfattes den viden, som er implicit, tavs, situeret og egenskaber<br />
ved personer og grupper, som et aktiv i virksomheden fordi den skaber et læringsmiljø<br />
der er lokaliseret i en gruppes distribuerede rutiner snarere end i enkeltpersoners be-<br />
29 Weber bruger rationaliteten til at forstå og beskrive bureaukratiske organisationer, som var et opgør med<br />
tidligere styringsformer baseret på individuelle privilegier og betragtede målrationel handling som optimal<br />
adfærdsform. Men han var samtidig kritisk overfor bureaukratiet, som han betegnede som er ” jernbur”, som<br />
en betegnelse for, at når bureaukratiet først er udviklet, kan man ikke undslippe det. ( Weber 1958:228)<br />
101
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
vidsthed. Organisationer lærer her ved at foretage følgeslutninger fra fortidens rutiner og<br />
indarbejde dem i nye rutiner, regler, procedurer, konventioner, strategier og teknologier,<br />
der påvirker adfærden.(Gherardi 2001:38-39)<br />
Uddannelse og kompetenceudvikling betragtes i dette perspektiv som en produktionspro-<br />
ces, hvor deltagerne er den ” råvare” der skal formes i forhold til organisationens mål.<br />
Kompetenceudvikling og praksislæring handler således om at kvalificere medarbejdere til<br />
specifikke områder, hvor der er ” et gab” mellem virksomhedens behov og medarbejder-<br />
nes kompetencer. ( Ellström 1995: 29) Det læringssyn, som kan relateres til den rationel-<br />
le organisation er tilpasningsorienteret læring, og kan f eks. referere til behavioristiske<br />
læringsteorier (Hermansen 2003) og traditionel mesterlære.<br />
Det rationelle organisationsperspektiv er ikke umiddelbart det, man forbinder med begre-<br />
bet organisatorisk læring, men som det er beskrevet, skaber dette organisationssyn sær-<br />
lige rammer for læring i organisationen. En tilbagevendende kritik af dette organisations-<br />
perspektiv har været, at ideen om implementering er et svagt punkt, hvilket handler om,<br />
at mennesker ikke fungerer så rationelt som det antages, og vil yde modstand mod for-<br />
andringer. ( Borum 1995: 67) Ellström påpeger, at det rationelle organisationsperspektivs<br />
vægt på effektivitet og problemløsning rummer en produktionslogik, som påvirker de læ-<br />
reprocesser der kan foregå. Standardiserede arbejdsprocesser, klare mål, regler, stabili-<br />
tet, og krav om konsensus betyder, at der ikke er meget plads til variation i tanke og<br />
handling.(Ellström 2001) Den tilpasningsorienterede læring i form af traditionel mesterlæ-<br />
re og reproduktion af viden/metoder medfører, at medarbejderne lærer at gøre det, som<br />
virksomheden mener, er det rigtige, mens der ikke udvikles nye tanker. Organisationen<br />
risikerer at blive forandringstræg. Endvidere rummer dette organisationsperspektiv en lav<br />
prioritering af tid til læring, fordi effektivitetshensynet kommer først. ( Ellström 1993:29).<br />
Binder og Elkjær betegner det rationelle perspektiv som industrisamfundets læreskabe-<br />
lon, som er baseret på stabile arbejdsfunktioner, og langsomme ændringer i viden og<br />
processer, mens samfundet i dag er præget af et højt tempo og stort vidensflow og stiller<br />
andre krav.(Binder og Elkjær 2000)<br />
Et humanistisk perspektiv på organisatorisk læring.<br />
Dette perspektiv har især sociologen Durkheim som en vigtig inspirationskilde. Durkheim<br />
udviklede en teori om samfundet som en organisme, der tilpasser sig omgivelserne og<br />
havde mere fokus på de irrationelle i samfundet. Durkheims arbejde har været centralt for<br />
udvikling af såvel sociologien som social antropologi. Det dannede også baggrund for<br />
102
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
professionsteorien (bl.a Merton og Parsons) og for en funktionalistisk opfattelse af orga-<br />
nisationer. (Gherardi 2001:39)<br />
Det organisationsperspektiv, som er inspireret af Durkheim m.fl. , er opstået som en reak-<br />
tion på det rationelle perspektiv og har både en kulturdimension og en organisationsud-<br />
viklingsdimension (Borum 1995, Agyris og Schön 1974) Organisationsteorierne indenfor<br />
dette perspektiv henter meget inspiration fra studier af biologiske systemer og blev i før-<br />
ste omgang udfoldet af forskellige teoretikere med et organisationspsykologisk fokus bl.a.<br />
Mayo, Agyris, Maslow, Shein (Ellström ibid.; Morgan 1993) Organisationer opfattes som<br />
åbne systemer, der tilpasser sig omgivelserne (feed back og adaption) og er hele tiden i<br />
bevægelse. Organisationens mål er at opretholde sig selv og der er fokus på de uformel-<br />
le processer, såsom kultur, behov og sociale relationer. Det er et åbent, hierarkisk og<br />
differentieret system, der lægger vægt på de ansattes behov for fællesskab, deltagelse<br />
og selvudvikling. Endvidere er der fokus på samspillet mellem organisationsmedlemmer-<br />
ne, og at det, der holder organisationen sammen, er fælles værdier og fælles kultur. Man<br />
ser organisationens udvikling som en kontinuerlig tilpasningsproces mellem omgivelser<br />
og individer, med ligevægt og konsensus som ideal. Kommunikation og et tillidsfuldt klima<br />
med stor fleksibilitet og evne til problemløsning tillægges stor betydning (Ellström 1993)<br />
Ændringsstrategierne i et humanistisk organisationsperspektiv handler om gruppepro-<br />
cesser, træning, socialisering til kulturelle værdier. I et systemperspektiv handler ændrin-<br />
gerne om at forstærke, svække eller introducere nye drivkræfter i feltet, fx via følgende<br />
tre faser: 1. Optøning af systemets nuværende niveau, 2. Flytning af systemet til et nyt, 3.<br />
Fastfrysning af systemet på det nye niveau. Processen kan iværksættes af ledere, men<br />
kræver bistand fra proceskonsulenter.(Borum 1995:78)<br />
Organisatorisk læring er i dette perspektiv defineret som en afhængig variabel – hvor<br />
andre variable er strategi, struktur eller kultur, som definerer forhold, som fremmer eller<br />
hindrer læring. Læring bidrager til at skabe forandringer og i nogle situationer forhindrer<br />
det forandringer. Organisatorisk læring kan i dette perspektiv også implicere en generel<br />
socialisering til specifikke kulturelle koder, dvs. deltagerne tilegner sig de implicitte særli-<br />
ge måder at agere på med baggrund i normer og værdier, der er dominerende i organisa-<br />
tionen. ( Shein 1980, Gheradi 2001).<br />
Agyris og Schön tilhører en særlig retning indenfor denne tradition, og de har haft stor<br />
betydning for udvikling af begrebet organisatorisk læring. Med et systemteoretisk og kog-<br />
103
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
nitivt udgangspunkt fokuserer de dels på den interpersonelle kommunikation i organisati-<br />
oner, dels på afdækning af fejllæring af rutiner og handlinger i organisationen. Agyris og<br />
Schön er især blevet kendt for modellen single loop og double loop learning, og har den<br />
opfattelse, at virksomheder ofte har indlært fejl og fortsætter med at gøre det samme –<br />
gentager fejlene (single loop). Endvidere mener de, at organisationer ofte udvikler defen-<br />
sive rutiner og at forandringer og læring skabes ved at undersøge, hvad der mere grund-<br />
læggende forhindrer ændring af adfærd.(double loop) (Agyris og Schön 1996)<br />
I forhold til kompetenceudvikling vil man i et humanistisk perspektiv lægge vægt på pro-<br />
cesorienteret uddannelse som styrker de kommunikative kompetencer og styrkelse af<br />
generelle kompetencer som fx analyse – og problemløsningsevne. De lærende er ” akti-<br />
ve” medspillere og udviklingen planlægges via uformelle samtaler frem for systematiske<br />
behovsanalyser (Ellström 1993: 30)<br />
Det læringssyn, som især knytter sig til dette perspektiv kan karakteriseres via begreber<br />
som tilpasning, selvudvikling og feed back processer og har udgangspunkt i såvel psyko-<br />
dynamiske teorier (fx Jung eller Rogers, som i kybernetisk læringsteori, som senere er<br />
videreudviklet med den åbne systemteori (fx Agyris, Bateson, Maturana og Varela mfl<br />
(Gergen1992;Hermansen 2001:253 )<br />
Det humanistiske organisationsperspektiv har også mødt kritik, pga. problemer med at<br />
overføre de erkendelser, som forskellige former for processer i mindre grupper medfører,<br />
til organisationens hverdag. At tankeprocesser ikke nødvendigvis fører til nye handlinger.(<br />
Ellström 1995; Easterby-Smith & Araujo 1999) Endvidere er der kritik af konsensusbe-<br />
grebet, som antager, at det er muligt at integrere individers og organisationens behov<br />
uden at dette medfører konflikt! Dvs. det kan indirekte fungere som legitimering af magt-<br />
udøvelse.(Ellstrøm1993, Bottrup 2001)<br />
Et konflikt perspektiv på organisatorisk læring.<br />
Dette perspektiv har udgangspunkt i marxistisk teori, med en kritisk analyse af bureaukra-<br />
tiske og tayloristiske organisationsformer Det knytter således an til marxismen og Frank-<br />
furterskolen. Det er videreudviklet over en årrække og teoretiseres i dag bl.a. af Ulrik<br />
Beck i begrebet ” risikosamfundet”. (Gherardi 2001).<br />
Det organisationsperspektiv som knytter sig til denne opfattelse, bygger også på ideen<br />
om organisationen som et åbent socialt system, men har i modsætning til det rationelle<br />
og humanistiske perspektiv den grundopfattelse, at samfundet er baseret på konflikt, og<br />
hvis der ikke er åben konflikt vil der være dominansmønstre. Den sociale orden ses som<br />
104
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
resultater af kampe mellem grupper og personer, som forsøger at sikre deres egne inte-<br />
resser, dvs. som en politisk proces, hvor det drejer sig om at skaffe mest mulig magt og<br />
kontrol. Dette udspiller sig både indenfor organisationen og imellem organisationer. Di-<br />
skussionen handler bl.a. om viden – at viden er magt. (Gherardi 2001) Mange konflikter<br />
er maskeret af ideologi, hvor forskellige grupper ser verden på bestemte måder og forsø-<br />
ger at fremme disse interesser.<br />
Ændringsstrategier i dette organisationsperspektiv er knyttet til magtbaser og kan bl.a.<br />
være forhandling, manipulation af magtbaser, konfliktregulering, interessevaretagelse i<br />
forskellige koalitioner (fx fagforeninger) og fordeling af positioner og ressourcer (Borum<br />
1995)<br />
Organisatorisk læring anvendes her som ideologi i forskellige magtgrupper og det kan fx<br />
handle om at bruge koncepter som ” den lærende organisation” eller ” værdiledelse” som<br />
en legitimering af organisationens særlige status overfor andre organisationer. Organisa-<br />
torisk læring handler også om at mobilisere magt bl.a. ved hjælp af viden, som ses som<br />
en magtfaktor i forhold til social lagdeling (stratifikation) og i forhold til at skabe magtposi-<br />
tioner. At overføre viden involverer også overførsel af værdier, hvilket professioner histo-<br />
risk set har haft monopol på, men rummer samtidig mulighed for latente konflikter i en<br />
organisation. Organisatorisk læring kan også ses som et forsøg på at håndtere spændin-<br />
ger mellem en uformel og en formel rationalitet, fx en kamp mellem den erfaringsbasere-<br />
de læring og forsøg på at regelsætte og regulere organisatorisk adfærd. (jfr evidensbase-<br />
ret praksis). Det kan udvikle sig til ideologiske magtkampe, hvor den der mobiliserer magt<br />
vinder, fx i form af adgang til uddannelse, lønforhøjelse, status m.m.(Gherardi<br />
2001;Ellström 1993) Det læringssyn, som knytter an til dette perspektiv vil formentlig<br />
knytte an til marxismen og Frankfurterskolen fx marxistisk socialisationsteori, hverdags-<br />
bevidsthed og Negts erfaringsbegreb. (Salling Olesen 2000)<br />
Konfliktperspektivet har ifølge Ellström (1993) sent fået betydning for organisationsanaly-<br />
ser. En kritisk vinkel på konfliktperspektivet kan være, at når det indgår i en politisk pro-<br />
ces, vil det rumme muligheden for, at der sker tvang, pression, manipulation m.m. I andre<br />
sammenhænge må det formodes at have et frigørende perspektiv – at grupper kæmper<br />
sig til bedre udviklingsmuligheder, uddannelse m.m.<br />
Et løst koblet perspektiv på organisatorisk læring.<br />
Dette perspektiv rummer forskellige retninger i forhold til det sociologiske grundlag, som<br />
bl.a. tager afsæt i pragmatisme (Pierce), symbolsk interaktionisme (Schutz) og social<br />
105
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
konstruktivisme (Berger og Luckmann) Et fælles udgangspunkt er, at der er meget fokus<br />
på omgivelserne og de sociale processer, og perspektivet rummer endvidere et opgør<br />
med forestillinger om organisationen som et virkeligt fænomen. (Gherardi 2001)<br />
Dette organisationsperspektiv rummer en række forskellige organisationsteorier, som har<br />
forskellige perspektiver på organisation og forandring, bl.a. March 1995, Scott 1992 og<br />
Weick 1995, som har en socialpsykologisk tilgang, samt Powell & DiMaggio 1991, som<br />
står for en teoridannelse, som kaldes ny institutionel teori og ser organisationer som insti-<br />
tutioner. Det fælles er, at organisationer ses som dynamiske systemer med løse koblin-<br />
ger, såvel mellem individer og grupper, som mellem forskellige hierarkiske lag og mellem<br />
omverden og organisationen. Der er uklare grænser i forhold til omgivelserne og fokus på<br />
processer (organizing) frem for at se organisationen som en stabil og afgrænset enhed. (<br />
Weick 1995, Borum 1995, Mejlby mfl1999)<br />
I dette perspektiv eksisterer sociale institutioner kun i det omfang, at individer kommer i<br />
kontakt med hinanden og producerer handlinger. Det sker i hverdagslivet, som er ordnet i<br />
bestemte vaner og mønster, der med tiden bliver til institutionaliserede roller, strukturer<br />
og handlemønstre, som både består af konkrete handlinger og overleveret viden (jfr. Ber-<br />
ger & Luckmann 1966) Disse vaner, roller mm. kan både være knyttet til en konkret orga-<br />
nisation og til en gruppe af personer, f.eks. en profession. (jfr. kapitel 3). Organiseret virk-<br />
somhed lever i sit eget liv, og er delvis uberørt af de mål og interesser som organisatio-<br />
nen står for. Mål og eksterne krav får nærmest en symbolsk funktion, rummer evt. også<br />
en mulig restriktion. Forandringer vokser ikke frem som et resultat af strategier og pro-<br />
grammer, men som nedefra – kommende interesser (bottum up). Opgaveløsning ses<br />
som et resultat af en institutionaliseringsproces. Virksomheden legitimitet vurderes ud fra<br />
den overensstemmelse, der er i forhold til omgivelsernes forventninger. Organisationens<br />
medlemmer orienterer sig mere i forhold til institutionaliserede forestillinger i omgivelser-<br />
ne, fx faglige og professionelle organisationer, frem for institutionens mål og rationalitet.<br />
(Weick 1999, Mejlby mfl. 1999)<br />
Ændringsstrategier i et løst koblet perspektiv handler dels om at mobilisere disse netværk<br />
og ændre handlinger (1. ordens ændringer), men især om at påvirke aktørernes fortolk-<br />
ningsskemaer (2. ordensændringer), dvs. at der igangsættes processer, der har sigte på<br />
at bryde deltagernes bånd til den gamle fortolkningsramme og opbygge nye.(Fx værdier,<br />
interesser, metoder) Men forandringer kan også ske via mere uforudsigelige begivenhe-<br />
106
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
der og via grænsemøder i – og mellem praksisfællesskaber.(Wenger 1998, Borum 1995,<br />
Weick 1995, Prange 1999)<br />
Organisatorisk læring handler i dette perspektiv om, at overføre viden mellem faggrupper<br />
i professioner.(Gherardi 2001) Læring sker ved at blive medlem af et fællesskab, fordi<br />
sociale relationer er vigtige for at kunne overføre viden. Deltagerne udvikler og socialise-<br />
res til lokale kulturer via forhandlinger indenfor fællesskaber og mellem andre fællesska-<br />
ber relateret til organisationen. Sproget har en vigtig rolle i denne proces og organisato-<br />
risk læring kan derfor opfattes som et udtryk, som både producerer den socialt konstrue-<br />
rede virkelighed og er produceret af denne virkelighed. (Gherardi 2001)<br />
Weick har det synspunkt, at forandringer i en organisation og organisatorisk læring befin-<br />
der sig i spændingsfeltet mellem orden og uorden – og er en oxymoronisk (modsætnings-<br />
fyldt) proces. At læring sker, hvis man stiller spørgsmålstegn ved organisationens erfa-<br />
ringssystem, skaber mere variation og udnytte tvivl. Han ser humor, nysgerrighed, impro-<br />
visation og opmærksomhed på små ”vindersituationer” som noget der især kan udfordre<br />
en organisations læringssystem og skabe organisatorisk læring. (Weick og Westley 1979)<br />
Det læringssyn, som her er dominerende er erfaringslæring og social læ ing. r Der fokuse-<br />
res meget på samspillet mellem det individuelle og omgivelserne og især betones lærin-<br />
gens situerede karakter. Læring er ikke primært knyttet til individers mentale processer,<br />
men snarere til processer mellem medlemmerne i et socialt fællesskab.(jfr. kapitel 4)<br />
Det ”løst koblede” og ”institutionelle” organisationsperspektiv rummer forskellige facetter.<br />
Det er et teorifelt, som er under udvikling og med diskussioner af, hvorvidt – eller hvordan<br />
en løst koblet organisation kan udfordre sig selv, set i lyset af, at der er stærke kræfter<br />
bundet til opretholdelse af organisationens delsystemer, fx praksisfællesskaber. (Morsing<br />
1995)<br />
Et postmoderne perspektiv på organisatorisk læring.<br />
Gherardi peger på et 5. organisationsperspektiv, som tager udgangspunkt i en postmo-<br />
derne tænkning, som bl.a. er udfoldet af Lyotard, Giddens, Focault mfl. (Gherardi 2001)<br />
Begrebet ”postmoderne” udtrykker den opfattelse, at vi er ved at forlade moderniteten<br />
som samfundsform og bevæger os over i en mere fragmenteret og pluralistisk samfund<br />
Her går man ontologisk set et skridt videre i forhold til begrebet social konstruktivisme og<br />
ser hele virkeligheden som sociale konstruktioner og udtrykket ”diskurs” er centralt.<br />
107
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Organisationsteorier, baseret på en postmoderne opfattelse, er endnu kun udviklet i be-<br />
grænset omfang og organisering er ifølge Gherardi ikke mulig i traditionel forstand. Orga-<br />
nisationer ses som kulturer der er baseret på en symbolsk orden. Postmodernisme rum-<br />
mer en skeptisk position i forhold til de eksisterende organisationsteorier, og fokuserer<br />
bl.a. på at afdække forskellige ” diskurser” og den magtmæssige betydning en bestemt<br />
diskurs kan have for organisationens medlemmer. Denne skepsis udtrykkes også overfor<br />
de ” store fortællinger” og magtbaser, herunder en kritik af den videnskabentlige domi-<br />
nans, som skal dekonstrueres – et central begreb i postmodernisme. ( Boje, Lyotard<br />
1979) Viden opfattes som knyttet til konkrete sociale, historiske og sproglige relationer,<br />
og magt er indlejret i sproget, som et aspekt ved den diskursive praksis. Gergen (1992,<br />
1994), som er social konstruktionist, lægger meget vægt på sprogets rolle og mener, at<br />
organisationer må opfattes som sprogformer.<br />
Ændringsstrategier kan være lidt vanskeligt at definere i et teoretisk felt, som er så uud-<br />
viklet, mit bud vil være, at netop begreberne narrativitet og dekonstruktion i fremtiden vil<br />
bidrage til udvikling af en postmoderne forandringssyn. (bl.a. Boje 2001 )<br />
Dette organisationsperspektiv medfører, at enhver diskurs om organisatorisk læring ud-<br />
foldes i et netværk af viden/magt relationer, hvor det narrative aspekt er centralt, idet<br />
sproget konstituerer identitet. Postmodernisterne hævder, at grænsen mellem kultur og<br />
verden er opløst. Eftersom organisatorisk læring er lokaliseret i en diskursiv videnska-<br />
bentlig praksis, må forskerens formål være at undersøge, hvordan dette sociale objekt er<br />
formet og det vil altid være åbne for nye fortolkninger. Organisatorisk læring ses dermed<br />
som en diskursiv praksis, dvs. kan ses som netværk af viden/magt som skaber subjektivi-<br />
teten, både hos dem der deltager og italesætter organisationen, og dem der er eksklude-<br />
rede. Dette skaber dermed bestemte praksis- og magtformer.(Gherardi 2001)<br />
5.3 Fem perspektiver på organisatoriske læring – sammenfatning.<br />
Disse 5 perspektiver, som illustrerer markante dele af organisationsteorien og teorier om<br />
organisatorisk læring viser, at læring i organisationer kan se meget forskelligt ud, afhæn-<br />
gigt af hvilket organisationsperspektiv, man tager udgangspunkt i. Organisatorisk læring<br />
er således en metafor, som har en forskellig betydning og er afhængig af, hvordan man<br />
opfatter begreberne ” organisation” og ”læring.” Analysen viser endvidere, at der er to<br />
grundlæggende forskellige ontologiske tilgange til at forstå organisationer. Det er hen-<br />
holdsvis en realisme ontologi, som opfatter organisationer som noget virkeligt (de tre før-<br />
108
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
ste perspektiver) og en social konstruktivisme/postmoderne ontologi, som ser organisati-<br />
onen som socialt konstrueret via forskellige sociale processer og sproget.<br />
Ellström (2001) mener, at rationalitet og produktionslogik har fortrinsret i de fleste organi-<br />
sationer, samtidig med, at der stilles store krav om udvikling og læring i offentlige organi-<br />
sationer. Der er ikke grundlæggende sket en overgang til nyere organisationsparadigmer,<br />
og mange offentlige organisationer kan kendetegnes som rationelle organisationer, præ-<br />
get af tidsrationaliseringer og effektivitet. Når man samtidig med et rationelt perspektiv<br />
fremhæver de humanistiske idealer med fokus på læring, kommunikation m.m. er en risi-<br />
ko for en ” selvintensitifisering” af arbejdet, fordi medarbejderne i kraft af stærk identifika-<br />
tion med organisationen presser sig selv for hårdt.(Ellström 2001)<br />
Ellström argumenterer alligevel for, at de forskellige perspektiver kan ses som komple-<br />
mentære og at forskellige perspektiver kan være mere eller mindre brugbare i forskellige<br />
organisationer. Det rationelle organisationsperspektiv vil især bidrage til, at der sker en<br />
tilpasning til rutiner, dvs. at kunne bevæge sig fra et vidensbaseret/kognitivt handlingsni-<br />
veau til et rutiniseret handlingsniveau.(Produktionslogik) Det betyder, at man lærer at<br />
løse opgaver på en bestemt måde (gøre det rigtige på en sikker måde), og at opgaver<br />
kan løses uden større anstrengelse – det er blevet til kropslige vaner, og er dermed effek-<br />
tive arbejdsprocesser. Men som tidligere beskrevet, er der en risiko for, at deltagerne<br />
fortsætter med at reproducere disse rutiner, selvom vidensgrundlaget ændres, eller at det<br />
medfører en passiv indstilling til arbejdet.<br />
I modsætning til dette opstiller Ellström derfor en udviklingsorienteret organisationslogik,<br />
som især tager udgangspunkt i et humanistisk og konfliktorienteret organisationsperspek-<br />
tiv. Her vil man forsøge at distancere sig fra den daglige praksis og produktion og via re-<br />
fleksive processer og en kritisk analyse, forsøge at bryde med nogle af de etablerede<br />
rutiner. Endvidere vil man lægge vægt på at tænke i alternativer, forskelligheder, plads til<br />
usikkerhed og at der sker fejl.<br />
Ellström mener, at der er brug for både tilpasningsorienterede og udviklingsorienterede<br />
læringsstrategier i offentlige virksomheder og at det indebærer, at det er paradokser, som<br />
skal rummes i en organisation. Men han fremhæver også, at produktionslogikkens domi-<br />
nans skal brydes. At der skal være en balance mellem rutine og refleksion og mellem<br />
udnyttelse og udvikling.(Ellström 2001)<br />
109
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Ellström pointer i forhold til to forskellige logikker, ser jeg umiddelbart som et genkende-<br />
ligt billede af sygehuse som organisation. Som tidligere beskrevet, er der aktuelt et stort<br />
pres på sygehusvæsenet i forhold til at blive mere effektivt (produktion), og samtidig for-<br />
ventes det, at der udvikles nye faglige metoder, forskes, reflekteres over fejl<br />
mm.(udvikling)<br />
Men når disse forskellige organisationsperspektiver og paradokser skal rummes i en<br />
hverdag bliver det vanskeligt. At balancere mellem rutine og refleksion indebærer, at del-<br />
tagerne i en organisation skal kunne omstille sig fra et praksisfelt, der belønner tempo,<br />
efterlevelse af standardiserede procedurer, det upersonlige, tilpasningsorienterede lære-<br />
processer (produktion) – til et praksisfelt, der belønner langsomhed, kreativitet og fantasi,<br />
det personlige, udviklingsorienterede læreprocesser (udvikling). Spørgsmålet er, hvordan<br />
det er muligt at etablere langsomme ” udviklingsrum” i en tempofyldt hverdag og hvordan<br />
det giver mening i de kulturelt forankrede fællesskaber?<br />
Min egen opfattelse er, at der findes forskellige parallelle perspektiver i organisationer,<br />
som mere eller mindre bevidste tankemåder og organisatoriske rutiner. Dele af forskellige<br />
organisationsperspektiver kan indgå i hverdagsrutinerne som noget naturligt og løbende<br />
reproduceres. Det er blevet en del af kulturen, fx via ledernes holdninger og de rutinise-<br />
rede handlinger. Spørgsmålet er, hvordan disse hverdagsprocesser ændres/påvirkes –<br />
enten i form af spontane begivenheder, der tvinger organisationen til at ændre praksis –<br />
eller i form af bevidst ændrede deltagelsesformer og grænsemøder, der påvirker de eksi-<br />
sterende praksisformer.<br />
Skematisk kan de fem perspektiver illustreres på følgende måde:<br />
110
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Organisationsperspektiv Organisatorisk læring<br />
Teknisk rationelt<br />
- Klare mål, stærk fokus på ledelsen som kan<br />
forme virksomheden gennem mål -middel<br />
tænkning, strategier<br />
- Problemløsning, effektivitet, konsensus<br />
- Regler, specialisering<br />
Humanistisk<br />
- Åbne systemer med fokus på tilpasning af<br />
organisation /menneske<br />
- Deltagelse i fællesskab og fælles værdier<br />
- Kommunikation – tillid.<br />
Konflikt<br />
- Åbne systemer præget af konflikt og domi-<br />
nansmønstre<br />
- Interessevaretagelse og politiske processer<br />
Løst koblet<br />
- Løse koblinger mellem personer, grupper,<br />
hierarkier<br />
- Fokus på organiseringsprocesser<br />
- Symbolsk organisation<br />
Postmoderne<br />
- Organisationer er magtdiskurser<br />
- Organisationer som fortællinger<br />
- Vægt på kodificeret eksplicit viden, der kan<br />
overføres<br />
- Reducere gab mellem organisationens be-<br />
hov for viden og medarbejdernes viden<br />
- Viden er indlejret i rutiner, regler og<br />
standardiserede procedurer<br />
- Overføres via mesterlære, reproduktion af<br />
rutiner.<br />
- Vægt på socialisering til kulturelle koder<br />
- Udvikle fælles kultur, værdier<br />
- Feed back processer i det sociale fælles-<br />
skab<br />
- Styrke det kommunikative<br />
- Undersøge og påvirke fejltænkning (double<br />
loop)<br />
- Forhandle mellem magtbaser<br />
- Håndtere spændinger mellem det formelle<br />
og det uformelle system<br />
- Deltagelse i praksisfællesskaber<br />
- Udfordre erfaringssystemer<br />
- Skabe variation<br />
- Udnytte læringssituationer, tvivl<br />
- Dekonstruktion af organisationens kulturelle<br />
og historiske grundlag<br />
- Konstruktion af nye fortællinger<br />
5.4. Et forskningsperspektiv på organisatorisk læring.<br />
De forskellige organisationsperspektiver vil i den empiriske analyse danne baggrundsvi-<br />
den for at kunne afklare, hvilke dominerende opfattelser af organisatorisk læring, der<br />
præger hverdagen i den undersøgte sygehusafdeling. I det følgende vil jeg tydeliggøre<br />
det forskningsperspektiv, som jeg selv tager udgangspunkt i – det løst koblede perspektiv<br />
på organisatorisk læring. Gherardi (ibid.) mener, at læring i organisationer skal ses som<br />
processer, der udfolder sig i sociale relationer og via deltagelse og refleksion i et fælles-<br />
111
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
skab. Hun knytter her bl.a. an til Lave og Wengers teori om praksisfællesskaber og kobler<br />
dette med teorier om refleksivitet (Bl.a. Lash, Beck og Giddens). Gherardi foreslår, at<br />
man ændrer begrebet organisatorisk læring (OL) til læring i organisering (LIO), som ud-<br />
tryk for, at fænomener som organisation og læring kun eksisterer i kraft af proces-<br />
ser.(Gherardi 2001) Som det fremgår af kapitel 4., ser jeg også deltagelse i praksisfæl-<br />
lesskaber som et relevant analytisk perspektiv til at forstå, hvordan læger og sygeplejer-<br />
sker lærer i hverdagen, men mener samtidig, at teorien ikke i tilstrækkeligt omfang bely-<br />
ser, hvordan forhandling af mening sker på tværs af forskellige fællesskaber. Gherardi<br />
kobler som nævnt teorien om praksisfællesskaber med begrebet refleksion. Jeg vil uddy-<br />
be de organisatoriske processer ved at fokusere på begreberne organizing og entact-<br />
ment, som er centrale begreber i Weicks opfattelse af organisatoriske processer og læ-<br />
ring i organisationer, og med et særligt fokus på sproget og læringssituationer. ( Weick<br />
1995, 1999)<br />
Organizing.<br />
Karl Weick (1995) anvender i stedet for begrebet organisation udtrykket organizing, som<br />
udtryk for den opfattelse, at organisationen er processer og omgivelserne er konstrueret<br />
af individer og det sociale system selv - i en gensidig dynamisk proces. 30 Relationerne<br />
mellem individer og omgivelser er løst koblede, og det samme gælder relationerne mel-<br />
lem forskellige grupperinger i en organisation og mellem organisation og omverden. Be-<br />
grebet ” løst koblet” indikerer både en uafhængighed (løs) og en afhængighed (kobling)(<br />
Meilby mfl. 1999:118) I en sygehusorganisation er der således ud fra denne opfattelse<br />
både sammenhæng og uafhængighed mellem forskellige organisatoriske niveauer, så-<br />
som sygehusniveau - afdelingsniveau, afdelingsniveau – afsnitsniveau, dvs. der kan både<br />
være en afhængighed og en adskillelse mellem forskellige praksisfællesskaber i en sy-<br />
gehusafdeling. Endvidere kan der være mere eller mindre løse koblinger mellem indivi-<br />
derne i et praksisfællesskab, hvilket Dreier og Jarvis bl.a. beskriver som en proces der<br />
rummer en mediering mellem den primære erfaring eller individuelle biografi og så den<br />
sekundære erfaring og kobling til det sociale felt/omverden (Se kapitel 4 side 85)<br />
De løse koblinger mellem forskellige grupperinger får betydning for, om der er overens-<br />
stemmelse mellem de mål, som grupper og individer arbejder ud fra. Hver person/gruppe<br />
har som udgangspunkt hver sin virkelighedsopfattelse og dermed forskellige mål, men vil<br />
30 Weick, som bl.a er inspireret af moderne systemteori og Schutz, tager udgangspunkt i en bestemt opfattelse<br />
af individets psykologiske organiseringsprocesser, som overføres til forståelse af det sociale system. Det<br />
handler om at individet har en aktiv rolle i at definere og skabe sin virkelighed og at organisationer lærer på<br />
samme måde som individer. (Weick / Westley 1979 )<br />
112
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
ifølge Weick (1979) indgå i et pragmatisk fællesskab og blive enige om fælles midler, for<br />
at reducere kompleksiteten i hverdagen. Over tid kan dette medføre, at gruppen bliver<br />
enige om fælles mål, som er båret af konsensus mht. strukturer og fælles handlinger.<br />
Dette kan kobles til Wengers begreber ” grænsemøder” og ”grænseobjekter”(se kapitel 4<br />
side 94) og kunne konkret handle om at læger og sygeplejersker forhandler sig frem til en<br />
fælles orden omkring forskellige opgaver, fx modtagelse og undersøgelse af en ny pati-<br />
ent.<br />
Men processen kan også handle om forskellige midler og mål. Det kan dels omfatte, at<br />
personer/grupper, der arbejder sammen, udvikler forskellige midler (forskellige metoder –<br />
men fælles mål ), og dermed har konsensus omkring gruppers/personers forskellighed og<br />
særpræg. Men det kan også omfatte, at der er forskellige interesser og handlinger, som<br />
udløser konflikter mellem grupperne. Disse processer sker kontinuerligt i organisationen,<br />
dvs. det er dynamiske processer, som Weick kalder entactment, et begreb som illustrerer<br />
den aktive proces i at deltage i organisatoriske processer.<br />
Entactment og udfordring af erfaringssystemer.<br />
Entactment handler om, at det enkelte individ skaber mening i hverdagen via sin forståel-<br />
se af omgivelsernes mangfoldighed og kompleksitet, ved aktivt at udvælge og afgrænse<br />
denne kompleksitet. Når det overføres til en gruppe sker der en kollektiv ” entactment”. I<br />
alle organisationer er der en strøm af begivenheder, heraf er der nogen der opleves som<br />
nye eller anderledes, hvilket udløser kollektive bestræbelser på at undersøge og fortolke<br />
situationen og reducere flertydighed, dvs. skabe mening. Det kan illustreres som følgen-<br />
de proces:<br />
En ændring i<br />
omgivelserne<br />
Kilde: Borum 1995:41<br />
Skabelse<br />
iscenesætte<br />
Entactment<br />
Udvælgelse<br />
af fortolkningsramme<br />
Fastholdelse<br />
og evt skabelse<br />
af ny mening<br />
I denne proces bruger deltagerne erfaringer til at udvælge og fortolke situationen. Over<br />
tid skabes der i et socialt fællesskab en fælles fortrolighed med de fortolkningsskemaer<br />
31 , der anvendes, når der sker noget nyt, hvilket både medfører reduktion af kompleksitet,<br />
31 Begrebet fortolkningsskemaer skal opfattes som en form for ”filtre”, som anvendes til at udvælge og sortere<br />
forskellige indtryk og får dermed betydning for fortolkningerne. ( Morsing 1995:65)Det kan både relateres<br />
til teorier om hverdagslivets kulturelle indlejring (Berger og Luckman) og rummer også inspiration fra<br />
kognitionsteori og systemteori.<br />
113
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
men også kan skabe blindhed overfor tvetydigheder og potentialer i situation. Det bliver til<br />
selvopfyldende profetier og fastlåste organisatoriske rutiner. Det kan sammenlignes med,<br />
at et praksisfællesskab kan blive immun overfor forandringer, som er min tese og er be-<br />
skrevet side 97.<br />
Men entactment rummer også muligheden for, at erfaringer bruges til at udvikle noget<br />
nyt. På den ene side er der processer, som har til formål at reducere flertydighed og ska-<br />
be nogle stabile og forventede handlemønstre, på den anden side er der processer, som<br />
har et forandringspotentiale, fordi de kan udfordre gældende praksisformer. Spørgsmålet<br />
er således, hvordan dette forandringspotentiale mobiliseres?<br />
Weick peger på, at det er vigtigt at begrebsliggøre kulturen. Kulturen er indlejret i sproget<br />
– i ord, fraser, udtryk som grupper sammen skaber. Det er også indlejret i artefakter – i<br />
rum, tekster, maskiner, billeder m.m. Og det er indlejret i koordinerede handlinger, rutiner,<br />
ritualer, uformelle konventioner som måder at hilse på, være sammen på etc. Nogle for-<br />
andringer og læring kræver, at der bliver stillet spørgsmålstegn ved kulturen. At man bry-<br />
der det erfaringssystem, som organisationen er baseret på. Det kan dels ske via sproget,<br />
dels via særlige læringssituationer.( Weick & Westley1999)<br />
Sprog og refleksion.<br />
Sproget har en vigtig rolle, når der skal skabes balance mellem rutiner, der opretholder<br />
fællesskaber og på den anden side forstyrrelser, som bryder rutiner. Sproget indgår i det<br />
kulturelle system og kan både inkludere og ekskludere. Gergen mener, at de kulturelle<br />
forståelser (fx knyttet til forskellige professioner eller forskellige organisationsperspekti-<br />
ver) leder til – eller præger den måde vi taler på.(Gergen 1992) Fx vil den rationelle logi-<br />
ske tankegang have fokus på at afgrænse en bestemt figur (fx et symptom) fra irrelevant<br />
materiale, hvilket vil reducere variation og fremme specifikke udtryk, mens en narrativ<br />
erfaringslogik vil favorisere det flertydige og det særlige og dermed have et andet sprog-<br />
ligt udtryk. Når forskellige fællesskaber kommunikerer, vil eventuelle forskellige sproglige<br />
udtryk have betydning for den gensidige forståelse – eller manglende forståelse. Sproget<br />
spiller en vigtig rolle i nyere organisationsteorier, som fx handler om hvordan man i stedet<br />
for et problemorienteret udgangspunkt fokuserer på at producerer positive fremtidsbille-<br />
der via den værdsættende samtale.( Dalsgaard & Meisner 2004) Og sproget er centralt,<br />
når der fokuseres på refleksive processer (Gherardi 2001) Et tredje aspekt i forhold til<br />
sproget, er som jeg også har været inde på i kapitel 4. er fortællingers udviklingspotentia-<br />
le i organisationer. En række organisationsforskere, bl.a. Barbara Czarniawska<br />
(1997,1998) peger på, at fortællinger i organisationer bidrager til at styre organisationens<br />
114
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
liv, og fortæller dermed også noget om hvad der er på spil i organisationen. Andre forske-<br />
re har fokuseret på fortællingers potentiale som hukommelse i organisationen (Bruner<br />
1999, Sims 1999), og at man via fortællinger kan mobilisere erfaringsviden og dermed<br />
udvide/udfordre organisationens erfaringssystem.<br />
Særlige læringssituationer i hverdagen.<br />
Weick og Westley (1999) mener, at læring i organisationer handler om at stille spørgs-<br />
målstegn ved organisationens erfaringssystem, skabe mere variation og udnytte tvivl. Når<br />
man vil udfordre organisationens kultur og læringssystem, skal der derfor fokuseres mere<br />
på særlige læringssituationer i hverdagen, frem for at gennemføre større læringspro-<br />
grammer. Det er situationer, som udspiller sig mellem orden og uorden og det kan fx væ-<br />
re humor, improvisation og små sejre i hverdagen.<br />
Humor rummer en dobbelthed og en vis form for anarki, der giver plads til kreativitet.<br />
Humor kan både reducere spændinger i grupper, men kan også bruges til at udtrykke<br />
tabuer, kritik af autoriteter m.m. Spontan humor er ifølge Hatch (1991) altid relateret til en<br />
konkret kontekst, og giver ofte ikke mening udenfor denne. Det kan i en organisatorisk<br />
sammenhæng illustrere paradoksale modsætninger og uoverensstemmelser. Men humor<br />
producerer også ofte latter og kan dermed bidrage til såvel fysisk velvære, som følelse af<br />
fællesskab. ( Weick & Westley 1999)<br />
Et andet tema i forhold til læringssituationer er improvisation. Weick & Westley henviser<br />
til, at improvisation er et centralt aspekt i både jazzmusik og terapi, og kan overføres til<br />
organisationer, fordi der gennem improvisation danner sig nye muligheder. Det kan rela-<br />
teres til Hargreaves observation af professionelle, som når den videnskabelige eller prak-<br />
tiske erfaringsbaserede viden ikke virker, begynder at eksperimentere og afprøve egne<br />
metoder. (se side 55) Men som det gælder for en jazzmusiker, så kræver improvisation,<br />
at man både er godt kendt med sit instrument (sit fag) og at der er tolerance overfor fejl<br />
og kaos – at det kan skabe uorden i organisationen når man improviserer.<br />
Et tredje tema i forhold til læringssituationer handler det ifølge Weick og Westley om at<br />
fokusere på de små sejre i hverdagen. At fokusere på de situationer som lykkes. Dette er<br />
også et aspekt, som der er meget interesse for i nyere organisationsteorier, fx teorier om<br />
værdsættende samtaler, hvor man bevidst undersøger de situationer, der er lykkedes,<br />
frem for alle de problematiske situationer. (Dalsgaard & Meisner 2004)<br />
Fælles for alle de beskrevne læringssituationer er, at man forsøger at skabe opmærk-<br />
somhed på situationer, som kan udfordre de etablerede erfaringssystemer og via enkelte<br />
situationer skabe opmærksomhed på læringspotentialet i tvivl og forskellighed. Sproget<br />
115
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
har en vigtig rolle i forhold til denne fastholdelse eller udfordring af den dominerende op-<br />
fattelse af virkeligheden i fx et praksisfællesskab eller i grænsemøder mellem praksisfæl-<br />
lesskaber. Spørgsmålet er fortsat, hvordan etablerede forståelser af virkeligheden kan<br />
udfordres. Kan et praksisfællesskab fx udfordre sit eget erfaringssystem eller sprog? I<br />
sundhedsvæsenet kan man forestille sig, at den forskellighed de mange forskellige fag-<br />
grupper rummer, kan være et grundlag for at udfordre hinanden. Endvidere at påvirknin-<br />
ger fra omverden, fx organisatoriske eller faglige forandringer, kan have et forandringspo-<br />
tentiale.<br />
5.5 Læring i organisering af praksis – konklusion.<br />
Dette kapitel har haft til formål at undersøge, hvordan litteraturen om organisatorisk læ-<br />
ring eventuelt kan bidrage til en uddybet forståelse af, hvordan en praksis kan udfordres<br />
og ændres og dermed at give et teoretisk svar på spørgsmålet:<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
Der er ikke et enkelt svar på dette spørgsmål – eller rettere, der er mange svar. De fem<br />
perspektiver på organisatorisk læring viser, at der ikke kan gives et entydigt svar på<br />
hvordan de professionelles praksis opretholdes eller udfordres gennem organisatorisk<br />
læring. Jeg har som tidligere nævnt den opfattelse, at der kan være ” spor” af flere for-<br />
skellige organisationsperspektiver i en sygehusafdeling, som indgår som kulturelle træk i<br />
hverdagslivet. At en afdeling både kan rumme meget rationelle udtryk for organisatorisk<br />
læring, samtidig med, at der sendes humanistiske signaler eller det er politiske magtkam-<br />
pe, der bliver det dominerende. Jeg vil tilslutte mig Ellström opfattelse af, at det er para-<br />
dokser, der skal rummes i en sygehusafdeling. At der eventuelt udsendes forskellige le-<br />
delsessignaler på samme tid. Jeg vil kort opsummere de 5 perspektiver på organisatorisk<br />
læring, som en analytisk ramme for at kunne identificere organisations- og læringsper-<br />
spektiver:<br />
Forskellige organisationsperspektiver producerer forskellige former for organisatorisk<br />
læring!<br />
Tre af de beskrevne organisationsperspektiver baserer sig på en realistisk ontologi og ser<br />
dermed organisationer og læring som virkelige fænomener der kan afgrænses og identifi-<br />
ceres:<br />
116<br />
• Det rationelle organisationsperspektiv bygger på ideen om at skabe rationelle og<br />
effektive organisationer, og organisatorisk læring handler her om at tilpasse med-<br />
arbejdernes kompetencer til organisationens behov.
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
Flere analyser af sygehuse viser, at sygehusvæsenet, både i sin historiske form og i ak-<br />
tuelle strategiske udmeldinger, er meget præget af denne organisationstænkning. (bl.a.<br />
Rönnquist m.fl. 1999, Sahlin - Andersson 2003)<br />
• Det humanistiske organisationsperspektiv er opstået som en reaktion på den rati-<br />
onelle tænkning, og her fokuseres meget på organisatoriske processer og læring<br />
som åbne, adaptive og sociale systemer, præget af konsensus. Organisatorisk<br />
læring handler her om socialisering til kulturen, feedback processer, kommunikati-<br />
on og undersøgelse af fejltænkning<br />
Rönnquist mfl. (1999) mener, at der er nogle tegn på, at sygehuse bevæger sig i retning<br />
af mere udviklingsorienterede organisatoriske processer. Begrebet ”den lærende organi-<br />
sation” har vakt interesse i sundhedsvæsenet (Just 2001) og den nye strategi vedrørende<br />
” Utilsigtede hændelser” indeholder et læringssyn, som kan relateres til dette perspektiv.<br />
• I det konfliktteoretiske organisationsperspektiv ser man også organisationen som<br />
et åbent system, men med et konfliktteoretisk udgangspunkt, og dermed mere fo-<br />
kus på interesseforskelle, magtkampe mm.<br />
Dette perspektiv udspiller sig også i sundhedsvæsenet, hvor bl.a Sahlin - Andersen<br />
(2003) peger på, at det er et politisk styret system med skiftende interesser og prioriterin-<br />
ger, som kan kollidere med de professionelle interesser.<br />
To perspektiver på organisatorisk læring baserer sig på en konstruktivistisk ontologi og<br />
den opfattelse, at organisationer og organisatorisk læring må opfattes som processer.<br />
• I et løst koblet perspektiv på organisationer eksisterer en organisation i kraft af de<br />
processer, der binder forskellige personer og grupper sammen og der er ikke<br />
nødvendigvis en tydelig sammenhæng mellem organisationens formulerede mål<br />
og den praktiske hverdag. Organisatorisk læring udspiller sig dermed via forhand-<br />
linger mellem forskellige praksisfællesskaber og mellem hierarkiske niveauer.<br />
I sygehusafdelingen kan det handle om forhandlinger mellem forskellige faglige fælles-<br />
skaber og mellem afdelinger og ledelse og dette perspektiv vil jeg gå videre med i den<br />
empiriske undersøgelse.<br />
• I et postmoderne perspektiv er organisationer kulturer, som rummer forskellige di-<br />
skurser som rummer forskellige magtbaser og hvor sproget har en væsentlig be-<br />
tydning. Organisatorisk læring handler her især om at italesætte kulturen og for-<br />
handle magtbaser.<br />
Jeg ved ikke om der findes ” postmoderne” sygehusafdelinger, eller organisationsanaly-<br />
ser, der har udgangspunkt i dette perspektiv. Men jeg er klar over, at jeg selv inddrager<br />
117
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
noget af denne tænkning, når jeg vælger at bruge de fem perspektiver som en analytisk<br />
ramme til, at kunne at identificere den kulturelle indlejring af forskellige organisations- og<br />
læringsperspektiver i min egen empiriske analyse af lægers og sygeplejerskers læring i<br />
praksis.<br />
Praksisfællesskaber, organisering og læring.<br />
Min grundlæggende opfattelse af organisatorisk læring har udgangspunkt i det løst kob-<br />
lede perspektiv på læring i organisationer. Sygehusafdelingen ses her som et løst koblet<br />
netværk, der rummer forskellige faglige praksisfællesskaber og teamdannelser. Der er<br />
ikke nødvendigvis overensstemmelse mellem organisationens overordnede mål og hver-<br />
dagslivet i et praksisfællesskab.<br />
Disse fællesskaber udvikler sig løbende i en dynamisk proces, som både rummer pro-<br />
cesser, der har til formål at reducere kompleksitet og sikre stabile arbejdsrutiner, på den<br />
anden side rummer processerne et forandringspotentiale, fx via sproget og konkrete læ-<br />
ringssituationer. Organisatorisk læring befinder sig i spændingsfeltet mellem stabilitet og<br />
forandring, mellem orden og uorden, og som Weick udtrykker det – er en oxymoronisk<br />
proces.<br />
Den professionelle praksis opretholdes via processer, som rummer stabile mønstre i<br />
praksisfællesskaber og den måde deltagerne fortolker virkeligheden på, og medfører re-<br />
duktion af kompleksitet. Men det kan også medføre fastlåste organisatoriske rutiner og<br />
blindhed overfor potentialer i organisationen.<br />
På den anden side kan den professionelle praksis udfordres ved at bryde de etablerede<br />
erfaringssystemer. Erfaringer kan handle om alle de aspekter der indgår i et praksisfæl-<br />
lesskab. Weick (1999) peger på, at fokus på særlige læringssituationer (humor, improvi-<br />
sation og små sejre i hverdagen) kan udfordre et læringssystem. Andre peger på, at or-<br />
ganisatoriske fortællinger og den kritiske refleksion rummer et forandringspotentiale.<br />
Det centrale i dette perspektiv er, at organisatoriske læreprocesser ses som tæt forbun-<br />
det med deltagelse i hverdagen, kollektive erfaringssystemer, samt sprogliggørelse af<br />
kulturen.<br />
118
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
5.6. Samlet teoretisk forforståelse – et overblik.<br />
Jeg vil her kort opsummere det samlede teoretiske perspektiv, via følgende figur, som er<br />
en uddybning af modellen, der afsluttede kapitel 2.<br />
:<br />
3. Sygeplejersker -<br />
Profession og praksislæring<br />
- viden<br />
- læring i praksis<br />
- organisering af praksis<br />
- personlig erfaring og<br />
biografi<br />
1. Samfundsniveau:<br />
1. Samfundsniveau – politikker – mål/strategier<br />
2. Organisation – organisatorisk læring<br />
- organisering<br />
- grænsemøder<br />
- rum, ting<br />
- begivenheder<br />
- sprog, tekster<br />
- Patienter og pårørende<br />
3. Læger –<br />
Profession og praksislæring<br />
- viden<br />
- læring i praksis<br />
- organisering af praksis<br />
- personlig erfaring og<br />
-<br />
biografi<br />
Jeg har startet denne analyse med personlig undren, men også med en beskrivelse<br />
af forskellige politiske og administrative udmeldinger, som indeholder signaler/krav til<br />
sundhedsvæsenets faglige indsats og organisering. Jeg har især fokuseret på kvali-<br />
tetsudvikling/ evidensbaseret medicin og forebyggelse af utilsigtede hændelser. Jeg<br />
er ikke gået dybere ind i denne debat, bortset fra, at det danner afsæt for en interesse<br />
i se på, hvordan overordnede mål og strategier påvirker og afspejler sig i lægers og<br />
sygeplejerskers daglige praksis. Jeg vil vende tilbage til dette niveau i den afsluttende<br />
perspektivering af undersøgelsen.<br />
2. Organisationsniveau<br />
I kapitel 5 har jeg haft fokus på organisatorisk læring, og jeg mener, at forskellige or-<br />
ganisationsopfattelser gennem tiden kan danne kulturelle mønstre i forhold til lære-<br />
processer i en organisation. Endvidere vil praksisfællesskaber i et eller andet omfang<br />
bliver påvirket af konkrete krav til indsatsen. Jeg har dog primært udgangspunkt i et<br />
119
120<br />
Kapitel 5. Læring i organisering af praksis.<br />
løst koblet perspektiv på organisatorisk læring. Jeg vil undersøge hvordan læger og<br />
sygeplejersker deltager i organisatoriske processer, fx forhandling af praksis i inden-<br />
for praksisfællesskaber og i grænseflader mellem forskellige delsystemer – praksis-<br />
fællesskaber og omverden. Endvidere vil jeg undersøge hvordan fællesskabernes er-<br />
faringssystemer opretholdes og udfordres via rum, redskaber, rutiner, regler, lærings-<br />
situationer, fortællinger, forklaringer mm.<br />
3. Profession og praksisfællesskab<br />
I kapitel 3 og 4 har jeg fokuseret på henholdsvis profession/viden og praksisfælles-<br />
skaber. Jeg har udgangspunkt i den antagelse, at der for tiden sker forandringer i<br />
begge professioners vidensperspektiver og legitimitet, og at denne forandring bl.a.<br />
handler om forholdet mellem forskellige vidensniveauer – episteme, techne og frone-<br />
sis. Jeg vil undersøge hvilke teoretiske/videnskabelige/praktiske perspektiver, der<br />
præger de to faggruppers grundlag, og hvordan der kommer til udtryk i den praktiske<br />
hverdag? Endvidere vil jeg undersøge, hvordan der sker ændringer i det praktiske vi-<br />
densgrundlag, herunder samspillet mellem forskellige vidensopfattelser i forskellige<br />
faggrupper og hvordan der forhandles en fælles mening i vidensgrundlaget?<br />
Læring i praksis undersøges med udgangspunkt i teori om social læring og med prak-<br />
sisfællesskabet som en ramme for en fælles praksis, hvor læring sker via deltagelse i<br />
denne praksis. Jeg har det udgangspunkt, at læger og sygeplejersker i hverdagen til-<br />
hører forskellige praksisfællesskaber, men også, at der er en fælles forhandlet orden<br />
mellem lægers og sygeplejerskers daglige praksis. Jeg vil undersøge lægers og sy-<br />
geplejerskers praksisfællesskaber med udgangspunkt i temaerne fælles virksomhed,<br />
fælles repertoire og gensidigt engagement og forhandling af mening? Jeg har uddybet<br />
nogle aspekter ved social læring med fokus på fællesskabernes erfaringsdannelse og<br />
sproglige udtryksform.<br />
4. Individ niveau<br />
Jeg har ikke ret meget fokus på de individuelle læreprocesser, dvs. hvordan den en-<br />
kelte konkret lærer at blive en kompetent fagperson. Jeg har i hele analysen mest fo-<br />
kus på de kollektive processer, herunder kulturens betydning for, hvordan og hvad<br />
der kan læres i et konkret praksisfelt. Det er en afgrænsning i perspektiv, som natur-<br />
ligvis ikke udelukker, at jeg vil opleve individuelle forskelle i forhold til hvordan forskel-<br />
lige læger og sygeplejersker hver især fortolker deres praksis, og hvordan de lærer i<br />
hverdagen.
121<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
I dette kapitel vil jeg præsentere det empiriske forskningsdesign og de anvendte metoder,<br />
herunder redegøre for datamaterialet, forskningsforløbet, samt analysemetoder. I kapitel<br />
2 præsenterede jeg undersøgelsens erkendelsesteoretiske udgangspunkt, som er at be-<br />
tragte lægers og sygeplejerskers læreprocesser i et kulturelt perspektiv og med særligt<br />
fokus på hverdagslivets - og sproget betydning for den sociale konstruktion af virkelighe-<br />
den og skabelse af mening. Dette udgangspunkt har betydning for undersøgelsesdesig-<br />
net, som tilstræber at gå tæt på den konkrete hverdag og den måde de professionelle<br />
italesætter denne hverdag på. Undersøgelsen er derfor gennemført som et case studie i<br />
en medicinsk afdeling, dels gennem feltobservationer, dels via forskellige former for inter-<br />
views, samt via indsamling af dokumentarisk materiale knyttet til læreprocesser og faglige<br />
processer.<br />
6.1 Undersøgelsesdesign – et casestudie.<br />
Casestudieforskning er efterhånden blevet anerkendt inden for samfundsvidenskaberne,<br />
men på den baggrund, at der har været meget forskellige opfattelser af, om denne form<br />
for forskning i tilstrækkelig grad kan frembringe pålidelige, gyldige og generaliserbare<br />
resultater. (Maaløe 1996; Fog 1995; Flyvbjerg 1991) Bent Flyvbjerg hævder, at denne<br />
helt grundlæggende diskussion i den videnskabentlige debat kan føres tilbage til Sokra-<br />
tes og Platons teser, som dannede grundlag for den vestlige filosofi og logisk videnskab,<br />
og ikke anerkender den konkrete og kontekstafhængige viden som grundlag for teoridan-<br />
nelse. Denne diskussion er allerede behandlet tidligere i kapitel 2, og det afgørende er, at<br />
casestudiet nu anerkendes som velegnet til at gennemføre mere dybtgående undersø-<br />
gelser af, hvordan mennesker i en konkret kontekst agerer og interager med hinanden.<br />
(Flyvbjerg 1991)<br />
Casestudiet bygger på materiale som er hentet ud af hverdagens konkrete situationer<br />
eller konkrete personers oplevelser, og hvor – ” det undersøgte lever så at sige sit eget<br />
liv. ( Fog 1995:164) Forskeren har mulighed for at undersøge livet som det leves via<br />
mange og forskellige datakilder, og kan dermed indfange en større grad af kompleksitet<br />
end et mere afgrænset design vil være i stand til. Men samtidig frasiger forskeren sig den<br />
eksperimentelle iscenesættelse og må i højere grad improvisere i løbet af forskningspro-<br />
cessen. Erik Maaløe definerer case studiet som –<br />
121
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
”en empirisk undersøgelse, som undersøger et samtidig fænomen inden for rammen af<br />
dets eget liv, når grænsefladen mellem fænomen og kontekst ikke er selvindlysende<br />
klar, og hvor der bruges mange datakilder.” (.Maaløe 1996 :27)<br />
Casestudiets styrke er derfor, at det er tæt på det levede liv og har en rigdom af detaljer,<br />
som kan bidrage til et mere nuanceret syn på et bestemt fænomen, fx hvordan menne-<br />
sker lærer og udvikler nye praksisformer. Casestudiet har ifølge Flyvbjerg også den kvali-<br />
tet, at det styrker forskerens læreproces at være tæt på undersøgelsesfeltet– fx. at have<br />
mulighed for at få feed back, øretæver, opleve ligegyldighed m.m. fra den studerede vir-<br />
kelighed.(Flyvbjerg 1991)<br />
Case design.<br />
Casestudier kan designmæssigt se meget forskellige ud og fx have et meget stramt de-<br />
sign, hvor man fx afprøver bestemte teoriers bærekraft i forhold til en bestemt afgrænset<br />
problemstilling, eller designet kan være mere løst, hvor man stiller sig åben overfor at<br />
lade feltet tale. Man kan også se forskelligheder i forhold til hvor bredt man fokuserer –<br />
dvs. der kan være henholdsvis tynde og fyldige studier.(Maaløe 1996) I denne undersø-<br />
gelse har jeg valgt at starte ud med en relativ åben og bred forskningstilgang med den<br />
intention at kunne levere en fyldig beskrivelse af et afgrænset felt. Selvom der er sket en<br />
vis afgrænsning i forhold til andre faggrupper og der kun fokuseres på ét sygehusafsnit,<br />
rummer et sygehusafsnit med ca. 30 ansatte en stor kompleksitet, som er vanskelig at<br />
reducere til nogle få variable. Noget andet er, at jeg ønsker at indfange mest muligt at<br />
denne kompleksitet, og som det er beskrevet i kapitel 1, er der gennemført flere under-<br />
søgelser af den sundhedsfaglige praksis med fokus på en enkelt faggruppe, mens der så<br />
vidt jeg kan vurdere ikke findes mere grundige analyser af fx samspillet mellem lægers og<br />
sygeplejerskers læringsformer samt den organisatoriske konteksts betydning for de pro-<br />
fessionelles læreprocesser.<br />
Undersøgelsen kan betegnes som et single case design. (Maaløe 1996, Yin 1984) Dvs.<br />
undersøgelsen fokuserer på én sygehusafdeling, frem for fx flere forskellige sygehusaf-<br />
delinger. Det kunne naturligvis være interessant at se på flere afdelinger, men det er fra-<br />
valgt såvel af ressourcemæssige grunde, som pga. interessen i at gå i dybden med en<br />
enkelt case. En anden distinktion i et casedesign er, om casen rummer én eller flere ana-<br />
lyseenheder. Jeg har valgt at fokusere på flere analyseenheder ved at fokusere på både<br />
læger og sygeplejersker, fordi de fremstår som to selvstændige grupper, der i den daglige<br />
praksis indgår i tæt interaktion og er gensidigt afhængige af hinandens handlinger. En<br />
122<br />
122
123<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
anden begrundelse for at fokusere på to faggrupper er en antagelse om, at de har for-<br />
skellige kulturelle karakteristika og dermed skaber en mulighed for at få øje på det, der<br />
især kendetegner hver faggruppes kulturtræk i forhold til læring. Kirsten Hastrup pointe-<br />
rer, at kulturer ikke alene identificeres på baggrund af indre ligheder (i faggruppen) men<br />
via implicitte forskelle, dvs.. kulturen materialiserer sig i forhold til – og i kontrast til en<br />
anden kultur - fx læger og sygeplejersker. (Hastrup 1989) Hun siger:<br />
”Vi trækker grænserne omkring kulturer på basis af forskelle nok så meget som lig-<br />
heder .” (Hastrup 1989:14)<br />
Dette udsagn har vist sig at være meget illustrativt for min undersøgelsesproces, hvor<br />
netop forskellene mellem lægers og sygeplejerskers hverdag har gjort det muligt at se<br />
særlige træk ved hver faggruppe. En umiddelbar faldgrube er naturligvis, at man risikerer<br />
at blive overfokuseret på forskelle frem for fællestræk.<br />
Casestudier og validitet<br />
Validiteten af casestudier kan øges via strategisk udvælgelse af kritiske cases siger Flyv-<br />
bjerg (Flyvbjerg 1991), hvilket handler om, at den mest repræsentative case i forhold til<br />
en given problemstilling ikke behøver at give mest valide data, fordi denne ikke nødven-<br />
digvis er mest informationsholdig. Derimod kan ekstreme eller atypiske cases give flere<br />
informationer og en kritisk case kan således være en case som har strategisk betydning<br />
til en overordnet problemstilling. At jeg fx vælger en afdeling, som er kendt for at være<br />
meget forskningsorienteret i en undersøgelse, som handler om forskning og praksis. En<br />
kritisk case kan således være en potentiel ” best case ” i en mønstergyldig virksomhed – ”<br />
hvis det gælder for denne case, så gælder det for alle cases.” , dvs. man søger efter en<br />
”mest sandsynlig ” eller en ”mindst sandsynlig” case i forhold til en given problemstilling<br />
eller hypotese. Flyvbjerg 1991:150) I forhold til den aktuelle case kunne caseudvælgelsen<br />
således handle om enten at udvælge en afdeling, der har fokus på evidensbaseret prak-<br />
sis og læreprocesser, eller en afdeling, som ikke var optaget af disse temaer.<br />
Jeg udvalgte en kritisk case afdeling på et hospital, som jeg havde kendskab til som kon-<br />
sulent. Jeg traf dette valg fordi hospitalet i forvejen var meget optaget af at udvikle den<br />
faglige kvalitet og havde fokus på evidensbaseret praksis. Endvidere havde man i nogle<br />
år arbejdet med visioner om at være et lærende hospital, dvs. der var fokus på lærepro-<br />
cesser 32 (Just 2000.) Altså et potentielt mønstergyldigt eksempel, fordi der på det over-<br />
32 Data: Interne visions- og strategipjecer.(54 )<br />
123
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
ordnede niveau var sendt nogle signaler om de temaer, som min undersøgelse fokuserer<br />
på.<br />
Valget af den konkrete afdeling var mere tilfældigt. Jeg ønskede oprindeligt at fokusere<br />
på to afdelinger, som havde mange oplæringsopgaver 33 . Jeg valgte derfor at spørge en<br />
intensiv afdeling og nogle medicinske afdelinger, som på det tidspunkt havde haft et stort<br />
personaleflow, om de ville deltage i undersøgelsen. Én af de medicinske afdelinger var<br />
især interesseret i at deltage, både fordi afdelingen tidligere havde haft et stort persona-<br />
leflow, men også fordi der i afdelingen var en stor interesse for både læring og forskning<br />
– altså igen et potentielt mønstergyldigt eksempel. Jeg valgte at starte undersøgelsen på<br />
denne afdeling og fravalgte senere at undersøge den anden afdeling. Jeg har naturligvis i<br />
denne proces indirekte fravalgt andre afdelinger. Den valgte afdeling er en medicinsk<br />
afdeling og afdelingen varetager derfor opgaver, som ligner mange andre medicinske<br />
afdelinger i Danmark, men er på nogle områder også forskellig fra de fleste afdelinger,<br />
fordi den er subspecialiseret i bestemte sygdomme og behandler patienter fra hele det<br />
vest - danske område. Afdelingen er formentlig forskningsmæssig toneangivende i for-<br />
hold til specialet. Afdelingen er også særlig på den måde, at det er en ” ung” afdeling,<br />
som blev etableret tilbage i begyndelsen af 90erne og dermed har en kortere historie end<br />
de fleste andre medicinske afdelinger, som ofte har rødder i afdelinger, der har eksisteret<br />
i 50 – 60 år. Det skulle senere vise sig, at den valgte afdeling også havde sådanne gamle<br />
”rødder”, men i de ansattes selvopfattelse var det en ”ung” og anderledes medicinsk af-<br />
deling.<br />
Det er i overensstemmelse med mit erkendelsesmæssige udgangspunkt, at denne case<br />
ikke kan generaliseres til alle sygehusafdelinger i Danmark, i og med jeg opfatter alle<br />
sygehusafdelinger som særlige, med hver sin historie og traditioner, dvs. kulturelt set<br />
unikke systemer. Alligevel forventer jeg, at casen kan belyse nogle illustrative aspekter<br />
ved læreprocesser i en sygehusafdeling, herunder sygeplejersker og lægers praksislæ-<br />
ring. Analysen vil formentlig illustrere læringstemaer, som kan danne grundlag for diskus-<br />
sioner af hvordan man udvikler læreprocesser i en konkret praksis – altså defineres som<br />
det, Flyvbjerg kalder ” det gode eksempels magt ”.<br />
Casestudier er blevet angrebet for at studiet kan indeholde en tendens til verifikation af<br />
forskerens forudfattede opfattelser. En risiko der i øvrigt vil være i alle typer af forsk-<br />
ningsdesign, bl.a.. i kraft af den udvælgelse af observationskategorier der altid sker.<br />
Flyvbjerg (1991) mener ikke, at risikoen er større for casestudier end andre studier,<br />
33 Et stort personaleflow stiller store krav til at kunne oplære nye mennesker til praksisfeltet, dvs. jeg formodede<br />
at det motiverede til at fokusere på læring.<br />
124<br />
124
125<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
tværtimod synes der at være en tendens til at man i mange casestudier har forkastet op-<br />
rindelige antagelser. Men det er alligevel vigtigt at man synliggør sine forforståelse mest<br />
muligt, for at skabe mest gennemsigtighed i forskningsprocessen. Forforståelse kan både<br />
handle om forskerens personlige erfaringer og teorier om det fænomen man undersøger.<br />
Jeg vil i det følgende dele det op i en personlig og en teoretisk forforståelse.<br />
Personlig forforståelse – praktiker forsker<br />
Jeg opfatter mig selv som en form for praktikerforsker. Ifølge Jarvis (2002) er forskere,<br />
som både har rødder i den praksis, der undersøges og samtidig ser på denne praksis i et<br />
forskningsperspektiv. Jarvis mener, at vi i det refleksive moderne samfund fremover vil få<br />
meget brug for praktikerforskere, idet der er brug for, at praksis ændrer sig i langt større<br />
tempo end tidligere. Praktiker forskeren har på den ene side en dyb indsigt i det felt man<br />
studerer, og ser på den anden side på denne praksis udefra. Jeg er oprindeligt uddannet<br />
sygeplejerske og kender derfor praksisfeltet indefra, og selvom jeg ikke har arbejdet som<br />
sygeplejerske i det kliniske felt i 30 år, har jeg i løbet af feltarbejdet jævnligt mærket, at<br />
min tidligere faglighed rørte på sig i form af en trang til at gøre et eller andet konkret. Det<br />
kunne både handle om at hjælpe en patient, genkendelse af situationer (fx stuegangens<br />
tilsyneladende uforanderlige mønster), samt en umiddelbar forståelse af faglige ud-<br />
tryk/forkortelser, arbejdsrutiner m.m. En anden forforståelse handler om, at jeg i mange<br />
år har arbejdet som underviser og konsulent i sygehusvæsenet, hvor jeg har mødt mange<br />
sygeplejersker og læger på møder, kurser, temadage, konferencer etc. Jeg har hørt utal-<br />
lige historier om faggruppernes praksisproblemer og har som konsulent/underviser haft<br />
den opgave at give dem bedre indsigt – og metoder til at kunne håndtere praksisproble-<br />
merne, både i et erkendelsesmæssigt og et handlingsperspektiv.<br />
Jeg kendte således delvis den selvfølgelige orden i en sygehusafdeling, og det har både<br />
været en fordel og ulempe at kende sproget og rutinerne. Fordelen har været, at jeg rela-<br />
tiv let har kunnet begribe dele af den store kompleksitet, der kendetegner hverdagen i en<br />
sygehusafdeling, ulempen har handlet om besvær med at kunne undre mig tilstrækkeligt<br />
meget samt problemer med at have en overvejende passiv rolle i en travl hverdag.<br />
Spørgsmålet er så, om det er muligt at administrere disse forskellige erfaringer og samti-<br />
dig være i en forskerposition? Jarvis (ibid.) mener, at man i alle former for jobs i det mo-<br />
derne samfund spiller forskellige roller og faktisk håndterer at gå ud og ind af rollen som<br />
fx forsker – underviser, praktiker – underviser, og hele tiden overskrider grænser mellem<br />
forskellige roller og kulturelle systemer. Han mener at det er vigtigt at anerkende, at disse<br />
forskellige positioner eksisterer, og at det kan påvirke det man ser - eller ikke ser i en<br />
125
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
forskningsproces, men samtidig også bidrage til, at give en væsentlig dybde i indsigten i<br />
et givet praksisfelt.<br />
Teoretisk forforståelse og casedesign.<br />
Et case design kan se meget forskelligt ud. Det kan være rent beskrivende undersøgel-<br />
ser, hvilket har været meget anvendt i etnografisk forskning. Endvidere teoriafprøvende<br />
undersøgelser, hvor man afprøver forskellige teorier i forhold til et empirisk felt og teori-<br />
opbyggende undersøgelser (grounded theory), hvor man har en meget afgrænset for-<br />
forståelse og udleder teori af empirien.(Maaløe 1999) Det er også muligt at integrere de<br />
forskellige designs, dvs. både tage afsæt i teorier og samtidig være åben overfor at udvik-<br />
le ny teori med udgangspunkt i empiriske iagttagelser. Maaløe(1996) kalder dette et eks-<br />
plorativt – integration design, dvs. man tilrettelægger undersøgelsen så man både ved-<br />
kender sig teoretiske – og andre strukturerende forudsætninger. Schultz (1990:85) præ-<br />
senterer et lignende design i undersøgelse af organisationskultur med en symbolsk for-<br />
tolkningsmodel – ” spiralen”, som handler om, at undersøgelsen tager udgangspunkt i<br />
teoretiske definerede nøglebegreber, men også har en åbenhed overfor at danne nye<br />
begreber.<br />
Det er min opfattelse, at man altid bringer både et bestemt videnskabeligt perspektiv og<br />
en teoretisk forforståelse med sig ind i et forskningsprojekt. Det ligger da også i det valgte<br />
design. Jette Fog (1992) kalder dette for ” teoriladet seen ”, dvs. man ser som sagkyndig<br />
noget mere og evt.. også noget andet end en lægmand. Det hviler både på mange års<br />
erfaringer og teoretisk studier, hvilket kan være vanskeligt at eksplicitere. Jeg bringer<br />
således både personlige erfaringer og teoretiske begreber med ind i undersøgelsen. Fle-<br />
re forskere (bl.a. Borum 1992) opfatter sygehusafdelingen som en meget kompleks og<br />
vanskelig organisation at studere, fordi der både er et særligt sprog, mange tavse rutiner<br />
og selvfølgelige arbejdsgange. Det oplevede jeg ikke i første omgang, formentlig fordi<br />
der var meget som var genkendeligt. Alligevel har det gang på gang overasket mig, hvor<br />
mange lag der kan være i at erkende dynamikken i en sygehusafdeling og dens ansatte.<br />
Jeg fik derfor konstant udfordret såvel min personlige som teoretiske forforståelse.<br />
Jeg har valgt at gennemføre undersøgelsen som et åbent feltstudie. Processen kan be-<br />
tegnes som en dialektisk proces, som også illustrerer min egen læreproces som forsker.<br />
Jeg valgte at starte ud med relativt åbent sind, dvs.. ønskede ikke at teste bestemte teo-<br />
riers anvendelighed i praksis, men havde naturligvis en teoretisk forforståelse i forhold til<br />
praksislæring og organisatoriske læring.<br />
126<br />
126
127<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
Processen kan illustreres med eksempler på nogle af de teoretiske antagelser og empiri-<br />
ske temaer, som dukkede op i løbet af forløbet.:<br />
Teoretiske antagelser Empiriske iagttagelser<br />
At en sygehusafdeling<br />
fungerer som een organisation<br />
med et fælles<br />
grundlag for udvikling og<br />
læring<br />
Forskellige fag og vidensformer<br />
Forskellige læringsrum og<br />
Organisationsopfattelser<br />
Fejl!<br />
Der er forskellige faglige<br />
universer – og flere praksisfællesskaber.<br />
Er der mon<br />
een organisation?<br />
Forskelligt fokus på<br />
patientsituationer<br />
Forskellige rum for læring<br />
Min teoretiske forforståelse blev således løbende udfordret af praksisfeltet, men mine<br />
observationer og dermed den ” teoriladede seen ” blev også udfordret af min Phd. van-<br />
dring igennem en række læringsteoretiske diskussioner, som skabe opmærksomhed på<br />
nye teoretiske temaer. Den konkrete forskningsproces, vil jeg uddybe nærmere senere i<br />
dette kapitel.<br />
6.2 Metoder - etnografi i organisationer<br />
Med undersøgelsens kulturelle fokus, har det været oplagt at anvende etnografiske me-<br />
toder til at undersøge læreprocesser i et konkret praksisfelt/organisation. Etnografi, som<br />
især har udviklet sig i forskellige studier af forskellige folkeslag, har helt tilbage i<br />
1920erne været anvendt til at studere organisationer (Hawthorne studierne), og har især<br />
udfoldet sig i forskellige organisationsstudier op gennem 80erne og 90erne.<br />
(Schwartsmann 1993; Wadel1991; Schultz 1990; Kristiansen & Krogstrup 1999) Etnografi<br />
har også været anvendt i læringsforskning, bl.a. i uddannelsesforskning (Larsen 1995) og<br />
i en række forskellige undersøgelser af situeret læring, bl.a. Jean Lave og Etienne Wen-<br />
gers studier (Lave & Wenger 1991, Kvale & Nielsen 1999, 2003) Det centrale er, at for-<br />
skeren bevæger sig ud i praksisfeltet, og at forskeren ved at deltage i hverdagen, lærer<br />
kulturen at kende indefra og får indblik i den kulturelle viden, adfærd og artefakter som<br />
deltagerne deler, og taler om i hverdagen. (Schwartsmann 1993:4)<br />
Feltstudier kan indeholde forskellige metoder, fx observationer, interviews, indsamling af<br />
dokumenter, historiske analyser m.m. Jeg har valgt at anvende alle disse metoder for<br />
127
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
sikre dybde i data ved at anvende forskellige kilder (triangulering). Jeg har gennemført<br />
deltagerobservation i 24 dage i løbet af et år og har indsamlet skriftligt materiale, som var<br />
relevant for udvalgte læringstemaer (fx skriftlige procedurer, meddelelsesbøger, journal-<br />
noter m.m.) Endvidere har jeg foretaget 15 interviews, med såvel enkeltpersoner som<br />
grupper, samt flere feltsamtaler, som er korte ad hoc prægede interviews (Wadel 1991).<br />
Et særligt metodisk valg har været en narrativ orientering, som handler om at indsamle<br />
organisatoriske - og faglige fortællinger, hvilket dels indgår i feltobservationerne, dels i<br />
interviewformen og er metodisk især inspireret af forskningstraditioner omkring begrebet<br />
organisatoriske fortællinger. Dette uddybes senere. En oversigt over datamaterialet frem-<br />
går af bilag 1.<br />
Feltstudier – adgang til feltet.<br />
Når man bevæger sig ind i en organisation med feltarbejde som grundlæggende metode,<br />
er der mange overvejelser, man bør foretage sig før, under og efter feltarbejdet. Men et<br />
fælles træk er, at man bevæger sig ind i et uforudsigeligt univers og må improvisere me-<br />
get undervejs. Det handler både om adgang til feltet, roller, dialog med informanterne og<br />
det handler om en række konkrete metodeovervejelser undervejs. Schwartsmann (1993)<br />
mener at det at få adgang til feltet er meget centralt og siger:<br />
Stepping into a setting for the first time is probably the most significant phase of the entire<br />
ethnographic process.” (Schwartsmann 1993:48 )<br />
Det går da også igen i mange feltforskeres beskrivelser, at det er en vanskelig proces,<br />
som man forsøger at få ” overstået”, så man kan komme i gang med det egentlige arbej-<br />
de, men også at denne periode viser sig ofte at rumme meget værdifulde data. Det er her<br />
man som nytilkommen især registrerer dramatiske forskelle mellem egen kultur og infor-<br />
manternes kultur og de overraskelser, misforståelser m.m. man som ny kommer ud for,<br />
og det fremhæves betydningen af at have mange feltnoter fra denne periode.<br />
(Schwartsmann 1993:48)<br />
Min egen indgang til feltet var for det første et mangeårigt kendskab til sygehusvæsenet<br />
og som beskrevet en generel erfaring som sygeplejerske for 30 år siden. Endvidere hav-<br />
de jeg generelt kendskab til afdelingen og enkelte personer via forskellige kurser og mø-<br />
der gennem 4- 5 år. Så i modsætning til mange forskere, der ikke kender en sygehusaf-<br />
deling, var det det let at få adgang til afdelingen Både i form af en tilladelse til at under-<br />
søge afdelingen og adgang til konkret deltagelse i dagligdagen. I det første møde med<br />
afdelingen var der mange genkendelige ting i afdelingens hverdagsrutiner, som medførte,<br />
at jeg de første dage tænkte meget tilbage på min egen kliniske praksis. Jeg undrede mig<br />
over hvor mange rutiner, der efter 30 år tilsyneladende var næsten uændrede, dvs. jeg<br />
128<br />
128
129<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
begyndte straks at sammenligne med mine tidligere erfaringer. Men der var også andre<br />
oplevelser og informationer, som i starten var vanskelige at forstå og ret vanskelige at<br />
sprogliggøre 34 , fx tempoet – som både var langsomt og samtidig præget af travlhed, end-<br />
videre stemningen blandt medarbejderne, som både var præget af en let og humoristisk<br />
stil og samtidig rummede ret kontante udmeldinger, som illustrerede hierarkiske - og an-<br />
dre former for roller. 35<br />
Jeg blev modtaget meget venligt i afdelingen og havde i starten nogle særlige ”nøglein-<br />
formanter”, som især var oversygeplejersken, den administrerende overlæge og afde-<br />
lingssygeplejersken. Jeg bestræbte mig på at matche afdelingen i forhold til dens særlige<br />
humor og direkte stil, samtidig med evnen til at stikke en finger i jorden. Jeg var dog hele<br />
tiden opmærksom på at skulle balancere mellem at blive et legitimt medlem af fællesska-<br />
bet og samtidig være i stand til at holde en forskningsmæssig distance.<br />
At etablere en rolle i feltet.<br />
Selvom jeg hurtigt fandt ud af, hvordan jeg skulle matche afdelingen – eller måske derfor,<br />
var det en proces at finde frem til en tilfredsstillende rolle som forsker i dagligdagen. Nog-<br />
le af tingene var afklaret på forhånd med ledelsen, som havde foreslået, at jeg gik i uni-<br />
form når jeg var i afdelingen, både for at være anonym i forhold til patienter og pårørende<br />
og af hygiejniske grunde. Jeg gik efter aftale i sygeplejeuniform når jeg fulgte sygeplejer-<br />
skerne og i lægekittel når jeg fulgte lægerne, et valg som skulle vise sig at give mange<br />
informationer, fordi jeg hurtigt fik fornemmelsen af at ”være” læge eller sygeplejerske, alt<br />
efter hvilken uniform jeg bar. Jeg fik også et navneskilt, hvor der stod titlen ” sygeplejer-<br />
ske” og Ph.d. studerende, altså de kategorier som er kendte i sygehussystemet. Wadel<br />
(1991) påpeger,at omverden altid vil forsøge at definere forskeren<br />
i en rolle, som er kendt, og at en kendt rolle bidrager til, at man får adgang til informatio-<br />
ner. Det kan være roller som studerende/praktikant/nyansat, hvilket jeg anså for udeluk-<br />
ket, fordi jeg alene i kraft af min alder (52 år) ikke lignede studerende eller en nyansat i<br />
en sygehusafdeling. Jeg blev efterhånden omtalt som en ”sygeplejerske der studerer læ-<br />
reprocesser ”. 36 Den ydre påklædning havde en klar effekt på omgivelserne. Det var ty-<br />
deligt, at jeg blev opfattet én af personalet i forhold til patienter, pårørende og alle de<br />
34<br />
Jeg lavede feltnoter på alle observationsdage, men må erkende at man kun kan indfange og sprogliggøre<br />
en lille del af det der kendetegner et praksisfelt. Men også at genlæsning af noter og fortællinger fremkalder<br />
nye detaljer fra afdelingens liv. De er så vidt muligt også noteret efterfølgende.<br />
35<br />
En feltsamtale kan defineres som et spontant interview, som handler om at få uddybe observationer, klarlagt<br />
strukturer m.m. (Wadel 1991)<br />
36<br />
Navneskiltet kunne i stedet for sygeplejerske have haft titlen sociolog (hvad jeg jo også er), men jeg benyttede<br />
mig af en forestilling om at en sygeplejerske er en mere kendt kategori end en sociolog<br />
129
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
mennesker, som i løbet af en dag vandrer igennem en sygehusafdeling, fx portører, labo-<br />
ranter, læger fra andre afdelinger m.m. Jeg fik derfor også mange spørgsmål om konkre-<br />
te forhold i afdelingen fra eksterne ansatte, pårørende og patienter, men henviste stort<br />
set altid videre til en ansat. Flere af patienterne spottede dog hurtigt, at jeg var anderle-<br />
des og en kvindelig patient, som jeg havde mødt nogle gange og snakket lidt med udbrød<br />
en dag: ” Hvad laver du egentlig – du laver jo ikke noget!”<br />
Et vigtigt valg i feltarbejde er at afklare deltagelses/observationsrollen. Hammersly og<br />
Atkinson tegner et bredt billede af feltarbejde, som handler om forskellige grader af nær-<br />
hed og afstand til de udforskede og kan strække sig fra fuldstændig deltagelse til fuld-<br />
stændig observatør og er illustreret på følgende figur:<br />
Feltarbejde<br />
Komparativt engagement Komparativ afstand<br />
Subjekt og sympati objektivitet og sympati<br />
Observerende Deltagende<br />
deltager( 2 ) observatør ( 3 )<br />
Fuldstændig · Fuldstændig<br />
Deltager ( 1 ) observatør ( 4 )<br />
Figur 4. Kilde: Hammersly og Atkinson 1996:132<br />
I rollen som fuldstændig deltager (1) udføres feltarbejdet helt i det skjulte, dvs.. man bliver<br />
medlem af det fællesskab man indgår i. Denne rolle var fravalgt på forhånd, både af eti-<br />
ske, kompetencemæssige og forskningsmæssige grunde.Som observerende deltager (2)<br />
har man een eller anden form for aktiv rolle og det var oprindeligt min idé at være ret aktiv<br />
i forhold til afdelingens læreprocesser og udvikling. Spørgsmålet er her, om forskeren går<br />
ind i en etableret rolle eller om man forhandler en ny rolle. Da der ikke fandtes en etable-<br />
ret rolle, som både dækkede læger og sygeplejersker, skulle jeg forhandle en ny rolle<br />
(evt.. som intern konsulent). Som deltagende observatør (3) er man observatør, men del-<br />
tager i udvekslinger m.m. Som fuldstændig observatør (4) forholder man sig helt passivt<br />
observerende.<br />
130<br />
130
131<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
I løbet af forskningsprocessen havde jeg forskellige roller og hvor processen udviklede<br />
sig fra en deltagende observatør position (2) til en observerende deltager(3). Jeg var i<br />
nogle perioder (især i indledningsfasen) klart mere observatør end deltager, og i andre<br />
perioder var jeg observerende deltager, dvs. jeg spillede i højere grad en del af mine ob-<br />
servationer tilbage til personalet.<br />
Som udgangspunkt havde jeg planlagt en læringsmæssig intervention midt i forløbet, i<br />
form af en temadag, hvor mine foreløbige observationer skulle præsenteres som nogle<br />
læringshistorier 37 , der skulle danne grundlag for den videre proces. Det er et skridt videre<br />
i deltagelsesprocessen, når den observerende deltager bliver aktiv deltager, dvs. selv<br />
tager initiativer, som påvirker det felt man undersøger, siger Whyte (1991) som kalder det<br />
" participatory action research ” (PAR). Det er en forskningsproces, som kræver at man<br />
fra starten involverer praktikerne - fra det første design af projektet gennem dataindsam-<br />
ling og analyse til den afsluttende konklusion og aktiviteter, som udspringer af forsknin-<br />
gen. Participatory action research kræver også, at der er et aktions mål for processen,<br />
dvs. at der er ét eller andet som forskeren og organisationen ønsker at ændre. Det er<br />
Whytes påstand, at forskellige grader af deltagende observation altid rummer en påvirk-<br />
ning af organisationen, fx de nøgleinformanter som de fleste feltforskere får kontakt til. De<br />
får ikke et standardinterview, fordi de bliver mere involveret i forskerens univers, og de<br />
bliver mere aktive deltagere i projektet. Mit udgangspunkt var ikke et aktionsforsknings-<br />
perspektiv, og det var heller ikke en del af aftalen med afdelingen, selvom der var inte-<br />
resse for at afholde en temadag. Processen blev anderledes, dels fordi mine antagelser<br />
om hurtigt at kunne identificere nogle læringshistorier ikke holdt stik, og endvidere fordi<br />
det ikke passede ind i afdelingens plan at afholde en te-<br />
madag på det pågældende tidspunkt. Temadagen blev så i stedet gennemført ved afslut-<br />
ningen af feltarbejdet, som en mulighed for at præsentere afdelingen for mine foreløbige<br />
analyser, og med det formål at gennemføre en intern validering af undersøgelsens teser.<br />
Deltagelse i en travl hverdag.<br />
Det, der især var vanskeligt for mig som feltforsker (og tidligere sygeplejerske), var ” ikke<br />
at lave noget ” og en tilbagevendende bekymring for ” at forstyrre” de travle medarbejdere<br />
– altså et tema der handlede om at handle og have travlt. Jeg genkendte dels fornem-<br />
37 En læringshistorie er en metode, som er opstået omkring konceptet ” den lærende organisation” og er<br />
aktionsforskningsmetode til at indfange og dokumentere initiativer i forbindelse med læring og forandring.<br />
(Roth 1996:33) Det anvendes også som konsulentmetode(Just 2000) og er meget aktualiseret med begrebet ”<br />
storytelling”. (Gabriel 2000)<br />
131
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
melsen af, at legitimiteten i en sygehusafdeling er, at man handler og har travlt, hvilket<br />
også kom tydeligt frem på det første møde med plejepersonalet, hvor jeg fortalte om pro-<br />
jektet og hvor en ældre sygeplejerske udbrød ” Du skal være så hjertelig velkommen,<br />
hvis du kan bestille noget!” (svært at leve op til for en observatør) Jeg opdagede senere,<br />
at dette travlhedsfænomen også var en del af patienternes vilkår, dvs.. de forstod at man<br />
helst ikke skulle forstyrre de travle medarbejdere for meget og jeg blev klar over at travl-<br />
hed var en potentiel kategori i mine data.<br />
En anden usikkerhed bestod i en generel tvivl om, hvordan man undersøger lærepro-<br />
cesser i den praktiske hverdag, og jeg havde i starten mange planer om, hvad jeg ville se<br />
på og hvordan jeg ville ”finde ” læring i den travle hverdag. (Se bilag 2) Det forstyrrede<br />
mig nogle gange i at se, hvad der egentlig skete. Efterhånden fik jeg overblik over den<br />
daglige puls og fik skabt en forskerstil, som gik ud på at følge i hælene på enten en syge-<br />
plejerske eller en læge, sidde på en taburet i kontoret, drikke kaffe i kaffestuen, deltage i<br />
undervisning, møder m.m. med min blok ved hånden. Jeg valgte som nævnt især i star-<br />
ten at have en overvejende observerende rolle, men svarede åbent på de spørgsmål der<br />
af og til blev stillet med hensyn til, hvordan jeg så på forskellige ting i afdelingen.<br />
Observationer - læring som symbolske handlinger i hverdagslivet!<br />
Som udgangspunkt for mine observationer har jeg været inspireret af den symbolske kul-<br />
turanalyse(Schultz 1999), som handler om at identificere symbolske handlinger, ritualer,<br />
myter, historier m.m. og analysere, hvordan de forskellige symboler er koblet som syste-<br />
mer af mening og relaterer sig til menneskers aktiviteter i en konkret kontekst. På forhånd<br />
udarbejdede jeg observationstemaer (bilag 2.) og stillede ud fra dette spørgsmål til delta-<br />
gerne. Jeg måtte undervejs ofte ændre mit fokus og revurdere eller justere det teoretiske<br />
perspektiv. Dette handlede både om at bevare en åbenhed overfor deltagernes egne be-<br />
greber, kategorier og spilleregler og samtidig forsøge på at komme bagved det tilsynela-<br />
dende i deres egen forståelse.(Wadel 1991)<br />
I deltagende observation bliver forskeren både en del af forskningsfeltets konstruktioner,<br />
samtidig med, at man selv konstruerer. Derfor må man undervejs konstant reflektere over<br />
egne forestillinger og rolle i feltet.(Schultz 1999; Kristiansen & Krogstrup 1999).<br />
Schwartsmann taler om at lede efter ”naturlige” spørgsmål og svar i kulturen, frem for at<br />
fastholde egne forforståelser og spørgsmål. (Schwartsmann1993:57) Jeg opdagede på et<br />
tidspunkt, at jeg observerede – og stillede spørgsmål ud fra en udpræget kognitiv tanke-<br />
gang, og at jeg ledte efter bestemte former for refleksive processer. Det var min gamle<br />
interesse som uddannelseskonsulent, der blev styrende. Men det var helt tydeligt ikke<br />
132<br />
132
133<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
deltagernes perspektiv, og jeg forsøgte derefter at stille mig mere åben overfor hvordan<br />
de så opfattede læring! Et andet aspekt i feltarbejde er ifølge Schwartsmann (ibid.), at<br />
man skal være opmærksom på, at informanterne i høj grad også observerer forskeren og<br />
evt. forsøger at aflæse hvad hun gerne vil vide. Risikoen for mig var bl.a., at eftersom jeg<br />
både var kendt som en underviser og forsker i læring, kunne deltagerne enten blive opta-<br />
get af at leve op til en kursistrolle eller fremstå som en meget læringsaktiv afdeling. Det<br />
skete vel også i noget omfang – der var fx i starten mange udtalelser om hvad man ”lærer<br />
noget af”, men som tiden gik, blev hverdagens kompleksitet og mange opgaver det domi-<br />
nerende. Jeg gled i baggrunden og blev til en vis grad en del af socialiteten. Den måde<br />
jeg selv valgte at håndtere ”påvirkningsproblemet” på var, at jeg havde perioder væk fra<br />
afdelingen og sjældent var i afdelingen mere end 2 – 3 dage af gangen. Det gav mulighed<br />
for at skabe afstand til deltagernes opfattelser og plads til egne refleksioner. Dette har<br />
sikkert også medført, at jeg har mistet indblik i noget af kontinuiteten der strækker sig<br />
over flere dage. 38<br />
I et symbolsk perspektiv kan kulturen ikke afdækkes een gang for alle – det er en fortlø-<br />
bende og systematiseret skabelsesproces, som forsøger at rekonstruere organisations-<br />
medlemmernes meningsdannelser. I starten valgte jeg en meget åben tilgang med ønske<br />
om at ” se alt” i et rum fx. Det var naturligvis ikke holdbart, og jeg valgte derfor efter den<br />
første pilotfase at afgrænse mit fokus til enten at have læger eller sygeplejersker i for-<br />
grunden og med særlig opmærksomhed på rum og fysiske artefakter, handlingssymboler<br />
og verbale symboler:<br />
• Rummene og fysiske artefakter: At have opmærksomhed på såvel rummenes ar-<br />
kitektur og fysiske ting som det der foregik i rummene. Fx møderum, undervis-<br />
ningslokaler, som blev brugt formaliserede faglige udvekslinger og læreprocesser,<br />
men også de rum, som rummede mere uformelle udvekslinger, fx på gangen, kaf-<br />
festuen etc. De fysiske artefakter var desuden fokus på forskellige uniformeringer<br />
knyttet til bestemte jobfunktioner og afdelingens mange tekster i form af journaler,<br />
rapport, manualer, referater m.m.<br />
• Handlingssymboler: At have opmærksomhed på de mange forskellige handlinger i<br />
hverdagen, herunder ritualer, fx møderitualer, ledelsesritualer, hilseritualer, aner-<br />
kendelsesritualer, overgangsritualer, degradering, festligholdelse, konfliktredukti-<br />
on ect (Schultz 1990:75) I en sygehusafdeling er der utallige rutiner knyttet til den<br />
38 Det er delvis den samme situation, som præger lægernes kontakt med sengeafsnittet – at de kun der 1 – 2<br />
gange om ugen .<br />
133
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
daglige rytme i hverdagen, såsom måltider, morgentoilette, stuegang, konferen-<br />
cer. Jeg valgte at have særligt fokus på 3 typer handlinger – møder og undervis-<br />
ningssituationer, samt i noget omfang praktiske patientsituationer.<br />
• Verbale symboler. At have fokus på sproglige udtryk, fx myter, historier, metafo-<br />
rer, talemåder mm. Dette vil jeg uddybe i næste afsnit om fortællinger som meto-<br />
de.<br />
Observationer handler ikke bare om at gå rundt med en notesblok, men kan også bestå<br />
af små interviews. Jeg havde mange korte samtaler med deltagerne - Wadel (1991) kal-<br />
der det feltsamtaler, som er samtaler som opstår undervejs i processen og derfor er<br />
spontane, men med baggrund i undersøgelsens antagelser og teorigrundlag. Endvidere<br />
kan observationer omfatte skriftligt materiale. Jeg læste i journaler, instruksbøger og læ-<br />
rebøger for at forstå dele af kommunikationen og jeg læste målsætninger, beskrivelser af<br />
strukturer, kursusopslag m.m. og oplevede nogle gange, at jeg var bedre informeret end<br />
flere af de ansatte.<br />
6.3. Metoder - fortællinger og historier .<br />
Fortællinger eller narrativer har i de senere år fået øget opmærksomhed i studier af orga-<br />
nisationer bl.a. Czarniawska (1998) og Gabriel (2000), Boje (2001) Reff Pedersen 1999.<br />
Gabriel siger I indledningen til sin bog ”Storytelling in organizations”:<br />
” It argues that stories open valuable windows into the emotional, political and symbolic<br />
lives of organizations, offering researchers a powerful instrument for carrying out research.<br />
By collecting stories in different organizations, by listening and comparing different ac-<br />
counts, by investigating how narratives are constructed around specific events, by examin-<br />
ing which events in an organizations history generate stories and which fail to do so, we<br />
gain access to deeper organizational realities, closely linked to their members experi-<br />
ences.” (Gabriel 2000:2 )<br />
Narrativ forskning kan således måske skabe en dybere forståelse af de organisatoriske<br />
processer tæt på deltagernes erfaringer. En tilsvarende opfattelse har den svenske or-<br />
gansationsforsker Barbara Czarniawska (1998), som mener, at organisationsforskningen<br />
har brug for nye metoder til at undersøge det daglige organisatoriske liv. Fortællinger er i<br />
dag et meget bredt anvendt begreb, som både rummer den folkelige overleverede histo-<br />
rie, fortællinger som underholdning, faglige fortællinger og fortællinger set i et videnska-<br />
beligt perspektiv, som igen rummer flere forskellige perspektiver. Men fælles for mange<br />
opfattelser er, at fortællinger opfattes som et universelt menneskeligt fænomen og udtryk,<br />
og at fortællinger har forskellige betydninger. Den narrative forskning, som danner grund-<br />
134<br />
134
135<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
lag for teorier om organisatoriske fortællinger, har i lighed med andre former for kulturstu-<br />
dier, rødder i forskellige videnskabentlige traditioner, som jeg kort vil præsentere.<br />
Gabriel fremhæver fortællingens rødder i den folkelige fortælling, og mener at historiefor-<br />
tælling (storytelling) har været ” an art of the people, and ordinary folk” (Gabriel 2003:9).<br />
Fortællinger har således baggrund i en gammel kulturel tradition, som går tilbage til før<br />
skriftsproget slog igennem, og fungerede som en betydningsfuld funktion i samfundet.<br />
Der er bl.a. blev fortalt eventyr, fx Grimms eventyr, som var mundtligt overleverede for-<br />
tællinger, der blev omsat til tekst af brødrene Grimm. Fortællingerne havde især til formål<br />
at underholde, men havde samtidig andre funktioner fx at stimulere fantasien, berolige,<br />
moralisere, forklare, informere, advare m.m. (Gabriel ibid:9)<br />
I moderniteten og med fremvæksten af det rationelle forskningsperspektiv i det 19. år-<br />
hundrede blev fortællingen, ifølge Gabriel en marginaliseret form for viden, som blev de-<br />
fineret som det modsatte af fakta, og mistede dermed forbindelsen til underholdning og<br />
kommunikation. Det dukkede i stedet op som små fortællinger i noveller og historiske<br />
tekster, hvor der var plads til fantasi og det ukontrollerede. Og det dukkede op i form af ”<br />
myter”, som støtte til sociale transformationsprocesser fx i de store fortællinger om mar-<br />
xisme, fascisme, demokrati m.m. Men fordi fortællingen blev marginaliseret til særlige<br />
områder, skete der i moderniteten en devaluering af den subjektive erfaring i hverdagen<br />
og med en risiko for tab af traditionel håndværk – Gabriel kalder det ”narrativ stilhed”. (<br />
Gabriel ibid:13)<br />
Senere har fortællingen, via en fortolkende tilgang fået ny betydning i forhold til at kunne<br />
fortolke og udtrykke meningsskabende processer i hverdagslivet. (Gabriel 2000:15-19)<br />
Her fremhæves følelser og den subjektive oplevelses betydning i hverdagen, og fortæl-<br />
linger analyseres, med det formål at afdække de skjulte symboler. Dette felt rummer<br />
mange forskellige videnskabentlige retninger, som strækker sig fra fænomenologi og<br />
strukturalisme til marxisme. Særlig betydning har f. eks. haft Freuds drømmetydning, og<br />
den russiske formalismes Bakhtin, Vladimir Propps eventyrfortolkning og forsøg på at<br />
finde en bestemt orden og system i fortællingerne. Denne tradition påpegede bl.a., at<br />
fortællingen rummer en bestemt kronologi i begivenheder, udtrykt med begreberne fabula<br />
og sjuzet, som fortsat danner grundlag for en opfattelse af en generel fortællestruktur<br />
(Reff Pedersen 1999:49) Fortællinger har i det fortolkende perspektiv fået ny anerkendel-<br />
se og betydning, og har skabt andre forklaringsmodeller end rationaliteten. Fortællinger<br />
opfattes her som udtryk for symboler for ubevidste ønsker og fantasier, som drivkraft i<br />
135
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
kommunikation og læring og som udtryk for magtforhold, følelser m.m. (Gabriel ibid:16,<br />
Boje 2001:15)<br />
I 1980erne kom det ” narrative turn ” som flytter fokus fra fortællingen som tekst og ube-<br />
vidste processer til fortællinger som kontekst og kontekstuelle produkter. Her danner so-<br />
cial konstruktivisme og postmodernisme baggrund for forskellige retninger, som dels<br />
rummer den opfattelse, at der er fortællinger overalt (Gabriel 2000:17) Endvidere at for-<br />
tællinger er tæt forbundet med erfaringsdannelse, samt at fortællinger ikke nødvendigvis<br />
følger den typiske fortællestruktur (Boje 2001). Det har givet fortællingerne et stort come<br />
back og har bl.a. påvirket markedsføring, (branding), organisationsteorier (storytelling)<br />
journalistik, terapi m.m.( Gabriel 2000:3) Det er simpelthen blevet moderne at bruge for-<br />
tællinger som metoder til at påvirke mennesker! Men det har som nævnt også inspireret<br />
organisationsforskningen og på det seneste kommunikationsforskning (Kjærbeck 2004)<br />
Det er også blevet et tema i socialpsykologien, hvor især uddannelsesforskeren Jerome<br />
Bruner (1999) argumenter for, at fortællinger kan skabe forbindelser mellem det sædvan-<br />
lige og usædvanlige og fungerer som gennemsteder for organisationens historie, som en<br />
form for kollektiv hukommelse.<br />
Begreber – historier og fortællinger.<br />
Der er i den narrative forskning forskellige begreber, som det er nødvendigt at skelne<br />
mellem. Det er begreber som narrativer, fortællinger, historier og historiefortæl-<br />
ling/storytelling, samt et nyt begreb, som kaldes ante - narrativer. Begrebet ”narrativ” er<br />
et overordnet begreb, der går helt tilbage til Aristoteles, som med begrebet ”mythos”<br />
grundlagde det, vi i dag kalder en fortælling. Det er et overordnet begreb i forhold til be-<br />
grebet story = historie, som er en konkret fortælling. Der er jfr. de forskellige videnska-<br />
bentlige traditioner omkring narrativitet ikke helt de samme opfattelser af begreberne og<br />
hvad der kan betegnes som mest ”rigtige” fortællinger. Der er således forskellige definiti-<br />
oner af, hvad der kendetegner en fortælling og hvad der kendetegner en historie.<br />
I det følgende anvendes narrativitet som begreb for en forskningsgenre eller en forsker-<br />
tekst. I stedet for udtrykket narrativ vil jeg anvende det danske ord fortælling, hvilket er<br />
kendetegnet ved en tidslig struktur – der skal være mindst to handlinger, som tidsmæs-<br />
sigt er placeret i forhold til hinanden og det indeholder et plot, som er en handlingsmora-<br />
le, der skaber mening i fortællingen. En historie er en fortælling, som er bygget op om-<br />
kring en konkret pointe (Ellinor Ochs efter Susanne Kjærbeck 2004:13)<br />
Fortællingen er ifølge Bruner (1999) især kendetegnet ved sekventialitet, som betyder, at<br />
fortællingen er sammensat af en unik sekvens af begivenheder, sindstilstande, hændel-<br />
136<br />
136
137<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
ser, hvor mennesker optræder som personer eller aktører. Den indeholder typisk en be-<br />
gyndelse – en midte og en afslutning og der er et plot, dvs. en begrundelse for handlings-<br />
forløbet. Men fortællingen giver ikke i sig selv mening, det er grundelementerne som<br />
giver mening via deres plads i intrigen. Udtrykkes således af Ricoeur: (som ikke skelner<br />
mellem fortælling og historie)<br />
”En historie beskriver en sekvens af handlinger og erfaringer gjort af et bestemt antal personer,<br />
det være sig virkelige eller opdigtede. Disse personer fremstilles i situationer, der ændrer sig og som<br />
de reagerer på. Disse ændringer afslører skjulte aspekter ved situationerne og personerne, hvorved<br />
de bliver årsag til en ny tilspidsning der kræver tanke eller handling eller begge dele. Reaktionen på<br />
denne handling bringer historien til afslutning.( Ricoeur 1984:150 i Bruner 1999:52)<br />
Fortællingen må ifølge Bruner (ibid) hæve sig til det særlige - omdannes til troper med<br />
personer, handlinger, skuepladser, redskaber, vanskeligheder, som derved omdannes til<br />
symboler, som har den egenskab, at de ikke kan forklares ad logisk vej men må fortolkes.<br />
Fortællingen kan være virkelig eller opdigtet (faktoriel indifference) dvs. det er sekvensen<br />
der bestemmer gestalten/intrigen frem for sætningernes sandhed eller falskhed. Vi fortol-<br />
ker historier ud fra deres troværdighed. Er de sandhedstro eller livstro ? Sådanne fortolk-<br />
nings- meninger er meget følsomme overfor en given kontekst. (Bruner 1999:53) Gabriel<br />
(2000) mener, at man skal skelne mellem fortællinger og andre typer narrativer -<br />
- synspunkter - som ofte indeholder faktoriel og symbolsk materiale men mangler<br />
plottet, personer og handling – ser ud til at annoncere en fortælling, men det ud-<br />
foldes aldrig.<br />
- Proto-historier – som er fragmenter af historier, ofte med et stort indhold af følelser<br />
og symboler, men hvor plottet er rudimentært, de har en begyndelse men måske<br />
ikke en ordentlig afslutning.<br />
- Rapporter – som har et plot og person, men formen er fakta præget – undgår at<br />
skabe forskellige tolkningsmuligheder.<br />
En anden opfattelse af fortællinger findes i en postmodernistisk opfattelse, hvor fortællin-<br />
gen er et meget centralt objekt for erkendelse. Enhver tekst, tegn, objekt, fortæller en<br />
historie, og kan gøres til genstand for tolkning/dekonstruktion. (Boje 2001) David Boje<br />
forholder sig kritisk til den narrative teori, som opstiller en række krav til fortællingen, så-<br />
som plot og sammenhæng i fortællingen og har narrativet/fortællingen som ideal frem for<br />
historien. Boje opfatter ”story” eller historien som en beskrivelse af begivenheder, der<br />
efterfølges af det narrative, som skaber et plot og sammenhæng i handlingen. Han lance-<br />
rer derfor begrebet ante- narrativ, som er historier der er fragmenterede, ikke - lineære,<br />
usammenhængende, kollektive, uden et plot og er præ- narrative. I forhold til traditionel<br />
137
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
narrativ metode kan antenarrativer betegnes som forkert storytelling. Boje påpeger, at<br />
den narrative metode i moderniteten er i krise, fordi den netop ikke kan håndtere det ikke<br />
- lineære, det fragmenterede, flerstemmede og de kollektivt producerede fortællinger.<br />
Antenarrativ har en dobbelt betydning, idet det både er noget der kommer før fortællingen<br />
og desuden rummer en spekulation. Ante er således noget der kommer før det narrative.<br />
Når man oversætter historier til narrativer skaber man ifølge Boje en falsk sammenhæng<br />
og orden til det der er ”anderledes fragmenterede og flerstemmede erfaringer og be-<br />
hov/ønsker”, og han citerer Weick:<br />
When people punctuate their own living into stories, they impose a formal coherence on<br />
what is otherwise a flowing soup (Weick 1995: 128)<br />
Det handler om, at der altid sker en selektion, når vi fortæller om vore erfaringer og at vi<br />
forsøger at skabe en sammenhæng i noget der evt. er fragmenteret. Historier kan såle-<br />
des opfattes som antenarrativer, når de fortælles uden et rigtigt plot sekvens og formidles<br />
uden en sammenhæng som foretrækkes i narrativ teori. Antenarrativer som er skabt i<br />
flowet af levet erfaring kommer altså før narrativer (fortællingen) og giver endvidere op-<br />
mærksomhed til det spekulative, det flertydige i sensemaking (at skabe sammenhæng,<br />
mening). Boje mener, at det spekulative mistes i den klassiske narrative metode med<br />
fokus på taksonomi, plot og sammenhæng.<br />
Fortællinger i en sygehusafdeling.<br />
Mit udgangspunkt i forhold til at anvende fortællinger som metode til at indsamle data, har<br />
udgangspunkt i social konstruktivisme, dvs. at se fortællinger som tæt forbundet med<br />
kulturen og at skabe mening, men jeg er også inspireret af den postmoderne tilgang.<br />
Jeg ønskede for det første at indsamle nogle af afdelingens sagaer, som Maiken Schultz<br />
(1995) peger på er bundet til organisationens konkrete historie og medvirker til at opret-<br />
holde organisationens verdensbillede. Andre peger på at fortællinger fra fortiden fungerer<br />
som organisationens hukommelse – idet man ved at fortælle historier aktiverer tidligere<br />
erfaringer og via fortællingen legitimerer man handlinger i fortiden og evt. også nuti-<br />
den.(Bruner 1999, Sims 1999)<br />
Et andet valg var, at identificere særlige ”læringshistorier”, dvs. aktuelle begivenheder,<br />
som rummede noget uafklaret, uforståeligt og manglende mening. Hændelser og begi-<br />
venheder kan give anledning til formulering af nye myter, som kan skabe sprækker i det<br />
eksisterende verdensbillede. (Schultz 1990:76-77) Man kan se det som fortællinger, der<br />
rummer en erkendelsesfunktion og at deltagerne her forsøger at skabe mening i en situa-<br />
138<br />
138
139<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
tion og evt. lærer noget nyt. Jeg valgte her at fokusere på forskellige typer af historier<br />
dvs. patienthistorier, historier som vedrører organisationens drift, omgivelser, personer<br />
m.m.<br />
Det blev hurtigt klart, at der fortælles mange historier i en sygehusafdeling, og det var ofte<br />
dramatiske fortællinger/historier om usædvanlige begivenheder og rummede nogle gange<br />
de klassiske fortællekvaliteter, andre gange i mindre grad. Men der var også mange hi-<br />
storier, som var fragmenterede og det som Boje kalder polyfoniske historier, som er histo-<br />
rier der fortælles af flere personer (Boje 2001). Jeg hørte ofte brudstykker af den samme<br />
historie i forskellige sammenhænge - tid og sted og hvor mange personer bidrog til fortæl-<br />
lingen. Det var i situationen uafsluttede fortællinger, men blev over tid måske mere afslut-<br />
tede. Jeg valgte i første omgang at have opmærksomhed på de historier og fortællinger,<br />
som blev fortalt om særlige begivenheder om fortiden og i nutiden, men det blev hurtigt<br />
klart, at mange historier havde karakter af proto-historier eller antenarrativer. Jeg valgte<br />
derfor et bredt fokus på mundtlige fortællinger i hverdagen, idet jeg lyttede til - og nedfæl-<br />
dede forskellige former for faglige udvekslinger og gennemførte narrative interviews. Jeg<br />
fravalgte at se på afdelingens tekster som fortællinger, fx journalerne, som rent faktisk<br />
rummede mange historier. De indsamlede fortællinger kan kategoriseres til fire forskellige<br />
typer:<br />
1. Sagaer – fortællinger fra afdelingens fortid.<br />
Fortællinger om historien har betydning for at kunne forstå nutiden mener Bruner (1999)<br />
og det var i første omgang min hensigt at basere afdelingens historie på ledernes indivi-<br />
duelle fortællinger om særlige faser i afdelingens historie. Disse fortællinger blev imidler-<br />
tid til én særlig, lang og dramatisk fortælling om een begivenhed i afdelingen historie,<br />
som lederne fortalte hver for sig. Jeg valgte efterfølgende at interviewe 2 andre personer,<br />
som også havde været involveret i denne begivenhed. Denne fortælling er præsenteret i<br />
kapitel 7 og er som sammenhængende fortælling min konstruktion, idet deltagerne aldrig<br />
sammen har formuleret fortællingen om afdelingens start og første krise. 39<br />
2. Fortællinger i hverdagen – in situ<br />
Mange fortællinger dukkede op i hverdagen. Det blev hurtigt klart, at begrebet ante- nar-<br />
rativer og polyfoniske fortællinger var meget relevante begreber, i forhold til at indsamle<br />
fortællinger i hverdagen. Der blev fortalt mange historier, men ofte var det brudstykker af<br />
en fortsat fortælling, som mange var involveret i og snakkede om på kontoret eller i kaffe-<br />
39 Som udgangspunkt var der altså flere fortællinger om afdelingen start, jeg har valgt at konstruere én fortælling,<br />
som tydeliggør de forskellige perspektiver.<br />
139
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
stuen, ofte flere dage eller uger i træk. Det var historier, som i situationen kunne beteg-<br />
nes som synspunkter f. eks i forbindelse med gennemgang af et patientforløb på stue-<br />
gang/konferencer eller det var proto-historier, dvs.. historier om konkrete situationer uden<br />
et tydeligt plot eller afslutning, men med mange følelser og detaljer. Det skete sjældent at<br />
historierne blev fortalt ” færdige” på kort sigt, men enkelte historier fik en klassisk fortæl-<br />
lestruktur og blev afsluttede, fx når en patient blev genindlagt, eller dukkede op efter et<br />
ambulant besøgt.(Se kapitel 10) Dette ligner de erfaringer Boje (2001) fik i en forsknings-<br />
proces, hvor han optog timevis af møder og konversationer på bånd og hvor der tilsyne-<br />
ladende ikke kunne identificeres egentlige fortællinger, men hvor det senere viste sig, at<br />
en række fortællinger udfoldede sig på tværs af hundrede siders udskrifter af båndopta-<br />
gelser. Der var en udpræget forskel på lægernes og sygeplejerskernes historier i hverda-<br />
gen, med en tendens til at lægernes historier var mest faktaorienteret og sygeplejersker-<br />
nes historier var mere præget af en åben, flertydig struktur.<br />
3. Fortællinger om læring<br />
Jeg gennemførte en række interviews med enkeltpersoner og grupper og stillede her<br />
nogle spørgsmål om deltagernes erfaringer med læringssituationer og læringsmiljø. Disse<br />
erfaringer fik mest karakter af beretninger, men med enkelte konkrete situationer med<br />
fortællekarakter. Nogle af disse interviews kom til at forme sig som mere sammenhæn-<br />
gende fortællinger om afdelingens læringsmiljø.<br />
4. Fortællinger om særlige begivenheder<br />
I nogle af de samme interviewsituationer bad jeg deltagerne fortælle historier med ud-<br />
gangspunkt i nogle valgte temaer, fx vanskelige patientforløb og mysterier. Her inviterede<br />
jeg til egentlige fortællinger om særlige begivenheder eller patientforløb, og her var inter-<br />
viewformen et meget åbent gruppeinterview.<br />
Jeg har således bevæget mig i et bredt spektrum af fortællinger/historier. Fra synspunkter<br />
og proto-historier, som måske over tid blev til egentlige fortællinger, og fra ante- narrati-<br />
ver, dvs. fragmenterede, usammenhængende historier uden et tydeligt plot til meget<br />
klassiske fortællinger, med drama, helte og skurke og en handling, der afsluttes og har en<br />
pointe.<br />
6.4. Interviewmetoder<br />
Nogle fortællinger blev som beskrevet opsamlet – in situ, dvs. i forbindelse med observa-<br />
tioner. Men andre fortællinger udspringer af interviews. Alle interviews tog udgangspunkt i<br />
140<br />
140
141<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
det kvalitative interview, hvor formen er en særlig form for samtale. (Kvale 1997:31) For-<br />
målet for de forskellige interviews var ønsket om at gå dybere ind i nogle af de situatio-<br />
ner, jeg observerede og dermed få adgang til de subjektive fortolkninger af hverdagslivet.<br />
De fleste interviews startede med nogle særlige temaer, som jeg ønskede at få deltager-<br />
nes opfattelser af, fx hvordan de opfattede afdelingens læringsmiljø og læreprocesser.<br />
Interviewene havde endvidere en narrativ dimension, dvs. jeg bad deltagerne om at for-<br />
tælle om konkrete begivenheder og stillede her meget få spørgsmål. Jeg udarbejdede en<br />
interviewguide til hvert interview.(Se Bilag 2)<br />
Selve interviewprocessen var stærkt inspireret af mine mangeårige erfaringer som super-<br />
visor, hvor jeg har erkendt betydningen af at have klare rammer for interviewet (tid, sted,<br />
indhold) samt at være nærværende og interesseret i at forstå det de interviewede for-<br />
står.(Thorning 1995; Bang og Heap1999) Alle interviews foregik derfor som en dialog, der<br />
overordnet set var styret af interviewguiden, men konkret formede sig som en samtale. Et<br />
vigtigt aspekt i det kvalitative interview er generelle etiske overvejelser omkring anonymi-<br />
sering af data, men også begrundet i en personlig erfaring, som handler om, at man i en<br />
tæt samtale kan vise mere åbenhed, end man ønsker, når det senere omsættes til tekst<br />
(som fx en Ph.d. afhandling) Jeg valgte derfor at transskribere alle interviews og sende<br />
dem tilbage til de interviewede, og bad dem om at tage stilling til om interviewet kunne<br />
offentliggøres, eller om der kunne være behov for at ændre eller slette del af interviewet.<br />
Det blev aktuelt i et par interviews. Jeg valgte at præsentere den første tekstliggørelse og<br />
fortolkninger af materialet for afdelingens ledelse, for at sikre mig (endnu engang), at de<br />
fortællinger, der handlede om patienter var tilstrækkeligt anonymiserede og endvidere for<br />
at afklare, om de øvrige fortællinger ville kunne få negativ betydning for afdelingens om-<br />
dømme og samarbejdsrelationer.<br />
En del interviews formede sig som gruppeinterviews. Gruppeinterviewet har til formål at<br />
få flere mennesker til sammen at diskutere et tema/emne med en forsker som ordstyrer.<br />
Det er blevet anvendt i markeds- og evalueringsforskning og psykoterapien og har bidra-<br />
get meget til den viden, der ligger bag ved gruppeinterviewet, som har haft mange andre<br />
anvendelsesområder end forskning, fx organisationsudvikling, evaluering m.m. Formålet<br />
med gruppeinterviewet kan både være vidensgenerering, eksplorering og intervention og<br />
Brandt (1995) mener at gruppeinterviewet specielt er velegnet, når man ønsker at uddybe<br />
i stedet for at generalisere, fordi det er velegnet til at forstå deltagernes erfaringer og per-<br />
spektiv og kan have en mobiliserende og bevidstgørende effekt. Gruppeinterviewet og er<br />
141
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
også velegnet til at gribe sociale konstruktioner mener Brandt (1995) idet gruppen kom-<br />
mer til at fungere som kontekst for meningskonstruktion. I den konstruktivistiske opfattel-<br />
se af virkeligheden er der mange perspektiver på virkeligheden - måske lige så mange<br />
som der er aktører. Gruppeinterviewet betegnes ofte som et " fokusgruppeinterview",<br />
hvilket betyder at diskussionen er begrænset til et afgrænset tema, men gruppeinterview-<br />
et behøver ikke at være afgrænset til et tema og kan være åbent og eksplorerende som<br />
det kvalitative forskningsinterview. Sammensætningen af gruppen kan være grupper,<br />
som allerede eksisterer (naturlige grupper) eller grupper, som er sammensat af forskeren.<br />
Jeg valgte at gennemføre åbne og eksplorende gruppeinterviews af ” naturlige” grupper,<br />
dvs. enten grupper af plejepersonale eller en gruppe bestående af læger, men kan i bak-<br />
spejlet se at der formentlig kunne have skabt andre erkendelser og processer, hvis jeg<br />
havde interviewet blandede faggrupper. I to interviews, som i særlig grad handlede om<br />
vanskelig patientforløb valgte jeg at anvende metoden ”nonstopskrivning” 40 , som konkret<br />
handlede om, at deltagerne skrev non-stop i 5 minutter på et spørgsmål, som relaterede<br />
sig til det valgte tema fx: En vanskelig patient som jeg har oplevet er ……<br />
6.5 Forskningsprocessen og data.<br />
Forsknings- og analyseprocessen beskrives under et, fordi det i praksis var en sammen-<br />
hængende proces. Forløbet af feltarbejdet kan inddeles i 3 perioder, som var lidt forskel-<br />
lige med hensyn til deltagelsesrolle. Der var en indledende fase, en fokuseret fase og en<br />
afsluttende fase. Analyseprocessen startede med den første kontakt til de empiriske felt<br />
og har været indvævet i hele forsknings- og skriveprocessen til nu, hvor jeg sætter et<br />
punktum. Den har både foregået ved skrivebordet, mens jeg læste bøger og i samtaler<br />
med min vejleder, men dukkede også op i alle mulige andre situationer, fx på cykelturen<br />
til svømmehallen, når jeg vågnede om morgenen eller på et musikkursus, hvor jeg plud-<br />
selig så en sammenhæng mellem at lære at spille en jazzstandard og at lære et fag på<br />
en sygehusafdeling. Hele denne proces er umulig at rekonstruere, men ved hjælp af mine<br />
løbende planer, noter og displays vil jeg beskrive mest muligt af processen.<br />
Datamaterialet.<br />
Undersøgelsen blev som nævnt gennemført i en medicinsk afdeling og primært med fo-<br />
kus på een af afdelingens afsnit, hvor der på undersøgelsestidspunktet var tilknyttet ca.<br />
40 Nonstop skrivning er en proces, som især er udviklet at journalister i forhold til skriveproblemer og anvendes<br />
også i forhold til konfliktløsning og andre organisatoriske afklaringsprocesser. ( Thorning 2001:129)<br />
.<br />
142<br />
142
143<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
28 personer, fordelt på 14 sygeplejersker, 6 sygehjælpere, en diætist, en sekretær, 5 læ-<br />
ger og 1 serviceassistent. Mit specifikke fokus var afgrænset til de 14 sygeplejersker og 3<br />
fastansatte læger tilknyttet denne afdeling, men i imidlertid blev feltet og antallet af per-<br />
soner meget bredere, både fordi sygeplejerskerne arbejder tæt sammen med sygehjæl-<br />
pere og social- og sundhedsassistenter og fordi de forskellige afsnit ikke var helt afgræn-<br />
sede og mange personer arbejdede på tværs af flere afdelinger, f ex diætisten, en ud-<br />
dannelsesansvarlig sygeplejerske og overlæge, øvrige læger, lægesekretærer m.m. Der<br />
var i afdelingen indlagt 13 patienter, som kun indirekte indgik i undersøgelsen. Patienter-<br />
ne var indlagt 5,5 dag i gennemsnit (F:55), men enkelte patienter var indlagt i længere tid.<br />
Projektbeskrivelsen blev ved projektets start sendt til den lokale videnskabeetiske komité,<br />
som vurderede, at der ikke skulle foretages en egentlig videnskabsetisk vurdering af pro-<br />
jektet, fordi patienterne kun indgik som baggrund i undersøgelsen, men svaret rummede<br />
en henstilling om at sikre sløring af patientdata i forbindelse med de faglige fortællinger.<br />
41 .<br />
Der har undervejs været mange etiske valg i forhold til at sløre afdelingens - og persona-<br />
lets identitet, dels fordi fortællingerne giver indblik i konkrete hændelser, der kan være<br />
genkendelige og endvidere giver et meget direkte indblik i personers adfærd og holdnin-<br />
ger. Afdelingens ledelse og de interviewede personer har indgået i denne vurdering. Det<br />
har resulteret i at nogle begivenheder er blevet fravalgt i fremstillingen, og at nogle inter-<br />
viewudskrifter er blevet redigeret (i samarbejde med interviewpersonen) fordi de vurdere-<br />
de, at visse udtalelser ville være genkendelige og senere få betydning for samarbejdsre-<br />
lationer m.m.<br />
Forskningsprocessen.<br />
Forsknings- og analyseprocessen er inspireret af 6 forskellige analysetrin som Kvale<br />
(1997:187) beskriver i forhold til det kvalitative interview.<br />
1. Interviewpersoner beskriver deres livsverden.<br />
2. De interviewede opdager selv nye relationer<br />
3. Intervieweren kondenser og fortolker data og sender tilbage til de interviewede<br />
4. Fortolkning af det transskriberede materiale<br />
a. Strukturering af materialet<br />
41 En overlæge mente, at der var nogle etiske problemer i forhold til at medarbejderne ikke havde en reel<br />
mulighed for at sige nej, da det var ledelsen der havde givet tilladelse til projektet og at man som medarbejder<br />
var i et afhængighedsforhold. Denne diskussion det medførte at det blev præciseret at alle kunne sige fra<br />
overfor at blive interviewet, at have mig i hælene ect og at afdelingen ville blive anonymiseret i fremstillingen.<br />
143
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
b. Afklaring af materialet<br />
c. Egentlig analyse, fx kondensering, kategorisering, narrativ, fortolkning, ad<br />
hoc<br />
5. Geninterview når materialet er fortolket<br />
6. Evt. handlingsfase for de interviewede<br />
Jeg vil i det følgende beskrive forskningsprocessen som seks forskellige faser.<br />
1. Indledningsfasen – dataindsamling og analyse.<br />
I indledningsfasen bevægede jeg mig (med min forforståelse) ud i feltet, dvs. begyndte at<br />
mødes med repræsentanter fra afdelingen.(Ledere og uddannelsesansvarlige) Jeg præ-<br />
senterede her min første model for undersøgelsen. Denne model blev senere uddybet<br />
med nogle konkrete observationstemaer og interviewguides, som dannede grundlag for<br />
undersøgelsens første fase, som bestod af observationer og interviews. (se bilag 2)<br />
Den indledende fase strakte sig fra det første møde med afdelingsledelsen, hvor mine<br />
metodiske og teoretiske overvejelser var ret diffuse endnu, men hvor der alligevel blev<br />
sagt ja til, at jeg kunne undersøge den ene afdeling (Alfa2), både læger og sygeplejer-<br />
sker. Derefter var der et par møder med deltagelse af afdelingsledelsen. afdelingssyge-<br />
plejersken, afsnittets overlæge, samt de to uddannelsesansvarlige medarbejdere – en<br />
sygeplejerske og en overlæge. Her præsenterede jeg mine foreløbige overvejelser og vi<br />
diskuterede forskellige aktuelle faglige temaer i afdelingen. Endvidere aftalte vi påklæd-<br />
ning, navneskilt, juridiske forhold m.m. Nogle uger senere havde jeg et formøde med ple-<br />
jepersonalet, hvor jeg fortalte om projektet og svarede på spørgsmål. Jeg startede feltar-<br />
bejdet og brugte de første måneder til at danne mig et billede af afdelingens hverdag og<br />
hvad der kunne være relevant at fokusere mere på. Her blev det klart, at jeg måtte vælge<br />
hvilken ”figur” jeg primært ville observere, dvs. enten fokuserede jeg på lægerne eller på<br />
sygeplejerskerne. Nogle gange fokuserede jeg på det, der sket i bestemte rum, under<br />
møder m.m. Jeg havde en feltsamtale med afdelingssygeplejersken og overlægen i afde-<br />
ling og interviewede afdelingsledelsen om afdelingens historie og aktuelle ledelsesmæs-<br />
sige overvejelser omkring udvikling og læring.<br />
Analyse 1. Efter denne fase foretog jeg den første samlede analyse, for at fokusere un-<br />
dersøgelsen. Denne analyse handlede især om nogle umiddelbare oplevelser af praksis-<br />
feltet, fx -<br />
144<br />
• forskelle mellem faggrupperne<br />
• indholdet i de fortællinger, blev der især fortalt i afdelingen<br />
• forskellige former for læringssituationer<br />
144
145<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
• rummenes betydning for læring<br />
Analysen førte til en revurdering af projektdesignet, dels at udsætte den læringstemadag,<br />
der var planlagt (opgive intervention), dels at fokusere mere på de enkelte faggruppers<br />
læreprocesser. Analysen medførte endvidere, at jeg valgte at uddybe fortællingen om<br />
afdelingens start ved at interviewe en tidligere afdelingssygeplejerske og en medarbejder.<br />
2. Fokuseret fase - dataindsamling og analyse.<br />
Efter en lang sommer, hvor afdelingen var delvis lukket ned i 8 uger, startede jeg i<br />
afdelingen igen og havde brugt sommeren til at overveje nogle flere læringsteoretiske<br />
vinkler 42 og strukturere forskellige observationstemaer, som var følgende:<br />
- Uformel læring i dagligdagen – de daglige faglige udvekslinger og diskussioner<br />
- Vanskelig patientforløb (især plejepersonalets fokus)<br />
- Mysterier (lægernes optagethed af vanskelige diagnostiske forløb)<br />
- Undervisningsforløb – (fokus på ernæring)<br />
- Patientinformation – hvordan informerer lægerne patienterne (emnet havde ud-<br />
gangspunkt i en ekstern kritisk vurdering af patienternes tilfredshed i afdelingen)<br />
Disse temaer blev diskuteret med projektets ”følgegruppe,” som bestod af ledergruppen<br />
og de uddannelsesansvarlige. Jeg fortsatte derefter feltarbejdet i en periode på 3 måne-<br />
der, ca. 1 – 2 dage om ugen i afdelingen, hvor jeg enten fulgte sygeplejersker eller læger,<br />
deltog i undervisningsseancer og gennemførte gruppeinterviews om vanskelige patient-<br />
forløb og patientinformation. (bilag 2)<br />
Analyse 2. Herefter fulgte igen en analysefase, som var en gennemlæsning/lytning af<br />
materialet og<br />
afklaring af, hvad der manglede at blive uddybet i undersøgelsens sidste fase, samt for-<br />
mulering af nogle foreløbige teser om undersøgelsesforløbets resultater.<br />
3. Afsluttende og konfronterende fase.<br />
Efter en juleferie startede den afsluttende fase med nogle fokuserede observationsdage,<br />
en række interviews af nøglepersoner, indsamling af relevant skriftligt materiale relateret<br />
til de fokuserede emner, samt planlægning og afvikling af en temadag, hvor jeg ville præ-<br />
sentere mine foreløbige analyser og invitere til diskussion af forskellige temaer. Temada-<br />
gens formål var især at levere data tilbage til deltagerne, dels for at synliggøre mine<br />
umiddelbare analyser og gav desuden en mulighed for at deltagerne kunne diskutere<br />
42 Jeg havde her især fokus på Wengers praksisfællesskaber, situeret læring , desuden erfaringslæring med<br />
udgangspunkt i Kolbs læringscirkel. samt Donald Schöns refleksionsbegreb (Wenger 1998, Kolb 1984,<br />
Schön 2001)<br />
145
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
analysernes anvendelighed i dagligdagen. Endvidere havde jeg selv det formål at vurdere<br />
den interne validitet, som handler om at vurdere, om forskerens fremstilling og fortolknin-<br />
ger er genkendelige.<br />
Analyse 3. Også denne analysefase var en gennemlæsning/aflytning af materialet og<br />
formulering af nogle foreløbige teser om undersøgelsesforløbets resultater. Disse te-<br />
ser/resultater blev formuleret som oplæg til temadag for hele personalet med følgende<br />
temaer:<br />
Læringskultur i afdeling Alfa<br />
- generelle træk- forskelle - faggrupper<br />
- læringsrum – arkitektur<br />
- læringsrum – tid, formelt, uformelt<br />
- læringsbaner<br />
- læringshistorier<br />
Temaerne blev diskuteret i grupper og i plenum, såvel med fokus på genkendelighed,<br />
som betydning for afdelingens udvikling/læreprocesser. Deltagerne gav udtryk for at te-<br />
maerne var genkendelige og var især optaget af at diskutere forskellene i de måder fag-<br />
grupperne skaber rum for faglige diskussioner, samt de konkrete fortællinger om særlige<br />
patientforløb.(powerpoint, bilag 3)<br />
4. Transskribering og common sense analyse.<br />
Næste analysefase 4 var knyttet til transskribering af alle interviews og båndoptagelser af<br />
temadag. I forbindelse med transskribering/korrektur på de interviews en sekretær skrev,<br />
startede den første kodning af materialet i form af noter i teksten. Det kan betegnes som<br />
en common sense analyse, dvs. jeg nedskrev de umiddelbare tanker og begreber, som<br />
teksterne fremkaldte som noter. 43 Denne proces var ikke direkte styret af de teoretiske<br />
begreber. Alle interviewudskrifter blev derefter sendt til interviewpersonerne, med mulig-<br />
hed for at rette fejl (fx faglige begreber) eller kommentarer til, om dele af interviewet skul-<br />
le udelades af etiske grunde. Dette førte som beskrevet til korrektioner i 3 interviews.<br />
5. Afklaring og strukturering af materialet. Fortællinger og displays designes.<br />
I denne analysefase 5 startede den mere grundige kodning af materialet og udarbejdelse<br />
43 Common sense viden er et begreb som Schutz og senere Berger og Luckmann anvender som betegnelse<br />
for hverdagslivets viden, som er non- eller præteoretisk og må opfattes som sociale konstruktioner. ( Kristiansen<br />
og Krogstrup 1999)<br />
146<br />
146
147<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
af displays. Jeg kodede mine data (manuelt 44 ) og påbegyndte processen med at fortolke<br />
og strukturere materialet med udgangspunkt i en narrativ strukturering. Kvale nævner, at<br />
en narrativ strukturering medfører, at det er tekstens tidslige og sociale organisation, der<br />
får meningen frem. (Kvale 2000:191)<br />
I etnografien er der tradition for at udarbejde monografier, dvs. en helhedsbeskrivelse af<br />
den samlede kultur, men forud gået af en sammenstilling og nedbrydning af de forskellige<br />
data, evt. med dannelse af nye kategorier, begreber og metaforer.(Wadel1991) Jeg har<br />
haft samme ambition - at udfolde et helhedsbillede af lægers og sygeplejerskers lærepro-<br />
cesser i en konkret kontekst, men udformet som forskellige typer narrativer. Czarniawska<br />
peger på, at narrativer i organisationsstudier kan have mindst tre former: For det første<br />
organisationsforskning skrevet på en fortællende måde (Tales from the field jfr Van Maa-<br />
nen), for det andet forskning skrevet som en samling af organisatoriske fortællinger (tales<br />
of the field) og endelig kan det være forskning som begrebsliggør organisatorisk liv som<br />
historiefortælling og organisationsteori som historielæsning (fortolkning) (Czarniawska<br />
1997:26)<br />
Jeg er inspireret af alle tre former og har valgt at fremstille empirien i fire kapitler, som<br />
kan betegnes som forskningsnarrativer omkring et overordnet tema. Hvert kapitel er igen<br />
struktureret i nogle temaer, som både rummer små - og enkelte lange fortællinger. For-<br />
tællingerne er dels deltagernes egne fortællinger og historier (tales from the field), dels<br />
mine forskerfortællinger, som kan opfattes som en begrebsliggørelse af læring i praksis<br />
som historiefortælling. Jeg har også valgt en fortællende form i fremstillingen af mine ob-<br />
servationer og har indenfor temaerne forsøgt at skabe sammenhængende fortællinger ud<br />
af de mange begivenheder i hverdagen og interviewudtalelser. I kapitel 11 sammenfattes<br />
disse fortællinger i en fælles analyse.<br />
I analyseprocessen har jeg således pendlet mellem at formulere fortællinger og udarbej-<br />
de displays. Displays er inspireret af Dahler Larsen (2002:19) som mener, at fremstillin-<br />
gen af kvalitative data ofte sker ”stedmoderligt”, og at det ofte er meget uigennemsigtigt,<br />
hvordan forskeren har organiseret og tolket sine data. Displays er en visualisering af da-<br />
ta, som i sin mest enkle form er en liste over temaer eller fænomener der falder indenfor<br />
en bestemt kategori. Dahler Larsen foreslår at man fremstiller displays, med det formål at<br />
afgrænse sit perspektiv, og samtidig sikre sig at alle data er behandlet. Det er en tema-<br />
44 Der findes i dag computerbaserede kodemetoder, hvilket jeg fravalgte at anvende fordi jeg vurderede at<br />
det ville modarbejde at kunne bevare de mere komplekse fortællesekvenser. Men jeg valgte at foretage en<br />
manuel kodning i teksterne, dvs. jeg skrev stikord i teksten<br />
147
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
tiseret analyseform og jeg begyndte at lege med forskellige former for displays, som<br />
både skulle rumme de empiriske data, herunder symbolske handlinger, fortællinger og<br />
teorielementer. (Se analyse display, bilag 4.) Disse displays, forandrede sig efterhånden<br />
som analyseprocessen skred frem, især i forbindelse med skriveprocessen og den næste<br />
analysefase. Og det kræver, ifølge Dahler Larsen, at man starter forfra i processen med<br />
at inkludere/ekskludere data, hvis man ændrer på de valgte temaer i displayet.<br />
Jeg blev efterhånden klar over, at der kunne være en modsætning mellem at arbejde<br />
med fortællinger samt et meget komplekst datamateriale, og samtidig tidligt at skulle fast-<br />
lægge en logisk struktur for materialet. Boje (2001) er kritisk overfor temaanalysen (som<br />
displays er udtryk for) i forhold til at arbejde med narrativer, fordi denne form indebærer<br />
en risiko for at reducere meget righoldige data i fortællinger til stereotyper. Han går så<br />
vidt, at han kalder metoden for en ”terrorist diskurs som ” arresterer” fortællingerne, dvs..<br />
at man risikerer at reducere fortællingernes righoldige data.( Boje ibid : 125) Jeg valgte<br />
derfor i en periode at lade mine displays ligge i baggrunden og begyndte at skrive. Jeg<br />
var inspireret af Max van Maanen, som mener, at en fortolkende fænomenologisk forsk-<br />
ning ikke kan adskilles fra skriveprocessen (Van Manen1990) Han har følgende pointe i<br />
forhold til dårlig og god skrivning af forskningstekster: ”Skift fra en logisk til en narrativ<br />
form og SKRIV! Man bliver først klar, mens man skriver”. 45 Jeg begyndte at skrive og har i<br />
den efterfølgende proces pendlet mellem at skrive, genlæsning af det empiriske materia-<br />
le, gendannelse af displays og gennemskrivning af materialet.<br />
6. Læse- skrive- plotanalyse.<br />
Den sidste analysefase (6) har således handlet om at få alle data under huden. Det blev ”<br />
the hard way” , hvor jeg læste hele datamaterialet igennem flere gange og skrev. I denne<br />
proces dannede der sig efterhånden nogle tydelige temaer, som kunne kobles med de<br />
fortællinger deltagerne havde fortalt og mine egne forskerfortællinger. Der dannede sig et<br />
mønster, som kunne sammenfattes i displays, der illustrerer læringsmønstre – og strate-<br />
gier. (Samlet display, bilag 5)<br />
Jeg har haft mange overvejelser i forhold til, hvordan man kan omsætte ” en domineren-<br />
de hverdagsvirkelighed ” fyldt med stemninger, bevægelser, dokumenter og fortællinger<br />
til en tekst, som bare nogenlunde kan indfange dele af den kompleksitet, jeg har deltaget<br />
i gennem et år. Mange situationer dukker fortsat op som billeder, når jeg læser mine kon-<br />
struerede fortællinger, og hver gang dukker der nye detaljer op. Konkret skal hele det<br />
empiriske materiale opfattes som én sammenhængende fortælling – med en indledende<br />
45 Udtalelse på forskningskonference forår 2004.<br />
148<br />
148
149<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
fortælling om sygehusafdelingen som en organisation, to fortællinger om henholdsvis<br />
lægers og sygeplejerskers læreprocesser, samt en afsluttende fortælling om særlige be-<br />
givenheder, som også inddrager nogle temaer fra de foregående kapitler.<br />
Hvert kapitel er også udformet som én eller flere fortællinger som har en indledning, en<br />
række temaer og en afsluttende syntese. Analysen af de konkrete tekster, som er resulta-<br />
tet af denne proces og dermed udgør præsentationen af de empiriske data, er primært<br />
inspireret af David Bojes plotanalyse, som dels er baseret på Riceuers mimesis begreb,<br />
dels begrebet dekonstruktion. (Boje2001)<br />
Plotanalysen.<br />
Den klassiske plotanalyse handler om at skabe sammenhæng mellem årsag og virkning,<br />
mellem stimulus og respons og bringe det sammen i et mønster, fx relateret til Aristoteles<br />
klassiske typologi som komedien, tragedie, romance og ironi (og satire) Det er ikke alene<br />
sammenhængen, der skaber plottet, det er det der binder det sammen i en narrativ struk-<br />
tur. I et ante- narrativ perspektiv vil man argumentere for ikke- plot, og at der er uenighed<br />
omkring hvem der kontrollerer plottet og hvordan plottet fungerer i sociale systemer.( Bo-<br />
je 2002 :108 ) Jeg vil ikke tage udgangspunkt i den klassiske plotanalyse, hvor man kate-<br />
goriserer fortællinger som komedier, tragedier m.m., dels fordi mit materiale rummer få<br />
klassiske fortællinger, der vil kunne kategoriseres, dels fordi det vil være en cirkulær pro-<br />
ces at analysere og kategorisere fortællinger, som jeg i en del tilfælde selv har konstrue-<br />
ret. I stedet vil jeg tage udgangspunkt i Ricoeurs teori om emplotment, hvor man under-<br />
søger den symbolske formidling af sammenhænge i teksten, dialektikken mellem tekst og<br />
omverden og sammenhængen mellem tekst og læser.( Boje ibid:108) Begrebet emplot-<br />
ment henviser til, at man aktivt konstruerer et plot via fortællingen/teksten.<br />
Ricoeur skaber en begrebsmæssig bro mellem forskellige dele i fortællingen via tre trin -<br />
mimesis 1, mimesis 2 og mimesis 3. Mimesis betyder, at man mimer, dvs. efterlig-<br />
ner/imiterer virkeligheden. Denne fortolkningsproces tager udgangspunkt i den herme-<br />
neutiske cirkel eller spiral, som handler om at koble alle dele sammen til en helhed. Ri-<br />
ceurs teori er udviklet som en metode til at fortolke tekster, og med vægt på at fortolke og<br />
samtidig at etablere en distance til teksten, som giver bedre mulighed for erkendelse.<br />
(Hermansen 2004:127, Kemp 1999)<br />
Fortællingerne i denne afhandling er skriftlige fortællinger om sygeplejerskers og lægers<br />
hverdag og læreprocesser i en sygehusafdeling, og handler om at gøre denne hverdag<br />
tilgængelige for andre. Det er således heller ikke uden betydning hvilket sprog, der an-<br />
vendes i denne formidling. Er det et abstrakt videnskabeligt sprog, er det hverdagsspro-<br />
149
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
get eller er det et poetisk sprog? Jeg vil især veksle mellem hverdagssproget (fordi det er<br />
fortællinger fra hverdagspraksis der fortælles) og det videnskabentlige sprog (fordi analy-<br />
sen skal kobles med teorier og abstrakte begreber). De tre mimesis trin (Boje 2002:113,<br />
Hermansen 2004:135, Kemp 1999:36) anvendes i analysen på følgende måde:<br />
Mimesis 1. Forforståelse.<br />
Mimesis 1 er indledningen til fortællingen. Det er en præfigurering, som introducerer<br />
handlingen, netværk af handlinger som introducerer hvem - hvad – hvorfor – , som er<br />
nødvendige at kende for at forstå hvordan tingene hænger sammen. Der tages udgangs-<br />
punkt i hverdagslivet og introduceres en praktisk forståelse af symboler og processer i<br />
kulturen, fx regler, tegn og der er indbygget en tidslighed i form af fortid, nutid, fremtid.<br />
Denne første indledende analyse rummer teksternes indledning, og nogle grundlæggen-<br />
de træk, som er nødvendige for at kunne forstå det følgende. Det kan fx være en intro-<br />
duktion til sygehusafdelingen eller begrebet læge, og det at være læge i den konkrete<br />
kontekst, eller det kan være indledningen til fortælling om en konkret begivenhed.<br />
Mimesis 2. Handlingen – emplotment.<br />
Mimesis 2 er konfiguration, dvs.. en ordning af elementerne, som bringes i forbindelse<br />
med hinanden i plottet (mytos) Det er et dialektisk spil mellem forklaring og forståelse –<br />
desorientering og reorientering – og er et formidlende led mellem mimesis 1 og mimesis<br />
3. Samler sammen på mangfoldigheden og eventuelle usammenhæng, for at skabe en<br />
meningsfuld helhed. Her afprøves forskellige konfigurationer og forståelser af det tema,<br />
som er i fokus.<br />
Denne 2. analyse vil i analysen være en uddybende beskrivelse af forskellige temaer,<br />
som er knyttet til denne konkrete fortælling. Det kan fx være konkrete aspekter ved læ-<br />
gers eller sygeplejerskers hverdagspraksis, som uddybes og sættes i forbindelse med<br />
hinanden for at forklare og forstå, hvordan deres hverdagspraksis producerer læring. El-<br />
ler det kan være forskellige opfattelser af den samme begivenhed, som samles til en<br />
sammenhængende historie.<br />
Mimesis 3. Rettet mod modtageren – hvad betyder det?<br />
Mimesis 3. er refigurering, dvs. fortællingen sættes i nyt omløb – rettet mod modtagerens<br />
modtagelse ved at fortsætte konfigurationen – begynde at fortolke og forstå – og endvide-<br />
re distancere sig for at få forståelse frem. Historien mimer virkeligheden, men omformule-<br />
150<br />
150
151<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
rer den også. Jeg vil her inddrage enkelte dele af Derridas dekonstruktionsmetode, bl.a.<br />
undersøge dobbeltheder i teksten, den anden side af historien, det usagte, undtagelser.<br />
46<br />
Denne 3. analyse er en samlet analyse af hele fortællingen, og rummer en kritisk distan-<br />
ce til plottet og inddrager teorielementer. Samtidig med at det afslutter fortællingen er det<br />
starten til en ny fortælling. Det har været min intention i fremlæggelsen af observationer<br />
og udtalelser (mange detaljer), at læseren via læsning af mimesis 1 og 2, selv kan delta-<br />
ge i den sidste del af analysen og evt. se andre sammenhænge, end dem jeg er nået<br />
frem til.<br />
6.6. Vurdering af analyseprocessen - validitet.<br />
Udgangspunktet for denne undersøgelse er et social konstruktivistisk forskningsperspek-<br />
tiv og en intention om at fremstille lægers og sygeplejerskers læreprocesser, som de<br />
umiddelbart fremtræder på, italesættes og fortolkes af faggrupperne selv, men naturligvis<br />
også mine egne oplevelser og fortolkninger som forsker. Denne analyseproces stiller sto-<br />
re krav til gennemsigtighed for at læseren kan vurdere validiteten af analyseprocessen.<br />
Det diskuteres ofte, om man i kvalitative studier kan anvende begreberne validitet og rea-<br />
libilitet for vurdering af forskningens kvalitet, fordi disse begreber er udsprunget af en po-<br />
sitivistisk forskningstradition fx med krav om objektivitet, generaliserbarhed og konsistens<br />
i de anvendte metoder. (Kvale 2000, Maaløe 2002:286) Både Maaløe(1999) og Kva-<br />
le(2000) peger på, at forskellige forskningsperspektiver vil stille forskellige validitetskrav,<br />
men også at der skal stilles krav om verificering af en undersøgelse, hvis det skal kunne<br />
46 Dekonstruktion:<br />
1. Søg efter dobbeltheder. Lave en liste over bipolare termer/dikotomier, som anvendes i historien. Også selvom<br />
kun den ene term er nævnt.<br />
2. Refortolkning af hierarkier. En historie en én fortolkning af hierarkiet i en begivenhed fra en bestemt synsvinkel –<br />
det rummer en bestemt form for hierarkiske tænkning<br />
3. Kritiske stemmer. Benægt autoriteten af én stemme. Hvilke stemmer udtrykkes fx ikke i fortællingen?<br />
4. Den anden side af historien. Historier har altid to eller flere sider<br />
5. Benægt plottet. Historier har plots, drejebøger, scenarier, opskrifter og moraler. Vend dem om – fx fra romantisk<br />
til tragisk osv.<br />
6. Find undtagelserne. Historier rummer regler, opskrifter og recepter. Udtal hver undtagelse på en måde som gør<br />
den ekstrem eller absurd.<br />
7. Undersøg hvad der er mellem linierne. Det usagte eller det der står skrevet på væggen Udfyld de blanke felter<br />
8. Omplacering. Formålet med de første 7 punkter er at finde et nyt perspektiv, noget der ændrer historien og<br />
kommer bag ved dualisme, ekskluderede stemmer eller rummer et enkelt synspunkt. Historien genfortælles så<br />
hierarkiet forandres og en ny balance i synsvinkler etableres. ( Boje 2002: 21).(min oversættelse)<br />
151
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
kaldes for forskning. At man også i kvalitativ forskning må forholde sig til begreberne rea-<br />
libilitet og validitet.<br />
Caseudvælgelse og generaliserbarhed.<br />
Jeg har allerede præsenteret nogle validitetsovervejelser i undersøgelsesdesignet. Jeg<br />
opfatter alle sygehusafdelinger og faglige fællesskaber som unikke kulturelle fænomener,<br />
som aldrig kan sammenlignes direkte med hinanden. Der er ikke to medicinske afdelinger<br />
der er ens. De vil hver især være præget af den konkrete historiske baggrund, de konkre-<br />
te ansatte og de lokale organisatoriske processer på det konkrete tidspunkt undersøgel-<br />
sen gennemføres. Den valgte caseafdeling, ligner på en række områder andre medicin-<br />
ske afdelinger i Danmark, men har også har nogle særlige træk pga. landdelsfunktion og<br />
afdelingens specialisering. Derfor kan afdelingen ikke opfattes som repræsentativ for an-<br />
dre medicinske afdelinger og der kan ikke foretages en statistisk generalisering i forhold<br />
til udvælgelseskriterier.<br />
Den valgte case er som udgangspunkt er en særlig case. Jeg har som beskrevet valgt at<br />
fokusere på det Flyvbjerg (1991) kalder for en kritisk case, i form af en caseafdeling, der<br />
er optaget af læring og forskningsbaseret udvikling, samtidig med at de har haft et stort<br />
personaleflow og dermed mange oplæringsopgaver. Det er dermed en potentiel ” best<br />
case”, som kan vise noget om sammenhænge mellem at have fokus på læring/forskning<br />
og at udvikle et læringsmiljø, der både bidrager til at opretholde og udfordre en praksis.<br />
(jfr problemstilling) Og hvis det gælder for denne afdeling, kan det også gælde for andre<br />
afdelinger.<br />
Jeg mener dog især, at undersøgelsen skal vurderes ud fra en analytisk generalisering,<br />
som både kan rette sig mod forskeren og læseren. Forskeren skal præsentere tilstrække-<br />
lig dokumentation for hvordan analysen er gennemført, og hvordan hun er nået frem til<br />
konklusioner af, hvad der er tilfældet - fx det sædvanlige, det typiske, det almindelige i<br />
casen (Kvale 2000:230) Måske gå et skridt videre og pege på hvordan det kunne blive -<br />
dvs. pege på nye muligheder. Jeg har i problemformuleringen vægtet begge perspektiver<br />
– både at undersøge hvad der opretholder og hvad der udfordrer en praksis. I den afslut-<br />
tende analyse har jeg således også udfordret den måde praksis umiddelbart fremstår på,<br />
ved at inddrage dele af dekonstruktionmetoder i analysen.<br />
Pålidelighed.(realibilitet)<br />
Dette begreb handler om, hvorvidt denne undersøgelse en anden gang kan gennem-<br />
152<br />
152
153<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
føres på samme måde og nå frem til samme resultat. Jeg har allerede argumenteret for,<br />
at der kun findes én afdeling Alfa og alene af den grund vil noget være anderledes i en<br />
hvilken som helst anden case. Metodevalget medfører også, at undersøgelsen aldrig vil<br />
kunne gennemføres på præcis samme måde. Derfor skal undersøgelsens pålidelighed<br />
vurderes i forhold til den analytiske proces. Kvale (2000:231) peger på en række metoder<br />
til at vurdere kvalitative undersøgelser pålidelighed, bl.a. i forhold til interviewteknik, kate-<br />
gorisering af data, fortolkning af materialet mm. Dermed er undersøgelsens validitet det<br />
centrale.<br />
Validitet.<br />
At validere er at kontrollere - mener Kvale (2000:237), og det handler om at påtage sig<br />
rollen som djævelens advokat i forhold til sine resultater. Validitet vedrører alle faser i<br />
forskningsprocessen, og kræver, at der er en form for kvalitetskontrol på alle stadier af<br />
processen – fra man indleder undersøgelsen med formulering af en problemstilling, gen-<br />
nem design og valg af metoder, til vurdering af analyseprocessen og de afsluttende kon-<br />
klusioner.( Kvale 2000:232) Validitet kan fx sikres gennem triangulering, teoretisk sam-<br />
pling og gennemskuelighed i forskellige faser af analysen. Jeg vil tage udgangspunkt i<br />
følgende validitetskriterier – triangulering, forskereffekt, vægtning/ kontrol af data, samt<br />
intern validitet.<br />
Triangulering handler om at anvende forskellige metoder/kilder som datagrundlag. Jeg<br />
har både foretaget observationer, interviews og indsamlet dokumentarisk materiale og<br />
dette rummer en mulighed for at vurdere, om data fra forskellige kilder understøtter – eller<br />
modarbejder hinanden. At jeg dels får fokus på undtagelser fra noget der ser generelt ud,<br />
dels at jeg har mulighed for at sætte mine observationer (og tolkninger) i forhold til delta-<br />
gernes egen forståelse og tolkninger (f x i interviews og tekster)<br />
Forskereffekten er en faktor som jeg har redegjort for som et ikke uvæsentligt validitets-<br />
problem i denne undersøgelse. Jeg har som tidligere underviser og fagperson mange<br />
meninger om hvad der kan være tilfældet og hvad der bør gøres. Jeg måtte især i den<br />
første periode arbejde med at blive mere undrende end vidende. Det havde endvidere en<br />
vis betydning for deltagerne, at der går en ”fremmed” person og observerer dem. Jeg<br />
observerede især i den første periode, at der var mange udtalelser om ” at lære noget”,<br />
og at det ikke var uden betydning, at jeg var en fagperson der observerede praksis. Jeg<br />
overværede en situation hvor en sygeplejerske fortalte en ny medarbejder hvem jeg var:<br />
”Hun studerer os – holder øje med hvad vi putter i patienterne.”(S:51) Jeg har tidligere<br />
153
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
beskrevet, at denne effekt så ud til at blive reduceret over tid, at man i en travl hverdag<br />
ikke kan indstille sig på at være ” strategisk” i sine handlinger og udtalelser i længere tid.<br />
Vægtning og kontrol af data. Det er næppe muligt for andre at efterprøve i detaljen, hvor-<br />
dan udvælgelses- og fortolkningsprocessen er foregået, og jeg har beskrevet, at det har<br />
været en proces som har pendlet mellem kodning, tematisering, fortælling, tematisering –<br />
såvel ved at gå ned i det empiriske materiale, som mellem teoretiske antagelser og empi-<br />
ri. Det er en proces, som er lige så kompleks, som at lære andre former for social praksis.<br />
Det er ikke en lineær -, men en cirkulær eller spiralformet proces, som med tiden bliver<br />
mere og mere fortættet og ender med en klar tese/konklusion.(Schultz 1990) Jeg har re-<br />
degjort for dele af denne proces via beskrivelse af forskningsprocessen og via udarbej-<br />
delse af displays, men ikke kunnet vise, hvordan disse mange valg er foretaget i detaljen.<br />
Jeg vil illustrere processen med et eksempel, som handler om at kontrollere om et fokus-<br />
område/tema var holdbart, eller om jeg havde forelsket mig i dette tema:<br />
På et tidligt tidspunkt observerede jeg, at læger og sygeplejersker var optaget af forskelli-<br />
ge typer faglige problemer. Lægerne var især optaget af den diagnostiske proces, mens<br />
sygeplejerskerne snakkede en del om de psykosociale problemstillinger. Nogle klip fra<br />
empirien:<br />
En læge siger:<br />
Vi kan slet ikke gå ind i de somatiserende patienter. Vi kan ikke tilbyde dem nogen opfølgning, vi<br />
skal om man så må sige, sluset hen, hvor de er bedst anbragt. Og så skal vi lukke forløbet her. Og<br />
det synes jeg også, at man skal gøre, der er jo ingen grund til at fastholde dem her i en eller anden<br />
form for, at nu må vi hellere lige rektoskopere, nu må vi hellere lige… Det er meget bedre, at de<br />
kommer over i et rent psykologisk forløb. Det har vi slet ikke nerver til. ( L: 10:11)<br />
Sygeplejerskerne oplever ikke at lægerne er interesserede i at drøfte sådanne sager, evt.<br />
med eksperter udefra – det er der ikke prestige i. Men måske er det en mulighed - en<br />
sygeplejerske siger:<br />
B: Vi gør det med nogen af dem, og måske burde man - og det er måske også det med, at vi star-<br />
ter forløbet med, at der kommer en og siger, det er sådan en pige, som har ondt, så hende kan vi<br />
have i flere mdr. I hvert fald, inden vi finder ud af, hvad hun fejler. Allerede der burde der måske<br />
være nogle alarmklokker, der ringede, men igen skal man også passe på med at farve, at blive<br />
farvet.<br />
Jeg valgte at fokusere på denne type problemstillinger, fordi sygeplejerskerne var meget<br />
optaget af dem, men var samtidig interesseret i at se, hvordan lægerne formulerede sig<br />
154<br />
154
155<br />
Kapitel 6. Design, metoder og forskningsproces.<br />
omkring dette i hverdagen og i interviews. Det bliver efterhånden klart, at der er et tema,<br />
som går igen i mange situationer, og at der tilsyneladende er grundlæggende forskel mel-<br />
lem faggruppernes faglige perspektiver. Men samtidig var det et tema, hvor jeg forholdt<br />
mig observerende i forhold til mig selv. Jeg har en psykiatrisk baggrund og kunne derfor<br />
have et særligt fokus på de psykiske problemstillinger. Det kan jeg fortsat ikke udelukke,<br />
og jeg valgte derfor at foretage en intern validering af dette tema.<br />
Intern validitet handler om at vurdere den indre sammenhæng og konsistens i materialet.<br />
Det kan være læseren/forskersamfundet, der foretager denne vurdering, men det kan<br />
også ske ved at bede feltets deltagere om at vurdere fremstillingen. Den afsluttende te-<br />
madag havde som formål at ”give data tilbage” til deltagerne, med eventuel mulighed for<br />
at handle på nogle af mine konklusioner, hvis de gav mening. Men formålet var også at<br />
vurdere om mine foreløbige tematiseringer var genkendelige for deltagerne. Alle temaer<br />
var meget genkendelige gav deltagerne udtryk for, men de var ikke nødvendigvis enige i<br />
mine foreløbige konklusioner. Fortællingerne om de psykosociale problemstillinger gav<br />
anledning til meget diskussion og der var en fælles erkendelse af, at her manglede der<br />
noget i afdelingens tværfaglige rutiner. Deltagerne var ikke optaget af at diskutere forskel-<br />
lene mellem faggrupperne i forhold til det psykosociale, men havde især fokus på hvor-<br />
dan det kunne blive bedre – altså hvordan kan vi handle.<br />
Det næste spørgsmål der så rejser sig er, om den håndværksmæssige - og den interne<br />
validitet er robust nok til at kunne overføres til andre virkeligheder. Dette vil jeg lade stå<br />
åbent til analysen er præsenteret og perspektiveret.<br />
Validitet skal vurderes i forhold til det forskningsperspektiv, man anlægger på en given<br />
problemstilling og det man bør gøre i et casestudie, som fokuserer på én case og anven-<br />
der feltobservationer og interviews som metode, er at sikre mest mulig gennemsigtighed<br />
og at dække flest mulige informanters opfattelser og erfaringer, mener Maaløe, som dog<br />
også præciserer, at det er forskeren selv der må tage ansvar for kontrollen:<br />
Alligevel er det en selv, som var i felten, og hvis krav man primært har at honorere.<br />
At dokumentere feltarbejde, udviklings - og sammendragsprocessen med noget,<br />
der bare ligner matematisk præcision, er imidlertid næppe muligt. ( Maaløe<br />
1999:287)<br />
155
Empirisk del<br />
I afhandlingens empiriske del præsenteres undersøgelsens resultater på følgende måde:<br />
156<br />
Kapitel 7.<br />
Læring i organisering af en syge-<br />
husafdeling.<br />
Kapitel 8. Kapitel 9.<br />
Sygeplejerskers læring i hver-<br />
dagspraksis<br />
Kapitel 11.<br />
Kapitel 10.<br />
Lægers læring i hverdagsprak-<br />
sis<br />
Når hverdagspraksis udfordres<br />
Diskussion, konklusion og perspektivering<br />
156
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
7.1 Indledning<br />
Dette kapitel er indledningen til hele den empiriske analyse og er samtidig fortællinger om<br />
forskerens bevægelse ind i feltet - fra de første indledende beskrivelser af afdelingen,<br />
som et organisatorisk fællesskab - til en bevægelse ind i rummene og de symbolske be-<br />
tydninger de rummer. Endvidere mødet med de mennesker, der arbejder i afdelingen og<br />
små historier fra hverdagen, som viser det umiddelbart vanskelige i at begribe en organi-<br />
sation og organisatorisk læring. Jeg vil især forsøge at give et svar på spørgsmålet:<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
Udgangspunktet er, som beskrevet i kapitel 5, at der sker læring i alle organisationer,<br />
men også at forskellige organisationer producerer og skaber rum for forskellige former for<br />
læring. Det er den udforskede afdelings kollektive læringssystem, jeg vil beskrive i dette<br />
kapitel, men fortsat med fokus på læger og sygeplejersker.<br />
Jeg vil skabe et indblik i det særlige ved den måde, denne organisation lærer på ved at<br />
fokusere på tekster, rum, synspunkte r og hverdagsliv.<br />
Det blev i forskningsprocessen meget tidligt klart, at jeg måtte gå tæt på de enkelte fag-<br />
grupper, hvis jeg skulle forstå afdelingens samlede læringssystem mere i dybden. Dette<br />
vil jeg gøre i de næste to kapitler og dette kapitel vil derfor i noget omfang være et ufuld-<br />
stændigt billede af, hvordan afdelingen som organisation lærer. I kapitel 10 vil jeg vende<br />
tilbage til det organisatoriske fokus og beskrive særlige læringssituationer i form af fortæl-<br />
linger om grænsemøder og begivenheder.<br />
Jeg har valgt at kalde afdelingen for Alfa, hvilket den naturligvis ikke hedder, idet de fleste<br />
afdelinger i danske sygehuse har et bogstav og en konkret angivelse af afdelingens spe-<br />
ciale. Navnet Alfa er valgt, fordi jeg vælger at sløre afdelingen identitet 47 - ikke fordi afde-<br />
lingens ledelse har ønsket det, men som et generelt forskningsmæssigt og etisk valg af<br />
hensyn til de enkelte aktører i og omkring afdelingen. Jeg tror, at mange andre medicin-<br />
ske afdelingers hverdag - og fortællinger vil kunne genkendes i fortællingen om Alfa.<br />
Først præsenteres afdelingen, som den fremtræder på overfor omverden i form af en<br />
”sygehus-afdeling”, der er beboet af syge mennesker, læger, sygeplejersker og andre<br />
47 Det er ret vanskeligt at foretage en fuldstændig sløring af en afdelings identitet, fordi man derved skal<br />
ændre centrale faglige udtryk, som interne aktører i feltet (sygehusvæsenet)kender, men hvor en for omfattende<br />
omskrivning medfører en risiko for at sproget ikke giver mening. Jeg har forsøgt at sløre data så meget,<br />
at afdeling Alfa vil kunne genkendes som flere forskellige sygehusafdelinger i Danmark og har samtidig<br />
bevaret væsentlige faglige udtryk.<br />
157
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
faggrupper, men også er beskrevet i diverse tekster om opgaver, metoder, organisering<br />
mm. Dernæst beskrives de fysiske rum og den måde de anvendes på, og efterfølgende<br />
giver jeg et indblik i den måde hverdagen i afdelingen forløber på. Til sidst beskrives af-<br />
delingens opgavemæssige legitimitet og historie, fremstillet som fortællinger om en særlig<br />
vigtig begivenhed i afdelingens historie. Denne struktur danner også ramme om den ana-<br />
lytiske proces, som består af de tre mimesis niveauer:<br />
En indledning til hele fortællingen 48 (mimesis 1), som introducerer handlingen (præfigura-<br />
tion) og giver læseren en grundlæggende forståelse af konteksten for de efterfølgende<br />
del - fortællinger. Jeg vil i indledningen præsentere afdelingen og dens aktører – patienter<br />
og personale, samt den opgave de ansatte, skal løse. Dernæst følger fire fortællinger,<br />
som er forskellige aspekter ved det organisatoriske liv, som fortæller noget om læring og<br />
de handler om -<br />
• Organisationen som tekster og ledelsesideer<br />
• Organisationen som rum og arkitektur<br />
• Organisationen som hverdag og deltagelsesformer<br />
• Sygehusafdelingens legitimitet og historie<br />
Hver del - fortælling rummer to analyseniveauer. Først en konfiguration af forskellige<br />
aspekter der knytter handlingen sammen i forhold til fortællingen og starter fortolkningen<br />
(mimesis 2). Dernæst en refigurering af denne fortælling, og her fortolkes fortællingen<br />
uddybende(mimesis 3.). Jeg vil her skabe en kritisk distance til plottet (dekonstruktion)<br />
samt inddrage teorielementer i diskussionen. Kapitlet afsluttes med en samlet diskussion<br />
og konklusion.<br />
7.2. En medicinsk afdeling. (mimesis 1)<br />
Afdeling Alfa blev etableret omkring 1990, og det var dels begrundet i opstart af en ny<br />
kirurgisk behandlingsform, som krævede specifik medicinsk bistand, og var endvidere et<br />
resultat af en tiltagende lægefaglige subspecialisering og etablering af landsdelsfunktio-<br />
ner. Det er en medicinsk afdeling, hvilket betyder at behandlingen af patienterne overve-<br />
jende består af medicin og med et særligt fokus på ernæring. Men denne afdeling er<br />
samtidig et eksempel på, at medicin og kirurgi er gensidigt afhængige - og delvis over-<br />
lappende specialer, idet mange patienter i afdeling Alfa både behandles medicinsk og<br />
kirurgisk.<br />
48 Jeg vælger at konstruere en fælles indledning til alle delfortællinger, dvs. hver delfortælling rummer ikke<br />
alle tre mimesis niveauer. Man kan se hele kapitlet som én fortælling, men jeg har valgt at lave delanalyser,<br />
for at læseren bedre kan overskue de mange konfigurationer.<br />
158
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Afdelingen er beliggende i et større hospital og består af 2 sengeafsnit og et dagafsnit/<br />
ambulatorium. Afdelingen har et selvstændigt budget og har en to delt ledelse, som be-<br />
står af en administrerende overlæge og en oversygeplejerske, der har et fælles ansvar<br />
for ledelse af afdelingen og refererer direkte hospitalets topledelse – sygehusledelsen.<br />
Afdelingen fungerer i det daglige selvstændigt både i forhold til opgaveløsning og øko-<br />
nomi, men ledelsen drøfter og justerer løbende mål, opgaver og økonomi med sygehus-<br />
ledelsen.<br />
Hospitalet, som afdeling Alfa er en del af, har gennem de seneste 15 år gennemgået<br />
større organisatoriske forandringer og har desuden gennem nogle år på ledelsesniveau<br />
(afdelingsledelser + samarbejdsudvalgssystemet) arbejdet på at implementere forskellige<br />
amtslige og lokale visioner for den organisatoriske - og faglige udvikling. På undersøgel-<br />
sestidspunktet var der især fokus på forskning, kvalitetsudvikling, kompetenceudvikling,<br />
et lærende hospital m.m. Og lige nu (2004) er man i gang med at implementere ” utilsig-<br />
tede hændelser” og forberede en akkrediteringsproces. 49<br />
Lederne i afdeling Alfa var på undersøgelsestidspunktet bl.a. optaget af at reducere ind-<br />
læggelsestider, så afdelingen kunne blive i stand til at dække det regionale sengebehov<br />
for specialets patientkategori og havde desuden netop fået resultatet af en amtslig pati-<br />
enttilfredshedsundersøgelse, som viste nogle kritiske resultater, i forhold til afdelingen<br />
information af patienterne, og med et krav om at handle på det.<br />
Afdeling Alfa behandler både almene medicinske patienter 50 og er desuden specialiseret<br />
som en landsdelsfunktion, dvs. modtager derfor også patienter med særlige medicinske<br />
sygdomme fra en større landsdel. Afdelingen har siden starten haft en turbulent tilværel-<br />
se. Der er dels etableret en række nye behandlingstilbud, hvilket har medført nyansættel-<br />
ser eller overflytninger af personale fra andre afdelinger. Men afdelingen har også været<br />
nødsaget til at stoppe med nogle behandlingstilbud og har en enkelt gang haft reduktio-<br />
ner i personalestaben. Så afdelingens totale stab har i årenes løb svinget mellem 40 (i<br />
starten) og ca.100 ansatte (i dag). Der har været 1½ sengeafdelinger, 1 sengeafdeling, 2<br />
sengeafdelinger og siden dataindsamlingen sluttede i 2002, er der igen sket en organisa-<br />
torisk ændring. Det betyder, at det afsnit der her beskrives (Alfa2), nu er lagt sammen<br />
med et andet afsnit, så der igen er 1 sengeafdeling.<br />
49<br />
Akkreditering er en konkret kvalitetsvurdering, som regeringen har vedtaget at alle danske sygehuse skal<br />
gennemgå.<br />
50<br />
Almene medicinske patienter henviser til at det er sygdomstilstande som behandles på alle medicinske<br />
afdelinger<br />
159
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Afdeling Alfas tre afsnit (2 sengeafdelinger + et daghospital/ambulatorium) fungerer i<br />
princippet som selvstændige organisatoriske enheder med egen personalestab, fysiske<br />
rammer, særlige patientkategorier m.m. Der er dog en række funktioner som varetages<br />
på tværs af afdelingen, såsom fælles kaffestue, lægernes vagtdækning, undervisning af<br />
faggrupper, diverse udvalg, uddannelse af elever, studerende og yngre læger m.m.<br />
Der er ved hvert afsnit ansat en afdelingssygeplejerske og en overlæge, som i princippet<br />
fungerer som en afsnitsledelse. Endvidere er der på tværs af afdelingerne ansat en sy-<br />
geplejerske til uddannelses- og udviklingsopgaver samt en forskningssygeplejerske, som<br />
primært er lønnet af eksterne forskningsmidler og især har opgaver i forhold til læge-<br />
forskningsprojekter. En overlæge fungerer som uddannelsesansvarlig overlæge for hele<br />
afdelingen samtidig med varetagelse af almindelige lægeopgaver. Der er ansat en diætist<br />
som også dækker hele afdelingen, og der er en gruppe lægesekretærer, som enten er<br />
knyttet til personer/afsnit eller geografiske områder.<br />
I hvert sengeafsnit er der en personalestab bestående af sygeplejersker, social- og sund-<br />
hedsassistenter, sygehjælpere, afdelingssekretær og servicemedarbejdere. Afdelingens<br />
læger, som består af overlæger, 1. reservelæger og yngre læger under uddannelse, har<br />
alle en primær tilknytning til et afsnit, men arbejder også på tværs af afdelingen fx ambu-<br />
latoriearbejde, undersøgelser, vagtarbejde. m.m. Der er endvidere mange studeren-<br />
de/elever i praktik i afdelingen. Afdelingen som organisation kan beskrives som en klas-<br />
sisk hierarkisk organisation:<br />
Uddannelsesansvarlig<br />
sygeplejerske og overlæge<br />
diætist<br />
Administrerende overlæge<br />
Oversygeplejerske<br />
Afdeling Alfa 1<br />
Afdelingssygeplejerske<br />
+ overlæge<br />
plejepersonale + reser-<br />
Afdeling Alfa 2<br />
Afdelingssygeplejerske<br />
Overlæge<br />
Plejepersonale<br />
Dagafdeling<br />
Afdelingssygeplejerske<br />
sygeplejersker + skiftende<br />
læger<br />
Sekretariat<br />
Ledende lægesekretær<br />
Lægesekretærer<br />
velæger+servicemedar- reservelæger<br />
bejdere + afd. sekretær Servicemedarbejdere<br />
afd. sekretær<br />
Figur 5. Organisationsdiagram<br />
Det var den del af organisationen, 51 som udgør de lyse felter i figur 5., som det indled-<br />
ningsvis var hensigten at fokusere på, dvs. Afdeling Alfa 2 + de tværgående medarbejde-<br />
51 Dette organisationsdiagram er konstrueret ud fra såvel mundtlige som skriftlige beskrivelser af afdelingen.<br />
160
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
re og afdelingsledelsen, men i praksis rummer observationsdelen et lidt bredere perspek-<br />
tiv, fordi den ”praktiske” organisering viste sig at være anderledes. Mange funktioner blev<br />
varetaget på tværs af afsnit, f ex undervisning, lægekonferencer m.m., dvs. andre dele af<br />
organisationen indgår i nogle af observationerne.<br />
7.3 Organisationen som tekster og ledelsesideer. (mimesis 2)<br />
Den måde afdeling Alfa umiddelbart præsenterer sig på overfor omverden på, er dels det<br />
indtryk man kan få som besøgende til afdelingens patienter eller via møder med afdelin-<br />
gens personale og ledelse. Jeg vil i denne fortælling fokusere på den måde afdelingens<br />
organisation kan læses som tekster 52 , samt ledernes mundtligt formulerede ideer til,<br />
hvordan afdelingen kan udvikle sig/lærer.<br />
Hjemmesiden.<br />
Afdelingen er i tekst beskrevet på en hjemmeside, som kortfattet fortæller noget om afde-<br />
lingens faglige speciale, afdelingens ledelse, tal om antal ansatte indenfor de forskellige<br />
faggrupper, afdelingens forsknings- og udviklingsaktiviteter, patientinformation og kliniske<br />
vejledninger. Hjemmesiden rummer også en journalistisk karakteristik af afdelingen med<br />
fokus på afdelingens etablering og udvikling som speciale, samt konkret data om aktivite-<br />
ter, fx 2000 årlige indlæggelser og ca. 5000 ambulante patienter. Afdelingen præsenterer<br />
sig dermed som en relativ lille specialiseret medicinsk afdeling.<br />
På hjemmesiden er der endvidere præsenteret 41 patientinformationer 53 , dvs. informati-<br />
onsmateriale, som især henvender sig til patienter og pårørende. Der er ikke beskrevet<br />
noget specifikt om sygeplejen på afdelingens hjemmeside, mens lægernes forsknings- og<br />
udviklingsaktiviteter er beskrevet meget omfattende, med præsentation af 38 forsknings-<br />
projekter, som lægerne deltager/har deltaget i, endvidere titler på 30 publicerede forsk-<br />
ningsartikler, oversigter over lægernes deltagelse i undervisningsopgaver, kongresser og<br />
udvalgsarbejde.(beskrevet i 1996) En ret stor del af aktiviteterne er beskrevet som finan-<br />
sieret af forskellige eksterne forskningsfonde.<br />
Afdelingen som formel organisation 54 , f ex. i form af værdier, mål, og den interne struk-<br />
tur, var ikke beskrevet på hjemmesiden. Det var i noget omfang beskrevet i nogle interne<br />
52<br />
Tekster defineres her som forskellige former for skriftligt materiale om afdelingen: Introduktionsmateriale, instruksmapper<br />
og andet materiale.<br />
53<br />
Patientinformation er her skriftlige vejledninger i forhold til konkrete undersøgelser og behandlingstiltag.<br />
Disse informationer fandtes i papir under dataindsamlingen og er i 2004 lagt ud på nettet.<br />
54<br />
Jeg forsøgte her at finde tekster, der kunne illustrere sammenhænge mellem hospitalets mange tekster om<br />
organisering, faglige visioner etc. og den måde dette blev omsat til interne tekster i afdelingen.<br />
161
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
tekster, som især henvender sig til nye medarbejdere, fx. en introduktionsskrivelse for<br />
nye medarbejdere i plejestaben, samt en uddannelsesbog for yngre læger, der gennem-<br />
går klinisk uddannelse i afdelingen.<br />
Faggrupperne og tekster<br />
Lægerne og plejepersonalet har hver deres tekstsamling og noget materiale er fælles<br />
(instrukser). Plejepersonalet har en intern introduktionsskrivelse til nye medarbejdere,<br />
som beskriver afdelingens forskellige rum, ledere og nøglepersoner, forslag om relevant<br />
litteratur om sygdomme, oplæringsprogrammets forløb, konkrete instrukser samt forskel-<br />
lige plejefunktioner (koordinator, ledelse, døgnrytme mm) Plejepersonalet har derudover<br />
andre mapper, bl.a. en nyhedsbog, hvor såvel faglige som personalemæssige informati-<br />
oner formidles, endvidere nogle få fagbøger, mapper med diverse referater og mange<br />
opslag af forskellig karakter på opslagstavler, døre mm. Lægerne har en intern uddannel-<br />
sesbog for yngre læger, som beskriver uddannelsesforløbet og er knyttet sammen med<br />
håndholdt PC er - en ”palmer”, hvor lægerne kan hente data og føre logbog over uddan-<br />
nelsesforløbet. Lægerne har også egne mapper, bøger og tidsskrifter, opslag mm, men<br />
ikke en nyhedsbog. Lægerne har en samling af tidsskrifter og fagbøger, placeret i konfe-<br />
rencerummet.<br />
Instrukser.<br />
Afdelingen har en omfattende fælles materialesamling som rummer mange instrukser,<br />
dvs. beskrivelser af, hvordan man gennemfører konkrete undersøgelser, indgreb m.m.<br />
Instrukserne har lidt forskellig udformning, men de følger angiveligt sundhedsstyrelsen<br />
vejledning om udfærdigelse af instrukser. Det fremgår ikke om instrukserne er evidens-<br />
baserede, dvs. de kan ikke karakteriseres som kliniske retningslinier.(se kapitel 3) Nogle<br />
beskrivelser indeholder korte sygdomsbeskrivelser, andre er konkrete procedurer, fx. en<br />
konkret og detaljeret beskrivelse af, hvordan man fx lægger en sonde. Instrukserne er<br />
daterede og det fremgår hvem der har udarbejdet dem. Langt de fleste er udarbejdet af<br />
afdelingens procedureudvalg indenfor de sidste 3 – 4 år. Udvalget består af nogle leden-<br />
de sygeplejersker, en 1. reservelæge samt de uddannelsesansvarlige personer, som er<br />
en sygeplejerske og en overlæge. Det er især de uddannelsesansvarlige medarbejdere<br />
og overlæger, som har formuleret procedurerne. Instrukserne er samlet i mapper, som<br />
dels er placeret på sygeplejekontorerne, dels i lægernes konferencerum. Der er tanker<br />
om at lægge instrukserne ud på hospitalets intranet. Der findes således rigtig mange tek-<br />
ster i afdeling Alfa, især om specifikke faglige emner.<br />
162
Ledervisioner.<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Der findes ikke internt skriftligt materiale, som beskriver den tværfaglige organisering af<br />
hverdagen. Afdelingsledelsen formulerer i et interview hver for sig nogle visioner for afde-<br />
lingens faglige udvikling. Afdelingen har ikke en internt beskrevet målsætning, personale-<br />
politik etc., men følger ifølge lederne hospitalets generelle visioner og politikker. De har<br />
det fælles ønske, at afdelingen skal have en ” flad struktur”, hvilket bl.a. betyder, at der<br />
ønskes en uformel tone med let adgang til kontakt mellem faggrupperne Dette forsøger<br />
de bl.a. at opretholde via en fælles kaffestue, fælles sociale arrangementer og en uformel<br />
tone. Afdelingsledelsen mener ikke, at afdelingen er så bundet af stive traditioner, som f<br />
ex andre medicinske afdelinger. Derudover har de to ledere nogle forskellige visioner:<br />
Den administrerende overlæge er meget optaget af udvikling af specialet, såvel forsk-<br />
ningsmæssigt, som i forhold til at have kapacitet til at dække specialets landsdelsfunkti-<br />
on. Det er ifølge ham et af afdelingens store problemer, at der ikke er tilstrækkelig øko-<br />
nomi til at øge kapaciteten, så afdelingen kan dække behovet. Mange patienter har kroni-<br />
ske lidelser og er knyttet til afdelingen gennem mange år og ind imellem har afdelingen<br />
store overbelægningsproblemer. I nogle situationer må afdelingen sige nej til patienter,<br />
som så måske ikke behandles godt nok i mindre specialiserede afdelinger. Det er en<br />
konstant balanceakt – han siger:<br />
Det er en meget stor øvelse – ledelsesmæssigt og driftsmæssigt er det jo – at når nu rammen er<br />
sådan der – hvordan lever vi så bedst med, at den ikke svarer til efterspørgslen. Det er ufatteligt<br />
vanskeligt, men det er klart der er nogle knapper man kan skrue på. (L 9:11)<br />
De knapper der kan skrues på er, at gøre indlæggelsesforløbene kortere, og at patienter-<br />
ne hurtigt flyttes til ambulant behandling eller til andre afdelinger. Det betyder også, at<br />
lægerne tilstræber at patienterne afsluttes og udskrives eller flyttes til andre afdelinger,<br />
når den specialerelaterede sygdom er diagnosticeret og under kontrol, selv om der kan<br />
være andre symptomer og problemer (f ex psykosociale problemer) Overlægen mener, at<br />
afdelingens kvalitet kan forbedres, og at fejl kan forebygges i fremtiden ved at satse mere<br />
på specialisering og teamdannelse:<br />
Vi har jo fagligt forbedringspotentiale - vi er jo center for Vestdanmark, dvs. det samlede team skal<br />
kunne levere noget der er bedre, end det de andre teams kan. Det kan vi også nu, men det er ikke<br />
godt nok. Der er altså specielt på plejesiden behov for en specialisering – det er et relativt ømt<br />
emne – og vi opdager igen og igen at vi ”taber” vores tungeste patienter – vores mest komplicere-<br />
de tunge patienter. Det er sådan noget med, at de procedurer, der skal sættes i værk, når vi opda-<br />
163
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
ger noget er slemt – kommer for langsomt. Vi taber dem ikke så de dør – vi taber dem så tempoet<br />
falder.( L 9:12)<br />
Men overlægen mener ikke, at plejepersonalet generelt er særligt interesseret i speciali-<br />
sering, hvilket ville medføre, at de især skulle passe en afgrænset gruppe patienter.<br />
Det handler jo ikke om personer, det handler om teams – altså sekretærerne, sygeplejerskerne,<br />
sygehjælperne, social- og sundhedsassistenterne, rengøringsassistenten, lægerne - at når folk<br />
kommer ind af døren så gør alle det rigtige – lige med det samme – det er det, jeg gerne vil have!<br />
”Det skal du ikke bestemme”, siger de, når jeg foreslår at vi laver teams.(L 9:12)<br />
Oversygeplejersken mener, at det der generelt er brug for at udvikle i hele afdeling Alfas<br />
plejestab, er evidensbaseret sygepleje. Afdelingen deltager i et fælles projekt på hospita-<br />
let om evidensbaseret sygepleje, men det har været meget svært at få medarbejderne i<br />
Alfa 2 motiveret til at deltage i projektet. Selv afdelingssygeplejersken meldte fra, så pro-<br />
jektet er primært blevet gennemført af oversygeplejersken og den uddannelsesansvarlige<br />
sygeplejerske. Afdelingen har for nogle år siden ansat en uddannelsesansvarlig sygeple-<br />
jerske, som udover ansvaret for de studerende er gået aktivt ind i dette projekt og endvi-<br />
dere arbejder meget systematisk med at ajourføre afdelingens instrukser.<br />
Oversygeplejersken mener også, at den faglige indsats kan forbedres i plejegruppen,<br />
men at der er forskellige behov i de tre afsnit. Alfa 2 har mange erfarne medarbejdere og<br />
lederne har derfor især spurgt disse medarbejdere om, hvad de kunne være interesseret i<br />
at lære:<br />
De var ufatteligt sløve til at svare, men der kom da enkelte ting. ”Vi vil gerne have lægeundervis-<br />
ning – noget om de sygdomme vi har – og vi vil gerne have repeteret nogle ting.” Dvs. ikke noget<br />
nyt – sørgeligt at de ikke har lyst til noget mere. Men det er sådan det er – for de fleste gamle er jo<br />
derovre – så har hvad de behov for? Hvad skal der til for at få fanget interessen? Men det var nok<br />
ikke den rigtige måde at spørge på for vi fik kun det der – korte og kontante ting (S:22)<br />
Oversygeplejersken er skuffet over, at de erfarne sygeplejersker ikke er mere interesse-<br />
rede i at gå ind i nye projekter og mener også, at afdelingen har behov for at udvikle det<br />
relationelle i forhold til patienterne. Det relationelle handler om at skabe gode patientop-<br />
levelser, at have en klar etik, være rummelig og at kunne håndtere de patientklager der<br />
kommer. Det kræver, at man har patienterne som det primære fokus mener hun:<br />
Det der er ufatteligt vigtigt for mig, er at gøre sig klar hvorfor vi er her – det sårer mig dybt hvis folk<br />
siger – hvorfor skal vi ha den patient? Hvis vi skal modtage akutte patienter, så skal de altså mod-<br />
tages ordentligt – uanset hvordan det ellers ser ud i afdelingen – for en akut patient har behov for<br />
at være her. Og når vi modtager patientklager – ryger klagerne altid med ned i afdelingen og over<br />
164
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
til de personer det handler om. Vi får dem til at skrive om deres oplevelser – jeg ved ikke om det<br />
gør en forskel, men det gør det for mig, at nogen blir sat til at reflektere over – hvad er der foregået<br />
her.(S: 22)<br />
Oversygeplejersken ser gerne, at plejepersonalet deltager i sygeplejefaglig vejledning, for<br />
styrke den faglige refleksion, men det er der ikke så stor interesse for blandt der erfarne<br />
sygeplejersker i Alfa 2. Hun mener også, at der skal handles på den kritiske patienttil-<br />
fredshedsundersøgelse, som især var kritisk i forhold til patienternes oplevelse af infor-<br />
mation om sygdomme mm.<br />
Organisationen – fælles og forskellige perspektiver. (mimesis 3)<br />
Som forsker /observatør kan man i første omgang kun i begrænset omfang få øje på or-<br />
ganisationens visioner via de tekster, der handler om afdelingens organisering, mål vær-<br />
dier m.m. Afdelingen har ikke beskrevet dette ret meget i tekst, dvs. har kun i begrænset<br />
omfang skriftligt formulerede værdier og strategier for afdelingens udvikling.<br />
Det der står meget tydeligt frem i såvel hjemmeside som de interne tekster er, at det er<br />
faglige tekster der er mest fokus på. Afdelingens lægelige forsknings- og undervisnings-<br />
aktiviteter er beskrevet meget omfattende, på hjemmesiden og signaler at lægerne arbej-<br />
der på et videnskabeligt grundlag, og orienterer sig mod omverden. Det er vanskeligere<br />
at se hvad plejepersonalets vidensgrundlag er baseret på, bortset fra at de handler om,<br />
hvordan man rent praktisk organiserer arbejdet. Lægerne ser ud til at lægge vægt på at<br />
præsentere sig ud af afdelingen som en meget forskningsaktiv afdeling, mens plejeper-<br />
sonalet ser ud til at orientere sig mere ind i afdelingens praktiske hverdag, i form af be-<br />
skrivelser af dagsrytme, opgaveprofiler m.m.<br />
Lederne har nogle visioner for afdelingens faglige udvikling. De har en fælles holdning til,<br />
at afdelingen skal være forskningsbaseret med fælles ajourførte instrukser, hvilket også<br />
afspejler sig i afdelingens tekstsamling, som er omfattende. Afdelingens interne tekst-<br />
samling viser, at afdelingen de seneste 3 -4 år har produceret en omfattende samling af<br />
instrukser, som er fælles for læger og plejepersonale m.fl. og derfor fremstår afdelingens<br />
regelbaserede viden og metoder som noget der aktuelt er prioriteret højt.<br />
Overlægen er endvidere meget optaget af, hvordan afdelingen bliver mere effektiv og<br />
leve op til den efterspørgsel der er, samt styrkelse af indsatsen via teamdannelse og<br />
specialisering, mens oversygeplejersken især udtrykker visioner omkring styrkelse af ple-<br />
jegruppens i forhold til evidensbasering og samarbejdet med patienterne. Man kan ikke<br />
via afdelingens tekster læse sig frem til, hvordan afdelingen vil realisere sygehusets visi-<br />
oner, såvel i forhold til patienterne som personalet, men lederne lægger vægt på, at der<br />
165
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
skal være en uformel og flad struktur. I begge lederes udsagn er der ønsker om, at styrke<br />
nogle områder, men også problemer med at få plejepersonalet motiveret til at deltage i<br />
disse ændringer – etablering af teams, specialisering, faglige vejledning mm.<br />
Det billede der indtil nu tegner sig af afdeling Alfas organisatoriske læreprocesser knytter<br />
an til flere organisationsperspektiver. For det første kunne det godt se ud til at være en<br />
løst koblet organisation, hvor de forskellige faggrupper og leder/medarbejdere både har<br />
forskellige og fælles interesser. Afdelingen satser i fællesskab på at styrke afdelingens<br />
instrukser (kodificeret eksplicit viden) og overlægen argumenterer for at forbedre afdelin-<br />
gens effektivitet og kvalitet via øget specialisering i plejegruppen, samt teamdannelse.<br />
Der er således flere ting der peger på, at afdelingen rummer rationelle organisationsper-<br />
spektiver – ikke i form af formulerede mål og strategier, men drevet af faglige interesser,<br />
såsom at kunne dækkes specialets efterspørgsel og at have et fælles handlegrundlag. På<br />
den anden side er der flere træk, som afdækker humanistiske perspektiver. Lederne be-<br />
kender sig til en ”flad struktur” hvilket her betyder, at der skal være let adgang til kommu-<br />
nikation mellem de hierarkiske niveauer og faggrupper. Endvidere, at der er en uformel<br />
tone i afdelingen. Plejegruppen ”spørges” om, hvad de har brug for at lære, og lederne<br />
gennemtrumfer ikke deltagelse i projekter, specialisering og teamdannelse, hvis ikke der<br />
er opbakning.<br />
Det er indtil nu ikke tydeligt, hvordan lederne forhandler forandringer med medarbejder-<br />
ne, som åbenbart ikke helt følger ledernes ønsker og hvorvidt der er en potentiel konflikt<br />
mellem ledere og medarbejdere eller mellem afdelingsledelse og afsnitsledelse.<br />
Der er også forskelle mellem overlægens og oversygeplejerskens perspektiver. Oversy-<br />
geplejersken er meget optaget af, hvordan afdelingen håndterer de problemer der opstår<br />
i relationer til patienterne, herunder at personalet reflekterer over de ” fejl” der sker. Dvs.<br />
hun har fokus på, at personalet lærer af problemsituationer (jfr. Agyris og Schöns tænk-<br />
ning). Overlægen er især optaget af, at kunne dække efterspørgslen indenfor specialet<br />
og have en høj faglig kvalitet.<br />
7.4 Organisationen som rum og arkitektur.<br />
Afdeling Alfa som organisation består også en række forskellige rum – fysiske rum, som<br />
har nogle konkrete funktioner og indirekte danner rammer for læringssituationer. Rum-<br />
mene i en sygehusafdeling har mange forskellige funktioner, fx sengestuer, behandlings-<br />
rum, kontorer, møderum, køkken, transport /gangarealer m.m.<br />
166
Rummenes funktion.<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
I det følgende beskrives rummene især i forhold til de kollektive arbejdsprocesser og<br />
som potentielle læringsrum. Afdeling Alfas sengeafdelinger er placeret på samme etage<br />
og lægekontorer og konferencerum er placeret på etagen ovenover afdelingen.<br />
Kaffestuen.<br />
Det første man ser, når man træder ind af svingdøren på etagen, hvor Alfa 2 ligger til høj-<br />
re for indgangen, er et rum med glasruder, som ligger mellem de to sengeafdelinger. Det<br />
er fælles kaffe- og møderum for hele afdeling Alfa. Det er et stort lyst rum med store vin-<br />
duer, og der er placeret to lange borde, hver med plads til ca. 18 personer. Bagved er<br />
bordene der reoler med (plejepersonalets) mapper og opslagstavler med mange forskel-<br />
lige opslag. På glasruden ud til gangen hænger der også opslag, fx invitationer til fælles<br />
undervisning og fælles fester m.m. I kaffestuen mødes alle ansatte til formiddagskaffe og<br />
har gjort det siden afdelingen blev startet, fortæller oversygeplejersken og hun siger:<br />
”Der har været flere forslag om at bruge dette rum til noget andet, fordi det er så godt et rum, men<br />
vi har bevidst valgt at bevare det som et fælles rum, fordi det er med til at fastholde at vi er én<br />
afdeling ” (S: 22 )<br />
Kaffestuen er således et tværfagligt rum, som skaber mulighed for at realisere afdelin-<br />
gens værdi om at have en flad struktur med let og uformel kontakt mellem faggrupperne,<br />
fordi alle mødes i dette rum en gang om dagen. Flere medarbejdere og lederne siger:<br />
” Det gode ved denne afdeling er, at alle altid kan spørge alle om hvad som helst. ”<br />
Dette tema – at stille spørgsmål, skulle senere vise sig at have en stor betydning i forhold<br />
til de ansattes opfattelse af læringsmiljøet. ( se kapitel 8 + 9 )<br />
Kaffestuen er et rum, hvor det myldrer med mennesker mellem 9 og 10 om formiddagen,<br />
hvor der kommer plejepersonale fra begge sengeafdelinger og fra ambulatorium og dag-<br />
hospital. Lægesekretærgruppen sidder oftest samlet ved ét af bordene og lægerne kom-<br />
mer gerne i en lille flok på én gang, når røntgenkonferencen er afsluttet. Folk kommer og<br />
går og drikker kaffe sammen ved bordene og snakken går på tværs af faggrupper og af-<br />
delinger! Snakken handler om alt muligt – fra private oplevelser og problemer – til fortæl-<br />
linger om patienter, nye undersøgelsesmetoder, andre afdelinger som har været besvær-<br />
lige, uafklarede patientforløb m.m. Fra klokken 10 – 12 er der ikke ret mange mennesker<br />
i kaffestuen, men mellem 12- 13 er der igen mange mennesker, som spiser frokost. Det<br />
er sjældent, at lægerne er der mere end 5 – 10 minutter og der er heller ikke læger i fro-<br />
kostpausen. Lægerne spiser typisk frokost i konferencerummet samtidig med afholdelse<br />
af middagskonferencen.<br />
167
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Kaffestuen bliver også brugt til undervisning af plejepersonalet. Der sidder ofte en lille<br />
gruppe studerende/elever sammen med en vejleder og hver onsdag eftermiddag er der ½<br />
times undervisning for plejepersonalet i hele afdelingen – et møde som den uddannel-<br />
sesansvarlige sygeplejerske har ansvaret for, evt. med deltagelse af en læge, som un-<br />
derviser i et konkret fagligt emne. Rummet bliver endvidere brugt til personalemøder og<br />
andre møder for plejepersonalet, men rummets åbne karakter (at alle kan komme og gå +<br />
glasruder) medfører at møder og samtaler der kræver ro oftest afholdes andre steder.<br />
Patienterne kommer aldrig i dette rum, men kan se personalet gennem glasruderne.<br />
Afdelingskontoret.<br />
Afdelingskontoret er et rum, hvor der foregår mange forskellige ting. Det er også et tvær-<br />
fagligt arbejds- og læringsrum, bl.a. i kraft af morgenmødet og stuegangen som er fælles<br />
for læger og plejepersonale. Kontoret er dog primært plejepersonalets domæne, men<br />
med konstant adgang for et væld af mennesker, som kommer og går og fungerer som<br />
fælles mødepunkt for læger og plejepersonale. Det er som de fleste øvrige rum i senge-<br />
afdelingen, et åbent rum, dvs. der er altid adgang for andre. Her er der vagtskifte og her<br />
starter og slutter stuegangen. Man kan sige, at det er en kommandocentral for at få afde-<br />
lingens aktiviteter til at hænge sammen og der foregår mange faglige udvekslinger. Det er<br />
således et socialt læringsrum, hvor der er mulighed for at stille spørgsmål og lytte til er-<br />
farne kolleger, men der er samtidig et rum med mange forstyrrelser, som kan vanskelig-<br />
gøre at man får et tydeligt fokus. På kontoret mødes læger og sygeplejersker til morgen-<br />
møde, som har til formål at koordinere dagen, men som det er beskrevet i kapitel 2 (side<br />
25-26) giver det et billede af et møde mellem de forskellige fagkulturer – et møde, som<br />
både viser noget om plejepersonalets indbyrdes praksislogik, men også, at rummet præ-<br />
ges af lægernes form, så længe de er der.<br />
Gangen, lederkontor og sekretariat.<br />
Gangen fungerer som transportvej for personer, senge og udstyr m.m. men er også et<br />
uformelt læringsrum, især under stuegangsturen rundt til patienterne, hvor en læge og en<br />
sygeplejerske sammen går rundt på stuerne og snakker med patienterne, sker der man-<br />
ge faglige udvekslinger. Det foregår med lav stemmeføring, af hensyn til eventuelle pati-<br />
enter på gangen. Det kan være en undren eller tvivl over et eller andet, som ikke altid<br />
noteres i journalen, men er et led i stuegangsprocessen. Gangen udgør en gråzone mel-<br />
lem personalets rum og patienternes rum, og det får betydning for den måde de faglige<br />
udvekslinger foregår på.<br />
168
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Der foregår jævnligt samtaler med patienter og pårørende, hvor både læger og sygeple-<br />
jersker deltager og det foregår enten i afdelingskontoret (hvor der oftest er en del andre til<br />
stede) eller det foregår i afdelingssygeplejerskens lillebitte kontor, som er det eneste rum<br />
hvor der ikke er flere funktioner/personer. Det er et rum med mange papirer og signalerer<br />
at rummet tilhører en bestemt funktion/person. Her afholdes samtaler med patienter og<br />
pårørende om en alvorlig diagnose, her gennemføres evt. en udskrivningssamtale m.m.<br />
Disse samtaler afsluttes med at lægen og sygeplejersken konkrete aftaler hvad sygeple-<br />
jersken skal foretager sig, og eventuelle kommentarer til samtalens forløb. Her afholdes<br />
også samtaler mellem afdelingssygeplejersken og personalemedlemmer og det bruges<br />
jævnligt til undervisning, arbejdsgruppemøder m.m.<br />
Ved afdelingens indgang er der et lille sekretariat og midt i afdelingen er der et stort rum,<br />
som fungerer som sekretariat for en flok lægesekretærer og med en disponibel arbejds-<br />
plads, som bl.a. anvendes af forskningssygeplejersken. I sekretariatet skrives journaler,<br />
registreres data og her kommer jævnligt læger med et bånd/journal som skal skrives.<br />
Derudover er der andre små rum i afdelingen, såsom skyllerum, depoter, medicinrum,<br />
baderum, køkken mm.<br />
Sengestuer og opholdsarealer.<br />
Der er 6 sengestuer, hvor der enten er plads til 1, 2 eller 4 patienter. Patienterne har et<br />
meget lille rygerrum, men ellers ikke fælles opholdarealer. Man kan ikke sige at senge-<br />
stuerne er patienternes domæne, for her kommer og går der mange forskellige personer i<br />
løbet af dagen. Laboranter, portører, læger, sygeplejersker, sygehjælpere/assistenter,<br />
studerende. Udenfor er kontoret der en lille sofagruppe, hvor patienterne ofte opholder<br />
sig, evt. sammen med pårørende.<br />
Lægegangen, kontorer og konferencerum.<br />
På etagen over afdelingerne findes ”lægegangen” med lægekontorer, konferencerum<br />
samt andre kontorer placeret. Alle overlæger og oversygeplejersken har eget kontor,<br />
mens yngre læger, uddannelsesansvarlig sygeplejerske og lægesekretærer oftest er flere<br />
om at dele et kontor. Rummene er små og er fyldt med mapper, bunker med journaler,<br />
tidsskrifter m.m. De har et vist personligt præg og er mere personlige domæner. Enkelte<br />
kontorer bl.a. oversygeplejerskens kontor anvendes dog ofte til forskellige møder. Læge-<br />
gangen er næsten affolket fra 8.30 om morgenen til klokken 12.30, hvor der afholdes<br />
middagskonference. Alle bevæger sig om formiddagen rundt omkring i huset til stuegang,<br />
169
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
foretager undersøgelser, deltager i andre konferencer, mens der er mere liv om eftermid-<br />
dagen, hvor der afsluttes stuegang, afholdes møder m.m.<br />
Der er på lægegangen et stort konferencerum, hvor der afholdes morgen og middagskon-<br />
ference. Rummet er præget af et stort bord med plads til ca. 15 personer, en tavle, man-<br />
ge fagtidsskrifter og opslag om forskningsprojekter mm. Her afholder lægerne morgen-<br />
konference i ca. 15 minutter og middagskonference i ca. ½ time. Her afholder lægerne<br />
også andre møder.<br />
Konferencerummet er tydeligt lægernes domæne, selvom plejepersonalet er velkomne til<br />
at deltage i møderne. Bortset fra oversygeplejersken og forskningssygeplejersken delta-<br />
ger der sjældent plejepersonale i lægekonferencerne. Her er afdelingens eneste egentli-<br />
ge møderum, hvor en gruppe (primært lægerne) kan lukke døren og sammen diskutere<br />
faglige problemstillinger. Det sker sjældent at læger og plejepersonale afholder fælles<br />
møder.<br />
Rum og arkitektur – forskellige domæner. (mimesis 3)<br />
Den måde rummene anvendes på i afdeling Alfa fortæller noget om afdelingens værdier<br />
og illustrerer endvidere forskellige domæner 55 , som bidrager til at fastholde et bestemt<br />
mønster mellem faggrupperne. Rummenes indretning afspejler dels nogle særlige valg<br />
som afdeling Alfa har taget, men viser også noget generelt om hvordan sygehusenes<br />
arkitektur historisk set har udformet sig, fx adskillelse mellem patienter, plejepersonale og<br />
lægerne. Endvidere at rummene har en forskellig grad af åbenhed og socialitet. Dette vil<br />
jeg uddybe og diskutere betydningen af:<br />
Adskillelsen af faggrupperne.<br />
Lægerne og sygeplejerskerne ”bor” i hver sit område, i denne case på hver sin etage.<br />
Sygeplejerskerne bor sammen med patienterne i sengeafdelingen og lægerne bor lidt<br />
længere væk på lægegangen, dvs. de er ikke en del af den pulserende sengeafdeling<br />
hele tiden. Lægerne kommer og går i sengeafdelingen, mens sygeplejerskerne er der<br />
hele tiden (bortset fra to sygeplejersker – oversygeplejersken og den uddannelsesansvar-<br />
lige sygeplejerske, som bor sammen med lægerne). Det er et veletableret mønster, som<br />
ikke italesættes eller problematiseres af faggrupperne – det er bare sådan. Det kan ses<br />
55 Begrebet domæne benyttes i forskellige teorier, fx som et teorifelt i datalogi og indenfor systemteori, hvor<br />
Maturanas domæneteori, går ud på, at menneskers sproglige handlinger udfolder sig i tre forskellige domæner,<br />
nemlig æstetikkens, refleksionens og produktionens domæne. (Hornstrup 2001) Jeg anvender begrebet<br />
som det defineres i fremmeordbogen, dvs. som udtryk for herredømme, et område hvor man har magten<br />
etc.<br />
170
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
som en etableret kollektiv vane, at læger og de fleste sygeplejersker er placeret i hver sit<br />
fysiske område. Det er en vane – eller en social orden som er reificeret), som en grund-<br />
struktur i den måde afdelingen er indrettet på. (jfr Wenger side 82)<br />
Adskillelsen får den betydning, at faggruppernes forskellighed forstærkes. Lægerne er<br />
tæt på lægerne og sygeplejerskerne er tæt på sygeplejerskerne, samt de andre pleje-<br />
grupper, servicemedarbejdere mm. Adskillelsen forstærker endvidere tendensen til, at<br />
lægerne skal bevæge sig mellem forskellige domæner, og at de er sammen med patien-<br />
terne i meget tidsbegrænsede øjeblikke. Sygeplejerskerne er stationære og lægerne og<br />
andre faggrupper besøger plejegruppens domæne.<br />
Denne fordeling af rummene er formentlig både et historisk udtryk for, hvordan man har<br />
indrettet sygehuse gennem tiderne, og konkret kan det begrundes i pladsmangel, loka-<br />
lernes anvendelighed i forhold til patienter mm. På den anden side har afdeling Alfa om-<br />
struktureret mange gange, og har i den forbindelse haft mulighed for at ændre i rumme-<br />
nes indretning. Adskillelsen af faggrupperne (og patienter - læger) i den måde rummene<br />
anvendes på, ser således ud til at være en institutionel vane, som har den underliggende<br />
betydning, at det bidrager til at bevare adskillelsen mellem lægerne og plejepersonalet og<br />
afgrænser dermed de monofaglige fagkulturer. Oversygeplejersken og den uddannelses-<br />
ansvarlige sygeplejerske udgør undtagelsen i arkitekturen, idet de bor sammen med læ-<br />
gerne og kan dermed have en særlig betydning i grænseflader mellem lægerne og pleje-<br />
personalet.<br />
De åbne og de lukkede/afgrænsede rum.<br />
Lægernes og sygeplejerskernes rum har forskellig karakter. Lægerne har personlige rum<br />
– kontorer, og de har deres eget konferencerum, som er beliggende sammen med konto-<br />
rerne og fungerer som bibliotek for lægernes egne tekster, bøger, tidsskrifter m.m. Læ-<br />
gerne kan lukke døren og kan afholde møder som er afgrænsede i både tid og um. r Sy-<br />
geplejerskerne befinder sig overvejende i åbne rum, dvs. rum, hvor alle har adgang hele<br />
tiden, og hvor der er et konstant flow af mennesker, der bevæger sig ud og ind af døren. I<br />
kontoret, på sengestuerne, i forskellige birum m.m. Der findes ikke disponible rum i den<br />
undersøgte afdeling, hvor døren kan lukkes, så man fx kan få ro til at læse noget.( bortset<br />
fra afdelingssygeplejerskens kontor) · Også rummenes karakter viser en social orden, som<br />
er reificeret gennem, måske mere end 150 års vaner, hvor sygeplejerskerne i sygehuse-<br />
nes oprindelse startede med at sidde på gangen udenfor sengestuerne, mens lægerne<br />
171
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
havde kontorer. Rummenes forskellige grad af åbenhed/lukkethed, kan have betydning<br />
for hvilke læreprocesser, der kan foregå.<br />
I et åbent um, r hvor der foregår meget på én gang, er der let adgang til at opfange for-<br />
skellige informationer, at få støtte ad hoc, at se hvad andre gør mm. De åbne rum under-<br />
støtter især de mangfoldige sociale læreprocesser, som bidrager til at få hverdagen til at<br />
fungere, herunder at være legitim perifer deltager som nyansat sygeplejerske og som<br />
gruppe at sikre at fællesskabet fungerer. Det afgrænsede rum har et potentiale i forhold til<br />
at fastholde og understøtte analytiske og strukturerede diskussioner, som stiller spørgs-<br />
målstegn ved praksis og evt. fører frem til en klar konklusion, dvs. kan være en god ram-<br />
me omkring en udviklingslogik, hvor der reflekteres<br />
tegn ved hypoteser og handlinger (jfr Ellström side 114).<br />
over praksis og stilles spørgsmåls-<br />
Rummenes karakter er selvfølgelige for faggrupperne, dvs. lægerne har en kulturelt for-<br />
ankret tradition for, at holde faglige møder i lukkede /afgrænsede rum uden forstyrrelser,<br />
mens sygeplejerskerne er vant til at befinde sig i åbne rum med mange forstyrrelser og<br />
meget socialt liv.<br />
Det sociale rum.<br />
I afdeling Alfa har man fra starten valgt at have en fælles kaffestue for alle de ansatte.<br />
Det fastholdes af ledelsen og har fået sin egen legitimitet. Det betyder, at her mødes alle<br />
ansatte i princippet hver dag og drikker kaffe sammen. Det har en symbolsk betydning i<br />
forhold til at opfatte sig som én afdeling, men har også betydning i forhold til relationer<br />
mellem faggrupperne, hvor det opfattes som et tegn på mindre afstand og mere tværfag-<br />
lighed. Dermed kan man sige, at kaffestuen får en funktion i forhold til at modvirke adskil-<br />
lelsen mellem faggrupperne og signalerer implicit, at de uformelle sociale processer an-<br />
ses for at have betydning for faggruppernes faglige arbejde og trivsel. Her kan man lære<br />
hinanden at kende fra andre vinkler end de faglige diskussioner. Dermed får det også<br />
betydning for faggruppernes åbenhed overfor hinanden i faglige diskussioner.<br />
Det er dog primært defineret som et socialt rum hvor man holder pause, så de faglige<br />
udvekslinger er ad hoc prægede og har karakter af erfaringsudveksling og ”brudstykker”<br />
af faglige diskussioner, som ikke her afsluttes med en konklusion eller et fælles hand-<br />
lingsforslag. Diskussionerne kan formentlig afklare noget for den enkelte person, som<br />
deltager i diskussionen og rummer dermed individuelle læreprocesser, mens det er mere<br />
uklart om diskussionen udvikler kollektive læreprocesser, dvs. bidrager til at udvikle en<br />
172
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
fælles tværfaglig praksis. Spørgsmålet er, i hvilket omfang rummet integrerer lægerne og<br />
det øvrige personale, dels fordi der er en tendens til at gruppere sig sammen med egne<br />
faggrupper, og fordi lægerne reelt kun opholder sig i rummet i 5 - 10 minutter om dagen.<br />
Så samtidig med at rummet illustrerer idealer om fællesskab og mulighed for let adgang<br />
til alle faggrupper og personer, viser det også en faglig adskillelse mellem lægerne og det<br />
øvrige personale. Også dette rum er blevet en institutionel vane, som tilhører denne afde-<br />
lings særlige historie og fastholdes af lederne som en organisatorisk værdi, der især kan<br />
relateres til en humanistisk organisationstænkning, med fokus på de uformelle sociale<br />
processer og kommunikation.<br />
Organisationens rum og arkitektur som læringsrammer.<br />
Sammenfattende kan det konkluderes at læger og sygeplejersker har forskellige rum-<br />
mæssige rammer arbejdet og for læring. Plejepersonalet befinder sig overvejende på ét<br />
geografisk sted og arbejder i overvejende åbne rum, hvor der kommer og går mange<br />
mennesker og er mange forstyrrelser. Lægernes rum kan betegnes som mere lukkede -<br />
eller afgrænsede rum. Lægerne bevæger sig gennem forskellige faggruppers domæner.<br />
Begge dele medfører, at lægerne har mere mulighed for afgrænsede refleksioner over<br />
praksis - såvel individuelle som kollektive refleksioner.<br />
Afdeling Alfas ” sociale” kaffestue fungerer som et bindeled mellem de forskellige fælles-<br />
skaber og er et signal om, at ledelsen ønsker at skabe sociale sammenhæng i afdelin-<br />
gen. Men samtidig viser stort set alle de øvrige rum, at faggrupperne etablerer hver deres<br />
eget praksisfællesskab, med egne mapper og bøger (viden), eget præg på indretning og<br />
dette understøtter grænser/domæner mellem forskellige professioner/faggrupper. Det er<br />
en løst koblet organisation., som bindes sammen af det sociale (pauser og fester), og i<br />
diskussioner om konkrete patienter under stuegang<br />
7.5. Organisationen som hverdagsliv og deltagelsesformer<br />
Hverdagen i Alfa 2 består af de forskellige faggruppers og personers handlinger i forhold<br />
til patienter og samarbejdspartnere, og rummer dermed en lang række handlemønstre,<br />
beslutningsprocesser, måder at håndtere uenigheder og forandringer på, som tilsammen<br />
rummer andre aspekter i organisationens liv end det der fremtræder på det formelle plan.<br />
Jeg vil i det følgende præsentere nogle af de uformelle træk ved organiseringen af Alfa,<br />
ved at præsentere nogle karakteristiske symbolske udtryk i organisationen. Den symbol-<br />
ske organisation handler om at se organisationen som mønstre i deltagelsesformer i<br />
hverdagen. Mønstre i den daglige organisering kunne jeg indfange i brudstykker ved at<br />
173
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
gå i hælene på forskellige fagpersoner, eller ved opholde mig i et rum i længere tid. End-<br />
videre at opfange hændelser, der især blev snakket om (fortællinger in situ). Det var en<br />
kompleks verden at studere, og jeg så kun det, jeg i situationen valgte at have fokus på,<br />
mens resten fungerede som baggrund. Dvs. jeg så noget forskelligt afhængigt af hvilket<br />
perspektiv jeg valgte, fx uniformering, rum, faggrupper m.m.<br />
Uniformering og bevægemønstre i hverdagen.<br />
Faggrupperne kan i noget omfang adskilles i kraft af uniformeringen. Plejepersonalet og<br />
serviceassistenterne går enten i kjoler med korte ærmer eller buksedragter med korte<br />
ærmer Læger, diætist og lægesekretærer går alle i en ”lægekittel”, oftest en opknappet<br />
kittel, med synligt privat tøj under, bortset fra de læger, som skal foretage intervenerende<br />
undersøgelser og derfor bærer grønt tøj. Man skal således tæt på hver person for at kun-<br />
ne se hvilken faggruppe det er, hvilket dog er muligt ved hjælp af et navneskilt. Jeg var<br />
selv uniformeret, enten som sygeplejerske eller læge og fik her en fornemmelse af uni-<br />
formens betydning som rolle, dels i forhold til patienter eller eksterne medarbejdere, dels i<br />
forhold til fornemmelsen af at høre til en faggruppe.<br />
Hvis jeg gik sammen med lægerne i en lægekittel fik jeg en fornemmelse af lægernes<br />
daglige organisering, som var præget af, at lægerne hver især bevæger sig mellem for-<br />
skellige grupper, fra det ene møde til det andet, fra det ene fællesskab (lægerne) til et<br />
andet (plejegruppen). Hvis jeg gik sammen med sygeplejerskerne i en sygeplejeuniform<br />
fik jeg en fornemmelse af plejepersonalets daglige organisering, som var at bevæge sig<br />
rundt i et afgrænset område (sengeafdelingen) og det meste af tiden i tæt kontakt med<br />
kollegaer. Det var især vanskeligt at følge en sygeplejerske, fordi hun bevæger sig selv-<br />
følgeligt rundt med mange forskellige små gøremål i forskellige rum, mens lægernes be-<br />
vægemønster var mere forudsigeligt. ( fra møde x til møde Y, fra patient A til patient B<br />
ect) Især i en aftenvagt fik jeg en klar oplevelse af ikke at kunne følge med sygeplejer-<br />
skerne - strukturen var tilsyneladende indeholdt i konkrete sociale - og personlige hand-<br />
lemønstre. Hvis jeg placerede mig i en neutral position, dvs. i stedet for at følge en kon-<br />
kret person, placerede mig i et konkret rum forsvandt fornemmelsen af organisations-<br />
strukturen helt, og jeg fik en oplevelsen af at være i en ”myretue”, dvs. jeg fornemmede,<br />
at der var uutalt og komplekst handlemønster og en selvfølgelig logik, men også, at det<br />
som nyankommen var svært at få hold på dette mønster.<br />
En fortælling fra én af de første dage i afdelingen:<br />
Jeg går ind på kontoret og har besluttet at jeg vil udforske hvad der sker i dette rum. Jeg registre-<br />
rer, at der kommer og går en masse mennesker ind og ud af døren som er halvåben. De bærer på<br />
174
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
papirer, kigger i journaler, afleverer noget, bruger telefonen, siger en besked til en kollega osv. Jeg<br />
bliver forvirret af de mange indtryk og forsøger at finde mit eget fokus og vælger at kigge i nogle af<br />
de ca 30 mapper der står på hylderne. Imens er der fortsat mange personer der kommer og går.<br />
Efter nogen tid rejser en sygeplejerske sig og går hen og lukker døren ud til gangen. Hun begyn-<br />
der at ringe til forskellige personer om patienter, bl.a. kan jeg følge en samtale om en patient som<br />
skal udskrives, og ikke kan klare sig hjemme. Rummet opleves som mere roligt og sygeplejer-<br />
skens arbejdsproces bliver mere tydelig. (S:33))<br />
Når hverdagslogikken brydes.<br />
Indimellem skete der noget, som brød den selvfølgelige hverdagslogik og gav et tydelige-<br />
re billede af nogle mønstre i organisationens liv. Det kunne være ordvekslinger eller små<br />
fortællinger i hverdagen, ofte situationer, hvor den forventede organisering tydeligvis ikke<br />
holdt stik. Det kunne fx. være en irritation, når sygeplejerskerne ventede på, at lægerne<br />
skulle dukke op til stuegang og ikke kunne komme i gang med andet arbejde, fordi de<br />
skulle være klar når lægerne dukkede op. Det kunne også handle om, at bestemt ar-<br />
bejdsgang ikke levede op til de forventninger, man havde til hinanden, fx at en sygeple-<br />
jerske ikke har udført lægelige ordinationer, eller ikke har forberedt en patient som lægen<br />
forventer. En hændelse:<br />
En sygeplejerske og en studerende ordner i fællesskab alle papirer på en ny patient, som den<br />
studerende skal oplæres i at modtage. Den studerende tilkalder den vagthavende læge. Han<br />
kommer straks og spørger om hvorfor han ikke blev orienteret da patienten ankom: ” Nu er der jo<br />
spildtid – og jeg skal til konference om en halv time ”. Han lyder lidt irriteret. Går derefter ind og<br />
undersøger patienten og vender tilbage og er mere irriteret.” Patienten var ikke klædt om (til pa-<br />
tienttøj) – det er jo ikke til at undersøge hende med kjole på ” siger han. Sygeplejersken tager<br />
straks ansvaret for beslutningen om at patienten ikke er klædt om.<br />
Senere på dagen fortæller afdelingssygeplejersken de personer der befinder sig på kontoret, at<br />
lægerne på konferencen har taget op, at sygeplejerskerne ikke kalder lægerne hurtigt nok når der<br />
kommer nye patienter. Hun har fundet standardinstruksen om modtagelse af patienter frem og<br />
siger: Jeg forsvarede os med næb og klør- men de har nok noget ret, det er blevet noget rodet her<br />
i denne periode med sygdom” siger afdelingssygeplejersken.. Der er ingen kommentarer fra grup-<br />
pen (S:35 )<br />
Denne situation – en læringssituation for den studerende, kolliderer med lægens forvent-<br />
ning om en bestemt arbejdsgang. Lægernes og plejepersonalets samarbejde omkring<br />
diverse opgaver var således reguleret af både et uudtalt forventningssystem og nogle<br />
procedurer, som er nedskrevne. Proceduren om modtagelse af nye patienter, fortæller<br />
primært hvad sygeplejersken skal gøre – fx. konkrete observationer, værdier (puls, blod-<br />
175
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
tryk, temperatur, vægt) information af patienten og forskellige administrative opgaver.<br />
Proceduren rummer også nogle få holdningsmæssige budskaber fx ” at patienten skal<br />
føle sig velkommen”. Den skriftlige procedure) beskriver ikke noget om, hvornår lægen<br />
skal tilkaldes og hvordan patienten skal være klædt, når lægen skal undersøge<br />
ham/hende. (F:7) Dvs. nogle dele af procedurerne er implicitte, enten baseret på mundtli-<br />
ge aftaler eller evt. baseret på individuelle forventninger/ønsker. Den beskrevne situation,<br />
hvor en uenighed blev bragt videre til lægekonferencen var ikke noget, der så vidt jeg<br />
kunne se skete ofte – uenigheder blev talt igennem i situationen, eller blev ikke taget di-<br />
rekte op mellem parterne. Men denne konkrete situation blev til en begivenhed fordi læ-<br />
gens irritation bringe op på lægekonferencen. Ved konferencen skete der en generalise-<br />
ring af situationen, som udtryk for at afdelingen generelt ” roder”. Det mener afdelingssy-<br />
geplejersken også selv er tilfældet, men samtidig fortæller hun personalet, at hun forsva-<br />
rer dem ” med næb og kløer”!<br />
Travlhed og koordinering.<br />
Personalet snakkede ofte om travlhed, hvilket ikke nødvendigvis kunne ses i det fysiske<br />
tempo, som godt kunne fornemmes som en rolig atmosfære, selvom flere gav udtryk for<br />
at der var travlt. Derimod afspejlede det sig i meget korte pauser og især, at dagens akti-<br />
viteter blev skubbet frem på dagen. At formiddagens aktiviteter fortsatte om eftermidda-<br />
gen (fx stuegang) og det resulterede dermed i, at andre ting blev opgivet (fx plejeperso-<br />
nalets gruppemøde). Afdelingssygeplejersken nævner ofte, at der er for travlt, og at læ-<br />
gerne ikke ved, hvor mange opgaver der ligger tilbage i afdelingen, når stuegangen er<br />
afsluttet. En sjælden gang blev dette meget tilbagevendende fænomen - en oplevelse af<br />
travlhed - sat på dagsordenen af ledelsen:<br />
Peter (overlæge) slutter middagskonferencen med at sige: ” Stine (oversygeplejersken) og jeg har<br />
besluttet at stoppe for indtag af de elektive 56 – vi har ikke magt over afdelingen med alle de patien-<br />
ter. Stine tilføjer – Der er nu 170 aktive i dagafsnittet ” og en læge tilføjer at dagafsnittet er blevet<br />
meget tungt fordi patienterne kun er indlagt i senge afdelingerne et par dage – så bliver al udred-<br />
ning lagt over i dagafsnittet. En anden overlæge siger: ” Vi må have patienterne hurtigere igennem<br />
– de skal behandles ordentligt, men behøver der altid at være en sygeplejerske med til alle samta-<br />
ler – det er da meget hyggeligt men – .” Nej vi er jo ikke socialrådgivere” siger Peter. ( L:13)<br />
56 Elektive patienter er dem der indkaldes til indlæggelse, er i de medicinske afdelinger en mindre procentdel<br />
af indlæggelserne, derfor kan man kun i begrænset omfang styre patientflowet – de fleste patienter indlægges<br />
akut..<br />
176
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Denne udveksling viser, at hvis travlheden bliver for meget for personalet handler ledel-<br />
sen, i det omfang det er muligt, men situationen viser også den flertydige tolkning af år-<br />
sagerne til travlhed og en forskellige prioritering af opgaver i læge – og plejegruppen.<br />
Andre udvekslinger i hverdagen handlede om kommunikation omkring en masse prakti-<br />
ske ting, f x at omorganisere noget i dagsprogrammet, flytte patienter til andre stuer, sikre<br />
at patienter bliver kørt til røntgenafdelingen eller andre undersøgelser, ændringer i vagt-<br />
planen pga. sygdom m.m.<br />
Fortællingerne i hverdagen handlede også om forholdet til omverden, dvs. andre fag-<br />
grupper eller afdelinger, som gør noget uventet - eller oftest når de ikke gør noget, som<br />
afdeling Alfa mener, de burde gøre. F.eks. at reagere hurtigere på en henvisning, over-<br />
flytningsproblematikker m.m. Også her var det ofte, uudtalte forventningsmønstre, der<br />
stødte sammen.<br />
Hverdagsliv og deltagelsesformer. (mimesis 3)<br />
Organisationens som hverdagsliv viser noget af det samme som organisationen beskre-<br />
vet i tekster, ledernes udsagn og som rum og arkitektur. I hverdagen er der en klar opde-<br />
ling af forskellige faglige universer – f. eks lægernes univers og plejepersonalets univers.<br />
Organisationen kan her identificeres via synlige mønstre for arbejdsdeling i form af uni-<br />
formering, roller, bevægemønstre og handlemønstre. Faggrupperne arbejder sammen i<br />
en fælles ”myretue” 57 , som er et billede på en hverdag, hvor alle stort set ved, hvad de<br />
skal gøre og hvor der er bestemte implicitte mønstre i den måde arbejdet udføres på og<br />
med forskellige roller, som både er knyttet til uniformering og forskellige måder at arbejde<br />
på – kollektivt og individuelt. Det kommer også til udtryk i forskellige bevægemønstre.<br />
Sygeplejerskerne ” bor” i sengeafdelingen og lægerne kommer og går.<br />
Faggrupperne har forskellige domæner, og der sker en afprøvning af magtbalancer og<br />
faglige holdninger, når der er arbejdsgange, som ikke forløber som forventet eller ønsket.<br />
Det er brudstykkefortællinger, som måske kun er små udbrud eller ordvekslinger, men<br />
alligevel fortæller de noget om forventninger til, hvordan dagen skal struktureres. I den<br />
beskrevne situation, hvor en læge er utilfreds med sygeplejerskernes måde at forberede<br />
en patient på til lægeundersøgelse (følger ikke proceduren), generaliseres denne hæn-<br />
delse til noget generelt – at der ikke er orden i tingene. Der er tilsyneladende forskellige<br />
57 . Myretuen bliver bl.a. af Verner C. Petersen brugt som billede på en moderne organisation, hvor medlemmerne<br />
i samarbejde bygger indviklede konstruktioner, dvs. en selvorganiseret praksis i modsætning til andre<br />
ledelsesideologier der bygger på rationel tænkning, værktøjer m.m.. Computerworld IT online 6/9 2002.<br />
177
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
holdninger til, hvad der skal ske, eller forskellige tolkninger af aftaler og arbejdsprocesser.<br />
Situationen diskuteres ikke med de implicerede parter, men på lægekonferencen, hvor<br />
afdelingssygeplejersken deltager. Diskussionen om stop for indtag af elektive patienter<br />
og de humoristiske/sarkastiske kommentarer vedrørende sygeplejerskernes deltagelse i<br />
samtaler, der underforstået forsinker patientflowet, viser også en uenighed i de faglige<br />
perspektiver mellem læger og sygeplejersker.<br />
Konferencerne er afdelingens faste daglige koordinerende møde, hvor alle læger er del-<br />
tagere, samt oversygeplejersken + evt. afdelingssygeplejersken. Resten af staben delta-<br />
ger ikke i konferencerne, og har dermed kun mulighed for at påvirke beslutninger eller<br />
forhandlinger med lægernes som gruppe, via oversygeplejersken eller afdelingssygeple-<br />
jersken.<br />
Igen er der flere organisationsperspektiver som præger billedet. Læger og sygeplejersker<br />
arbejder i hver sit faglige domæne – som forskellige praksisfællesskaber, og organiserin-<br />
gen er dermed løst koblede systemer, som mødes omkring situationer, der vedrører pati-<br />
enter. De fleste situationer håndteres i det konkrete samspil mellem forskellige personer,<br />
fordi der er en fælles etableret orden, mens andre situationer bliver til begivenheder, der<br />
får særlig opmærksomhed og dermed implicit har en særlig betydning. Nogle af disse<br />
hverdagsforventninger er nedskrevet, men der er også mange tavse processer i form af<br />
forventninger der rækker ud over det nedskrevne. Der er en bestemt arbejdsdeling mel-<br />
lem faggrupperne, som især italesættes når tingene ikke fungerer som ventet og illustre-<br />
rer således også nogle magtrelationer mellem læger og sygeplejersker, og at forventnin-<br />
ger hele tiden forhandles i organisationen. Når rutiner eller forventninger brydes, starter<br />
fortællingerne og organisationens struktur bliver italesat. Det sker fx når den forventede<br />
arbejdsdeling mellem læger og plejepersonale ikke fungerer som forventet. For det meste<br />
foregik dette samarbejde i afdeling Alfa i en fredelig atmosfære, hvor hver part vidste<br />
hvad man kunne forvente sig af den anden part. (procedurer og arbejdsgange) Men i<br />
nogle situationer passede handlinger og forventninger ikke sammen, og hvis det ikke<br />
kunne håndteres af de konkrete parter, blev det fx. behandlet på lægekonferencen, som<br />
dermed fik en særlig autoritet. 58 Den uformelle og praktiske daglige organisation har så-<br />
ledes en anden karakter end den formelle afsnitsopdelte organisering. Den består af flere<br />
parallelle fag – hierarkier, med middagskonferencen som en form for daglig overordnet<br />
instans. Organiseringen ser dermed snarere således ud:<br />
58 Det kunne formentlig også drøftes på et ledermøde, men de blev afholdt med lange intervaller, mens lægekonferencen<br />
fungerede som et dagligt forum, der kunne behandle aktuelle problemer.<br />
178
Figur 2. Faglige hierarkier.<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Alfa 1<br />
Oversygeplejerske - overlæge<br />
Alfa 2 Læger og<br />
lægekonference<br />
Dagafdeling<br />
Lægesekretærer, diætist,<br />
serviceassistenter<br />
Hver enhed udgør et praksisfællesskab, som hver har sin egen daglige rytme, men ind-<br />
går også i en fælles forhandlet orden. Plejegruppen har i hverdagen både oversygeple-<br />
jersken og lægegruppen som overordnet instans. Denne organisering ligner mere en tid-<br />
ligere ledelsesstruktur (før 1990), hvor læger og sygeplejersker tilhørte hver sit ledelses-<br />
hierarki, end den nuværende, hvor oversygeplejerske og overlæge danner en fælles le-<br />
delse for alle de ansatte. I hverdagen er der en form for pragmatisk fællesskab (fælles<br />
midler) mellem faggrupperne, hvor der er nogenlunde konsensus omkring den fælles<br />
praksis.(jfr Weick side 113) Men der er også nogle forskellige holdninger (og evt. forskel-<br />
lige mål ), som popper op i konkrete situationer. Det kan både rumme et udviklingspoten-<br />
tiale og konfliktstof. Det ser ud til at afdeling Alfa bruger humor til at reducere spændin-<br />
ger/udtrykke kritik.<br />
7.6 Afdelingens legitimitet og historie. (mimesis 2)<br />
Alle organisationer skal løbende udvikle - og fastholde en form for legitimitet - eksistens-<br />
berettigelse og afdeling Alfa er ingen undtagelse. Afdelingen er etableret i et politisk ledet<br />
system og vil konstant blive udfordret på sin eksistens. I de sidste 10 – 12 år har legitimi-<br />
teten bl.a. handlet om at kunne overholde en økonomisk ramme, men det handler også<br />
om politiske og faglige beslutninger om hvilke behandlingstilbud der skal være til rådig-<br />
hed. Kvaliteten i dette behandlingstilbud har i de senere år fået en stigende betydning for<br />
legitimiteten, idet både politikere og brugere begynder at reagere mere konkret på faglige<br />
problemer, hvilke den efterfølgende fortælling fra afdelingens historie er et markant ek-<br />
sempel på. I alle organisationer fortælles der historier om fortiden. De fortælles til nye<br />
medarbejdere og de fortælles i små stumper, når nutiden aktiverer temaer der ligner forti-<br />
dens historier. Af og til fortælles disse historier også ved særlige begivenheder, fx blev<br />
forskellige aspekter af den følgende fortælling fortalt ved et jubilæum i afdelingen.<br />
179
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Historien om afdeling Alfa fortælles her med forskellige personers stemmer, og er hoved-<br />
sageligt baseret på interviews med ledere i afdelingen. Historien udfoldes med de inter-<br />
viewedes egne ord, og gengives relativt detaljeret, fordi den både kan opfattes som en<br />
vigtig grundhistorie i afdelingen, og viser relationer og forskelle mellem læger og sygeple-<br />
jersker, men også fordi den illustrerer forhold omkring en sygehusafdelings grundlæg-<br />
gende eksistens og legitimitet. Lægernes opfattelse af historien er fortalt af den overlæ-<br />
ge, som startede afdelingen og fortsat er overlæge i afdelingen. Sygeplejerskernes opfat-<br />
telse af historien består af fortællinger fra 3 forskellige ledere, fra afdelingen blev startet til<br />
i dag, dels den første afdelingssygeplejerske, som stoppede efter 2 år, den nuværende<br />
oversygeplejerske og den nuværende afdelingssygeplejerske. Endvidere er der en med-<br />
arbejders kommentarer til afdelingens start. Fortællingerne fremstilles i 3 faser: Afdelin-<br />
gens etablering og start, krisen - og sporene fra krisen.<br />
Afdelingens etablering og start.<br />
Denne første del af afdelingens historie fortælles af overlægen og den første afdelingssy-<br />
geplejerske, som i fællesskab har bygget afdelingen op, såvel de fysiske rammer som<br />
etablering af faglige rutiner. Endvidere er der en kommentar fra en medarbejder, som var<br />
ansat ved afdelingens start. Det starter med overlægens fortælling om afdelingens start.<br />
Overlægens historie - en cowboy kommer til byen!<br />
Overlægen fortæller: Afdelingen startede for ca. 15 år siden, fordi der var behov for at få etableret<br />
et medicinsk speciale, der kunne understøtte et nyt kirurgisk behandlingstilbud. Kirurgerne var<br />
ellers ikke interesseret i at få flere medicinske afdelinger ind i huset, de mente at det kunne de<br />
godt passe selv. Men det var nok ikke med helt tidssvarende metoder, og så opstod altså behovet<br />
for vores medicinske speciale og der var opbakning fra både universitetet, det faglige miljø, ledel-<br />
sen og amtet. Universitetet havde et medicinsk professorat, som de ville lægge i det når det fik en<br />
passende størrelse og så skulle de så hverve en kandidat. Så fik jeg nogle uformelle henvendelser<br />
og var i forvejen irriteret over min stilling, hvor der var økonomiske nedskæringer og jeg var nervøs<br />
over hvilken fremtid, der kunne være der og træt af at gå hjem fra arbejde hver dag og være vred<br />
over ikke at kunne lave noget. Så det kom mig meget tilpas - det lød sådan mere western- agtigt –<br />
det med at starte sin egen afdeling. Jeg tog så flyveren herover og fik talt med overlæger, ledelsen<br />
amtsdirektøren, og det var ligetil – jeg blev budt på en kold fra kassen - og så tog jeg hjem igen. I<br />
det hele taget var der ikke langt til toppen. Hvis jeg i det københavnske miljø skulle have talt med<br />
så bred en vifte af folk, så ville det have taget en måned. Det var dybt charmerende. Og det er jo<br />
en oplevelse jeg stadig prøver at husker når jeg nu på mange måder synes der er gået provins i<br />
det her – at det er en filosofi de har været tro i mod, eller de tilstræber at være tro imod. Selv nu,<br />
180
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
hvor der er gået kontrol og bureaukrati i det så er det stadig noget de tror på. Og der er stadigvæk<br />
relativ let at få relevante beslutningstagere i tale, dog ikke helt så let som dengang, men det er<br />
stadigvæk let.<br />
Så den stilling søgte jeg så, og var i starten den eneste ansatte i afdelingen – eller der var ingen<br />
afdeling og jeg startede med at have et lille drengeskrivebord i hjørnet af den kirurgiske afdelings<br />
konferencerum. Jeg samarbejdede med en oversygeplejerske, som også var oversygeplejerske<br />
for den kirurgiske afdeling.<br />
Planen var at vi skulle have lavet én afdeling, og der var på det tidspunkt allokeret en halv fløj, og<br />
det kunne jeg godt se var alt for lidt, hvis vi skulle passe nogle patienter – de havde slet ingen<br />
forestilling om hvor mange patienter det var. Bare ved at kigge den mindste smule på sygdomsfo-<br />
rekomst kunne man hurtigt regne ud hvor mange der skulle være. Vi spurgte så rundt om afdelin-<br />
gerne om de kunne undvære senge hvis vi behandlede patienterne. Det var der 3 afdelinger der<br />
kunne – de ville hver af med 6 senge – i alt 18 senge. Samtidig lavede vi så nogle beregninger på,<br />
at vi skulle bruge så og så mange senge til at vurdere patienterne i og så mange til at have dem i<br />
når de var opereret og det blev så nynormeret. Så det lå sådan i nogle økonomiske kasser. Og<br />
den kasseopdeling har jeg været meget omhyggelig med at huske hele tiden, fordi jeg jo var godt<br />
klar over at hvis noget gik galt her, så var det vigtigt for afdelingens fremtid at kunne redegøre for<br />
dette.<br />
Så blev der lavet er rundspørge på afdelingerne om hvem der ville flytte med på den nye afdeling,<br />
og det var der så heldigvis en hel del der ville og de blev så skilt ud. Så startede jeg så med to<br />
gange om ugen at mødes med de folk der skulle med til den nye afdeling - vi mødtes nogle timer<br />
om eftermiddagen. Vi trænede og vi koncentrerede os om nogle bestemte sygdomme, for vi vidste<br />
jo hvad vi skulle starte med for at få løst den opgave, som sundhedsstyrelsen ikke troede vi kunne<br />
løse. Vi gennemgik simpelthen sygdommene fra ende til anden. Så var staben blevet identificeret<br />
og der var fundet, der var identificeret 2 afdelingssygeplejersker, for i mellemtiden havde jeg fået<br />
ført en slags krig om at få begge fløje – og det lykkedes også, trods kirurgernes utilfredshed. Da vi<br />
åbnede havde vi udvidet staben med 3 sekretærer, 2 overlæger, 4 1.reservelæger, 4 sekretærer,<br />
ja vi ansatte også 2 reservelæger fordi vi delte vagt med en anden afdeling. Ja og så var der en<br />
sygeplejestab– ca. 20 stykker tror jeg.<br />
Den 1/9 åbnede så afdelingen og der var et stort infrastrukturelt arbejde. Vi skulle beslutte farver,<br />
rum indretning eller opbygning – alting - helt fra bunden. Så den hæslige farve vores journaler har i<br />
dag, som en jordbæris der er blevet trådt på – det er en farve som sygeplejerskerne har besluttet i<br />
flertal. Det var altså mode dengang, men den er ikke moderne i dag. Der var pionerånd og vi hav-<br />
de en utrolig festlig åbning, som vi både har en collage fra og en videofilm, og der kunne man jo se<br />
hvor der var pyntet op med blomsterguirlander helt nede fra gaden og op jeg tror faktisk vi selv<br />
lavede smørrebrød og servering. Der deltog topfolk fra amtet, ledelsen, universitetet og blev holdt<br />
mange taler.<br />
Så var vi jo klar over, at det handlede om at blive klar til de der nye behandlinger. Kirurgerne var<br />
enormt utålmodig efter at komme i gang, og det gik op for mig, ved at gennemgå protokollen, at de<br />
181
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
havde den forventning, at alt var klart – men det var det ikke. For det første lå der ikke en detalje-<br />
ret arbejdsprotokol, for det andet var vi slet ikke klædt på til de vanskeligheder, man vidste der ville<br />
komme. Det gjaldt lige fra, at der ikke var infektionsberedskab til at tage sig af virusinfektioner, der<br />
var ikke indkøbt ultralydsudstyr til at undersøge postoperative komplikationer, det var simpelthen<br />
ikke i orden. Jeg tror det gik op for dem, at de ikke var klædt på. Røntgenafdelingen var lykkelig<br />
over at nogen lyttede til dem, for kirurgerne siger jo – som kirurger jo er i deres ivrighed – vi sætter<br />
det bare sammen. Så da jeg kom og sagde at udstyret ikke var i orden var røntgenlægerne dybt<br />
taknemmelige. Og tilsvarende var det med bakteriologerne – vi var jo nødt til at starte mikrobiolo-<br />
gien. Vi var klar over at ingen kunne det med virus, så vi importerede en fortrinlig person fra uni-<br />
versitet og det betød at hele den situation gav anledning til en betydelig oprustning af mikrobiolo-<br />
gien.<br />
Vi startede med de nye behandlinger samme år. Der var kun gået 1 år fra jeg blev ansat og 4 må-<br />
neder fra det blev sat i gang - meget kort tid. Men vi byggede gradvis vores struktur op uden at<br />
have nogle patienter og traf en aftale med sygehuse i udlandet for at fylde det hul der. Det var en<br />
smart løsning, at vi kunne øve os og bruge vores infrastruktur. Men det skulle vi ikke have gjort!<br />
Det gav en fabelagtig misnøje med aktiviteterne i sundhedsstyrelsen. Vi startede også samarbej-<br />
det med udlandet fordi samarbejdet på landsplan også var kompliceret pga. personkonstellatio-<br />
nerne mellem kirurgerne i Danmark – vi havde langt hellere set at vi havde startet lige så fredeligt<br />
med nogle lette operationer, hvor et andet dansk hospitals folk stod bi, men sådan blev det ikke,<br />
fordi kirurgerne på de to hospitaler ikke kunne blive enige.<br />
Så begyndte vi så at operere. Den sygeplejestab vi havde opbygget til at passe patienterne funge-<br />
rede som et sweitzisk urværk.. De var fantastisk dygtige – de var 10 ansatte i det afsnit og det blev<br />
så til 12, fordi det viste sig jo at de ”vagtede” sig ihjel – men ellers var det fuldstændig perfekt.( L:9)<br />
Afdelingssygeplejerskens historie – fusion og oplæring.<br />
Den første afdelingssygeplejerske var ansat i afdelingen i forberedelsesfasen og de før-<br />
ste 2 år i afdelingens historie.<br />
Afdelingssygeplejersken fortæller: Jeg var afdelingssygeplejerske på en kirurgisk afdeling den-<br />
gang, det blev besluttet at starte en ny medicinsk afdeling og en ny behandlingsform, og så skulle<br />
der ske en rokade. Min 1. assistent Gitte og jeg blev enige om at vi blev nødt til at være på forkant<br />
i denne sag, så vi begyndte at interessere os for tilrettelæggelsen og hvad det var for en ny be-<br />
handlingsform. Hvad foregår der og hvad skal der til? Vi var en meget velfungerende afdeling, vi<br />
havde et meget godt plejeteam, og oversygeplejersken vidste godt, at der skulle et godt plejeteam<br />
til at starte sådan noget hvis det skal lykkes. Og Gitte og jeg havde interesse for denne nye be-<br />
handlingsform og vi ville være godt forberedt til det, hvis det nu blev os, så vi kunne argumentere<br />
imod eller sige – det vil vi godt. Jeg kan ikke huske hvornår vi fik at vide at det skulle være os, men<br />
jeg tror det var i februar måned, hvor overlægen var startet i november.<br />
182
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Vi var en meget god afdeling, der var godt humør og der var aldrig brokken. Folk ville gerne arbej-<br />
de med og hvis jeg kom og sagde at nu skal vi have lavet noget om fx. kolostomier, så var der altid<br />
nogen der ville være med og der var mange arbejdsgrupper i gang. Der var sådan – det som over-<br />
lægen kalder ”kampånd” i vores afdeling - man gik ind og hjalp hinanden. Vi arbejdede med grup-<br />
pepleje, men grupperne var ikke så store, og vi var een af de første afdelinger, der startede med<br />
praktikvejledere. Så på den måde var der en god kultur omkring studerende. Hvis der er en god<br />
kultur omkring studerende, så har jeg i hvert fald erfaring for at så er der også en god kultur i afde-<br />
lingen<br />
Jeg havde været leder for denne afdeling i 3 år og hele afdelingen flyttede med over. Der var to<br />
medarbejdere, der ikke ville med, og dem der ikke ville med, de havde mulighed for at komme på<br />
nogle andre afdelinger, som skulle udvides. Så ud af en flok på 22 var der 2 der ikke ville med.<br />
Den ene var 62 år hun sagde jeg har været på afdelingen i 25 år – men jeg vil gerne bruges som<br />
afløser, men simpelthen alt det bøvl med at starte noget nyt det orkede hun ikke. Og så var der en<br />
sygeplejerske som sagde – denne nye behandlingsform det kan jeg simpelthen ikke acceptere. Og<br />
det skulle de -, hvis man ikke kunne acceptere den nye behandlingsform, kunne man ikke blive<br />
ansat.<br />
Lige før vi startede, fik vi så at vide, at vi skulle have halvdelen af afdeling C5 med (anden medi-<br />
cinsk afdeling). Og det kom lidt bag på mig at vi skulle det, men det kunne jo være ligeså godt,<br />
som at få dem fra de kirurgiske afdelinger. Det viste sig bare senere, at dem fra Afdeling C5 de<br />
havde ikke selv valgt det. Det var afdelingssygeplejersken der havde prikket – du skal væk, du<br />
skal væk, du skal væk. Men vi tog kontakt til C og sagde vi gerne ville vide hvem der skulle med.<br />
Vi skrev brev til dem, at vi havde arrangeret undervisning og vi havde aftalt med oversygeplejer-<br />
sken på C at de skulle have time for time for den undervisning, for det var vigtigt at de kom med<br />
allerede der fra starten.<br />
Så kom overlægen op og besøgte os en dag og han blev præsenteret for sin nye afdelingssyge-<br />
plejerske og sin nye 1. assistent. Han sagde: ”. Nu skal vi bare i gang piger – er I parat til det ”? Så<br />
sagde vi – ” Nu må du lige tage det med ro, vi skal jo lige lære det her” og vi spurgte ham om hvad<br />
det var vi skulle vide, for vi var jo kirurgiske sygeplejersker og Alfa specialet var meget andet. Han<br />
var meget overrasket over, at han skulle over og arrangere undervisning for os. Og jeg sagde, at<br />
det måtte han altså hjælpe os med.<br />
Og det var én af de første gange vi havde konfrontationer – ”det kunne vi da bare – det kunne de<br />
der hvor han kom fra”. Og hver gang han blev sur på et eller andet, så sagde han – det kan de i<br />
København – så kan I vel også? Men man kan jo ikke bare automatisk passe en ny slags patien-<br />
ter, vi skulle jo oplæres på én eller anden måde Men så startede vi oplæring – undervisningstimer<br />
– jeg kan ikke huske om det var én gang om ugen i 2 timer eller om det var hver 14. dag. Jeg tror<br />
vi havde sat 20 temaer på programmet. Det var så nogen af Peters læger som begyndte at under-<br />
vise og Peter underviste også. Der var også andre ting som C erne vidste som vi ikke vidste, så<br />
der var også én der nede fra som underviste.<br />
183
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Da vi så nærmede os flytningen – afdelingen skulle også flytte rent fysisk, kunne vi godt se der var<br />
godt nok mange ting at tage sig af. Jeg var væk meget til møder og det var lidt frustrerende, for<br />
der kom ikke nogen i stedet for. Og der var meget snakken om dengang – hvorfor kan man ansæt-<br />
te en overlæge i et år, når man ikke kan frigive en afdelingssygeplejerske – i en måned eller to<br />
måneder.<br />
Vi bad om, at den 1. assistent fra Afdeling C som skulle op til os selvom hun ikke havde ønsket det<br />
og nu skulle op og være leder for noget hun ikke havde valgt, blev ansat lidt før vi startede. Gitte<br />
og jeg var et fasttømret makkerpar der arbejdede sammen i flere år. Gitte og jeg var ikke altid eni-<br />
ge, men altid udadtil. Så tog vi diskussionen herinde på kontoret eller hjemme hos én af os – men<br />
udadtil der var vi altid solidariske overfor hinanden og jeg tror det gjorde at der var en god kultur.<br />
Vi havde en ens holdning, når én havde sagt noget, indtil vi begge var enige om, at nu laver vi det<br />
om. Det var sådan en uskreven lov vi havde - vi brugte mange timer på at diskutere det her – så vi<br />
havde fælles holdninger. Og det synes jeg var meget vigtigt, at inden det overhovedet - afdeling<br />
Alfa brød løs, at den nye 1. assistent blev en del af vores team – det kunne jo blive svært at blive<br />
3. Jeg spurgte Peter og Karen (oversygeplejersken) om jeg ikke kunne købe hende fri for afdeling<br />
Alfas opstartpenge, så hun kunne komme og være hos os – altså Peter syntes jeg var irriterende<br />
med de der ting jeg kom med, for det forstyrrede hans cirkler. Men vi fik hende frikøbt en måned,<br />
hvor hun kom og var sammen med os. Og var på den kirurgiske afdeling som sygeplejerske og<br />
lærte personalet at kende- og det tror jeg var godt for hende og personalet.<br />
Der var jo 2 afdelinger, en intermediær afdeling og en sengeafdeling. Det viste sig senere, en må-<br />
ned før vi skulle åbne, at vi også skulle åbne et ambulatorium, og det var slet ikke med i vores<br />
planer, at vi skulle afgive personale til det. Og det var én af de dage hvor jeg var ovre for at banke<br />
på Peters dør – hvad er det for noget med det ambulatorium? Jamen det er jo ingenting, det ord-<br />
ner vi snildt, det var Peters facon – det ordner vi bare Lise! Jeg sagde, at det her skal på plads, for<br />
jeg har min normering ellers kan det ikke køre her. Det er ikke bare at afgive en sygeplejerske, der<br />
skal også være nogen tilbage, og hende der skal overtage det, hun skal også vide hvad der er i<br />
det. Og hvem skal vælges til det?<br />
Peter havde ikke den samme respekt for mig som overlægerne havde på den kirurgiske afdeling.<br />
De havde arbejdet sammen med mig i så mange år, så de havde en helt anden respekt for mig.<br />
De var vant til, at jeg diskuterede ledelse med dem og overlægerne var uddelt, så de fik hver de-<br />
res afsnit. Det endte jo med at det blev utroligt velfungerende. De havde mere respekt for mig –<br />
det havde Peter ikke på samme måde. I forhold til Peter kæmpede jeg for, at personalet skulle<br />
have det ordentligt – man kan ikke sige en måned før, at nu skal vi have en ambulatoriesygeple-<br />
jerske Men vi gik i gang, og det lykkedes at få skabt et godt plejeteam, selvom der af og til var<br />
meget travlt, og folk havde mange vagter. Det lykkedes efterhånden også at få integreret Afdeling<br />
Cs personale. (S:24)<br />
184
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Medarbejderens fortælling – omskoling og engagement.<br />
Sygeplejersken fortæller: Ja jeg var elev dengang og var 3 måneder på den kirurgiske afdeling og<br />
så de sidste 3 måneder på Alfa, da den startede. Men jeg har jo ikke været med i hele omskolin-<br />
gen, som jo startede – den var jeg ikke med i. Jeg var der jo kun 3 måneder, men jeg oplevede<br />
den energi der blev lagt i omlægningen – at afdelingen skulle skifte speciale – det var jo et nyt<br />
speciale, så det krævede noget undervisning – de havde noget temaundervisning – så de lagde<br />
meget energi i at lave strukturen om. Ja og så blev der jo hentet nogle sygeplejersker fra afdeling<br />
C - så handlede det jo om at få rystet de to kulturer sammen - men det var noget alle brændte for .<br />
Det var jo en spændende proces – folk var meget engagerede. (S:32)<br />
Etableringsfasen – etablering af faglige domæner.<br />
De tre fortællinger viser, at plejepersonalet og overlægen har et forskelligt fokus på det,<br />
der skete i opstartperioden, men både overlægens og afdelingssygeplejerskens historie<br />
er en form for heltehistorier, hvor de hver især kæmper for at etablere afdelingen, så det<br />
går godt. Overlægens fortælling om handler om at ” drage vestpå” som en anden cow-<br />
boy, der forsøger at udforske nye territorier og han bliver positiv overrasket over jydernes<br />
joviale ” en kold fra kassen” stil, som signalerer mindre hierarki end det han er vant til.<br />
Overlægens fokus er især at etablere specialet i forhold til de andre læger på hospitalet,<br />
og at få accept længere op i det administrative og lægelige hierarki. Hans fortælling hand-<br />
ler også om at opbygge hele organisationen. Først ved at skabe det fornødne senge-<br />
grundlag, økonomi og lokaler, dernæst at opbygge en plejestab og undervise dem i de<br />
sygdomme, som afdelingen skal tage sig af. Endvidere etablerer han samarbejdsrelatio-<br />
ner til kliniske afdelinger og bidrager til, at disse afdelinger får skaffet de fornødne kompe-<br />
tencer, og endelig bidrager han til at udfylde afdelingens tomme senge i den første perio-<br />
de via samarbejde med udlandet. Overlægens start er ikke uden problemer, og han ople-<br />
ver især at der var konflikter i forhold til at skaffe de fornødne ressourcer og håndtere<br />
forskellige interesser, især i forhold til det lægelige og overordnede politiske system,<br />
mens han især ser samarbejdet med plejepersonalet som en oplæringsopgave og en tid<br />
præget af pionerånd.<br />
Afdelingssygeplejerskens historie er helt anderledes. Hun fortæller en historie om at ar-<br />
bejde i en velfungerende kirurgisk afdeling, som fusioneres med en gruppe medicinske<br />
sygeplejersker, og skal omdannes til den nye specialiserede medicinske afdeling. Hun er<br />
sammen med 1. assistenten interesseret i den nye opgave og næsten hele plejestaben<br />
følger med. De medicinske sygeplejersker har ikke selv ønske at blive ansat i afdelingen,<br />
heller ikke en 1. assistent, som nu skal indgå i det allerede fasttømrede ledelsesteam.<br />
Processen er ifølge afdelingssygeplejersken indtil opstarten af afdelingen præget af kamp<br />
185
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
for at få frigivet tid til forberedelse af den nye afdeling, og at få tilstrækkelig undervisning i<br />
det nye speciale. Der opstår tydeligvis konflikter med overlægen, som ikke respekterer<br />
hende på samme måde, som hun er vant til og agerer anderledes end forventet (det kan<br />
de i København) Afdelingssygeplejersken synes alligevel, det lykkedes at få en god start<br />
og dette understøttes af medarbejderens fortælling om begejstring i afdelingens opstart,<br />
selvom det også er en energikrævende proces at slå to kulturer sammen og oplære et<br />
kirurgisk uddannet personale i et medicinsk speciale. Overlægen og plejepersonalet har i<br />
startfasen hver sin dagsorden, men slutresultatet er præget af fælles pionerånd og begej-<br />
string, og der etableres her fælles traditioner i organisationen i form af fælles mø-<br />
de/læringsrum og samarbejdsformer. Men det ser ud til, at der fra starten er en grundkon-<br />
flikt mellem læger og sygeplejersker i forhold til ressourcer, tempo, beslutninger og fag-<br />
lighed m.m.<br />
Krisen.<br />
Den anden fase i fortællingen om afdelingens start handler om, at hele grundlaget for<br />
afdelingens funktion ændres:<br />
Overlægen: Starten voldte hurtigt problemer. Efterhånden blev der udkrystalliseret helt basale<br />
holdningsforskelle mellem lægerne (mellem kirurger og medicinere), hvor jeg blev ved med at<br />
sige, at vi tager de lette og sikre først. Kirurgerne og andre sagde: Vi kan ikke sige nej til nogen vi<br />
kan redde, når vi har tilbuddet, og når man opbygger sin infrastruktur i et program må man have<br />
større risikovillighed og tage nogle dårlige med. Det politisk vigtigste for os er at dokumentere vo-<br />
lumen – ikke at dokumentere rå overlevelse. Jeg mente at det var fuldstændig ligegyldigt med<br />
volumen. Hvis vi laver det og det går godt, så er der aldrig nogen, der kan røre osv. Vi var altså<br />
ikke altid helt enige om, hvem der skulle opereres<br />
Der var nogle re -operationer der ikke førte til noget. Det kom jo ud til pressen og så var der den<br />
store avisdebat startede. Og det endte så med at vi blev stoppet. Operationerne kørte kun i 2 år.<br />
Vi nåede at få lavet 26 – 28 operationer.<br />
Også afdelingssygeplejersken er meget kortfattet i forhold til at fortælle denne del af hi-<br />
storien: 59<br />
Afdelingssygeplejersken: Den nye behandlingsform stoppede brat en sommer og det blev besluttet<br />
at 12 medarbejdere i plejegruppen skulle afskediges/tilbyde andet job. Jeg blev samtidig med det-<br />
te langtidssygemeldt og troede det var stress, men det viste sig at jeg havde fået en kronisk syg-<br />
59 At denne fortælling blev så kort, skyldtes dels at Lise var personligt meget berørt af denne periode, og<br />
ikke ønskede at fortælle mere om forløbet og overlægen valgte heller ikke at uddybe denne fase ret meget.<br />
186
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
dom. Personalet blev ladt meget i stikken synes jeg. De fik for lidt opbakning af oversygeplejer-<br />
sken og lægerne. Jeg kom ikke tilbage igen og fik aldrig rigtig sagt farvel til afdelingen.<br />
Medarbejderen: Jeg var ikke meget involveret, da de nye behandlinger stoppede. Det var jo mest<br />
dem, der var på de stuer, der blev ramt og det var en hård omgang, for det var jo nærmest fra den<br />
ene dag til den anden. Alle skulle ud og finde nye jobs og jeg havde indtrykket af at de havde en<br />
rigtig god lille enhed dernede – det havde de. Dygtige sygeplejersker. Der var ingen af dem, der<br />
var interesseret i at komme i sengeafdelingen og arbejde – jo nogle enkelte. Lukningen oplevede<br />
jeg ikke rigtigt – men jeg tror der var nogle ledelsesproblemer, for oversygeplejersken havde an-<br />
svar for både Alfa og en stor kirurgisk afdeling – det var alt alt for stor en opgave at hun havde.<br />
Jeg kan heller ikke huske hvornår Lise rejste – om det var i forbindelse med lukningen eller lige<br />
efter. Det startede jo med at hun blev syg. Hun havde noget med sine led og jeg tror i det hele<br />
taget også det var en stor mundfuld for hende at køre det – hun var jo sygemeldt i en lang periode<br />
og fandt så ud af, at hun nok ikke kunne komme til at fungere i en sengeafdeling igen. Men det at<br />
Lise var syg – det gir jo også nogle dønninger ned i personalet – det gør det og samtidig med luk-<br />
ningen. Der var en del der søgte væk – det var jo ikke det de havde regnet med. De havde regnet<br />
med at starte noget nyt - og gøre dem klar den nye behandling, og så var det der ikke mere. (S:32)<br />
Krisen – et fagligt tab og tab af kolleger.<br />
Nedlukning af den nye behandlingsform var klart et prestigetab for overlægen, som hav-<br />
de påtaget sig det nye job, fordi der netop var denne faglige udfordring. Lukningen var<br />
forudgået af uenighed med kirurgerne om de faglige præmisser og lukningen blev en stor<br />
pressesag og resulterede i mange kritiske interne diskussioner i hospitalet, begge dele<br />
var overlægen meget involveret i. Sagen blev senere eksternt evalueret og den medicin-<br />
ske afdeling fik overvejende en positiv vurdering af deres indsats, men det faglige områ-<br />
de måtte permanent opgives.<br />
Igen er sygeplejerskernes fokus anderledes. Plejepersonalet måtte sige farvel til 11- 12<br />
kollegaer og afdelingssygeplejersken blev langtidssyg og vendte ikke tilbage til afdelin-<br />
gen. Plejepersonalet oplevede for lidt støtte i denne periode, bl.a. fra den daværende<br />
oversygeplejerske og overlægen.<br />
Overlægens fokus er det faglige og prestigemæssige tab, plejepersonalets tab handler<br />
om at miste kollegaer, en afdelingssygeplejerske og at mangle støtte fra ledelsen til at<br />
håndtere disse tab.<br />
Genetablering af afdelingen og sporene fra krisen.<br />
Afdelingen overlevede krisen og fortsatte med én sengeafdeling og efter nogle vikarer i<br />
187
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
lederstillingen, blev der efter 1 år ansat en ny afdelingssygeplejerske og afdelingen fik<br />
samtidig ansat sin egen oversygeplejerske. Lægestaben var uændret. Men forløbet får<br />
forskellig betydning for faggrupperne:<br />
Vi har lært noget af krisen.<br />
Overlægen: Der ingen tvivl om, at det der skete dengang har haft betydning for den måde vi hånd-<br />
terer faglig udvikling på i dag. Jeg er mere bekymret for at indgå i noget fagligt forpligtende samar-<br />
bejde med andre specialer, det er der ingen tvivl om. Det er ikke mistillid, men en meget håndfast<br />
påmindelse om forskelle i grundkulturen, man kan ikke indgå i et samarbejde på tæt niveau uden<br />
at hver part for sig fuldstændig har gjort egne aktiviteter og præmisser klar. Så kan det være at der<br />
derefter kan smelte noget sammen<br />
Der er også en cost benefit diskussion om hvor mange må man tabe. Hvor mange skal man vinde<br />
for at den samlede indsats er nyttig. Der er kirurgerne efter den gamle tradition måske mere risiko-<br />
villige, fordi de tror på kirurgi. Medicinerne er helt omvendte, de har mistillid til kirurgi og de mener<br />
at kirurgien har bevisbyrden, dvs. den skal bevise at den kan gøre noget der er bedre for folk end<br />
ingenting at gøre.<br />
Så det er en helt fundamental holdningsforskel, men det er ved at ændre sig. Kirurgerne laver jo<br />
mindre og mindre stor kirurgi og mere og mere som ligger på samme bane som medicinerne, så vi<br />
er ved at nærme os mere og mere hinandens holdninger og dem der er tilbage fra den gamle ge-<br />
neration har jo i høj grad ændret både adfærd og holdninger. Der er ved at ske et generationsskif-<br />
te og det er i gang, så det bliver med nogle folk som vi også tror på.<br />
Da jeg for nogle år siden fandt ud af, at der fandtes en anden ny metode til at behandle nogle af<br />
vore patienter, kunne jeg se det var et interessant satsningsområde for os, både fordi det er meget<br />
sjovt at kunne nogle procedurer som ikke alle kan og det skal man jo også i et center. Så begyndte<br />
vi at tage det lidt op og det blev en succes. Der havde vi så lært lektien, for vi startede med noget<br />
vi magtede og vi startede med en god back op af folk der kunne det. Vi startede med at ansætte<br />
folk som ville det – og kun det - som Kirkegård siger – af hjertets renhed. Ja, det du kan sige at jeg<br />
har lært af det er – at sørge for at vore egne præmisser blir efterlevet. Det kan godt være at det<br />
lyder forstenet men der er jeg virkelig blevet ubøjelig tror jeg. Vores egen medicinske præmisser<br />
skal vi efterleve Det næste jeg så har lært er at når man starter på noget nyt – så skal det være en<br />
succes fra starten. Man skal starte under meget sikre forhold med en overskuelig opgave. (L:9)<br />
Sporene fra krisen – det er synd for os!<br />
Oversygeplejerske. Jeg blev ansat 3 år efter afdelingens start (½ år efter krisen), men havde før<br />
da hørt om afdelingen og jeg kan huske noget af det første jeg hørte da afdeling Alfa åbnede det<br />
var, at de havde ingen patienter! Jeg var på en kirurgisk afdeling som afdelingssygeplejerske og<br />
det var først der, hvor de begyndte med den nye behandlingsform og hvor det så blev stoppet, jeg<br />
188
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
hørte meget om afdelingen. Der var avisskriverier og det var i fjernsynet, og der var også en del<br />
skriveri i Sygeplejersken.<br />
Dengang jeg søgte stillingen som oversygeplejerske, havde jeg været opmærksom på at afde-<br />
lingssygeplejerskestillingen havde været ledig flere gange, og den var også ledig på daværende<br />
tidspunkt og jeg sagde ved min ansættelse, at jeg sagde at jeg gerne ville have indflydelse på<br />
ansættelse af en ny afdelingssygeplejerske. Jeg tænkte, at der var problemer på én eller anden<br />
måde. Der var et eller andet der gjorde, at det ikke var attraktivt at være her, og der var ikke som<br />
det skulle være - det kunne godt være dønninger efter lukningen af den nye behandlingsform. Fra<br />
at gå fra at være en højst specialiseret afdeling hvor du har været med til at bygge op - så er det<br />
svært at komme ind i en fase hvor man river ned. Mange har oplevet det som en velfungerende<br />
afdeling - de der semi - intensive stuer og de 10 sygeplejersker - de fungerede bare godt, men jeg<br />
har også hørt at der var misundelse mellem de seminintensive stuer og så Alfa1 som var almen<br />
medicin og alt andet De havde oplevelsen af at de seminintensive stuer, det var mere fint.<br />
Det jeg startede til, var en afdeling med ufatteligt mange nye sygeplejersker og nogle ganske få<br />
der, havde været her i længere tid. Og ingen kontinuitet i forhold til afdelingssygeplejersker. De<br />
historier de fortalte var - det er synd for os! Det er så synd for os, vi har så travlt, vi har det så<br />
hårdt og vi har så mange akutte patienter - vi har så mange patienter. Der var også nogle historier<br />
om deres tidlige oversygeplejerske som havde haft to afdelinger Det jeg hørte var at hun ikke hjalp<br />
dem - hun var mest interesseret i sine kirurgiske afdelinger og dengang ALFA var i opdrift - i frem-<br />
gang, så var det sjovt og spændende. Dengang problemerne kom, var det ikke sjovt mere, så de<br />
siger at de fik ingen støtte og ingen hjælp til afvikling af de semiintensive senge. Afviklingen af det<br />
semintensive afsnit har været en ufattelig stor krise tror jeg - jo der var krise så det gjorde noget.<br />
Da jeg blev ansat var der en glad forventning om, at nu havde de en ledelse - nu har vi vores egen<br />
oversygeplejerske. Det var noget af det de fortalte og det var de meget glade for og så startede en<br />
ny afdelingssygeplejerske samme dag, så de fik to nye ledere. Vi blev ufatteligt godt modtaget<br />
synes jeg. De havde behov for at nogen tog dem alvorligt - som lyttede alvorligt. Det vil jeg ikke<br />
sige at oversygeplejersken ikke havde gjort, men de oplevede at de ikke var blevet hørt. Nu var<br />
der to de kunne snakke med og det var meget positivt. Der havde været meget udskiftning i per-<br />
sonalegruppen, så nogen havde været med fra starten, andre ikke - jeg tror de havde ansat 5 nye i<br />
december - og vi startede 1. marts. Så der var nogle nye der var kommet det sidste halve år af<br />
1995. Hvad der sker fra 94 - 95, det ved jeg ikke rigtigt, men det var vist noget med at folk rejste<br />
hele tiden, og ikke kunne finde sig i at være her. Jeg kan tænke, at nogen har søgt noget der ikke<br />
var her mere. De har søgt de seminintensive senge og de havde ikke lyst til at være i en almen<br />
medicinsk afdeling. De var intensive sygeplejersker og søgte tilbage på intensiv afdeling og er der<br />
den dag i dag. Der blev nedlagt 12 stillinger - men der blev ikke fyret nogen - de var lynhurtige til at<br />
afvikle sig selv.<br />
189
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Det de var optaget af var, at de havde så travlt og det jeg også hørte, var, at de ikke havde haft<br />
nogen ledere. Lise deres leder havde været syg og ufatteligt meget fraværende, og derfor havde<br />
de ikke haft nogen leder. Lise var væk og oversygeplejersken var meget flyvsk - sådan oplevede<br />
de det - og så var der Jonna - hun var konstitueret nogle måneder som afdelingssygeplejerske og<br />
rejser midt i maj 1995. Der har hun bare fået nok - nu vil hun ikke mere Det var for svært og der<br />
var ingen struktur dengang - endnu mindre end i dag. Der var ikke rigtig nogen som sagde - nu gør<br />
vi sådan! Alle gjorde noget - men de kunne ikke finde ud af at gøre det sammen. Jeg tror nok, det<br />
er sådan jeg har hørt det.. Der vil jeg så sige at Birthe (ny afdelingssygeplejerske) var fantastisk til<br />
at få hold på den del af det - de fik den der opmærksomhed de havde brug for. Som jeg oplevede<br />
det nogen gange - så var hun moderen, der passede på dem, støttede dem og hjalp dem. Hun<br />
skabte struktur.<br />
Lægerne fyldte ikke så meget - altså vi har jo ikke ret mange læger - vi har de tre overlæger. Så<br />
da jeg startede - så var der nok 5 1. reservelæger - så det var en meget lille flok og alle kendte<br />
hinanden godt og de havde været der gennem længere tid - dem kendte de og dem snakkede de<br />
ikke om.<br />
Kort efter oversygeplejerskens start blev det besluttet at udvide afdelingen med en afde-<br />
ling mere, og i 1997 blev Alfa2s nuværende afdelingssygeplejerske Jonna ansat som<br />
leder af denne afdeling. Flere af de medarbejdere, som rejste i året efter krisen vendte<br />
tilbage til Alfa2. I den anden sengeafdeling har der siden krisen været skiftende afde-<br />
lingssygeplejersker. Jonna har en enkelt fortælling knyttet til afdelingens historie, som<br />
handler om, at afdelingssygeplejersken på naboafdelingen lige har opsagt sin stilling:<br />
Når der er uro - dukker sagen op igen:<br />
Nuværende afdelingssygeplejerske: Jeg tænker somme tider på, hvad der er grunden til at det går<br />
sådan herovre hele tiden – det med afdelingssygeplejersken (på den anden afdeling). Jeg er dybt<br />
bekymret for det, fordi de skifter hele tiden. Der går to år imellem – så kører det derud af igen. Det<br />
med serviceassistenterne har også været ved at knække min kollega og det har nu mange steder<br />
været ved at kvæle afdelingssygeplejerskerne.<br />
Jeg kan da også mærke i mig selv, at når der er uro, så kommer hele den gamle sag op. Det var i<br />
95 hvor jeg skulle af med 11 kollegaer, der var 11 der skulle rejse og hvor ubehageligt det var. Det<br />
gjorde ondt at man skulle af med de bedste kollegaer man har haft. Jeg kan godt mærke at der har<br />
ligget en nervøsitet hele tiden. Jeg ved ikke – det er mange gange i den tid jeg har været på Alfa,<br />
hvor der igen blev truet med det, når der har været økonomiske problemer. Der kan jeg igen mær-<br />
ke hvor jeg stivner når Peter lige fyrer den af lige fra hoften – ”det kan jo ende med at vi lukker Alfa<br />
2 ” ! Det kan jeg godt mærke - han skal ikke sige sådan noget.!<br />
190
De skiftende ledere.<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Medarbejderen fortæller: Og så har der jo siden været ansat mange ledere på Alfa – mange.<br />
Det har været svært at få den til at køre ordentligt. Det med lederskifte er så svært, for det er lige-<br />
som en ond cirkel, der kører – som er enormt svær at bryde. Så længe den kører, er der jo mange<br />
der søger væk, og det er svært at bryde. Det er jo altid en stor mundfuld for nye at starte i en afde-<br />
ling, og hvis der er mange af dem, så det har været svært at være velfungerende Ja Jonna kom jo<br />
senere tilbage som afdelingssygeplejerske og der er mange som har været væk og er kommet<br />
tilbage efter nogle år.<br />
Der var ikke så mange unge sygeplejersker der var i afdelingen da det startede, – ikke da det star-<br />
tede – men det blev det jo hen af vejen. Vi havde faktisk i en periode mange unge sygeplejersker.<br />
Det er ligesom der aldrig er kommet ro på. Jeg ved ikke hvad det er der gør det? Jeg ved ikke om<br />
det har været størrelsen… om det var for stor en afdeling?(S:32)<br />
Genetablering af afdelingen – faglige fremgang og utryghed.<br />
Lægerne lærer af denne krise, at de skal fastholde egne faglige præmisser, være i offen-<br />
siven og har senere held med at skabe faglige succeser på det grundlag. De er fortsat<br />
noget skeptiske overfor kirurgerne, men krisen er vendt til faglig fremgang, fordi de be-<br />
slutter sig til at indbygge mere sikkerhed i den måde de starter nye projektet op på. Ple-<br />
jepersonalet er noget knækket efter krisen, og der er stort personaleflow i året efter, indtil<br />
der ansættes ny oversygeplejerske og ny afdelingssygeplejerske. Afdelingen udvides<br />
igen til 2 afdelinger og den nuværende afdelingssygeplejerske Jonna ansættes i Alfa 2,<br />
som nu har en stabil personalestab. Men den anden afdeling har haft gentagne lederskift<br />
siden Lise blev sygemeldt. Plejepersonalet har lært, at de ikke kan være sikre på at kun-<br />
ne opretholde deres afsnit, og det efterfølgende forløb med stort personaleflow og skif-<br />
tende ledere har skabt en utryghed, som aktiveres når der er noget der truer stabiliteten,<br />
fx udskiftning af ledere.<br />
Afdelingens legitimitet og historie - en fælles læringshistorie.(mimesis 3)<br />
Alle fortællingerne beskriver en pionerorganisation, som starter med ideer, begejstring,<br />
mulighed for at skabe noget nyt. Alt bygges op fra grunden, økonomien og personalet<br />
stykkes sammen fra forskellige afdelinger, og det hele går meget stærkt. Så opstår der en<br />
krise og både læger og sygeplejersker lærer noget af denne begivenhed, men med for-<br />
skellige erfaringer og konklusioner. Det er et drama set i forskellige perspektiver, hvor<br />
både overlæge og sygeplejeledere forsøger at komme videre, men tydeligvis med for-<br />
skelligt fokus, som både kan sige noget om faggruppernes generelle strategier og reakti-<br />
191
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
onsmønstre, men også om dannelse af kulturelle mønstre, som måske fortsat spiller en<br />
rolle for den faglige udvikling i afdelingen. For lægerne resulterer det i en offensiv faglig<br />
strategi, mens det for plejepersonalet bliver et mere defensivt forsvar mod at miste kolle-<br />
gaer og med en del efterfølgende personale- og lederflow. Hvordan kan man nu forstå<br />
denne forskel? Jeg vil uddybe dette i forhold til temaerne praksisfællesskab og organisa-<br />
tionskrise.<br />
Stabilt praksisfællesskab og faglig legitimitet.<br />
Lægerne har på trods af krisen været i stand til at bevare et stabilt praksisfællesskab. De<br />
har langsomt bygget lægestaben op, har haft den samme leder og har på trods af den<br />
faglige krise ikke være nødsaget til at afskedige kollegaer. To overlæger har været i afde-<br />
lingen siden starten. Der er mange læger, som gennem tiden er rejst fra afdelingen, men<br />
de er frivilligt rejst videre pga. karriereforløb. Lægernes praksisfællesskab har mødt man-<br />
ge udfordringer, men har også haft mulighed for en kontinuerlig faglig opbygningsproces.<br />
Lægernes fortælling introducerer nogle lægelige kulturforskelle mellem medicinere og<br />
kirurger – dvs. forskellige holdninger til bevisførelse og strategi, et problem, som de nu<br />
måske er ved at løse via et fælles tredje samarbejdsområde – interventionsradiologien.<br />
Lægernes fokus er især præget af forholdet til omverden, herunder at bevare og gerne<br />
udvide det faglige domæne. Det indebærer i denne fortælling en række kampe med både<br />
kirurger, andre hospitaler og det politisk administrative system og en måske underliggen-<br />
de dagsorden – afdelingens eksistens. Overlægen forsøger at tage alle (i omverden) i ed<br />
før start, men må i bakspejlet erkende, at der var nogle centrale præmisser der ikke blev<br />
efterlevet og her ligger det primære læringstema for lægegruppen – at fastholde egne<br />
medicinske præmisser og sikre sig at nye projekter starter med en succes. Lægerne har<br />
lært, at man skal sikre sig et fælles arbejdsgrundlag mellem lægerne, løse de konflikter<br />
der er undervejs, og sikre at der er politisk velvilje. Lægernes læreproces er blevet en<br />
erkendelse af, at det er nødvendigt at være offensiv overfor omverden og forsøge at sæt-<br />
te den faglige dagsorden. Der er i overlægens fortælling ikke væsentlige kulturforskelle<br />
imellem læger og sygeplejersker, men den opfattelse, at det er vigtigt at have et godt ple-<br />
jeteam, som er oplært til opgaven (sweitzisk urværk).<br />
Ustabilt praksisfællesskab – utryghed.<br />
Plejepersonalet har til gengæld oplevet mange brudsituationer. De starter som en velfun-<br />
gerende kirurgisk afdeling, som bliver fusioneret med en medicinsk afdeling og samtidig<br />
192
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
ændres afdelingen fra kirurgisk afdeling til medicinsk afdeling. Praksisfællesskabets fæl-<br />
les faglige repertoire skal forandres og genforhandles, både pga. et nyt fagligt virksom-<br />
hedsområde og pga. fusion med en anden afdeling med andre traditioner. Efter krisen<br />
opløses afdelingen delvis, fordi 12 kollegaer rejser. Krisen får mere vidtrækkende betyd-<br />
ning for plejepersonalet, som skal sige farvel til mange kollegaer og bliver formentlig for-<br />
stærket af, at afdelingssygeplejersken bliver syg og forlader afdelingen Afdelingssygeple-<br />
jerskens historie slutter brat og historien rummer både en uafsluttet konflikt og et person-<br />
ligt drama som mangler en afslutning. Efterfølgende er afdelingen præget af skiftende<br />
ledere og et stort personaleflow. Den nye oversygeplejerske møder en afdeling som er<br />
sårbar, presset og formentlig fagligt svagt funderet. Afdelingen udvides – nu er der to<br />
praksisfællesskaber og heraf begynder den ene afdeling Alfa 2 at stabilisere sig, mens<br />
Alfa 1 fortsat har skiftende ledere.<br />
Plejepersonalet får således ikke som lægerne et skub i retning af en mere offensiv faglig<br />
holdning. Praksisfællesskabet mister sin sammenhængskraft gennem flere år, formentlig<br />
både pga. at erfarne sygeplejersker rejser og fordi der er et ledelsestomrum. Det bliver<br />
svært at fastholde et tilstrækkeligt fagligt niveau og stabile rutiner, fordi såvel de faglige<br />
ændringer, som skiftende ledere og ansatte medfører, at der konstant skal forhandles en<br />
ny mening og genopbygges faglige rutiner.<br />
Konflikten mellem overlægen og afdelingssygeplejersken har formentlig forstærket ople-<br />
velsen af at ” have det hårdt”, og selvom der efter ¾ år kommer nye ledere, har oplevel-<br />
sen givet skrammer, som ifølge Jonna dukker op, når der tales om strukturelle ændringer.<br />
Plejepersonalets fokus bliver de interne personaleforhold. At sikre sig en afdeling som<br />
personalet trives i, herunder også at de er tilstrækkeligt oplært til nye opgaver. Plejeper-<br />
sonalets læringstemaer handler om kulturforskelle, oplæring til faglige rutiner, behov for<br />
opmærksomhed, støtte, struktur – og er en måske uafsluttet og traumatisk fortælling, som<br />
har skabt defensive mønstre.(jfr Agyris & Schön) Plejepersonalet har lært, at der skal<br />
kæmpes for at fastholde kollegaer og et godt arbejdsmiljø. De lærer også, at de sygeple-<br />
jefaglige ledere ikke kan beskytte dem mod beslutninger, taget andre steder.<br />
En organisationskrise.<br />
Fortællingen om afdeling Alfas historie blev til én fortælling, som handler om en organisa-<br />
tionskrise. Det er på sin vis en afsluttet historie med flere løse ender. Jeg har betegnet<br />
det som en organisationskrise, dvs. en begivenhed, som var en alvorlig trussel for afde-<br />
lingens legitimitet og eksistens. I organisationslitteraturen har der hidtil ikke været meget<br />
193
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
fokus på at betegne radikale forandringer som organisationskriser, og i den sociale læ-<br />
ringsteori (bl.a. Wenger1998) er der heller ikke særlig meget fokus på, hvad der sker når<br />
et praksisfællesskab bryder sammen. Derimod er krisebegrebet velkendt i et mere indivi-<br />
duelt psykologisk perspektiv. 60 Et nyt stort forskningsprojekt, som endnu ikke er publice-<br />
ret, men er omtalt i artikelform (Hansen 2003) handler om organisationskriser og krisesty-<br />
ring i virksomheder. Forskerne mener, at kriser i organisationer er en central del af det<br />
moderne liv og skal opfattes som dynamiske, frem for afgrænsede fænomener i en virk-<br />
somhed, som evt. er forstærket af medierne. En særlig pointe er, at kriser skal betragtes<br />
som noget, der hænger sammen med de relationer man har før, under og efter man har<br />
været i krise, og at det kræver en samtalekultur, at komme godt igennem en krise. Endvi-<br />
dere at man lige så godt kan vænne sig til disse kriser, fordi det hastigt forandrede sam-<br />
fund medfører mange kriser.<br />
Afdeling Alfas krise ser ud til at været udløst af nogle faktorer, som afdelingen kun i be-<br />
grænset omfang har haft indflydelse på, fordi det handlede om kritik af de faglige vurde-<br />
ringer i en anden afdeling (kirurgerne) og hvor en pressedebat medførte at det blev til en<br />
politisk varm sag på højt niveau. Men den måde krisen håndteres på og efterfølgende<br />
sætter sig af spor viser, at der ikke har været en tilstrækkelig fælles dialog om afdelin-<br />
gens opstart og første krise. Det er forblevet to fortællinger, som kan have skabt nogle af<br />
de defensive mønstre i samarbejdsrelationerne. Lægerne lært noget konstruktivt af krisen<br />
og har formentlig styrket afdelingens faglige legitimitet og eksistens i årene efter, bl.a. ved<br />
at forsøge at dække specialets landsdelsfunktion i øget grad via kortere indlæggelsesfor-<br />
løb og via udvikling af en meget risikostyret kultur, med meget vægt på at følge aner-<br />
kendte forsknings- og kvalitetskriterier, samt grundig dokumentation af indsatsen. Men for<br />
plejepersonalet har krisen tydeligvis har haft personlige omkostninger for flere af de an-<br />
satte, og man kan se plejepersonalets krise som et sammenbrud i praksisfællesskabets<br />
”læringshistorie. Som beskrevet har afdelingen i de efterfølgende år haft et stort persona-<br />
leflow og har skiftet leder en del gange. For afdelingens nuværende afdelingssygeplejer-<br />
ske dukker krisen op, når der er planer om nye omstruktureringer, dvs. historien rummer<br />
en potentiel defensiv rutine, der dukker op i forbindelse med forandringer. Afdelingens<br />
opstart og første krise er blevet reificeret i de organisatoriske processer. Det er måske en<br />
fortælling, som endnu ikke er fortalt helt færdig.<br />
Det er interessant, at den samme begivenhed kan fortælles med så forskellige<br />
60 Begrebet krise defineres af Cullberg(1984)som et ”afgørende vendepunkt” og er en psykisk tilstand, som<br />
skyldes en livssituation hvor ” ens tidligere erfaringer og indlærte reaktionsmåder ikke er tilstrækkelige til,<br />
at man kan beherske den aktuelle situation”.<br />
194
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
opfattelser, og der tegner sig nogle forskelle, med hensyn til hvordan læger og sygeple-<br />
jersker agerer og reagerer på en kritisk situation. Det fortæller også noget implicit om<br />
læger og sygeplejerskers indbyrdes relationer, domæner og organisationsopfattelser.<br />
For lægerne er det den behandlingsmæssige - og faglige legitimitet, der går forud for alt<br />
andet og deres interesser først og fremmest knyttet til omverden, professionen og det<br />
lægefaglige praksisfællesskab. For plejepersonalet handler det om tryghed, støtte, kolle-<br />
ger, dvs. det er sikkerhed og det sociale der er i forgrunden.<br />
7.7. Læring i organisering af en sygehusafdeling – konklusion.<br />
Jeg vil nu sammenfatte hele dette kapitel, som er en indledende præsentation af casen –<br />
en dansk sygehusafdeling, men også har haft til formål at svare på spørgsmålet:<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
• Kravene fra omverden – påvirker de organiseringen?<br />
Afdeling Alfa er en afdeling i et sygehus, hvor der er et traditionelt hierarkisk ledelsessy-<br />
stem med flere ledelsesniveauer, og hvor der på sygehusniveau er formuleret en række<br />
forskellige visioner og strategier på ledelsesniveau, fx kvalitetsudvikling, akkreditering og<br />
evidensbaseret praksis (vægt på eksplicit kodificeret viden). Afdelingen møder også eks-<br />
terne krav om øget effektivitet indenfor en afgrænset økonomisk ramme, hvilket har resul-<br />
teret i, at afdelingen forsøger afkorte indlæggelsesforløbene for at skabe plads til specia-<br />
lets patienter. Disse signaler må primært opfattes som udtryk for et rationelt organisati-<br />
onsperspektiv og hospitalet signalerer dermed implicit tilpasningsorienterede læringsstra-<br />
tegier, med meget vægt på produktion, sikre rutiner, procedurer og regler Men der sen-<br />
des også andre signaler fra hospitalets ledelse, som handler om at udvikle en lærende<br />
organisation og andre værdimæssige idealer, f ex at styrke patientinformation. Der er<br />
gennemført en ekstern, patienttilfredshedsundersøgelse, som afdelingen er blevet bedt<br />
om at forholde sig til. Det dominerende signal ser ud til at være, at afdelingen skal være<br />
effektiv og overholde budgetterne. Det er disse krav, som afdelingen ser ud til at tilpasse<br />
sig, fx ved at gennemføre kortere patientforløb. Det er vanskeligere at få øje på, hvordan<br />
afdelingen reagerer på de øvrige krav.<br />
• Praksisfællesskaber og grænsemøder.<br />
Internt lever afdelingen sit eget organisatoriske liv, og det ser ud til, at lederne signalerer<br />
en blanding af et rationelt - og et humanistisk ledelsessyn, samtidig med at det tegner sig<br />
195
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
et tydeligt billede af en løst koblet organisation, hvor de forskellige faggrupper fungerer<br />
som selvstændige fællesskaber, og har forskellige organisatoriske kendetegn og at afde-<br />
ling Alfa består af flere overlappende monofaglige praksisfællesskaber. På den ene side<br />
er der lægegruppen, som på trods af, at alle har tilknytning til et afsnit, klart er mest er<br />
knyttet til det lægefaglige fællesskab.(alle læger) På den anden side plejepersonalet, hvor<br />
hvert plejeafsnit udgør et selvstændigt fagligt – og organisatorisk fællesskab.<br />
Dette betyder, at afdelingen består af flere del- organisationer eller netværk som er mere<br />
eller mindre løst koblede med hinanden. De har forskellige faglige universer og har de<br />
primært et tilhørsforhold til egen faggruppe/praksisfællesskab. Afdeling Alfa har mange<br />
forskellige grænserelationer og grænsemøder, som binder afdelingens forskellige prak-<br />
sisfællesskaber sammen. Afdelingen har for det første en række institutionaliserede<br />
grænsemøder. Det er bl.a. den fælles kaffestue og kaffepause, som har en symbolsk<br />
betydning i forhold til at sikre oplevelsen af at tilhøre én organisation og let adgang til<br />
kontakt mellem alle medlemmer. Det er en tradition som er skabt i pioner- årene og<br />
værdsættes især af plejepersonalet, fordi det giver let adgang til lægerne. Daglige græn-<br />
semøder er endvidere det daglige morgenmøde og stuegangen, som foregår i afdelingen,<br />
dvs. lægerne ”besøger” plejepersonalets praksisfællesskab. Der er ikke ret meget traditi-<br />
on for at plejepersonalet bevæger sig den anden vej, dvs. deltager i lægernes konferen-<br />
cer. En højt prioriteret grænserelation er afdelingen praksis i forhold til at udarbejde skrift-<br />
lige fælles faglige procedurer + huskekort”., ”<br />
dvs. regelbaseret eksplicit viden, som rum-<br />
mer vejledende handlingsforslag. Og et helt centralt fælles grænseobjekt er lægejourna-<br />
len, som mange forskellige faggrupper bruger, mens plejejournalen stort set kun anven-<br />
des af plejepersonalet.<br />
Der er således mange etablerede grænsemøder og grænserelationer i afdeling Alfa. Det<br />
ser ud til, at det har udviklet sig til faste traditioner og forventninger til hinanden og har<br />
dannet sig en selvfølgelig orden i hverdagen. Der sker en løbende forhandling af mening i<br />
det direkte samarbejde, mens uenigheder drøftes ad hoc eller på møder, hvor hele læge-<br />
gruppen deltager i diskussionerne, mens plejepersonalet kun deltager med én – to per-<br />
soner. Det betyder, at der ikke nødvendigvis sker en forhandling af mening, der rækker<br />
længere end til de personer, der er til stede denne dag. Oversygeplejersken og afde-<br />
lingssygeplejersken er forbindelsesled i forbindelse med uenigheder mellem faggrupper-<br />
ne, hvilket står helt tydeligt i den første afdelingssygeplejerskes fortælling, og kan anes i<br />
den nuværende afdelingssygeplejerskes synspunkter.<br />
196
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
• Legitimitet – magtkamp – humor.<br />
Lægerne fungerer i en række henseender som en overordnet instans for de forskellige<br />
fællesskaber, idet de ser ud til både at sætte dagsordenen for faglige spørgsmål og afde-<br />
lingens opgavemæssige fremtid (legitimitet) Samtidig er der tegn på, at plejepersonalet<br />
kan have en afgørende betydning for, om lægernes og ledelsens ideer reelt kan realise-<br />
res, dels i forhold til kvaliteten i de faglige rutiner, men også i forhold til omorganisering af<br />
de daglige strukturer(specialisering, teamdannelse) Plejepersonalet kommenterer ofte, at<br />
lægernes faglige prioriteringer (korte patientforløb og nye behandlingstiltag m.m.) skaber<br />
øget travlhed i sengeafdelingen, og der foregår tilsyneladende en tilbagevendende di-<br />
skussion i afdelingen, vedrørende balancen mellem plejeressourcer og opgaver, en di-<br />
skussion som startede allerede ved afdelingens etablering – jfr Gittes ”normering”! Igen et<br />
tegn på en skjult magtkamp mellem læger og plejepersonale eller ledelse og plejeperso-<br />
nale, men hvor uenigheder i nogen grad håndteres med humor.<br />
• Organisationsperspektiver og læring.<br />
Afdelingen har også nogle grundlæggende fælles organisatoriske kulturtræk. Lederne<br />
signaler nogle humanistiske ledelsesideer med vægt på fællesskab og sociale relationer<br />
og der viser sig på forskellige måder. For det første har afdelingen fra starten lanceret<br />
ideen om en ” flad struktur”, og det kommer især til udtryk i de daglige uformelle om-<br />
gangsformer, den fælles kaffestue og en åbenhed overfor, at alle kan stille spørgsmål.<br />
Overlægen nævner forskellige kollektive beslutninger omkring journalfarve, indretning<br />
m.m. Oversygeplejersken inviterer sygeplejerskerne til at ” ønske” undervisningsemner<br />
og lægger vægt på at fastholde den sociale kaffestue. Disse ledelsessignaler værdsættes<br />
meget af medarbejderne, og er blevet en del af kulturen. Det rummer formentlig en poten-<br />
tiel styrke i forhold til de kommunikative processer og videndeling i afdelingen, men ska-<br />
ber samtidig et problem for ledelsen, når medarbejderne ikke har de samme ønsker som<br />
dem. Medarbejdernes ulyst til at følge ledernes ideer om at specialisere sig eller arbejde<br />
med evidensbaseret sygepleje kan også illustrere en skjult magtkamp mellem ledelsens<br />
og medarbejdernes rationalitet.<br />
• Historiske former i organiseringen<br />
Bagved denne umiddelbart åbne og tillidsfulde organisationsform i afdeling Alfa, kan der<br />
skimtes en historisk form for patriarkalsk lægebureaukrati, hvor der er stor forskel på læ-<br />
gers og sygeplejerskers domæner og vilkår. Afdelingens rum understøtter dette, idet læ-<br />
197
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
ger og øvrige faggrupper er adskilt på hver sin etage og hvor lægerne har afgrænsede<br />
rum i mere end én forstand, dels de fysiske rum, men også de mentale rum/tid til at drøfte<br />
faglige problemstillinger. Sygeplejerskerne befinder sig i overvejende åbne rum, hvor alle<br />
kan komme og gå og det repræsenterer dermed formentlig også historiske elementer fra<br />
tidligere former for plejekultur. Sygeplejerskerne i afdeling Alfa har fortsat ikke meget mu-<br />
lighed for at afgrænse deres rum, hverken de fysiske rum eller de mentale rum. Plejeper-<br />
sonalet og lægerne stiller ikke spørgsmålstegn ved rummenes karakter, og på samme<br />
måde er det en selvfølgelighed at lægerne har deres egne mere afgrænsede rum, som<br />
stort set kun benyttes af læger og er placeret i nogen afstand fra sengeafdelingen.<br />
Vidensgrundlag.<br />
Læger og sygeplejersker tilhører tydeligvis to forskellige praksisfællesskaber, som har<br />
hver deres repertoire, metoder, rytmer, rum, reifikationer, tekster m.m. Lægerne præsen-<br />
terer sig overfor omverden som videnskabentlig produktiv og orienterer sig især ud af<br />
afdelingen i forhold til egen faggruppe og det politisk/administrative system. Det ser ud<br />
som om, at lægerne har et vidensmæssigt veletableret grundlag i form af veluddannede<br />
specialister, med personmæssig kontinuitet gennem årene og opbygning af en omfatten-<br />
de forskningstradition.<br />
Sygeplejerskerne, som er næsten usynlige overfor omverden, orienterer sig mere indad i<br />
forhold til afdelingens praktiske hverdag. Plejegruppen var i udgangspunktet et kirurgisk<br />
praksisfællesskab, som blev fusioneret med dele af en medicinsk afdeling og omdannet<br />
til et nyt medicinsk speciale. De har opbygget deres faglige repertoire fra bunden og har<br />
samtidig haft meget lidt kontinuitet, fordi krisen medførte at en del af sygeplejerskerne<br />
blev afskediget/omplaceret og andre rejste fra afdelingen i de følgende år, herunder flere<br />
afdelingssygeplejersker. Alfa 2 er nu en stabil afdeling med mange erfarne medarbejdere,<br />
men fremstår ikke som en personalegruppe, der har samme fokus på ny viden som læ-<br />
gerne.<br />
Der kan således allerede her skimtes et forskelligt vidensfokus – henholdsvis en viden-<br />
skabelig og en praktisk/erfaringsbaseret videnspræference. Afdelingen har i dag et også<br />
et fælles vidensgrundlag bestående af mange fælles procedurer, som er udarbejdet af et<br />
procedureudvalg, dvs. afdelingen har lagt meget vægt på et etablere et fælles regelbase-<br />
ret vidensgrundlag. Men vidensgrundlaget i afdeling Alfa kan tydeligvis ikke alene identifi-<br />
ceres ved at læse tekster og derfor vil de to faggruppers vidensgrundlag og forskellene<br />
mellem læger og sygeplejerskers vidensgrundlag også blive uddybet nærmere i kapitel 7<br />
og 8.<br />
198
Afslutning.<br />
Kapitel 7. Læring i organisering af en sygehusafdeling.<br />
Afdeling Alfa er en organisation, der har elementer fra et gammelt kulturelt mønster for,<br />
hvordan man organiserer arbejdet i sygehuse. I den måde afdelingens rum og daglige<br />
strukturer er organiseret på, kan der skimtes en række overleverede traditioner, som spil-<br />
ler en væsentlig rolle i forhold til magtforhold og domæner mellem faggrupperne, også i<br />
dag. Afdelingen er også påvirket af krav fra omverden, især synes kravet om effektivitet<br />
at slå meget igennem.<br />
Men ledelsen i afdelingen ønsker også at signalere en moderne organisation og afdelin-<br />
gen har mange humanistiske træk. I hverdagen fungerer afdelingen som et løst koblet<br />
netværk, bestående af forskellige praksisfællesskaber, som har udviklet selvstændige<br />
kulturer og hver sin hverdagspraksis. De er koblet sammen i en etableret fælles praksis<br />
og arbejdet koordineres gennem forskellige grænserelationer og grænsemøder, som bi-<br />
drager til at opretholde en stabil praksis, fx via de fælles faglige instrukser og det sociale<br />
fællesskab, som giver god mulighed for deling af viden.<br />
Organisationen er derfor præget af forskellige organisationsperspektiver, som medfører<br />
at det er svært at beskrive entydigt, hvordan afdelingens organisatoriske læring sker. Af-<br />
delingen har ikke tradition for at formulere/afstemme fælles faglige visioner, og det bety-<br />
der, at der er en latent balanceakt (konflikt) mellem læger og plejepersonale, som udspil-<br />
ler sig når der er travlt, og det betyder formentlig også, at det er begrænset, hvor meget<br />
faggrupperne udfordrer hinanden.<br />
Så i den praktiske hverdag illustrerer afdeling Alfa forskellige organisationsperspektiver<br />
og det rummer formentlig modsatrettede læringssignaler. Betydningen af disse forskellige<br />
og delvis modsætningsfyldte organisationstræk, vil jeg uddybe nærmere ved at fokusere<br />
mere specifikt på sygeplejerskers og lægers praksisfællesskaber og hverdag (Kapitel 8<br />
og 9) samt konkrete begivenheder (kapitel 10)<br />
199
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
8.1. Indledning.<br />
I dette kapitel vil jeg uddybe sygeplejerskernes 61 hverdag og de læreprocesser, som er<br />
en del af denne hverdagspraksis. Udgangspunktet er, at sygeplejerskerne har lært en<br />
praksis, men at de også må lære at opretholde/fastholde og forandre/udvikle denne prak-<br />
sis. I kapitel 7 blev det tydeliggjort, at læger og sygeplejersker udgør to overlappende<br />
praksisfællesskaber, som tilhører den samme organisation og har en fælles opgave at<br />
løse. Sygeplejerskers og lægers hverdag er tæt forbundet, men samtidig er der tydelige<br />
forskelle i deres faglige praksis, domæner og vidensgrundlag. Historien om afdelingens<br />
start og efterfølgende krise illustrerer også markante forskelle i den måde læger og syge-<br />
plejersker håndterer organisatoriske forandringer på.<br />
Dette kapitel rummer en indledning og fire delfortællinger, som især kobler sig på de teo-<br />
retiske analyser i kapitel 3 og 4, med fokus på praksisfællesskaber og forskellige former<br />
for læreprocesser, der har betydning for opretholdelse og udvikling af en praksis. Fortæl-<br />
lingerne handler om<br />
• det generelle læringsmiljø<br />
• læringssituationer<br />
• læremestre<br />
• udvikling af praksis<br />
Fortællingerne starter med en fælles indledning, som bringer læseren ind i feltet (mimesis<br />
1) Hver fortællinger rummer en handling, som er beskrivelser af situationer og synspunk-<br />
ter fra sygeplejerskernes hverdag. (mimesis 2) Disse fortællingen afsluttes med en analy-<br />
se, hvor jeg vil udfordre handlingen/plottet (refiguration og dekonstruktion) og inddrage<br />
teorielementer. (mimesis 3.) Jeg vil afslutte kapitel 8. med en sammenfatning af hoved-<br />
tendenserne i sygeplejerskernes praksislæring og relatere dette til forskningsspørgsmå-<br />
lene.<br />
8.2. Hverdag, sygeplejefag og læring. (mimesis1)<br />
Et praksisfællesskab er bundet sammen omkring en fælles virksomhed, og jeg vil indled-<br />
ningsvis skitsere nogle aspekter, som knytter plejegruppen sammen som et praksisfæl-<br />
lesskab. Alfa2 har ansvaret for pleje af 13 patienter, som i gennemsnit er indlagt 5,6 dage<br />
61 Jeg har især fokus på sygeplejersker, men eftersom de indgår i et tæt arbejdsfællesskab med sygehjælpere<br />
og social- og sundhedsassistenter, vil jeg nogle gange skrive ”plejegruppen”.<br />
200<br />
200
201<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
i afdelingen, hvorefter de bliver udskrevet eller flyttet til andre afdelinger eller dagafsnit.<br />
Nogle patienter er indlagt i længere tid, fx 2 – 4 uger og andre patienter er kun indlagt 2 -<br />
3 dage. Hverdagen er derfor præget af mange ind – og udskrivninger af patienter, opstart<br />
og gennemførelses af undersøgelsesprogrammer, observationer, samt konkret pleje af<br />
patienterne. Sygeplejerskerne er involveret i alle faser af indlæggelsen, og har ansvaret<br />
for planlægning og koordinering af de mange forskellige opgaver. Nogle af patienterne er<br />
meget syge, evt. i en livstruende tilstand og skal observeres meget. Andre patienter er<br />
mere selvhjulpne. Sygeplejerskerne arbejder i skiftende vagter, fx i dagvagt klokken 7 –<br />
15 eller 8 – 16, aftenvagt fra klokken 15 - 23 og nattevagt fra klokken 23 – 7. Det betyder,<br />
at der hver dag møder forskellige sygeplejersker i dagvagten (som jeg har haft mest fo-<br />
kus på), og at kun afdelingssygeplejersken er gennemgående dagvagt i ugens hverdage.<br />
I dagvagten er der en bestemt rytme, som består af rapportmøder ved vagtskifte, møder<br />
med lægerne (morgenmøde og stuegang) samt nogle daglige faste rutiner i forhold til<br />
patienterne personlige pleje, ernæring, medicin, intravenøs drop, sår etc. Personalet er<br />
opdelt i to grupper, som tager sig af hver sin patientgruppe. To sygeplejersker har ansvar<br />
for stuegang og de andre varetager de mere praktiske plejeopgaver sammen de stude-<br />
rende. Plejegruppen har også en række planlagte faglige møder, som dog ofte ikke gen-<br />
nemføres (se senere)<br />
Arbejdet foregår primært i sengeafsnittet og med kontoret som central omdrejningsakse.<br />
Som beskrevet i kapitel 7, er alle rum i sengeafsnittet ” åbne rum”, dvs. der kommer og<br />
går mange mennesker, og plejepersonalet befinder sig konstant i et kollektivt miljø. Afde-<br />
lingssygeplejerskens kontor er det eneste ” lukkede rum”, hvor man kan lukke døren og<br />
sætte skiltet ” vil ikke forstyrres” på døren.<br />
Der var på undersøgelsestidspunktet 19 ansatte i afsnit Alfa 2, heraf 13 sygeplejersker.<br />
Sygeplejerskerne har i kraft af forskellig alder og en række reformer af sygeplejerskeud-<br />
dannelsen de senere år, ikke helt den samme uddannelsesbaggrund. Sygeplejeuddan-<br />
nelsen er i dag en 3½ årig bacheloruddannelse og betegnes som en mellemlang videre-<br />
gående uddannelse. Uddannelsen har gennemgået en del ændringer gennem de sidste<br />
30 år, både den teoretisk og praktiske uddannelse. 62 Generelt har de seneste reformer<br />
medført øget teoretisk og videnskabelig fokus. To af sygeplejerskerne i Alfa2 har den helt<br />
gamle uddannelse, som var meget praktisk orienteret, de fleste har den justerede uddan-<br />
62 . Den gamle uddannelse fra 1958 var især praktisk og naturvidenskabelig orienteret, mens de efterfølgende<br />
justerede uddannelser har haft et stigende teoriindhold med øget fokus på humanistiske fag og sygeplejefaget<br />
som selvstændig disciplin. Især den seneste ændring har øget teoretisk fokus, herunder evidensbaseret<br />
sygepleje.(Holdgaard & Thostrup 2002)<br />
201
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
nelse fra 1989 og de 3 yngste sygeplejersker har 1990 uddannelsen. Derfor kan der i<br />
princippet være stor forskel på sygeplejerskernes uddannelsesmæssige vidensgrundlag<br />
og faglige kompetencer i Alfa2.<br />
Sygeplejerskerne i Alfa2 er mere eller mindre erfarne, men mange har en del års erfarin-<br />
ger (8 – 25 år) Halvdelen har været ansat i afsnittet i fem år og har deltaget i opstart af<br />
afsnit Alfa 2. De har endvidere erfaringer fra andre medicinske afdelinger eller kirurgiske<br />
afdelinger. To af disse sygeplejersker var også ansat ved afdelingen start 15 år tilbage,<br />
og rejste eller fortsatte i Alfa 1 efter krisen Tre sygeplejersker har været ansat i 2- 3 år og<br />
tre sygeplejersker har været ansat i ½ - 1 år. Også de fleste afdelingens sygehjælpe-<br />
re/assistenter har været ansat i afdelingen i 3 - 5 år og har erfaringer fra andre afdelinger.<br />
Afdelingen har således for tiden en erfaren og stabil plejestab, hvor flertallet har en del<br />
års erfaringer i specialet og andre specialer. Afdelingen er således ikke aktuelt præget af<br />
det store personaleflow, som var et af udgangspunkterne for valg af denne afdeling. Na-<br />
boafdelingen (Alfa 1) har til gengæld et større personaleflow og mange unge sygeplejer-<br />
sker. Da de to afdelinger arbejder tæt sammen, er nogle af læringsstrategierne fælles for<br />
de to afdelinger, selvom der en del forskelle i personalegruppernes erfaringsgrundlag.<br />
Sygeplejerskerne har ikke som lægerne adgang til en specialistuddannelse relateret til<br />
det speciale de arbejder i, men lærer specialet ved at deltage i praksis, samt evt. via nog-<br />
le få eksterne kurser/konferencer.<br />
8.3 Læringsmiljøet – orden, spørgsmål og humor.(mimesis 2)<br />
Det er et væsentligt, men ofte usynligt aspekt ved praksisfællesskaber, at det kræver<br />
energi at opretholde og udvikle et fællesskab – at skabe fælles engagement, mener<br />
Wenger. (side78). Jeg vil her bruge udtrykket ” læringsmiljø”, som udtryk for nogle af de<br />
faktorer, som ser ud til at knytte faggruppernes sammen i et fælles engagement og an-<br />
svarlighed.<br />
”Det er et spændende speciale, her er meget at lære ” siger mange af sygeplejerskerne,<br />
som giver udtryk for, at de har valgt at blive ansat på denne medicinske afdeling, fordi<br />
den er fagligt udfordrende. Afdelingen behandler patienter med komplicerede medicinske<br />
sygdomme, og der er meget man skal lære, når man kommer her som ny sygeplejerske.<br />
Afdelingen har et stort repertoire af forskellige undersøgelser og plejepersonalet skal ob-<br />
servere - og pleje patienter, som har meget forskellige symptombilleder. Nogle sygeple-<br />
jersker har valgt specialet, netop fordi det er fagligt udfordrende, mens andre sygeplejer-<br />
sker har valgt afdelingen fordi der er mange patienter med sociale og psykiske proble-<br />
202<br />
202
203<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
mer, fx patienter der har et alkoholmisbrug eller har forsøgt at begå selvmord. At det er<br />
en lille afdeling med kun 13 patienter har også betydning for valg af afdelingen. (S:27;38)<br />
Forvirring og orden.<br />
”Er det ikke forvirrende”, var der mange der spurgte mig om i de første dage i feltstudiet,<br />
og det var faktisk ret forvirrende for en udefrakommende at opholde sig i en travl senge-<br />
afdeling. Afdelingen virkede nogle dage som en myretue, og alle bevægede sig rundt i<br />
afdelingens forskellige rum, i en - ikke helt gennemskuelig logik. Samtidig var der et myl-<br />
der af mennesker, som kom og gik i afdelingen – laboranter, portører, sekretærer, læger,<br />
ansatte fra andre afdelinger, pårørende, ambulante patienter osv.<br />
Forvirringen var mest udtalt på kontoret. Næsten alle ”besøgende” henvendte sig i afde-<br />
lingskontoret, som samtidig var det rum, som blev brugt til stuegang med vurderinger af<br />
prøveresultater, diskussion af plejepersonalets observationer 63 , og hvor det videre arbej-<br />
de i form af undersøgelser, udskrivnings eller overflytningsforløb blev planlagt og admini-<br />
streret. Her blev der også afholdt små ad hoc møder i plejestaben, og de studerende blev<br />
undervist i forskellige administrative opgaver. Og endelig var der også en gang i mellem<br />
korte lægesamtaler med patienter og evt. pårørende.<br />
Der var således mange forskellige processer i gang på samme tid i dette rum, men trods<br />
dette var plejepersonalet meget glade for kontoret funktionalitet, og gav udtryk for, at det<br />
var let at få gode råd og hjælp, når alle befandt sig i samme rum. Ind imellem var der no-<br />
gen, som forsøgte at afgrænse rummet – ved at lukke døren til gangen, hysse på dem<br />
der talte for højt og en sjælden gang blev nogen bedt om at gå ud af kontoret, fx når der<br />
blev afholdt samtaler med patienterne. En begrundelse for at kontoret havde så mange<br />
funktioner var, at det skabte overblik og let adgang til hjælp fra en kollega eller en læge.<br />
Nogle dage gav sygeplejerskerne selv udtryk for, at der var forvirring eller kaos i afdelin-<br />
gen, og tolkede det som at ” komme forkert fra start”, fx hvis der manglede en dagvagt,<br />
eller hvis der sker noget akut med en patient midt i morgenrutinerne.: Et eksempel:<br />
Jeg kommer ind på kontoret klokken 8.30 og der er noget forvirret – der er en diskussion i gang<br />
mellem 4 sygeplejersker om, hvem der skal passe hvilke patienter. En sygeplejerske kommer for<br />
sent – havde mistet sine nøgler og kunne så ikke cykle på arbejde. Hun virker noget træt og forvir-<br />
ret.. Mia, som er gruppeleder for den ene gruppe, snakker med social- og sundheds eleven om<br />
hvilke patienter hun skal tage sig af – og siger at det måske blir en anden gruppe end den hun er<br />
vant til! Eleven er helt indforstået med dette, men en anden sygeplejerske bryder ind og siger at<br />
63 Observationer er et vigtigt aspekt i plejepersonalets arbejde og omfatter f eks. observationer af temperatur,<br />
pul, blodtryk, udskillelser, spisemønster, smerter, psykiske reaktioner mm jfr. Virginia Hendersons behovsområder<br />
(se side 56)Endvidere observation af dræn, sår, intravenøst drop m.m.<br />
203
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
det godt kunne blive forvirrende med Mia som susede rundt på alle stuer. Mia står i hjørnet ved<br />
tavlen bagved journalvognen og prøver fortsat at organisere dagen. Gruppen finder efterhånden<br />
frem til en løsning.( S:51)<br />
Stemningen denne dag havde et islæt af noget genkendeligt fra andre dage – en for-<br />
nemmelse af forvirring/kaos – men også mange bestræbelser for, at få styr på tingene og<br />
skabe overblik. At få styr på tingene handler om at afklare, hvem der tager sig af hvad, fx<br />
at planlægge stuegangen, at huske hinanden på forskellige opgaver, fx opgaver hos de<br />
patienter der har særlig behov. Man kan kalde det koordinering, men det rummede også<br />
mange ”huskestrategier” 64 .<br />
Denne morgen var en kontrast til de to foregående dage, hvor der begge dage var ro og<br />
overblik, selv det var to forskellige dage. Den ene dag var der fyldt op med patienter i alle<br />
sengene og en meget dårlig patient, og den næste dag var der kun 8 patienter indlagt og<br />
ingen dårlige patienter. Det ser ud til, at nogle sygeplejersker har særlige evner i forhold<br />
til at skabe ro, at etablere et overblik og sikre fordeling af dagens opgaver. Somme tider<br />
var det afdelingssygeplejersken, der havde denne rolle, andre gange var det de erfarne<br />
sygeplejersker, som med en rolig udstråling og uden de store armbevægelser får skabt<br />
struktur på dagen. Fælles er, at de i kraft af erfaringer, har oplevet disse situationer man-<br />
ge gange før.<br />
Når dagen starter helt roligt, bliver der mere tid til fælles snak på kontoret, som denne<br />
morgen, hvor der ikke er morgenmøde fordi lægerne har undervisning:<br />
Klokken er 8.45 Nu mødes hele plejepersonalet og snakker lidt om opgaver med patienterne - der<br />
er nogen der skal flyttes - og der kommer flere nye som fordeles til modtagelse.<br />
Jonna lukker døren - der bliver nu snakket om en kvindelig patient som er alkoholiker, som kom<br />
ind i afdelingen med en flaske vin – ”hun sagde at den havde hun fået af taxachaufføren” siger<br />
Maria og gruppen ler. Patienten skal snart udskrives – gruppen snakker om at hun skal have en<br />
hjemmesygeplejerske til at styre medicinen. ” I søndags havde hun rigtig gang i kosmetiktasken -<br />
hun så frygtelig ud ” siger Lene – alle ler højt. Patienten bliver omtalt meget venligt og humoristisk<br />
- gruppen snakker videre om aftaler med hjemmesygeplejersken og undersøger hvad patienten får<br />
af medicin. (S 51)<br />
Arbejdet fortsætter i en summende stemning, hvor hver sygeplejerske ordner forskellige<br />
ting. Indimellem inddrager man flere i en sag, eller der stilles spørgsmål om konkrete pa-<br />
tienter, undersøgelser etc. Stemningen denne dag er let og præget af den humor, som<br />
64 Jeg indfører her ordet ” huskestrategier” som udtryk for at mange forskellige deltagelsesformer handlede<br />
om at huske ting der skal gøre, huske hvordan man rekvirerer undersøgelser, tager sekret fra et dræn ect.<br />
204<br />
204
205<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
også var et karakteristisk træk ved miljøet, og blandt andet kan bestå i at fortælle hinan-<br />
den om særlige oplevelser med patienterne.<br />
Forvirringen udtrykkes især som værende et problem for nye medarbejdere fx nye stude-<br />
rende og nye medarbejdere. En ny sygeplejerske siger efter en dag, hvor hun har gået<br />
stuegang:<br />
Det har været en forvirrende stuegang – jeg havde ikke helt så meget overblik som jeg<br />
ønskede. Jeg synes heller ikke at journalerne giver et godt resumé – og jeg har kæmpet for at<br />
bevare overblikket pga. af de mange forstyrrelser. (S:41)<br />
Forvirringen kan også være et problem for personer med mere løs tilknytning til afdelin-<br />
gen, f. eks en portør:<br />
Det er en forvirret afdeling” siger han - Er den mere forvirret end andre afdelinger spørger jeg P:<br />
”ja det synes jeg - det er absolut ikke en ønske afdeling for portørerne der har været flere forskelli-<br />
ge de sidste år”( S:35 )<br />
Forvirringen forklares af afdelingssygeplejersken med, at når der er mange nye patienter,<br />
langtidssygdom og mange nye studerende bliver der let kaos. Hun mener, at det også<br />
kan handle om afdelingen lidt diffuse mødestruktur. Hun deltager selv aktivt i at skabe<br />
orden, både i kontoret hvor hun hjælper nye medarbejdere, går stuegang hvis der mang-<br />
ler en sygeplejerske, men løser også opgaver på det praktiske plan, såsom at rede – og<br />
køre med senge m.m. Afdelingssygeplejersken følte sig jævnligt stresset af de mange<br />
opgaver og er ofte den, der modtager kritik fra lægerne hvis ikke plejepersonalets opga-<br />
veløsning er i orden. Orden handler her om, hvorvidt sygeplejerskerne har gennemført<br />
ordinerede undersøgelser, medicinændringer m.m.<br />
Oversygeplejersken mener også, at kaos og orden er et tema i afdelingen. Hun mener at<br />
afdelingssygeplejersken er meget aktiv i at skabe struktur og orden i afdelingen, og at<br />
problemet snarere er, at afdelingen har svært ved at håndtere kaos, fx kaotiske patientsi-<br />
tuationer:<br />
Ja det kan jeg godt synes – det har jo altid – i starten var de jo meget de gode – de dygtige – på<br />
den måde blir de altid fremhævet – også af lægerne – der er altid orden i tingene på Alfa 2 – de<br />
kunne deres ting(S:51)<br />
En medarbejder kommenterer i en kaffepause afdelingens forvirring således:<br />
Alfa er som helhed en noget mere ustruktureret end andre afdelinger – ja nu er den jo snart 15 år<br />
gammel – så skulle man tro at den faldt til ro.....men Peter ( overlægen ) har fra starten lagt meget<br />
vægt på en meget flad struktur.( S:51 )<br />
205
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Arbejdsmiljø - humor og spørgsmål.<br />
Personalestaben i Alfa 2 er som beskrevet en ret erfaren og stabil gruppe. Afdelingssy-<br />
geplejersken mener, at den stabile gruppe kan tilskrives et godt arbejdsmiljø, hvilket hun<br />
mener også har betydning for læringsmiljøet:<br />
Ja – men jeg vil også sige – jeg har hele tiden arbejdet meget med arbejdsmiljøet – så jeg tror at<br />
det har været givet godt ud, at man har brugt så meget tid på – ikke bare mig, men at vi alle sam-<br />
men har skabt et miljø hvor man eliminerer al det der snak rundt omkring i krogene – at det kom-<br />
mer på personalemøde når der er noget – og der har ikke været noget af det<br />
Jeg fanger meget op fordi jeg går så meget ude imellem dem – og så spørger jeg gerne på perso-<br />
nalemødet – er der nogen der har noget brok? Så kom med det nu!. Så kommer der måske lidt<br />
knaster – men man får det ordnet – det meste i dagligdagen. Det tror jeg betyder meget for at flok-<br />
ken blir – at der er den der åbenhed. Man gir jo det bedste, hvis man fungerer godt og yder mak-<br />
simalt når man har det godt! Det tror jeg betyder uendeligt meget (S:23 )<br />
Afdelingssygeplejersken mener altså, at et godt klima handler om at opfange ”brok” i tide<br />
og den måde det bliver ” ordnet” på, er via en direkte omgangsform. Stemningen i afde-<br />
lingen var generelt præget af en uformel- og ofte humoristisk tone, og jeg observerede<br />
ikke ”brok” i krogene, hverken plejepersonalet indbyrdes eller i forhold til andre faggrup-<br />
per. 65 Sygeplejerskerne omtalte oftest lægerne venligt, men der faldt også af og til nogle<br />
sarkastiske kommentar f. eks vedrørende usikre yngre læger, som tøvede med at træffe<br />
beslutninger, og der var ofte kommentarer om en læge som havde en meget direkte fa-<br />
con overfor patienterne, såsom:” Det psykiske er hun altså ikke ret god til ”. Disse kom-<br />
mentarer faldt oftest når lægerne var gået. Plejepersonalet kunne i nogle situationer også<br />
kommentere hinanden i lidt sarkastiske vendinger. Som observatør oplevede jeg en en-<br />
kelt gang at blive betegnet som ” hende, der ser på hvad vi putter i patienterne ”.<br />
En anden positiv værdi i afdelingen, var en tradition for at stille mange spørgsmål. Det<br />
blev i flere situationer udtrykt således:<br />
” Alle kan her i afdelingen spørge alle om hvad som helst og når som helst ”<br />
Afdelingssygeplejersken mener, at der er en sammenhæng mellem arbejdsklima og<br />
spørgelyst:<br />
Jeg tror at et godt klima i afdelingen skaber den der spørgelyst – at man kan spørge selvom det er<br />
sagt 10 gange før i afdelingen - det synes jeg er én af de ting – siden vi startede afdelingen har vi<br />
været meget opmærksom på at man kunne debattere - have en åben spørgelyst her i afdelingen –<br />
65 Det kan godt have undgået mine observationer, fx som et fravalg blandt de ansatte at tale om kritiske<br />
emner, mens jeg var til stede, og jeg blev gjort opmærksom på ved afslutningen, at jeg ikke havde opholdt<br />
mig i rygerrummet!<br />
206<br />
206
207<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
det mener jeg simpelthen er grundlaget for at lære noget overhovedet – at man har det godt sam-<br />
men.(S:25)<br />
To medarbejdere udtrykker noget lignende:<br />
K: Jeg synes også, at det fortæller meget om samarbejdet et sted, for det er også en eller anden<br />
tryghed i forhold til. hinanden. Der er ingen, der føler sig mindreværdig i forhold til at skulle spørge,<br />
og jeg kan også selv have været her så længe, at jeg alligevel skal spørge om nogen ting, også<br />
overfor lægerne. Altså nu kan det godt være at jeg er dum, når jeg spørger. Det er den frihed og<br />
tryghed, der er ved, at man har det godt, hvor man er.<br />
A: Jeg tror ikke, at der er nogen, der er bange for at spørge.(S:27)<br />
Spørgsmålene handler således både om at få - og dele viden og at diskutere tingene.<br />
Forudsætningen for at gøre dette er, at man føler sig tryg og ligeværdig. De spørgsmål,<br />
der blev stillet, var ofte meget konkrete spørgsmål til en kollega:<br />
Ditte: Kirsten hvad er LDH? – jeg ved ikke lige hvordan man gør. Kirsten forklarer hvordan man<br />
bestille LDH (en laboratorieundersøgelse)<br />
Mette, kan du noget om eosinofile celler spørger Karen – Mette forklarer hvad eosinofile celler er,<br />
og hvad det betyder i et sygdomsbillede (feltnote:41)<br />
Der stilles også mange spørgsmål til lægerne, både i kaffepausen, under stuegang og når de<br />
kommer forbi på kortere besøg. Spørgsmålene havde samme karakter- at få konkret viden om et<br />
eller andet, og af og til en kort meningsudveksling.<br />
Læringsmiljøet og forhandling af mening (mimesis 3)<br />
Det er således overvejende en harmonisk historie, som sygeplejerskerne selv fortæller<br />
om deres læringsmiljø. De trives godt i afdelingen og mener, at det medfører, at der kan<br />
fastholdes en stabil personalegruppe, som har mange erfaringer. Gruppen har forhandlet<br />
sig frem til et praksisfællesskab med et gensidigt engagement i at få hverdagen til at glide<br />
og sikre, at tingene er i orden. Det er en afdeling, som sygeplejerskerne opfatter som<br />
fagligt udfordrende, fordi der er mange komplicerede patientforløb og mange patienter<br />
med en psykisk problematik. Sygeplejerskerne mener, at det komplicerede er lærerigt, og<br />
de værdsætter også det multifunktionelle rum – kontoret, fordi det giver let adgang til<br />
hjælp fra kollegaerne. Der er ofte en humoristisk stemning, og nogle dage flyder let, an-<br />
dre dage er præget af forvirring og hvor der bruges meget energi på at få skabt orden.<br />
Fælles er, at mange - såvel interne som eksterne medarbejdere taler om forvirring versus<br />
orden som et tema for afdelingen og endvidere ser det ud til, at spørgsmål og humor har<br />
stor betydning for miljøet. Jeg vil i det følgende diskutere/udfordre dette billede af læ-<br />
ringsmiljøet, som er udtryk for mønstre i plejegruppens meningsforhandling og lærepro-<br />
cesser.<br />
207
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
• Læringsmiljøet – de erfarnes eller produktionens logik?<br />
Sygeplejerskernes hverdag er tydeligvis præget af en stor kompleksitet, som både hand-<br />
ler om opgaver relateret til de hyppigt skiftende patienter, og om at forholde sig til de<br />
mange mennesker der går ud og ind af afdelingen. Og samtidig er de – især afdelingssy-<br />
geplejersken optaget af at skabe orden. Sygeplejerskerne har flere forskellige tolkninger<br />
af hvad der skaber forvirring. Fx at det skyldes, at der er for travlt, at der er for mange<br />
patienter, at det skyldes sygdom/fravær af personale, en diffus mødestruktur, og at det er<br />
et grundlæggende træk ved afdelingens organisationsidé og start - en flad struktur. På<br />
tværs af disse forskellige faktorer, som bidrager til at øge eller reducere kompleksiteten,<br />
ser der ud til at være en bestemt dominerende orden – hvor begrebet orden her skal op-<br />
fattes som et kollektivt handlemønster, der sikrer sammenhæng i praksisfællesskabet.<br />
Spørgsmålet er om denne orden er knyttet til faggruppens eller organisationens traditio-<br />
ner?<br />
Sygeplejerskernes praksisfællesskab fremtræder som et tæt praktisk arbejdsfællesskab,<br />
og en lidt løs hverdagsstruktur, som er baseret på en erfaren stab. Formen giver mulig-<br />
hed for at improvisere og selv beslutte, hvordan dagen skal forløbe. Sygeplejerskerne<br />
handler, fortæller og diskuterer sig igennem dage, der er forvirrede og de hjælper konkret<br />
hinanden med at få styr på dagens opgaver. Nogle dage er mindre præget af forvirring<br />
end andre, og det ser ud til at være betinget af de personer, der lige den dag arbejder<br />
sammen, dels eksterne faktorer såsom mange patienter, dårlige patienter og for få ansat-<br />
te på arbejde.<br />
Plejegruppens struktur ser ud til at fungere bedst for de mest erfarne sygeplejersker, som<br />
har alle rutinerne på rygraden og et stort repertoire at handle ud fra, mens en nyankom-<br />
men eller mindre erfaren person kan have brug for en mere tydelig struktur og evt. plads<br />
til at være perifer deltager (jfr Lave & Wenger) Som nyansat eller studerende skal man<br />
lære mange nye rutiner, og i Alfa2 bliver man derfor socialiseret til at lære at håndtere<br />
denne kompleksitet, dels ved at deltage i den ved, og via let adgang til at få svar på<br />
spørgsmål fra de erfarne. Det bliver her forståeligt, at det multifunktionelle kontor - med<br />
let adgang til at få hjælp, har stor betydning for, at de mindre erfarne kan klare opgaver-<br />
ne. Dermed kan ses en tæt relation mellem deltagelse og reifikation – at rummets funkti-<br />
on afspejler den foretrukne måde man organiserer hverdagen på. Kontoret har således<br />
en paradoksal virkning. De mange funktioner øger kompleksiteten, samtidig med at rum-<br />
met giver let adgang til information og støtte. Det er et ”socialfagligt” rum, som er centralt<br />
i afdelingens læringsmiljø. I afdeling Alfa2 accepterer personalet derfor, at der er dette<br />
dilemma mellem orden og forvirring. De tilskriver forvirringen eksterne årsager, når det er<br />
208<br />
208
209<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
værst, mens de ikke følger afdelingsplejerskens tese om, at de selv kan reducere kom-<br />
pleksiteten via den daglige struktur. Spørgsmålet er, om temaerne kompleksitet og orden<br />
(og travlhed) overhovedet bliver forhandlet i fællesskabet og med omgivelserne? At kon-<br />
torets popularitet forhindrer, at der stilles spørgsmålstegn ved om ”de erfarnes” arbejds-<br />
form passer til hele gruppens behov.<br />
Der er implicit i diskussionen om forvirring og kaos versus orden, indbygget den forestil-<br />
ling, at orden er idealtilstanden, som man skal arbejde hen imod. Dette modarbejdes af,<br />
at afdelingens hverdag er præget af meget høj kompleksitet, dels med skiftende patienter<br />
og personer på arbejde, samt mange eksterne fagpersoner der kommer og går. Der er<br />
mange komplicerede patientforløb, som medfører, at det er mange forskelligartede opga-<br />
ver og relationer, der udspiller sig omkring patienterne, såvel administrative opgaver som<br />
komplicerede undersøgelser/instrukser og patienternes forskelligartede psykiske reaktio-<br />
ner. (kaos) Hverdagen i en sygehusafdeling og de komplicerede patientforløb, kan ifølge<br />
Schön (2001) ofte ikke tilpasses til en fast standardiseret orden. Den er ikke kun er af-<br />
hængig at de personer, der lige nu er aktive, men udfordres konstant af omgivelserne –<br />
patienter, læger, laboranter etc.) Og spørgsmålet er hvilke forventninger omgivelserne<br />
implicit stiller, evt. modsatrettede forventninger?<br />
Lægerne værdsætter på den ene side, at der er orden i tingene og at afdelingen har et<br />
højt fagligt niveau, på den anden side er den eneste mulighed for at udvide afdelingens<br />
kapacitet, at man laver kortere patientforløb, som medfører større kompleksitet i hverda-<br />
gen. Dette dilemma udtrykkes også af afdelingssygeplejersken, som ofte er den der itale-<br />
sætter ” uorden”, men også forsøger at leve op til de krav som ” driften” stiller.<br />
Kompleksitet og balancer mellem forvirring/ kaos og orden er formentlig et vilkår for alle<br />
organisationer. De skiftende personer, der møder i dagvagt medfører, at der indenfor<br />
plejegruppen skal forhandles en ny orden hver dag, dvs. der skal forhandles roller, ruti-<br />
ner, handlemåder m.m. Der er således mange årsager til, at der aldrig bliver fuldstændig<br />
orden i afdelingen, og måske rummer denne uorden/forvirring et udviklingspotentiale.<br />
Weick (1995) peger bl.a. på, at organisatorisk læring handler om at disorganisere og øge<br />
variationerne i praksis, og at det frem for at skabe orden snarere handler om at kunne<br />
håndtere kompleksiteten og udnytte de læringsmuligheder der tilbyder sig i en meget for-<br />
anderlig hverdag. (Weick 1995)<br />
At kunne håndtere kompleksitet ser ud til at være centralt i sygeplejerskernes aktuelle<br />
læringsmiljø. De erfarne har lettere ved det, end de mindre erfarne, studerende, syge-<br />
hjælpere/assistenter mfl. Et praksisfællesskab opretholdes ifølge Wenger (1998) ved lø-<br />
209
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
bende at forhandle mening, dels via deltagelsesformer og dels via reifikationer, dvs. æn-<br />
dring af faste rutiner, symboler m.m. En ændring af det multifunktionelle rum i afdeling<br />
Alfa2 i form af færre funktioner, kunne være et eksempel på, at ændringer i reificerede<br />
symboler, måske kunne bidrage til at reducere kompleksiteten, men ville som beskrevet<br />
også gribe ind i deltagernes følelse af sikkerhed og adgang til støtte, så dette ser ikke ud<br />
til at være til forhandling. Det vil gribe ind i et større kompleks af vaner, knyttet til profes-<br />
sionen og det konkrete fællesskab. (erfaringslogik) En anden ændring kunne handle om<br />
at forhandle tempoet/patientflow i afdelingen. Det er formentlig heller ikke til forhandling,<br />
idet dette både handler om organisationens krav om effektivitet og lægernes ønske om at<br />
kunne tilbyde afdelingens særlige faglige ekspertise til alle patienter i landsdelen, som<br />
har brug for det.<br />
• Forhandling af mening via humor og spørgsmål.<br />
Men der foregår andre forhandlinger af deltagelsesformerne i Alfa2. Formen er bl.a.<br />
spørgsmål og humor, og begge dele værdsættes meget af såvel ledere som medarbejde-<br />
re. At stille spørgsmål ser ud til at have en symbolsk betydning i relationerne mellem fag-<br />
grupperne, idet det signalerer ligeværd og samtidig signalerer det læring! At åbenhed i<br />
forhold til at kunne stille spørgsmål, kan opfattes som tegn på ligeværd, betyder implicit,<br />
at sygeplejerskerne har kendt andre miljøer, hvor det ikke var legitimt at stille spørgsmål<br />
– til lægerne fx. Afdelingens fokus på spørgsmål kan være tegn på et refleksivt miljø, hvor<br />
man er undersøgende og opfatter tvivl som noget positivt. Her bliver det så interessant at<br />
se på hvilke spørgsmål der stilles? (jfr. Karl Tomm side 86-89) Stilles der især lineære<br />
/strategiske spørgsmål, hvor der lægges op til et konkret svar, får spørgeren især viden<br />
på et ureflekteret niveau og det er formentlig det, der efterspørges i mange situationer. At<br />
man får at vide, hvad der er det rigtige at gøre, fx svar på hvordan man rekvirerer en LDH<br />
undersøgelse. Hvis der stilles refleksive eller cirkulære spørgsmål, hvor forskellige syns-<br />
punkter udveksles og udfordres, kan der ske en styrkelse af personens erfaring, måske<br />
flere personers erfaringer og praksisfællesskabets repertoire udvikles. Mit indtryk af afde-<br />
lingen var, at der i hverdagen især blev stillet mange lineære og strategiske spørgsmål,<br />
hvilket formentlig understøttes af den logik, der er implicit i et naturvidenskabeligt og pro-<br />
duktionspræget miljø – at huske og at gøre det igtige, r samtidig med at der er et højt<br />
tempo. I nogle kritiske situationer var spørgsmålene tydeligvis mere refleksive, dette ud-<br />
dybes især i kapitel 10.<br />
Humor/sarkasme anvendes i afdelingen som strategi til at håndtere forskelligheder og<br />
uenigheder, og det ser ud til, at konsensus er den foretrukne værdi. Fordelene ved at<br />
210<br />
210
211<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
anvende humor er flere. Dels, at det skaber en god stemning, men måske især, at den<br />
flertydighed, der ligger i visse former for humor, fx sarkasme og ironi, medfører, at man<br />
på samme tid kan bevare en god stemning og samtidig få udtrykt noget kritik. På den ene<br />
side undgår man åbenlys uenighed, dvs. bevarer en stemning af konsensus – på den<br />
anden side får man udtrykt sin mening. Ulempen kan være, at begge budskaber høres,<br />
og at det kan blive svært at reagere/handle på en humoristisk bemærkning, fordi budska-<br />
bet er dobbelttydigt. Spontan humor er ifølge Hatch (1991) altid relateret til en konkret<br />
kontekst og giver ofte ikke mening udenfor denne, og kan i en organisatorisk sammen-<br />
hæng illustrere paradoksale modsætninger og uoverensstemmelser.<br />
Sygeplejerskernes læringsmiljø er således præget nogle dilemmaer. Der er en god stem-<br />
ning, humor og let adgang til at stille spørgsmål/dele viden, men hverdagen er også præ-<br />
get af stor kompleksitet, som kan skabe forvirring/kaos. Sygeplejerskerne håndterer dette<br />
ved at arbejde tæt sammen i et åbent rum, som både støtter de mindre erfarne og samti-<br />
dig bidrager rummet til at øge kompleksiteten. Det ser ud til, at læringsmiljøet befinder sig<br />
i et spændingsfelt mellem en erfaringslogik og en rationel produktionslogik, hvilket rum-<br />
mer dilemmaer, både for de mindre erfarne og for afdelingssygeplejersken.<br />
8.3. Møder som læringssituationer.<br />
Plejepersonalets hverdag er indrammet af forskellige møder, som både består af grup-<br />
pens egne møder og møder med lægerne. Møderne rummer et læringspotentiale, mener<br />
afdelingssygeplejersken. Via møderne har personalet i fællesskabet mulighed for at ko-<br />
ordinere forskellige opfattelser og dele viden. Møderne har forskellig karakter, især i for-<br />
hold til, om der deltager læger eller kun deltager plejepersonale.<br />
Plejepersonalets egne møder som læringssituationer.<br />
Dagen i afdelingen starter klokken 7, hvor de første dagvagter møder i afdelingen og får<br />
rapport fra nattevagten. I løbet af dagen er der en række forskellige møder, som dels be-<br />
står af rapport ved hvert vagtskifte (3 møder), samt 3 – 4 andre møder i løbet af dagen. I<br />
dagvagten er medarbejderne fordelt i 2 grupper med hver sin gruppeleder 66 og har ansvar<br />
for hver sin patientgruppe og alle tilhører således et konkret plejeteam. Der er kun 2 per-<br />
soner i aftenvagt, de løser alle opgaver i fællesskab. (data 23,25)<br />
66 ”Gruppelederen har det overordnede ansvar for plejen af gruppens patienterne og ansvaret for uddelegering<br />
af arbejdsopgaver til gruppemedlemmerne i henhold til deres individuelle kompetenceområde.” Data:<br />
Funktionsbeskrivelse for gruppelederfunktionen<br />
211
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Afdelingssygeplejersken fortæller om plejepersonalets egne møder, at de også har et<br />
læringsformål, bl.a. muligheden for at stille spørgsmål:<br />
Jonna: Det formelle er morgenrapporten, hvor vi også forsøger at få de studerende med - for<br />
der bliver egentlig stillet mange spørgsmål til sådan en rapport - det er forholdsvis kort fra kl 7.00<br />
- 7 15 når nattevagterne er gået hjem- så prøver man at samle op klokken 8 når senvagten mø-<br />
der og uddelegerer arbejdet. Her går man så patienterne mere grundigt igennem. Jeg vil sige, det<br />
fungerer ikke hver dag - jeg vil sige det er ét af vores huller. Som regel - det kører også godt nok<br />
uden, men det kører ikke når vi får nye mennesker. Men i dagligdagen hvor vi er få mennesker<br />
og folk er gamle i gårde, kører det uden - der læser man selv lige.(S:23)<br />
Møderne blev ikke gennemført, som beskrevet i diverse beskrivelser af afdelingens<br />
døgnrytme og funktioner. Rapportmøderne blev afholdt som aftalt, men de øvrige møder<br />
forsvandt ofte i dagens travle flow, hvor den enkelte medarbejder selv læste noget i ple-<br />
jejournalen eller fik informationer fra en kollega. Ofte gik man bare i gang:<br />
Eva: Jeg kan se at noget af det fungere r næsten uden kommunikation - de gør simpelthen bare<br />
tingene?<br />
Jonna: Ja det gør de, når det er de gamle - selvfølgelig skal man huske at få de nye med i den<br />
del af rapporten, jeg har sagt til de nye studerende, der er kommet her, at de skal sige om mor-<br />
genen at de gerne vil have noget rapport - for de andre orienterer sig selv, så det er formaliseret<br />
men det skrider ind imellem - der er een af de ting der bliver sagt gentagne gange når jeg har folk<br />
til samtale, at vi skal blive bedre til det - at holde fast i de tider vi har aftalt og de rapportsituatio-<br />
ner der er.<br />
Eva: Er det fordi de ikke har brug for det - de gamle?<br />
Nogen har ikke har brug for det, sygehjælperne siger en gang imellem at de mangler det, men det<br />
er ofte fordi man er nødt til at komme i gang - og så synes man, at den tid er for lang - og så skyn-<br />
der man sig ud, for der er mange ting der skal være afviklet inden klokken 9. Madvognen skal<br />
være ude, så husassistenter kan nå at gøre den i stand, så der er hele tiden noget vi skal nå, det<br />
er lidt stramt - men jeg synes egentlig ikke de gamle mangler det - de læser selv.<br />
Møderne opgives således, både fordi der er travlt, og fordi de erfarne ikke har brug for<br />
møderne, for at kunne gå i gang med arbejdet. Afdelingssygeplejersken ved, at nogle<br />
medarbejdere mangler møderne og mener, at det er vigtigt med disse møder, hvor der<br />
kan stilles spørgsmål. På den anden side vinder travlheden. Møderne handler både om at<br />
videregive informationer og sikre oplæring af studerende og nyansatte. Mange informati-<br />
oner skrives i sygeplejejournalen, og afdelingssygeplejersken er lidt i tvivl om, hvorvidt<br />
dette er nok:<br />
Vi har da drøftet om de rapportsituationer bliver brugt hensigtsmæssigt nok, for mange læser jo<br />
selv - er det spildtid? - men vi er blevet enige om at det er rart at have én at stille spørgsmål til,<br />
212<br />
212
213<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
når man modtager rapporten, så man har en dialog om det, så vi bibeholder det. Der kan nå at<br />
ske meget her på et døgn, der er meget flow, så der er egentlig meget der skal videregives.(<br />
Int.25,27)<br />
Som det er fremgået, er der i princippet mange møder, men de gennemføres ofte ikke<br />
som egentlige møder. Nogle møder afholdtes kun mellem en del af staben, fordi man<br />
møder og går på forskellige tidspunkter, skal passe gangen, eller fordi man laver noget<br />
andet. Afdelingssygeplejersken mener, at alle møderne har betydning, men at de erfarne<br />
medarbejdere nok ikke har brug for dem. Det har de nye medarbejdere, studerende og<br />
sygehjælpere/assistenter til gengæld. Rapportmøderne blev dog gennemført, fx mellem<br />
nattevagten og de første 4 – 5 medarbejdere, mellem én dagvagt og de to aftenvagter og<br />
mellem aftenvagter og nattevagt. Her blev der med udgangspunkt i sygeplejejournalen<br />
informeret om hver enkelt patient. Møderne gav et godt overblik over alle patienter, der<br />
blev stillet spørgsmål, men der var ikke meget diskussion.<br />
Nogle af plejepersonalets egne møder kolliderede med møder med lægerne, idet mor-<br />
genmødet var placeret næsten på samme tid som det første møde med lægerne. Andre<br />
møder blev opgivet, når stuegangen trak ud eller fortsatte efter middagskonferencen. Nye<br />
patienter, eller kritisk syge patienter 67 , kunne også medføre at plejepersonalets egne<br />
møder og undervisning blev nedprioriteret. De korte møder, som blev afholdt, havde<br />
sjældent karakter af et afgrænset møde, hvor alle sammen drøftede et bestemt tema,<br />
men bestod snarere af ad hoc udvekslinger og spørgsmål mellem dem, der befandt sig<br />
på kontoret. Der var således sjældent egentlige samlende møder, hvor plejepersonalet i<br />
længere tid drøftede plejefaglige problemstillinger. Nogle problemer blev drøftet videre i<br />
kaffepausen, men med kaffepausens uformelle struktur og hvor folk kommer og går. Her<br />
fortælles der især om særlige patientforløb, hvor hver bidrager med sin oplevelse og<br />
gruppen diskuterer i fællesskab hvordan en problemstilling kan løses:<br />
Plejepersonalet går ind i kaffestuen og sætter sig ved det samme bord og fortsætter en diskussion<br />
om en ung kvindelig patient, som er indlagt med smerter. En sygeplejerske siger: ”Hun har altså<br />
brug for en kontaktlæge, for de (lægerne) arbejder med forskellige teorier om hvad hun fejler –<br />
men det skal altså ikke være L – hun er ikke god til det psykiske”. En anden fortsætter ” hun hører<br />
mere til på neurologisk – det er jo kun fordi hun blev indlagt akut og fordi det faldt på vores CPR<br />
nummer, at hun landede her. ”Det er altså svært når de ikke fejler noget klart” siger en tredje sy-<br />
geplejerske. (S:47)<br />
67 Kritisk syge patienter – med det udtryk vil jeg betegne patienter der skulle observeres og behandles/plejes<br />
meget intensivt, evt en medarbejder der bruger det meste af tiden på denne patient.<br />
213
Gruppekonferencen.<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Afdelingen har principielt en ugentlig gruppekonference, hvor alle bruger ca. ½ time på at<br />
drøfte særlige patientforløb, dette møde blev også sjældent gennemført i den periode,<br />
hvor jeg fulgte plejegruppen. Afdelingssygeplejersken fortæller:<br />
”Så har vi indført - det skal vi til at starte på i dag, at vi skal have en lidt ekstraordinær gruppekon-<br />
ference - hvor folk fra morgenstunden bliver opfordret til at tænke over hvad de vil tage op - der<br />
er ikke noget fast emne. Det kan være omkring den patient der er død i dag, de traditioner der er<br />
omkring en muslimsk patient Hvad betyder det for de pårørende og for os at have sådan en pati-<br />
ent liggende. Det kan også være noget mere banalt - at nu ændrer man på proceduren med at<br />
sende afføringsprøver, og så kan man diskutere, hvordan man sender sådan noget og hvordan<br />
ser afføringen ud - helt nede på det plan. Men vi er ikke kommet ordentlig i gang.( S:23)<br />
Det kniber også med at fastholde dette møde, som aflyses hvis der er sygdom og travl-<br />
hed. En enkelt gang i forløbet oplevede jeg en gruppekonference, som handlede om en<br />
patient, der var død den foregående nat. Der var blevet snakket om patienten flere gan-<br />
ge i dagens løb, både under kaffepausen og i løbet af formiddagens udvekslinger på kon-<br />
toret:<br />
Kl er 13.00 Jonna og de to studerende er klar til møder der afholdes på kontoret. De andre<br />
medarbejdere farer ud og ind, bliver på skift væk igen. Jonna forsøger at starte mødet 2 - 3<br />
gange. Mødet starter klokken 13.15 og der er to emner, som skal drøftes - patienten der døde i<br />
nat og instruks om modtagelse af patienter.<br />
Mødet starter med at Mia siger med stor kraft: ”Det har været et vanskeligt forløb – fordi det gik<br />
så hurtigt. Han har lige fået barn med en ung kone og han var jo selv kun var sidst i 30 erne.<br />
Og så har han heller ikke ønsket morfindrop, det har medført at han har haft mange smerter<br />
indimellem – det er svært at se på ” slutter Mie.<br />
Andre supplerer med andre små historier om patienten: ”Lægerne sagde nej til vitamex behand-<br />
ling (ernæringsdrop) Hvorfor gjorde de det - selvom de pårørende ønskede det ?” Diskussionen<br />
bølger frem og tilbage med mange små historier om oplevelser og mange meninger om, hvad<br />
der var godt eller dårligt ved forløbet. På et tidspunkt kommer diskussionen til at handle om<br />
information af patienter og pårørende og glider nu over i en snak om en anden (yngre) patient i<br />
afdelingen, hvor der var lighedspunkter til Rasnek, idet denne patient også døde meget hurtigt.<br />
Diskussionen, som er meget følelsesladet varer vel 20 minutter og der kommer efterhånden lidt<br />
ro på og en fælles opfattelse af, at de havde gjort det patienten selv ønskede, men måske ikke<br />
havde fået forklaret de pårørende godt nok at ernæringsdrop ville ” fodre" kræften så patienten<br />
måske ville dø endnu hurtigere.<br />
214<br />
214
215<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Jeg (Eva)stiller et spørgsmål 68 - om patienten havde opgivet at kæmpe mere - og der breder sig<br />
en enighed om, at patienten nok havde opgivet at leve, fordi nu var barnet født. Men så fortsæt-<br />
ter snakken igen med stort engagement, i forhold til det urimelige i at de pårørende ikke kunne<br />
nå frem før patientens døde pga. bureaukrati i visamyndighederne i hjemlandet og endvidere<br />
kommentarer til, at broderen har lovet patienten at tage sig af patientens kone efter hans død.<br />
Diskussionen slutter efter ca. 20 minutter med, at der konkluderes at patienter fra<br />
fremmede kulturer har et stærkt netværk - og at afdelingen skal arbejde videre med<br />
information til disse patienter og deres pårørende. Det aftales, at det skal være et punkt<br />
på næste personalemøde! Mødet fortsætter med en kort snak om instruks til modtagel-<br />
se af patienter efter en klage fra lægerne.<br />
Under mødet, som varer ca. ½ time kom der jævnligt folk ind af døren, fx en sygeple-<br />
jerske fra daghospitalet, Falck som afleverer en journal, en patient (som bliver bedt om<br />
at vente) En person fra AA skal snakke med en patient – osv. Flere gange krævede<br />
det, at en person rejser sig og gør et eller andet, og nogle gange stopper det diskussi-<br />
onen.<br />
Diskussionen om den afdøde patient fortsatte i de uformelle diskussioner på kontoret og i<br />
kaffepausen den næste dag, især spørgsmål om dødsritualer i forhold til muslimske pati-<br />
enter. Situationen blev også behandlet på det næste personalemøde, hvor et af emnerne<br />
er information af patienter, dvs. den konkrete begivenhed er nu temasat som et informati-<br />
onsproblem. Plejegruppen drøfter jævnligt tilsvarende relationelle problemstillinger, som<br />
de har været meget berørt af, og når der ikke afholdes egentlige møder, blev der snakket<br />
om disse patienter hele dagen, men i brudstykker på kontoret, i kaffestuen, ved vagtskifte<br />
m.m. Et par af disse forløb uddybes nærmere i kapitel 10.<br />
Begrundelserne for, hvorfor plejepersonalets møder ikke afholdes ret ofte, er der lidt<br />
uklarhed om – det er bare blevet sådan. En sygeplejerske siger:<br />
Nej det er rigtigt, vi har også et fint skilt til at hænge på døren, hvor der står gruppekonference., og<br />
jeg kan ikke en gang huske, hvad klokkeslæt det er, 12.45-13.15 eller sådan noget hver onsdag,<br />
torsdag eller hvornår det nu er, og det må vi jo altså - det får vi ikke gjort. Nej ikke sådan, hvor vi<br />
sætter os ned og lukker døren, og har den ½ time, som vi jo egentlig havde planer om, men vi<br />
diskuterer så tit, synes jeg inde på kontoret, hvor vi sidder derinde. Det er bare ikke sådan, at vi<br />
går ind og lukker døren og siger, at nu snakker vi om dette (Int 26)<br />
Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske kan ikke forstå hvorfor Alfa 2 ikke holder disse<br />
gruppekonferencer noget oftere, og mener bl.a. at sygehjælpere og assistenter deltager<br />
68 Jeg var overvejende passiv observatør i disse faglige situationer, men stillede i denne situation et spørgs-<br />
mål for at finde et fokus i diskussionen.<br />
215
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
for lidt i faglige diskussioner, fordi de oftest har opgaver på gangen og på patientstuerne.<br />
Afdelingssygeplejersken mener, at det er vigtigt at afholde de ugentlige gruppemøder,<br />
men kan heller ikke rigtig forklare hvorfor møderne så ikke gennemføres. Igen ser det ud<br />
til at travlhed og de erfarnes interesse spiller ind:<br />
Nej jeg ved det faktisk ikke. Det er bare sådan noget der sker. Man tænker vel at de ældre de ved<br />
vel.. men det gør vi ikke, så derfor er det vigtigt at vi holder fast i det – og det er der altså også<br />
nogen der er gode til – at nu skal vi ha den gruppekonference – så man lige får fanget op på hvad<br />
der er sket – det er jo et sted, hvor man kan fange nogle af de fejl der evt. også opstår ind imellem<br />
Jeg tror nok at vi ind imellem har oplevet at gruppekonferencen fylder for meget – at vi bruger for<br />
meget tid på det ... tid der går fra patienterne og det øvrige arbejde. Så kan jeg jo også sige, at<br />
sommetider er der for få på arbejde til, at vi kan få ordentlig tid til at sætte os ned og diskutere<br />
nogen ting – det er igen river ”driften” i os – det kunne du også se nogle af dagene at vi løber over<br />
stok og sten for at få dagen til at hænge sammen (S:23)<br />
Gruppemøderne er således ikke en etableret del af praksisfællesskabets måde at for-<br />
handle hverdagen på, men det fremtræder som et dilemma for afdelingssygeplejersken,<br />
som mener at mødet både rummer en mulighed for at opfange fejl, men også at der er<br />
andre kræfter, bl.a. ” driften”, som er stærkere. Det er lidt usikkert om medarbejderne<br />
ønsker dette møde.<br />
Sproglige udtryksformer.<br />
Den sproglige udtryksform, der kendetegner plejepersonalets faglige udvekslinger, når<br />
det handlede om konkrete patientsituationer, havde som illustreret ved gruppemødet, ofte<br />
denne fortællende form:<br />
- En person starter med at fortælle om en situation eller en problematik vedrøren-<br />
de en konkret patient<br />
- Andre fortæller derefter deres oplevelser og gruppen begynder at tolke<br />
situationen/ problematikken, og diskutere hvad der burde gøres – fx hvad læger-<br />
ne eller personalet selv burde gøre.<br />
- Flere kobler sig på med nye fortællinger, som måske rummer nye vinkler eller<br />
oplevelser.<br />
Det er således en narrativ og erfaringsbaseret udtryksform, der er det dominerende. Der<br />
blev fortalt om mange oplevelser knyttet til denne patient, og det var nogle gange uklart<br />
hvad der var for et problem der var i fokus 69 . Diskussionen skiftede mellem fortællinger –<br />
69 Det var vanskeligt at følge med i disse diskussioner, hvis man forsøgte at lede efter et fokus. Det var set i<br />
bakspejlet en fortælling og en erkendelsesproces der blev bygget videre på via deltagernes oplevelser.<br />
216<br />
216
217<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
handlingsforslag - nye fortællinger, og nogle gange blev der konkluderet, at emnet skulle<br />
drøftes igen på et personalemøde. Mange diskussioner fortsatte i flere dage som en fort-<br />
sat fortælling, og hvor personalets skiftende vagter medførte, at særlige begivenheder,<br />
som mange var berørt af, blev diskuteret mange gange. Nogle af diskussionerne blev der<br />
efterfølgende handlet på. Andre gange forblev problem-stillingen uafsluttet. men dukkede<br />
måske op igen som en sammenligning, når der skete noget der lignede.(f eks i diskussio-<br />
nen om den yngre patient der døde)<br />
En anden sprogform, som var karakteristisk, var ad hoc udvekslinger, som ofte startede<br />
med, at én stiller et spørgsmål om noget man gerne vil have svar på, og som en anden<br />
eller flere personer så svarer på. Man henviser eventuelt til en instruksmappe og nogle<br />
gange udviklede spørgsmålet sig til en diskussion af, hvad der ville være det mest rigtige<br />
at gøre. Når plejepersonalet var sammen med lægerne vekslede den sproglig udtryks-<br />
form mellem den fortællende og logiske sprogform.<br />
Møder med lægerne som læringssituationer.<br />
Dagens møder rummer også de strukturerede møder med lægerne, som går stuegang og<br />
undersøger patienterne. Det første møde er et koordinerende møde – kaldes ” morgen-<br />
luft”, opkaldt efter Tv-serien ” Riget”. Dette møde foregår stående 70 foran en tavle, hvor<br />
gruppelederens har opdelt patienterne i ”afklaret og uafklaret”. Her deltager alle sygeple-<br />
jersker og studerende, samt nogle gange sygehjælpere og assistenter. Mødets formål er<br />
at informere lægerne om, hvad der skal prioriteres højt, og hvad der ikke skal bruges tid<br />
på, men bruges også til undervisning af de yngre læger. Også her er der potentielle læ-<br />
ringssituationer for plejepersonalet, i form viden om sygdomme, undersøgelser m.m.,<br />
mener afdelingssygeplejersken:<br />
Jonna: En rapport eller stuegang i en medicinsk afdeling tager lang tid, så man bliver nødt til at<br />
strukturerer det lidt. Her bliver man spurgt om nogle ting. Kommer der en ny læge så kender han<br />
ikke patienterne - der skal du så kort sige - det er den og den patient, han fejler det og det og vi<br />
er der i programmet.<br />
En meget kort gennemgang - det giver overblik… og der synes jeg egentlig også der ligger meget<br />
læring i den morgenluft, for der bliver sat spørgsmålstegn ved tingene - hvad mener du med det -<br />
hvorfor skal han det - hvad er det for en undersøgelse I vil ha? (S:25)<br />
Gruppelederen skal således inden dette møde have et overblik over patienterne i sin<br />
gruppe, når lægerne dukker op og stiller spørgsmål. Hvis hun var mødt klokken 8 og hav-<br />
de haft fridage i dagene forinden kunne denne forberedelse være tidspresset.. Efter ca.<br />
70 Det stående har en pointe – det handler ifølge den uddannelsesansvarlige overlæge om, at så sikrer man<br />
sig at mødet bliver kort og overbliksorienteret.( L:11)<br />
217
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
ca. 10 minutters møde går lægerne videre til røntgenkonference én læge vender senere<br />
tilbage til stuegang.<br />
Stuegangen er et vigtigt møde i afdelingen. Det varetages af en sygeplejerske fra hver<br />
gruppe + evt. en studerende + en læge. Sygeplejerskerne forbereder stuegangen ved at<br />
gennemgå journalerne, undersøge om der er kommet nye prøvesvar og ved at læse ple-<br />
jepersonalets notater i plejejournalen. Sygeplejerskerne kan også her være i tidnød i for-<br />
hold til at skaffe sig overblik, især hvis de har haft flere fridage i dagene forud og de må<br />
delvis improvisere samtidig med at stuegangen afholdes. Stuegangen starter med en<br />
forstuegang, dvs. lægen og sygeplejersken gennemgår kort patienterne inde på kontoret.<br />
Hvis lægen er lige så lidt ajour som sygeplejersken, fordi han/hun ikke har været i afde-<br />
lingen i en uge, bruger de sammen en del tid til at få overblik patientforløbene.<br />
Jonna: Under selve stuegangen synes jeg egentlig også der er meget læring. Der er også stu-<br />
denter med og der får patienten en forklaring på tingene og det bliver sagt i et sprog som alle<br />
forstår selvom man (som du) ikke har været i specialet før, så kan man forstå hvad der bliver<br />
sagt, fordi lægen gennemgår det på et sprog som patienten skal kunne forstå. Ja men det ople-<br />
ver vi at der er meget at hente - at stuegangene egentlig gir en masse ny viden især når man er<br />
ung her og ny på stedet, så der er også en god læringssituation.( S: 23)<br />
Stuegangsgruppen følges ad rundt på stuerne og medbringer en stuegangsvogn, som<br />
både indeholder lægejournalen og sygeplejejournalen. Imellem hver stue er der lidt<br />
udveksling på gangen, evt. et kort notat som lægen dikterer direkte. Stuegangen foregår<br />
delvis på kontoret, delvis på gangen og på sengestuerne. Der foregår ofte andre ting i<br />
rummene samtidig, dvs. stuegangsgruppen skal abstrahere fra andre hændelser i rum-<br />
mene. Efter stuegangen er der jævnligt samtaler med patienter og pårørende, enten på<br />
kontoret eller på afdelingssygeplejerskens kontor. Formen er afslappet og dialogisk. Læ-<br />
gerne har tydeligvis en rolle som fagligt leksikon og svarer velvilligt på sygeplejerskernes<br />
spørgsmål om forskellige undersøgelser, medicinske præparate. Det er især de unge<br />
sygeplejersker, der stiller mange spørgsmål til lægerne om faglige emner, mens de erfar-<br />
ne sygeplejersker kender afdelingens repertoire af undersøgelser og behandlingsmetoder<br />
og ofte har deres egen opfattelse af, hvad der er vigtigt og hvad der skal ske. Hvert pati-<br />
entforløb afsluttes med at lægen konkluderer i form af ordination af nye undersøgelser,<br />
ændringer i behandlingen/medicin, evt. udskrivning eller overflytning. Morgenmødet og<br />
stuegangen er de eneste møder, hvor flere sygeplejersker mødes med lægerne. Der er<br />
ikke andre fælles faglige møder og personalemøder, men der er forskellige udvalg, hvor<br />
enkeltpersoner deltager og af og til er der særlige begivenheder, som udløser et ad hoc<br />
møde for flere personer.<br />
218<br />
218
219<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Sygeplejerskernes sproglige udtryksform er lidt anderledes sammen med lægerne. Som<br />
Jonna beskriver det, forventes det, at sygeplejerskerne kort kan redegøre for hver pati-<br />
ent, fx hvad han/hun fejler og hvor langt de er i et undersøgelsesprogram. Dvs. sygeple-<br />
jerskens skal kunne supplere journalens data mht. prøvesvar, aftaler om undersøgelser<br />
samt de plejemæssige observationer og begivenheder. Hun bevæger sig dermed ind i<br />
det medicinske/logiske sprog, som er lægernes foretrukne sprogform (se næste kapitel)<br />
Men sygeplejerskerne fortæller også lægerne om hændelser i forhold til patienterne og<br />
de pårørende, og opfordrer lægerne til at snakke med en patient eller en pårørende om et<br />
problem, som plejepersonalet har observeret.<br />
Møder som læringssituationer og grænsemøder.(mimesis 3)<br />
Plejepersonalet har i løbet af døgnet mange planlagte møder, og lederen har den opfat-<br />
telse at møderne rummer potentielle læringssituationer, fx mulighed for at stille spørgs-<br />
mål. Men der er stor forskel på den planlagte - og den faktiske mødestruktur. Nogle mø-<br />
der, der handler om at starte og slutte en vagt (rapport), gennemføres som planlagt, det<br />
samme gælder møder med lægerne – morgenluft og stuegang. Men plejepersonalet fast-<br />
holder ofte ikke de øvrige planlagte plejemøder. Dvs. møder, som har til formål at koordi-<br />
nere og udvikle plejegruppens arbejde er omdannet til uformelle møder og udveksling,<br />
hvor en del af gruppen drøfter problemstillinger som er uløste eller har gjort et særligt<br />
indtryk. Det er lidt uklart for sygeplejerskerne selv, hvorfor møderne ikke gennemføres -<br />
travlhed eller manglende betydning? I stedet afholdes der mange små ad hoc uformelle<br />
møder,<br />
Det er tydeligt, at personalet i afdelingen har meget brug for at diskutere faglige problem-<br />
stillinger og de bruger hinanden til at afklare såvel tvivl om løsning af helt konkrete opga-<br />
ver, som håndtering af situationer der er specielle og følelsesmæssigt belastende. Endvi-<br />
dere ser det ud til at der er forskellige sproglige logikker knyttet til de forskellige møde-<br />
former. Jeg vil uddybe følgende teser, herunder diskutere hvilke læreprocesser, der er<br />
knyttet til forskellige møder. Det er rapportmøderne som ritualer og overgange, møderne<br />
med lægerne er præget af lægernes dagsorden samt plejegruppens egne møder er præ-<br />
get af erfaringslogik og dilemmaer.<br />
• Rapportmøderne som ritualer og overgange.<br />
De tre daglige rapportmøder gennemføres som planlagt, og ser ud til at være en meget<br />
fast tradition i den måde plejepersonalet skaber sammenhæng mellem døgnets tre vagt-<br />
perioder. Formen ser ud til at have common sense - eller rituel karakter, dvs. det foregår<br />
219
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
hver gang på den måde, som traditionen foreskriver - at det vagthold der skal gå, læser<br />
op/fortæller om hver enkelt patient. 71 De andre lytter, stiller evt. spørgsmål, kommente-<br />
rer. Afdelingssygeplejersken nævner at det har været overvejet om det er ” spild af tid” og<br />
om man kunne erstatte det med at medarbejderne læser selv. Spørgsmålet er hvilken<br />
betydning det har i forhold til læring, at der er mulighed for dialog frem for at man læser<br />
selv?<br />
Rapportmøderne, som er overgange mellem de forskellige vagthold, har en mulig funkti-<br />
on i forhold til at skabe sammenhæng i praksisfællesskabet. De rummer en mulighed for<br />
at forhandle den fælles virksomhed og justere på nogle af de aktuelle praksisformer, en<br />
proces som næppe kan erstattes af en skriftlig kommunikation. Der er mulighed for at<br />
uddybe, fortælle om episoder og have dialoger om plejeopgaverne. Men hvis formålet<br />
med rapportmøderne udelukkende er at informere om faktorielle forhold ved praksis, vil<br />
det formentlig være nok med en skriftlig form. En ulempe ved rapportmøderne (og faktisk<br />
alle andre plejemøder) var, at det kun var en del af personalegruppen der deltog i rappor-<br />
ten, fordi nogle ansatte mødte senere, eller nogen går før aftenvagten møder. Og dermed<br />
får især dagvagterne ikke en fælles start og et fælles billede af hvad de skal ” overtage”<br />
af opgaver og problemstillinger. Rapportmøderne har dermed nok især betydning for de<br />
to vagthold (aften/nat), som får en fælles start og afslutning og et fælles informations-<br />
grundlag at handle på, mens det ikke får den samme funktion for dagholdet.<br />
• Møderne med lægerne – grænsemøder!<br />
Også møderne med lægerne blev gennemført som planlagt, men tidspunkterne kunne<br />
variere, fordi lægerne nogle gange var forsinkede. Det fælles morgenmøde gav et fælles<br />
overblik og en undervisningsmulighed for yngre læger/studenter. Dermed gav det også<br />
mulighed for at plejepersonalet kunne lære noget. Mødet har mest undervisningskarakter,<br />
dvs. deltagerne kan få uddybet deres viden, mens der kun er begrænsede mulighed for<br />
at reflektere og diskutere særlige problemstillinger.<br />
Stuegangen var en central begivenhed i hverdagen, og den var i praksis ikke tidsbe-<br />
grænset – det tog den tid det tog, men med lægernes middagskonference som en dead-<br />
line eller brudflade. Dermed havde stuegangen en klar strukturerende funktion i sygeple-<br />
jerskernes hverdag. Stuegangen producerer mange opgaver, der skal løses før og efter<br />
stuegangen, og det kunne gribe ind i de planer som sygeplejerskerne ellers havde. For-<br />
men på stuegang gav god mulighed for at stille spørgsmål, dvs. at få afklaret tvivl, og den<br />
71 Jeg overværede ikke ret mange rapporter, men oplevede det som et meget kendt mønster fra min egen tid<br />
som sygeplejerske for ca 25 år siden.<br />
220<br />
220
221<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
rummede også gode muligheder for at diskutere uafklarede problemstillinger, såvel diag-<br />
nostiske som relationelle problemer i forhold til patienter og pårørende. Processen afspej-<br />
lede især lægernes måde at ræsonnere på, men med indslag af sygeplejerskernes mere<br />
fortællende form. Stuegangen ser dermed ud til at være en forhandlet orden, som også<br />
har fået rituel karakter, idet det følger et bestemt mønster og en bestemt rollefordeling.<br />
Man kan se det som et dagligt ” grænsemøde”(side 94) mellem lægegruppen og pleje-<br />
gruppen. Det er et møde, som har stabiliseret sig i en bestemt form og er anerkendt af<br />
alle, men er tilsyneladende ikke til forhandling. At lægernes logik og måde at ræsonnere<br />
på er dominerende, har den ulempe, at der kan være emner og oplevelser, som ikke til-<br />
deles tid eller opmærksomhed. Stuegangen som en potentiel læringsmulighed var be-<br />
grænset af, at der kun deltog én – max to sygeplejersker + evt. en studerende. Men igen<br />
spillede det multifunktionelle kontor en rolle, idet flere så kunne følge med i processen og<br />
evt. skyde en bemærkning ind her og der.<br />
• Plejegruppens egne møder – aflysning og ad hoc udvekslinger.<br />
Som beskrevet blev plejepersonalets egne planlagte møder ofte ikke afholdt. I stedet var<br />
der mange ad hoc udvekslinger i mindre grupper i løbet af dagen. Som samlet gruppe<br />
blev hverdagen således fragmenteret i en række del - møder, som formentlig fungerer<br />
udmærket for de erfarne, fordi de i kraft af et stort erfaringsrepertoire er i stand til håndte-<br />
re den komplekse hverdag uden at holde møder. Men dette rummer nogle dilemmaer,<br />
især at de øvrige ansatte må kæmpe lidt mere for at skaffe sig overblik, og at der ikke<br />
sker en fælles forhandling af mening og fælles udfordring af faglige problemstillinger. Men<br />
hvorfor fastholder plejepersonalet ikke deres egne møder?<br />
Det kan handle om, at de erfarne, som tydeligt præger afdelingens læringsmiljø, fore-<br />
trækker at blive indenfor en afgrænset hverdagslogik. De oplever, at tingene fungerer<br />
godt nok og at dagens hændelser kan justeres ved hjælp af ad hoc samtaler, eller de<br />
ønsker ikke at udfordre deres erfaringer i en struktureret ramme. De foretrækker tilsyne-<br />
ladende den uformelle udveksling frem for mere formelle møder. De erfarnes form kom-<br />
mer dermed til at dominere resten af gruppen, fordi de undlader at gøre noget aktivt for at<br />
fastholde møderne.<br />
Spørgsmålet er så, hvorfor afdelingssygeplejersken ikke fastholder møderne? Det hand-<br />
ler formentlig om afdelingssygeplejerskens ledelsessyn og gennemslagskraft, men også<br />
om faktorer som tid og tempo og afdelingssygeplejerskens ønske om at balancere mel-<br />
lem at skabe orden og samtidig leve op til kravene om effektivitet. Der er et konstant tids-<br />
pres over afdelingen, og nogle aktiviteter får lov til at tage den tid de kræver, fx møder<br />
221
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
med lægerne, madvognen der skal være klar, dårlige patienter etc. Dermed skabes der<br />
ikke tid/rum til at stoppe op og afholde et møde, som kunne skabe mulighed for en kollek-<br />
tiv udfordring af praksissituationer. Det er ” driften” der styrer, siger Jonna. Problemet kan<br />
også være, at det er svært at skifte tempo. Hverdagen er præget af tempo og mange ting<br />
der skal huskes/ordnes, mens et møde, der har til formål at være mere undersøgende<br />
(som fx gruppekonferencen) kræver, at man går ned i tempo, skifter logik og åbner op for<br />
nye tanker. Ellström kalder det for en udviklingslogik og Binder og Elkjær(2000) peger på<br />
behovet for at skabe et udviklingsrum, som bryder med hverdagens travle flow, og giver<br />
mere plads til refleksion – evt. kritisk refleksion, hvor man udfordrer sin praksis.<br />
Spørgsmålet er, om afdeling Alfas små korte møder på 10 - 20 minutter overhovedet eg-<br />
ner sig til at gå ind i mere grundige refleksioner, og om personalet formår at skifte gear<br />
fra den travle praktiske hverdag til en mere langsom, refleksiv mødeform?<br />
Det er derfor de faste møder, som er betingede af vagtskifte og møder med lægerne,<br />
samt ad hoc møderne, som har fået størst vægt, mens der ikke skabes rum til at drøf-<br />
te/lære af mere komplicerede situationer, såsom fortællingen om den døde patient. Den-<br />
ne situation rummede især tvivl om forløbets kvalitet i forhold til de pårørende og desu-<br />
den en følelsesmæssig uafklarethed blandt personalet. På den anden side ser det ud til,<br />
at personalet håndterer nogle af disse situationer ved at fortælle sig igennem til en afkla-<br />
ring – at de bruger fortællingens kvaliteter i forhold til at kunne smede forbindelser mellem<br />
det usædvanlige og det almindelige. (Bruner 1999:55) Tilbage står, at gruppen mangler<br />
den kritiske refleksion og en fælles erkendelsesproces, som de kan handle på.<br />
Alle møder i afdelingen kan opfattes som potentielle læringssituationer. De rummer nogle<br />
muligheder for at få afklaret tvivl, at dele viden, forebygge fejl – dvs. en forhandling af<br />
praksis. Men det, at sygeplejerskerne ikke i tilstrækkelig grad fastholder egne møder, og i<br />
stedet har mange korte ad hoc møder betyder, at det er fragmenterede og individuelle<br />
læreprocesser, frem for kollektive læreprocesser, der finder sted. At der via møderne kun<br />
i begrænset omfang sker en bevidst kollektiv forhandling – og kritisk stillingtagen til den<br />
sygeplejefaglige praksis.<br />
8.4 Læremestre og opretholdelse af praksis.<br />
Der er mange praktiske plejerutiner i en sygehusafdeling, heraf er nogle opgaver/rutiner<br />
helt basale, såsom at sørge for patienternes ernæring, kropspleje, samtale og informati-<br />
on. Andre opgaver knytter sig til undersøgelse og behandling af patienten, f.eks. medi-<br />
cingivning, pasning af drop, dræn, m.m.. Nogle patienter kan varetage de basale funktio-<br />
222<br />
222
223<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
ner selv, andre er fuldstændig afhængige af plejepersonalets omsorg og kan befinde sig i<br />
en livstruende tilstand. Plejepersonalet observerer og plejer patienten døgnet rundt, rekvi-<br />
rerer undersøgelser og modtager resultaterne, har kontakt til pårørende og eksterne be-<br />
handlings/plejesystemer og videregiver mange af disse data til lægerne, som så vurderer<br />
og træffer beslutninger om behandling, udskrivning m.m. Den måde man lærer de prakti-<br />
ske rutiner på i afdelingen, sker dels via et introduktionsforløb for nye medarbejdere, dels<br />
via afdelingens beskrevne instrukser og rutiner. Endvidere lærer man af lægerne og af<br />
hinanden i kollegagruppen og kan evt. bruge den uddannelsesansvarlige til at træne be-<br />
stemte rutiner.<br />
Oplæring af nye medarbejdere.<br />
Når en ny medarbejder starter i afdelingen, gennemgår hun en uges introduktion, som er<br />
planlagt og delvis afviklet af den uddannelsesansvarlige sygeplejerske Mette og afde-<br />
lingssygeplejersken. Men det meste af specialet læres ved at indgå i dagligdagen og del-<br />
tage selvstændigt i flere og flere opgaver. De første 3 måneder betragtes som introdukti-<br />
on. At der nu findes et planlagt introduktionsprogram er pga. dårlige erfaringer med ikke<br />
at kunne fastholde nye medarbejdere i en tidligere periode i Alfa som helhed. Afdelingens<br />
uddannelsesansvarlige sygeplejerske har en særlig rolle:<br />
Jonna: Vi har lige nu en ny sygeplejerske som hun følger tæt – sætter hende ind i alle de praktiske<br />
ting, skemaer etc. og følger hende tæt i et par dage her – følger hende i modtagelse af patienter –<br />
hvad det er hun skal have klar, ilt og sug – de praktiske ting og følger hende i dokumentation af<br />
hvad hun gør – Mette er meget med i den faglige del. Jeg er så med på den måde at jeg tilrette-<br />
lægger arbejdsplanen. Ser på, at hun går sammen med een der er erfaren – det er ikke så svært i<br />
min afdeling, hvor der er så mange gamle, men det kan være svært i mange afdelinger hvor der er<br />
så mange nye sygeplejersker – jeg prøver at undgå at sætte to forholdsvis nye sammen, der ikke<br />
kan give hinanden noget (S: 23 )<br />
I de første måneder har de nyansatte ikke selvstændige vagter, men følges med en erfa-<br />
ren sygeplejerske. Der lægges vægt på, at de nye føler sig trygge ved de opgaver de får.<br />
Jonna fortæller, at den måde sygeplejerskerne lærer specialet på overvejende er ”side-<br />
mandsoplæring” 72 og mener at patientgruppen kræver dette:<br />
Jonna: De er forskellige og har så mange instrumentelle behov – alle deres slanger og sonder –<br />
ting og sager som ernæring – der er mange ting. ( Int 23 )<br />
Afdelingen har indført en ”tutorordning”, dvs. det er en bestemt medarbejder som følges<br />
med en ny medarbejder:<br />
72 Sidemandsoplæring opfatter jeg her som lig med mesterlære, dvs. en erfaren person følges med en ny og<br />
uerfaren person<br />
223
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Jonna: Det med tutor ordning er noget forholdsvis nyt. Det er noget vi startede med fordi nogle af<br />
de nye sygeplejersker bukkede under – især på den anden afdeling (Alfa 1), var det svært at finde<br />
nogen som kunne tage rollen som tutor – så der måtte vi finde ud af – hvad gør vi ? Der var nogle<br />
unge sygeplejersker, der er rejst på den bekostning, fordi de syntes de blev smidt ud i noget som<br />
de ikke kunne overskue. Det har vi da alle taget ved lære af tror jeg. I vores afdeling er der mange<br />
erfarne – der kan du let finde nogen til at være tutor – specielt hvis du gør det klart , at det ikke er tutoren der<br />
har ansvaret for hende – men har ansvaret for, at hun har det godt. (S:23: )<br />
Afdelingen har således erfaret, at der skal gøres noget særligt for at fastholde nye syge-<br />
plejersker, både en systematisk oplæring, afbalancering af kravene og en social støtte.<br />
De nyansatte kommer igennem et introduktionsprogram og Jonna fremhæver<br />
igen betydningen af det sociale miljø for at kunne trives og lære som nyansat:<br />
Det der betyder meget i forhold til at de kan lære noget er, at de føler sig meget meget trygge ved<br />
hvem der nu er omkring dem – at de tager imod og det skaber ro når de mærker at der er én der<br />
tager sig ordentligt af dem og at sproget er ordentligt omkring dem – at man behandler hinanden<br />
ordentligt. ( S: 23 )<br />
Afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken mener, at det tager 3 – 4 år for de nyud-<br />
dannede at lære specialet – først da kan de overskue alle opgaver. Sygeplejersker som<br />
kommer med erfaringer fra andre afdelinger lærer det måske hurtigere, mens det tager<br />
længere tid for deltidsansatte at komme igennem hele afdelingens repertoire, fordi de<br />
enten ikke har set en problematik eller ikke har prøvet det ret ofte.<br />
Den sidste nyansatte sygeplejerske har udover introduktionsprogrammet også fået et<br />
tilbud om at være i en introduktionsstilling i 1½ år og får i den forbindelse undervisning på<br />
temadage og sygeplejefaglig vejledning 73 sammen med andre nyuddannede og nyansat-<br />
te sygeplejersker. En dag sammen med Ditte, som har været ansat i ½ år:<br />
Ditte forbereder behovsstuegang - skal vurdere hvem der skal med – fortæller, at hun ikke har helt<br />
overblik selvom hun havde aftenvagt i går.<br />
Ditte spørger Karen hvordan man tager tumorceller fra et dræn- der var for lidt i drænet - hvordan<br />
tager du det fra? Karen forklarer, at man tager fra på samme måde som en urinprøve, der er en<br />
studs - brug en kanyle!<br />
Så er der lidt læsetid - Ditte gennemgår journaler og sygeplejejournal for at forberede stuegang.<br />
Lise (overlæge) kommer forbi til en lidt sen ”morgenluft” siger straks, at det er meget vigtigt at der<br />
blir taget tumorcceller fra på fru B. s dræn. Vi forsøgte i går siger Ditte, men der var ikke nok i<br />
drænet. Lise fortæller, at man kan bruge det der er i drænet - der er rigeligt, så skal man korrigere<br />
for erytrocytter - det kan du snakke med Jeppe om - han går stuegang.<br />
73 Sygeplejefaglig vejledning er en form for faglig supervision .<br />
224<br />
224
225<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Stuegangen trækker ud lægen dukker ikke op og Ditte går i gang med at vaske og ordne<br />
patienter sammen med en studerende. senere prøver hun igen at tage sekret fra fru B.s<br />
dræn. Det volder igen problemer og Jonna går med Ditte ind til patienten og viser hende,<br />
hvad hun skal bruge og hvordan hun skal tage sekret fra. Det viser sig, at der ikke er nok<br />
i drænet - de lukker for den og aftaler at vente til senere. Så dukker Jeppe, som er reser-<br />
velæge langt om længe op.<br />
Ditte og Jeppe starter stuegang. Jeppe fortæller, at to forskellige prøver INC og PP er den samme<br />
måling. De snakker lidt om en pårørende, som har undskyldt sin opførsel forleden.<br />
Karin kommer ind og spørger om drænet kan fjernes hos fru B.? Det må lige vente, til vi har<br />
gennemgået hende siger Ditte. Ditte spørger Jeppe om Lises forklaring med at tælle erytrocyter<br />
og leucocytter. Jeppe ved ikke hvad Lise mener og vil spørge hende. Men siger så: ”Det kan være<br />
noget med at hvis man tager noget fra drænet med blod i - så skal man regne med at der er 1<br />
leucocyt pr 2000 erytrocytter ” Ditte og Jeppe fortsætter med at snakke om det med tumorcellerne<br />
- Jeppe vil kontakte Lise. En anden patient drøftes - der er et tvetydigt svar siger Dorthe (om et<br />
undersøgelsessvar) De snakker lidt om hvordan patienten er informeret - det er ikke skrevet i jour-<br />
nalen. Han skal informeres om den undersøgelse siger Ditte til Jeppe! Nu kommer Karin ind på<br />
kontoret – hun har nu taget tumorceller fra drænet og de snakker igen om, hvorvidt drænet kan<br />
fjernes - det skal jo fjernes efter et døgn siger hun. Dorthe leder i mapperne efter patientinformati-<br />
on om biopsi – og alle mapperne falder ned - Åhhrr alle de mapper, siger hun! Ja vi mangler nogle<br />
skillerum siger Karin.<br />
Denne stuegangssituation er præget af, at hverken Ditte eller lægen har så mange erfa-<br />
ringer, men illustrerer også, at de begge har let adgang til at få hjælp, såvel viden som<br />
konkrete handlingsanvisninger. Ditte fortæller sidst på dagen, at det har været en forvir-<br />
rende stuegang og dag i det hele taget. Hun havde ikke helt så meget overblik, som hun<br />
ønskede. Synes heller ikke at journalerne giver et godt resumé – og har kæmpet for at få<br />
og bevare overblikket, pga. af de mange forstyrrelser. Men hun har lært flere nye ting den<br />
dag, bl.a. har hun denne dag lært at tage tumorceller fra et dræn. Ditte fortæller i øvrigt,<br />
at hun lærer de praktiske rutiner hen af vejen, ved efterhånden at opdage, hvad hun ikke<br />
ved. Hun finder ud af det ved at spørge lægerne og de erfarne sygeplejersker, som er<br />
meget hjælpsomme. Hun bruger ikke intruksmapperne så meget – det er lettere at spør-<br />
ge en kollega/læge!<br />
Læremestre.<br />
De erfarne sygeplejersker lærer som Ditte tingene ved at deltage i den, men som det er<br />
blevet tydeligt, er det at stille spørgsmål en markant del af afdelingens læringsmiljø. Afde-<br />
225
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
lingen har adgang til forskellige specialister, som kan levere viden om forskellige ting. Jeg<br />
vil her kalde disse specialister for ” læremestre”. Lægerne fungerer som en form for læ-<br />
remestre, når det gælder sygdomsforståelse og især når der er behov for forklaringer af<br />
de mange forskellige undersøgelser. Dette foregår på stuegang, i kaffestuen og i konkre-<br />
te patientsituationer. På andre områder er der andre læremestre/specialister, det er bl.a. i<br />
forhold til ernæringsproblemer, konkrete plejerutiner og psykosociale problemer. Afdelin-<br />
gens diætist fungerer som ekspert på alt der vedrører ernæringsproblemer, lægger ernæ-<br />
ringsplaner for den enkelte patient, udarbejder instrukser, underviser personalet og sva-<br />
rer på spørgsmål. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske fungerer som ekspert i for-<br />
hold til mange instrukser, udarbejder procedurebeskrivelser og går jævnligt sammen med<br />
de nyansatte i konkrete plejeopgaver. Hun har tilsyneladende sjældent en rolle i forhold til<br />
de mere erfarne. Afdelingen har også egne interne eksperter på særlige områder, fx sår-<br />
behandling, kredsløbsproblemer, misbrug, hvilket er baseret på, at nogle sygeplejersker<br />
har arbejdet indenfor disse specialer i nogle år, før de blev ansat i Alfa2. Disse sygeple-<br />
jersker rådgiver og vurderer når der opstår konkrete behov, men underviser ikke kollega-<br />
erne. Afdelingen har ikke en decideret ekspert på det psykosociale område. Der er flere<br />
sygeplejersker som interesserer sig for området, men der er ikke nogen, der har en sær-<br />
lige erfaringer eller har en defineret rolle i forhold til dette område. Den specialeansvarlige<br />
sygeplejerske har dog lige startet et projekt om alkoholisme sammen med forskningssy-<br />
geplejersken. Sygeplejerskerne har ikke nogen stor tiltro til lægernes kompetencer på<br />
dette område, men har ofte behov for at drøfte den type problemstillinger, fordi mange af<br />
afdelingens patienter har psykosociale problemer. Mange patienter har endvidere smerter<br />
og det kunne også være et tema, som der mangler viden om.” Der mangler ofte en psy-<br />
kolog, men det har vi jo ikke – siger en sygeplejerske. Plejepersonalet henter især eks-<br />
pertise indenfor afdelingen, og får mere sjældent hjælp fra andre afdelinger, som har en<br />
særlig ekspertise. Behovet er ofte her og nu og socialrådgiveren et positivt eksempel på<br />
en person som straks stiller op, mens det kan tage flere måneder at få arrangeret, at an-<br />
dre personer fra hospitalet kan deltage i onsdagsundervisning med et emne. Så er pro-<br />
blemstillingen måske passé, fordi patienten er udskrevet for længst.<br />
Fastholdelse af rutiner – instrukser, rutiner.<br />
Alle får på et tidspunkt lært de fleste rutiner, men det er nødvendigt at gøre noget for at<br />
vedligeholde rutinerne. Afdelingen har især to strategier i forhold til at vedligeholde ruti-<br />
ner, dels procedurebeskrivelserne, dels undervisning på onsdagsmøder og personale-<br />
møder.<br />
226<br />
226
227<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
I afdelingskontoret og i kaffestuen står der et væld af mapper, som blandt andet indehol-<br />
der forskellige instrukser. Instrukserne er udarbejdet af læger, diætist og den uddannel-<br />
sesansvarlige sygeplejerske, som også har omsat nogle af instrukserne til små A4 ark<br />
eller plastikkort, som hun kalder ”huskekort” og er beregnet til at have i lommen. Instruk-<br />
serne justeres løbende af procedureudvalget, som også omsætter nye metoder og eks-<br />
terne retningslinier til konkrete instrukser. Afdelingen lægger som helhed meget vægt på,<br />
at instrukserne er ajourførte – og procedurebøgerne giver et billede af afdelingens regel-<br />
baserede faglige repertoire. Når der kommer en ny eller en revideret instruks, bliver det<br />
meddelt på onsdagsmødet og/eller i nyhedsbogen. Procedurebøgerne bruges af alle,<br />
især af de nye sygeplejersker, men ofte spørger man først en erfaren sygeplejerske eller<br />
en læge!<br />
Afdelingen har ikke en bestemt strategi for hvordan man sikrer, at den enkelte medarbej-<br />
der rent faktisk lærer og udfører tingene på den rigtige måde. Som udgangspunkt er det<br />
holdningen, at det er den enkeltes eget ansvar, og at man ikke vil kontrollere hinanden.<br />
Men der er alligevel flere personer, som holder øje med om tingene bliver gjort rigtigt..<br />
Afdelingssygeplejersken opdager somme tider fejl eller mangler og kan i perioder godt<br />
holde lidt øje med nogen, mens der er andre hun aldrig holder øje med, fordi hun ved at<br />
de gør tingene rigtigt. Hun mener ikke at folk føler sig overvåget:<br />
Jonna: Mange gange opdager jeg det hvis jeg læser rapporten – det de har skrevet eller ved, at<br />
jeg ser nogle sedler de skal udfylde er forkerte. At de har bestilt de forkerte prøver – eller at det<br />
ikke har nogen sammenhæng med det de skulle have bestilt ...så siger jeg det til folk – det er jo<br />
ikke det vi går efter – prøver at vise dem det – siger det er ikke den prøve, der skal tages – det kan<br />
hedde næsten det samme. Men det er igen fordi jeg ved mere om det.(Int.23)<br />
Andre gange er det diætisten, aftenvagter eller nattevagter, der opdager, at noget ikke er<br />
ajourført. Man hører ofte et bestemt udtryk i afdelingen: ”Vi skal have strammet op på ”….<br />
. Det sker f.eks. hvis der kommer kritik fra lægerne eller via undersøgelser/audits, som<br />
viser at der er mangler i den måde instrukserne udføres på. Afdelingssygeplejersken me-<br />
ner, at det er afgørende, at man fastholder tingene, hvilket lægerne bl.a. bidrager til.<br />
Ja man skal fastholde – og derfor er det vigtigt, at der er nogen her der virkelig kan det de skal –<br />
og stiller spørgsmålstegn ved om det de laver er godt nok. Jeg vil sige at vi også blir holdt godt<br />
fast i af vores læger - de er dygtige og reagerer hvis der er noget. Og vi har et godt samarbejde<br />
med dem – og der er ikke nogen der tager det fortrydeligt op hvis de siger det ikke er i orden<br />
(Int:23).<br />
Fastholdelse af rutiner er et vanskeligt punkt i plejegruppens læreprocesser. En del af<br />
den undervisning, der etableres i afdelingen på onsdagsmøder og aftenmøder, handler<br />
faktisk om, at repetere de aftalte rutiner. Her præsenteres personalet fx for en audit, dvs.<br />
227
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
en journalgennemgang af 10 indlæggelsesforløb og gennemgang af afdelingens instruk-<br />
ser.<br />
En konkret undervisningssituation handlede om ustabile rutiner (fx at huske at veje pati-<br />
enterne) og manglende dokumentation (fx at registrere væskebalance) Dette kan udløse<br />
kritiske situationer, fx at man meget sent opdager, at en patient har tabt meget i vægt.<br />
Denne undervisningssituation blev afsluttet med en diskussion af, hvorvidt det er muligt at<br />
få checklister over alle de ting der har været fremme – få samlet den viden, der er præ-<br />
senteret og få den brugt. Gruppen responderer især på oplægget om de mangelfulde<br />
registreringer og diskuterer, om et nyt skema kunne løse problemet. ”Det der ikke er do-<br />
kumenteret er ikke sket” konkluderer Mette og en anden siger: ”Vi får ikke stoppet op og<br />
set på forløbet ”. I dagene efter dette møde er der en del kommentarer til de manglende<br />
registreringer og det følges op af et arbejde med at ændre registreringsskemaet. Men<br />
efter en tid fortoner oplevelsen sig – afdelingssygeplejersken siger 1 år senere:<br />
Lige præcis i dag er vi blevet kritiseret – var du med den dag hvor Mette holdt foredrag om tarm-<br />
sygdomme? Ja, de der patienter med afføringsregistrering, puls og måling og hvor vi ikke var<br />
gode nok til det. Lige i dag har der været en læge – en medicinstuderende og har fremlagt en rap-<br />
port og hvor hun nævner nøjagtig de samme ting. Det er nogen af de ting som er vigtigt at få op<br />
hver gang vi har et personalemøde – det her gør vi ikke godt nok og det kan ikke sige tit nok. For<br />
lige efter at vi haft sådan et møde med Mette så går vi hjem og gør de der ting – vejer og måler.<br />
Så har vi en periode, hvor vi ikke har ret mange af de patienter – så kommer vi ud af rutinen –<br />
glemmer hvor vigtigt det er – det er godt at få repeteret.(S: 23 )<br />
Afdelingssygeplejersken mener, at afdelingen mangler nogle måleredskaber og skemaer<br />
der kan samle alle observationer på et skema og det skal være nemt at overskue. Endvi-<br />
dere handler det om at have styr på rutinerne:<br />
Det fungerer så i perioder – og så pludselig fungerer det ikke mere – så vi havde det oppe igen<br />
ved personalemøde at nu skulle vi prøve at stramme os op hvad man har informeret om. Jeg ved<br />
ikke om folk ikke har respekt nok for aftalerne – eller om folk bare glemmer det. Jeg tror at man<br />
som sygeplejerske i en sengeafdeling fokuserer meget på det som er livsvigtigt – at de får en or-<br />
dentlig kost, at de får udført de ting man har besluttet der skal ske. Dem der har det store overblik<br />
kan godt nå ud i de større cirkler – dem der har et mindre overblik når kun lige kerneydelsen. (<br />
S:23)<br />
At stramme op – handler således om at repetere rutinerne, som svækkes over tid, men<br />
handler tilsyneladende også om, at de mange registreringer af handlinger er vanskelige<br />
at fastholde. Det omtalte registreringsskema ændres og drøftes på flere onsdagsmøder,<br />
og med mange kommentarer og meninger om skemaets udformning og anvendelses-<br />
værdi i en travl hverdag.<br />
228<br />
228
229<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
At lære - og at fastholde en praksis. (mimesis 3)<br />
Der er mange faglige rutiner, som skal læres når man er nyansat, men der er også man-<br />
ge læreprocesser knyttet til at fastholde de erfarnes praksis. De erfarne ”glemmer” tilsy-<br />
neladende også nogle af rutinerne, og dette kan udløse kritiske situationer. De får heller<br />
ikke løbende evalueret deres praksis. Afdelingen har især to læringsstrategier i forhold til<br />
at lære – og fastholde de praktiske rutiner, som jeg vil diskutere. Den ene strategi vil jeg<br />
kalde for ”reflekteret mesterlære”, som et udtryk for en kombination af en situeret og en<br />
refleksiv læringsstrategi. Den anden strategi vil jeg kalde en ”huskestrategier”, og handler<br />
om at samle op på de usikre rutiner via undervisningssituationer og forskellige huskestra-<br />
tegier.<br />
Reflekteret mesterlære.<br />
Det tager ca. 3 år at lære specialet i afdeling Alfa, mener lederne, og det skyldes, at alt<br />
skal læres via deltagelse i den praktiske hverdag. Det er såvel regelbaseret viden, som<br />
praktisk viden og erfaring, der skal tilegnes. Det er derfor et stort problem for afdelingens<br />
faglige niveau, hvis de nyansatte sygeplejersker rejser efter kort tid. I Alfa2 har man taget<br />
konsekvenser af, at der i en periode har været et stort personaleflow. Vi anvender især<br />
”sidemandsoplæring” fortæller Jonna, og det betyder at de nyansatte konkret følges med<br />
de erfarne i en periode Der er ansat en uddannelsesansvarlig sygeplejerske (som også<br />
har ansvar for de studerende) og hun har et særligt ansvar i forhold til oplæring af de nye<br />
medarbejdere, sammen med udpegede tutorer og afdelingssygeplejersken. Det er en<br />
bevidst læringsstrategi, som både bygger på principperne i mesterlære/situeret læring,<br />
hvor den nyansatte har mulighed for at være legitim perifer deltager i en periode på ca. 3<br />
måneder. Det er en proces, som også rummer refleksive processer, dels i samspillet med<br />
tutorer og den uddannelsesansvarlige, og i Dittes tilfælde i form af et parallelt kursusfor-<br />
løb for nyansatte sygeplejersker, med såvel undervisning som supervision som indhold.<br />
Afdelingen har ikke haft stor udskiftning af sygeplejersker i de senere år, hvilket kunne<br />
illustrere at strategien virker godt. At de nye medarbejdere føler sig trygge og får støtte til<br />
at lære opgaverne i et tempo, de kan kapere. Endvidere at der er et meget støttende mil-<br />
jø i kollegagruppen og med let adgang til viden i det multifunktionelle kontor, via møder<br />
med lægerne og via et udbygget instruksapparat.<br />
En kritisk vinkel på oplæringsproblematikken er, at det er lettere og legitimt at spørge de<br />
erfarne, frem for selv at undersøge tingene. Dette indebærer en risiko for at reproducere<br />
de erfarne ”mestres” eventuelle fejl. Et andet mere overordnet tema kunne være spørgs-<br />
229
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
målet om, hvorvidt det er hensigtsmæssigt og nødvendigt, at det tager ca. 3 år at lære<br />
specialet fuldt ud. Det er en sårbar faktor i forhold til at opretholde et generelt højt syge-<br />
plejefagligt miljø, at man i en højt specialiseret afdeling, med et stort repertoire af forskel-<br />
lige undersøgelser og behandlingsformer skal tilegne sig de fleste færdigheder ved at<br />
deltage i den daglige praksis.(tager ca 3 år) Her er lægernes situation helt anderledes,<br />
idet de har en struktureret klinisk videreuddannelse (se kapitel 9), som både rummer en<br />
teoretisk og en klinisk oplæring. En klinisk efter/videreuddannelse kunne også være rele-<br />
vant for sygeplejerskerne, som supplement til den refleksive mesterlære, som er en mere<br />
langsom strategi.<br />
Huskestrategier.<br />
Selvom der er mange erfarne medarbejdere i en afdeling, er man ikke dermed sikret et<br />
kontinuerligt højt og sikkert fagligt niveau. Der skal strammes op siger Jonna, og hun er<br />
lidt i tvivl om, hvad der er årsagen til at rutinerne ikke fastholdes. Er det mangel på re-<br />
spekt for de aftalte faglige rutiner, eller handler det om at huske tingene? Det ser ud til, at<br />
den tese afdelingen selv hælder mest til er, at man glemmer rutinerne. Der er derfor<br />
mange forsøg for at kompensere for dette, især baseret på en undervisningslogik. For det<br />
første lægges der meget vægt på at formulere instrukser, som nogle gange omsættes til<br />
”huskekort”, dvs. små plastikkort, som sygeplejerskerne kan have i lommen. Den uddan-<br />
nelsesansvarlige opfordrer jævnligt til, at man bruger disse kort. Endvidere repeteres den<br />
faglige viden på onsdagsmøder og andre undervisningsseancer. Her kobler man nogle<br />
gange den teoretiske viden med de praktiske erfaringer, bl.a. ved at kortlægge fejl i den<br />
nuværende praksis i form af audits. De forskellige huskestrategier har en vis effekt et<br />
stykke tid, derefter falder man tilbage til den tidligere praksis. Der mangler noget i pro-<br />
cessen. En umiddelbar observation var, at der ikke sker en tilstrækkelig kobling fra de<br />
forskellige huskestrategier til den praktiske hverdag. At selvom sygeplejerskerne får repe-<br />
teret deres viden og får mulighed for at drøfte svagheder i den aktuelle praksis, sker der<br />
ikke en tilstrækkelig oversættelse til den praktiske hverdag. Der er ikke sket en forhand-<br />
ling af mening imellem deltagelse og reifikation, eller der mangler læreprocesser, som<br />
bidrager til ny erfaringsdannelse og fastholdelse af ændrede vaner.<br />
Afdeling Alfa lægger således vægt på en god introduktion af nye medarbejdere på grund<br />
af tidligere erfaringer med et stort personaleflow, og en erkendelse af, at det tager ca. 3<br />
år at lære specialet. Dette indebærer en struktureret oplæring, tilpasning af krav og social<br />
støtte, en strategi som ser ud til at virke godt. Afdelingen har vanskeligheder med at fast-<br />
230<br />
230
231<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
holde rutinerne, selvom der er en erfaren personalegruppe. Der satses på forskellige hu-<br />
skestrategier, f eks et omfattende procedureapparat, huskekort og undervisning baseret<br />
på audits og repetion af viden. Der mangler noget i denne proces, idet der ikke sker en<br />
tilstrækkelig kobling til den praktiske hverdag.<br />
8.6. Udvikling af praksis.<br />
Der kommer jævnligt nye faglige rutiner i afdeling Alfa. Nogle ting handler om, at lægerne<br />
indfører nye behandlings eller undersøgelsesmetoder og det informeres personalet om<br />
på forskellig måde, bl.a. i nyhedsbogen:<br />
D: Det bliver annonceret i nyhedsbogen, men også på tavlen, og så kommer der en eller anden og<br />
rapporterer om noget nyt. Og så er der lige pludseligt noget nyt og så hører man om det af andre<br />
veje<br />
AM: Ja kaninposten, mund til mund.<br />
E: Der er nogen, der siger, har du hørt…<br />
K: Eller, sådan gør vi altså ikke mere.<br />
AM: Vi har også onsdagsseancer af ½ times varighed, hvis der kommer et eller andet nyt, et nyt<br />
væskeskema eller nyt et eller andet, så bliver det ligesom introduceret.<br />
K: Vi har jo også Mette, som informerer os om nye ting<br />
Nyhedsbogen er vigtig, for her noteres alle nye ting lige fra meddelelser om personale-<br />
forhold til nye instrukser, mm og der er ofte henvisning til én af mapperne. Bogen bliver<br />
læst - det er et tydeligt krav i afdelingen. En anden informationskilde er onsdagsmøderne.<br />
Onsdagsmøderne er på ½ time og er fælles for hele plejepersonalet i alle 3 afdelinger og<br />
her drøftes mange forskellige emner, som enten er sat på dagsordenen af den uddannel-<br />
sesansvarlige eller via forslag fra personalet. Det er ofte lægerne der underviser i forskel-<br />
lige sygdomstilstande, diætisten der underviser i ernæring og nogle møder handler syge-<br />
plejefaglige rutiner, såsom nye skemaer til registrering af forskellige observationer. Der er<br />
nogle særlige træk ved disse onsdagsmøder. Mødets formål er at informere om diverse<br />
ændringer i de praktiske rutiner og ofte er der først et mundtligt oplæg og dernæst er der<br />
mulighed for at stille spørgsmål.<br />
Ved et konkret onsdagsmøde diskuterer gruppen et nyt observationsskema. Der en livlig<br />
diskussion om skemaets udformning og det diskuteres, om det skal erstatte andre ske-<br />
maer i afdelingen, dvs. der er en optagethed af, hvordan det nye skema ændrer de nu-<br />
værende praktiske rutiner. Der er også indlagt en lille praktisk øvelse, men der er ikke<br />
meget tid til dette, så deltagerne opfordres til at øve sig på andre tidspunkter. Det bliver<br />
ikke tydeligt, hvordan det nu sikres at alle kan anvende det nye skema. Ved dette møde<br />
231
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
har én sygeplejerske ud af Alfa2s stab på ca. 20 medarbejdere har deltaget i noget af<br />
mødet. Resten må sætte sig ind i det nye skema ved at afprøve det i praksis og læse en<br />
manual/plastikkort.<br />
At læse faglitteratur.<br />
Det er sjældent at personalet læser artikler og andre tekster i forbindelse med onsdags-<br />
mødet og andre begivenheder – der er ikke tradition for at læse ret meget siger flere sy-<br />
geplejersker:<br />
A: Vi læser ikke, vi hører.<br />
C: Jeg kan huske fx på et tidspunkt, da kom L(overlæge) - hun havde siddet og lavet en artikel<br />
omkring resultater om en ny behandling, og den fik vi også kopi af, jeg tror, at det var i Ugeskrift<br />
for læger, for det er jo også interessant for os at vide, så på den måde har vi også - , men det er<br />
ikke meget, og det er heller ikke ….<br />
C: Men jeg kan godt lidt finde på stadigvæk derhjemme, hvis der er noget, jeg synes, der er længe<br />
side, det er en sjælden gang - det skal lige understreges, så finde medicinsk kompendium frem<br />
Det er lidt tilfældigt hvordan sygeplejerskerne får ny viden, og der er ikke tradition for at<br />
man får udleveret - eller opsøger teoretisk viden.<br />
M. Videnskabelige artikler, det har vi ikke fået præsenteret, men jeg tror også, at der ligger meget i<br />
vores kultur. Meget det der med, at arbejde - det ved jeg i alt fald fra nogen af de veninder, jeg har<br />
der læser, at hvis man skal sætte sig ind i noget, der har med arbejde at gøre, så skal det være i<br />
arbejdstiden, altså man får ikke penge for at sidde derhjemme og læse en artikel. Men det er må-<br />
ske også noget med, at man ikke føler at ….<br />
E: Vil det være helt forkert at sidde på arbejdet og læse?<br />
D: Nej men det er der sjældent tid til.<br />
C: Og så, hvis man skal det, så vil man sikre sig, at der er tid til fordybelse, så vil jeg ikke have<br />
afbrydelser, så vil jeg have lov til at sidde og kigge det, men når man først oplever én gang - kan<br />
du ikke lige ? - så gider jeg ikke.<br />
A: De fysiske rammer er slet ikke til det.<br />
C: Der er slet ikke ro til det.<br />
A: Og folk ville nok også kigge lidt, hvis man gjorde det.<br />
C: Jeg tror i og for sig, at det vil være i orden.<br />
D: Jeg tror egentlig, at folk ville kigge lidt, hvis man sagde, nu tager jeg lige en ½ time. Det bliver<br />
meget afspadsering, hvis der er for mange mennesker på arbejde, så er det afspadsering, der<br />
gælder. Så vil jeg ikke sætte mig ind og læse en artikel. Og det synes jeg faktisk nogen gange, det<br />
har jeg tænkt over, at det der med, at vi arbejder i et tempo, der er så højt, at når vi så pludselig<br />
har noget tid, så tager vi os egentlig ikke tid til nogen ting, som vi egentlig burde gøre, fx snakke<br />
mere med patienterne. Fordi man er vant til at arbejde i så højt et tempo, så man kan ikke gøre det<br />
i et lavt tempo.<br />
232<br />
232
233<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Der er rigtig mange begrundelser for, at der ikke læses i arbejdstiden og det var et gene-<br />
relt billede, at der ikke blev læst meget i dagvagterne. De sygeplejersker der havde an-<br />
svar for stuegang læste i journalerne, og en gang imellem kiggede man i nogle af map-<br />
perne, men der var tydeligvis mere tradition for at spørge én af de erfarne kollegaer eller<br />
en læge. I aftenvagten blev der, hvis der var tid, læst i både journaler, nyhedsbogen og<br />
evt. instruksbøger og flere gav udtryk for at aften- og nattevagterne var der, hvor der nog-<br />
le gange var ro til at få læst noget. Afdelingssygeplejersken mener heller ikke, at der er<br />
tid til at læse ret meget i arbejdstiden for gruppen som helhed, men<br />
mener også, at de forskellige aldersgrupper har forskellige behov:<br />
Jeg synes der er meget forskel på de unge og de gamle - de unge er meget stærke til de der<br />
teoretiske ting - ikke bare sygdomslæren, men omsorgsteorier - det har de jo helt - helt present.”<br />
De gamle vil godt ha noget viden ja, men de vil ikke - de vil ikke læse en masse hjemme selv - de<br />
vil gerne ha det serveret - sådan er det - sidde med en blok og skrive ned - og så komme tilbage<br />
til afdelingen formidle det.<br />
Jeg tror sådan set ikke, at de læser meget ret mange af dem og de læser ikke meget der- hjemme<br />
– det gør jeg nu heller ikke, men jeg læser da noget.(S:25)<br />
Men i øvrigt er strategien ifølge afdelingssygeplejersken, at der er nogle ”bannerførere”,<br />
som læser noget og så omsætter de denne viden til undervisning eller instrukser. Det er<br />
bl.a. den uddannelsesansvarlige -– og den specialeansvarlige sygeplejerske.<br />
Ernæring - det er vi gode til!<br />
Ernæring var et gennemgående tema i observationsperioden. Afdelingen har siden den<br />
blev etableret valgt at satse på ernæring som en vigtig behandlingsstrategi, bl.a. fordi<br />
mange patienter i kraft af deres sygdom er underernærede. Der er ansat en diætist i af-<br />
delingen, og lægerne er under stuegang meget opmærksomme på, om der er behov for<br />
at udarbejde en specifik ernæringsvurdering af patienterne. Diætisten Lene er således<br />
afdelingens ekspert i ernæring, og hun følger den internationale forskning på området. I<br />
starten var plejepersonalet skeptiske – de var ikke vant til at have en diætist i afdelingen.<br />
Kostområdet havde overvejende været plejepersonalets domæne, og de var bekymrede<br />
for, om pengene til Lenes stilling skulle tages fra plejeressourcerne. Plejepersonalet blev<br />
dog snart overbevist om, at Lene var en vigtig person. Hun har en selvstændig ekspert-<br />
rolle i afdelingen, både i forhold til individuelle kostanalyser og vejledning af patienter, og<br />
en rolle i forhold til at sikre, at de generelle ernæringsrutiner er opdaterede og følges.<br />
Lene har kontor i sengeafdelingen.<br />
Ernæring er et emne på dagsordenen ved det første personalemøde, jeg deltager i :<br />
233
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
En medarbejder fortæller om et kostkursus hun har været på. Det handlede om kosttilskud og hun<br />
havde lært hvor vigtigt det er med kosten. ” Men det har jo ingen status her – den madvogn står<br />
altid - og ingen gider dele mad ud” siger hun. Flere kommenterer dette - om ernæring har status i<br />
afdelingen– og flere går ind i en diskussion om hvorfor kosten ikke blir prioriteret og hvordan man<br />
skulle få alle med på at få det ” strammet det op ”. ( S:1)<br />
Ved det næste møde, som jeg deltager i med henblik på afklaring af et fagligt tema, der<br />
kan fokuseres på som læringshistorie, nævnes emnet ernæring og det kommenteres iv-<br />
rigt af alle:<br />
Det er vist ikke et godt eksempel siger Peter, for her er vi næsten for gode ….vi gør rigtig meget<br />
med kosten, diætisten pisker os og …<br />
Mette siger lidt ironisk: ” Ja tak – vi har den rigtige viden, vi bestiller den rigtige kost – alle ved hvad<br />
der er det rigtige, men ingen kan finde ud af at putte det ind i munden på patienterne!. Det har<br />
simpelthen ikke status i dag ”. Jonna tilføjer - ”ja og patienterne blir ikke vejet ”. ( F:2)<br />
Så selvom ernæring har høj status i alle faggrupper, er der fortsat behov for at udvikle<br />
området. Ernæring bliver til et tema i afdelingen i det følgende halve år, hvor der bl.a.<br />
arrangeres en undervisningsaften for plejepersonalet i hele afdelingen. Der deltager ikke<br />
læger i mødet, udover en læge, som underviser. Denne temaaften afholdes på et hotel<br />
fra klokken 17 – ca. 21.00 og er sponsoreret af et medicinalfirma som producerer ernæ-<br />
ringsprodukter. Ved dette møde er der oplæg fra den uddannelsesansvarlige overlæge<br />
Jakob, den uddannelsesansvarlige sygeplejerske Mette, afdelingens diætist Lene samt<br />
konsulenten fra medicinalfirmaet.<br />
Jakob starter med at give et oplæg om forskning i underernæring blandt indlagte patienter, omfang<br />
konsekvenser og behandling. Han bruger eksempler fra dagligdagen og henviser til forskellige<br />
undersøgelser på området. Har bl.a. en konkret henvisning til en artikel i tidsskriftet Sygeplejer-<br />
sken. Deltagerne lytter – kun få tager noter. Der er kun få, som stiller spørgsmål. Mette fortæller<br />
derefter om hvordan man skal lægge sonde ned – og har et udvalg af sonder med Hun gennemgår<br />
forløbet med sondenedlæggelse – hvad man skal tænke på – have med – om de forskellige son-<br />
der etc. Her er der flere spørgsmål som handler om helt konkrete erfaringer, især i forhold til at<br />
sikre sig at sonden ikke ryger ned i luftrøret (det er livstruende hvis der pumpes sondemad ned i<br />
lungerne) Mette fortæller at det er sket een gang i afdelingen og derfor er der en række rutiner<br />
som skal sikre at det ikke sker – er man i tvivl hives sonden op og en ny lægges ned. Gruppen<br />
diskuterer de forskellige sondetyper og risikoen for at lægge sonden forkert.<br />
Lene fortæller derefter om ernæringsterapi og gennemgår de enkelte ernæringsprodukter, som<br />
både er hospitalets egne produkter og produkter fra medicinalfirmaet og et konkurrerende firma.<br />
Lene fremhæver fordele og ulemper ved produkterne. Hun fortæller også hvad man kan gøre for<br />
234<br />
234
235<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
at motivere patienterne. Hun gir mange eksempler ud fra de patienter der er indlagt. Der er efter-<br />
følgende en del konkrete spørgsmål til emnet.<br />
Til sidst fortæller medicinalfirma konsulenten om deres produkter og inviterer alle op til smagsprø-<br />
ver. Der opstår en livlig tumult, hvor deltagerne afprøver produkterne. Der er ikke udelt begejstring<br />
for alle produkterne men flere udtrykker at det er godt at have smagt produkterne selv, når man<br />
skal motivere patienterne.<br />
Klokken er nu 19.00 og alle inviteres til mad inde ved siden af – et meget delikat arran-<br />
gement med flere retter mad, vin og kaffe m.m.<br />
Instrukser, fastholdelsesstrategier og træthedsfænomenet.<br />
Lene samarbejder især tæt med lægerne og den uddannelsesansvarlige sygeplejerske<br />
omkring udarbejdelse af nye kostvejledninger og instrukser. Hun deltager sjældent i afde-<br />
lingens møder, men samarbejdet foregår ved, at plejepersonalet eller lægerne henviser<br />
patienterne til hende, hvorefter hun laver en kostanalyse baseret på de data der findes<br />
samt en samtale med patienten. Engang havde afdelingen en ernæringsansvarlig blandt<br />
plejepersonalet, hun rejste fra afdelingen og siden er der ikke blevet udpeget en ny. Er-<br />
næringsområdets betydning afspejler sig også i omfanget af skriftligt materiale – der er 4<br />
mapper om ernæring, en generel ernæringshåndbog, afdelingens specifikke instrukser og<br />
en håndbog fra medicinalfirmaet. Lene ved ikke hvor meget mapperne bliver brugt af per-<br />
sonalet:<br />
Denne mappe her bliver ajourført en gang om året, der har vi en meget dygtig økonoma nede i<br />
køkkenet, vi har lige fået den tilbage fra gennemsyn, det gør hun regelmæssigt…. men jeg ved<br />
ikke, hvor meget den bliver brugt. Jeg tror måske, at den bliver brugt af de studerende.<br />
Det jo meget nemmere lige at gå ind og spørge mig…. Og det gør da ingenting. .(S:32)<br />
Temaaftenen havde til formål at opdatere personalets viden om betydningen af kliniske<br />
observationer (vægt, spisemønster, almen tilstand m.m.) og betone betydningen af, at<br />
personalet sikrer, at patienterne får den ernæring, der er nødvendig. Både Mette og Lene<br />
oplever, at det er nødvendigt, at sætte et kendt indsatsområde på dagsordenen med mel-<br />
lemrum.<br />
Lene: Altså havde jeg lige en overgang på Alfa2, hvor jeg skulle sige, hør nu synes jeg godt nok,<br />
at jeg får for få henvendelser fra jer, - det kan ikke være rigtigt, og der var der lige en periode, hvor<br />
tingene smuttede lidt nemt, jeg ved ikke helt. Så vejede de ikke lige pt., det var lige en periode,<br />
hvor tingene gik sådan lidt, du ved, og så er der heller ikke den opmærksomhed i plejen af patien-<br />
terne. Når man ikke skriver ned hvad de vejer og spiser, jamen hvem ved så overhovedet, hvor-<br />
dan det går dem. Kostregistrering er væsentlig, og det kan af nogen godt opleves som en kontrol<br />
og det er også det, som jeg nogen gange diskuterer med personalet, som synes, at der bliver kost-<br />
registreret for lang tid. (S:32)<br />
235
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Kostregistrering er således én af de måder man kan fastholde rutiner på. Men det er<br />
svært at fastholde registreringerne:<br />
Lene: Men omvendt så ved man, at der er et fænomen i ernæringsterapien, der hedder trætheds-<br />
fænomenet, men man ved ikke helt, hvad det skyldes, men hvor man ser at … Vi starter med dag<br />
1, hvor pt. ikke spiser ret meget, og så begynder vi at gøre noget, de får en snak med mig, og vi<br />
kostregistrerer, uh hvor det går godt. Så når vi her hen til, at der er gået en uges tid, og så tænker<br />
alle, det går da godt, og så mister plejepersonalet lidt deres opmærksomhed, fordi det jo går, som<br />
det skal og patienten tænker også, at det jo går som det skal, og de siger jo ikke længere noget til<br />
patienten om, at de skal have proteindrik, eller hvad det nu er, og så vupti, så går det altså ned.<br />
Man har beviser fra Fåborg sygehus - der er ikke videnskabelig dokumentation, men man ved<br />
heller ikke hvad årsagen er. Men man har kunnet se, at det går op ad og så går det ned ad igen,<br />
men hvad det er, ved man ikke, men jeg tror, at meget af det skyldes, at personalet tænker, nå det<br />
går godt nok, det her, og så holder man ikke øje, eller som man siger, man holder ikke gang i den<br />
der ild der, (Int:31)<br />
Så selvom ernæring har stor betydning i afdelingens selvopfattelse, og personalet gene-<br />
relt har meget fokus på det, ser det alligevel ud til, at rutinerne er vanskelige at fastholde i<br />
længere tid. Lene mener, at personalet i Alfa 2 måske står lidt af overfor meget strukture-<br />
rede processer:<br />
Jeg var i alt fald inde og markere mig for et stykke tid siden, hvor jeg havde sat en pt. i gang med<br />
at kostregistrere og så tager sygeplejersken beslutningen om, at det skal vedkommende ikke.<br />
Hvor er min dokumentation for mit arbejde så henne, hvor er mit ansvar, jeg bliver jo også draget<br />
til ansvar et eller andet sted for om det går godt med den pt.. Det skal hun ikke tage en beslutning<br />
om, det er min beslutning. Der blev jeg lige -- sådan skal det ikke være. Det er lige som om, at de<br />
er sådan - de er blevet så dygtige, så man kan sige, at de kan selv, det er måske lidt det, der er<br />
sket (S:31)<br />
Lene går selv ind og kigger i journalerne, hvis hun får en fornemmelse af at hun bliver for<br />
lidt inddraget, og at patienterne ikke er vejet eller kostregistreret. Hun mener, at persona-<br />
let skal opfordres mere til at deltage i kurser i ernæring. De behøver ikke at læse en mas-<br />
se, men de skal kunne vurdere situationen, hvis en patient ikke vil spise. Hun oplever<br />
også at personalet er interesserede, når hun gør opmærksom på ,at der er noget der hal-<br />
ter. Omvendt må hun diskutere meget med personalet hvis noget skal ændres og mener<br />
at det kan skyldes at overlægen fra starten har signaleret en meget flad struktur:<br />
Jeg lavede et nyt væskeskema, og det kunne de alt fald ikke lide. Det var, jeg ved ikke, om du har<br />
det, det her skema, som hedder væskeskema……hold da op, og grunden til at jeg lavede det -<br />
det var faktisk fordi, jeg syntes, at det vi havde var så grimt, og så tænkte jeg, jeg kan godt lide at<br />
236<br />
236
237<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
sidde og pulse med EDB og skemaer, jeg synes, at det er meget sjovt og så tænkte jeg, nu skal<br />
de have et pænere . Og så blev jeg godt nok populær, hold da op. (S:31)<br />
Dette skema blev diskuteret og forhandlet meget ved flere onsdagsmøder og blev efter-<br />
hånden accepteret. Lene oplever, at hvis ikke medarbejderne kan acceptere hendes for-<br />
slag er det svært at fastholde dem:<br />
Mit problem er jo også, at jeg har 40 chefer her på afdeling - ikke, hvis jeg skulle lytte til, hvad hver<br />
enkelt sagde, ja så kunne det….når jeg kan høre, at hovedparten lyder tilfredse med det, så kan<br />
jeg ikke tage mig af, at den enkelte så ikke lige, det kan man jo ikke, man kan jo ikke lave det om i<br />
forhold til hvad alle synes, for det kan jo ikke lade sig gøre, men det andet, den kritik var så mas-<br />
siv, så det måtte jeg tage og gøre noget ved. (S:31)<br />
Ledelse af faglig udvikling.<br />
Diætisten har altså ” 40 chefer” på de to afdelinger, men hvad mener de to ledere – afde-<br />
lingssygeplejersken og oversygeplejersken, om den faglige udvikling i afdelingen?<br />
Oversygeplejersken har en klar opfattelse af, hvad der plejepersonalet i Alfa 2 generelt er<br />
gode til og hvad de efter hendes opfattelse bør styrke:<br />
Når jeg tænker på Alfa2, så tænker jeg at de har været tilbudt flere temadage – men det har de<br />
ikke haft brug for! Nåh tænkte jeg så – hvordan kan det være? Nej men de holder en forårsweek-<br />
end hvert år og det er nok for dem – og nogen af dem siger – de vil gerne passe deres job herinde<br />
og så har de ikke brug for så meget mere – og så lige lidt kursus i ny og næ Så der tænker jeg –<br />
de kunne godt have brug for noget mere. Og de kunne også have brug for at blive skubbet noget<br />
mere. De kan godt li,at klare det med sygdommene – på den måde der vil de gerne være de bed-<br />
ste og bibeholde billedet af , at det er de.(Int 22: )<br />
Oversygeplejersken mener, at det måske har en betydning hvad afdelingssygeplejersken<br />
sender af signaler og mener ikke, at Jonna er aktiv nok i forhold til at sikre at personalet<br />
ser uddannelseskataloget og andre kursusopslag, fx kurser i ernæring, som er én af afde-<br />
lingens indsatsområder. Omvendt mener hun heller ikke at personalet selv opsøger kur-<br />
susmuligheder. Oversygeplejersken mener endvidere, at personalet har noget at lære i<br />
forhold til at patientgruppen er socialt tung med mange misbrugere og at personalegrup-<br />
pen er meget tilbageholdende med at gå ind i denne problematik. Hun mener at plejeper-<br />
sonalet skal lære at have en etisk og rummelig holdning til patienterne og at de skal ar-<br />
bejde mere med de relationelle problemer:<br />
Ja det er svært for det kræver jo holdningsændringer – og det kræver at turde bringe sig selv ind i<br />
de situationer hvor man ikke kan styre tingene - og det – vi skal jo have Jonna med for at gøre<br />
det.. Jeg synes mennesket vi møder det er mere interessant – ikke at patienten ikke er interessant,<br />
men at mennesket er det vi har fokus på mere end hvad er det lige for en sygdom der gør det her.<br />
237
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Det ved jeg ikke, om det ligger tilbage fra afdelingen start - om man tænker, at bare vi skifter noget<br />
ud, så virker det – nogen gange kan jeg godt forestille mig det (S:22)<br />
Afdelingssygeplejersken deler oversygeplejerskens opfattelse af, at de erfarne ikke er så<br />
interesserede i eksterne kurser, men at de gerne vil have mere viden om sygdomme, og<br />
gerne med undervisning af afdelingens egne læger<br />
Det synes de mangler - og det er altså også svære sygdomme - der er ikke sådan noget man<br />
lige.. Det er sommetider svært at forstå symptomerne på det ene og andet og det er vigtigt at vi<br />
kan det. Jeg kan sige - når jeg har haft dem til MUSsamtale – at det, de gerne vil rent fagligt - de<br />
vil gerne deltage i et kursus i sygdomme - der tager een dag. De vil ikke af sted på 2 og 3 dages<br />
kurser - de vil ha noget der er koncentreret - ikke noget man skal bruge flere dage på - det er<br />
egentlig det de godt kan li. De vil ha noget viden og de vil ikke - de vil ikke læse en masse hjem-<br />
me selv. De vil gerne ha det serveret - sådan er det - sidde med en blok og skrive ned - og så<br />
komme tilbage til afdelingen formidle det ( S:25)<br />
De erfarne sygeplejersker vil gerne vil lære mere om sygdomme, men ikke er særligt inte-<br />
resseret i eksterne kurser og heller ikke er interesserede i udviklingsprojekter, f x omkring<br />
evidensbaseret sygepleje, dokumentation m.m. Afdelingssygeplejersken mener, at de<br />
daglige rutineprægede opgaver fungerer godt, men at problemer og emner, der ikke så<br />
ofte ses i dagligdagen ikke har personalets interesse og er vanskelige at fastholde. De er<br />
heller ikke optaget af nyere sygeplejeteorier:<br />
Jeg oplever at fx de tilbud der har været i Uddannelsesafdelingen med Patricia Benner og Katie<br />
Eriksson 74 - det gider de ikke - de kan ikke se hvad de kan bruge det til i hverdagen, så der er<br />
stor forskel på hvor man er henne.<br />
Nej de ældre sygeplejersker er et helt andet sted - det er noget for de unge ... de ældre siger -<br />
det er noget der hører de unge til - det er det de lærer i dag -- sådan tænker de, men jeg synes at<br />
de er meget opmærksomme på omsorgen og kommunikation det synes jeg også tit vi snakker<br />
om - hvordan er vores adfærd. Dem der har det store overblik kan godt nå ud i de større cirkler –<br />
dem der har et mindre overblik når kun lige kerneydelsen – så det er meget afhængig af hvem<br />
der kommer på.( S:25 )<br />
Afdelingssygeplejersken mener også, at udvikling i plejegruppen er et ressourceproblem,<br />
og at hun som afdelingssygeplejerske både skal få nogle ender til at nå sammen og sam-<br />
tidig få planlagt den individuelle kompetenceudvikling:<br />
74 To meget kendte sygeplejeteoretikere.<br />
238<br />
238
239<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
Det sidste halve år har jeg ikke kunnet afholde MUSsamtaler – enten har jeg ikke haft tid – eller<br />
også har der været for få folk. Det betyder også at hvis du har holdt en MUSsamtale og har sat<br />
noget i gang – så kan du næsten ikke søsætte nogen ting – af de ønsker folk har.<br />
Det er svært når det kører så snært - man ikke kan love folk noget til MUS – man vil jo gerne læg-<br />
ge et uddannelsesprogram for dem – men det er svært at søsætte nogen ting af de ønsker folk har<br />
– for det er tiden ikke til. (S:25)<br />
Afdelingssygeplejersken føler sig presset mellem kravet om at få hverdagen til at hænge<br />
sammen og samtidig sende folk på kurser. 75 Hun føler sig også presset af oversygeple-<br />
jersken:<br />
Jeg har drøftet det med Tine – meget udsprunget af mine frustrationer over ikke at være folk nok –<br />
at normeringen hele tiden blir udhulet - flere fridage – de kliniske vejledere er trukket mere ud, skal<br />
tage sig mere af de studerende .Det er een af de ting jeg synes er fortvivlende, at man ikke har<br />
mulighed for at sende flere mennesker af sted. Samtidig presser de os til at sende nogen af sted –<br />
oppe fra. Så det blir lidt en kamp – så skal jeg sige. f. eks blev jeg bedt om at sende nogen af sted<br />
på en kongres – du er nødt til at sende nogen af sted – der kommer måske aldrig mere sådan een<br />
her til Århus – så siger jeg at jeg vil have en afløser på tre aftener – så blir det sådan en forhand-<br />
ling og så kommer regningen bagefter – det synes jeg egentlig er lidt svært ( S 23:13)<br />
Begge ledere vil hver for sig gerne skabe mere udvikling i afdelingen, men de er ikke helt<br />
enige om, hvad der skal satses på. Oversygeplejersken vil gerne have medarbejderne til<br />
at deltage i flere kurser og projekter, mens afdelingssygeplejersken kæmper for at få<br />
hverdagen til at nå sammen. De er begge i tvivl om, hvordan de motiverer personalet til at<br />
lære noget andet end ” sygdomme”, eller hvordan de skaber tid/rum for mere udvikling i<br />
afdelingen.<br />
Udvikling og ufuldendte læreprocesser. ( mimesis 3 )<br />
Afdeling Alfas faglige praksis hviler på en overvejende erfaren sygeplejerskegruppe, men<br />
der er behov for at videreudvikle deres praksis. Der er divergerende opfattelser af, hvor-<br />
dan dette skal ske, både i forhold til forskellige former for viden og i forhold til at få det<br />
indarbejdet i hverdagen – tid og rum. Man kan sige, at der tegner sig et billede af to mod-<br />
satrettede tendenser– dels en interesse i at modtage undervisning i sygdomme, dels inte-<br />
resse i at opsøge viden og udfordre egen praksis.<br />
75 En kortlægning af kursusaktiviteter viste, at alle sygeplejerskerne på nær én, deltog i et eller flere faglige<br />
kurser i løbet af det år jeg fulgte dem. Det var korte kurser, ofte én dagskurser i f eks alkoholisme, sorg,<br />
diabetes, symposium i sygepleje, vold og konfliktforebyggelse.( Nogle sygeplejersker deltog endvidere i<br />
lederkurser, introduktionskursus, tillidsmandskurser og praktikvejlederkurser.( kilde 53)<br />
239
At modtage undervisning!<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
De erfarne sygeplejersker vil gerne have mere lægefaglig viden, bl.a. fordi de i hverdagen<br />
skal have indsigt i nye undersøgelser og endvidere skal kunne vurdere patienternes me-<br />
get komplekse symptombilleder. Og derfor vil de gerne modtage undervisning i forskellige<br />
ting. De møder op til undervisningsarrangementer, hvor der er oplæg og gerne også et<br />
socialt arrangement. Lederne tænker også delvis i undervisningsbaner – at udvikling<br />
handler om at komme af sted på kurser og få ny viden. De interne undervisningsarran-<br />
gementer handler om at opdatere viden, men især at bruge den eksisterende viden bedre<br />
og forebygge at der sker fejl. Men det er vanskeligt at skabe sammenhæng mellem un-<br />
dervisningen og den praktiske hverdag - det klassiske teori/praksis problem. Der er ikke,<br />
som Wenger påpeger, nødvendigvis en sammenhæng mellem den undervisning, som<br />
sygeplejerskerne deltager i og så de praktiske handlinger. Selvom det – med eksemplet<br />
ernæring - er en vigtig del i afdelingens faglige repertoire og afdelingen har en identitet<br />
knyttet til at være dygtig på dette område, svækkes rutinerne også her. Afdelingens egen<br />
antagelse om, at opdateret undervisning løser problemet med de glemte rutiner, ser ikke<br />
ud til at virke.<br />
Afdelingssygeplejersken mener, at der mangler konkrete redskaber til at fastholde faglige<br />
rutiner (skemaer), diætisten mener, at der er et generelt ”træthedsfænomen” som kom-<br />
mer, når det ser ud til at køre godt. Hun mener også, at der er en vis modvilje mod meget<br />
strukturerede dokumentationsprocesser. Det har en kortvarig effekt, så er tingene tilbage<br />
igen til udgangspunktet. Der er flere, bl.a. Lene, som forsøger at fastholde tingene, men<br />
det virker som om det ikke er helt legitimt at blande sig og at registreringsskemaer vække<br />
modstand/ ikke bliver ført.<br />
Der er noget andet på spil, og at selvom alle har den relevante viden, er der andre fakto-<br />
rer som medfører, at patienterne somme tider ikke bliver vejet – eller at man ikke sikrer<br />
sig at maden kommer ind i munden på patienterne. At alle skemaerne og madvognen og<br />
det den symboliserer, ikke har tilstrækkelig status/vægt i hverdagen. Dermed kan man<br />
sige at hele indsatsen og aftenmødet er en form for ”ufuldendt læreproces” og at alle un-<br />
dervisningsbestræbelser alligevel ikke sikrer en stabil faglig indsats. Det ser ud til, at der<br />
mangler en fælles aktiv erkendelse af, hvad problemet er og hvordan det kan løses. Der<br />
sættes mange ting i gang, f eks undervisning, skemaer, instrukser, men behovet for en<br />
ændret praksis forhandles ikke i forhold til hverdagens rytme og reifikationer. Det nytter<br />
ikke noget at ” stramme op” – dvs. at gentage mange gange, hvis der mangler en kollektiv<br />
240<br />
240
241<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
erkendelse af, hvordan praksis skal ændres og hvordan ændringen kan fastholdes i en<br />
travl hverdag.<br />
At opsøge viden og udfordre egen praksis.<br />
Sygeplejerskerne i Alfa2 er ikke selv aktive i forhold til at sætte sig ind i videnskabelig<br />
viden, og siger selv, at de ikke læser meget. ”Vi læser ikke – vi hører ”- siger en sygeple-<br />
jerske og mener ikke der er tradition for, at man som sygeplejerske læser meget, og slet<br />
ikke i arbejdstiden. Begrundelserne handler om manglende tid, rum og evt. legitimitet.<br />
Oversygeplejersken ser gerne, at sygeplejerskerne begynder at interessere sig for evi-<br />
densbaseret sygepleje, men oplever at der er ringe interesse. Overlægen ser også gerne,<br />
at sygeplejerskerne specialiserer sig mere, men møder heller ikke genklang for dette.<br />
Sygeplejerskerne er interesserede i den mere relationelle viden og flere har faktisk søgt<br />
ansættelse i afdelingen, fordi de har forventet at få mulighed for at arbejde med psykiske<br />
problemstillinger. Også på dette område markerer oversygeplejersken behovet for mere<br />
udvikling af sygeplejen, men heller ikke her ser det ud til at sygeplejerskerne selv søger<br />
viden eller starter udviklingsprojekter op. Hvorfor er sygeplejerskerne ikke mere aktive i<br />
forhold til selv at søge – og evt. producere viden? Handler det om tid eller tradition – evt.<br />
begge dele?<br />
Jeg vil vende tilbage til min tese om, at sygeplejerskernes identitet er stærkt forankret i en<br />
erfaringsbaseret hverdagspraksis. De fleste sygeplejerskerne i afdeling Alfa2 er meget<br />
erfarne, dvs. de kan klare deres job på det praktiske plan og ser sig selv som kompetente<br />
fagpersoner. Det er en mulighed, at de ikke er interesserede i at ændre/udfordre dette<br />
selvbillede. Denne forklaring holder ikke helt, for sygeplejerskerne vil faktisk gerne lære<br />
nyt – om end det især er lægernes vidensgrundlag, de især interesserer sig for. Og de<br />
stiller mange spørgsmål i hverdagen.<br />
En anden forklaring kunne være, at det er nødvendigt at være godt inde i den lægefaglige<br />
viden for at kunne klare hverdagen – at det implicit er et succeskriterium, at man kan sva-<br />
re på lægernes spørgsmål og udføre forskellige opgaver omkring undersøgelser, obser-<br />
vationer m.m. Denne virkelighed er muligvis mere dominerende end de andre faglige in-<br />
teresser, som sygeplejerskerne måtte have, og understøttes indirekte af afdelingssyge-<br />
plejersken.<br />
Men sygeplejerskerne peger også selv på, at der ikke er tradition for at læse meget – slet<br />
ikke i den praktiske hverdag. Her er det de praktiske handlinger der er i forgrunden. Marit<br />
Kirkevold fremhæver, at sygepleje først og fremmest er en praksis, som har et socialt<br />
mandat og traditioner. Hun mener ikke at fagets legitimitet skal hentes i viden om faget,<br />
241
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
men snarere viden i faget. Hun mener dog samtidig, at man i mange praktiske situationer<br />
trækker på teoretisk viden.(se kap 3 side 63) Afdeling alfa2s sygeplejersker har tydeligvis<br />
en omfattende erfaring med de faglige problemer, de arbejder med, og den måde de læ-<br />
rer praksis på, er ved at deltage i den, tæt på de andre kollegaer. Det er den måde man<br />
er legitim deltager på i plejefællesskabet, og det ser ikke ud til, at der er tradition for, at<br />
man beskæftiger sig aktivt med at søge teoretisk viden, eller igangsættes projekter, der<br />
evt. udfordrer denne praksis. 76 Til gengæld har afdelingen adgang til mange læremestre,<br />
dvs. personer som har særlig erfaringer. Således kan man konkludere, at de erfarne sy-<br />
geplejersker i afdeling Alfa2 (jfr Dreier side 82) lærer ved at blive deltager i praksis, og<br />
ved at følge med i forandringer (især lægefaglige), mens de ikke er ret aktive i forhold til<br />
at udvikle den sygeplejefaglige praksis. Det er det Jarvis kalder for ikke - læring, og kan<br />
handle om, at ny viden ikke overvejes, fx. fordi der er for travlt, det er for usædvanligt<br />
eller er for vanskeligt etc. Sygeplejerskerne befinder sig tydeligvis mellem to faglige tradi-<br />
tioner - for det første den naturvidenskabelige viden og argumentationsform, som læger-<br />
ne repræsenterer og som indgår i de mange instrukser i afdelingen. For det andet den<br />
erfaringsbaserede og narrative viden, som både er knyttet til sygeplejefagets oprindelse<br />
og traditioner. Plejepersonalets egen måde at drøfte konkrete situationer på er erfarings-<br />
baseret, og er især præget af mange fortællinger og handlingsforslag.<br />
8.7 Konklusion – hvordan lærer sygeplejersker i hverdagspraksis?<br />
Jeg vil nu sammenfatte de pointer, jeg i dette kapitel er nået frem til vedrørende sygeple-<br />
jersker læreprocesser i hverdagspraksis. Det knytter an til praksisfællesskabet som en<br />
ramme for forståelse af læring i praksis, samt et særlig fokus på hvad der bidrager til at<br />
opretholde og udfordre sygeplejerskernes praksisfællesskab. Jeg vil dermed svare på<br />
forskningsspørgsmålene, afgrænset til sygeplejersker:<br />
Hvordan lærer sygeplejersker i den praktiske hverdag.?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis?<br />
• Sygeplejerskernes virksomhed og ansvar – at være omkring det hele!<br />
Sygeplejerskers arbejde består af mange forskellige opgaver, knyttet til at undersøge,<br />
behandle, pleje, informere, støtte syge mennesker, som er indlagt i en sengeafdeling eller<br />
er i ambulant behandling. Sygeplejerskerne planlægger, udfører ordinationer, samler op<br />
76 Bortset fra den uddannelsesansvarlige sygeplejerske der er ansat til udvikle faget, samt den specialeansvarlige<br />
sygeplejerske, som også har en særlig rolle<br />
242<br />
242
243<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
på undersøgelsessvar, observerer patienterne og har en vigtig rolle i forhold til at sikre, at<br />
den samlede indsats er fagligt i orden. De tilbringer sammen med det øvrige plejeperso-<br />
nale meget tid sammen med patienterne, og skal opfange signaler på ændringer i patien-<br />
tens tilstand, følelsesmæssige reaktioner m.m. Det er en kompleks virksomhed, som ud-<br />
fordres af, at der løbende udvikles nye faglige rutiner, og at patientforløbene bliver korte-<br />
re og kortere. Sygeplejerskerne skal revurdere deres læringshistorier!<br />
• Sygeplejerskernes læringsmiljø og engagement – orden, humor, spørgsmål.<br />
Sygeplejerskerne arbejder sammen i et kollektivt præget miljø. De har hver deres daglige<br />
opgaver, men arbejder tæt sammen med resten af plejegruppen, hvilket understøttes af,<br />
at de hele dagen bevæger sig ud og ind af afdelingens centrale rum – kontoret. For syge-<br />
plejerskerne betyder det meget, at der er en åben, spørgende og humoristisk stemning.<br />
Det er legitimt at være i tvivl og ikke – vidende, og det er let at få svar/hjælp til et problem.<br />
” Alle kan her i afdelingen spørge alle om hvad som helst og når som helst ” Men det er<br />
også vigtigt at der er orden i tingene! Sygeplejerskerne kæmper for at skabe/fastholde<br />
orden og reducere kompleksiteten i hverdagen. Orden handler om at huske, hvad der<br />
skal gøres, at vide hvordan det skal gøres og at kunne svare på lægernes spørgsmål. De<br />
mener selv at det multifunktionelle kontor understøtter dette, dvs. sygeplejerskernes fag-<br />
lige sikkerhed er understøttet og reificeret i dette rum, som på den anden side bidrager til<br />
at øge kompleksiteten (at alle følger med i alt)<br />
• At opretholde det faglige repertoire – erfaring, læremestre, instrukser<br />
Sygeplejerskernes faglige repertoire er udpræget erfaringsbaseret, dvs. båret af erfarne<br />
personers delvis tavse viden og med en kommunikationsform, som er meget fortællende,<br />
spørgende, handlende og kun i begrænset omfang kritisk reflekterende og analytisk ori-<br />
enteret. Det har den naturlige baggrund, at plejepersonalet oplæres til afdelingen og spe-<br />
cialet ved at deltage i hverdagen, men understøttes også af den løse organisering. De<br />
nyansatte får en god introduktion, som giver indblik i afdelingens faglige instrukser, men<br />
lærer især praksis ved at deltage i hverdagen, og ved at spørge afdelingens ” læreme-<br />
stre”. Der er ikke en uddannelse i specialet, dvs. det skal læres ved at deltage – se hvad<br />
andre gør, spørge og selv skaffe sig erfaringer. Denne læringsform er sårbar overfor ud-<br />
skiftning af personale (det tager 3 år at blive erfaren) og der er endvidere problemer med<br />
at sikre sammenhæng mellem den regelbaserede viden (instrukser) og de daglige rutiner.<br />
Strategien er at repetere/gentage via undervisning, huskekort, holde øje med, føre ske-<br />
maer. Men det ser ud til, at der mangler en fælles erkendelse og meningsforhandling i<br />
243
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
forhold til at oversætte viden/regler til hverdagen. At alle tager stilling til hvordan praktiske<br />
rutiner kan opretholdes. Der er en ubalance mellem tempokravet (korte, effektive patient-<br />
forløb) og den måde sygeplejerskerne aktuelt forsøger at opretholde praksis på.<br />
• At udvikle og udfordre praksis – sygdomslære eller sygeplejeudvikling.<br />
Der er i afdelingen uenighed om hvordan den sygeplejefaglige praksis skal udvikles. Le-<br />
derne, især oversygeplejersken har nogle ønsker om, at sygeplejerskerne er mere aktive<br />
i at udvikle faget, såvel udvikling af evidensbaseret sygepleje som styrkelse af vanskelige<br />
patientrelationer. ”Vi læser ikke, vi hører” siger en sygeplejerske, og det kan ses som et<br />
kulturelt mønster i afdelingen, at der ikke er tid/rum/tradition for at læse faglige tekster,<br />
udover det der knytter sig til den konkrete hverdag. Sygeplejerskerne vil gerne modtage<br />
undervisning i det, som de oplever at have mest brug for, bl.a. sygdomslære. I hverdagen<br />
er der en del situationer, som udfordrer sygeplejerskernes kompetencer, fx patientforløb,<br />
som rummer mange etiske spørgsmål, på den andens side fastholder sygeplejerskerne<br />
(og afdelingssygeplejersken) ikke de møder, som kunne skabe mere rum for at drøfte<br />
uafklarede følelser og faglig tvivl.<br />
• Organisering af praksis – lægerne og plejegruppen<br />
Sygeplejerskernes daglige organisering er på den ene side styret af lægernes organise-<br />
ring og interne/eksterne krav om korte patientforløb (en effektiv organisation) og at der er<br />
orden i tingene. På den anden side ser det ud til at plejepersonalets egne værdier rum-<br />
mer en humanistisk organisationsopfattelse, med stor indflydelse på dagens forløb og<br />
prioritering af opgaver, konsensus omkring beslutninger (i plejegruppen) og vægt på det<br />
kollektive. Det betyder at de vedtagne planer ikke altid følges, og at der kun uformelt er<br />
kontrol med opgaveløsning. De to forskellige organisatoriske dagsordener skaber en in-<br />
dre modsætning i organisationen, som kommer til udtryk i pressede situationer og især<br />
presser afdelingssygeplejersken, som både skal relatere sig til medarbejderne og omver-<br />
den (ledelsen). Sygeplejerskerne tilpasser sig denne dobbelthed, og det ser ud til at den<br />
lægefaglige diskurs i hverdagen medfører, at sygeplejerskerne giver køb på egne møder.<br />
Omvendt fastholder sygeplejerskerne en verbal og handlingsorienteret kollektiv praksis,<br />
og afviser forventninger om at bevæge sig i retning af en mere specialiseret og teoretisk<br />
orienteret praksis.<br />
244<br />
244
245<br />
Kapitel 8. Sygeplejerskernes læring i hverdagspraksis.<br />
• Hvordan udfordres sygeplejersker viden og praksis?<br />
Det ville være fristende at konkludere, at de modsatrettede tendenser i denne analyse<br />
handler om, at de erfarne sygeplejersker ikke ønsker at ændre ved en stærk erfaringsba-<br />
seret faglig identitet, og at de ikke er indstillet på at følge de nye strømninger med krav<br />
om evidensbaseret sygepleje og en mere teoretisk funderet sygepleje. Men der er tyde-<br />
ligvis også andre faktorer der spiller ind. Sygeplejerskerne har i realiteten ikke et afgræn-<br />
set fagligt rum, som giver mulighed for tid/rum til mere fordybelse – i form af at læse tek-<br />
ster eller diskutere patientsituationer mere grundigt. Der har ikke været tradition for dette i<br />
faget og de fysiske rammer og dagsrytmen, som i væsentligt omfang er styret af andre<br />
faggrupper, levner ikke meget rum for grundige diskussioner. Produktionslogikken er<br />
stærkere. Det er således både professionsinterne traditioner, som de eksterne organisa-<br />
toriske og samarbejdsmæssige betingelser, der skal udfordres, hvis sygeplejerskerne<br />
skal skabe mere rum for udvikling af faget.<br />
245
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Kapitel 9. Lægernes læreprocesser i hverdagspraksis.<br />
9.1 Indledning.<br />
I dette kapitel er det lægernes læreprocesser, der er i forgrunden, dvs. perspektivet er<br />
lægernes praksisfællesskab, hverdagspraksis, viden og læring. Lægernes rolle i sygeple-<br />
jerskernes hverdag er også beskrevet i kapitel 8., men er set fra sygeplejerskernes hver-<br />
dag og perspektiv. I dette kapitel vil beskrivelsen tage udgangspunkt i såvel lægernes<br />
egne oplevelser af deres praksis, som mine observatøroplevelser sammen med lægerne<br />
som” forklædt forsker” i en lægekittel. 77<br />
Dette kapitel starter med en generel præsentation af lægefaget og de forskellige kontek-<br />
ster, lægerne bevæger sig i (mimesis 1.) Derefter følger 4 fortællinger som handler om<br />
• lægernes læringsmiljø<br />
• læringssituationer og læringsrum<br />
• oplæring af yngre læger<br />
• videnskab, erfaring og udvikling.<br />
Hver fortælling rummer en handling med beskrivelser af situationer og synspunkter (mi-<br />
mesis 2) og en efterfølgende analyse, hvor jeg udfordrer handlingen og inddrager teo-<br />
ri.(mimesis 3.) Kapitlet afsluttes med en sammenfatning af hovedtendenserne i lægernes<br />
praksislæring og relateres til forskningsspørgsmålene.<br />
9.2. Hverdag, lægefag og læring (mimesis 1.)<br />
Lægegruppen i afdeling Alfa fremtræder, som beskrevet i kapitel 7, som ét praksisfælles-<br />
skab, dvs. jeg opfatter alle lægerne som ét fællesskab, selvom de især er knyttet til et<br />
sengeafsnit. Fortællingerne om lægernes læreprocesser er især baseret på data vedrø-<br />
rende de færdiguddannede speciallæger knyttet til afdeling Alfa 2 og læger som vareta-<br />
ger tværgående funktioner (uddannelse, ledelse). Fortællingen rummer kun i begrænset<br />
omfang data fra de reservelæger, der er i gang med den kliniske uddannelse til reserve-<br />
læger, bl.a. fordi disse læger ikke tilhørte den fastansatte lægestab. 78<br />
Lægefaget er en akademisk uddannelse på 5 år, som efterfølges af et en videreuddan-<br />
nelse til speciallæge indenfor et afgrænset speciale Denne uddannelse tager ca. 6 år, og<br />
77 Denne kommentar refererer til, at jeg oplevede lægernes arbejde anderledes, når jeg mødte sammen med<br />
dem om morgenen og gik i en lægekittel – jeg fik færten af lægerollen!<br />
78 Der var skiftende reservelæger i observationsperioden og jeg havde derfor samme fokus på dem, som de<br />
studerende blandt plejepersonalet. Det er formentlig en svaghed i materialet, fordi man via de yngre læger<br />
kunne have fuldt processen med hensyn til at blive en del af lægernes praksisfællesskab. Denne problematik<br />
kunne dog anes i forhold til den sidst ansatte 1. reservelæge.<br />
246
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
foregår samtidig med at lægen fungerer som ansat reservelæge i forskellige afdelinger.<br />
Uddannelsen veksler mellem teorikurser og praktisk oplæring i specialet. Læger, som er i<br />
gang med den kliniske videreuddannelse, er således kun ansat i afdelingen i ½- 1 år af<br />
gangen, og har dermed en mere løs tilknytning til de forskellige afdelinger end de øvrige<br />
faggrupper. Når lægen er færdiguddannet speciallæge, ansattes han/hun som 1. reserve-<br />
læge eller afdelingslæge og kan senere, når forskellige andre kriterier er opfyldt (f ex<br />
forskning) søge stilling som overlæge.<br />
Der er et fast lægeteam knyttet til Alfa 2, og teamet består af en overlæge, to 1. reserve-<br />
læger og 2 – 3 reservelæger under uddannelse. Overlægen har været ansat i afdelingen<br />
næsten siden afdelingen Alfas start, de to 1. reservelæger har været ansat i henholdsvis<br />
3 år og én er lige startet. Teamet arbejder sjældent direkte sammen omkring konkrete<br />
patientrelaterede opgaver, og går stuegang i sengeafsnittet på forskellige dage. Læge-<br />
teamet afholder ikke egentlige teammøder.<br />
Som læge bevæger man sig rundt i en række forskellige rum i løbet af en arbejdsdag.<br />
Lægerne møder klokken 8 på lægegangen og starter dagen med en fælles morgenkonfe-<br />
rence for alle læger i afdeling Alfa. Her orienterer den vagthavende læge om nye patien-<br />
ter, og der sker en koordinering af lægernes arbejde, fx i forbindelse med sygdom mm.<br />
Så deles lægegruppen i teamgrupper, og går til morgenmøde i de respektive sengeafsnit<br />
og mødes igen til en fælles røntgenkonference i røntgenafdelingen. Lægerne går tilbage<br />
til afdelingen og drikker kaffe i den fælles kaffestue. Så fortsætter lægerne individuelt<br />
med forskellige opgaver – stuegang, undersøgelser, ambulante patienter, indlæggelses-<br />
samtaler etc. 79<br />
Alle læger mødes igen klokken 12.30 til middagskonference og her gennemgår man kort<br />
alle afdelingens indlagte patienter. Mødet varer ca. ½ time. Lægerne fortsætter igen med<br />
individuelle opgaver, såsom at afslutte stuegang, ambulante samtaler, diverse skriveop-<br />
gaver m.m. En gang om ugen går lægerne om morgenen til tværfaglige konferencer (kon-<br />
ferencer med læger fra andre specialer) på hospitalet eller afholder selv en undervis-<br />
ningskonference, evt. med eksterne oplægsholdere. Endvidere afholdes der ca. en gang<br />
om måneden en litteraturkonference om eftermiddagen samt ad hoc andre faglige møder.<br />
Lægerne skiftes til at have vagt, dvs. de fortsætter i en døgnvagt som forvagt (er til stede<br />
79 Jeg har især haft fokus på de aktiviteter der direkte eller indirekte har været relateret til patienterne i afdeling<br />
Alfa 2 og har ikke fulgt lægerne i ambulante og undersøgelsesmæssige opgaver. Det er en svaghed i<br />
materialet, at jeg kun har fulgt lægerne i dele af deres opgavefelt, men da jeg har haft fokus på læreprocesser<br />
i en konkret kontekst – afdeling Alfa 2 , fravalgte jeg at følge lægerne til ambulante samtaler og undersøgelser<br />
247
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
i afdelingen) – eller bagvagt (kan tilkaldes) Læger, som har forvagt, har derfor fridage på<br />
nogle hverdage, kun overlægerne er på arbejde alle hverdage.<br />
9.3 Læringsmiljøet – selvstændighed, disciplin, spørgsmål og humor.<br />
(mimesis 2)<br />
Lægernes praksisfællesskab og hverdag er præget af en vekslen mellem korte fælles-<br />
møder for alle lægerne og løsning af forskellige individuelle opgaver, som den enkelte<br />
læge varetager alene. Lægerne bevæger sig således meget – såvel fysisk mellem for-<br />
skellige rum og mentalt mellem forskellige mødeformer. Men der er ingen tvivl om, at læ-<br />
gernes tilhørsforhold er lægegruppen.<br />
Lægernes læringsmiljø i Alfa2 er præget af 4 karakteristiske træk, som umiddelbart kan<br />
lyde som paradoksale: Selvstændighed og disciplin på den ene side og spørgsmål og<br />
humor på den anden side. Men alle 4 faktorer er i spil på samme tid og værdsættes af<br />
alle de interviewede læger. Det ser dermed ud til at være centralt i afdelingens - og læ-<br />
gernes identitet og kultur.<br />
Selvstændighed og disciplin.<br />
Lægerne i afdeling Alfa arbejder alle meget selvstændigt og er primært knyttet til én af<br />
sengeafdelingerne, men har også andre opgaver, fx ambulante patienter og forskellige<br />
undersøgelser. Det er karakteristisk for lægernes hverdag, at de i langt højere grad end<br />
sygeplejerskerne arbejder individuelt, og at de i løbet af dagen skal træffe mange beslut-<br />
ninger, som de selv skal tage det fulde ansvar for, og kunne redegøre for overfor de øvri-<br />
ge læger. Lægernes stiller ikke spørgsmål ved denne selvstændighed. Det er en selvføl-<br />
gelighed knyttet til lægeprofessionen generelt og praksisfællesskabet i afdeling Alfa kon-<br />
kret, at man er i stand til at tage selvstændigt ansvar for de lægefaglige vurderinger og<br />
beslutninger. Der er som nævnt et konkret lægeteam knyttet til afdeling Alfa 2, men der er<br />
ikke teammøder i gruppen, og hvis den enkelte læge er i tvivl om en vurdering, er det ved<br />
lægekonferencen eller ad hoc man beder om hjælp/feed back. Et eks fra en middagskon-<br />
ference:<br />
Niels fortæller om en yngre patient, som ligger på et andet hospital, hvor han skal på tilsyn. For-<br />
tæller lidt om det han ved om patienten og en artikel som han har læst for at blive mere klar på,<br />
hvad det kan være patienten fejler. Flere læger fremkommer med alternative hypoteser og forslag<br />
og med flere forslag til artikler, som evt. kan belyse sagen.( L:17)<br />
Men selvom der er et tydeligt krav om, at man som læge arbejder selvstændigt, er der<br />
samtidig en vis disciplin i forhold til at deltage i lægernes praksisfællesskab – såvel i mø-<br />
248
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
der, som overholdelse af vigtige værdier. Disciplinen handler om at deltage i lægernes<br />
faste daglige møder – til den aftalte tid, dvs. lægerne møder præcist til de aftalte konfe-<br />
rencer. Disciplinen handler også om en bestemt arbejdsmetode knyttet til den diagnosti-<br />
ske proces, som ser ud til at følge den kliniske beslutningsproces (Se Wulff, side 57)<br />
Endvidere handler det om at følge med i specialets faglige litteratur og forskning. Dette er<br />
ikke en forventning, som er formuleret direkte, men opleves af lægerne som en nødven-<br />
dighed for at kunne passe jobbet. En læge formulerer det som ” et personligt drive” at<br />
være inde i sagerne. En anden læge siger, at når man gentagne gange får stillet et<br />
spørgsmål, man ikke kan svare på, bliver man jo nødt til at sætte sig ind i det:<br />
Når man f.eks. går på tilsyn på gynækologisk afdeling, så er det irriterende at du ikke lige ved<br />
hvad det handler om, så kan du lige så godt opdatere dig på det område, så har du det bedre.<br />
(L:10)<br />
Disciplin, i forhold til de faglige metoder, ser også ud til at være en vigtig værdi for den<br />
administrerende overlæge og er et af læringstemaerne fra afdelingens første vanskelige<br />
år:<br />
Ja, det jeg har lært af det er – at sørge for at vore egne præmisser bliver efterlevet. Det må jeg<br />
sige – det kan godt være at det lyder forbilledligt, men der er jeg virkelig blevet ubøjelig- tror jeg.<br />
Vores egen medicinske præmisser skal vi efterleve. Det næste jeg så har lært er - at når man star-<br />
ter på noget nyt – så skal det være en succes fra starten. Man skal starte under ekstremt sikre<br />
forhold med en ekstrem overskuelig opgave Det er også temperamentsmæssigt helt i tråd med<br />
min egen mening fordi jeg er ikke troende på proceduren – jeg mener at proceduren har bevisbyr-<br />
den, så man skal starte med noget der går godt. ( Int:9:9)<br />
De ”medicinske præmisser” er i den forbindelse relateret til sammenstødet med de ”kirur-<br />
giske præmisser”, som lægerne i afdeling Alfa havde store problemer med ved afdelin-<br />
gens start, og hvor lægerne i afdeling Alfa nu har lært at stille større krav til overholdelse<br />
af egne faglige vurderinger.<br />
Det handler om at give teamet selvtillid at vi kan det og det her – og så kan man jo efterhånden<br />
stramme skruen til noget værre og værre fordi vi ved at vi kan mestre det her – vi kan mestre det<br />
alene. Efterhånden kan man så knappe sin vejleder af – vi har jo haft vejledere oppe i starten, som<br />
var enormt hjælpsomme. I starten var der nogle mere” sportslige” specialister: ” Sådan noget pjat -<br />
vi kan jo selv ”sagde de. Men der har jeg været fuldstændig ubøjelig. Jeg vil blæse fuldstændig på<br />
jeres fine selvforståelse – der skal stå én ved siden af der kan – hver gang! ( Int:9:9)<br />
Dette er blevet et tydeligt tema i lægernes faglige værdier og metoder, at man har en fast<br />
procedure for opstart af nye projekter, og endvidere er der skabt en tradition for evalue-<br />
249
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
ring af problematiske situationer. Man kan sige, at risikovurdering er tidligt blevet et tema<br />
i lægernes arbejdsform, pga. tidligere negative erfaringer.<br />
Disciplinen handler også om at have flow i indlæggelsesforløbene. Lægerne sørger for, at<br />
patientforløbene bliver kortere, bl.a. ved at effektivisere undersøgelsesprogrammerne og<br />
hurtigt flytte patienterne videre til andre afdelinger, daghospital, eller udskrivning. Dette<br />
har betydning for at kunne dække landsdelsfunktionen for specialet. Den administrerende<br />
overlæge lægger vægt på at høre om alle patienter til middagskonferencen og begrunder<br />
det med:<br />
Jeg lægger meget vægt på at alle patienter bliver gennemgået - for at sikre at der bliver truffet<br />
beslutninger, det har de nogle gange svært ved! ( L.14:3 )<br />
Spørgsmål og humor.<br />
Lægerne lægger selv meget vægt på, at læringsmiljøet er præget af, at afdeling Alfa som<br />
helhed består af en relativ lille lægestab (ca. 15 læger i alt) og flere giver udtryk for, at der<br />
er et meget ” fladt hierarki”, som dels betyder, at der er stor ansvarlighed, dels at der er<br />
let adgang til man kan spørge hinanden på alle niveauer. Ansvarligheden er større i en<br />
lille afdeling siger en læge:<br />
Hvis man er 60 læger på en afdeling så kan det godt være svært at få øje på sin egen betydning i<br />
at det faglige fungerer – og at det der skal laves bliver gjort – at hvis man ikke er der kan det kom-<br />
me til at halte – der er større grad af korpsånd. ( L:11:10)<br />
Alle læger lægger endvidere meget vægt på, at der er en stor åbenhed og let adgang til<br />
at spørge andre læger, og at man kan spørge ”dumt”:<br />
Lise: Det er det, hvis jeg skal sige det, der er afdelingens styrke, at man kan frit spørge. Ja og det<br />
tror jeg er utroligt vigtigt, hvis du skal lære noget overhovedet, at du føler, at du skal lade være<br />
med at spørge, sæt at de nu synes, at jeg er åndssvag. Men alle kan spørge dumt hele dagen og<br />
det bruger vi alle sammen.<br />
Eva: Er der ikke nogen, der kommer fra nogle andre systemer, der skal vænne sig til, at det kan<br />
man her?<br />
Niels: Jo det kan man sige, det er jo det som alle folk siger, når de kommer på afd., at det er en<br />
utrolig åben atmosfære, der er her, både de medicinske studenter og forvagterne fra første dag,<br />
de får lov til at fortælle alt, hvad de har lyst til konferencen. Og hvad de kan bidrage med, det bliver<br />
der da lyttet til<br />
Lise: ja meget, vi er også opmærksomme på, at når man har sådan en afd., som har et speciale<br />
område, så skal man også passe på, at man ikke kun stirrer sig blind på det, der skal også være<br />
mulighed for, at andre i panelet er med. Det er meget vigtigt, at dem, der kommer med en eller<br />
250
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
anden vinkel, fx en kardiologisk indstilling også får lov til at byde ind på tingene. Fordi der jo er<br />
ingen, der ved alt. (L.:10 )<br />
Åbenheden handler således både om at spørge de andre læger om noget, men også om<br />
en imødekommenhed over for nye læger, der har anden specialiseret viden. At man ud-<br />
nytter den samlede viden der aktuelt er til rådighed. Men der er også en særlig værdi i at<br />
være ”åben og dynamisk”. Det handler om at være lidt anderledes end andre afdelinger:<br />
Lise: Altså er vi meget fleksible, der er vi nok lidt anderledes end andre afd., hvor det er meget<br />
faste rammer, og man gør, som man plejer, hvor vi gerne vil være lidt dynamiske<br />
Eva: Så den udskiftning, der er i lægegruppen, kan være en fordel.?<br />
Niels: Det giver noget dynamik i afd., hvis de er dynamiske, dem der kommer. ( ler )<br />
Lise: Det kan jo også give noget stille vand, men så må vi jo så døje med det.( L:10)<br />
Denne ordveksling utrykker et andet karakteristisk træk ved lægernes læringsmiljø.<br />
Der er en humoristisk stemning, som af og til grænser lidt ironi eller sarkasme 80 og dette<br />
går igen i såvel stuegang som ved konferencer m.m. Humoren/sarkasmen går dels på<br />
lægerne selv, (Jfr ”det stille vand ” man må døje med) dels på patienterne, som ikke altid<br />
kan se alvoren i deres sygdom:<br />
Lise fortæller på konferencen om en patient, som er afhængig af alkohol og har abstinenser. ”Han<br />
vil have præciseret i journalen at han ikke drak øl - men vin ”! Hvor er vi så henne siger hun?(L:17)<br />
Endvidere er der en del kommentarer, der vedrører sygeplejerskerne. Lægerne opfatter<br />
sygeplejerskerne som en gruppe, der har et stort behov for at snakke meget med patien-<br />
terne, hvilket ofte får en ironisk kommentar, fx i en dialog om hvilken afdeling en ung<br />
mand, som har ondt i maven, skal ligge på:<br />
”Jeg snakkede med ham i 1½ time i går siger Jørgen, som er overlæge i Alfa 1. ”Hvis der skal<br />
snakkes så skal han på Alfa 2 ” siger Lise. ”De har ikke nogen at tale med lige nu” siger hun og<br />
lægerne ler. (L:14)<br />
Andre specialer får også jævnligt en humoristisk/ironisk kommentar, der fx kan handle om<br />
en kritik af de andre afdelingers faglige vurderinger eller stive måder at arbejde på.<br />
Læringsmiljøet og lægernes forhandling af mening. (mimesis 3)<br />
Lægernes hverdag og læringsmiljø er præget af, at de konstant bevæger sig mellem for-<br />
skellige møder og forskellige lægeopgaver relateret til patienterne. De arbejder meget<br />
80 Humor – latin ”umor” som betyder fugtighed, væske og er knyttet til opfattelsen af legemsvæskerne, som<br />
havende har vital betydning for livets muntre sider, positiv indstilling m.m.<br />
Ironi – Græsk ” forstillelse” , at man med skjult spot siger det modsatte af det man mener<br />
Sarkasme – græsk sar`kaszein , som betyder at sønderrive, bidende hån, spydighed. (Fremmedordbogen)<br />
251
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
selvstændigt og oftest individuelt, og de træffer mange beslutninger i løbet af en dag.<br />
Selvstændighed og disciplin er to indbyrdes forbundne og stærke værdier i forhold til del-<br />
tagelse i lægernes fællesskab. På den ene side er der et implicit krav om at kunne funge-<br />
re selvstændigt i det daglige arbejde, på den anden side rummer den måde lægernes<br />
hverdag er organiseret på en bestemt ramme med tydelig disciplin i forhold til at følge<br />
afdelingen præmisser for faglige metoder og videnskab. Jeg vil i analysen udfordre læ-<br />
gernes læringsmiljø i forhold til temaerne medicinsk logik og produktionslogik samt indivi-<br />
dualitet og fællesskab.<br />
Medicinsk logik og produktionslogik!<br />
Det er ikke lægerne selv, der betegner deres arbejdsform som ” selvstændig og discipli-<br />
neret! Det er min tolkning, måske også fordi arbejdsformen står lidt i kontrast til sygeple-<br />
jerskernes mere kollektive og løse arbejdsform. At alle lægerne møder frem til de aftalte<br />
konferencer til den aftalte tid, er ét af tegnene på disciplin indenfor lægegruppen, bl.a. i<br />
kontrast til at lægerne ikke har den samme tidsmæssige disciplin i forhold til møder med<br />
sygeplejerskerne. Men disciplinen handler især om at følge en bestemt faglig tankegang<br />
– som overlægen kalder de medicinske præmisser. Jeg vil her betegne det som en medi-<br />
cinsk logik, dvs. det er en tankegang som både knytter an til faget generelt og er indbyg-<br />
get i lægernes professionsidealer omkring videnskabelighed, procedurer og personlig<br />
erfaring. Det er dels indbygget i den måde lægerne kollektivt mødes og drøfter patientsa-<br />
ger på, men som lægerne selv udtrykker, er det også blevet ”et personligt drive” at have<br />
styr på tingene. Det er internaliseret som en selvfølgelighed i forhold til at være læge i<br />
denne afdeling.<br />
Overlægen fortæller, at der i afdelingen start har været nogle mere ”sportslige speciali-<br />
ster”, som mener de kan selv, og han har her været ubøjelig i forhold til afdelingens ar-<br />
bejdsform. Dvs. disciplinen er ledelsesmæssig styret. Og der var ikke tegn på oprør, men<br />
snarere fuld tilslutning til denne klare ramme omkring de faglige vurderinger.<br />
Men der er også tegn på at produktionslogikken styrer lægernes arbejde (jfr. Ellström<br />
side 109) Der skal være flow i patientforløbene, hvilket handler om, at der bliver truffet<br />
beslutninger om undersøgelser, udskrivning m.m. Lægernes ironi omkring sygeplejer-<br />
skernes ”snakkebehov”, kan indirekte også handle om tempo og desuden en faglig<br />
uenighed om, hvornår patienterne er klar til at blive udskrevet/flyttet. Dette uddybes<br />
nærmere i kapitel 10.<br />
252
Individualitet og fællesskab.<br />
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Et karakteristisk træk ved lægernes hverdag er, at de vandrer meget mellem forskellige<br />
møder og opgaver. I modsætning til sygeplejerskerne går lægerne ofte alene af sted og<br />
deltager i forskellige former for grænsemøder, som især handler om at én læge besøger<br />
et andet praksisfællesskab, fx plejegruppen. Lægerne i Alfa 2 er inddelt i teams, men<br />
disse teams fungerer primært som en arbejdsdeling og ikke som et afgrænset behand-<br />
lingsfællesskab. Denne selvstændighed og individualitet er således også et træk ved læ-<br />
gernes arbejdsvilkår og læringsmiljø. De kan i mange situationer ikke læne sig til en an-<br />
den lægekollega, men skal selv tage stilling og træffe beslutninger.<br />
I stedet for orienterer lægernes sig i forhold til det ” store” lægefællesskab, og selvom de i<br />
løbet af en dag løser mange opgaver i samarbejde med sygeplejersker m.fl., er der ingen<br />
tvivl om, at de er tæt knyttet til det lægefaglige praksisfællesskab. Lægerne i afdeling Alfa<br />
værdsætter meget det åbne faglige miljø med tradition for at stille spørgsmål og en hu-<br />
moristisk stemning. Det har ikke helt samme betydning som for sygeplejerskerne, som<br />
opfattede spørgsmålene som tegn på ligeværd og et godt arbejdsmiljø. For lægerne har<br />
det betydning, fordi det gør det muligt at være åbent i tvivl og usikker (spørge dumt), og<br />
fordi det åbner for en deling af den viden, der findes i afdelingen.<br />
Lægerne lægger meget vægt på afdelingens humoristiske stemning, som medfører at<br />
man tør vise tvivl, stille spørgsmål og afprøve synspunkter. Det fortæller dermed indirek-<br />
te, at sådan er det ikke altid i andre lægefaglige fællesskaber, hvilket de yngre læger be-<br />
kræfter i en diskussion efter et litteraturmøde. At denne afdeling har en speciel humori-<br />
stisk stil. Nogle gange har de humoristiske bemærkninger en sarkastisk undertone, rettet<br />
mod andre grupper, fx andre lægelige specialer og især i forhold til sygeplejerskerne.<br />
Den humoristiske stil rummer en dobbelttydighed og fungerer som en intern holdningstil-<br />
kendegivelse, fx i forhold til patienternes manglende sygdomsforståelse og sygeplejer-<br />
skerne behov for at snakke meget med patienterne. Det rummer en form for anarki, som<br />
gør det muligt, at udtrykke kritik (jfr Weick side115). Og det fungerer som en legitimering<br />
af billedet af, at være en lidt anderledes og dynamisk afdeling end andre afdelinger.<br />
Spørgsmålet er, om der så alligevel er noget, man ikke kan tale åbent om, eller stille<br />
spørgsmål om i lægefællesskabet? Jeg vil her gentage Hatch´ (1991) tese om, at spon-<br />
tan humor altid er relateret til en konkret kontekst og kan illustrere paradoksale modsæt-<br />
ninger og uoverensstemmelser i en organisation. Det er antydet, at der er uoverens-<br />
stemmelser mellem lægerne og sygeplejerskerne i forhold til det at ” snakke meget” med<br />
patienterne. Dette vil jeg vende tilbage til senere.<br />
253
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
9.4 Læringssituationer og læringsrum.<br />
Lægerne bevæger sig rundt i forskellige rum, dels i forskellige former for konferencerum,<br />
dels til møder med sygeplejerskerne i form af morgenmøde og stuegang. Hvert rum og<br />
møde har sin egen form og sproglige udtryk. Jeg vil især fokusere på læringssituationer i<br />
lægernes eget konferencerum og i forbindelse med stuegang i sengeafdelingen.<br />
Konferencerne.<br />
Lægerne har deres eget møderum – konferencerummet, som ligger på lægegangen - en<br />
etage ovenover sengeafdelingerne. Det er et stort rum med et stort bredt konferencebord<br />
midt i rummet og plads til ca. 14 – 16 personer. Der er en opslagstavle med mange op-<br />
slag om igangværende forskningsprojekter, en wyteboardtavle samt overheadprojektor.<br />
Der er reoler med medicinske bøger og tidsskrifter samt en computer. Der er orden i<br />
rummet, bortset fra en bunke papirer midt på bordet. Lægerne mødes som nævnt til kon-<br />
ference 2 gange dagligt. Konferencerne afholdes på bestemte faste tidspunkter og disse<br />
tidspunkter styrer dagens øvrige aktiviteter.(i hele afdelingen) Møderne bliver ikke udsat<br />
selvom der er travlt, men gennemføres hver dag præcist på det tidspunkt der er tradition<br />
for (Kl 8.30 og 12.30 ).<br />
Konferencerne refereres ikke skriftligt, men kan medføre notater i patientjournaler. Hvis<br />
man har været væk fra afdelingen i nogle dage (hvilket især de vagtbærende læger ofte<br />
er) vil man ikke kunne opfange diskussioner og beslutninger fra konferencerne, medmin-<br />
dre de afspejler sig i patientjournalerne. Middagskonferencen er et samlende punkt på<br />
dagen og det er især her den kollektive lægefaglige udveksling foregår. Alle bringer læ-<br />
gerne patientsager med fra den afdeling, hvor man har gået stuegang, og en overlæge<br />
styrer mødet via en liste over alle indlagte patienter. Plejepersonalet kan deltage i mø-<br />
derne, men tilsyneladende er det kun oversygeplejersken og en projektsygeplejerske, der<br />
deltager. Afdelingssygeplejersken deltager en gang imellem. Formen på konferencerne<br />
er både afslappet, kort og faktaorienteret, men indimellem er der lidt længere diskussio-<br />
ner, som får karakter af feed back, supervision, evt. inddragelse af teori. Et karakteristisk<br />
eksempel, som både illustrerer arbejdsformen, spørgsmål og humoren:<br />
Middagskonferencen starter denne onsdag præcist til tiden og en enkelt læge haster ind efter<br />
starttidspunkt. Lægerne spiser madpakker under konferencen og hver læge fortæller kort om pati-<br />
254
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
enterne som han/hun har set denne formiddag. Der kommenteres, stilles spørgsmål og der opstår<br />
flere gange små diskussioner, fx om ét mavesårspræparat er bedre end et andet.<br />
Grete spørger: Vi har Hansen på Alfa 2 som venter på en plejehjemsplads – og der skal være<br />
møde om ham med hjemmeplejen. Hvad er egentlig forskellen på behovs- og stormøde når en<br />
patient skal på plejehjem? Der er flere som giver forslag til forskellene på de forskellige møder.<br />
”De holder det ene møde efter det andet – når jeg hører ordet behovsmøde trækker jeg mine luger<br />
” siger Peter, og hele gruppen ler.<br />
Lise vil gerne drøfte en patient, hvor der er mange i familien, som døde af kræft og mener at pati-<br />
enten skal have taget en koloskopi (undersøgelse af tyktarmen). Niels siger, at hvis det er en 3 – 2<br />
– 1 tilfælde – altså når der er 3 tilfælde i 2 generationer, som er døde af koloncancer laver man en<br />
genetisk vurdering! Lise spørger Jørgen – hvornår har du en tid til coloskopi ?<br />
Det kan først blive den 21. november (om 3 uger) siger Jørgen.<br />
Jensen – en patient på Alfa2 nævnes kort –” han forlanger en samtale med Hans” ( neurolog)<br />
siger Grete – ”han vil ha en diagnose nu” ! ”Diagnosen er vist afhængighed af pleje” siger Peter!<br />
Konferencerne bruges således også til konkret planlægning og der træffes aftaler, hvis<br />
andre læger skal involveres i et behandlingsforløb. Møderne er styret af den administre-<br />
rende overlæge og er lidt mindre strukturerede, når han ikke er til stede. Overlægen hol-<br />
der øje med at alle patienter bliver nævnt og kan blive irriteret, hvis der er patienter, som<br />
ingen kan redegøre for.<br />
Sproglig udtryk – kommunikation.<br />
Kommunikationsformen på konferencerne er oftest meget kortfattet med få kommentarer,<br />
spørgsmål og i få tilfælde er der en lidt længere udveksling af synspunkter. Og humor<br />
indgår ofte i kommunikationen. Kommunikationsformen på konferencerne har et tilbage-<br />
vendende mønster, som virker selvfølgeligt og kendt af alle:<br />
• Patienterne præsenteres kortfattet af den læge der har gået stuegang, fx: Jensen<br />
en patient som er indlagt på grund af vægttab og til observation for diagnosen xxx<br />
• Kort opsummering af den aktuelle problematik – i dette tilfælde et patientønske<br />
om en samtale med en læge fra en anden afdeling.<br />
• Sagerne kommenteres kortfattet og det kan fx være spørgsmål eller et forslag om<br />
en alternativ hypotese /diagnose. Nogle gange refereres der til en faglig artikel,<br />
dvs. de øvrige læger bidrager med den viden og de erfaringer de har.<br />
• Der konkluderes ikke altid – det er op til den læge der rejser et spørgsmål at kon-<br />
kludere og handle ud fra de råd han/hun har fået.<br />
• Enkelte sager udløser mere holdningsprægede diskussioner - hvor der er en an-<br />
den type kommentarer, som nogle gange er mere dobbelttydige – humori-<br />
255
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
stisk/ironisk/sarkastisk, og udtrykker indirekte holdninger til en bestemt problema-<br />
tik – fx at en patients diagnose kunne være afhængighed af pleje - underforstået<br />
behov for omsorg frem for behandling. Eller ordet behovsmøde får en overlæge til<br />
at trække sin luger”, hvilket kunne antyde en vis irritation over disse møder.<br />
Den korte analytiske form virker som en selvfølgelig sproglig orden, som alle orienterer<br />
sig i forhold til. Hvis en ny læge, fx en yngre reservelæge falder lidt udenfor formen, korri-<br />
geres han i en venlig tone.<br />
Morgenmøder og stuegang som læringssituationer.<br />
Lægerne mødes med plejepersonalet ved morgenmødet i afdelingen og i forbindelse<br />
med stuegangen. Derudover kan der være en række opgaver omkring konkrete patienter<br />
i forbindelse med indlæggelse, akutte problemer, aftenstuegang m.m. I det følgende fo-<br />
kuseres kun på morgenmødet og stuegangen, set fra forskellige lægeperspektiver. Dels<br />
de yngre speciallægers perspektiv, dels den erfarne overlæges perspektiv.<br />
Gretes perspektiv.<br />
Grete er 1.reservelæge og deltager i morgenmødet starter umiddelbart efter morgenkon-<br />
ferencen sammen med 2 -3 andre læger (teamet).<br />
I dag er der 4 læger til ”morgenluft” og på kontoret er der 3 sygeplejersker og en studerende. På<br />
tavlen har sygeplejerskerne skrevet patienternes navne på under overskriften: AFKLARET og<br />
UAFKLARET. I dag handler morgenmødet især om noget uafklaret omkring Jensen og et<br />
PETscanningsvar 81 . En sygeplejerske fortæller, at Jensens hustru i aftes var meget vred over, at<br />
de ikke har fået svar på undersøgelsen – det skulle kun tage få dage og har nu taget adskillige<br />
dage, fordi PETafdelingen ville afvente en konference med nogle læger. Hustruen er også vred<br />
over at neurologerne ikke følger sagen som de lovede. Der er ved morgenmødet lidt diskussion<br />
om man kunne have givet svaret til aftenstuegang. Ind imellem patientgennemgangen fortæller -<br />
og spørger overlægen de yngre læger om faglige emner. ( L.14:.1 )<br />
Mødet afsluttes efter ca. 10 minutter og lægerne går videre til røntgenkonference, og på<br />
vejen ned til røntgenafdelingen fortsætter de med at diskutere Jensen og hvem, der skal<br />
give svar på prøverne. I røntgenkonferencen deltager der kun læger og her er der en<br />
gennemgang af røntgenbilleder der vedrører afdeling ALFA s patienter, af og til også en<br />
enkelt anden patient fra andre afdelinger som røntgenlægerne gerne vil have en specia-<br />
81 PET betyder Positron-Emissions-Tomografi. Positroner udsendes af visse radioaktive stoffer med<br />
meget kort levetid (2 timer). Ved en PET-skanning undersøges dele af kroppen efter indgift af et<br />
radioaktivt sporstof, som udsender positroner. Positronerne medfører stråling (emission) som opfanges<br />
af skanneren. Ved hjælp af en computer kan der herefter dannes snitbilleder af kroppen (tomografi).(<br />
fra patientinformation i afd.)<br />
256
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
listvurdering på. Billederne bliver vist frem og kommenteret. Stemningen er også her<br />
uformel og gennemgangen går hurtigt, af og til med spørgsmål til yngre læger eller stu-<br />
denter. Lægerne går nu tilbage til afdelingen og drikker kaffe i kaffestuen.<br />
Grete, der skal gå stuegang i dag, drikker kaffe i ca. 6 minutter før hun går tilbage til Alfa<br />
2 og starter stuegangen sammen med Karin, en erfaren sygeplejerske. Grete fortæller at<br />
hun går stuegang ca. 1 gang om ugen i afdelingen, dvs. der er altid mange nye patienter,<br />
hun skal lære at kende, eller der kan være taget mange nye beslutninger i forhold til pati-<br />
enter hun kender.<br />
Grete og Karin starter stuegangen med at snakke kort om alle patienterne på kontoret og<br />
går derefter ind til Jensen for at give svaret fra PETscanningen:<br />
Jensen sidder op i sengen og starter straks med at spørge om hvad svaret viste. Før Grete får<br />
sagt noget, fortæller han om sin egen opfattelse af forløbet, som snart har varet i lang tid. Grete<br />
fortæller, at svaret ikke er klart – der kan være der er noget med den ene hofte og derfor skal der<br />
nu tages nogle flere prøver for at be- eller afkræfte om der kan være noget der betyder noget.(<br />
L:14)<br />
Grete og Karin går tilbage til kontoret og bliver enige om at anbefale en lungeundersøgel-<br />
se. Grete snakker med lungemedicinerne, som forlanger at hun laver en gennemgang 82<br />
af forløbet. Det er et længere indlæggelsesforløb - på ½ år og Grete bruger en del tid på<br />
at se journalen og kopier fra andre afdelinger igennem, for at kunne lave en henvisning til<br />
lungemedicinerne(L:14) Efterfølgende fortæller Grete, at der ofte er sådanne vanskelige<br />
forløb, hvor det er svært at finde ud af hvad patienten fejler:<br />
Det er både frustrerende og spændende med disse patienter - det er næsten mysterier. Det er ikke<br />
som på fx en kardiologisk afdeling., hvor det oftest er ret ligetil hvad der skal ske. Det er fx nogle<br />
symptomer, som en anden afdeling ikke kan finde årsagen til, og hvor patienten kommer på Alfa2<br />
fordi der er ernæringsproblemer - det er vi skrappe til. Men der er også svært med den PETscan-<br />
ning - det er en ny - måske usikker metode. ” (L:14 )<br />
Grete efterlyser mere kontinuitet i disse patientforløb og mener, at det skaber mange fru-<br />
strationer for patienterne og personalet at vente på afklaring. Så snart diagnosen er klar,<br />
falder der mere ro over det. Så ved alle hvad der skal ske. Stuegangen fortsætter resten<br />
af formiddagen, og Grete mangler fortsat at gå stuegang i forhold til 4 patienter. Hun vir-<br />
ker presset og har hele formiddagen brugt meget energi på at sætte sig ind i de komplek-<br />
se problemstillinger, og er ikke blevet færdig med stuegangen. Hun må vende tilbage<br />
efter middagskonferencen.<br />
Sådan er det, siger hun på vejen op til konferencen ... der er ikke 5 minutter til kollegial snak (L:14)<br />
82 Det betyder at Grethe skal lave et resume af hele indlæggelsesforløbet.<br />
257
Niels´s perspektiv.<br />
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Niels er også 1. reservelæge og går stuegang hver anden uge i afdelingen og har denne<br />
dag en student med.<br />
Morgenmødet er denne dag noget forvirret. Der er brugt en forkert spritpen på tavlen og der er kun<br />
mødt én sygeplejerske fra 7 – 8, så sygeplejerskerne har ikke fået skrevet op hvilke patienter der<br />
er afklaret/uafklaret. Mødet improviseres og der snakkes lidt med studenten om et medicinpræpa-<br />
rat. Plejepersonalet fortæller om en patient som i aftes og om natten har været meget vred og ”<br />
opkørt”. De fortæller også at en udskrevet ung patient kommer til en samtale med Niels ( L:15)<br />
Efter røntgenkonferencen og en kort kaffepause starter Niels stuegang sammen med en<br />
erfaren sygeplejerske. En patient skal overflyttes til en anden afdeling. Niels griber jour-<br />
nalen og dikterer straks en epikrise. Der er meget forvirring omkring denne patients af-<br />
gang - journalen skal kopieres, og der blir lavet et ekstra notat pga. at patienten har smer-<br />
ter i brystet. Portøren står længe og venter.<br />
Stuegangen fortsætter med gennemgang af de øvrige patienter og er dels præget af, at<br />
der er mange uafklarede patienter, og at Niels underviser studenten. De uafklarede pati-<br />
enter handler om mange forskellige ting, fx Jensen som er underernæret, en patient som<br />
venter på en diagnose, flere ældre patienter med diffuse symptomer og en patient, som<br />
er indlagt med en forgiftning:<br />
Kvinden er indlagt med medicinforgiftning. Hun fortæller at hendes forlovede har gennembanket<br />
hende og derefter skred - og så havde hun drukket 10 genstande og spist ca 15 Pamol dagligt i<br />
nogle dage - for at kunne klare det. Hun vil ikke anmelde manden - det plejer at være mig der lan-<br />
ger ud efter ham fortæller hun. Hun har Nacdrop 83 og er forskrækket over, at det er så farligt at<br />
spise Pamol - græder lidt og ber om at få noget smertestillende. (L:14)<br />
Niels snakker med patienten om alvoren i at tage for meget af den slags medicin og fore-<br />
slår et psykiatrisk tilsyn. Det accepterer patienten lidt modvilligt - siger at hun har kontakt<br />
til distriktspsykiatrien, har hjemmestøtte og får antabus 3 gange om ugen. Niels fasthol-<br />
der, at der skal være tilsyn, fordi hun har taget de mange piller.<br />
Niels når ikke at gennemgå alle patienter for middagskonferencen og må senere vende<br />
tilbage og afslutte stuegangen. Det har været en meget almindelig dag, siger han, det<br />
særlige var, at han ikke nåede alle patienter om formiddagen. Men der har også været<br />
mange udfordringer, fx når en patient med en uafklaret diagnose skal udredes. Det kan<br />
være lidt vanskeligt at fortælle patienten om hvor de er i forløbet, og han synes det er en<br />
83 Pateinterne får en modgift ved forgiftningstilstande, som kan være meget alvorlige og medføre varige<br />
organskader.<br />
258
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
udfordring at finde ud af, hvordan han kan håndtere patienternes angst. At gå stuegang<br />
kræver meget koncentration fordi det er meget forskellige sygdomsforløb han skal forhol-<br />
de sig til:<br />
Det er spændende at gennemføre undersøgelserne - de mange forskellige muligheder for hvad de<br />
kan fejle. Og det kræver koncentration. Alfa2 er heldig med at Lise har stuegang 2 gange ugentligt<br />
- mandag og torsdag - hun sikrer kontinuiteten (L: 15)<br />
Om samarbejdet med plejepersonalet siger han:<br />
Det er da ikke lige meget hvem der går stuegang - det er især vigtigt, at de er godt inde i patien-<br />
terne - kender undersøgelserne og ved hvilke svar der er kommet. Og at patienterne er vejet - alle<br />
de der faglige ting. Men det er også vigtigt at kemien er god - jeg mener man helst skal grine 3<br />
gange i løbet af en stuegang. ( L: 15)<br />
Lises perspektiv.<br />
To dage om ugen er det afdelingens overlæge Lise, som går stuegang på Alfa2:<br />
Ved morgenmødet i afdelingen deltager Lise, en 1. reservelæge og 3 sygeplejersker. Der er igen<br />
fokus på Jensen, som har fået lavet mange undersøgelser, som ikke har vist noget bortset fra en<br />
antagelse om at der er en måske alkoholisk betinget polyneurit 84 Han skal hjem siger Lise – og<br />
han skal snakke med neurologen i dag. Jamen han kan ikke selv styre sondemaden siger en sy-<br />
geplejerske og det diskuteres om Jensen er dement eller er blevet hospitaliseret? Har vi ikke de<br />
der 30 spørgsmål til udredning af demens spørger en sygeplejerske? Det ved jeg ikke siger Lise.<br />
( :17 )<br />
Efter røntgenkonferencen og en kort kaffepause går Lise videre til stuegang, som i dag er<br />
sammen med en ung sygeplejerske Tina. Igen starter stuegangen med en kort gennem-<br />
gang af patienterne, og derefter ruller de sammen stuegangsvognen ud på gangen og<br />
besøger hver patient på stuerne. Lise snakker lidt med hver patient – om medicin,<br />
kostregistrering, undersøgelsesresultater – flere gang må Lise svare at de ikke ved<br />
endnu, hvad patienten fejler, dvs. nogle patientforløb er midt i en diagnostisk afklaring,<br />
mens andre patientforløb er mere afklarede:<br />
En midaldrende patient som lige er blevet overflyttet fra intensiv afdeling og ikke kan huske noget<br />
om indlæggelsen, får en grundig forklaring om forløbet og sygdommen, som betyder at han ikke<br />
kan tåle alkohol. Manden fortæller at han fik et par øl til en fest to dage for inden - det er altså 0 øl<br />
siger han? Ja helt sikkert siger Lise og så skal du spise sundt, masser af æggehvider. Manden<br />
nikker og Lise siger at der skal laves nogle flere undersøgelser og så skal han snart hjem igen (<br />
L:13 )<br />
84 Betændelse i nervebaner.<br />
259
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
På gangen siger Lise – ”det er et meget typisk tilfælde, dem har vi mange af. Han går nok<br />
ud og drikker igen hvis ikke han får noget støtte”. Stuegangen fortsætter på denne måde,<br />
hvor Lise er den, der stiller spørgsmål til sygeplejersken og patienterne. Hun læser lidt i<br />
journalen, diskuterer lidt med sygeplejersken og konkluderer til sidste hvad der skal ske<br />
efterfølgende – nogle gange skal man afvente prøvesvar. Hun kender de fleste patienter<br />
og har tydeligvis et stort fagligt overblik.<br />
Lise taler meget direkte til patienterne i danske formuleringer (ikke latin, som ofte er jour-<br />
nalens sprog.) Hun opfordrer dem til at spise mere sundt og nogle patienter opfordres til<br />
at stoppe med at drikke alkohol. Og denne dag er der flere patienter, der venter på en<br />
diagnose. Lise fortæller konkret, hvad det næste er der skal ske, fx en ny undersøgelse.<br />
Dialogen med sygeplejersken er humoristisk, og Lise forklarer forskellige undersøgelser<br />
mm.<br />
Skiftende læger – overblik og kontinuitet.<br />
De skiftende læger som går stuegang betyder, at 3 – 4 læger i løbet af en uge skal sætte<br />
sig ind i alle patienters problemstillinger. Ofte møder de en helt anden patientgruppe end<br />
sidst de var der, fordi mange indlæggelser er korte. De har dog oftest hørt kort om patien-<br />
terne på konferencen. Lægerne støtter sig meget til sygeplejerskernes observationer, og<br />
samtidig må de hver gang forsøge at få overblik over hver enkelt patient, så de ikke over-<br />
ser noget væsentligt. Lægerne skal på den ene side koble sig på de planer der allerede<br />
er lagt, på den anden side hele tiden vurdere om der er nye undersøgelsesfund eller<br />
symptomer, som kræver at man sætter noget nyt i værk, undersøgelser eller behandling.<br />
Denne struktur skyldes dels at lægerne indgår i andre opgaver, fx forskellige undersøgel-<br />
ser og ambulant arbejde, men er også begrundet i de yngre læger skal lære at gå stue-<br />
gang, og det kan man kun lære ved at gøre det selv. De erfarne læger ser ikke strukturen<br />
som et problem, idet mange patientforløb ligner hinanden, og de har let ved at skabe sig<br />
et her og nu overblik over den enkelte patient, mens de mindre erfarne læger tydeligvis<br />
bruger mere energi på analysere den enkelte patientsag.<br />
Mysterier.<br />
Nogle patientforløb er vanskeligere end andre. Patienten har nogle symptomer, men der<br />
er ikke et mønster, som klart peger i en bestemt retning. Én af lægerne kalder det for ”<br />
mysterier”, hvilket både er spændende forløb, men også kan være frustrerende, bl.a. fordi<br />
det gør det vanskeligt at give svar til bekymrede patienter og pårørende. Andre læger<br />
kalder det for ” knastpatienter” eller ”nødder” som udtryk for, at den diagnostiske proces<br />
260
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
er vanskelig. Disse patienter gennemgår mange undersøgelser og får løbende svar, og<br />
det ser ud til at lægerne er lidt usikre på hvordan de skal informere i denne uafklarede<br />
fase. En særlig type ” mysterie” patienter, er tilfælde hvor der er en psykisk eller psyko-<br />
somatisk problematik. Afdelingen har, formentlig pga. specialets karakter, mange patien-<br />
ter som er misbrugere og nogle kan være begyndende demente. Det diskuteres i afdelin-<br />
gen om afdelingens læger skal sættes sig ind i en demens test, som er udarbejdet af<br />
psykiatere, eller om patienterne skal henvises til en psykiater, dvs. i hvilket omfang skal<br />
lægerne lære nogle af de psykiatriske metoder.<br />
Nogle af de patienter som har en psykisk problematik, kaldes af overlægen for ”snakke<br />
patienter”. Det er især sygeplejerskerne, som går ind i dette, og som beskrevet mener<br />
nogle af lægerne, at sygeplejerskerne er for optaget af dette. Lægerne bliver dog ofte<br />
involveret i at skulle snakke med disse patienter og deres pårørende. Det ser ud til, at de<br />
yngre læger er mest interesserede i den problematik, og de har deltaget i kurser vedrø-<br />
rende vanskelige samtaler og taler om det indbyrdes på kontorerne. Overlægerne mener<br />
at afdelingen skal afgrænse sig i forhold til disse patienter pga. stort pres på specialet:<br />
Vi forsøger at holde os fuldstændig fra det psykiatriske, fordi vi er en somatisk afdeling, og vi for-<br />
søger at tage det på den virkelige mekanikermæssige måde, bl.a. for at fokusere opgaven… Vi<br />
hjælper dem med deres organproblemer og formidler kontakt til nogen der har forstand på deres<br />
basale problemer -. Mere gør vi ikke. Og mere kan vi ikke gøre – vi kan ikke rumme – mere kan vi<br />
ikke holde til. Der er altid nogen sygeplejersker med store hjerter der gerne vil følge dem hjem til<br />
mor, men det er altså – så forsvinder vores organ.( L:.9)<br />
Læringssituationer – hvordan lærer lægerne? (mimesis 3)<br />
Lægerne tilbringer store dele af dagen sammen med plejepersonalet og arbejder overve-<br />
jende alene, men har samtidig de lægelige konferencer som mulighed for at lære af - og<br />
sammen med kolleger. Jeg vil i det følgende uddybe/udfordre analysen af læringssituati-<br />
oner ved at fokusere på temaerne læringsrum og grænsemøder og sammenhæng.<br />
Læringsrum.<br />
Lægerne har et meget etableret ” rum” for faglig udveksling - i mere end én forstand. For<br />
det første er der et konkret RUM, som lægerne har fortrinsret til at bruge. Det er et rum,<br />
som i indretningen afspejler aspekter af lægernes kultur, fx faglige tidsskrifter, opslag om<br />
forskningsprojekter m.m., og afspejler de reificerede elementer i lægernes fællesskab.<br />
Rummet er mere nøgternt end den fælles kaffestue. Konferencerummet danner i vid ud-<br />
strækning også rammen om lægernes fælles mentale rum for faglig udveksling. Konfe-<br />
261
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
rencerne har en socialiserende funktion i lægegruppen, som både kommer til udtryk i<br />
forhold til en disciplin omkring mødernes afholdelse og i forhold til den måde man drøfter<br />
tingene på. Konferencen virker således som en meget etableret institution, som sikrer at<br />
alle læger der er på arbejde mødes og kan drøfte faglige problemstillinger, evt. korrigere<br />
hinanden, og sikre at arbejdet bliver gjort og er i orden. Andre faggrupper kan deltage,<br />
men vil være gæster i den forstand at det er lægernes form der præger mødet. At alle<br />
lægerne mødes til 2 – 3 daglige konferencer, har den betydning, at de hver dag oprethol-<br />
der og koordinerer afdelingens lægefaglige holdninger, at de styrker den faglige kvalitet<br />
ved at flere involveres i patientsagerne, og at den lægelige ledelse har et overblik over<br />
afdelingens faglige problemstillinger.<br />
Konferencerne fungerer tydeligvis også som en form for kvalitetskontrol, en tradition som<br />
ser ud til at være grundlagt i afdelingens første vanskelige år. I lægegruppen fremtræder<br />
den tidligere omtalte ” flade struktur” dermed knap så tydeligt, som i sygeplejerskegrup-<br />
pen. Der er en fast daglig organisering, som tilsyneladende fastholdes uanset hvor travlt<br />
der er, eller akutte situationer mm, og der fastholdes en disciplineret arbejdsform i forhold<br />
til gennemgang af patienterne. Begge dele fungerer så selvfølgeligt, at lægerne ikke selv<br />
tilskriver det en særlig betydning, og det er dermed næppe til forhandling i praksisfælles-<br />
skabet.<br />
Endvidere sker der her en socialisering til en bestemt analytisk arbejdsform, som er base-<br />
ret på den naturvidenskabelige logik og præger den måde konferencerne foregår på, og<br />
hvor der stilles spørgsmål til faglige vurderinger og evt inddrages nyere videnskabelige<br />
resultater i vurderingen. Det lever helt op til principperne i den kliniske beslutningsproces,<br />
(jfr. Wulff side 57) dvs. en deduktiv slutning ud fra genkendelse af mønstre i forløbet ,<br />
som afdækkes ved hjælp af forskellige undersøgelser. Lægegruppen støtter hinanden i<br />
den diagnostiske proces, såvel i forhold til mønstergenkendelse (symptomer koblet med<br />
erfaringer), som en deduktiv slutning (symptomer relateret til teoretisk viden) og bidrager<br />
til at foreslå andre undersøgelser eller behandlingstiltag..<br />
Når det handler om mere komplicerede forløb, er processen lidt anderledes. Lægerne<br />
bruger selv metaforen ” mysterier” eller ”knastpatienter” og starter et undersøgelsespro-<br />
gram med henblik på at løse ” mysteriet”! Det er noget af det der er spændende i jobbet,<br />
siger flere læger, dvs. her bliver de udfordret på deres viden. Hvis ikke den ene undersø-<br />
gelse viser noget afprøver man andre undersøgelser, fx ud fra forslag og hypoteser fra<br />
andre læger, evt. baseret på litteratur. Jensen er et eksempel på sådan en proces. Her<br />
modsiger lægerne i Alfa Schön tese om, at læger ikke går nok ind i at problemformulere<br />
262
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
en kompleks og flertydig patientsituation. Lægerne diskuterer, eksperimenterer eller ”fu-<br />
sker” sig frem til en brugbar behandlingstrategi. (jfr. Hargreaves kapitel 3)<br />
Det ser ud til, at nogle af de patienter, som har psykiske problemer også udfordrer læger-<br />
ne, fx at kunne snakke med angste patienter der venter på en – måske alvorlig diagnose,<br />
eller er indlagt pga. forgiftning/selvmordsforsøg. Men her en interessen mere ambivalent.<br />
Nogle af disse sager, især patienter med psykiske reaktioner, udløser humoristiske og<br />
dobbelttydige kommentarer på konferencerne, og lægerne taler jævnligt om, at det er<br />
nødvendigt at afgrænse sig i forhold til disse problemstillinger (psykosomatik, psykiatri)<br />
samtidig med at disse patienter ofte er indlagt i længere tid, og hvor plejepersonalet pres-<br />
ser på i forhold til at lægerne går ind i disse relationelle problemstillinger. Der er dermed<br />
områder i lægernes arbejde, som ikke tildeles ret meget tid/rum på konferencerne og af-<br />
delingen som helhed, selvom det fremstår, som noget der fylder meget i hverdagen og<br />
selvom afdelingen netop har fået en kritisk vurdering af den måde patienterne informeres<br />
på.(se kapitel 10) Det er et område, hvor lægerne – eller nogle af lægerne ikke – lærer,<br />
dvs. de afviser at udvide deres viden og kunnen på dette område. Måske fordi det er for<br />
besværligt, vanskeligt, måske fordi det er tidskrævende såvel i det daglige arbejde som i<br />
forhold til længere patientforløb. Det er et område, hvor lægerne har lidt forskellige hold-<br />
ninger, idet de yngre læger udtrykker, at de psykosociale problemstillinger og vanskelige<br />
samtaler er interessante.<br />
De læreprocesser, som kan relateres til konferencerne, er både en erfaringsbaseret ikke-<br />
reflekteret læring og reflekteret læring. Den ikke- reflekterede læring er social læring knyt-<br />
tet til at tilegne sig en bestemt måde at indgå i lægefællesskabet på, et bestemt videns-<br />
syn og relaterede måder at argumentere/ræsonnere på. Den reflekterede læring handler<br />
om, at lægerne både reflekterer over de praktiske handlinger og ind i mellem inddrager<br />
en teoretisk refleksion. Men formen rummer i kraft af denne faglige logik og tempoet (ca.<br />
30 patienter nævnes i løbet af ½ time) også nogle udelukkelsesaspekter – at der er om-<br />
råder, som ikke tildeles så meget tid og opmærksomhed.<br />
Grænsemøder og sammenhæng.<br />
Morgenmødet og stuegangen kan betegnes som grænsemøder mellem lægernes og ple-<br />
jepersonalets praksisfællesskaber. Disse møder rummer også potentielle læringssituatio-<br />
ner for lægerne. Morgenmødet rummer planlægningsaspekter, men fungerer især som<br />
en klassisk mesterlæresituation, hvor der er både erfarne og mindre erfarne læger og<br />
plejepersonale til stede. Der er derimod ikke meget mesterlæreproces i stuegangen fordi<br />
lægerne typisk går stuegang alene. I nogle tilfælde er det måske en erfaren sygeplejer-<br />
263
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
ske som er ”mesteren”, dvs. hun ved hvilke symptomer, der skal handles hurtigt på, hvil-<br />
ke undersøgelser man plejer at bruge etc. Det er tydeligt, at jo mere erfarne lægerne er i<br />
forhold til specialet, jo lettere er denne proces, dels i form af spørgsmål til sygeplejer-<br />
skerne, dels ved at kigge i journalen, spørge patienten og danne sig et overblik. Lægerne<br />
bliver meget trænet i at gå hurtigt fra én sag til en anden, og de bliver trænet i at analyse-<br />
re forskellige data – i form af undersøgelsesresultater og træffe beslutninger på det<br />
grundlag.<br />
Lægegruppen er formelt inddelt i afsnitsteams, dvs. der er en konkret gruppe af læger,<br />
som er knyttet til afdeling Alfa 2. Men på trods af, at den administrerende overlæge gerne<br />
vil udvikle tværfaglige teams, kan man ikke sige at lægeteamet knyttet til Alfa 2 fungerer<br />
som et team i organisatorisk forstand. Lægerne mødes ikke i dette team og drøfter eller<br />
koordinerer patientforløb, men deles om at gå stuegang i afdelingen på forskellige dage.<br />
I realiteten er det journalen og til dels sygeplejerskerne, der skaber sammenhæng i disse<br />
grænsemøder. Men det er både forskellige læger og forskellige sygeplejersker, der går<br />
stuegang, dvs. hver dag etableres et ”ad hoc” team, som via læge – og plejejournaler skal<br />
sikre kontinuitet i alle patientforløb. Overlægen går stuegang 2 gange om ugen, men alli-<br />
gevel er journalen et meget vigtigt ”grænseobjekt”, fordi den både skal sikre sammen-<br />
hæng og opfange forskellige fejl. Det gør det ikke lettere, at der både skrives i en læge-<br />
og plejejournal. Selvom patienterne nævnes på hver middagskonference, kan der sag-<br />
tens mistes noget kontinuitet og endvidere mulighed for at lære af hinanden i lægetea-<br />
met. Der er ikke et forum, hvor lægerne kan drøfte mere følelsesmæssige og relationelle<br />
problemstillinger vedrørende patienterne. Det sker i noget omfang sammen med den sy-<br />
geplejerske der går stuegang. Sygeplejerskerne rejser ofte den type problemer, og i den<br />
konkrete stuegangsdiskussion går lægerne ind i problematikken, men disse emner brin-<br />
ges kun i begrænset omfang videre til resten af teamet, fx. den læge der skal gå stue-<br />
gang næste dag.<br />
Lægerne erkender, at den faglige kvalitet er meget afhængig af plejepersonalets indsats,<br />
og har satset meget på at udvikle fælles instrukser. Spørgsmålet er blot, om det alene<br />
sikrer afdelingens kvalitet, hvis ikke instrukserne omsættes i praksis. Og her ser det ud til<br />
at lægernes og plejepersonalets praksisfællesskaber ikke når sammen.<br />
Stuegangen virker som en etableret ” institution”, som har en bestemt form, der både er<br />
knyttet til lægefagets traditioner og traditioner i den konkrete afdeling (f ex stående mor-<br />
genmøde) Det er det forum, som rummer mest plads til mere grundig refleksion, især i<br />
forhold til de relationelle/psykiske problemstillinger. Til gengæld er det oftest et meget lille<br />
264
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
forum – en læge og en sygeplejerske, dvs. det fungerer ikke som et kollektivt læringsfo-<br />
rum.<br />
9.5 Oplæring af yngre læger.<br />
Efter afslutning af den lægelige grunduddannelse uddanner lægerne sig indenfor et spe-<br />
ciale, hvor de er under uddannelse, samtidig med at de er ansat som reservelægerne.<br />
Uddannelsen i intern medicin tager 6 år med skiftende perioder på forskellige afdelinger.<br />
Afdeling Alfa satser meget på at styrke såvel den prægraduate praksisuddannelse og den<br />
kliniske videreuddannelse og har en uddannelsesansvarlig overlæge som fungerer som<br />
planlægger og koordinator af den praktiske uddannelse, samt andre læger som har sær-<br />
lige opgaver som vejledere.<br />
Praksisuddannelsen rummer både noget mesterlære/social læring, hvor lægerne deltager<br />
i det praktiske arbejde og hvor de erfarne læger fungerer som rollemodeller. Endvidere<br />
består den praktiske uddannelse af forskellige former for refleksive processer, i form af<br />
samtaler med vejledere og i form af selvevaluering i en logbog, hvor lægerne selv skal<br />
registrere hvilke læringssituationer de har deltaget i (f ex bed - side undervisning, konfe-<br />
rencer, journalskrivning, stuegang, samtaler etc.). Den uddannelsesansvarlige overlæge<br />
har endvidere tager initiativer i forhold til at bringe elektronikken ind i uddannelsesområ-<br />
det, så lægerne får udover en uddannelsesbog en lille håndholdt computer, hvor dels<br />
uddannelsesbogen er tilgængelig, dels alle afdelingens instrukser.<br />
Det særlige ved læringsmiljøet er også at vi prøver på at bruge den nye teknik – jeg tror da ikke<br />
der er mange steder hvor man får udleveret en uddannelsesbog, hvor der også er gennemgået<br />
hvordan man underviser om det – det har jeg aldrig set andre steder. Vi har i hvert fald gjort nogle<br />
tanker om hvad skal der til – vi har forskellige projekter, hvor folk kommer ind på fridage, men får<br />
betaling for det fordi vi har fået nogle fondsmidler.( L:11)<br />
I en lille afdeling er det, ifølge den uddannelsesansvarlige overlæge, vigtigt at de nye læ-<br />
ger hurtigt bliver i stand til at arbejde selvstændigt. De får straks tildelt en vejleder, som<br />
skal sikre at de kommer igennem flest mulige opgaver i afdelingen, men også de øvrige<br />
læger deltager i oplæringsforløbet:<br />
Det er alle – alle er i princippet oplærere – og rollemodeller – af vidt forskellig observans – det er<br />
de, fordi den uddannelse man tager som yngre læge – det er vidtgående en mesterlære og social<br />
indlæring der foregår, plus selvfølgelig også på et teoretisk niveau. Kunnen der kommer af at man<br />
applicerer sin teoretiske viden på praktiske problemer.<br />
Procedurer - jeg er meget bevidst om, at det gælder om at opnå færdigheder meget hurtigt, både<br />
det man kalder ” hårde” færdigheder men også bløde færdigheder i form af vurderingsevne og<br />
evne til at omgås patienter. ( L:11)<br />
265
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Den uddannelsesansvarlige læge mener, at der for de yngre læger er meget læring i<br />
stuegangen, og at det er en form for mesterlæresituation:<br />
Overordnet set ville oplæringsmæssigt være en fordel for læger under uddannelse, at der var<br />
normeret én mere end man skulle ifølge vagtplanen – men problemet er, at man ikke lærer at gå<br />
stuegang ved at se andre gå stuegang, men lærer det ved at gå stuegang hvor en anden er med –<br />
og hvor man reflekterer over det man gør. ( L:11)<br />
Lægerne under uddannelse i afdeling Alfa oplæres ud fra en bestemt pædagogisk model,<br />
som alle uddannelsesansvarlige læger i amtet er blevet uddannet i. 85 Modellen handler<br />
om at enhver træningssituation struktureres i tre dele – Preparation– doing – review, dvs.<br />
en forberedelsesfase, udførelse og vurdering/det videre forløb. Denne model er alle læ-<br />
ger i afdelingen introduceret til, fordi de alle fungerer som vejledere for yngre læger, Det<br />
har ifølge lægerne også inspireret til, at de færdiguddannede læger i nogle situationer<br />
træner og oplærer hinanden ved først at introducere (fx en undersøgelse), dernæst at<br />
demonstrere handlinger og efterfølgende selv udføre handlingen og slutte med evalue-<br />
ring. Men også i forhold til at evaluere et forløb som er gået skævt. Et eks:<br />
Ved en middagskonference fortæller én af lægerne om en undersøgelse han har gennemført og<br />
hvor patienten begyndte at bløde voldsomt, og efterfølgende overflyttet til intensiv afdeling. Hæn-<br />
delsen drøftes og flere stiller spørgsmål til forskellige aspekter ved situationen. Diskussionen slut-<br />
ter med at lægen selv beder én af kollegaerne om at overvære den næste undersøgelse han skal<br />
foretage, så han får tjekket om proceduren er korrekt.(L.13:3)<br />
Et andet uddannelsesaspekt, som også er inspireret af denne pædagogiske model og<br />
bidrager til alle lægers vidensudvikling er en form for litteraturkonferencer, Donut<br />
rounds 86 , som er diskussion af videnskabentlige artikler.<br />
Donut rounds.<br />
Der er indkaldt til næste Donut møde, som afholdes med ca en måneds mellemrum. Alle<br />
afdelingens læger har fået udleveret 3 videnskabentlige artikler og skal før mødet formu-<br />
lere 10 spørgsmål til materialet – hvor svaret på spørgsmålet skal findes i artiklen. Mødet<br />
ledes af en facilitator og foregår som en runde, hvor 1. person stiller et spørgsmål til 2.<br />
person, som svarer og dernæst stiller et spørgsmål til nr. 3, osv. indtil alle spørgsmål er<br />
85 . Kontinuerlig Individuel Kompetenceudvikling . Nogle metoder til lægelig videreuddannelse. Internt notat<br />
om læringsmetoder, baseret på Christopher Bulstrudes materiale ( Bulstrude og Hunt )<br />
86 Donut er en metafor for, at man mødes i en rundkreds og stiller spørgsmål kredsen rundt .<br />
266
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
besvaret. Det følgende er illustration af et Donut møde, hvor der deltager ca. 10 læger,<br />
såvel yngre som erfarne læger:<br />
Facilitator starter med at introducere formen – at én stiller et spørgsmål, den næste svarer og alle<br />
vurderer om svaret er rigtigt. Der er i starten lidt diskussion om, hvad man skal stille spørgsmål<br />
om. En ung læge har især forholdt sig kritisk til artiklerne, men får at vide, at han kun skal stille<br />
spørgsmål, som kan besvares ud fra artiklen. Der bliver alligevel i starten stillet spørgsmål som<br />
falder udenfor rammen, fx. l ” hvor lang tid er kronisk ”?<br />
Efterhånden blev formen klar – at man kun skal spørge og svare i forhold til det der står i artiklerne<br />
og runden kører med spørgsmål og svar.<br />
Ind imellem går diskussionen alligevel udenfor artiklens tekst. H kommer med eksempler fra artik-<br />
ler i cochrane review – og forklarer hvordan en bestemt fysiologisk proces virker. Andre gange ser<br />
lægerne i lægemiddelfortegnelsen – nogle af dem har en minicomputer som de bruger. En ung<br />
læge spørger: ”Hvordan gør vi her på afdelingen med hensyn til xxx undersøgelse – Der udspiller<br />
sig en lille diskussion om hvad de gør og hvor i huset trykmåling foregår – ”det kan I evt. bruge en<br />
uddannelsesdag på ”siger Grete. ”Gå op til sygeplejersken der foretager trykmåling!” Nummer to<br />
artikel er en dårlig artikel siger en læge – men igen korrigeres der– det er ikke det vi skal vurdere.<br />
De fleste kan svare på spørgsmålene – men når de ikke kan svare griner de andre og driller ven-<br />
ligt ... Stemningen er i det hele taget meget munter. I løbet af en halv time får lægerne stillet ca. 30<br />
spørgsmål til de 3 artikler og seancen er slut – nogen starter straks med at pakke sammen – andre<br />
bliver siddende.(L:18)<br />
I den efterfølgende feltsamtale fortæller lægerne samstemmende, at det har taget ca. 3<br />
timer på at læse artiklerne og en 1. reservelæge siger ” Ja jeg var noget fjendtlig i sofaen<br />
derhjemme i aftes ”.<br />
Jeg spørger om, hvordan det er at skulle afgrænse sig til artiklen – og ikke inddrager erfa-<br />
ringer fra dagligdagen? Flere læger mener, at det ville være godt at inddrage erfaringer<br />
og den unge læge, som har læst artiklerne med et kritisk blik, mener også dette bør indgå<br />
– en kritisk stillingtagen til indholdet. Lægerne er enige om, at de har læst artiklerne langt<br />
mere grundigt, end de ellers ville have gjort.<br />
Jeg spørger om betydningen af den stemning der er i mødet – at det kunne være en hård<br />
lidt eksamensagtig form hvis ikke stemningen var så humoristisk. Det kommenterer flere<br />
af dem med at sige, at det er meget afgørende for processen:<br />
Ja jeg er meget positivt overrasket ” siger den læge der har læst artiklerne med kritiske øjne. Så-<br />
dan er det bestemt ikke alle steder – andre steder hvor de holder Do- nut møder er det meget<br />
strengt med faste placeringer i rummet og overlægerne eksaminerer nærmest deltagerne.( (L:18 )<br />
267
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Så fortsætter gruppen, der er tilbage med at diskutere hvordan de kan udvikle mødet Én<br />
af de yngre læger har en bestemt artikel, som han gerne vil have diskuteret og flere me-<br />
ner, at det ville være godt at vurdere artiklerne kritisk – så de tager stilling til artiklernes<br />
videnskabelige værdi.<br />
Oplæring af yngre læger – påvirker det læringsmiljøet? (mimesis 3)<br />
Afdeling Alfa lægger meget vægt på uddannelse af nye læger og alle læger er i princippet<br />
involveret i denne proces, som er integreret i lægernes hverdag og både rummer mester-<br />
lære og refleksive processer. Den lærings- model som anvendes overfor læger under<br />
uddannelse - at høre- se - afprøve- at evaluere, kender alle læger, og de bruger den i<br />
noget omfang selv, hvis der skal realiseres nye metoder eller hvis de bliver usikre på en<br />
konkret situation/procedure. Derved har uddannelsesfunktionen fået lægerne til at tænke<br />
i didaktiske baner og har også en betydning for den måde lægerne evaluerer deres prak-<br />
sis på.<br />
Det ser ud til, at afdelingens disciplin også indeholder uddannelsesområdet. De fleste<br />
læger deltager i Donut møderne, som har en meget stram form, med krav om kun at stille<br />
spørgsmål indenfor teksten. Det er en form, som sikrer, at deltagerne får læst nogle vi-<br />
denskabelige artikler og kan betegnes som social læring eller en form for ikke - reflekteret<br />
læring, som Jarvis kalder ”memorizing”, dvs. man lærer at huske noget ved at gentage<br />
det sprogligt eller ved at udføre det. Flere af de yngre læger insisterer på, at indarbejde<br />
en mere kritisk stillingtagen til de videnskabelige artikler. Det er åbenlyst vanskeligt at<br />
overholde formen, og det kan undre, at lægerne ikke diskuterer artiklerne i et kritisk vi-<br />
denskabeligt perspektiv (som også er et aspekt i den kliniske beslutningsproces jfr. Wulff)<br />
Men mødet bidrager på den anden side til, at lægerne får læst nogle videnskabelige artik-<br />
ler, og de nye læger sætter meget pris på den afslappede stemning i afdelingen – som er<br />
i modsætning til oplevelser på andre afdelinger.<br />
Afdelingen lægger vægt på at fremstå som en moderne uddannelsesafdeling og der an-<br />
vendes computerteknologi til at sikre at lægerne har let adgang til procedurer, medicinfor-<br />
tegnelse m.m. Det er dog svært at vurdere hvorvidt de yngre læger har let adgang til at<br />
lære af de erfarne læger - udover konferencerne. 87<br />
87 Som tidligere beskrevet har jeg ikke haft meget fokus på de skiftende yngre læger i observationsperiode<br />
og det er begrænset hvad jeg kan sige om den praktiske del af uddannelsen. Det var dog tydeligt at de yngre<br />
læger befandt sig godt i forhold til afdelingens uformelle stemning og lette adgang til at få svar på spørgsmål.<br />
268
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
9. 6 Videnskab – erfaring og udvikling.<br />
Der er tydeligvis tradition for, at lægerne deltager i videnskabelige projekter, og at de læ-<br />
ser meget fagligt stof. Afdelingens overlæge er ifølge de øvrige læger meget velorienteret<br />
i nye faglige artikler, og han sørger ofte for at de får en artikel, hvis der dukker en pro-<br />
blemstilling op på konferencen. Alle de fastansatte læger er involveret i adskillige forsk-<br />
ningsprojekter, som ofte består eksperimentelle projekter og handler om forskellige nye<br />
undersøgelses- og behandlingsmetoder, som man har fået kendskab til via konferencer<br />
og litteratur og overvejer at indføre i afdelingen. Som tidligere beskrevet lægger den ad-<br />
ministrerende overlæge en klar linie for, hvordan man igangsætter nye metoder i afdelin-<br />
gen, men selvom der er et stærkt fokus på videnskab og lægerne mener, at deres praksis<br />
generelt er evidensbaseret, oplever de ikke at videnskab kommer før praksis - men at<br />
man søger viden når der opstår praktiske problemer. Nogle gange ”strikker vi også selv<br />
noget sammen” siger én af lægerne:<br />
Altså tit har vi et meget specielt problem, som virkelig er specielt, som du måske ikke engang kan<br />
finde nogen steder, du er nødt til selv at lave din egen løsning fra de præmisser, du nu kan dyrke<br />
op. Vi har efterhånden en eller anden erfaring, som vi kan lægge sammen og få et eller andet bil-<br />
lede ud af det. Der er nogle patienter som vi behandler – så at sige på fri hånd. Du kan ikke slå op,<br />
hvordan det skal gøres, du må ligesom ekstemporere dig frem. Det er ikke sådan, at vi går og<br />
leger små troldmænd, men vi har altså nogen problemer, som nogen gange er ret sjældne, hvor vi<br />
så fx sammen med andre specialister som D (radiolog) sommetider strikker noget sammen, som<br />
ikke helt er til at læse i bøgerne, men det findes, det kan man da sagtens. (L:10)<br />
Nogle nye metoder handler således om selv at producere nye metoder ved at eksperi-<br />
mentere med de erfaringer man allerede har. I nogle situationer får lægerne hjælp fra<br />
andre lægelige specialister, dels ved at deltage i fælles konferencer, og engang imellem<br />
ved at indkalde en specialist til deres egne konferencer. Formen ligner lægernes daglige<br />
konferencer bortset fra, at der er afsat mere tid. En læge indleder med at give et kort re-<br />
sumé og derefter bidrager de indkaldte specialister med deres vurderinger og gruppen<br />
diskuterer sammen, hvad der vil være hensigtsmæssigt at gå videre med.<br />
De psykiske problemstillinger.<br />
Det sker som nævnt jævnligt at patienterne har nogle psykiske problemstillinger sammen<br />
med den somatiske sygdom, men her er det sjældent, at der udvikles eksperimenter eller<br />
afholdes møder. Man rekvirerer i stedet en psykiater eller afslutter forløbet:<br />
Vi kan slet ikke gå ind i de somatiserende patienter. Vi kan ikke tilbyde dem nogen opfølgning, vi<br />
skal om man så må sige, sluset hen, hvor de er bedst anbragt. Og så skal vi lukke forløbet her. Og<br />
269
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
det synes jeg også at man skal gøre, der er jo ingen grund til at fastholde dem her i en eller anden<br />
form for, at nu må vi hellere lige rektoskopere, nu må vi hellere lige… Det er meget bedre, at de<br />
kommer over i et rent psykologisk forløb. Det har vi slet ikke nerver til. ( L: 10)<br />
Lægerne har lidt forskellige begrundelser for, at de ikke gå ind i disse sager og er klar<br />
over, at sygeplejerskerne ofte gerne vil drøfte de patienter der har psykiske problemer.<br />
Tid – er én af begrundelserne, men også en afgrænsning af den faglige indsigt - at det<br />
ikke er afdelingen opgave at tage sig af disse problemstillinger i længere tid.<br />
Vi prøver så hele tiden på at afgrænse og få det kogt ned til et eller andet, vi kan sende videre.<br />
Afd. er ikke - det vil man måske gøre på et centralsygehus eller praktiserende læge Jeg synes<br />
ikke, at det er vores opgave.(L:10:11)<br />
Udvikling af afdelingen.<br />
Lægerne er meget optaget af at udvikle afdelingen fagligt. Udover de interne faglige di-<br />
skussioner og deltagelse i forskellige forskningsprojekter, sker den måde lægerne efter-<br />
uddanner – og kvalificerer sig på, især via deltagelse i internationale forskningskonferen-<br />
cer, hvor de selv deltager med en artikel eller oplæg/posters. Lægerne deltager kun i be-<br />
grænset omfang i lokale faglige kurser. Overlægerne har deltaget i flere lederudviklings-<br />
forløb, nogle af reservelægerne har deltaget i kurser om ” den vanskelige samtale”, og<br />
den uddannelsesansvarlige overlæge har deltaget i flere pædagogiske kurser i amtet<br />
eller i lægeforeningen. Der er ikke meget tid til at forske og fordybe sig fagligt i hverda-<br />
gen. Voksende antal administrative opgaver medfører, at lægerne ofte har lange dage.<br />
Udvikling af afdelingen er også meget afhængig af, om plejepersonalets indsats er i or-<br />
den og den administrerende overlæge mener, at dette både har stor betydning for kvalite-<br />
ten og tempoet i afdelingen:<br />
Vi har jo et faglig forbedringspotentiale – vi er jo center for Vestdanmark, dvs. det samlede team<br />
skal kunne levere noget der er bedre end det de andre team kan. det kan vi også nu, men det er<br />
ikke godt nok. Der er altså specielt på plejesiden behov for en specialisering – det er et relativt ømt<br />
emne- og vi opdager igen og igen, at vi taber vores tungeste patienter – vores mest komplicerede<br />
tunge patienter. Det er sådan noget med, at de procedurer der skal sættes i værk, når man opda-<br />
ger noget er slemt – kommer for langsomt. Vi taber dem ikke så de dør – vi taber dem så tempoet<br />
falder.( L:9:)<br />
Patientflowet, dvs. afdelingens kapacitet, er et emne som optager overlægen meget. Der<br />
er en uafklarethed i forhold til plejepersonalet omkring dette punkt, som også spiller ind i<br />
forhold til diskussioner om hvor længe patienterne skal være indlagt. Men det handler<br />
også om plejepersonalets faglige kompetencer. På den ene side mener lægerne, at der i<br />
270
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Alfa 2 er en meget erfaren og dygtig plejestab i forhold til de kendte rutiner og patient-<br />
grupper, på den anden side mener de, at der er mange usikre rutiner i de komplicerede<br />
forløb. Afdelingen har de senere år arbejdet meget med at forbedre afdelingens procedu-<br />
rer. Den uddannelsesanvarlige læge har sammen med den uddannelsesansvarlige syge-<br />
plejerske gennemført flere audits, som viste at der var store huller i rutinerne. Den admi-<br />
nistrerende overlæge mener, at den eneste måde man kan løse dette på er ved at etable-<br />
re tværfaglige teams og hvor sygeplejerskerne specialiserer sig. Men sygeplejersker vil<br />
ifølge lægerne helst fortsætte med at være generalister og er ikke selv ret aktive i forhold<br />
til at søge viden. En læge siger:<br />
Der er vi nok forskellige – de vil hellere stikke hovedet i busken og sige – gad vide om ikke der er<br />
andre der ordner det. Men det er utilfredsstillende, at man hele tiden føler at der er et hul, når man<br />
kommer til et eller andet sted. Så er det jo nemmere at fylde hullet ud engang<br />
imellem. ( L:10)<br />
Afdelingens faglige niveau og tempo er således meget afhængig af plejepersonalets ind-<br />
sats og organisering, og her støder lægerne ind i en barriere – plejepersonalet vil noget<br />
andet eller har andre traditioner.<br />
Vidensgrundlaget og udvikling af lægernes praksisfællesskab.<br />
(mimesis 3)<br />
Lægerne i afdeling Alfa er meget interesserede i være på forkant med den videnskabeli-<br />
ge udvikling og sikre afdelingens status som vestdansk center indenfor specialet. Jeg vil<br />
denne analyse diskutere to temaer, dels lægernes vidensgrundlag dels lægernes organi satoriske grænserelationer.<br />
Lægernes vidensgrundlag.<br />
Der er en klar tradition for at lægerne i afdeling Alfa selv producerer ny viden, evt. i sam-<br />
arbejde med andre specialer. De fastansatte læger i afdeling Alfa er videnskabeligt aktive<br />
og deltager i mange forskellige forskningsprojekter. Det er en del af deres selvbillede at<br />
de skal være på forkant med den videnskabelige udvikling indenfor specialet og gerne<br />
være længere fremme end andre afdelinger, fordi de er et vestdansk center for en række<br />
sygdomme. Det ser ikke ud til at der er uenighed i lægegruppen på dette punkt. Derimod<br />
kan der godt anes lidt forskellige interesser i forhold til den videnskabelige grænseflade,<br />
dvs. hvilke former for teorier og videnskab der skal inddrages i lægernes praksis.<br />
271
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
Den naturvidenskabelige tænkning og evidensbaseret medicin er lægernes primære inte-<br />
resseområde, og præger den måde de bruger viden på i hverdagen. Lægerne sætter sig<br />
løbende ind i ny viden om afdelingens sygdomstilstande, såvel via artikler som via egen<br />
videnskabelig produktion. Afdelingen har en videnskabelig aktiv overlæge i spidsen, som<br />
bruger sin viden om faglige artikler i forhold til konkrete patientforløb, der drøftes på kon-<br />
ferencen. Der er overvejende fokus på de fysiske symptomer. Centralt i arbejdet er den<br />
diagnostiske proces og den kliniske beslutningsproces, som præger den måde lægerne<br />
ræssonerer på ved konferencer. Formen er som nævnt tæt forbundet med den kliniske<br />
beslutningsproces som udspringer af en naturvidenskabelige tænkning og er dermed et<br />
eksempel på, at den videnskabelige diskurs påvirker lægernes metoder og analytiske<br />
tænkning. Overlægen lægger meget stærkt vægt på, at de medicinske præmisser efterle-<br />
ves og der er høj grad af sikkerhed og dokumentation i forbindelse med nye projekter.<br />
Lægerne er meget optaget af vanskelige diagnostiske patientforløb – mysterierne. Det<br />
udspringer af konkrete praksisproblemer, hvor det eksisterende faglige repertoire ikke<br />
slår til. Det motiverer lægerne til at søge litteratur og i nogle situationer afklares det via<br />
forskellige undersøgelser, mens det i andre situationer og på trods af den videnskabelige<br />
indstilling til arbejdet, fører til behandlingsmæssige eksperimenter, evt. sammen med<br />
andre specialister. Det svarer til Hargreaves tese om ” tinkering”, dvs. at de professionelle<br />
begynder at eksperimentere/fuske når de i hverdagen støder ind i situationer, hvor hver-<br />
ken den videnskabelige eller praktiske viden slår til. Dette kan i nogle situationer kan væ-<br />
re motivation i forhold til selv at starte et mere systematisk eksperiment.<br />
Man kan derfor se afdelingens læger som klar fortaler for evidensbaseret medicin- og<br />
praksis, en praksis der ser ud til at være godt indarbejdet i afdelingen, længe før det blev<br />
markeret på den politiske - og ledelsesmæssige dagsorden. Endvidere er lægerne, som<br />
beskrevet i kapitel 7 meget aktive i forhold til at der udarbejdes instrukser, dvs. regelba-<br />
seret viden, som skal sikre at alle arbejder ud fra det samme grundlag. Der er ingen<br />
modsætning er mellem videnskab/teori og praksis for lægegruppens vedkommende når<br />
det gælder det specifikke sygdomsområde.<br />
På et område ønsker lægerne at afgrænse sig vidensmæssigt, og det er i forhold til pati-<br />
enter med psykiske problemer/lidelser. Det er paradoksalt fordi der er mange psykosocia-<br />
le problemstillinger i afdelingen. Denne afgrænsning træder frem i forskellige situationer,<br />
dels som en klar markering fra overlægerne, som mener, at afdelingens begrænsede<br />
kapacitet medfører, at man må sende disse patienter videre. Spørgsmålet er, om det ale-<br />
ne handler om kapacitet, eller om det også handler om en faglig usikkerhed, som læger-<br />
ne så vælger at afgrænse sig fra. Når det gælder somatiske tilstande har lægerne ofte<br />
272
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
faglige diskussioner med andre specialister og deltager i tilbagevendende tværfaglige<br />
konferencer. Men der er ikke den samme tradition i forhold til de psykiatriske og psykoso-<br />
ciale problemstillinger. Her rekvirerer man et tilsyn. Konsekvensen er som beskrevet, at<br />
den viden der knytter sig til psykosociale problemstillinger ikke tildeles meget opmærk-<br />
somhed, hverken i de skriftlige procedurer eller som noget der tildeles meget tid og rum<br />
på konferencerne. Omvendt er den enkelte læge ofte involveret i samtaler med patienter<br />
og sygeplejersker omkring de psykosociale problemstillinger, og dermed udgør det et<br />
dilemma i lægernes hverdag.<br />
Organisatoriske grænserelationer.<br />
Afdelingen har i sine første år oplevet hvad der sker, hvis ikke metoder og dokumentation<br />
er i orden – og har taget ved lære. Det står som et tydeligt signal – med overlægen i spid-<br />
sen, at det ikke må ske igen, at afdelingen skal stoppe et prestigefyldt behandlingspro-<br />
gram. Derfor er der indbygget meget videnskabelig og kvalitetsmæssig sikkerhed i ar-<br />
bejdsformen. Da det er en lille afdeling, bliver alle involveret i de faglige diskussioner.<br />
Lægernes egen forskningsaktivitet medfører, at de har en stærk interesse i at realisere<br />
disse resultater i den daglige praksis. Lægerne er derfor som udgangspunkt godt rustet i<br />
forhold til at arbejde med utilsigtede hændelser, når det handler om fejl i faglige procedu-<br />
rer og handlinger praksis.<br />
Men lægernes faglige udvikling er meget afhængige af forskellige former for grænserela-<br />
tioner. For det første er deres udvikling afhængig af hvilke rammer, der stilles til rådighed.<br />
De kan kun udvikle faget indenfor en bestemt organisatorisk ramme, som handler om<br />
budgetter, fysiske rammer m.m. Rammerne må konstant forhandles, og det er faktisk<br />
lykkedes for afdelingen af udvide den behandlingsmæssige ramme ved at afkorte patient-<br />
forløbene. Men hvis afdelingens behandlingstilbud intensiveres vil det formentlig også<br />
give øgede udgifter til undersøgelser, medicin m.m. En ond cirkel er startet.<br />
En anden vigtig grænserelation er plejepersonalet, som er dem der i praksis skal gen-<br />
nemføre mange af lægernes beslutninger om undersøgelse og behandling. Selvom der<br />
er en meget god stemning mellem læger og plejepersonale, er der også noget der ikke<br />
passer sammen. Lægerne ønsker at sygeplejerskerne bliver mere specialiserede, at de<br />
er mere aktive i forhold til at søge viden og faggrupperne er uenige i hvor meget afdelin-<br />
gen skal fokusere på de psykosociale problemer. På nogle områder er læger og plejeper-<br />
sonale tydeligvis i ubalance! Det sætter grænser for den samlede indsats og kvalitet – der<br />
er brug for et mere overordnet grænsemøde mellem læger og plejepersonale.<br />
273
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
9.7. Hvordan lærer lægerne i den praktiske hverdag - Konklusion<br />
Jeg vil nu sammenfatte nogle pointer, som tegner et billede af lægernes læreprocesser<br />
og læringsmiljø. Det vil, som i forrige kapitel, knytte an til begrebet ”praksisfællesskaber”,<br />
som en analytisk ramme for at forstå læring i praksis, og med fokus på at svare på<br />
spørgsmålene:<br />
Hvordan lærer læger i den praktiske hverdag.?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers vidensgrundlag og praksis?<br />
• Lægernes virksomhed og ansvar – diagnostik og behandling.<br />
Lægernes arbejde går især ud på at undersøge og ordinere behandling til patienterne. De<br />
har en lang akademisk grunduddannelse og endvidere en lang specialistuddannelse,<br />
som både består at kliniske erfaringer og teoretiske kurser. Lægerne møder patienterne i<br />
relativt korte øjeblikke og baserer især arbejdet på forskellige former for undersøgelser,<br />
som de selv varetager eller andre specialafdelinger (biokemisk, røntgen, skopier m.m.)<br />
Sygeplejerskerne udfører ordinationer og samler op på resultaterne sammen med læger-<br />
ne. Lægernes arbejde består således af mange analytiske processer, som oftest relateret<br />
til en hypotese (diagnose) og lægerne træffer mange konklusioner og beslutninger. De<br />
arbejder mest alene sammen med plejepersonalet, men med en daglig tæt kobling til det<br />
samlede lægefællesskab.<br />
• Lægernes læringsmiljø – disciplin, selvstændighed, humor, spørgsmål.<br />
Lægerne arbejder meget selvstændigt, og skal kunne træffe mange beslutninger vedrø-<br />
rende patienterne. Det er en selvfølgelighed i lægerollen, men samtidig har lægerne i<br />
afdeling Alfa et lægefagligt bagland, som understøttes af at det er en lille lægestab. Her<br />
er der indbygget krav om disciplin, både i forhold til at deltage i de lægefaglige konferen-<br />
cer og i forhold til at følge de faglige præmisser. For lægerne betyder det meget, at der er<br />
tradition for at stille spørgsmål, at det er i orden at være i tvivl – og ikke vidende. Dette<br />
understøttes af afdelingens humoristiske stemning, som også nogle gange har en sarka-<br />
stisk undertone, der gør det muligt at udtrykke kritik (især af andre specialer, sygeplejer-<br />
skerne) og opretholde et billede af at være lidt anderledes end andre afdelinger.<br />
• At opretholde det faglige repertoire – medicinsk logik og konferencer.<br />
Lægernes faglige repertoire er tæt knyttet til det medicinske speciale og en naturviden-<br />
skabelig tænkning. Lægerne har et meget etableret fagligt RUM. At alle lægerne mødes<br />
til 2 – 3 daglige konferencer, har den betydning, at de hver dag opretholder og koordine-<br />
274
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
rer afdelingens lægefaglige holdninger. De styrker den faglige kvalitet ved at flere involve-<br />
res i patientsagerne, og at den lægelige ledelse har et overblik over afdelingens faglige<br />
problemstillinger. Dette faglige rum har også den betydning, at lægerne har udviklet og<br />
fastholder et bestemt form for faglig ræsonnement – knyttet til den kliniske beslutnings-<br />
proces, og medfører at denne kortfattede strukturerede argumentationsform, er blevet<br />
den selvfølgelige måde at reflektere og argumentere på. Lægerne går på skift stuegang i<br />
afdelingen og skal hver gang forholde sig til mange patientforløb og problemstillinger, og<br />
ofte træffe nye beslutninger. Det er en form, som er velkendt og ukompliceret for de er-<br />
farne læger, mens det er en mere krævende proces for de mindre erfarne læger. Det er<br />
sårbart i forhold til kontinuitet og betinger, at lægerne kan forvente at sygeplejerskerne<br />
bærer noget af kontinuiteten og husker, det der skal gøres (hvad de som beskrevet ikke<br />
altid gør) Lægernes faglige kvalitet er dermed meget afhængig af, at grænserelationer til<br />
plejegruppen fungerer. Lægerne afgrænser sig delvis fagligt i forhold til patienter med en<br />
psykisk problematik, hvilket er et dilemma i afdelingen, fordi der er mange patienter, der<br />
har psykosociale problemer. Det er en form for ikke - viden i lægernes repertoire, dvs. de<br />
udvikler ikke her den samme professionalitet, som de tydeligvis gør på det specifikke<br />
speciale område.<br />
• At udvikle den lægefaglige praksis – forskning og uddannelse<br />
Lægerne er meget optaget af at udvikle deres speciale og der er to ting, som især præger<br />
dette. Det ene er at afdelingen har en veletableret tradition for at forske, og anvende så-<br />
vel egen forskning som andres forskning. Det er tydeligt, at overlægen står i spidsen for<br />
denne udvikling, men det er samtidig blevet til en etableret norm i hele lægegruppen. Af-<br />
delingen har desuden en bevidst uddannelsesstrategi i forhold til studenter og yngre læ-<br />
ger og har som en lille gruppe valgt at introducere alle læger til dette. Det medfører at<br />
den læringstænkning, der er knyttet til uddannelse også i nogen omfang anvendes når de<br />
erfarne læger kommer i tvivl og anvender modellen - høre- se - afprøve – evaluere sam-<br />
men med en kollega.<br />
• Organisering af praksis – afhængighed af plejegruppen.<br />
Lægernes måde at organisere hverdagen på ser ud til at være en veletableret orden, som<br />
har betydning for de andre faggruppers daglige organisering. De etablerede konferencer<br />
danner ramme om hele afdelingens struktur. Det samme gør stuegangen, som er struktu-<br />
reret således, at lægerne hver dag skal skabe sig overblik over de fleste patienter. Læ-<br />
gearbejdet er tæt forbundet med plejegruppens arbejde. Man kan næsten sige at det er<br />
275
Kapitel 9. Lægernes læring i hverdagspraksis.<br />
komplementært og derfor har faggrupperne da også satset på at udvikle mange fælles<br />
instrukser og rutiner. Men der er dele at plejegruppens arbejde, som lægerne kun har lidt<br />
indflydelse på og der er på nogle områder forskellige holdninger. Det kan undre hvorfor<br />
det ikke er muligt at etablere teams (også i lægegruppen) Det kan evt. skyldes at læge-<br />
gruppen selv er præget af bestemte traditioner for hvordan lægearbejdet er organiseret.<br />
• Hvordan udfordres lægers viden og praksis ?<br />
Lægernes vidensgrundlag er primært baseret på naturvidenskab og empirisk forskning.<br />
Lægernes praksis udfordres i nogen grad af gruppen selv ved at have en mødeform, der<br />
inviterer til feed back og spørgsmål. På nogle områder lader de sig også udfordre af an-<br />
dre specialer, fx ved at invitere dem til konferencer og selv deltage i tværfaglige konfe-<br />
rencer. Der er tilsyneladende enighed og opbakning omkring denne form. På nogle fagli-<br />
ge områder afgrænser lægerne sig og det kan ses som de vidensområder der er knyttet<br />
til psykosociale problemstillinger – psykiatri, psykosomatik, psykologi mm,<br />
Lægernes er tæt forbundet med det lægefaglige praksisfællesskab og har mange møder<br />
med andre læger. Der er knyttet en bestemt faglig logik og sproglighed til det lægefaglige<br />
fællesskab og det ser ud til, at læger især lærer af læger! Måske kan lægerne udfordres<br />
mere ved at gå mere ind i de vidensområder, som andre faggrupper er præget af. Det vil<br />
stille krav om at anerkende andre vidensdomæner og sproglige udtryksformer.<br />
276
277<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres.<br />
10.1 Indledning.<br />
I dette kapitel vil jeg vende tilbage til de organisatoriske processer og præsentere nogle<br />
fortællinger om særlige begivenheder i de to praksisfællesskaber. De illustrerer både<br />
nogle begivenheder i hverdagen som er potentielle læringssituationer, men også nogle<br />
grænsemøder mellem faggrupperne. Det er fortællinger som både handler om faggrup-<br />
pernes vidensgrundlag og organisering af praksis. Fortællingerne viser, at læger og sy-<br />
geplejersker har en fælles interesse i at udvikle deres fælles praksis og organisation –<br />
men ofte med forskelligt fokus. Fortællingerne indeholder temaer, som er nævnt i de fo-<br />
regående kapitler, og har det fælles træk, at her udfordres de professionelle ud over de-<br />
res kendte praksis.<br />
Alle fortællinger indeholder aspekter, der kan forbindes med en patienttilfredshedsunder-<br />
søgelse, som afdelingen netop havde fået resultaterne fra, da jeg startede mine observa-<br />
tioner. Denne undersøgelsen havde udgangspunkt i nogle amtslige målsætninger vedrø-<br />
rende patienternes oplevelse af forskellige forhold omkring indlæggelse eller ambulant<br />
behandling, og konklusionen var udformet således, at det blev tydeliggjort hvor den en-<br />
kelte afdeling kunne have et ” forbedringspotentiale”. Afdeling Alfa havde, sammenlignet<br />
med de øvrige afdelinger, et forbedringspotentiale, især i forhold til information af patien-<br />
terne, sammenhæng og en rød tråd i indlæggelsesforløbet, antal kontakter med læger og<br />
plejepersonale, udskrivningstidspunkt og samspil med praktiserende læge. 88 Undersøgel-<br />
sen var ikke specielt meget i fokus i det år jeg fulgte afdelingen, men blev senere et ind-<br />
satsområde.<br />
Alle fortællinger i dette kapitel handler om nogle patientforløb, som der på forskellig må-<br />
de var en særlig opmærksomhed omkring, og relaterer sig således kun indirekte til un-<br />
dersøgelsen. Det er især baseret på gruppeinterviews, som har haft et narrativt tema i<br />
form af en opfordring til at fortælle om en faglig begivenhed, som har gjort meget indtryk<br />
på personalet. Det er særlige problemstillinger og patientforløb som der, udover inter-<br />
viewene, også blev snakket en del om i hverdagen, dvs. mine observationer indgår også i<br />
fortællingerne. Alle fortællinger blev præsenteret på den afsluttende temadag, hvor delta-<br />
gerne på tværs af faggrupper diskuterede disse ” læringshistorier”, som kort blev præsen-<br />
88 Der var flere forbehold i forhold til denne undersøgelse, dels at svarprocenten kun var 44 %, dels at patientgruppen<br />
i afdelings Alfa havde markante forskelle i forhold andre afdelinger. Flere patienter var akutte<br />
patienter og en større andel af yngre patienter (19 – 59 år) Men afdelingen havde fået til opgave at se nærmere<br />
på tallene og undersøge hvordan resultatet kunne blive bedre inden næste undersøgelse (2 år senere)<br />
( Kilde: Patienttilfredshedsundersøgelse, Service og Kvalitetskontoret )<br />
277
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
teret af mig. Dele af denne diskussion indgår også i fortællingerne. Hver fortælling består<br />
af en indledning, en midte med såvel observationer som deltagernes fortællinger, samt til<br />
sidste en afrunding. Hver fortælling analyseres samlet i forhold til plottet og der inddrages<br />
nogle teoretiske overvejelser.(mimesis 3)<br />
10.2. Vanskelige patientforløb og mysterier.<br />
Meget af hverdagen i en sygehusafdeling er som beskrevet, præget af en selvfølgelig<br />
hverdagslogik og mange praktiske handlinger følger et mønster, som er kendt og ikke<br />
giver anledning til megen diskussion. Men ind i mellem dukker der problemstillinger op<br />
som bryder med denne selvfølgelighed. Det er hændelser, som bliver til et særligt punkt<br />
på lægekonferencerne, eller der bliver fortalt mange små historier om hændelserne på<br />
stuegang eller blandt plejepersonalet. Ofte handlede det om patienter, som havde et<br />
længere indlæggelsesforløb end de fleste andre patienter, og ofte var der en psykisk pro-<br />
blematik oven i den somatiske sygdomshypotese. Det var eventuelt vanskeligt at stille en<br />
præcis diagnose og enkelte situationer handlede om, at patienterne nægtede udredning<br />
eller behandling. Det var begivenheder, som antalsmæssigt udgjorde et mindretal i for-<br />
hold til de indlagte patienter, på den anden side var det begivenheder, som krævede<br />
mange ressourcer.<br />
Når hændelser bliver til begivenheder skyldes det, at ”de tillægges betydning i kraft af<br />
deres indhold, som er kulturelt signifikant” mener Helle Ploug Hansen(1995:23) Hverda-<br />
gen rummer mange hændelser, som ikke får nogen særlig opmærksomhed, fordi de for-<br />
løber som forventet. Visse begivenheder har en særlig betydning, og kan pege på særli-<br />
ge faglige interesser eller handler om det uforståelige, som ofte er anledning til at perso-<br />
ner og fællesskaber begynder at fortælle historier.( Hastrup1988, Bruner1999) Flere or-<br />
ganisationsforskere peger også på, at særlige situationer rummer et læringspotentia-<br />
le.(Weick & Westley 1999; Roth 1999)<br />
Det ser ud til, at lægernes interesser og analysemønstre i forhold til disse begivenheder<br />
er meget forskellige fra sygeplejerskernes interesser og mønstre. Lægerne kaldte patient-<br />
forløb, som fik karakter af begivenheder, for ”mysterier” eller ”nødder” og betragtede det<br />
som noget af det spændende ved lægearbejdet, at finde frem til en præcis diagnose i et<br />
lidt uafklaret patientforløb, eller blive i stand til at reducere symptomerne eller helbrede<br />
patienten. Plejepersonalet var også meget engagerede i at løse de samme ” mysterier”,<br />
som lægerne var optaget af, men det som de især talte meget om i hverdagen og gjorde<br />
til begivenheder, kaldte de for ”vanskelige patientforløb”. Det var ofte patientforløb, som<br />
278<br />
278
279<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
rummede mange følelser, tvivl og krævede handlinger, der lå udenfor - eller på kanten af<br />
deres erfaringsviden.<br />
Jeg vil præsentere 4 fortællinger om ” mysterier” og ”vanskelige patientforløb”, som ser<br />
ud til at rumme læringsaspekter i forhold til kommunikation og rummelighed i forhold til<br />
patienterne. Det er situationer, som især handler om relationer mellem de professionelle<br />
og patienter og kan relateres til teoretisk/empirisk viden om psykiske reaktioner, empati,<br />
kommunikation m.m., men også til den praktiske erfaring i forhold vanskelige relationer,<br />
dvs. den etiske og konkrete, personlige stillingtagen til særlige situationer (fronetiske vi-<br />
den). Men fortællingerne viser også sammenstød eller manglende sammenhæng mellem<br />
forskellige faglige perspektiver.. Fortællingerne er ” polyfoniske” dvs. de er fortalt af man-<br />
ge stemmer, herunder også min stemme.<br />
10.3 Patienten der ikke spiste.<br />
Indledning.<br />
Denne fortælling har både karakter af ”mysterium” og ”vanskeligt patientforløb” og er alle-<br />
rede delvis beskrevet i kapitel 9, som aspekter ved morgenmøder og stuegang. Jensen<br />
er en gift mand på omkring 50 år, som sidder i en god stilling i et privat firma. Han blev<br />
indlagt for ca. 3 måneder siden på en anden medicinsk afdeling, fordi han havde nogle<br />
diffuse symptomer, bl.a. synkebesvær. Her blev han undersøgt for forskellige ting, men<br />
medicinerne kunne ikke finde frem til en præcis diagnose. I mellemtiden havde han tabt<br />
sig meget og havde forøgede synkeproblemer, så han blev overflyttet til afdeling Alfa,<br />
med det formål at forbedre hans ernæringstilstand.<br />
Forløbet.<br />
Lægerne i afdeling Alfa fortsatte med at undersøge Jensen og det betød, at han gen-<br />
nemgik forskellige undersøgelser i form af blodprøver, scanning, biopsi m.m.. Lægerne<br />
havde en række hypoteser, heraf var flere af dem ret alvorlige diagnoser (kræft) som dog<br />
efterhånden blev afkræftet. En læge skal fortælle Jensen om et undersøgelsessvar på en<br />
Pet scanning:<br />
Jensen sidder op i sengen og starter straks med at spørge om, hvad svaret viste. Før Grete (læge)<br />
får sagt noget, fortæller han om sin egen opfattelse af forløbet, som snart har varet i lang tid. Grete<br />
fortæller, at svaret ikke viser noget klart – der er måske noget med den ene hofte og derfor skal<br />
der nu tages nogle flere prøver for at be- eller afkræfte, om det betyder noget.( L:14)<br />
279
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Der iværksættes nu flere undersøgelser, som kan underbygge det tvetydige undersøgel-<br />
sessvar. Jensen får sondeernæring, fordi han fortsat har synkebesvær. På trods af dette<br />
bliver han i løbet af nogle uger mere og mere afmagret og bleg. Jensen er endvidere af<br />
og til vred, fx under stuegang, hvor han ofte straks tager ordet og styrer samtalen med<br />
lægen:<br />
Jensen ligger på en enestue og ser tynd og bleg ud. Han er afkræftet og skal bruge en rollator for<br />
at komme ud på toilettet. Han lægger straks ud med at sige, at skal han til samtale med Hans i<br />
dag (læge på 1. medicinske afdeling) og at han og hans kone er enige om, at de ikke går, før de<br />
ved hvad der skal ske - før de får et svar!<br />
”Nu har jeg været her i 5½ måned og er blevet behandlet af 3 professorer her og 1 på et andet<br />
sygehus - og det er jo søde og venlige mennesker, som bare er lidt for stressede .....og det har<br />
nok kostet mig mange penge at ligge her.” Jensen taler vredt men behersket.<br />
Lise (læge) kigger lidt i journalen og spørger til det brud han har haft - han fortæller at han faldt,<br />
fordi han skulle skynde sig på toilet og var usikker på benene. Han opdagede ikke selv, at det var<br />
et brud - havde ondt i 5 dage. Lise fortæller, at da det blev set på PETscanningen fik lægerne en<br />
mistanke om, at det kunne være metastaser fra noget malignt. ”Men det har vi jo droppet nu ”slut-<br />
ter hun. Lise spørger, om Jensen selv kan passe sondemaden, så han kan komme hjem – ” du<br />
kan jo snart komme hjem, eller evt. på rekreationsophold – men så skal du selv kunne passe son-<br />
demaden” slutter hun. .( L:17)<br />
Lægerne og sygeplejerskerne brugte en del tid på at diskutere Jensens forløb under<br />
stuegang, og han blev også jævnligt drøftet på middagskonferencen, hvor nye hypoteser<br />
blev lanceret. Efterfølgende blev der iværksat flere undersøgelser, som heller ikke skabte<br />
mere afklaring. Der var ingen hypoteser der holdt stik, og på trods af sondemaden fortsat-<br />
te Jensen med at tabe sig, hvilket personalet undrer sig over.<br />
Plejepersonalet forsøgte at motivere ham til selv at passe sondemaden samt at spise<br />
almindelig mad. Jensen ville gerne passe sonden selv, men mente ikke, at han kunne<br />
spise selv. Lægerne og sygeplejerskerne foreslog efter nogle uger, at han kom hjem til<br />
hustruen – det følte Jensen slet ikke han var klar til. Hustruen spiller en rolle i baggrun-<br />
den, det samme gør en tese om, at Jensen måske har haft et alkoholmis-<br />
brug.(synspunkter i forbindelse med stuegang)<br />
Efter ca. 4 uger på afdeling Alfa uden ret meget ændring i Jensens tilstand og mange<br />
undersøgelser, som ikke viser noget specifikt, bliver Jensen flyttet tilbage til den første<br />
medicinske afdeling. Her opdager man nu, at Jensen har en form for anorexi og at han<br />
formentlig er deprimeret. Han fortæller også, at han ikke ønsker at vende hjem til hustru-<br />
en og han under indlæggelsen på Alfa2 har kastet op efter alle måltider!<br />
280<br />
280
281<br />
Efterforløbet.<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
På temadagen drøftes dette patientforløb i en tværfaglig gruppe, og her begynder mange<br />
at fortælle om de fornemmelser, observationer og oplevelser, man havde haft undervejs i<br />
forhold til patienten og hustruen – oplevelser som kun i nogen omfang var blevet til fælles<br />
viden under forløbet. Med den nye viden om, at Jensen har en depression og anoreksi,<br />
kan både læger og plejepersonale i et tilbageblik godt se, at der var anorektiske tegn og<br />
at patienten desuden havde et vanskeligt forhold til sin ægtefælle. Under forløbet blev<br />
alle disse observationer og oplevelser ikke samlet fælles op, og i stedet fortsatte man<br />
med at undersøge patienten ud fra nye somatiske hypoteser. Flere ansatte fortæller, at<br />
de under indlæggelsesforløbet var påvirket af Jensens vrede og plejepersonalet giver<br />
udtryk for, at de ikke mente at Jensen skulle have været flyttet på Alfa2 og at den første<br />
medicinske afdeling selv burde kunne håndtere ernæringsproblematikken.<br />
Nu er dette ”mysterium” løst, om end det ikke var afdeling Alfa der løste det. På temada-<br />
gen konkluderer en læge følgende, som gruppen tilslutter sig:<br />
” Vi må stoppe mere op – få lagt en fælles plan – diskutere hvad gør vi her – hvordan hjælper vi<br />
ham?( F:6)<br />
Gruppen beslutter efterfølgende, at der skal udpeges en gennemgående kontaktperson<br />
og afholdes ad hoc tværfaglige fællesmøder, når der er patientforløb, som er uafklarede i<br />
længere tid.<br />
Plotanalyse.<br />
Denne fortælling handler om Jensen, som indlægges i afdelingen med en række somati-<br />
ske symptomer. Lægerne arbejder med flere hypoteser, bl.a. at der kan være tale om en<br />
ondartet sygdom. De har ikke fokus på, at der kan være en psykisk problematik og pati-<br />
entens vrede præger forløbet noget. Fortællingen viser, at lægernes og sygeplejersker-<br />
nes hverdagsrutiner og faglige repertoire ikke helt slår til. Lægerne forfølger hypotesen<br />
”alvorlig sygdom”, og gør det de plejer at gøre, hvis de første undersøgelser ikke giver<br />
klare svar - de udvider undersøgelsesrepertoiret. Sygeplejerskerne bruger sammen med<br />
diætisten deres viden om ernæring og fokuserer på at motivere Jensen til selv at tage<br />
ansvar for sin ernæringstilstand. Jeg vil i den følgende analyse diskutere to temaer i for-<br />
hold til dette mysterium/patientforløb. Det handler dels om afdelingens kollektive videns-<br />
grundlag og kompetencer, dels handler om afdelingens grænsemøder<br />
281
Vidensgrundlag og grænsemøder.<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Set i bakspejlet er det vidensgrundlag faggrupperne anvender i denne case for snævert,<br />
idet de ikke forfølger de mere diffuse hypoteser om det psykiske aspekt. Patientens man-<br />
ge fysiske symptomer (herunder mistanke om kræft) samt offensive og vrede adfærd,<br />
som set i bakspejlet kan tolkes som en krisereaktion eller et symptom på en depression,<br />
får måske betydning for, at ingen går tættere på at forstå Jensens reaktioner og proble-<br />
mer. Det bliver en lidt besværlig patient og plejepersonalet problematiserer overflytningen<br />
til deres afdeling. Den fronetiske viden. dvs. at fange det komplekse og detaljer i Jensens<br />
situation, får ikke tilstrækkeligt plads i forhold til den mere rutinebundne praksis. Det kan<br />
tolkes på flere måder:<br />
1. At viden omkring psykiske og psykosomatiske problemstillinger ikke er en udviklet del<br />
af lægernes og sygeplejerskernes professionelle vidensdomæne. Det er en del af deres<br />
grunduddannelse, men det er ikke videreudviklet i den specialiserede praksis de arbejder<br />
i. Det medfører, at de enten ikke ved nok til at kunne udvikle og arbejde med psykiske<br />
hypoteser, eller at de fravælger at gå ind i det, fordi det er for besværligt eller vanskeligt<br />
at gå ind i (fx pga. Jensens vrede). Det ligger ikke indenfor deres erfaringsområde – og er<br />
altså en form for ikke – læring, hvor man afviser at lære noget nyt, fordi det er for vanske-<br />
ligt eller fordi det ikke indgår i praksisfællesskabets forhandlede repertoire.(Se Wenger og<br />
Jarvis kapitel 4) Det kunne være et eksempel på Juul Jensens og Wackerhausens hypo-<br />
tese om, at der ikke er tilstrækkeligt fokus på den humanistiske viden i sundhedsvæse-<br />
net. At der er ikke tilstrækkelig lydhørhed og fantasi, som Nussbaum fremhæver (Kapitel<br />
3 side )<br />
2. En anden hypotese kunne være, at den fronetiske – etiske og situationsbundne prak-<br />
sisviden ikke har tilstrækkeligt tid/rum i en travl sygehusafdeling. At der ikke er nogen,<br />
der har givet/kan give sig mere tid til at gå bag ved Jensens vrede, eller forholde sig kri-<br />
tisk til hele forløbet. Hverdagen effektivitet medfører, at der i stedet tages udgangspunkt i<br />
afdelingens kendte repertoire af undersøgelser og ernæringsprogram, og derved overser<br />
man nogle mere individuelle og psykosociale tegn. Det viste sig som beskrevet bagefter,<br />
at afdelingen samlet set, havde et nuanceret billede af Jensen, men det blev ikke til et<br />
samlet billede, mens han var i afdelingen.<br />
3. En tredje tese handler om, at den eksisterende organisering i form af møder i faggrup-<br />
perne samt grænsemøder mellem læger og sygeplejersker ikke kan håndtere sådanne<br />
282<br />
282
283<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
komplekse problemstillinger, hvor det er nødvendigt at få mange observationer og hypo-<br />
teser i spil. Lægerne og plejepersonale i Alfa 2 har en række møder med skiftende delta-<br />
gere (stuegang), som sammen med journalen skal skabe kontinuitet i Jensens indlæg-<br />
gelsesforløb. Sygeplejerskernes manglende gruppekonferencer medfører, at deres fælles<br />
oplevelser heller ikke bliver diskuteret mere samlet, og lægerne tildeler ikke Jensens psy-<br />
kiske problemer tid/rum på konferencen. Der stoppes ikke op og stilles kritiske spørgsmål<br />
til forløbet! Lægerne og sygeplejerskerne får på temadagen på relativ kort tid en fælles<br />
erkendelse af situationen og opdager, at de tilsammen har haft mange små brikker til en<br />
mere nuanceret forståelse af Jensens situation. Det ser ud til, at de samlet set har et me-<br />
re nuanceret billede af Jensen, men at de eksisterende organisatoriske processer og<br />
grænserelationer ikke bidrager nok til, at de særlige og komplekse patientforløb tildeles<br />
nok tid/rum i afdelingen. De får ikke aktiveret det samlede erfaringsgrundlag.<br />
Diskussionen på temadagen bliver til en læringssituation, hvor personalet tage fat i den<br />
ene dimension, at sikre en bedre organisering af de patientforløb, der trækker ud. De har<br />
skabt grundlag for at styrke grænserelationerne mellem faggrupperne.<br />
10.4. Den forgiftede patient.<br />
Indledning.<br />
Der var især én patient - Jens, som plejepersonalet snakkede meget om gennem ca. ½<br />
år. I forbindelse med to gruppeinterviews med sygeplejersker og sygehjælpe-<br />
re/assistenter, hvor alle uafhængig af hinanden skulle overveje hvilken patient de mente<br />
passede til kategorien ” et vanskeligt patientforløb ”, valgte de fleste at fortælle om Jens,<br />
som var en yngre veluddannet mand, der havde en kronisk sygdom og havde været i<br />
behandling i afdelingen gennem flere år. Jens var i starten af indlæggelserne velfunge-<br />
rende med god kontakt til familien, men blev efterhånden fysisk og mentalt dårligere og<br />
blev ved forrige indlæggelse udskrevet til et plejehjem. Han fik her noget nyt medicin,<br />
som han ikke kunne tåle og blev igen indlagt på Alfa 2.<br />
Indlæggelsesforløbet.<br />
Jens bliver indlagt i en fysisk dårlig tilstand og har det også psykisk dårligt. Det udviklede<br />
sig under indlæggelsen til en psykoselignende tilstand:<br />
M: Og han nægtede at tage medicin og bad, og det endte jo så med, at vi blev nødt til at tvangs-<br />
behandle ham, og alle som var omkring ham, kunne egentlig godt forstå og sætte os ind i, hvis<br />
han virkelig ikke havde lyst til at leve. Der var et dilemma, for vi kunne godt sætte os ind i, at han<br />
ikke havde lyst til at leve, fordi hans liv var endt sådan. Det var også noget med, at han havde<br />
283
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
hørt, at de sidste scanningsbilleder, der var taget, de var ikke blevet bedre, og det var noget, der<br />
var sket for nylig, og vi forestillede os, at det var det, der havde gjort, at han var blevet psykotisk<br />
Han var også kommet på plejehjem sammen med en hel masse gamle mennesker.<br />
Y: Det er svært for en mand på 43 år, specielt hvis der ikke er nogen udsigter til, at det bliver bed-<br />
re.(S:27)<br />
Situationen udvikler sig efterhånden så voldsomt, at Jens ind imellem bliver bæltefikseret<br />
fordi han er urolig, og senere bliver han tvangsbehandlet, fordi han ikke vil tage medicin<br />
eller spise noget. Det er udløser nogle situationer som de fleste i plejegruppen ikke har<br />
prøvet før, og med en tvivl om hvorvidt det var i orden, den måde de håndterer det på:<br />
M: Så det der med at tvangsmedicinere mod hans ønske, det er svært. Men så kom det lidt hen<br />
med, at han blev psykotisk, men det troede jeg nok ikke på i lang tid, at han var, men det endte<br />
med, at jeg sagde til mig selv: Jeg kan simpelthen ikke passe ham, hvis ikke jeg tror på, at han er<br />
psykiatrisk pt., altså en psykotisk patient!<br />
Og der er erfaringen med psykotiske patienter i afd. ikke særlig stor- vel! Og så også det der med,<br />
at man løb panden mod en mur, for der var ikke nogen, der ville tage ansvar. Han fik psykiatrisk<br />
tilsyn og én af dem, der var her, han gad ikke en gang at kigge ind til Jens. Han sad bare og læste<br />
hans journal, og sagde et eller andet, og så gik han igen. Og lægerne i afdelingen var også for-<br />
holdsvist magtesløse, så de forsvandt også lige så stille. Vi havde fast vagt til Jens og nogle af de<br />
faste vagter, der var her, de kom simpelthen ikke, for de kunne ikke holde ud at passe ham. (S:27)<br />
Plejepersonalet oplevede det som meget ubehageligt og grænseoverskridende, at skulle<br />
tvinge en patient til noget, og fik også voldsomme reaktioner fra Jens i form af råb, slag<br />
m.m. Samtidig havde de en fornemmelse af, at Jens forsøgte at holde op med at leve,<br />
fordi hele hans tilværelse var faldet sammen pga. sygdommen, en truende skilsmisse<br />
mm.<br />
Y: I en af de perioder, hvor han var der sidst, hvor han lagde sig på gulvet, hvor han havde et klart<br />
øjeblik, gik Karen hen og sagde til ham – ”det passer ikke det her Jens, enten så spiller du kome-<br />
die – eller.. Det kan ikke passe, at du kan skifte fra det ene øjeblik til det andet ”?, og hvor han så<br />
brød totalt sammen og de fik en længere snak om, hvor ulykkelig han egentlig var.<br />
C: Det var første gang, nogen så ham græde.<br />
Y: Han græd virkelig som pisket.<br />
Jens´ voldsomme følelsesudbrud af vrede og sorg påvirkede personalet meget, og de<br />
følte selv længe efter en blanding af medfølelse, magtesløshed, samt vrede, som de ret-<br />
tede mod lægerne, som de mente skulle overflytte patienten til psykiatrisk afdeling, fordi<br />
de heller ikke havde styr på det:<br />
284<br />
284
285<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
C: Jeg tror også, at jeg følte på et tidspunkt, at han var et eller andet forskningsobjekt. Og at det<br />
var grunden til at de beholdte ham i afdelingen, i stedet for at få ham et sted hen, hvor de kunne<br />
tackle de ting, hvor de var meget mere fagligt dygtige til det, der var hans problem. Det jo ikke var<br />
dem der skulle ind og tvangsmade eller give Peter bælte på. (S:28)<br />
Plejepersonalet var ikke helt enige om, hvorvidt Peter burde forblive i afdelingen eller han<br />
skulle flyttes til psykiatrisk afdeling, men havde en fælles fornemmelse af ikke at kunne<br />
slå til:<br />
M: Jeg syntes til sidst at det bare fyldte så meget her for os alle sammen. Vi følte ikke, at de lytte-<br />
de til os, vi kunne bare ikke passe ham. Den der manglende kompetence, som vi følte, utilstræk-<br />
kelighed, vi følte ikke, at vi havde en viden omkring det. Og så netop, når det blev bekræftet af<br />
nogen af de faste vagter, som var tilknyttet psykiatrien, og sagde til os, at vi var slet ikke gearet til<br />
at passe sådan en som ham. Og det var nok noget, der gjorde, at det var ikke helt galt, hvad vi<br />
selv følte.(S:27)<br />
Der var flere psykiatriske tilsyn, som ikke hjalp noget, men en speciel psykiater var en<br />
god støtte, og på et tidspunkt fik de også vejledning af en psykiatrisk sygeplejerske. Alli-<br />
gevel oplevedes det som et forløb, hvor der blev krævet noget, der var langt fra persona-<br />
lets kompetencer. Der var blandt flere af sygeplejerskerne en stærk identifikation med<br />
denne yngre mand, som indtil for kort tid siden havde været velfungerende og havde små<br />
børn (som sygeplejerskerne selv) og hvor familien kunne ikke klare situationen. Jens så<br />
nu ud til at have en fremtid på et plejehjem.<br />
Sygeplejerskerne diskuterer om det havde hjulpet at få noget supervision. Det er der ikke<br />
helt enighed om i gruppen:<br />
C: Det kan godt være at jeg falder uden for normen i den situation. Jeg bryder mig ikke om at sid-<br />
de blandt andre og sige hvad jeg gjorde forkert – jeg ved godt at det kan være styrkende og udvik-<br />
lende, men det er ikke lige mig (S:29)<br />
Forløbet slutter med, at Jens blev overflyttet til psykiatrisk afdeling og derefter flyttet tilba-<br />
ge til plejehjemmet. I månederne efter Jens´s indlæggelse er plejepersonalet fortsat me-<br />
get vrede over forløbet, og de føler ikke, at lægerne tidligt nok har bakket nok op om de-<br />
res krav om overflytning til psykiatrisk afdeling. De følelser, som har fyldt i dette forløb er<br />
især vrede og afmagt. Flere havde også været bange for Jens, fordi han kunne eksplode-<br />
re og smide med tingene. Om forløbet siger de bl.a.:<br />
Y: Jeg tror nok, at man skal slå bak noget før. Og vi må markere os stærkere som enig personale-<br />
gruppe og sige – det magter vi simpelthen ikke. Vi var jo ved at blive kørt ned i hele afdelingen.<br />
M: Men jeg oplevede alligevel, at der ikke var nogen, der blev splittede over det – vi var jo faktisk<br />
alle sammen enige.<br />
285
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
C: Jamen hvad kan vi gøre når vi ikke får opbakning. Så kan vi ikke gøre noget som helst. Jeg har<br />
aldrig oplevet indenfor det her hospitalsvæsen, at der er nogen der står sammen og siger, at det<br />
vil vi ikke være med til. Jo Jonna kan godt banke i bordet, men jeg synes ikke det hjælper nok.<br />
(S:27)<br />
Genindlæggelsen:<br />
4 måneder senere bliver Jens indlagt igen på afdelingen. Personalet har hørt, at han har<br />
fået det bedre og at han har fået noget nyt medicin, hvilket betyder, at han er begyndt at<br />
fungere bedre og snart kan bo i egen lejlighed. En sygeplejerske fortæller:<br />
- det er helt utroligt - han kom gående ind i afdelingen helt fredeligt - der er bare så meget der er<br />
faldet på plads - han er helt anderledes, men kan huske det hele! (S: 38)<br />
Lidt efter går alle til kaffepause og i hele pausen går snakken om Jens. Grete fortæller, at<br />
han kan huske det hele. Han har lagt mærke til deres navne og kan huske, hvem der be-<br />
handlede ham godt og hvem der ikke gjorde, f eks afløsere og lægen der mente, at han<br />
var åndssvag. Gruppen fortæller en del historier om denne psykiater, der sagde at Jens<br />
var åndssvag og som ikke ville gå ind til patienten.<br />
- det kunne han da se i journalen at han ikke var åndssvag sagde Karen - jeg sagde, at det var der<br />
absolut ikke andre der mente. Han fik også en omgang af Jette (en anden meget støttende psykia-<br />
ter) da hun hørte om det. Jens har været taknemmelig over vores tålmodighed - han ved nu, at<br />
han var helt sindssyg - på plejehjemmet var han bare umulig fordi han ikke kunne fordrage at være<br />
der.(S:38)<br />
Den kaffepause varer længe – alle fortæller og spørger og især den sygeplejerske, som<br />
havde den bedst kontakt med Jens fortæller. Mange genfortæller også situationer fra den<br />
psykotiske periode, og har mange meninger om familiens rolle og det videre forløb. Alle<br />
er utroligt lettede over at se Jens´s fremskridt, og det ser ud til at den vanskelige begi-<br />
venhed langsomt falder på plads. Også lægernes rolle ses nu i et nyt lys:<br />
Han kan ikke huske at han gav Lise et dask - men han grinede meget af det. Så sagde fruen - nu<br />
skal han på psyk - selvom vi havde råbt om det i 14 dage, så skulle hun selv mærke det før det<br />
blev. Så blev han flyttet! Lise er pavestolt! ” I skal se ham - det er nok de der E vitaminer der har<br />
gjort det”, sagde hun før han blev indlagt igen. Det var en ide hun fik på et seminar, hvor hun til-<br />
fældigt sad ved siden af en dame som kendte til de der E vitaminer - måske er det det der får rettet<br />
op på ham.(S:47)<br />
286<br />
286
287<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Lise siger senere i et interview, at hun ikke opfattede dette forløb som et mysterium og at<br />
det med vitaminerne har personalet misforstået:<br />
Han har jo en sygdom, som er veldefineret og velbeskrevet og velforstået, men så blev han så<br />
pludseligt meget dramatisk syg og så blev han så raskere og det er heller ikke uforståeligt, men<br />
det var bare frygteligt forløb.<br />
Det med vitaminerne er måske noget, de har lagt som et mysterium, men det er ikke det alene, der<br />
har gjort det. Det er en sygehistorie, hvor han var velbehandlet i mange år med penicillin. Så skif-<br />
ter han til et andet præparat, og så måske fordi han har en særlig mutation. Det har været uhen-<br />
sigtsmæssigt, men det er så ikke beskrevet nogen steder. Du kan ikke slå op nogen steder, at når<br />
du har den mutation, som han immun overfor, må du ikke skifte. Han blev så forgiftet og blev eks-<br />
tremt syg, så fik han en psykose oveni. Om det så er betinget af dette eller det er hans situation,<br />
som har gjort ham fortvivlet, det ved jeg ikke (L:10)<br />
Oversygeplejersken ser forløbet med Jens som vanskeligt men vellykket, fordi der var<br />
meget stort engagement i at håndtere den vanskelige situation. Der blev holdt mange<br />
gruppekonferencer, og der blev i det hele taget snakket meget om forløbet undervejs.<br />
Især to sygeplejersker har spillet en særlig aktiv rolle i dette, men oversygeplejersken<br />
mener samtidig også, at sådanne forløb kunne styrkes via faglig vejledning/ supervision.<br />
Plotanalyse:<br />
Denne fortælling om Jens handler om, at plejepersonalet får en opgave, der ligger helt<br />
udenfor deres erfaringsområde – at skulle pleje en psykotisk og meget vred patient. Det<br />
er en patient, de kender på forhånd, og alle forsøger at gøre, hvad de kan for at håndtere<br />
situationen, men samtidig efterlader det mange følelser bagefter. Det er i det først be-<br />
skrevne indlæggelsesforløb en uafsluttet fortælling, hvor mange er i tvivl om, hvorvidt de<br />
har gjort det rigtige. De føler deres grænser overskredet og har ikke følt sig tilstrækkeligt<br />
hørt af lægerne. Lægerne ser selv forløbet som en vanskelig, men fagligt set en afklaret<br />
situation. Patientens tilbagevenden i en bedre tilstand får alle brikkerne til at falde på<br />
plads, man kan sige at fortællingen slutter nogenlunde godt, og fortælles færdig med en<br />
humoristisk distance.<br />
Viden, kompetencer og følelser.<br />
Det, der står mest tydeligt i denne fortælling, er plejepersonalets oplevelse af manglende<br />
kompetence og de mange følelser, der udtrykkes i forhold til situationen.<br />
287
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Personalet skal for det første vurdere, om det er en almindelig krisereaktion/vrede eller<br />
om patienten er psykotisk. De har ikke tilstrækkelig viden/erfaring i et teorifelt, som hand-<br />
ler om grænseflader mellem psykiatri og psykologisk forståelse af krisereaktioner. Det<br />
psykiatriske tilsyn bidrager i første omgang ikke med noget, først da de får råd om de<br />
konkrete handlinger, oplever de at få støtte fra dette vidensområde.<br />
Men situationen handler ikke alene om viden og konkrete handlinger. Der er en stærk<br />
følelsesmæssig identifikation og medfølelse med en mand, som indtil for nylig har været<br />
velfungerende og har mindreårige børn, men nu er på vej til en tilværelse på et plejehjem.<br />
Plejepersonalet forstår hans vanskelige situation og kan indleve sig i, hvor stort hans tab<br />
er. Det er en stærk medfølelse, som den professionelle rolle ikke kan afgrænse. De skal<br />
kunne rumme patientens åbenlyse fortvivlelse og afmagt. Det er også en meget stærk<br />
vrede, der udtrykkes i fortællingen. Det er svært at håndtere patientens voldsomme vre-<br />
de, både fordi den er uforudsigelig og medfører angreb, og fordi de selv er vrede og mag-<br />
tesløse i forhold til at skulle tvangsbehandle patienten.<br />
De forsøger at løse det ved at snakke meget sammen, og føler at de bakker hinanden op.<br />
Men eftersom de fortsat er meget engageret i situationen ca. 4 måneder efter begivenhe-<br />
derne 89 , ser det ud til at de er blevet personligt ramt.<br />
Holm (2003) mener, at relationer mellem patienter og behandlere både stiller krav om en<br />
professionel holdning og empati, dvs. en evne til at indleve sig i patientens situation og<br />
følelser, og samtidig være i stand til at afgrænse dette fra egne følelser og behov. At man<br />
som professionel bevarer så meget distance, at man ikke selv bliver opslugt og identifice-<br />
rer sig med patienten. Denne distance lykkes ikke helt for plejepersonalet, som formentlig<br />
både er blevet ramt af patientens fortvivlelse/afmagt og samtidig af en identifikation med<br />
en familie, der kunne være deres egen familie. Vreden går videre til lægerne, som pleje-<br />
personalet ikke oplever hører dem eller træffer de rigtige beslutninger (flytter patienten)<br />
Plejepersonalets voldsomme fortælling står lidt i kontrast til lægens mere nøgterne be-<br />
skrivelse af en sygehistorie, der handler om at Peter ikke kunne tåle noget medicin.<br />
Som læringshistorie ender forløbet med at være en god historie, både fordi personalet<br />
har en god oplevelse af at have bakket hinanden op, men især fordi Jens får det bedre og<br />
under genindlæggelsen giver dem positiv respons på deres indsats. Selvom forløbet med<br />
Jens ligger udenfor afdelingens faglige repertoire klarer de det, og det ser ud til, at de<br />
håndterer det ved at fortælle hinanden, hvad de oplever. Fortællingerne bidrager til at<br />
89 Der gik ca 4 måneder fra dette indlæggelsesforløb til personalet blev interviewet. Ca 14 dage senere blev<br />
Jens genindlagt og havde fået det bedre.<br />
288<br />
288
289<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
give forståelse og mening i situationen, ved at mobilisere de erfaringer der findes i prak-<br />
sisfællesskabet. 90 Endvidere bliver gruppen tvunget til at eksperimentere, for at klare si-<br />
tuationen. De udvikler dermed praksisfællesskabets faglige repertoire.<br />
Men på trods af dette, går mange af personalets eftertanker fortsat på, at lægerne ikke<br />
hjalp nok til at klare situationen. Selvom plejegruppen ikke har stor tiltro til lægerne i dis-<br />
se ”psykiske” situationer, har de et stort ønske om, at lægerne støtter mere og løser pro-<br />
blemet. De er i denne situation meget afhængige af lægerne, fordi det er dem kan beslut-<br />
te, at patienten skal flyttes.(løse problemet) Plejepersonalet er klart mest belastede, fordi<br />
de tilbringer mange timer og situationer sammen med denne patient. Plejepersonalet kla-<br />
rer den vanskelige situation, især via gruppens interne ressourcer, men mangler selv at<br />
værdsætte og udvikle denne ekspertise. Fortællingerne og eksperimenterne er ikke til-<br />
strækkeligt i forhold til, at de bliver i stand til at rumme og skabe afstand til de voldsomme<br />
oplevelser, som har påvirket dem helt personligt. De har formentlig mere brug for super-<br />
vision end råd fra lægerne.<br />
Lægernes og plejegruppens opfattelser og konklusioner når således ikke helt sammen,<br />
så der skabes fælles mening. Det er lidt uklart hvordan lægerne oplever situationen, må-<br />
ske er de ambivalente, fordi patienten klart hører til i deres somatiske speciale, mens den<br />
aktuelle situation hører til i det psykosociale felt, som de forsøger at afgrænse sig fra.<br />
10.5 Den unge kvinde med smerter.<br />
Indledning.<br />
Denne case handler om en ung kvinde Nina, som er indlagt med diffuse smerter i maven.<br />
Den fortælles især af to unge, relativt nyuddannede sygeplejersker, suppleret med obser-<br />
vationer, der handlede om dette forløb. Det er især en fortælling som sygeplejerskerne er<br />
optaget af. Nina er en patient som bliver overflyttet fra et andet sygehus, som ikke kan<br />
finde ud af hvad hun fejler. Sygeplejerskerne fortæller:<br />
Forløbet:<br />
B: Nina var en 23-årig pige med pludseligt opståede smerter på vej til en charterrejse, hvor hun<br />
pludseligt fik ondt over symfysen, og så blev hun sat i behandling for en urinvejsinfektion og det<br />
havde ikke hjulpet. Så tog hun hjem før tiden fra en rejse til Marokko for at blive behandlet her-<br />
hjemme. Hun blev indlagt på sygehuset., hvor hun gik igennem en hel masse udredning, alt mu-<br />
ligt, gynækologisk, ortopædkirurgi, abdominalkirurgi og hun lå også på en medicinsk afdeling der.<br />
90 Også interviewet fik en erkendelsesfunktion, fordi der her var plads til at fortælle historien igen og få den<br />
mere på plads, gav flere udtryk for.<br />
289
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
D: Og de kunne ikke finde noget, og så valgte Nina og hendes mor, at hun skulle overflyttes her til<br />
vores afd., for at få nogle nye øjne på hendes sygdom.<br />
E: Kunne Nina og moderen bestemme det?<br />
D: Der står i journalen., at de har valgt os pga. frit sygehusvalg, og så også fordi de var - det kom<br />
så frem senere, at de var begyndt ligesom at snakke om deroppe, om det kunne være noget psy-<br />
kisk. Men det tror jeg ikke, at de havde lyst til at høre om. Så derfor flyttede de hertil. Og i starten, i<br />
hvert fald for mit vedkommende, så tog jeg det meget roligt, jeg syntes da, at hun, at det har jeg<br />
sgu egentlig gjort hele tiden, haft det sådan lidt, at jeg tror reelt, at hun havde ondt. Man måtte da<br />
kunne finde en eller anden måde - og i starten, vi havde det nok meget sådan i starten, at lægerne<br />
så på hende, og de havde snakket med dem fra Randers.(S:29)<br />
Plejepersonalet kender denne forhistorie før Nina indlægges, og der er lidt delte mening i<br />
forhold til hvad Ninas smerter handler om:<br />
B: Jeg kan i alt fald huske, at der var en af vores kolleger, der kom og sagde, at på fredag kommer<br />
der en pt., ligesom een vi har haft tidl., og det har jeg så forstået, at det havde været en problema-<br />
tisk forløb, men hende har jeg så ikke oplevet. De siger, at der kommer en med diffuse smerter og<br />
det er højest sandsynligt psykisk, så man koblede det meget hurtigt derover, synes jeg i alt fald.<br />
Og det skal man nok også passe lidt på med, ikke at blive farvet.<br />
D: Det syntes jeg ikke, at jeg var i starten, men så blev det bare mere og mere, hendes smertekla-<br />
ger. .(S:29)<br />
Nina starter nu på en ny række undersøgelser, og bliver ifølge de to sygeplejersker mere<br />
og mere ked af det, og kontakter ofte moderen når hun er mest ked af det eller har smer-<br />
ter. Så ringer moderen til plejepersonalet, som efterhånden er mere og mere i tvivl om<br />
hvad Nina fejler og bliver irriterede på, at moderen ringer. Ditte mener ikke at lægerne<br />
tager Nina alvorligt:<br />
Jeg synes - den dag oplevede jeg, at det hele bare - jeg havde virkelig, synes jeg, forsøgt virkelig<br />
at tage hende alvorligt og forsøgt ligesom at prøve at beskrive smerterne og prøve at få lægerne til<br />
at tage en nyt syn på hende, hvad kan det være? Der gik jeg på stuegang med en af vores læger<br />
og det var ikke en ordentlig kommunikation, der foregik på den stuegang.<br />
Hun kom ind og så sagde hun, nå må jeg så høre, hvad du fejler, og så sagde hun: ”Du ved hvor<br />
Marokko er, jamen jeg kender heller ikke nogen, der har været i Marokko, uden at have fået ondt i<br />
maven”, fejede hun hende af. Og prøvede ligesom at lade være med at gøre det, jeg tror, at det<br />
var hendes måde at få situationen til at være knap så alvorlig i hendes øjne, fordi hun havde læst<br />
journalen og havde dannet sig et indtryk af, hvordan og hvorledes.<br />
Og så kan jeg ikke huske, hvad der så skete, jo det var så første gang, og så blev hun diskuteret<br />
på konferencen senere. Og så var der en af lægerne, som måske fik den ide, at hun havde et Fal-<br />
290<br />
290
291<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
cet - syndrom, så hun lige skulle have et led, som skulle knækkes rundt og så kunne det måske<br />
være det, der havde givet hende smerterne. Pludseligt kommer der en ny læge ned, og kigger på<br />
hende og vender og drejer på hende og siger, hendes ryg sidder vist heller ikke helt lige, så lad os<br />
nu se her i løbet af de næste par timer, om det så aftager. Det var frustrerende.(S:29)<br />
Ditte mener, at det er meget vigtigt at lægerne og sygeplejerskerne samarbejder tæt om<br />
denne patient, bl.a. for at kunne bevare en tillidsfuld relation:<br />
Så havde Lise(læge) i forvejen også have en snak med hende, uden at være omkring mig, som<br />
var stuegangsgående og som skulle forsøge, at…. Altså forsøger jeg ligesom at være hendes<br />
advokat som sygeplejerske. Så var Lise så gået ned uden omkring mig for at snakke med hende<br />
om der kunne være noget. Om havde hun det godt der hjemme? Og så kom jeg derned efterføl-<br />
gende, og så var hun jo helt færdig over, at hun var blevet spurgt om det, og det kunne da godt<br />
være. Og der var hendes mor der, og hun var også helt oppe at køre. Hvordan vi kunne finde på at<br />
spørge om sådan noget. Når hun nu havde haft så langt et forløb, så kunne man da godt forstå, at<br />
hun lå og græd hele tiden, fordi man ikke kunne finde ud af, hvad hun fejlede. Så var der ikke no-<br />
get at sige til, at hun havde det psykisk dårligt. Og der synes jeg ligesom, at der mistede jeg - at<br />
Nina følte, at jeg havde sådan – vidst alt det der … mistede tilliden til mig.( S:29)<br />
Det psykiske er en underliggende dagsorden under hele forløbet, men det er blevet lidt<br />
tabu at snakke med Nina om det. Både lægerne og sygeplejerskerne diskuterer i forløbet<br />
ofte, hvorvidt det er noget alvorligt somatisk, eller om det er noget psykisk og flere mener,<br />
at moderen fastholder, at det må være noget somatisk. De kredser dels rundt om det<br />
psykiske, som især moderen ikke vil høre tale om. Samtidig fortsætter afdelingen med at<br />
gennemføre forskellige undersøgelser:<br />
B: Men det som vi hele tiden snakker om, tænk nu, hvis hun er syg.<br />
D: Ja det ville være forfærdeligt.<br />
B: At vi så har gået her, det ville være frygteligt simpelthen, men det er bare så svært at tænke sig<br />
til, hvor skulle det være. Altså mangler hun stadig at blive undersøgt af kardiologerne, det er det<br />
eneste sted, hun ikke har været og neurologerne også. .(S:29)<br />
Sygeplejerskerne fortæller, at Ninas baggrund er, hun kommer fra en familie, hvor mode-<br />
ren en blevet gift med en ny mand og de har fået to børn, heraf er især den ene af bør-<br />
nene meget urolig. Manden er endvidere sygemeldt og moderen mener, at Nina skal flyt-<br />
te hjemmefra fordi hjemmet er så uroligt. De to sygeplejersker har, udover bekymringen<br />
for om Nina fejler noget alvorligt, derfor en anden hypotese:<br />
B: Jeg ser bare, at hun har brug for at være syg, for at passe ind i sin familie.(S:29)<br />
291
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Men de to sygeplejersker synes ikke, de ved ret meget om psykosomatik og mener heller<br />
ikke at Nina og moderen ønsker at gå den vej - det viser hele forløbet jo. Afdelingen har<br />
heller ikke mulighed for at tilbyde Nina samtaler med en psykolog. Det er kun kræftpatien-<br />
ter der gennem kræftens bekæmpelse kan få adgang til psykologsamtaler, mener syge-<br />
plejerskerne! I stedet forsøger de at arrangere samtaler med nogle af de læger, som de<br />
mener er bedst til at snakke med patienterne om det psykiske:<br />
D: Og jeg gik med Grete på stuegang og inden…, altså fik ligesom afsluttet med moderen, at det<br />
ikke var hende - at vi skulle nok snakke med Nina, og Nina skulle ikke ringe hjem til hende og be-<br />
de om smertestillende, så måtte hun sige det til os. Og så går Grete så ind på stuegangen og jeg<br />
har sat hende ind i situationen og ligesom fortalt hende lidt omkring, hvad jeg havde fået at vide af<br />
moderen og så snakker Grete, så lidt frem og tilbage, moderen bliver til stuegang, og Grete siger<br />
så, at vi jo har stadigvæk ikke kunnet finde noget og om der måske var noget, - ikke sådan direkte<br />
fik sagt, om det var noget psykisk i det, hun fik det pakket ind, så hun faktisk aldrig fik brugt ordet<br />
psykisk. Men hun fik sagt, at mennesker kunne godt have ondt, uden at der var noget aktuelt, der<br />
gav dem smerten, men at man kunne fokusere så meget på den smerte, at den blev ved med at<br />
være der, konstant blev ved med at være der. Og hun fik det sagt på sådan en god måde, så jeg<br />
tror faktisk, at Nina er enormt glad for Grete, som fik sagt det på en god måde, trykkede hende på<br />
maven,( S 29).<br />
Forløbet med Nina dukker op i mange af de faglige udvekslinger på kontoret og en sy-<br />
geplejerske henviser en dag til en bog om psykosomatik ” Ondt i livet ” 91 og synes at Nina<br />
passer på flere af eksemplerne. Flere mener, at moderen spiller for stor en rolle i indlæg-<br />
gelsesforløbet, og andre mener at Nina forsøger at få opmærksomhed. De unge sygeple-<br />
jerskers forhold til Nina bliver efterhånden mere og mere belastet, og de undgår efter-<br />
hånden at komme ind på den stue, som Nina ligger på og forstår ikke hvorfor det psyki-<br />
ske er så farligt at snakke om:<br />
D: Men igen - jeg tror, at det er en af de der psykolog/psykiater, psykoting, som afskrækker dem<br />
utroligt meget. Og der er ligesom om, at de er på vagt. Vi skal ikke der ind og slet ikke af bagveje,<br />
de skal nok holde øje med os. Og det er også det, jeg synes er enormt svært. Fordi de siger ja tak<br />
til de værste undersøgelser, personligt ville jeg gøre alt for at undgå en koloskopi, jeg ville gøre alt<br />
for at undgå, at der var nogen, der skulle til at skære i mig på nogen måde, og gastroskopi, men<br />
de siger ja til alt med somatik, men siger nej tak til alt, hvad der har med det menneskelige, det<br />
psykiske at gøre.( S:29)<br />
Ninas forløb drøftes ofte under stuegang og når der opstår problemer. Endvidere drøftes<br />
hun jævnligt på lægekonference, men der afholdes ikke et fælles møde hvor plejeperso-<br />
91 Ondt i livet. Skrevet af en neuropsykolog. Lise Ehlers.<br />
292<br />
292
293<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
nalet og lægerne diskuterer sagen. Sygeplejerskerne oplever ikke, at lægerne er interes-<br />
serede i at drøfte sådanne sager, evt. med eksperter udefra – det er der ikke prestige i.<br />
Men måske er det alligevel en mulighed:<br />
B: Vi gør det med nogen af dem, og måske burde man - og det er måske også det med, at vi star-<br />
ter forløbet med, at der kommer en og siger, det er sådan en pige, som har ondt, så hende kan vi<br />
have i flere mdr. I hvert fald, inden vi finder ud af, hvad hun fejler. Allerede der burde der måske<br />
være nogle alarmklokker, der ringede, men igen skal man også passe på med at farve, at blive<br />
farvet. ( S:29)<br />
Lægerne siger om dette forløb, at de forsøger at slutte indlæggelsesforløbet hurtigst mu-<br />
ligt:<br />
Vi kan slet ikke gå ind i de somatiserende patienter. Vi kan ikke tilbyde dem nogen opfølgning, så<br />
vi skal have dem sluset hen hvor de er bedst anbragt (L:10)<br />
Efter nogle uger uden resultater fra de forskellige undersøgelser, udskrives Nina til dag-<br />
hospitalet. Så sker der en ændring. Nina kommer nogle måneder senere på besøg i afde-<br />
lingen – en sygeplejerske fortæller:<br />
Du skulle have set hende. Hun så rigtig godt ud og fortalte at hun gik til samtaler med en psykolog,<br />
var flyttet hjemmefra og skulle i gang med en uddannelse (S:47).<br />
Plotanalyse:<br />
Denne fortælling om Nina handler om, at to faglige hypoteser samtidig forfølges. Den<br />
somatiske hypotese bliver det dominerende, bl.a. fordi patienten og moderen ikke ønsker<br />
at sætte fokus på det psykiske. Der gennemføres en række forskellige undersøgelser. De<br />
unge sygeplejersker ser ud til at identificere sig meget med patienten og har svært ved at<br />
rumme de følelser der opstår i mødet med Nina og balancen mellem de to meget forskel-<br />
lige hypoteser der opereres med. Lægerne spiller lidt forskellige roller i denne fortælling.<br />
Negativ forforståelse og to hypoteser.<br />
Allerede før Nina indlægges er der en forforståelse, som spiller en rolle. Plejegruppen<br />
sammenligner Nina med en tidligere patient, hvor det havde været et problematisk forløb.<br />
Hvad det problematiske var, er uklart. En sygeplejerske siger i en kaffepause, hvor der,<br />
der blev snakket om Nina:” Det er altså svært når patienterne ikke fejler noget bestemt”.<br />
Og at man skal passe på ikke at ”blive farvet.”<br />
Marianne Horsdal mener, at når vi fortæller om noget, drager vi ofte sammenligninger<br />
(simile) med andre lignende situationer, og gør det for at blive klogere på livet. Den nye<br />
293
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
situation (Nina) tolkes og præges således af den gamle situation. Det er en form for erfa-<br />
ringsbaseret ” evidens”, men med den ulempe, at den nye situation bliver negativt farvet<br />
af tidligere oplevelser. Denne situation viser, at plejepersonalet har haft andre oplevelser,<br />
hvor det var svært at håndtere at en patient måske enten fejler noget alvorligt somatisk –<br />
eller har psykiske problemer. Så Ninas indlæggelse rummer et dilemma fra starten.<br />
Den somatiske hypotese har afdelingen en klar strategi for – man starter med et under-<br />
søgelsesprogram og viser omsorg, mens det psykiske er vanskeligere. Det er på grænse-<br />
fladen af afdelingens professionalitet og viden, at forfølge den psykosomatiske hypotese<br />
lige så konsekvent som den somatiske. Måske fordi det ikke er en legitim viden i afdelin-<br />
gen pga. lægernes afgrænsning af denne problematik, som noget der hører til i afdelin-<br />
gen og måske fordi der er et tidligere problematisk forløb, som ikke er evalueret og derfor<br />
spiller en indirekte rolle.<br />
I forløbet engagerer de unge sygeplejersker sig meget i patientens situation og forsøger<br />
at fastholde begge perspektiver – at det både kan være noget alvorligt somatisk, og at det<br />
kan være noget psykisk. Men de får ikke meget støtte til dette. Udover afdelingens grund-<br />
indstilling til de psykiske problemstillinger, har Nina og måske især moderen meget mod-<br />
vilje mod at forfølge den psykosomatiske hypotese og både læger og sygeplejersker har<br />
svært ved at håndtere dette. Det skaber usikkerhed, at Ninas smerter måske kan relate-<br />
res til en familiedynamik og reaktionerne medfører, at alle får svært ved være uenige med<br />
patienten/moderen. De går med listesko og forsøger at pakke tingene ind. Der er for de<br />
unge sygeplejersker en stærk identifikation med den unge kvinde og de forsøger at påvir-<br />
ke lægerne, så de taler ”forsigtigt ” til Nina, hvilket ikke lykkes hver gang. I stedet for fort-<br />
sættes undersøgelsesprogrammet indtil alle de somatiske hypoteser er afkræftet. De un-<br />
ge sygeplejersker har svært ved at befinde sig midt i dilemmaet – og trækker sig fra pati-<br />
enten.<br />
Også her mangler der en fælles drøftelse af hele historien. Sagen drøftes i brudstykker<br />
på stuegang og på kontoret og lægerne forfølger et undersøgelsesprogram for at være<br />
på den sikre side. Måske kunne Nina have undgået nogle ubehagelige undersøgelser.<br />
Dette forløb forøger næppe afdelingens faglige repertoire, fx i forhold til patienter med<br />
psykosomatiske smerter. Lægerne får igen rollen, som dem der skal løse dilemmaet, fx<br />
tale med patienten og moderen. Men det kunne formentlig godt være sygeplejerskerne,<br />
der udviklede en ekspertise på dette område. Både smertetemaet og psykosomatik kun-<br />
ne være et ekspertområde i plejegruppen. Det har tidligere været et indsatsområde i ple-<br />
294<br />
294
295<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
jegruppen, fortæller den uddannelsesansvarlige sygeplejerske, men eksperten er rejst,<br />
og siden er det ikke noget der har taget fat i opgaven.<br />
10.6 At informere om en kritisk diagnose<br />
Indledning.<br />
Nogle af de patienter, der var indlagt i afdeling Alfa, gennemgik et længere udrednings-<br />
forløb, før man fandt frem til en endelig diagnose. En del patienter blev undersøgt for<br />
meget livstruende sygdomme (bl.a. kræftsygdomme) og undervejs i et undersøgelses-<br />
program kunne det være vanskeligt for lægerne at informere patienterne, fordi man ikke<br />
vil gøre dem mere bekymrede end højest nødvendigt. Samtidig var information af patien-<br />
terne sat på dagsordenen, fordi den amtslige tilfredshedsanalyse ikke var faldet særligt<br />
positivt ud.<br />
Tre Informationssituationer.<br />
På forstuegangen snakker lægen og sygeplejersken om hvilke undersøgelser, der er fo-<br />
retaget og hvilke svar, der indtil nu er kommet. De har ofte en mistanke om at det er no-<br />
get ondartet, længe før de snakker med patienten om det. En situation under stuegang<br />
ved en ældre kvinde indlagt med diarre:<br />
Kvinden ligger ovenpå dynen og lægen Niels fortæller lidt om de undersøgelser, der er i gang og<br />
hvor der mangler nogle svar endnu. Marie (sygeplejerske) spørger, om hun får nok smertestillende<br />
Kvinden svarer, at hun kun vil have noget når det er helt slemt - får noget om aftenen. Hun græder<br />
over at ligge her - hendes mand er indlagt et andet sygehus og kan ikke besøge hende. Niels<br />
spørger lidt til dette - at det må være svært at ligge her når han også er syg. Kvinden svarer, at det<br />
er hende der plejer at tage sig af tingene - også svigermoderen og børnene. Niels bliver forstyrret<br />
under samtalen af en anden læge, som har brug for et akut råd. Marie bliver tilbage ved patienten.<br />
Niels vender senere tilbage og snakker lidt igen med patienten og vi går ud.<br />
Ude på gangen begynder Niels at diktere - der er larm og vi går ind i linned depotet. Niels fortæl-<br />
ler, at kvinden med stor sandsynlighed har kræft i galdegangene. De snakker lidt om hvem der<br />
skal med til samtalen, hvor hun får diagnosen.( L:14)<br />
I en anden tilsvarende situation har patienten selv en mistanke om, at der er noget galt,<br />
og har sikret sig at ægtefællen er på stuen under stuegang.<br />
Grete går ind på stuen, hvor en midaldrende kvinde ligger i sengen og holder ægtefællen i hån-<br />
den. Patienten er glad for at se Grete, som deltog i hendes indlæggelse. Grete forklarer, at de ikke<br />
har fundet noget – bortset fra, at der kan være noget der trykker på tarmene. Ægtefællen spørger<br />
295
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
flere gange, om det kan være en infektion - og om de har set sådan et forløb før? Grete svarer at<br />
det ikke er afklaret og fortæller om nogle nye undersøgelser, der skal foretages – fordi der endnu<br />
ikke noget svar der siger noget endnu. Patienten siger, at så må hun jo afvente dette - ” men man<br />
får sådan nogle dumme tanker” siger hun med et lille smil.<br />
Ude på gangen dikteres der til journalen og Grete fortæller, at patienten er til observation for en<br />
tumor. ”Skal man fortælle mere?” siger Grete – ”man kan næsten kun fortælle det man ved.”(L:14)<br />
Når lægerne er nået frem til en endelig diagnose, har de en særlig procedure, som hand-<br />
ler om at invitere pårørende med efter patientens ønske og at give sig god tid til at infor-<br />
mere om diagnosen og konsekvenserne af den. Flere af lægerne har taget et kursus i<br />
”den vanskelige diagnostiske samtale” og er interesserede i at berolige patienterne og<br />
vise, at de kan håndtere deres angst. Alligevel synes de, at det kan være vanskeligt at<br />
håndtere informationerne i et længere udredningsprogram, fordi de ofte selv har en hypo-<br />
tese, fx at det er noget alvorligt, men mangler klare undersøgelsessvar og ikke vil<br />
skræmme patienterne, før der er en hel præcis diagnose.<br />
N: Det er et spørgsmål om at finde ud af hvor patienten er henne. Om de vil høre noget, hvad<br />
kender de til deres sygdom situation. Virkelig forsigtigt stikke fingeren i jorden og mærke hvor de<br />
er henne, og mærke hvordan samtalen skal foregå. Om det skal være alvorligt, stille eller om man<br />
kan tillade sig at smile, grine, at have en bemærkning(L:10).<br />
Lægerne lærer især disse færdigheder ved at blive kastet ud i det – der har hidtil ikke<br />
været en formaliseret uddannelse i den vanskelige samtale i lægeuddannelsen. Måske<br />
har de overværet, hvordan en anden læger tager disse samtaler, før de selv står midt i<br />
det:<br />
N: Og så er det noget med at være åben overfor de signaler, som patienten sender og så ikke<br />
være bange for det, ikke være bange for, at de bliver vrede, kede af det, eller græder, eller bliver<br />
ulykkelige. ( L:10)<br />
Efter disse vanskelige samtaler snakker læger og sygeplejersker sammen om forløbet,<br />
eller lægerne snakker om det indbyrdes i lægegruppen, får det vendt og fortalt om hvor<br />
trist det var – og bliver dermed færdig med situationen. Det drøftes sjældent på lægekon-<br />
ferencen. Lægerne kan altså godt håndtere den vanskelige samtale, når de har en præ-<br />
cis diagnose – det vanskelige er at informere undervejs i et længere undersøgelsespro-<br />
gram. En læge siger:<br />
Det gode ved ventetiden er, at de bliver indstillet på, at det kan være noget alvorligt.( F:6)<br />
296<br />
296
297<br />
Gør vi det godt nok?<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
På temadagen drøftes dette tema i de tværfaglige grupper, og der er enighed om, at det<br />
helt klart er et problem i afdelingen, hvordan man skal håndtere information af patienter,<br />
som skal igennem et længere udredningsprogram og hvor det er svært at give et klart<br />
svar på spørgsmål.. Dialogen er bl.a. følgende spørgsmål og synspunkter:<br />
Hvad skal vi sige til dem?<br />
- Vi informerer lidt løbende.<br />
- Vi går som katten om den varme grød –<br />
- Det er ofte de pårørendes initiativ, der udløser en samtale ...<br />
- Har holdningen ikke været, at vi skal have et svar før vi giver en diagnose?<br />
- Er det et reelt håb vi kan servere for dem - synd at give negative tanker for tidligt ... man må føle<br />
hvor man er henne.....<br />
- Skal afdelingen have en fast politik mht. hvad vi gør midtvejs?<br />
- Skal vi have fast kontaktlæger/sygeplejersker?<br />
- Vi forsøger en tovholder af og til – vi skal have struktureret forløbet så der er en person der ved<br />
hvad der bliver sagt – skal vi f eks sige noget efter 2 uger?<br />
- Det behøver ikke at være så formelt – vi skal snakke med dem om hvad der er fundet – så de får<br />
nogle tanker i retning af... Vi skal passe på berøringsangst ... de har jo selv nogle tanker ...vi skal<br />
snakke med dem om angsten<br />
Diskussionen slutter med en slags konklusion om, at alle skal være opmærksomme på,<br />
at informere tidligere i forløbet – evt. en kort tværfaglig snak i starten af konferencen om,<br />
hvordan dette skal ske. Fx ved at udpege en tovholder.<br />
Plotanalyse.<br />
Denne fortælling om information af patienterne, mens de venter på undersøgelsessvar, er<br />
et område, som der er stor opmærksomhed omkring, og afdeling Alfa har også en strate-<br />
gi for hvad man gør, når man ved hvad diagnosen er. Men det er vanskeligere i proces-<br />
sen undervejs, hvor læger og sygeplejersker ofte har en stærk mistanke, men ikke har<br />
prøveresultater. Hvornår skal man snakke åbent? Der er en fælles diskussion, som både<br />
viser, at det opleves som et fælles problem, men også, at det rejser mange spørgsmål og<br />
lidt forskellige holdninger.<br />
Gode intentioner og tvivl.<br />
Lægerne har mange gode intentioner i forhold til de vanskelige samtaler, og var meget<br />
opmærksomme i de konkrete situationer, samtidig med at de ofte havde en viden, som<br />
ikke blev kommunikeret direkte til patienterne. De siger selv at de nogle gange går som<br />
297
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
”katten om den varme grød” og er bange for at sige noget før de er sikre. Der har i den<br />
faglige debat været en stigende opmærksomhed omkring læge- patientrelationer, og der<br />
er efterhånden en del forskningsresultater som viser, at god kommunikation og grundige<br />
forklaringer har meget betydning for om patienternes oplever det som en positiv relation.<br />
God kommunikation handler bl.a. om hvorvidt lægen er i stand til at håndtere patientens<br />
forventninger og evt. uro for sygdommen (Holm 2003:31). Holm mener endvidere, at fø-<br />
lelser, der undertrykkes alligevel kommer til udtryk - siver ud i adfærden. Så den tvivl,<br />
som lægerne udtrykker i forhold til, hvad de kan sige, mens patienten undersøges, vil<br />
formentlig være mærkbar hos patienten.<br />
Diskussionen om, hvornår patienten skal informeres viser, at lægerne og plejepersonalet<br />
hver især oplever det som et vanskelig dilemma at være i dialog med patienterne i en<br />
uafklaret fase, men også at den måde arbejdet er organiseret på, forstærker problemet<br />
og tvivlen om hvem der siger hvad. Det er forskellige personer der fra dag til dag går<br />
stuegang, og beslutningen om at få et fælles fokus i starten eller en tovholder vil forment-<br />
lig løse noget af problemet. Men tilbage er fortsat spørgsmålet, hvorvidt lægerne har brug<br />
for mere støtte, i forhold til at kunne rumme disse uafklarede etiske situationer, som<br />
rummer umulige dilemmaer. Flere af lægerne er meget interesserede og reflekterende<br />
omkring i dette felt i lægearbejdet, og det ser også ud til at der et etableret en fælles<br />
samarbejdsform med sygeplejerskerne. Her er et felt, hvor tvivlen bruges til at forbedre<br />
indsatsen og hvor de to praksisfællesskaber i fællesskab forhandler hvordan praksis skal<br />
ændres.<br />
10.7. Vanskelige patientforløb og mysterier. Konklusion.<br />
Disse 4 begivenheder illustrerernogle situationer, som har været lidt usædvanlige, men<br />
også meget energikrævende for såvel læger som plejepersonale. Det er situationer præ-<br />
get af uorden, dvs. patienterne passer kun delvis ind i afdelingens specialiserede og tem-<br />
pofyldte hverdag. Fortællingerne viser, at det er vanskeligt at afgrænse patienter med<br />
psykiske problemstillinger fra specialets primære målgruppe.<br />
Weick & Westley (1999) mener, at særlige begivenheder rummer mulighed for at udfor-<br />
dre og bryde etablerede erfaringssystemer og dermed bidrage til læring i en organisation.<br />
Så spørgsmålet, der igen kan stilles er:<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
298<br />
298
299<br />
Forskellige metaforer – hvilken betydning?<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
Læger og sygeplejersker har en fælles opgave de skal løse, men ser delvis forskelligt på<br />
de her beskrevne patientforløb, som har det til fælles er der ikke er et tydeligt mønster,<br />
eller der er noget mere på spil end den kendte sygdom. Forskellighederne ligger næsten<br />
implicit i de metaforer 92 som faggrupperne anvender. Lægerne taler som beskrevet i ind-<br />
ledningen om ”mysterier” og ”nødder”, som signalerer, at de faglige problemer skal ” af-<br />
sløres” eller ” knækkes”, dvs. det lægger op til en analytisk proces – sagen skal undersø-<br />
ges. Og det lægerne gør i disse situationer er, at de gennemfører forskellige undersøgel-<br />
ser, og hvis disse ikke giver noget klart svar, afprøver man andre undersøgel-<br />
ser/hypoteser. Wulff kalder det en deduktiv slutning ud fra teoretisk viden. Sygeplejer-<br />
skerne taler i stedet om ” vanskelige patientforløb”, hvilket signalerer at der er ”noget der<br />
skal klares” eller ”overkommes”. At det er noget, der kan være svært at være i. Og den<br />
måde sygeplejerskerne håndterer disse situationer på er som beskrevet at bruge tidligere<br />
erfaringer og prøve sig frem. Nogle gange forsøger de også at undgå - eller flytte proble-<br />
met (flytte patienten på en anden afdeling) Lakoff & Johnsson (2002:13) mener, at de<br />
begreber vi anvender i hverdagen ofte har metaforisk karakter, og siger noget om måden<br />
vi tænker og oplever på. At de indgår i – og danner sammenhængende systemer i den<br />
kultur, vi tilhører. Men hvilken betydning har så lægers og sygeplejerskers forskellige me-<br />
taforer?<br />
Jeg har i kapitel 8 og 9 vist en række eksempler på, at læger og sygeplejersker angriber<br />
mange situationer på forskellige måder, og at bl.a. det kan relateres til faggruppernes<br />
forskellige vidensgrundlag og uddannelse. I disse 4 fortællinger viser der sig tydeligt en<br />
anden faktor, som også har betydning. Det handler om, at faggrupperne er sammen med<br />
patienterne i meget forskellige situationer.<br />
Sygeplejerskerne tilbringer væsentlig mere tid sammen med patienterne og bliver derfor<br />
mere påvirket og konfronteret med patienternes følelser, smerter, relationer til familie<br />
m.m. Det er derfor meget forståeligt, at sygeplejersker og sygeplejefaget har fokus på<br />
omsorg, samtaler, følelser mm. Det er nødvendigt og betydningsfuldt for at kunne være i<br />
dette felt i mange timer om dagen. Det ser ud til, at plejegruppen godt kunne have brug<br />
for at arbejde mere systematisk med at professionalisere dette område, fx ved at styrke<br />
vidensgrundlaget (smerter, psykosomatik), og arbejde med at håndtere vanskelige relati-<br />
oner til patienter og pårørende i supervision eller i gruppemøder. Det er klart et tema i<br />
92 Metaforens væsentligste egenskab er at den lader os forstå og opleve en slags ting ved hjælp af en anden.(<br />
Lakoff og Johnsson 2002:15)<br />
299
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
oversygeplejerskens visioner og der kan være mange årsager til, at det ikke skete i den<br />
periode jeg fulgte afdelingen, fx at sygeplejerskerne ikke har tid/overskud til at gøre noget<br />
ekstra, men det kan også skyldes en bekymring for at vise sin tvivl/usikkerhed overfor<br />
kollegagruppen. Endelig kan det handle om, at det ikke er et legitimt vidensområde - hvis<br />
ikke lægerne bakker op på dette område. Jeg ved ikke om sygeplejerskerne kender læ-<br />
gernes flertydige humoristiske bemærkninger om deres ” snakkebehov”, men de kender<br />
tydeligvis lægernes holdninger.<br />
Lægerne er oftest kun sammen med patienterne i kortere øjeblikke, som de fx bruger til<br />
at stille spørgsmål eller give svar på undersøgelser. De er optaget af at analysere situati-<br />
onen. Det betyder ikke, at lægerne ikke er interesserede i at snakke med patienterne og<br />
stemningen var oftest meget venlig og humoristisk under stuegang. Men lægerne bliver<br />
ikke på samme omfang som sygeplejerskerne konfronteret med patienternes reaktioner<br />
og udtryk i hverdagen. De hører ofte om situationer via sygeplejerskerne. Og det viser en<br />
sammenhæng mellem lægernes arbejdsopgaver og relationer til patienterne. På den an-<br />
den side slipper lægerne ikke for at forholde sig til disse uafklarede og nogle gange følel-<br />
sesmæssigt kaotiske processer. Der vil være situationer, der er uafklarede, fx når patien-<br />
terne er i gang med en udredning og venter på en diagnose. Derfor kunne lægerne også<br />
have behov for at professionalisere det psykosociale felt, men det kræver, at det bliver<br />
legitimt i lægernes praksisfællesskab!<br />
Afdeling Alfa har meget gode erfaringer med at enkeltpersoner udvikler særlig ekspertise<br />
på nogle områder. Det er udpræget blandt lægerne, og uformelt er det også sådan i ple-<br />
jegruppen, at der er nogen, der kan noget mere end andre. Diætisten har en klar rolle<br />
som bannerfører på ernæringsområdet. Afdeling Alfa mangler en legitim ”mental diætist”,<br />
dvs. én eller flere fagpersoner, som har en særlig rolle i forhold til at professionalisere det<br />
psykosociale område. På temadagen var gruppen ikke afvisende overfor ideen – men<br />
afdelingssygeplejersken havde denne slutkommentar: ”Men hun skal også kunne bestille<br />
noget!” (F:6) Så spørgsmålet er, om de psykosociale problemstillinger kan få en plads i<br />
en travl somatisk afdeling.<br />
Grænsemøder – fællesmøder og tovholdere.<br />
De beskrevne begivenheder viser alle, at mere komplekse, følelsesladede og uafklarede<br />
patientforløb stiller særlige krav til organisering af arbejdet, dvs. grænserelationer og<br />
grænsemøder mellem de forskellige praksisfællesskaber. I afdeling Alfa er der daglige<br />
300<br />
300
301<br />
Kapitel 10. Når hverdagspraksis udfordres<br />
grænsemøder – morgenmøder og stuegang, som kan håndtere de fleste problemstillin-<br />
ger, som rummer et forudsigeligt mønster. Men de slår ikke til i de mere komplicerede<br />
tilfælde, og det var der faktisk en klar erkendelse af i afdelingen. De skiftende møderela-<br />
tioner fra dag til dag og ingen fælles møder mellem læger og plejepersonale betyder, at<br />
det er lægejournalen, der skal bære kontinuiteten (eller patienterne, som fx Jensen, der<br />
startede hver stuegang med at repetere sit forløb) Lægejournalen vil formentlig heller ikke<br />
opfange de mange nuancer (bl.a. fordi plejepersonalet ikke skriver i journalen) Om en<br />
kommende elektronisk patientjournal vil være i stand til at præsentere et komplekst bille-<br />
de, kan jeg ikke vurdere. Afdeling Alfas læger og sygeplejersker foreslår selv, at de ud-<br />
peger en tovholder, når der er særligt uafklarede situationer. Eller der afholdes ad hoc<br />
møder. Dette kunne være et potentielt ”udviklingsrum”, hvis det anvendes til at undersø-<br />
ge et ”mysterium” mere grundigt og udfordre deltagernes erfaringer. Drivkraften skulle<br />
være, at afdelingen kun kan løse disse komplekse problemstillinger, ved at stoppe op og<br />
diskutere dem i fællesskab. Kravet om at kunne forebygge - og lære af utilsigtede hæn-<br />
delser kunne være den ydre anledning, men hvis det skal lykkes skal faggrupperne udvik-<br />
le en fælles praksis (rutine) som er lige så stabil som den daglige stuegang. Dette vil for-<br />
mentlig gribe ind i de eksisterende deltagelsesformer og reifikationer. ( rum, journaler)<br />
Der er tydeligvis mange udfordringer og dermed et læringspotentiale i de begivenheder,<br />
der ikke passer helt ind i den travle hverdag. Patienterne udfordrer praksis, fordi de ikke<br />
altid passer ind i det faglige repertoire i afdelingen – dvs. alle de professionelle kan lære<br />
noget af patienterne, hvis de har en tilstrækkelig åbenhed og interesse. Faggrupperne<br />
har forskellige opgaver og forskellige relationer til patienterne, og de ser derfor noget for-<br />
skelligt. Dette rummer en mulighed for at de kan supplere og udfordre hinandens erfa-<br />
ringssystemer. Afdeling Alfa har faktisk nogle værdier i forhold til at være et åbent, spør-<br />
gende og humoristisk miljø, som skaber gode betingelser for at faggruppernes forskelle<br />
kan komme i spil. Men der er en manglende fælles retning, struktur og perspektivering i<br />
forhold til afdelingens opgaver og udfordringer, hvilket medfører, at vanskelige begiven-<br />
heder skal løses fra situation til situation.<br />
301
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
11.1. Indledning.<br />
I dette kapitel vil jeg afslutte min fortælling om lægers og sygeplejerskers læreprocesser.<br />
Jeg Indledte med at præsentere min særlige forskningsinteresse – at undersøge i et kul-<br />
turelt forskningsperspektiv, hvordan to professionsgrupper lærer i den praktiske hverdag<br />
i, og det har vist sig, at det er der mange svar på. Jeg har taget udgangspunkt i den an-<br />
tagelse, at nogle aktuelle strategiske og faglige udspil i sundhedsvæsenet, fx evidensba-<br />
seret praksis og utilsigtede hændelser, vil udfordre faggruppernes vidensgrundlag og<br />
praktiske handlinger, men har samtidig den antagelse, at nye strategier ikke uden videre<br />
kan omsættes til den praktiske hverdag. At nye faglige initiativer ofte støder mod de<br />
etablerede vaner og rutiner i en sygehusafdeling. Jeg har derfor valgt at gå tæt på en<br />
konkret sygehusafdeling, for at få et konkret indblik i, hvordan forandringer og læring<br />
generelt udfolder sig, såvel de læreprocesser som sikrer opretholdelse af den<br />
eksisterende praksis, som de læreprocesser der udfordrer denne praksis.<br />
Undersøgelsen er gennemført i en medicinsk sygehusafdeling, som er udvalgt som en<br />
potentiel ”best case”, dvs. det er en afdeling, som både lægger vægt på at være forsk-<br />
ningsorienteret og at udvikle et godt læringsmiljø – kort sagt at være på forkant med den<br />
faglige udvikling. Jeg har undersøgt et afgrænset afsnit og de ansatte knyttet til dette af-<br />
snit, men med et særligt fokus på lægers og sygeplejerskers læreprocesser. Dette valg er<br />
truffet, fordi det er to store faggrupper, som er meget involveret i de aktuelle forandringer,<br />
og det er faggrupper, som har mangeårige faglige traditioner, både hver for sig og sam-<br />
men i hverdagen i en sygehusafdeling. De spørgsmål jeg har ønsket at belyse er følgen-<br />
de:<br />
Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og praksis?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
I afhandlingen har jeg både fulgt nogle teoretiske og empiriske spor, som jeg har koblet i<br />
de 4 empiriske kapitler. Jeg vil fortsætte med at diskutere sammenhænge mellem de teo-<br />
retiske og empiriske iagttagelser i dette kapitel, både med henblik på at kunne konkludere<br />
på forskningsspørgsmålene, og for at kunne skitsere nogle fremtidsperspektiver, som jeg<br />
mener, kan udledes af undersøgelsen. Jeg vil her diskutere de empiriske iagttagelser på<br />
tværs af hele materialet men opdelt i to temaer. Det første tema handler om, hvordan<br />
læring i praksis er tæt forbundet med traditioner indenfor faggrupperne og i lokale prak-<br />
302
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
sisfællesskaber. Det handler om fagets viden og metoder, samt hvordan det lokalt er for-<br />
ankret via deltagelse i en fælles hverdagspraksis i et praksisfællesskab. Jeg vil her tyde-<br />
liggøre de forskelle, der er mht. hvordan læger og sygeplejersker lærer, samt vurdere<br />
hvordan læreprocesserne bidrager til at opretholde eller udfordre faggruppernes praksis.<br />
Det er følgende temaer:<br />
• Professionernes vidensgrundlag og fagkulturer<br />
• Praksisfællesskaber udvikler særlige læringshistorier<br />
Det næste tema handler om læring i praktisk relateret til professionernes samspil med<br />
hinanden og omgivelserne og har dermed især fokus på organisatorisk læring. Jeg vil jeg<br />
diskutere de organisatoriske læreprocesser i følgende tre temaer:<br />
• Rum og geografi som rammer for læring<br />
• Grænsemøder, grænserelationer og begivenheder i hverdagen.<br />
• Sygehusafdelingen som organisatorisk ramme for læring<br />
11.2. Professionernes vidensgrundlag og fagkulturer.<br />
Læger og sygeplejersker mødes hver dag sammen med andre faggrupper i en sygehus-<br />
afdeling for at løse en fælles opgave – at undersøge, pleje og behandle syge mennesker.<br />
De er knyttet sammen i én organisation, en afdeling og har en fælles ledelse, fælles rum<br />
og fælles budget. Alligevel er det forskellene mellem de to faggrupper, der står som en<br />
mest klar erkendelse efter mødet med den medicinske afdeling. Det burde egentlig ikke<br />
komme som en overraskelse for mig, at læger og sygeplejersker er forskellige - efter 30<br />
års nær kendskab til sygehusvæsenet. Som tidligere sygeplejerske har jeg levet midt i<br />
denne forskel, og erkendelsen handler også snarere om at se forskellene mere tydeligt<br />
og endvidere at fortolke, hvilken betydning det har for faggruppernes praksis og lærepro-<br />
cesser.<br />
Jeg har den antagelse (Kapitel 3), at lægers og sygeplejersker vidensperspektiver og<br />
legitimitet er ved at forandre sig, og at begge grupper har brug for at styrke deres profes-<br />
sionsstatus og omdømme i omverden. Fælles for professionsgrupper er, ifølge Wacker-<br />
hausen (2002), at de kontinuerligt er i gang med en identitetsdannelsesproces, som<br />
handler om at finde et stå - og handlested i det videnskabentlige felt – et professions-<br />
mæssigt perspektiv med anerkendelse, rettigheder og et bestemt vidensdomæne. Et per-<br />
spektiv handler her om, at have et koordineret sæt af antagelser og handlinger rettet mod<br />
nye og problematiske situationer i det faglige felt. At ændre et fagligt perspektiv handler<br />
således om at være i stand til at ændre på faggruppens viden og kunnen. Det er en pro-<br />
303
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
ces, som er påvirket af forskellige samfundsmæssige forhold, såsom videnskab generelt,<br />
sociale forhold, køn og autoritet m.m., men er også påvirket indefra af fagets egne pro-<br />
cesser og faglige diskussioner, samt lokale organisatoriske processer.<br />
Begrebet viden er et mangefacetteret begreb, som både omfatter den teoretiske/ ekspli-<br />
citte viden og den praktiske handlingsorienterede, samt etiske viden. Denne analytiske<br />
skelnen mellem forskellige vidensformer har udgangspunkt i Aristoteles´ tre intellektuelle<br />
dyder – episteme, techne og fronesis.(Aristoteles/Porsborg 2000) Denne tredeling af vi-<br />
den indgår også som særlige kendetegn ved professioner – at professioner både bygger<br />
fagligheden på teoretiske perspektiver og på praktiske handlinger, som både handler om<br />
praktiske - og holdningsmæssige/etiske færdigheder.(Rasmussen 2004) Jeg har den op-<br />
fattelse, at alle former for viden er situeret i en konkret praksis, dvs. der knytter sig en<br />
bestemt kulturel logik til såvel teoretisk/empirisk viden som den praktiske viden. Dette<br />
rummer dermed også stillingtagen til tavse sider ved fagets vidensgrundlag, fx en be-<br />
stemt måde at sprogliggøre faget på. Jeg vil kort skitsere de to faggruppers vidensgrund-<br />
lag:<br />
Lægernes vidensgrundlag.<br />
Læger har en akademisk uddannelse, som dels består af en universitetsuddannelse på 5<br />
år og efterfølgende en praksisorienteret specialeuddannelse. Det betyder, at lægerne har<br />
tilegnet sig den akademiske tænkning og fra starten er socialiseret ind i et videnskabeligt<br />
miljø. For lægerne er kravet om en mere evidensbaseret praksis ikke noget, der ligger<br />
langt fra den tradition de er uddannet i. Lægerne har endvidere også tradition for at spe-<br />
cialisere sig, og de senere år er der vokset flere og flere subspecialer frem. Man kan sige,<br />
at afdeling Alfas start og udvikling er et eksempel på denne specialiseringsproces, som<br />
går ud på at skabe sig et afgrænset fagligt domæne og en faglig identitet, knyttet til et<br />
subspeciale. Denne specialisering understøttes også af lægernes kliniske videreuddan-<br />
nelse, hvor lægerne gennemgår 5 – 6 års uddannelse til speciallæge. I den professionsin-<br />
terne diskussion blandt læger (kapitel 3), er lægerne optaget af at styrke evidensbaseret<br />
medicin baseret på en naturvidenskabelig videnslogik, herunder at træffe rationelle klini-<br />
ske beslutninger (Bl.a. Wulff & Gøtzsche 2004; Mainz 1999 mfl.) Det blev endvidere tyde-<br />
liggjort i flere undersøgelser, at lægerne også er stærkt forankret i de praktiske erfaringer,<br />
og at der er traditioner for, at lægerne handler ud fra en lokal og kollektiv konsensus, før<br />
man starter på nye metoder. Den situationsbestemte og etiske viden knyttet til konkrete<br />
handlinger er også en viden, som betragtes som et grundlæggende aspekt i lægernes<br />
304
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
professionsgrundlag, men ifølge flere filosoffer (Jensen og Wackerhausen 2002) har det-<br />
te vidensområde ikke så meget status i det aktuelle lægefaglige professionsperspektiv.<br />
I den empiriske undersøgelse blev det tydeligt, at lægerne følger ovennævnte tendenser,<br />
dog med nogle variationer. Lægerne i afdeling Alfa lægger stor vægt på at arbejde på et<br />
videnskabeligt grundlag, og videnskabelige resultater inddrages ofte i de faglige diskussi-<br />
oner. At deltage i videnskabelige undersøgelser indgår også i lægernes arbejdsopgaver i<br />
det praktiske felt, og dette stilles der ikke spørgsmålstegn ved, tværtimod værdsætter<br />
lægerne det aktive forskningsmiljø, selvom der er tidsmæssige problemer. Det er blevet<br />
en del af lægernes identitet, at de skal være på forkant med udviklingen på specialets<br />
kerneområder og at videnskabelige forsøg følges tæt af protokoller. Lægerne er også<br />
aktive i forhold til at omsætte den videnskabelige viden til regler – i form af procedurer,<br />
som de selv og andre faggrupper skal følge. Kerneområdet for lægerne er sygdommenes<br />
biologiske natur og behandling, og det er også et område, hvor der af og til gennemføres<br />
mere praktiske eksperimenter, når hverken evidens eller rutiner slår til. ”Vi strikker selv<br />
noget sammen” som en læge udtrykte det. Lægerne er således konsekvente overfor pro-<br />
fessionens naturvidenskabelige grundlag, og det er især overlægerne, der står i spidsen<br />
for denne tradition, som delvis har baggrund i en alvorlig faglig krise i afdelingens historie,<br />
hvor lægerne lærte betydningen af, at holde fast i egne medicinske præmisser. Afdeling<br />
Alfa er en lille afdeling, og derfor er det muligt for alle lægerne, at diskutere de faglige<br />
metoder i fællesskab, dvs. der kan skabes konsensus omkring nye metoder og gives feed<br />
back på de faglige beslutninger. For lægerne er der sammenhæng mellem forskning og<br />
praksis.<br />
Lægerne er til gengæld ikke videnskabeligt - eller teoretisk orienteret i forhold til de psyki-<br />
ske og sociale problemstillinger, der knytter sig til specialets patientgrupper. Det er end-<br />
videre holdningen blandt lægerne, at afdelingen skal afgrænse sig fra dette felt, bl.a. be-<br />
grundet i pladshensyn i afdelingen (korte indlæggelser), men også fordi lægerne ikke selv<br />
mener, de er ”gode til det”. Derved afgrænser lægerne sig fra en viden, der har ud-<br />
gangspunkt i andre forskningstraditioner end den medicinske eller er udviklet i lægespe-<br />
cialet psykiatri. På den anden side er de ofte nødt til at handle i praktiske situationer, der<br />
rummer en psykosocial problematik, enten fordi sygeplejerskerne beder dem om det,<br />
eller fordi en patientsituation stiller krav om det. Lægerne bliver således hver især tvunget<br />
til at gøre sig individuelle erfaringer med f ex vanskelige patientsamtaler, eller psykoso-<br />
ciale problemstillinger, men har kun begrænset opbakning i form af viden/tid/rum i det<br />
305
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
lægefaglige fællesskab. Dette kan understøtte tesen om, at lægefællesskabet ikke priori-<br />
terer den humanistiske - og etiske viden særlig højt.<br />
Der ser således ud til at være en klar sammenhæng og overensstemmelse mellem læ-<br />
gernes naturvidenskabeligt baserede vidensgrundlag og den faglige udveksling i læge-<br />
gruppen i afdeling Alfa. Der er ikke en modsætning mellem evidensbaseret medicin og<br />
den daglige praksis, tværtimod forsøger lægerne at styrke denne del i det daglige arbej-<br />
de. Dvs. lægerne forsøger udfordre deres praksis og at styrke deres faglige legitimitet<br />
ved at være særdeles forskningsaktive indenfor specialet.<br />
Lægernes afgrænsning af fagligheden fra de psykosociale problemstillinger, kan ses som<br />
en konsekvens af lægernes naturvidenskabelige orientering – at det specialiserede fokus<br />
medfører tydelige grænser for, hvad der gives opmærksomhed. Det er dog et tydeligt<br />
dilemma i casen, at lægerne ofte konfronteres med disse problemstillinger og er nødt til<br />
at handle i praktiske situationer. Det psykosociale er dermed et område, som kunne pro-<br />
fessionaliseres, såvel i forhold til vidensgrundlaget, som i de praktiske handlinger i kon-<br />
krete patientsituationer. Det ville udfordre lægernes vidensmæssige grundlag.<br />
Sygeplejerskernes vidensgrundlag.<br />
Sygeplejersker har en mellemlang videregående uddannelse, som nu er ændret, så det<br />
er en bacheloruddannelse, som orienterer sig mod det videnskabelige miljø. Men syge-<br />
plejerskernes tradition er anderledes. Det er ca. 100 år siden man startede en sygeple-<br />
jerskeuddannelse, og det har især været en praktisk baseret uddannelse.(Petersen 1989)<br />
Første indenfor de sidste 25 år har sygeplejerskegruppen startet en professionaliserings-<br />
proces, med forsøg på at etablere sit eget vidensdomæne og professionel identitet, fx<br />
med fokus på omsorg, sygeplejeteorier mm. (Kirkevold 2000)<br />
Aktuelt afspejler debatten i sygeplejefaget, at der skal udvikles en forskningsbaseret<br />
praksis – evidensbaseret sygepleje, hvilket indebærer, at faggruppen skal tilegne sig nog-<br />
le videnskabelige færdigheder og sikre, at videnskabelige resultater anvendes i sygeple-<br />
jerskernes daglige praksis. At sygepleje skal bygge på ” den sikreste og bedst dokumen-<br />
terede viden”, frem for den bedste overbevisning og rutiner.(Se kapitel 3) Andre sygeple-<br />
jersker, bl.a. Marit Kirkevold (1996) mener, at sygepleje som fag er en praksis, som er<br />
socialt etableret og knyttet til handlinger og oplevelser, og Kirkevold mener ikke, at viden-<br />
skab skal være præmisleverandør for praktiske handlinger. Der hvor de to vidensformer<br />
mødes – den teoretiske og den praktiske viden, er ifølge Kirkevold i refleksioner over<br />
handlinger, og Kirkevold tilføjer, at den kritiske refleksion er vigtig for at undgå vanetænk-<br />
ning. Man kan sige, at sygeplejeprofessionens teorigrundlag og handleperspektiv for al-<br />
306
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
vor er til diskussion, en udvikling der kan ses som udtryk for, at sygeplejersker ønsker at<br />
have en stærkere legitimitet i forhold til andre professioner, fx lægerne.<br />
I den empiriske undersøgelse af sygeplejerskerne er det den praktiske viden og erfaring,<br />
der er i forgrunden. Sygeplejerskerne i afdeling Alfa er bærere af forskellige traditioner i<br />
grunduddannelsen og har primært en praktisk orienteret uddannelse i specialet. De har<br />
lært specialet ved et at deltage i de daglige opgaver og ved at læse faglige instrukser og<br />
stille spørgsmål til hinanden og lægerne. De fleste af sygeplejerskerne i casen er erfarne<br />
og er derfor godt forankrede i afdelingens rutiner. Afdelingens viden tilegnes primært ved<br />
at deltage i praksis, og der er mange forskellige læremestre, fx kolleger, diætisten, læ-<br />
gerne mfl. De nyansatte introduceres til lidt litteratur om afdelingens speciale, men der er<br />
ikke en egentlig uddannelse i specialet. Introduktionsperioden er 3 måneder, men lederne<br />
mener, at det tager ca. 3 år før sygeplejerskerne er erfarne i forhold til afdelingens vi-<br />
densrepertoire. Sygeplejerskerne er ikke involveret i videnskabelige projekter og læser<br />
ikke mange faglige tekster. ” Vi læser ikke – vi hører” som en sygeplejerske udtrykker det.<br />
Men sygeplejerskerne er interesserede i den nye medicinske viden, og får den især ved<br />
at stille spørgsmål til personer der har særlig ekspertise. Sygeplejerskerne får også ny<br />
viden i forbindelse med nye – eller ændrede procedurer, som præsenteres via undervis-<br />
ningsforløb i afdelingen, eller informeres om via forskellige former for tekster. Der er i<br />
afdelingen meget fokus på at styrke den regelbaserede viden, dvs. vedligeholdelse af<br />
faglige rutiner eller ændringer i de faglige rutiner, som følger bestemte procedurer fx er-<br />
næringsområdet. Hvordan den videnskabelige/teoretiske og regelbaserede viden over-<br />
sættes til praktiske handlinger er derimod mere uklart. Der tales ofte om, at nu skal vi ”<br />
stramme op”, at der udformes ” huskekort” eller at der skal udarbejdes skemaer. Det ser<br />
ud til at det er den enkelte sygeplejerske der fortolker, hvordan hun skal ændre sine<br />
handlinger, og der er kun indirekte etableret et feedback system, som går ud på, at hver<br />
især holder øje med at tingene bliver gjort.(fx at veje patienterne) Det er et svagt punkt i<br />
sygeplejerskernes læringsmiljø – jeg har kaldt det ” ufuldendte læreprocesser”, som kun-<br />
ne tyde på, at sygeplejerskerne befinder sig mellem en langsom, konsensus- og erfa-<br />
ringsbaseret tradition 93 , der dels kolliderer med en lægernes krav, dels med et højt tem-<br />
po.<br />
Sygeplejerskerne er mere interesserede i de psykosociale problemstillinger end lægerne.<br />
De bliver i langt højere grad end lægerne konfronteret med patienternes reaktioner, og<br />
93 Det er min antagelse, at mange rutiner i en erfaringsbaseret praksis bliver sikret via de forskellige vagthold,<br />
der holder øje med, om tingene er gjort. Dette fungerer ikke helt i en tempopræget hverdag, hvor patienterne<br />
kun er indlagt i få dage.<br />
307
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
har derfor endnu mere behov for at kunne håndtere relationelle problemstillinger. Også<br />
på dette område er sygeplejerskernes viden overvejende erfaringsbaseret og knyttet til<br />
konkrete situationer. Mange sygeplejersker har en særlig interesse i dette felt, men har<br />
kun i begrænset omfang skabt et særligt vidensområde/ekspertise.<br />
Sygeplejerskerne tilegner sig således især afdelingens praktiske viden ved at deltage i<br />
praksis, ved at stille spørgsmål og ved at modtage undervisning. Afdelingens vi-<br />
densmæssige repertoire tilegnes over længere tid, og der er især interesse for - og fokus<br />
på den lægevidenskabelige viden om sygdomme, undersøgelser m.m., som understøttes<br />
af skriftlige procedurer. Sygeplejerskerne er således ikke optaget af at udvikle evidens-<br />
baseret sygepleje og at deltage i forskningsprojekter, men udfordres især af den nye læ-<br />
gefaglige viden. Der er blandt sygeplejerskerne meget interesse for den kommunikative<br />
og psykosociale viden, men der skabes ikke tid/rum til at udvikle området, måske fordi de<br />
praktiske handlinger, tempoet og lægernes videnspræferencer sætter den primære dags-<br />
orden.<br />
Professionernes og vidensgrundlag – fælles og komplementært.<br />
Når man fokuserer på lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag er det tydeligt, at der er<br />
to forskellige traditioner: Lægernes videnskabelige orientering og sygeplejerskernes prak-<br />
tiske/ erfaringsbaserede orientering. Endvidere lægernes afgrænsning af det psykosocia-<br />
le område og sygeplejerskernes nødvendige interesse for dette område. Forskellen på de<br />
to faggruppers uddannelsesbaggrund vil naturligvis også have betydning i hverdagen. De<br />
to faggrupper er skolet i hver sin tankegang gennem uddannelsen, hvilket giver sig ud-<br />
slag i forskellige faglige prioriteringer og sproglige udtryksformer, hvilket jeg senere skal<br />
vende tilbage til. Faggrupperne har også forskellige betingelser for at tilegne sig det teo-<br />
retiske/praktiske grundlag for specialet. Lægerne lærer det gennem en lang teore-<br />
tisk/praktisk uddannelsesproces, og vælger en specialiseringsretning, mens sygeplejer-<br />
skerne overvejende lærer specialet i den praktiske hverdag og forbliver generalister. Men<br />
det er tankevækkende at faggrupperne ikke i højere grad udfordrer fagenes vidensmæs-<br />
sige perspektiv, især sygeplejerskerne som ikke er særligt aktive i forhold til at udfordre<br />
deres vidensgrundlag. En overvejelse kunne være, at hvis lægerne ikke anerkender et<br />
vidensområde, er sygeplejerskerne ikke selv i stand til at fastholde det, eller skabe til-<br />
strækkelig tid/rum til at arbejde med det.<br />
Det kan også handle om faggruppernes forskellige historie. Lægerne har et solidt fagligt<br />
fundament (lang uddannelse) og har endvidere haft kontinuitet i deres læringshistorie via<br />
308
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
de fastansatte overlæger og 1. reservelæger. Sygeplejerskegruppen, i afdeling Alfa som<br />
helhed, har haft flere brudflader i deres læringshistorie og har i en periode haft stor ud-<br />
skiftning i staben, hvilke har haft alvorlig konsekvenser for det faglige niveau, fordi oplæ-<br />
ring til specialet tager lang tid. Alfa2 er lige nu en ret stabil afdeling med mange erfarne<br />
sygeplejersker, men også med en løbende udskiftning af sygeplejersker. Det betyder, at<br />
gruppen kontinuerligt er i gang med at oplære nye kolleger – at gruppen bruger mest<br />
energi på at opretholde en praksis.<br />
I afdeling Alfa medfører faggruppernes forskellige faglige niveauer, at det fælles faglige<br />
grundlag potentielt er i ubalance. Ønsket om at have en højt faglig kvalitet, lykkes kun<br />
hvis den samlede stab har styr på de faglige rutiner. Afdelingen forsøger at skabe sam-<br />
menhæng mellem de forskellige faglige vidensniveauer ved at udarbejde fælles faglige<br />
instrukser og ved at have et åbent spørgende miljø, men det er mere usikkert hvordan -<br />
og hvor hurtigt dette forankres i de praktiske handlinger. Det er et komplementært billede,<br />
der tegner sig, og der er en tydelig gensidig afhængighed mellem faggrupperne. Det er et<br />
samspil, som også vil blive udfordret i fremtiden, hvis sygeplejerskerne begynder at ar-<br />
bejde med evidensbaseret sygepleje eller styrker den relationelle del af faget. Det kan<br />
også blive udfordret, hvis lægerne fortsætter med at udvikle specialet, eller hvis de i øget<br />
grad bliver konfronteret med patientreaktioner.<br />
11.3 Praksisfællesskaber udvikler særlige læringshistorier.<br />
Faggruppernes læreprocesser i hverdagen afspejler, at de tilhører forskellige praksisfæl-<br />
lesskaber, som har hver sit kulturelle udtryk. Teorien om praksisfælleskaber bidrager til at<br />
uddybe hvordan dannelse af - og opretholdelse af bestemte praksisformer sker i hver-<br />
dagslivet. Wenger (1998) kalder det fælles læringshistorier, hvor den faglige identitet for-<br />
ankres i fællesskabet gennem denne fælles historie og praksis. Når man ser på de to<br />
professionsgrupper i et socialt læringsperspektiv handler det om at tydeliggøre hvordan<br />
den enkeltes gruppes læringshistorie ser ud.<br />
Praksisfællesskaber udgør et grundlæggende kompleks af viden, rutiner, vaner og reifika-<br />
tioner, som spiller en væsentlig rolle, både når nye medlemmer skal tilegne sig de fælles-<br />
skabets deltagelsesformer, men også når der skal ske forandringer – faglige som organi-<br />
satoriske. Praksisfællesskaber rummer tre karakteristiske dimensioner - fælles virksom-<br />
hed, fælles repertoire og gensidigt engagement. Det er ikke en stabil praksis – den rum-<br />
mer både kontinuitet og diskontinuitet og er både påvirkelig og modstandsdygtig overfor<br />
forandringer. Det, der binder praksisfællesskabet sammen, er forhandling af mening, som<br />
309
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
er en proces der veksler mellem deltagelse og reifikation.(Wenger 1998) Man kan også<br />
se praksisfællesskaber som kollektive erfaringssystemer og med fokus på erfaringsdan-<br />
nelse og sprogets rolle i forhandling af mening såvel indenfor fællesskabet, som mellem<br />
forskellige praksisfællesskaber. I praksisfællesskabet sker læring via deltagelse i fælles-<br />
skabet, men i et erfaringsperspektiv er det ikke alle situationer, der fører til læring. Det<br />
kan fx handle om at der er for lille en forskel til de nuværende kompetencer, eller at en<br />
situation er for usædvanlig eller vanskelig. (Jarvis 2002) Det kan evt. også ligge udenfor<br />
praksisfællesskabets repertoire (fx det psykosociale tema eller evidensbaseret sygepleje)<br />
Lægernes praksisfællesskab.<br />
Lægerne i casen indgår både et tæt praksisfællesskab, som består af alle lægerne og<br />
samtidig bevæger hver enkelt læge sig individuelt rundt til andre praksisfællesskaber. Det<br />
sidste vil jeg vende tilbage til i næste afsnit (grænsemøder) Lægernes praksisfællesskab<br />
har især de daglige konferencer som omdrejningspunkt. Her sker der en koordinering af<br />
det faglige grundlag og der sker en socialisering til et bestemt fagligt fokus, som knytter<br />
an til naturvidenskab og rationelle kliniske beslutninger. Lægerne i Alfa har udviklet en<br />
social stil, som bl.a. er præget af disciplin, humor/sarkasme. Et andet træk er, at lægerne<br />
i de fleste opgaver arbejder selvstændigt og alene som læge, og derfor er den lægefagli-<br />
ge feed back især indirekte, fx i form af konferencediskussioner og hvis en læge beder en<br />
kollega om at overvære en handling eller lytte til et problem.<br />
Lægernes læreprocesser er således sociale læreprocesser knyttet til deltagelsen i læger-<br />
nes konferencer og en bestemt rolle knyttet til at besøge andre praksisfællesskaber. Det<br />
er sociale læreprocesser, som både kan være ”ikke – reflekteret læring”, dvs. lægerne<br />
lærer at handle på bestemte måder uden at tænke over det, mens andre læreprocesser<br />
rummer mere bevidste refleksioner. Noget af det, der træder tydeligt frem i casen er, at<br />
lægernes måde at ræsonnere/reflektere og diskutere faglige problemstillinger på, er knyt-<br />
tet til gruppens vidensgrundlag. Det er den form der kendetegner de kliniske beslutnings-<br />
proces (Wulff 1997) og kan ses som en delvis tavs dimension knyttet til lægernes videns-<br />
grundlag. Det er en klassisk lineær årsag - virkning og hypoteseafprøvende argumentati-<br />
onsform, som er en kortfattet, afgrænset og præcis måde at fremstille en patientsag på<br />
og dette udspiller sig både på konferencer, i undervisning og under stuegangen.<br />
Et andet karakteristisk træk er, at lægerne henter mange af de faglige begrundelser i den<br />
empiriske viden: Lægerne lærer ved at læse og diskutere eksplicit viden. På nogle om-<br />
råder er dette som beskrevet anderledes, idet lægerne ikke søger meget viden eller for-<br />
sker i det psykosociale område. I stedet forsøger de at afgrænse sig i forhold til dette,<br />
310
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
enten ved at videregive det til sygeplejerskerne eller henvise til specialister. Det kan med<br />
henvisning til Jarvis (2002) betegnes som ikke- læring, som er begrundet i en kulturel<br />
afgrænsning af et felt. Der er dog individuelle forskelle i den undersøgte lægegruppe, idet<br />
enkelte læger giver udtryk for større interesse for dette område og danner sig personlige<br />
erfaringer. Endelig er lægerne meget optaget af at løse diagnostiske ” mysterier”. Her<br />
bygger de dels på den grundlæggende faglige viden, men kobler det med den individuelle<br />
erfaringsbaserede viden evt. også intuition. Mysterier signalerer, at det er problemer der<br />
skal ”afsløres” og at det kræver en analytisk proces. Lægerne producerer selv nogle gan-<br />
ge en praktisk viden via eksperimenter, som evt. senere føres videre til videnskabelige<br />
eksperimenter.<br />
Sygeplejerskernes praksisfællesskab.<br />
Sygeplejerskerne indgår i et plejefællesskab i det konkrete afsnit de arbejder i og med en<br />
vis kontakt til andre plejefællesskaber. Hvert afsnit udgør et praksisfællesskab, og i Alfa2<br />
er det et tæt arbejdsfællesskab, der har en særlig læringshistorie, idet afsnittet blev etab-<br />
leret for 5 år siden (på undersøgelsestidspunktet) Det er en del af denne historie, at det<br />
er en latent risiko for, at der kan ske ændringer i antallet af senge/afsnit og at plejefælles-<br />
skabet dermed brydes op. (Afsnittet blev faktisk lagt sammen med naboafdelingen for 2<br />
år siden)<br />
Plejegruppen arbejder i hverdagen tæt sammen i et fysisk afgrænset område og har<br />
dermed et mere kollektivt læringsfællesskab end lægerne. De arbejder fx sammen i et<br />
fælles kontor og er ofte flere, der deltager sammen i konkrete plejeopgaver. Det betyder,<br />
at der er mange sociale – ikke refleksive læreprocesser, dvs. man lærer af hinanden ved<br />
at se og høre hvad andre gør. Gruppen bruger meget energi på at skabe orden og læg-<br />
ger meget vægt på afdelingens særlige humor. Endvidere at der er let adgang til at få et<br />
konkret svar fra de mere erfarne. Der er også mange refleksive læreprocesser i form af<br />
ad hoc diskussioner og spørgsmål, som foregår overalt i afdelingen – på kontoret, gan-<br />
gen, sengestuer og i kaffestuen. Plejegruppen har meget få afgrænsede møder, hvor de<br />
drøfter faglige problemstillinger mere grundigt. Når de afholder møder sammen, er det<br />
præget af en karakteristisk diskussionsform, som nærmer sig en narrativ hverdagssprog-<br />
lig form. Dvs. der fortælles om mange observationer, episoder og gruppen forsøger at<br />
finde en fælles mening i oplevelserne. I modsætning til lægernes fokuserede form, er det<br />
en mere bred måde at diskutere på – med mange nuancer og ud af mange tangenter.<br />
Når plejegruppen diskuterer med lægerne tilpasser de delvis diskussionen til lægernes<br />
form, med fokus på data, observationer og hypoteseafprøvning mm.<br />
311
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
Praksisfællesskaber og læringsmiljøer.<br />
Det er i det foregående blevet tydeligt at både læger og sygeplejersker opretholder deres<br />
respektive fag via meget etablerede erfaringssystemer – i veletablerede praksisfælles-<br />
skaber. Udfordringerne består især af mange små justeringer i hverdagens praksisformer<br />
og rummer læreprocesser, som er integreret i deltagelse i fællesskabets daglige praksis.<br />
Her oplæres nye medlemmer, og de erfarne sætter sig ind i nye metoder i takt med at de<br />
indføres. Lægernes og sygeplejerskernes praksisfællesskaber fremstår som meget for-<br />
skellige, hvilket kan tilskrives nogle generelle faktorer, såsom forskellige fag, opgaver og<br />
uddannelser. Det afspejler sig i den måde faggrupperne ræsonnerer/reflekterer på, hvor<br />
lægerne er præget af en medicinsk logik, dvs. en hypoteseafprøvende argumentations-<br />
form, som er en kortfattet, afgrænset og præcis måde at fremstille en sag på, mens sy-<br />
geplejerskerne har en narrativ hverdagssproglig form, dvs. der fortælles om mange ob-<br />
servationer, episoder og gruppen forsøger at finde en form for mening i oplevelserne. De<br />
sproglige forskelle kan have betydning, når faggrupperne holder møder, eller er måske<br />
en indirekte begrundelse for, at faggrupperne ikke holder mange møder sammen.<br />
En anden karakteristisk forskel er, at lægerne arbejder meget selvstændigt og individuelt<br />
(med lægegruppens normer i ryggen) men sygeplejerskerne overvejende arbejder i en<br />
kollektiv sammenhæng og har let adgang til at få hjælp i konkrete situationer. Disse vilkår<br />
og karakteristika ser ud til at afspejle sig i faggruppernes normer, dvs. sygeplejerskerne<br />
trænes i at arbejde kollektivt i en gruppe og lægerne trænes i at være selvstændige/klare<br />
sig selv. Det er en velkendt forskel, som imidlertid kan blive udfordret, hvis der sker æn-<br />
dringer i faggruppernes arbejdsform. Det kunne fx handle om en individualisering af sy-<br />
geplejerskearbejdet (flere specialister, evt. klinisk forskning), eller at der etableres en me-<br />
re gruppeorienteret og tværfaglig arbejdsform (tværfaglige teams).<br />
Fælles for begge faggrupper er, at de værdsætter afdelingens humoristiske stil og åben-<br />
hed overfor at kunne stille spørgsmål meget højt. Det ser ud til at have en generel betyd-<br />
ning i forhold til det gensidige engagement (uformelt miljø), men har også en rolle i for-<br />
hold til at håndtere forskelle og eventuelle latente konflikter mellem faggrupperne.( jfr.<br />
Weick & Westley 1999)<br />
11.4 Rum og geografi som rammer for læring.<br />
Jeg vil nu uddybe rammerne for lægers og sygeplejersker arbejde og læreprocesser. En<br />
sygehusafdeling består af en masse forskellige rum, som har bestemte funktioner og ind-<br />
312
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
retningen af rummene fortæller implicit en historie om, hvordan patienter, læger, sygeple-<br />
jersker mfl. historisk set er tildelt bestemte domæner og roller. Der er formentlig sket<br />
mange ændringer af de fysiske rammer gennem historien og en nyere sygehusafdeling<br />
ser på nogle områder anderledes ud end de afdelinger, der er placeret i bygninger der er<br />
150 år gamle. Alligevel kan der skimtes overleverede kulturelle vaner og reifikationer i<br />
den nuværende rumstruktur, hvilket får betydning for hverdagslivet og læreprocesserne.<br />
Adskillelse og fællesskab mellem faggrupperne.<br />
I afdeling Alfa ”bor” lægerne og sygeplejerskerne i hver sit område. Sygeplejerskerne bor<br />
sammen med patienterne i sengeafdelingen og lægerne bor lidt længere væk på læge-<br />
gangen, dvs. de er ikke en del af den pulserende sengeafdeling hele tiden. Lægerne<br />
kommer og går i sengeafdelingen, mens sygeplejerskerne er der hele tiden. Adskillelsen i<br />
den måde rummene anvendes på, ser således ud til at være en institutionel vane, som<br />
har den underliggende betydning, at det bidrager til at bevare adskillelsen mellem læger-<br />
ne og sygeplejerskerne (og andre faggrupper) og afgrænser dermed de monofaglige fag-<br />
kulturer.<br />
I afdeling Alfa har man valgt at bygge bro mellem de forskellige faggrupper via en fælles<br />
kaffestue for alle de ansatte. Rummet og traditionen fastholdes af ledelsen og har fået sin<br />
egen legitimitet. Det har en symbolsk betydning i forhold til at opfatte sig som én afdeling,<br />
men har også betydning i forhold til dannelse af uformelle relationer mellem faggrupper-<br />
ne, og det opfattes som et tegn på mindre afstand og mere tværfaglighed.<br />
De åbne og de lukkede/afgrænsede rum.<br />
Lægernes og sygeplejerskernes rum har forskellig karakter. Lægerne har personlige rum<br />
i form af kontorer, og de har deres eget konferencerum, som er beliggende sammen med<br />
kontorerne. Lægerne kan lukke døren og afholder møder som er afgrænsede i både tid<br />
og rum. Sygeplejerskerne befinder sig overvejende i åbne rum, dvs. rum hvor alle har<br />
adgang hele tiden og hvor der er et konstant flow af mennesker, der bevæger sig ud og<br />
ind af døren. I kontoret, på sengestuerne, i forskellige birum m.m. Der findes ikke dispo-<br />
nible rum i plejegruppens domæne94<br />
, hvor døren kan lukkes, bortset fra afdelingssygeple-<br />
jerskens og oversygeplejerskens kontorer. Rummenes karakter er selvfølgelige for fag-<br />
grupperne, dvs. lægerne har en kulturelt forankret tradition for at holde møder i lukkede<br />
94 Den undersøgte afdeling er beliggende i et ældre sygehus, som er præget af pladsmangel I nyere sygehusbyggeri<br />
er der altid indrettet flere samtalerum og møderum.<br />
313
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
/afgrænsede rum uden forstyrrelser, mens sygeplejerskerne er vant til at befinde sig i<br />
åbne rum med mange forstyrrelser og meget socialt liv.<br />
Organisationens rum som læringsrammer.<br />
Læger og sygeplejersker har således forskellige rum som rammer for læring og har for-<br />
skellige bevægemønstre. Lægerne bevæger sig dels gennem forskellige faggruppers<br />
domæner og har mere afgrænsede rum, mens sygeplejerskerne overvejende befinder sig<br />
på ét geografisk sted og overvejende arbejder i åbne rum, hvor der kommer og går man-<br />
ge mennesker. Det er min tese, at rummene understøtter kulturelle vaner indenfor fag-<br />
grupperne samt forskelle mellem faggrupperne.<br />
Lægernes rum og hverdag understøtter afgrænsede refleksioner over praksis - såvel in-<br />
dividuelle som kollektive og teoretiske refleksioner. Lægernes individuelle bevægelse<br />
rundt fra sted til sted og fra sag til sag kræver mange individuelle analytiske refleksioner<br />
og beslutninger. Konferencerummet bidrager til at lægegruppen udvikler et fælles læ-<br />
ringssystem, og at gruppen følger et bestemt fagligt fokus, som er lagt af de lægelige<br />
ledere. Sygeplejerskernes mere kollektive traditioner og uafgrænsede rum præger også<br />
gruppens mødeformer. Det er vanskeligt at fastholde møderne, og det er vanskeligt at<br />
fastholde fokus i møderne pga. mange forstyrrelser. Til gengæld har sygeplejerskerne rig<br />
mulighed for sociale læreprocesser, fordi de ofte opholder sig i de samme rum i løbet af<br />
arbejdsdagen. Rummene bidrager således til, at lægerne udvikler mere afgrænsede og<br />
fokuserede faglige refleksioner, mens sygeplejerskerne udvikler mere åbne og flertydige<br />
faglige refleksioner. Rummene bidrager også til at fastholde de monofaglige kulturer,<br />
selvom afdeling Alfa forsøger at bygge bro via et fælles socialt rum.<br />
Rum og geografi i afdeling Alfa giver således et tydeligt billede af, at etablerede deltagel-<br />
selsesformer og reificerede vaner, såsom fysiske domæner og anvendelse af rum, kan<br />
bidrage til at fastholde faggrupperne i bestemte roller og arbejdsmønstre, som også kan<br />
have betydning for læreprocesser.<br />
11.5. Grænsemøder, grænserelationer og begivenheder.<br />
Samtidig med at faggrupperne er meget forskellige og befinder sig i forskellige rum, er de<br />
også meget afhængige af at kunne få opgaver omkring patienterne til at nå sammen. Det-<br />
te sker bl.a. via forskellige former for grænsemøder og grænserelationer mellem praksis-<br />
fællesskaberne, herunder særlige begivenheder i hverdagen. Praksisfællesskaber udvik-<br />
ler fælles læringshistorier og danner dermed grænser omkring fællesskabet, som skaber<br />
en potentiel diskontinuitet mellem dem der deltager og dem der ikke deltager.(Wenger<br />
314
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
1998) Men alle fællesskaber interager også med omverden, fx med organisationens for-<br />
skellige praksisfællesskaber eller med andre faglige fællesskaber udenfor organisationen.<br />
Der er både grænser og forbindelser mellem fællesskabet og omverden. Dette kommer<br />
både til udtryk via grænseobjekter (f ex lægejournalen) og via grænsemøder, hvor men-<br />
nesker mødes og forhandler de forskellige faglige perspektiver (f ex stuegangen) (Wen-<br />
ger 2004) Jeg vil i det følgende diskutere, hvorvidt faggrupperne i kraft af de faglige for-<br />
skelle kan udfordre hinandens erfaringssystemer via grænsemøder.<br />
Grænseobjekter og møder – forskellige faglige og sproglige traditioner.<br />
I afdeling Alfa er der mange grænseobjekter, fx de forskellige tekster, som har til formål at<br />
sikre en fælles indsats, såsom fælles procedurebeskrivelser, observationsskemaer, me-<br />
dicinskemaer. Disse tekster er udarbejdet i fællesskab mellem læger, sygeplejersker,<br />
diætist mfl., dvs. der har gennem tiden været mange forhandlinger mellem udvalgte nøg-<br />
lepersoner, inden det blev omsat til tekst. Efterfølgende er det op til faggruppen, at få<br />
resten af staben til at anerkende og anvende teksten som grundlag for praktiske handlin-<br />
ger. Afdelingens mange procedurer kan ses som grænseobjekter der skal sikre, at alle<br />
følger fælles faglige retningslinier, men i hverdagen blev de kun fulgt delvis. Det skyldtes<br />
fx at de ikke var omsat til praktiske rutiner i hverdagen, at rutinerne blev glemt eller at<br />
medarbejderne har egne fortolkninger af rutinerne ” på rygmarven”.<br />
Lægejournalen er også et meget velkendt grænseobjekt og giver ikke anledning til meget<br />
diskussion. Der er en klar grænse mellem lægejournalen – og plejejournalen, selvom af-<br />
delingen om kort tid skal arbejde ud fra en fælles elektronisk patientjournal.<br />
At have fælles grænseobjekter kræver ifølge Wenger mediation og grænsemøder – dvs.<br />
sproglige forhandlinger mellem personer og fællesskaber. Lægernes møder og pleje-<br />
gruppens møder rummede som udgangspunkt store forskelle, fx i den sproglig udtryks-<br />
form og i den måde grupperne afholdte møder på (tid/rum) Oftest var det lægerne, der<br />
som enkeltpersoner deltog i grænsemøder i plejegruppens domæne og selvom det var<br />
veletablerede møder med en tilbagevendende bestemt form, var grænserelationerne ty-<br />
delige. Lægerne udtrykker sig som beskrevet rimeligt kortfattet og ud frabestemt faglig<br />
logik, som relaterer sig til den kliniske beslutningsproces. Sygeplejerskernes stil er en<br />
mere praktisk logik og sproget er mere fortællende og præget hverdagssproget. Sproget<br />
afspejler således fagenes indre logik jfr. Gergen, der mener, at de kulturelle forståelser<br />
leder til – eller præger den måde vi taler på.(Side 114)<br />
Når lægerne og sygeplejerskerne mødtes i forbindelse med morgenmøde og stuegang,<br />
var det primært den medicinske logik der slog igennem i sproget og sygeplejerskerne<br />
315
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
tilpassede sig dette. Der blev under stuegang også fortalt historier og her har lægerne<br />
mulighed for at diskutere faglige dilemmaer, f ex hvordan og hvornår man skal informere<br />
en patient om en alvorlig diagnose. Lægerne og sygeplejerskerne lærer altså af hinanden<br />
og tilpasser de forskellige traditioner til hinanden i konkrete grænsemøder, men når de<br />
vender tilbage til eget praksisfællesskab, vender de også tilbage til den faglige logik og<br />
sprogform som her er gældende. Der var ikke udviklet en fælles kollektiv mødeform, der<br />
tog højde for begge gruppers særpræg i faglige perspektiver og sprogliggørelse. Og der-<br />
med er der en form for gråzone mellem de to fællesskaber, når den sædvanlige måde at<br />
forhandle på ikke slår til, fx når der opstår særlige situationer/begivenheder.<br />
Begivenheder som læringssituationer.<br />
Der er mange situationer og begivenheder i en sygehusafdeling, som kan udfordre fag-<br />
gruppernes rutiner og vaner. Begivenheder er ifølge Hastrup (1988)hændelser, som til-<br />
lægges en særlig betydning, måske fordi de er uforståelige, eller besværlige og derfor i<br />
særlig grad italesættes. Bruner(1999) mener, at der især fortælles historier om usædvan-<br />
lige begivenheder, og at historierne kan bidrage til at skabe sammenhæng mellem det<br />
sædvanlige og det usædvanlige. Weick & Westley (1999) mener at særlige læringssitua-<br />
tioner kan udfordre de etablerede erfaringssystemer, hvis man fokuserer på forskellighed<br />
og tvivl. Men hvordan udnyttede afdeling Alfa de særlige begivenheder?<br />
I afdeling Alfa blev der fortalt mange historier om patientforløb, som brød med de fastlag-<br />
te rutiner og diagnostiske grupper, og hvor der opstod faglig tvivl! Det var ofte specielle<br />
patientforløb, som både var meget tidskrævende og rummede forskellige problemstillin-<br />
ger (fx både en somatisk og en psykisk problematik). Det var især er plejepersonalet, der<br />
er optaget af disse begivenheder og det skyldes formentlig, at de tilbringer langt mere tid<br />
sammen med patienterne og bliver mere berørt af følelser og etiske dilemmaer. Der var i<br />
hverdagen sjældent afsat tid til længere fælles drøftelser af særlige patientforløb. Det<br />
blev i stedet for drøftes ad hoc på kontoret, i kaffestuen, under stuegang, men sjældent<br />
som fælles drøftelser i plejegruppen og hele det tværfaglige behandlerteam. På en fælles<br />
temadag, hvor flere af de særlige begivenheder blev drøftet, fik deltagerne en fornem-<br />
melse af, at patientforløb med mange psykosociale og etiske problemer, burde styrkes i<br />
form af tværfaglige drøftelser eller via udpegning af kontaktpersoner.<br />
Flere af de beskrevne begivenheder kunne betegnes som utilsigtede hændelser, dvs.<br />
forløb, hvor patienterne ikke får den rigtige behandling, fordi den samlede viden ikke akti-<br />
veres. Alle sygehuse er som beskrevet i kapitel 1. i gang med at indføre rutiner i forbin-<br />
delse med indberetning af utilsigtede hændelser, som handler om at reagere på patient-<br />
316
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
forløb som medfører komplikationer, fejlbehandlinger, forsømmelser m.m. Samtidig er der<br />
krav om at disse hændelser skal skabe læring i organisationen. I afdeling Alfa blev det<br />
tydeliggjort, at særlige begivenheder som stiller andre krav end afdelingens fastlagte ruti-<br />
ner, nødvendiggør at afdelingen udvikler nye dialogformer og ekspertiser. At der udvikles<br />
nye former for faglige møder, som kan udfordre den umiddelbare oplevelse og skabe et<br />
nuanceret billede af situationen. Men også at netop disse begivenheder rummer et læ-<br />
ringspotentiale, fordi faggruppernes erfaringssystemer bliver udfordret.<br />
11.6. Sygehusafdelingen som organisatorisk ramme for læring<br />
Til sidst vil jeg diskutere hvordan læreprocesser i en organisation er påvirket af de ledel-<br />
sesmæssige og organisatoriske krav og forventninger. Læger og sygeplejersker og de<br />
praksisfællesskaber de tilhører, indgår i en fælles organisation, med en fælles ledelse,<br />
økonomi, og forskellige krav fra omverden, fx kravet om at arbejde evidensbaseret, fore-<br />
bygge utilsigtede hændelser, kortere patientforløb etc. Spørgsmålet er, hvilken sammen-<br />
hæng der er mellem de indre processer i praksisfællesskaberne og de krav og forvent-<br />
ninger, der stilles fra organisationen. Det er dels fra afdelingens egen ledelse, dels fra<br />
hospitalets ledelse (og i den sammenhæng mere overordnede politiske krav til sund-<br />
hedsvæsenet). Jeg har i undersøgelsen taget udgangspunkt i et løst koblet organisati-<br />
onsperspektiv, hvilket betyder at organisationen opfattes som processer, der udfolder<br />
mellem forskellige fællesskaber og personer, frem for som stabile strukturer og fælles<br />
mål. (Weick 1995) Det betyder at der kan være mere eller mindre løse koblinger mellem<br />
ledernes krav og det, der foregår i den praktiske hverdag. Samtidig vil enhver organisati-<br />
on være påvirket af de ledelses- og organisationsperspektiver, der gennem tiden har ud-<br />
foldet sig i organisationen, hvilket betyder, at afdelingen kan være præget af forskellige<br />
former for organisatorisk læring, som indgår som kulturelle træk i hverdagslivet. (er blevet<br />
en del af afdelingens indre logik og værdier) Jeg fremhæve to forskellige organisatoriske<br />
dilemmaer, som udspillede sig i afdeling Alfa, og diskutere hvilken betydning det havde<br />
for organisatorisk læring.<br />
Mellem rationalitet og professionstraditioner.<br />
Alle sygehusafdelinger i Danmark er underlagt nogle fælles styringsvilkår, som danner en<br />
overordnet organisatorisk ramme. Der er på den ene side rammestyring med deraf føl-<br />
gende decentraliseret ansvar og økonomi lagt ud til sygehusene og de enkelte afdelinger.<br />
Her kan den enkelte afdelings ledelse i princippet selv beslutte hvorledes afdelingen skal<br />
organiseres og ledes. På den anden side er der en række politiske beslutninger og mål-<br />
317
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
sætninger, som griber ind i denne proces. Der er stærk styring af ressourcer og produkti-<br />
vitet (antal patienter der behandles) og der foregår i stigende omfang ekstern måling af<br />
den faglige kvalitet, jfr. kvalitetsudvikling, evidensbaseret praksis, akkreditering, utilsigte-<br />
de hændelser, m.m.<br />
Disse eksterne krav signalerer især et rationelt organisationsperspektiv, med fokus på<br />
rationelle målemetoder og krav om eksplicitering af resultater til konkrete tal.( Sahlin –<br />
Andersen 2003) Konkret medfører det et stærkt fokus på effektivitet og rationelle ar-<br />
bejdsprocesser – eller det som Ellström kalder en produktionslogik, som implicit stiller<br />
krav om at tilpasse medarbejdernes kompetencer til organisationens behov, og kun rum-<br />
mer lidt plads til at udfordre organisationens faglige rutiner.(Ellström 2001)<br />
I afdeling Alfa var der tegn på, at lederne forsøgte at balancere imellem denne eksterne<br />
styring og interne faglige ambitioner/krav. Afdelingen har en økonomisk ramme, som det<br />
er vanskeligt at ændre væsentligt på, og samtidig vil lægerne gerne udvide afdelingens<br />
behandlingstilbud, så det dækker landsdelens behov for afdelingens speciale. Oversyge-<br />
plejersken vil gerne udvikle evidensbaseret sygepleje og styrke den relationelle del af<br />
plejegruppens indsats. Allerede her tegner der sig en modsætning mellem økonomiske<br />
rammer og de faglige ambitioner.<br />
Der er dog en række tegn på, at afdelingen har taget den rationelle logik på sig. Der sker<br />
justeringer i forhold indlæggelsestid og dermed effektivitet/tempo i patientforløbene og<br />
dette løser noget af kapacitetsproblemerne. Men kortere patientforløb medfører at hvert<br />
indlæggelsesforløb skal være meget effektivt, struktureret og afgrænset, så patienterne<br />
hurtigst muligt går videre til anden behandling/udskrivning. Og dette får betydning for til-<br />
rettelæggelsen og indholdet af arbejdet. Afdelingen har endnu ikke indført omfattende<br />
rationelle styringssystemer, fx kvalitetsregistreringssystemer, men lægerne følger proto-<br />
koller og plejepersonalet udfylder (mere eller mindre konsekvent) forskellige observati-<br />
onsskemaer. Patienterne udskrives som hovedregel, når den somatiske diagnostik er<br />
afklaret, selvom der kan være andre uafklarede problemer. Men der er også tegn på, at<br />
det rationelle perspektiv og tempo støder sammen med professionernes faglige værdier<br />
og traditioner.<br />
Lægerne er aktive i forhold til at skabe kortere patientforløb, at sikre de faglige rutiner<br />
(instrukser) og afgrænsning af patientgruppen/ den faglige indsats. Umiddelbart ser den<br />
rationelle logik ud til at kunne tilpasses lægeprofessionens faglige traditioner, om end der<br />
kan skimtes tegn på at lægerne kan få svært ved fortsat at udvikle faget (forskning) hvis<br />
318
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
tempoet øges. Lægerne søger i stort omfang eksterne forskningsmidler for at kunne fast-<br />
holde det udviklingsmæssige i faget.<br />
Sygeplejerskerne tilpasser sig også situationen, idet de forsøger at få hverdagen til at nå<br />
sammen. Men de kortere patientforløb stiller krav om en klar struktur, systematik, tempo<br />
og orden og denne orden bryder af og til sammen i plejegruppen, selvom det er en del af<br />
afdelingens selvforståelse, at have orden i tingene. Sygeplejerskerne forsøger at leve op<br />
til kravene om at rutinerne er i orden, men den erfaringsbaserede arbejdsstil og lærings-<br />
form ser ud til at komme til kort. De effektive korte patientforløb passer heller ikke til nogle<br />
af de mere relationelle krav, fx tid til samtaler med patienterne, eller de uafklarede pati-<br />
entforløb. Det er et sammenstød mellem en rationel kvalitetsorienteret logik (gøre det<br />
rigtige og effektivt) og en traditionsbaseret hverdagslogik, som er mere person – og erfa-<br />
ringsbaseret. Sygeplejerskerne håndterer dilemmaet ved at reducere egne møder (fag-<br />
gruppens tid) og ved at repetere de faglige rutiner via undervisning og huskestrategier.<br />
Dilemmaet bidrager måske til, at gruppen ikke er særligt aktive i forhold til at videreudvik-<br />
le eget fag.<br />
Generelt kan det konkluderes at den ledelsesmæssige rationalitet slår igennem i tempoet<br />
i afdelingen, hvilket betyder at de eksisterende faglige processer forstyrres og ændres.<br />
Hvorvidt det også vil slå igennem, når det handler om direkte at ændre de faglige meto-<br />
der, er det næste spørgsmål. I casen arbejdede lægerne evidensbaseret, fordi det var en<br />
del af lægegruppens faglige identitet at arbejde forskningsbaseret. I plejegruppen var der<br />
på undersøgelsestidspunktet ikke meget interesse for evidensbaseret sygepleje, selvom<br />
hospitalet og oversygeplejersken sendte klare signaler. Det ser ud til at en afgørende<br />
faktor er, at der indenfor faggruppen (og ledernes) giver mening at ændre praksis, men<br />
også at der skabes den fornødne tid/rum .<br />
Mellem konsensus og konflikt.<br />
Et andet organisatorisk dilemma, som udspiller sig i afdeling Alfa er mellem konsensus<br />
og konflikt. Der er en del træk ved afdelingen, som tyder på at et humanistisk organisati-<br />
onsperspektiv indgår som kulturelle værdier blandt både ledere og medarbejdere. Der er<br />
tegn på, at fællesskab betyder meget og at tillid og ligeværdig dialog har betydning for<br />
samarbejdet mellem faggrupperne og indenfor faggrupperne. Personalet kan komme<br />
med ønsker til uddannelse og i forbindelse med undervisning skabes der konsensus for<br />
hvordan arbejdet skal foregå. I afdeling Alfa skete disse processer primært indenfor de<br />
forskellige faglige fællesskaber. Bagved denne konsensustradition kan der skimtes for-<br />
skellige potentielle uenigheder/konflikter i organisationen. Der er for det første en potenti-<br />
319
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
el konflikt mellem læger og plejepersonale – en konflikt der udspillede sig ved afdelingens<br />
start og første krise, men også dukker op som små konflikter i hverdagen, når formelle og<br />
uformelle aftaler ikke forløber som forventet. Denne konflikt handler dels om tid og effek-<br />
tivitet og det handler om beslutningsprocesser i forhold til dette. En anden potentiel kon-<br />
flikt, er faggruppernes forskellige fokus på patienternes psykiske og psykosomatiske pro-<br />
blemer en problematik, som rummer konfliktstof. Afdeling Alfa er der imidlertid ikke man-<br />
ge åbne konflikter, de optræder snarere i forskellige konkrete diskussioner primært mel-<br />
lem faggrupperne og håndteres i noget omfang via humor/sarkasme. Måske kunne der<br />
være et udviklingspotentiale i at faggrupperne diskuterer de forskellige mål og faglige<br />
ambitioner – at uenighed og forskelle bliver legitimt og grundlag for fælles diskussioner.<br />
Organisationen som ramme for læring.<br />
Der er således flere forskellige organisationsperspektiver som spiller en rolle på samme<br />
tid i afdeling Alfa. Der er ingen tvivl om at den rationelle logik er en stærk faktor, som altid<br />
har præget den måde sygehuse er blevet administreret på, og bliver forstærket at det<br />
stigende krav om ” produktivitet” – dvs. mange patienter hurtigt igennem. Denne tendens<br />
vil formentlig blive forstærket i fremtiden, hvor krav om kvalitetssikring og dokumentation<br />
vil medføre flere rationelle processer og deraf følgende krav til, at medarbejderne tilslutter<br />
sig dette. Denne logik kolliderer delvis med den erfaringsbaserede mesterlæretradition,<br />
hvor nye generationer læres op af de erfarne og hvor de faglige rutiner sikres via de<br />
uformelle individuelle og kollektive rutiner, frem for via systematiske og evidensbaserede<br />
bevidste overvejelser. Afdeling Alfa ser ud til at bevæge sig i retning af en mere rationel<br />
logik, samtidig med at der tegn på, at især sygeplejerskerne fastholder en erfaringsbase-<br />
ret arbejdsform. Der er behov for en fælles reformulering af afdelingens fremtid og faglige<br />
processer.<br />
11.7 Forskellige fagkulturer og organisering – stabilitet og opbrud.<br />
Jeg har i denne afsluttende diskussion fokuseret på forskelle og sammenhænge i forhold<br />
til lægers og sygeplejersker læreprocesser, knyttet til de daglige praksisfællesskaber.<br />
Hver faggruppe tilhøre hver sit praksisfællesskab, hvor der er en etableret praksis, som<br />
ser ud til at hænge sammen med faggruppernes forskellige uddannelser, viden, opgaver<br />
og domæner. Hver faggruppe søger dels at opretholde egen faglig praksis og udfordrer også egen praksis, især i form af små justeringer af de faglige rutiner.<br />
320
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
Men faggrupperne indgår også i en veletableret fælles hverdag, der rummer forskellige<br />
former for kollektive vaner, som både er knyttet til den måde hverdagen er struktureret på<br />
og de forskellige roller, som deltagerne indtager. Faggruppernes samspil i hverdagen<br />
udgør en form for veletableret ” kulturmøde”, dvs. der en skabt et etableret kulturelt møn-<br />
ster for, hvilke roller faggrupperne har (læge og sygeplejerske), hvordan de interagerer<br />
og kommunikerer med hinanden, og hvordan de på nogle områder undgår at blande sig i<br />
hinandens hverdag. Det er en selvfølgelig orden, som man ikke lægger mærke til, når<br />
hverdagen forløber som forventet, og for læger og sygeplejersker er det en orden, som<br />
historisk set er baseret på mere end 150 års fælles virksomhed. Det er en orden, som<br />
både bidrager til at arbejdet ofte forløber som en velsmut maskine, men det er også en<br />
orden der kan fastholde faggrupperne i bestemte roller og relationer som er begrænsen-<br />
de.<br />
Men både faggrupperne og sygehusene ændrer sig. Sygeplejeprofessionen er som fag<br />
på vej til at blive et mere videnskabeligt orienteret fag. Hvis sygeplejerskerne skal udvikle<br />
et mere selvstændigt fagligt grundlag, vil det formentlig stille andre krav til tid/rum og af-<br />
grænsethed. Det er begrænset hvor meget dette kan ses i afdeling Alfa, hvor såvel den<br />
faglige oplæring som rum og arkitektur, afspejler de faglige traditioner, der har eksisteret i<br />
mange år. Hvis lægernes faglige specialisering og relationer til patienterne skal styrkes,<br />
stiller det både krav om nye processer indenfor faget og at de andre faggrupper fagligt<br />
kan følge med. Faggruppernes udvikling rummer dermed en gensidig afhængighed. Og<br />
faggruppernes forskellige perspektiver rummer et udviklingspotentiale for hele organisati-<br />
onen. Det er min opfattelse, baseret på mødet med denne medicinske afdeling, at de<br />
forskellige faglige fællesskaber, der til sammen danner en organisation – en sygehusaf-<br />
deling, i langt større grad må skabe rum til at forhandle den fælles praksis, hvis faglighe-<br />
den skal udvikle sig.<br />
10.8 Perspektivering<br />
Hvad kan denne undersøgelse så bidrage til i udvikling af de sundhedsfaglige praksisfæl-<br />
lesskaber og organisationer? Jeg har indledt afhandlingen med en ambition om at kunne<br />
bidrage med ny viden om hvordan den faglige praksis opretholdes og udfordres, og har<br />
valgt at belyse dette via fortællinger fra en medicinsk sygehusafdeling, som er udvalgt<br />
som en potentiel ”best case”, dvs. en afdeling, som både lægger vægt på at være forsk-<br />
ningsorienteret og at udvikle et godt læringsmiljø – kort sagt at være på forkant med den<br />
faglige udvikling. Jeg vil her pege på to fremtidsperspektiver, som samtidig rummer nogle<br />
paradokser:<br />
321
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
Praksisfællesskaber – mellem stabilitet og udfordring.<br />
Hverdagens virkelighed er, som Schutz (1975) beskriver det, en dominerende virkelig-<br />
hed, som er voldsom, påtrængende og maser sig ind på bevidstheden – er umulig at ig-<br />
nore. Den kan ikke reduceres til et skema eller en procedure, til en videnskabelig artikel<br />
eller en bog – den skal opleves, for blot at indfange noget af den. Det betyder samtidig, at<br />
det rummer en rigdom af læreprocesser, og som min undersøgelse har illustreret det, er<br />
det et komplekst system af vaner, rutiner, interaktionsmønstre, som tilsammen rummer<br />
meget erfaring og viden. At praksisfællesskaber over tid udvikler en fælles læringshisto-<br />
rie, som skaber sammenhæng og stabilitet i de faglige handlinger. Det betyder samtidig,<br />
at man ikke uden videre kan ændre et praksisfællesskab, fx ved at lægge afdelinger<br />
sammen, flytte rundt på specialer eller personale, uden at det vil ændre på denne sam-<br />
menhæng og stabilitet. Det kan forstyrre praksisfællesskabets sammenhængskraft, og<br />
evt. for en periode nedbryde et velfungerende erfaringssystem, hvilket blev illustreret i<br />
afdeling Alfas tidlige historie.<br />
Paradoksalt nok rummer stabile praksisfællesskaber samtidig en risiko for at stagnere og<br />
blive fastlåst i bestemte organisatoriske rutiner og måder at lære. Så det handler om at<br />
finde en balance mellem stabilitet og udfordring i praksisfællesskaber. Det handler dels<br />
om de organisatoriske processer, hvor man skal bruge tid på at forhandle mening og<br />
etablere nye faglige rutiner, når der sker radikale ændringer. Og det handler om de fagli-<br />
ge processer, som kan forandre faggruppernes praksis. Jeg tror fx at evidensbaseret sy-<br />
gepleje kan udfordre sygeplejefaget, fordi der er indbygget en kritisk stillingtagen til<br />
grundlaget for de faglige handlinger og fordi det rummer nogle strukturer, som kan under-<br />
støtte de faglige rutiner. Og samtidig tror jeg at en styrkelse af den relationelle viden og<br />
praksis kan udfordre både lægernes og sygeplejerskernes faglighed. Fremtidens brugere<br />
vil stille krav om tid/rum til at blive informeret og inddraget i deres behandling og pleje.<br />
Kulturmøder mellem praksisfællesskaber - dialog og kritisk refleksion.<br />
Rummenes geografi, indretning og anvendelse har betydning for lægers og sygeplejer-<br />
skers læreprocesser er min konklusion i denne analyse. Det er i noget omfang udtryk for<br />
en historisk form for indretning af sygehuse, med adskillelse af faggrupperne og adskillel-<br />
se mellem læger og patienter. Det kan synes meget fornuftigt, at der er denne afgræns-<br />
ning, fordi det betyder at faggrupperne styrker egen faglighed og at lægerne ikke forstyr-<br />
res af patienterne hele tiden. Men der er også åbenlyse ulemper. Geografien understøtter<br />
fastholdelse af monokulturers risiko for lukkethed overfor andre kulturer – at gruppens<br />
322
Kapitel 11. Diskussion, konklusion og perspektivering.<br />
egen form bliver vanskelig at udfordre. Og geografien medfører, at faggrupperne har for-<br />
skellige oplevelser i forhold til patienterne. Man kan forsøge at reducere denne forskel<br />
med et fælles socialt rum og det har nogen betydning i de samarbejdsmæssige relatio-<br />
ner. En fremtidig overvejelse kunne være (når der fx bygges nye sygehuse), at udvide de<br />
fælles faglige rum, ikke alene som fysiske rum, men også som faglige rum, som både<br />
rummer mulighed for faglige diskussioner og sociale læreprocesser.<br />
Læger og sygeplejersker vil fortsat have et primært tilhørsforhold til egne faggrupper og<br />
praksisfællesskaber, fordi det er forskellige fag og forskellige praksisformer. Men det er<br />
samtidig blevet meget tydeligt, at faggruppernes forskellige faglige perspektiver, kunne<br />
være frugtbare at udnytte bedre. Lægernes og sygeplejerskernes nuværende grænse-<br />
møder og øvrige grænserelationer ser ud til at være blevet institutionaliserede, dvs. har<br />
en bestemt form, hvor man ikke i større omfang udfordrer hinanden. Med strategien util-<br />
sigtede hændelser, hvor faggrupperne skal rapportere og lære af de fejl der sker, og an-<br />
dre strategiske overvejelser i forhold til dannelse af tværfaglige teams, er der en oplagt<br />
mulighed for at udfordre de eksisterende grænserelationer. Men det vil kræve at faggrup-<br />
perne kan indgå i en ligeværdig dialog, hvor der både er plads til faggruppernes forskelli-<br />
ge sproglige udtryk og vidensmæssige præferencer, og en kritisk udforskning af konkrete<br />
begivenheder – såvel mysterier som vanskelige patientforløb. Det ser endvidere ud til, at<br />
humor og spørgsmål er en vigtig faktor i et godt socialt miljø.<br />
323
Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner<br />
Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner<br />
Hvordan ved man, om man har spillet en smuk koncert eller fortalt en interessant og un-<br />
derholdende historie? Og hvordan ved jeg, om det er det lykkedes at skabe et tydeligt<br />
billede af, hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag, og hvorvidt<br />
analysen er understøttet af et veldefineret teoretisk grundlag? Kan jeg leve op til mine<br />
egne krav om størst mulig gennemsigtighed i datamaterialet og i analyseprocessen? Alle<br />
spørgsmålene kan i realiteten kun besvares af publikum – af læseren, men jeg vil foregri-<br />
be denne proces og præsentere mine egen refleksioner i forhold til det teoretiske grund-<br />
lag og anvendte metoder.<br />
Teorigrundlaget.<br />
Jeg har valgt et teorifundament, som relaterer sig til kulturelle og sociale processer i den<br />
praktiske hverdag. Centralt har været at fokusere på både viden og læring og hvor den<br />
sociale teori om læring og begrebet praksisfællesskaber, har været et styrende teorifelt.<br />
Det har brugbart som optik i forhold til at finde mønstre i lægers og sygeplejerskers lære-<br />
processer i hverdagen. Men som enhver anden teori har det krævet noget at ” oversætte”<br />
teorien til begreber, der kunne anvendes som indikatorer i den analytiske proces. Det har<br />
været absolut nødvendigt for mig, at gå bagom teorifundamentet, for at kunne forstå en<br />
del af begreberne.<br />
Mine ambitioner om at udfordre Wengers teorimodel ved at inddrage teorier, der hen-<br />
holdsvis fokuserer på de organisatoriske forhold og den situerede erfaring i hverdagen,<br />
har skabt et større teoriperspektiv, som jeg mener nødvendigt, for at kunne indfange læ-<br />
reprocesser i en sygehusafdeling. Men det har også bidraget til at øge kompleksiteten i<br />
analysen, og selvom det nogenlunde kan begribes i mit eget univers, kan jeg være i tvivl<br />
om, hvorvidt læseren kan følge alle mine spor og om de er blevet samlet til et nyt fokus i<br />
afhandlingens konklusion. Jeg har bevæget mig rundt i flere forskningstraditioner og har<br />
valgt at lægge forskellige teoretiske perspektiver på denne case. Jeg vil håbe, at andre<br />
forskere og praktikere vil blive inspireret af mine forsøg på at indfange kompleksiteten i<br />
lægers og sygeplejerskers arbejde og læreprocesser i hverdagen, og evt. tage tråden op<br />
og udforske nogle at de temaer jeg har berørt mere grundigt.<br />
Design og metoder.<br />
Jeg introducerede mine egne krav om metodisk stringens/ kvalitet samt gennemsigtighed<br />
i analyseprocessen. Jeg har i metodeafsnittet haft mange overvejelser omkring undersø-<br />
gelsens validitet i forhold til udvælgelse af case og casetype – et single case studie med<br />
324
Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner<br />
flere analyseenheder. Jeg forventede at afgrænsning af fokus til læger og sygeplejersker<br />
vil afgrænse feltet, men blev konfronteret med en omfattende virkelighed. Afgrænsningen<br />
er alligevel sket i forhold til mit observationsfokus, og jeg kan i bakspejlet se, at især de<br />
konkrete praktiske handlinger sammen med patienterne (udover stuegang) ikke er belyst<br />
ret meget. Denne case er unik, og undersøgelsen vil ikke kunne gennemføres på en lig-<br />
nende afdeling på et andet tidspunkt med det samme resultat. Derfor skal undersøgel-<br />
sens validitet vurderes i forhold til valg og anvendelse af metoder i undersøgel-<br />
sen.(Analytisk generalisering)<br />
Jeg har valgt at koble deltagerobservation med en narrativ tilgang til organisationsstudier,<br />
og har dermed vovet mig ud i et metodisk felt, hvor der endnu ikke er etablerede traditio-<br />
ner og forskellige opfattelser af, hvad narrativ forskning indebærer. Det har været en<br />
spændende erkendelsesproces, som imidlertid også har været vanskelig. Det var ikke så<br />
svært at identificere fortællinger i lægers og sygeplejerskers hverdag, for der blev fortalt<br />
historier hele tiden, især om patienterne. Det var ikke historier, der levede op til den klas-<br />
siske fortællestruktur – det var fragmenterede og polyfoniske historier, som over tid dan-<br />
nede en helhed og indgik som en del af de professionelles erkendelsesprocesser. Forlø-<br />
bet af mit feltarbejde, som af praktiske grunde var noget spredt, har medført, at jeg kun i<br />
begrænset omfang har kunnet danne disse fortættede historier, som blev fortalt over tid.<br />
En styrkelse af denne del kunne have været at observere og interviewe mere koncentre-<br />
ret, fx i en 2 -3 måneders periode, både processen i sengeafdelingen og i lægernes mø-<br />
der. Til gengæld er jeg blevet meget bekræftet i, at fortællinger i hverdagen åbner meget<br />
spændende indsigter, i forhold til hvordan professionelle håndterer og fortolker forskellige<br />
situationer i hverdagen, især de usædvanlige begivenheder. Og dermed også giver ind-<br />
blik i de læreprocesser, der udfordrer den rutinebundne praksis.<br />
Datamaterialet består dels af deltagernes fortællinger og beretninger i en interviewsituati-<br />
on, og af fortællinger og begivenheder som er opfanget ”in situ”, dvs. er filtreret af mine<br />
egne forestillinger og derefter omsat til feltnoter. I løbet af processen, og især bagefter i<br />
analyseprocessen (desværre) blev det klart, at de sproglige udtryk har en stor betydning,<br />
og at datamaterialet ville have været styrket, hvis jeg havde anvendt båndoptager i en<br />
række situationer. Mange dialoger og fortællefragmenter vil blive tydeligere. Jeg har der-<br />
for kun valgt at fremstille begivenheder, som kunne genfindes flere steder i materialet, f x<br />
både i interviews og forskellige feltnoter.<br />
Den sproglige optagethed har medført, at jeg i mindre grad har fokuseret på de praktiske<br />
handlinger i hverdagen. Jeg har især fulgt processer hvor der blev ” snakket” og der er<br />
325
Kapitel 12. Teoretiske og metodiske refleksioner<br />
ingen tvivl om, at flere observationer af faggruppernes praktiske handlinger, kunne harve<br />
skabt mere indblik i andre former for læreprocesser.<br />
Det vanskelige i de metodiske valg har især handlet om at omsætte datamaterialet til<br />
sammenhængende tekster, dvs. fremstilling af materialet og analyseprocessen. Der er i<br />
etnografien meget etablerede traditioner, i forhold til hvordan man omsætter deltagerob-<br />
servation til tekst (om end der også her er meget variation), mens jeg ikke har fundet me-<br />
get støtte i litteraturen i form af metoder til at fremstille og analysere organisatoriske for-<br />
tællinger. Jeg valgte især at lade mig inspirere af Davis Bojes plotanalyse og med en<br />
kobling af Ricoeurs mimesisbegreb og dekonstruktion og har dermed skabt min egen<br />
analysemodel.<br />
Jeg har selv ønsket at skabe størst mulig gennemsigtighed i analyseprocessen, dvs. at<br />
præsenterer tilstrækkelig dokumentation for, hvordan analysen er foretaget, og hvordan<br />
jeg er nået frem til undersøgelsens konklusioner og dermed præmisserne for den analyti-<br />
ske generalisering. Jeg har derfor valgt at fremstille datamaterialet ret omfattende. Det er<br />
dels en konsekvens af at fokusere på fortællinger, men er også et forsøg på at tydeliggø-<br />
re det materiale jeg baserer analysen på. Måske er det for omfattende – det må læseren<br />
vurdere.<br />
326
Bilag 1. Dataoversigt<br />
Bilag 2. Observationer og interviews<br />
Bilag 3. Temadag<br />
Bilag 4. Analyseskema<br />
Bilag 5. Analyse display<br />
Bilag<br />
Bilag:<br />
327
Bilag<br />
Dataoversigt ( Bilag 1 )<br />
Møder: 4<br />
Feltobservationer: 24 dage á 4 – 6 timer<br />
Interviews: 13<br />
Temadag for alle ansatte: 1<br />
Tekstmateriale: ca. 150 sider<br />
Fælles materiale (F) Noteres i teksten som F.1<br />
Datakilde nr sider Dataform<br />
Intromøde 29/11 2000 1. 2 tekstfil<br />
Intromøde den 23/3 2001 2. 3 tekstfil<br />
referater fra instruksudvalg<br />
3. 5<br />
kopier<br />
bilag til møder<br />
20<br />
Møde med projektgruppe august 4. 2 tekstfil<br />
Hjemmesidetekst 5. 10 internettekst<br />
Temadag oplæg diskussioner (bånd + 6. 12 Tekstfil + powerpo-<br />
udskrift + noter)<br />
int<br />
Procedurebog om –<br />
7. 50 sider Kopier<br />
- ernæring, alkohol<br />
- diverse sygdomme<br />
- modtagelse af patienter<br />
- plejeplan, sygdomme<br />
- smertebehandling<br />
Hospitalets strategier, visioner, Pati- 8. 20<br />
Kopier<br />
enttilfredshedsundersøgelse<br />
26<br />
Voldspolitik<br />
36<br />
I alt 186 sider<br />
Lægerne. (L). Noteres i teksten som L.1<br />
Data kilde nr Sider Dataform<br />
Interviewudskrift - overlæge 9 18 tekstfil<br />
Interviewudskrift - læger 10 18 tekstfil<br />
Interviewudskrift - læge 11 11 tekstfil<br />
feltsamtale - overlæge 12 1 tekstfil<br />
Feltnote 31/5 13 3 tekstfil<br />
Feltnote 10/10 14 7 tekstfil<br />
Feltnote 17/10 15 4 tekstfil<br />
Feltnote24/10 16 4 tekstfil<br />
Feltnote 1/11 17 4 tekstfil<br />
Feltnoter om Donut møde 18 2 tekstfil<br />
Materiale til Donut møde 19 21 kopi<br />
Materiale om lægeuddannelse 20 12 kopi<br />
Videnskabsetisk komitésystem 21 10 kopi<br />
Læger i alt 115<br />
328
Bilag<br />
Datanøgle sygeplejersker (S) Noteres i teksten som S.1<br />
Datakilde Nr. Sider dataform<br />
Interviewudskrift - oversygeplejerske 22 18 tekstfil<br />
Interviewudskrift -afdelingssygeplejerske 23 16 tekstfil<br />
Interviewudskrift - tidl. afdelingssygeplejerske<br />
24 5 tekstfil<br />
Feltsamtale - afdelingssygeplejerske 25 10 tekstfil<br />
Interviewudskrift – uddannelsesansvarlig<br />
og specialeansvarlig sygeplejerske<br />
26 22 tekstfil<br />
Interview – gruppe 1 27 49 tekstfil<br />
Interview - gruppe 2 28 25 tekstfil<br />
Interview – gruppe 3 29 20 tekstfil<br />
Interview patienthistorier (aflyst) 30 tekstfil<br />
Interview diætist 31 18 tekstfil<br />
Interview sygeplejerske 32 4 tekstfil<br />
feltnoter den 2. april 2001 33 5 tekstfil<br />
Feltnoter den 3. april 34 4 tekstfil<br />
feltnoter den 5. april 2001 35 4 tekstfil<br />
feltnoter den 6. april 2001 36 4 tekstfil<br />
feltnoter den 17. april - møde i instruksudvalget<br />
37 1 + tekstfil<br />
feltnoter den 18. april 38 3 tekstfil<br />
personalemøde 15 maj<br />
fokus patienttinformation<br />
39 4 + 20 Tekstfil + materiale<br />
Feltnoter + materiale undervisning 22.maj 40 2 + Tekstfil + materiale<br />
feltnoter den 29. maj 41 3 tekstfil<br />
Feltnoter den 30/5 aftenvagt 42 2 tekstfil<br />
Feltnote 4. september 43 1 tekstfil<br />
feltnoter 5/9 + undervisning med repræsentant<br />
medicinalfirma<br />
44 1 + Tekstfil + materiale<br />
feltnoter den 6/9 45 2 tekstfil<br />
Feltnoter 12/9 45 3 tekstfil<br />
Feltnoter 18/9 47 2 tekstfil<br />
Feltnoter 20/10 + materiale om undervisning<br />
ernæring<br />
48 2 Tekstfil + materiale<br />
feltnoter 25/9<br />
Undervisning – sonde + skema<br />
49 2 Tekstfil + materiale<br />
Feltnoter madvogn 21/1 50 2 tekstfil<br />
Feltnote 13/2 51 2 tekstfil<br />
Funktionsbeskrivelser + døgnrytme 52 30 sider kopi<br />
Oversigt over ansatte og kurser 53 1 tekstfil<br />
Sygeplejersker i alt 267 sider<br />
I alt materiale 568 sider<br />
329
Bilag<br />
Observationer og interviews<br />
I dette bilag vil jeg præsentere nogle af de planlagte metodiske overvejelser, i form af<br />
forskningsplaner, observationstemaer samt interviewguides. Materialet følger det tids-<br />
mæssige i forskningsforløbet.<br />
1. Indledningsfase: (november 2000 – juli 2001)<br />
Denne fase startede med de første møder med afdelingen, og er desuden de første må-<br />
neders observationer samt interviews med afdelingens øverste ledelse og feltsamtaler<br />
med afdelingssygeplejersken og afsnittets overlæge. De første måneder tog udgangs-<br />
punkt i modellen ”den sorte box ”, som byggede på den antagelse, at organisatorisk læ-<br />
ring befinder sig i spændingsfeltet mellem ny viden og den eksisterende viden og praksis<br />
i organisationen.<br />
Model: Den sorte box.<br />
Ny viden:<br />
Ny viden kan være alle former for<br />
viden om den faglige praksis, dvs.<br />
viden som kommer fra forskning,<br />
nye teorier, viden som nye medarbejdere<br />
bringer med ind I afdelingen,<br />
krav fra omgivelser f eks<br />
patienttilfredshed m.m.<br />
I projektet afgrænses til vidensformer<br />
som har relation til patienterne,<br />
dvs der er ikke hovedfokus<br />
på uddannelse, administration,<br />
ledelse m.m., som dog sagtens kan<br />
indgå som en faktor i analysen<br />
Eksempler fra første formøde –<br />
Kostens betydning<br />
Ny undersøgelsesmetode<br />
Ny behandlingsmetode<br />
330<br />
Organisatoriske læreprocesser<br />
Dette er så undersøgelsens interessefelt,<br />
dvs. at afdække hvordan<br />
den konkrete implementering af<br />
ny viden foregår<br />
Med fokus på hvordan det sker<br />
og afdækning af underliggende<br />
kulturelle faktorer som indirekte<br />
har betydning for hvad der reelt<br />
kan lade sig gøre.<br />
Hvad gør de konkret ?<br />
Hvad er deres intention , hvad vil<br />
de gerne ?<br />
Hvad giver kulturen svar på ?<br />
Eksisterende viden og praksis:<br />
Afdelingen har en bestemt viden<br />
og praksis, som de enkelte medlemmer<br />
af organisationen er<br />
bærere af og indgår i organisationens<br />
fælles repertoire.<br />
Hvilke kompetencer rummer<br />
afdelingen?<br />
Er de kendte for hele afdelingen –<br />
evt lederne?<br />
Er de formulerede eller er der<br />
meget tavs viden?<br />
Hvilke historier fortælles der om<br />
afdelingens faglige udvikling
Observationsfokus i indledningsfasen:<br />
Bilag<br />
Den første observationsperiode havde som udgangspunkt at observere ” læring” i forhold<br />
til:<br />
Artefakter: Arkitektur- rum, fysisk placering af de ansatte, påklædning, tekster om afdelingen<br />
Handlingssymboler: Hverdagens rytmer, ritualer, samspilsmønstre, rutiner<br />
Verbale symboler: Historier, myter, metaforer, talemåder, forklaringer, legitimering af handlinger<br />
Sagaer: Organisationens historie, tekster om historien<br />
I samme periode blev afdelingsledelsen, dvs. administrerende overlæge og oversygeple-<br />
jerske samt afdelingssygeplejerske interviewet.<br />
Interviewguide 1. – afdelingsledelsen (maj 2001)<br />
Formål: At få viden om afdelingens historie og de historier der fortælles om fortiden.<br />
At få viden om afdelingsledelsens visioner og intentioner i forhold til afdelingens fremtidige udvik-<br />
ling og læring.<br />
1.Vil du fortælle om din ankomst til afdelingen og din faglige baggrund?<br />
2.Hvilke oplevelser havde du af afdelingens faglige udvikling dengang og hvilke historie blev der<br />
især fortalt om afdelingen?<br />
3.Hvilke særlige historier kan du fortælle om den tid hvor du selv har været leder her?<br />
4.Hvordan ser du afdeling Alfas s faglige udvikling i fremtiden?<br />
5.Hvad er den gode historie? Hvad skal udvikles i fremtiden?<br />
6.Hvilke tanker har du med hensyn til organisering og læring i forhold til afdelingens fremtidige<br />
udvikling?<br />
7.Skriftligt materiale om afdelingen?<br />
Interviewguide 2. Feltsamtale med afdelingssygeplejerske (april 2001)<br />
Formål med samtalen: At få mere overblik over hvilke strukturer afdelingen har for udvikling og<br />
hvem der har initiativet ? Grænseflader mellem afdelingssygeplejerske og uddannelsesansvar<br />
lig sygeplejerske.<br />
Hvordan er afdelingen døgn - uge - års rytme mht. faglig udveksling - hvad er planlagt og formali-<br />
seret?<br />
Hvilke andre former for faglig udveksling mener du der sker?<br />
Hvilke rum er der for faglig udveksling / læring?<br />
Hvilke forskellige faglige niveauer er der i afdelingen?<br />
Undren * hvordan hænger afdelingen sammen - de mange mennesker, møder etc.<br />
* hvorfor hedder kontoret ”grupperum”?<br />
Spørgsmål: Afdelingens reaktion på min rolle i afdelingen? Etiske overvejelser - at blive observe-<br />
ret, kan det bruges undervejs, så det ikke bliver en overraskelse?<br />
331
Bilag<br />
2. Fokuseret fase (september 2001 – marts 2002 )<br />
Også denne fase startede med at drøfte det reviderede design med repræsentanter fra<br />
afdelingen og blev efterfølgende sammenfattet i følgende forsknings-<br />
plan:<br />
Læringstemaer – plan for phd projekt i 2. fase.<br />
Casestudiet vil fra september 2001 - maj 2002 fokusere på udvalgte læringstemaer, som<br />
følges med en mere aktiv deltagerrolle, dvs. observationerne gives tilbage til aktørerne,<br />
med det formål at give muligheder for at udfordre afdelingens læreprocesser. Der foku-<br />
seres på 5 læringshistorier, som udspringer af aktuelle diskussionsemner i afdelingen:<br />
Sygeplejersker:<br />
1. Observation af læring i hverdagspraksis<br />
Følge én sygeplejerske af gangen, såvel nye sygeplejersker som erfarne med fo-<br />
kus på forskellige deltagelsesformer. Fortsat at observere rum – f eks kontoret,<br />
kaffestuen, gangen.<br />
2. Fokus på vanskelige patientforløb.<br />
Sættes ind i en fast ramme i form af et refleksionsmøde hver anden måned. Vil<br />
foregå som er mere aktivt interview med det formål at styrke den umiddelbare re-<br />
fleksion og den teoretiske refleksion. Disse patientforløb følges om muligt i den<br />
fortsatte observation i dagligdagen .<br />
3. Undervisning i praksis - fokus på ernæringsproblemer - følges i hele perioden<br />
Lægerne:<br />
med observationer af hvordan undervisningen foregår, hvordan det bliver modta-<br />
get og evt. synlig spor i praksis. Også denne del udfordres via et gruppeinterview<br />
med de personer som har en særlig rolle i forhold til faglig udvikling, dvs. de sy-<br />
geplejefaglige ledere, den uddannelsesansvarlige sygeplejerske, den kliniske<br />
specialist samt diætisten og evt. et par læger.<br />
4. Deltagerobservation af lægerne med henblik på at vurdere lægernes læreproces-<br />
ser i hverdagen. Derefter fokuseres mere afgrænset på to temaer som lægerne<br />
selv er optaget af, dels via observationer, dels via interviews.<br />
5. Lægernes etablerede undervisning i praksis – observationer af strukturerede un-<br />
dervisningssituationer og interviews.<br />
Hele afdelingen:<br />
6. Patienttilfredshedsundersøgelsen og implementering. Fokus på udefra kom-<br />
mende udviklingskrav - som er et amtsligt/politisk initieret projekt og handler om<br />
at afdelingen er forpligtet på at handle på undersøgelsens resultater.<br />
Interviewguide 3. Afdelingens første afdelingssygeplejerske. ( september 2002 )<br />
332
Bilag<br />
Formål: At få viden om afdelingens historie og de historier der fortælles om afdelingen start med<br />
hensyn til læreprocesser.<br />
- Hvordan startede du i afdeling Alfa?<br />
- Hvilke traditioner skabte plejegruppen med hensyn til oplæring og kvalificering?<br />
- Krisen omkring den nye behandlingsform set fra dit perspektiv<br />
Interviewguide 4. Gruppeinterview med medarbejdere<br />
Formål: At få viden om medarbejdernes opfattelse af læringskulturen i afdelingen, samt viden om<br />
hvilke læringsmæssige problemstillinger " vanskelige patientforløb " rummer.<br />
Gruppens baggrund (15 min) Forberedelse: Udfylde baggrundsdata<br />
Fortæl hver især kort om deres faglige baggrund for at arbejde i afdelingen<br />
- Uddannelsesår og joberfaringer<br />
- Efteruddannelser, kurser relateret til afdeling V<br />
- Baggrund for at blive ansat i afdelingen.<br />
- Særlig ansvarsområder<br />
Læringskulturen (30 minutter)<br />
- Hvordan hører I om ny viden i afdelingen?<br />
- Hvordan bliver det omsat til praksis? Kan I give et eller flere eksempler ?<br />
- Hvordan bliver den viden og de færdigheder du har brugt i afdelingen?<br />
- Er der særlige initiativtagere i afdelingen i forhold til ovenstående?<br />
Vanskelige patientforløb (45 min)<br />
Forberedelse: Tænk på et forløb, som du har været særligt optaget af?<br />
- Skriveøvelse i 5 minutter - Et vanskeligt patientforløb jeg kommer til at tænke på er .<br />
- Undersøge hvad der er vanskeligt for den enkelte og inddrage gruppens refleksioner<br />
Afslutning - kommentarer og spørgsmål til interviewet (5 min)<br />
Interviewguide 5: Interview med diætist<br />
Formål: At få uddybet problemstillinger vedrørende kost og ernæring i afdelingen<br />
Historien om diætistens ansættelse og start i afdelingen<br />
Hvorfor er der en diætist i afdelingen ? Initiativ ? Hvordan blev jobbet en del af afdelingens be-<br />
handlingstilbud ?<br />
Generelt om kostråd og ernæring – hvad er din opgave i afdelingen?<br />
Analyse og vejledning af patienter ?<br />
Undervisning og vejledning af personale?<br />
Konkret om kostpolitik til patienter og implementering i dagligdagen<br />
Hvordan bliver (ny) viden om kost/ernæring introduceret for personalet?<br />
333
Hvem samarbejder du især med?<br />
Bilag<br />
Hvordan ved du/I at de nye principper bliver fulgt?<br />
Hvilken rolle har du når der kostregistreres?<br />
Hvis du skulle sammenfatte dine erfaringer, hvad har så især betydning for om viden omsættes til<br />
konkret praksis og fastholdes over længere tid ?<br />
Interviewguide 6. Gruppeinterview med læger ved afdelingen:<br />
Formål: At få uddybet nogle af de problemstillinger jeg har observeret ved at følge lægerne<br />
Hvordan er læringskulturen i lægeteamet knyttet til afdeling Alfa ?<br />
Hvordan blir man introduceret til afdelingens faglige standarder?<br />
Hvordan hører I om ny viden i afdelingen?<br />
Hvordan bliver det omsat til praksis? Kan I give et eller flere eksempler<br />
Hvordan bliver den viden og de færdigheder du har brugt i afdelingen?<br />
Er der særlige initiativtagere i afdelingen i forhold til ovenstående?<br />
Hvordan lærer I af hinanden?<br />
Hvilke samarbejdspartnere på hospitalet lærer i især noget af?<br />
Mysterier - dvs. når diagnosen er vanskelig at stille.<br />
Vanskelige samtaler med patienter der venter på en - måske alvorlig diagnose.<br />
Afslutning - kommentarer og spørgsmål til interviewet (5 min)<br />
Interviewguide 7. Interview med uddannelsesansvarlig overlæge<br />
Formål: At få uddybet uddannelse af yngre læger, samt oplæring af plejepersonalet.<br />
Historien om ansættelse af uddannelsesansvarlig overlæge.<br />
Hvornår blev du ansat i afdelingen? Hvornår blev du uddannelsesansvarlig overlæge. Hvilke ram-<br />
mer har du i forhold til opgaven? Hvor mange læger uddannes løbende i afdelingen?<br />
Hvilke læringsmuligheder og aktiviteter er der i afdelingen for yngre læger<br />
Tilrettelagte aktiviteter<br />
Uformelle aktiviteter<br />
Evaluering<br />
Hvordan indgår afdelingens øvrige læger i denne proces?<br />
Hvordan lærer afdelingens fastansatte læger om ny viden?<br />
Tilrettelagte aktiviteter, uformelle aktiviteter<br />
Hvilken rolle har du i forhold til oplæring/uddannelse af plejepersonale?<br />
Procedurer, undervisning, uformelle aktiviteter<br />
Er der noget som er særligt ved læringsmiljøet i afdelingen?<br />
334
Bilag<br />
Interviewguide 8. Uddannelsesansvarlig – og specialeansvarlige sygeplejerske.<br />
Formål: At få uddybet nogle af de problemstillinger jeg har observeret i afdelingen<br />
Hvilke læringstraditioner er der i afdeling Alfa2?<br />
a. Hvordan blir man introduceret til afdelingens faglige standarder?<br />
b. Hvordan bringes ny viden ind i afdelingen?<br />
c. Hvordan bliver det omsat til praksis? Gerne belyst via nedenstående temaer.<br />
d. Hvordan bliver den viden medarbejderne har brugt i afdelingen?<br />
e. Hvordan følges implementering af ny viden<br />
f. Er der særlige initiativtagere i afdelingen i forhold til ovenstående?<br />
g. Hvordan lærer I af hinanden?<br />
h. Hvilke samarbejdspartnere på hospitalet lærer I især noget af?<br />
2. Fokusområder<br />
De vanskelige patientforløb<br />
Ernæringsterapi<br />
Information af patienter der venter på en diagnose<br />
3. Afslutning - kommentarer og spørgsmål til interviewet<br />
Interviewguide 9. Interview med afdelingssygeplejerske ved afdeling Alfa:<br />
Formål: At få uddybet nogle af de problemstillinger jeg har observeret i afdelingen med et særligt<br />
fokus på ledelse.<br />
Hvilke læringstraditioner (kultur) er der i afdelingen– og hvilken rolle har du især?<br />
Oplæring og læringsforløb. Hvordan bringes ny viden ind i afdelingen? Kan du giv et aktuelt ek-<br />
sempel ?<br />
Hvordan lærer I af hinanden?<br />
Hvordan bruger I den viden som folk kommer med , særlige interesser, kompetencer m.m.<br />
Hvilke læringsrum ser du i afdelingen– dagligdag, formaliseret, eksterne kurser andet?<br />
Hvad er der brug for hvis den del skal styrkes – altså tid og rum til læring?<br />
Den nuværende afdelingssygeplejerske er (desværre) ikke blevet interviewet om afdelingens start<br />
fordi hun ikke var leder dengang, der er dog nogle få kommentarer i de interviews der er gennem-<br />
ført.<br />
Interviewguide 10. Interview med medarbejder om afdelingens historie<br />
Formål: At få uddybet afdelingens start fra en medarbejderposition<br />
Vil du fortælle om hvordan du oplevede afdelingens start?<br />
Hvordan oplevede du som medarbejder den situation, hvor de nye behandlinger stoppede?<br />
Har det haft en betydning for afdelingen i de efterfølgende år?<br />
Hvordan ser du afdelingens læringsmiljø i dag.<br />
335
Bilag<br />
Læringskulturer og læringshistorier (bilag 3 )<br />
Temadag for afdeling Alfa 2<br />
Torsdag den 21.marts kl 8.30 – 15.15<br />
Sted: Temadagen afholdes i afdelingen<br />
Deltagere: Læger og plejepersonale ved afdeling Alfa 2,<br />
Formål med dagen: At deltagerne får indblik i projektets data og foreløbige analyser, og<br />
vurdering af datamaterialets interne validitet. Endvidere håber jeg at dagen kan give nye<br />
ideer til den fremtidige udvikling af afdelingen.<br />
Kl 8.30 Indledning til dagen<br />
Præsentation af projektets teoretiske udgangspunkt, problemstillinger<br />
og metode<br />
Kaffepause<br />
Kl 9.30 Kulturanalysen: Hvordan lærer man i afdeling Alfa?<br />
Oplæg med foreløbig analyse af observationer og interviews<br />
Kl 11.30 Frokost<br />
Faggruppediskussioner på baggrund af oplægget:<br />
- Er billedet genkendeligt ? Supplerende eller alternative opfattelser ?<br />
- Skal kulturen og læringstraditionerne ændres ?<br />
- Fælles - eller faggruppekulturen ?<br />
Fælles diskussion af gruppernes synspunkter.<br />
Kl 12.30 Læringshistorier – oplæg om udvalgte temaer:<br />
- De psykisk vanskelig patienter<br />
- Sygdom og ernæringsterapi<br />
- Mysterierne – den diagnostiske proces<br />
- En alvorlig diagnose – information af patienter og pårørende<br />
-<br />
Tværfaglige gruppediskussioner om de 4 temaer<br />
- Er historierne genkendelige ? Supplerende eller alternative opfattelser ?<br />
- Er der behov for nye strategier ?<br />
Kl 14.00 Kaffepause<br />
Fælles diskussion af gruppernes synspunkter.<br />
Kl 15.00 Afslutning af dagen.<br />
Jeg vil fungere som mødeleder under diskussionerne og en etnografistuderende vil<br />
deltage som observatør på processen.<br />
Jeg glæder mig til dagen sammen med jer!<br />
336<br />
Venlig hilsen fra Eva Just
Analysedisplay: ( bilag 4 )<br />
Analysetema Datanr. Læringstema<br />
:<br />
Bilag<br />
Viden<br />
og læring<br />
Hverdag<br />
og læring<br />
Organisering<br />
og læring<br />
Dette skema er anvendt som redskab i analyseprocessen. Efter kodning i datamaterialet<br />
er alle analyse emner skrevet ind i skemaet og tematiseret i forhold til de tre teori katego-<br />
rier (teorikapitler)<br />
337
Samlet display: (bilag 5 )<br />
Bilag<br />
Teoretiske begreber Læringstemaer Læringsmønstre<br />
Viden i praksis (Kap 3)<br />
- empirisk viden<br />
- teoretisk viden<br />
- praktisk erfaringsviden<br />
- etisk, narrativ viden<br />
Læring i praksis (Ka-<br />
pitel 4)<br />
praksisfællesskaber<br />
- fælles virksomhed<br />
- gensidigt engagement<br />
- fælles repertoire<br />
- meningsforhandling<br />
- erfaringslæring<br />
- sprogets rolle<br />
Læring i organisering<br />
(Kapitel 5)<br />
- løse koblinger/ fælles-<br />
skaber<br />
- grænsemøder/ organi-<br />
zing<br />
- entacment/erfarings-<br />
systemer<br />
- læringssituationer<br />
- sprog<br />
organisationsperspektiver<br />
338<br />
Vidensgrundlag<br />
Empirisk/teoretisk viden<br />
Erfaringsviden<br />
Ny viden<br />
Regelbaseret viden - in-<br />
strukser<br />
Etisk viden/situationer<br />
Praksisfællesskaber<br />
- Virksomhed, ansvar,<br />
opgaver<br />
- Engagement -<br />
læringsmiljø<br />
- Repertoire - rutiner og<br />
rytme<br />
- Forhandle praksis<br />
Organisering og læring<br />
Omverdens krav<br />
Rum og læring<br />
Hverdag og travlhed<br />
Grænsemøder – og relati-<br />
oner<br />
Legitimitet– historier om<br />
fortiden<br />
Særlige begivenheder<br />
(indikatorer)<br />
Viden i praksis.<br />
Empirisk/teoretisk viden<br />
Praktisk erfaring<br />
Ny viden. Læse, høre, se, prøve<br />
Fra tekst til praksis - undervis-<br />
ning og Instrukser.<br />
Undervisning og huskestrategier<br />
Fortællinger<br />
Læring i praksis<br />
Lægers og sygeplejerskers op-<br />
gaver og kompetencer<br />
Læringsmiljø: forvirring/orden,<br />
humor, disciplin, spørgsmål<br />
Deltagelse i hverdagen: hver-<br />
dagsrytme, samspil, rutiner,<br />
erfaring, procedurer, læreme-<br />
stre,<br />
Mødeformer: fortælling, beret-<br />
ning, spørgsmål forhandling<br />
Organisering og begivenheder<br />
Krav Effektivitet, patienttilfreds-<br />
hed, evidens<br />
Tekster og visioner om organi-<br />
sation og fag<br />
Rum. Åbne og lukkede rum.<br />
Individuelle og fælles rum.<br />
Grænsemøder – mellem fag-<br />
grupper, stil, indhold<br />
Fortællinger om afdelingens<br />
start og en krise<br />
Særlige begivenheder – patient-<br />
forløb, mysterier<br />
Fortællinger<br />
Fortællinger om hver fag-<br />
gruppe (Kapitel 8 + 9)<br />
- synspunkter om læring<br />
- oplæring<br />
Viden som tekster og syns-<br />
punkter i organisationen (Ka-<br />
pitel 7)<br />
Fortællinger om hver fag-<br />
gruppe (Kapitel 8 + 9 )<br />
- små historier fra<br />
hverdagen<br />
- synspunkter<br />
- situationer<br />
Fortællinger om organisering<br />
og begivenheder (Kapitel 7 +<br />
10)<br />
- Tekster og rum<br />
- Hverdagsliv og deltagelse<br />
Polyfoniske fortællinger om<br />
- afdelingens start<br />
- grænsemøder<br />
- begivenheder
Litteraturliste<br />
Litteraturliste<br />
Agyris Chris, Bryt forsvarsrutinerne. Universitetsforlaget 1990<br />
Agyris Chris, Donald A. Schön. Organizational learning II. Addison- Wesley Publishing Company.<br />
1996.<br />
Akre Victoria & Sten R Ludvigsen. At lære medicinsk praksis.. I Mesterlære – lærings som social<br />
praksis. Red Nielsen, Kvale 1999.<br />
Alvesson. Mats Organisationskultur: organisation som fælles referenceramme Virksomheden og<br />
det udviklende arbejde – et kritisk blik. Red. Bruno Clematide, Morten Lassen 1999<br />
Andersen Heine. Konstruktivisme set i sociologisk perspektiv. Paper Sociologisk Institut 2000<br />
Andersen Ib &, Finn Borum, Peer Hull Kristensen, Peter Karnøe .Om kunsten at bedrive feltstudi-<br />
er. Samfundslittertur. 1992<br />
Andersen Karsten Bøjesen og Claus Agø Hansen. Intern læring – tayloristisk praksis eller hel-<br />
hedsorienteret udvikling. Tidsskrift for Arbejdsliv 1.årg.nr 4.1999.<br />
Aristoteles. Red. Porsborg. Etikken Det lille forlag 2000<br />
Bang, Susanne & Ken Heap. Skjulte ressourcer. Supervisionsgruppen og dens arbejdsmåder.<br />
Socialpædagogisk Bibleotek Munksgaard 1999.<br />
Bartunek Jean, Jordi trullen, Euduard Bonet & Alfonso Sauquet. Sharing and expanding academic<br />
and practitioner knowledge in health care. Journal of health Services research & policy Vil 8 Suppl<br />
2,2003:S2:62-68)<br />
Bateson Gregory. De logiske kategorier for læring og kommunikation. Fra læringens horizont. Red.<br />
Mads Hermansen 1998 Klim 1998.<br />
Bech - Jørgensen Birte. Når hver dag bliver hverdag. Akademisk forlag1994<br />
Benner Patricia. Fra Novice til ekspert. Munksgaard 1995<br />
Benner Patricia & Judith Wrubel. Omsorgens betydning i sygepleje. Munksgård 2001.<br />
Berger og Luckmann, Den samfundsskabte virkelighed Lindhardt og Ringhoff 1966<br />
Bertilsson Margareta & Margaretha Järvinen.Social konstruktivisme, Bidrag til en kritisk diskussion<br />
Hans Reitzels Forlag A/S København 1998.<br />
Binder Thomas og Bente Elkjær. Nye læreskabeloner - nye lærerum tættere på og længere væk<br />
fra praksis. Tidskrift for arbejdsliv, 2.årg, nr 3, 2000<br />
Bjerknes og Bjørk. Å reflektere gjennom skrivning. Praktiske studier. Perspektiver på refleksion og<br />
læring. Tano 1994.<br />
Bjørk Ida Torunn Sykehusafdelingen – et miljø for læring? Vård i Norden 4/2001 No 62 vol 21<br />
Bjørnsson Kirsten. Seks store sygdomme skal overvåges. Sygeplejersken 38, 2002<br />
Boje David M.Narrative methods for organisational & Communication research. Sage Publications<br />
2001<br />
Borum Finn Ledelse I sygehusvæsenet Handelshøjskolens forlag 2003<br />
Borum Finn. Den uforberedte rejse ind i hospitalsverdenen. Kunsten at bedrive feltstudier. Sam-<br />
fundslitteratur 1992<br />
339
Litteraturliste<br />
Born Asmund. Weber og det organisationsteoretiske problem med forholdet mellem organisation<br />
og individ. Internt notat Handelshøjskolen København Februar 2003<br />
Borum Finn. Strategier for organisationsændring Handelshøjskolens Forlag 1995<br />
Bottrup Pernille. Læringsrum i arbejdslivet Forlaget sociologi 2001.<br />
Brandt: Berit Gruppeinterview Perspektiv, relasjoner og kontekst I Holter/Kalleberg. Kvalitative<br />
metoder i samfundsforskningen 1996<br />
Brock Steen. Evidensbegrebet i filosofihistorisk belysning. Tidsskrift for Sygeplejeforskning. nr 2<br />
2001<br />
Bruner Jerome Uddannelseskulturen. Gyldendalske forlag, Nordisk forlag 1998<br />
Bøjesen Andersen Karsten & Claus Agø Hansen. Intern læring – tayloristisk praksis eller helheds-<br />
orienteret udvikling? Tidsskrift for arbejdsliv, 1.årg. nr. 4 1999<br />
Bruner Jerome. Mening i handling, Klim 1999<br />
Bruner Jerome. Uddannelseskulturen Socialpædagogisk Bibliotek, Gyldendal 1999<br />
Buch Anders. Social læringsteori. Roskilde universitetsforlag 2002.<br />
Bulstrude Christopher. & Victoria Hunt. Changing the Culture. University of Oxford NOTAT.<br />
Buus Niels Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet. Sygeplejersken 48 2000<br />
Callwaert Staff På vej mod en generel teori om professionel viden og handlen. Praktikker i erhverv<br />
og uddannelse. Akademisk forlag 2001<br />
Callwaert Staff Tavs viden er ikke regelviden. Praktikteori i sundhedsvidenskab 1995<br />
Christensen Doris. Evidensbaserede kliniske retningslinier. Sygeplejersken 17/2000.<br />
Collin Finn. Konstruktivisme. Roskilde Universitetsforlag 2003<br />
Cullberg Johan: Dynamiske Psykiatri. Hans Reitzel 1984<br />
Czarniawska Barabara A narrative approach to organization studies Sage publications 1998<br />
Czarniawska Barabara. Narratives in Social Science Research Sage publications 2004<br />
Czarniawska, Barbara. Narrating the organization. The University of Chicago Press 1997<br />
Dicenso Alba, Nichy Cullum, Donna Cliska. Implementing evidence -based nursing: Some mis-<br />
conceptions. Evidensce-Based Nursing April 1998 Vil 1 No 2<br />
Digmann Annemette. Iscenesættelse af læring. Lærende organisationer Red.S. Hildebrandt &<br />
Brandi Børsenforlag 1998<br />
Dreier Ole. Læring som ændring af personlig deltagelse i sociale kontekster. Mesterlære. Lærings<br />
som social praksis. Hans Reitzels forlag 1999.<br />
Easterby- Smith Mark, John Burgoyne, Luis Araujo. Organizational learning and the Learning Or-<br />
ganization Sage Publications 1999<br />
Ellström Per Erik, Henrik Kock Kompetensutvikling I offentlig verksamhet. Allmänna Förlaget<br />
Stockholm 1993<br />
Ellström Per Erik Lärande och innovation i organisationer. Lärdilemman i arbetslivet. Studenterlit-<br />
teratur 2001.<br />
Ellström Per Erik Time and the Logics of Learning. Lifelong learning in Europe 2/2002<br />
340
Litteraturliste<br />
Ellström Per Erik. Integrating Learning and Work. Problems and Prospects. Human Resource De-<br />
velopmenr Quarterly vol 12 no 4 Winter 2001<br />
Engestrøm Yrje Udviklingsarbejde som uddannelsesforskning Illeris Tekster om læring Roskilde<br />
universitetsforlag 2000<br />
Eriksson Katie, Tina Nordman og Inger Myllymäki. Den trojanske hest. Evidensbasering og syge-<br />
pleje Gads forlag 2002<br />
Ferlie Ewan, Louise Fitzgerald, Martin Wood. Getting evidence into clinical practice: A organiza-<br />
tional behavior perspective. Journal of Health Services research Vol. 5 No 2, 2000: 96-102<br />
Fibæk Laursen Per Hvad er egentlig pointen ved professioner. De professionelle. Roskilde univer-<br />
sitetsforlag 2004<br />
Floss nordisk netværk http://www.flos.cbs.dk/forskernet/index.html<br />
Flyvbjerg Bent Rationalitet og magt - det konkretes videnskab Akademisk forlag 1991<br />
Flyvbjerg, Bent . Sokrates brød sig ikke om case - metoden: Dansk pædagogisk tidsskrift. Nr. 2<br />
1993<br />
Flyvbjerg, Bent. Case studiet som forskningsmetode. Institut for samfundsudvikling og planlæg-<br />
ning Ålborg Universitet 1988<br />
Focault Michel Viljen til viden Det lille forlag 1998.<br />
Fog Jette Case historien. Artikler om interviews. Red Jette Fog og Steinar Kvale Center for kvalita-<br />
tiv metodeudvikling. Psykologisk institut 1995<br />
Folke Harrits Kirsten, Ditte Scharnberg. Ind i faget Dansk Sygeplejeråd 2002<br />
Frönes Ivar. Handling, kultur og mening. Fakbokforlaget 2001<br />
Gabriel Yiannis . Storytelling in organizations. Oxford University Press 2000<br />
Geir Lundbye. Narrativ terapi Gyldendalske boghandel, Nordisk forlag A/S 2000<br />
Gergen Kenneth J. Gergen. Virkelighed og relationer. Dansk psykologisk forlag 1994<br />
Gergen Kenneth Organisationsteori i den postmoderne æra. Oversættelse af Reed &Hughes<br />
(Eds) Rethinking Organization Sage, London 19992.<br />
Gheradi Silvia Nicolini D. The sociological Foundations of Orgainzational Learning. Dierkes mf.<br />
Handbook og organizational Learning and Knowledge. 2001<br />
Gherardi Silvia Knowing in Practise. A Practise – Based Approach 2003<br />
Gherardi Silvia Learning as problemdriven or learning in the face of mystery. Organization Studies<br />
1999 – 20/!<br />
Gherardi Silvia. Leraning the trade. A culture of Safety in Pracise.2002<br />
Gibbons Michael The new production og knowledgeSage publication 1994<br />
Guldbrand Nielsen Dorthe, Gitte Wickmann- Hansen. Færdighedstræning:fra laboratorium til kli-<br />
nikophold.. Ugeskrift for læger 166/21 2004<br />
Gustavsson Bernt, Vidensfilosofi Klim 2001<br />
Hamar Susan mfl. Red. Bydam. Evidensbaseret praksis Nyt nordisk forlag 2003<br />
Hammersly Martyn, Paul Atkinson Feltmetodik. Ad Notam, Gyldendal 1996<br />
Hansen Helle Ploug. I grænsefladen mellem liv og død. Gyldendal 1995.<br />
341
Litteraturliste<br />
Hansen Kasper Fogh. Krisen er et barn af firserne. Kommunikationsforum dec. 2003<br />
Hansen Marianne Nord. Frau holdninger til sikker viden. Sygeplejersken nr 27 1998<br />
Hansen, Helle Ploug. Hvad er en fortælling? Klinisk sygepleje nr 1 1994<br />
Harder Ingegerd. Sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygeplejersken 44, 2000<br />
Haslebo Gitte. Relationer i organisationer.2004.<br />
Hastrup Kirsten Feltarbejde. Oplevelse og metode i etnografien. Akademisk forlag 1988<br />
Hatch Mary Jo. Where there is smoke: Spontaneous Humor as an Indicator og Paradox and Am-<br />
biguity in Organizations. Papers in Organization Cobenhagen Business School no.7 1991<br />
Hatch Mary Jo.The Dynamics of Organizational Culture. Paper in Organization nr 4 Copenhagen<br />
Business School 1991<br />
Heggen Kristin. Sykehuset som klasserom. Universitetsforlaget 1995<br />
Hellebæk Annemarie, Beth Lilja Pedersen 2001. Klinisk risikostyring. Ugeskrift for læger nr 39<br />
2001:5 333<br />
Helleshøj Hanne Refleksion og sygeplejepraksis.Læring i sundhedsvæsenet Munksgård 2000<br />
Henderson Virginia. The nature of nursing. Munksgaard 1995<br />
Hermann Niels, Henning Boje Andersen, Thomas Schiøler, Marlene Dyrlev Madsen, Doris Øster-<br />
gaard. Rekommandationer for rapportering af utilsigtede hændelser på sygehuse. DSI Institut for<br />
Sundhedsvæsen Forskningscenter Risø. 2002<br />
Hermansen Mads Omlæring Klim 2003<br />
Hermansen Mads. Den fortællende skole Klim 2001<br />
Hicks C. Barriers to evidence-based care in nursing: Historical legacies and conflicting curltures.<br />
Helath Services Management 1998; Aug. 11-<br />
Hildebrandt Steen. Lærende organisationer. Børsen 1998<br />
Hjorth Katrin. De professionelle Roskilde universitetsforlag 2004.<br />
Holm Petersen Christina. Evidensbaseret sundhedsvæsen DSI rapport 1998<br />
Horsdal Marianne Livets fortællinger Borgen 1999<br />
Hospitalets Værdigrundlag og visioner<br />
Hounsgård Lise,John Juul Eriksen. Læring i sundhedsvæsenet Gyldendal Uddannelse 2000<br />
Hølge- Hazelton Bibi. En klassisk profession skifter køn. De professionelle Roskilde Universitets-<br />
forlag 2004<br />
Illeris Knud. Læring – aktuel læringsteori I spændingsfeltet mellem Piaget, Freud og Marx Roskilde<br />
Universitetsforlag 2000.<br />
Jarvis Peter Adult learning in the social context Croom Helm 1987<br />
Jarvis Peter Praktiker forskeren Alinia København 2002<br />
Jarvis Peter Erfaringsbaseret læring og begrebet erfaring. Asteriks 6 2003<br />
Just Eva Den aktive bruger. Klinisk sygepleje nr. 1 1997<br />
Just Eva Evidensbaseret sygepleje udfordrer praksisrutiner og plejekulturen. Monitorering af den<br />
sygeplejefaglige kvalitet Århus Sygehus 2004<br />
342
Litteraturliste<br />
Just Eva Faglig ledelse. Kobling af faglighed og organisatoriske læreprocesser. Klinisk sygepleje<br />
2001<br />
Just Eva. En lærende organisation - læreprocesser og faglig ledelse. Faglig ledelse i sundheds-<br />
væsenet. Gyldendal uddannelse 2000<br />
Just Eva. Viden og læreprocesser i sygehuse. I viden om læring. Red Erik Laursen. Videncenter<br />
for læreprocesser, Ålborg Universitet 2002<br />
Juul Jensen Uffe. Humaniora og sundhedsvidenskab. Philosophia 2002<br />
Kalleberg Ragnvald. Forskningsoplegget og samfundsforskningens dobbeltdialog. Universitets-<br />
forlaget Oslo1996<br />
Kemp Peter. Tid og fortælling. Introduktion til Paul Ricoeuer. Socialanalytik Århus Universitetsfor-<br />
lag 1999<br />
Kirkevold Marit. Sygeplejeteorier Munksgaard 2000<br />
Kirkevold Marit. Vitenskap for praksis. Ad notam Gyldendal 1996<br />
Kjærbeck Susanne Historiefortælling i praktisk kommunikation Roskilde Universitetsforlag 2004<br />
Kjærgaard Johan, Jan Maintz & Torben Jørgensen. Overvågning og forbedring af lægefaglige<br />
kerneydelser. Klaringsrapport , DADL 1999<br />
Kjærgård Johan, Jan Mainz, Torben Jørgensen, Ingrid Williang. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæ-<br />
senet. Munksgaard 2001.<br />
Klausen Kurt Klaudi. Offentlig Organisation Strategi og Ledelse. Odense Universitetsforlag 1996<br />
Kolb David A. Experiential learning. Eglewood Cliffs.Pretce Hall 1984<br />
Kolb David A. Organizational behavior. Prentice - Hall International 1995.<br />
Kristiansen Søren & Hanne Kathrine Krogstrup. Deltagende observation.Hans Reitzel København<br />
1999<br />
Kruse Søren Konstruktionismens ide og forvandling. I Værdsættende samtale i teori og praksis.<br />
red Charlotte Dalsgaard, Tine Meisner, Kaj Voetmann<br />
Krøll Vibeke.Total Quality Mangement- en faglig ledelsesfilosofi. Faglig ledelse i sundhedsvæse-<br />
net. Gyldendal uddannelse 2000<br />
Kvale. Interview. Hans Reitzels forlag 2000<br />
Lakoff George & Mark Johnson. Hverdagens metaforer Hans Reitzels Forlag 2002.<br />
Larsen Kristian. Den praktiske sans og skoleviden - Et observationsstudie. Praktikteori i sund-<br />
hedsvidenskab. Akademisk forlag 1995<br />
Laursen Erik Billeder af læring- udvikling af læringsadfærd i organisationer.Det lærende Perspek-<br />
tiv. Ålborg Univeristetsforlag 2000<br />
Laustsen, Sussie, Vibeke Krøll, Inge Madsen, Birgit Ottsen. Grundlag og metode for måling og<br />
dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. Dansk Sygeplejeråd 2002<br />
Lave Jean & Etienne Wenger. Situeret læring og andre tekster. Hans Reitzels forlag 2003<br />
Lave Jean og Etienne Wenger. Situated learning – legitimate peripheral participation. Cambridge<br />
University Press 1991<br />
Liep John og Karen Fog Olwig. Kulturel kompleksitet. Akademisk forlag København 1994<br />
343
Litteraturliste<br />
Linden West. Doctors on the edge. Free Association book 2001.<br />
Lipczak Henriette, Thomas Schiøler. Ugeskrift for læger nr 39. 2001.<br />
Lundby Geir. Narrativ terapi. Socialpædagogisk bibliotek 2000<br />
Lunde Inga Marie. Patienters egenvurdering – et medicinsk perspektivskift Fadls forlag 1990<br />
Maintz Jan, Johan Kjærgård, Janne Lehman Knudsen. Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk<br />
praksis- statusartikler om kvalitetsudvikling. Ugeskrift for læger 160/47 1999<br />
Manen Max Van. Researching Lived Experience.The State of University of New York 1990.<br />
Martinsson Kari. Omsorg , sykepleje og medicin. Oslo Tano 1989.<br />
Mattingly Cheryl. Healing dramas and clinical plots. kap 4. Cambridge university press 1998<br />
Mortensen Mortensen Nils;Gorm harste. Sociale samhandlingsteorier. Klassisk og moderne sam-<br />
fundsteori. Red. Heine Andersen, Lars Bo Kaspersen. Hans Reitzels forlag 2000<br />
Matzen Peter Hvor evidensbaseret er medicinen? Ugeskrift for læger 165/4 2003<br />
Mejlby Peter, Kasper Ulf Nielsen, maiken Schultz. Introduktion til organisationsteori. Samfundslit-<br />
teratur 1999<br />
Michell D. Power, professions and evidence-based guidelines: lessons from an organizational<br />
case study. Journal of Nursing Managment 6, 275-280.1998<br />
Morgan Gareth. Images of organizations Sage publications. 1997<br />
Morsing Mette. Omstigning til paradis. Handelshøjskolesn forlag 1995.<br />
Mulhall Anne. Nursing research and nursing practice: an exploration of two different cultures. In-<br />
tensive and Critical Care Nursing 2002 18 ( 48 – 55 )<br />
Munck Karin. Sundheds- og sygdomssyn i 18 faglige artikler. Sygeplejersken 41,2001<br />
Maaløe Erik .Case-studier – af og om menneskeri organisationer. Akademisk forlag 1996.<br />
Newman, Papadopoulos, Sigsworth. Barriers to evidence- based practice. Intensive Critical Care<br />
Nursing 1998; Okt.14.<br />
Nicolini Davide, Silvia Gherardi,and Dvora Yanow. Toward a practise – based View of Knowing<br />
and learning in Organizations. Knowing in Organizations M.E. Sharpe, Inc 2003.<br />
Nielsen Birthe Kamp. Evidensbaseret sygepleje – eller kejseren nye klæder. Klinisk sygepleje nr 3,<br />
2002.<br />
Nielsen Dorte Guldbrand mfl. Færdighedstræning: fra laboratorium til klinikophold. Ugeskrift for<br />
Læger maj 2004<br />
Nielsen Klaus, Steinar Kvale. Red. Mesterlære. Lærings som social praksis. Hans Reitzels forlag<br />
1999.<br />
Nielsen Klaus, Steinar Kvale. Red. Praktikkens læringslandskab, Akademisk forlag 2003<br />
Olesen Henning Salling. Har professioner en fremtid og kan de professionelle skabe den ? De<br />
professionelle Roskilde universitetsforlag 2004<br />
Olesen Jan Brødslev. Læringsrum Systime 2001.<br />
Pedler Mike& John Burgoyne, Tom Boydell. Den lærende virksomhed. Forlaget Ankerhus 1997<br />
Pedersen Anne Reff. Den udfoldende praksis. Roskilde universitetscenter 1999<br />
344
Litteraturliste<br />
Pedersen Tom, Christian N. Gluud, Peter C. Gøtzshe, Peter Mat zen & Peer A. Wille-Jørgensen.<br />
Hvad er evidensbaseret medicin? Ugeskrift for læger nr 27 2001<br />
Petersen Esther. Fra kald til fag DSR 1989<br />
Petersen Karin Anna. Om teoriens rolle i professionspraktikker og uddannelser hertil. Praktikker i<br />
erhverv og uddannelse. Akademisk forlag 2001<br />
Petersen Karin Anna. Ligheder og forskelle i nyere teorier om praktikernes erkendelsesgrundlag.<br />
Praktikteori i sundhedsvidenskab Akademisk forlag 1995<br />
Polkinghorne Donald e. Narrative Knowing and the Human Sciences. State of University of New<br />
York 1988<br />
Polyani Michael. The Tacit dimension 1966 ( London )<br />
Prange Christina Organizational Learning- desperately Seeking Theory. Organizational learning<br />
and the Learning Organization Sage Publications 1999<br />
Ramhøj Pia. Fortællingens muligheder i sygeplejeforskningen. Overvejelser og metoder i Sund-<br />
hedsforskningen Akademisk forlag 1993<br />
Rasmussen Lisbeth m fl Nip, SfR, DGMA og den danske model. Tidsskrift for dansk sundhedsvæ-<br />
sen 2/2003 side 56 – 61<br />
Rasmussen Palle. Professionsprojekt og vidensudvikling. De professionelle Roskilde universitets-<br />
forlag 2004<br />
Retsas Andrew . Barriers to using research evidence in nursing practice: Journal of advanced<br />
Nursing 31.<br />
Ringsted Charlotte. Det gode kliniske ophold. Ugeskrift for læger 1.sep 2003 ( 3393 -3518)<br />
Roth George, Art Kleiner. Learning histories. Creating a reflective infrastructure. I Peter Senge.<br />
The dance of change. Doubleday New York 1999.<br />
Rönnquist Dan, Thunborg, Ellström Arbete, kompetenskrav och lärande inom hälso- och sjuk-<br />
vården. Institutionen för pedagogik och psykologi. Linköbing universitet 1999<br />
Sackett David L, Sharon E. Straus, W Scott Richardson, William Rosenberg, R Brian Haynes.<br />
Evidence – based medicine. Churchill Livingstone 2000<br />
Sandberg Jörgen. Konstruktioner av social konstruktionism. Osynlig företagsledning. Red. Sven-<br />
Erik Sjöstrand m.fl EFI Sweden 1999<br />
Sahlin Andersen. I forandringers krydsfelt. Ledelse på distance. Ledelse i sygehusvæsenet. Han-<br />
delshøjskolens forlag.2003<br />
Saugstad .Toni Læring i skole og praksis. Praktikkens læringslandskab. Akademisk forlag 2003<br />
Schiøler, Thomas. Den danske kvalitetsmodel – skal implementeres på alle sygehuse i 2006. Tids-<br />
skrift for dansk sundhedsvæsen 2, 2003<br />
Schiøler Thomas. Den danske kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet. Dansk Selskab for Kvalitet i<br />
Sundhedssektoren. Nyhedsbrev nr 2. 2003<br />
Schultz Majken. Kultur i organisationer. Handelshøjskolens forlag 1990.<br />
Schutz Alfred. Hverdagslivets sociologi Reitzel København 1975<br />
Schwartzman Helen B. Ethnografy in organizations. Sage Publications 1993<br />
345
Litteraturliste<br />
Schön Donald A. Den reflekterende praktiker. Klim 2001<br />
Senge Peter. The dance of challenge Doubleday, 1999<br />
Senge Peter. The Fift diciplin.Century Business, 1990<br />
Shein Edgar H. Organisationskultur og ledelse. Valmuen 1986<br />
Sitzia John. Barriers to research utilisation: the clinical setting and nurses themselves<br />
Smircich Linda Concepts of Culture and Organizational Analysis. Administrative Science Quar-<br />
terly. vol 28 1983.<br />
Sørensen Lene. Sygeplejestuderendes læring i studieunit. Speciale Ålborg Universitet 1993.<br />
Thorning Marion, Faglige vejledning for sygeplejersker. Gyldendal undervisning 1995<br />
Thorsen Thorkil. Kan sundhedsfaglige påvirkes til at agere evidensbaseret . Evidensbaseret sund-<br />
hedsvæsen DSI rapport 98.04. 1998.<br />
Tomm Karl Systemisk intervjumetodik. Mareld 1997<br />
Utilsigtede hændelser. Intern strategi for implementering<br />
Vesterdal Anne. Primærsygepleje I Nykøbing Mors. Sygeplejersken 45,2000<br />
Vesterdal Anne. Sygepleje er et biologisk fag. Sygeplejersken 44, 1999<br />
Wacherhausen Steen og Birgitte. Tavs viden, pædagogik og praksis. Læring i sundhedsvæsenet.<br />
Munksgaard 2000<br />
Wacherhausen Steen Professionsidentitet, lægeuddannelse og humanisme. Humaniora og sund-<br />
hedsvidenskab. Philosophia 2002.<br />
Wadel Cato. Feltarbeid i egen kultur. Seek Flekkefjord 1991<br />
Wahlgren Bjarne, Høyrup, Kim Petersen, Pernille Bottrup Refleksion og læring Samfundslitteratur<br />
2002 Bech - Jørgensen Birte. Når hver dag bliver hverdag. Akademisk forlag1994<br />
Weber Kirsten. Videnskab eller hverdagsbevidsthed. De professionelle Roskilde Universitetsforlag<br />
2004<br />
Weich Karl. & Frances Westley Organizational Learning. Affirming an Oxymoron. Studying Or-<br />
ganization Theory & Method. Sage Publications<br />
Weich Karl. Sensemaking in organizations. Sage publications 1995<br />
Weich Karl.The Social Psycholygi of organizing. 1979<br />
Wenger Etienne Communities of practice. Learning, meaning and identity. Cambridge University<br />
Press 1998<br />
Wenger Etienne. Praksisfællesskaber Hans Reitzels forlag 1998<br />
Wenger Etienne. Communities of practice. The social fabric of a Learning Organization.Healthcare<br />
Forum Journal, july-august 1996.<br />
Wenger Etienne: Knowledge management as a doughnut: Shaping your knowledge startegy<br />
through communities of practice. Ivey Business Journal January/February 2004<br />
Wenneberg, Søren Barlebo. Socialkonstruktivisme, positioner, problemer og perspektiver. Sam-<br />
fundslitteratur 2002<br />
Wichmann Gitte – Hansen Praktik i lægeuddannelsen. Det sundhedsfaglige fakultet 2004<br />
346
Litteraturliste<br />
Wulff, Henrik, Peter C. Gøtzsche. Rationel Klinik. Evidensbaserede diagnostiske og terapeutiske<br />
beslutninger Munksgård 1997 og 2004<br />
Yin. Robert K. Casestudy research. design and Methods. sage pulications 1997<br />
Zacharia Bobby. Det vellykkede eksperiment. Munksgård 1998<br />
347
Resumé:<br />
Dansk resumé<br />
Viden og læring i sundhedsfaglige praksisfællesskaber.<br />
Denne afhandling handler om lægers og sygeplejerskers læreprocesser i den praktiske<br />
hverdag. Undersøgelsen tager sit afsæt i den opfattelse, at sundhedsvæsenet aktuelt<br />
udfordres på mange områder, såvel af strukturelle som faglige krav, fx kravet om at styr-<br />
ke vidensgrundlaget og udvikle en ”evidensbaseret praksis”, eller at forebygge og lære af<br />
fejl, som kaldes ” utilsigtede hændelser”. Disse nye faglige strategier skal realiseres i den<br />
praktiske hverdag – der skal læres noget nyt. Der er indtil videre ikke produceret ret me-<br />
get dansk forskning, som belyser hvordan de erfarne professionsgrupper lærer i den<br />
praktiske hverdag, og hvordan der skabes sammenhæng mellem nye faglige strategi-<br />
er/viden og de lokale læringsmiljøer. Der tales om at ” implementere” ny viden eller stra-<br />
tegier, men også tegn på, at det kan støde imod de professionelles kultur, vaner, erfarin-<br />
ger og praktiske organisering af arbejdet. Formålet med denne undersøgelse er derfor, at<br />
sætte fokus på hvordan læger og sygeplejersker lærer i den praktiske hverdag, og hvor-<br />
dan de forholder sig til ny viden/nye faglige strategier. Undersøgelsen er styret af følgen-<br />
de forskningsspørgsmål:<br />
Hvordan lærer sygeplejersker og læger i den praktiske hverdag.?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres lægers og sygeplejerskers vidensgrundlag og hverdagsprak-<br />
sis?<br />
Hvordan opretholdes og udfordres den professionelle praksis gennem organisatorisk læring?<br />
Teoretiske perspektiver.<br />
Det teoretiske udgangspunkt er et kulturelt perspektiv på læring og organisering. Dette<br />
har både betydning for valg af metoder og det læringsteoretiske udgangspunkt. Der er tre<br />
teoretiske vinkler, som danner grundlag for den empiriske undersøgelse: Viden, praksis-<br />
fællesskaber og organisatorisk læring.<br />
I kapitel 3 belyses sammenhænge mellem profession og viden , med udgangspunkt i den<br />
antagelse, at de to professionsgrupper kontinuerligt er i gang med at forme og omforme,<br />
såvel fagets teoretiske/videnskabelige fundament , som de praktiske handlinger. Denne<br />
proces belyses og diskuteres med udgangspunkt i en analytisk skelnen mellem forskelli-<br />
ge vidensformer, med afsæt i Aristotelses´ tre begreber episteme, techne og fronesis,<br />
som kan relateres til de klassiske elementer i professionsbegrebet – knowing, doing, hel-<br />
ping. Samtidig tages der udgangspunkt i den opfattelse at viden altid er situeret i en kon-<br />
kret kontekst, hvor det afgøres hvilken viden (teoretisk som praktisk), der danner grund-<br />
lag for de praktiske handlinger.<br />
348
Dansk resumé<br />
Kapitel 4 har udgangspunkt i social læringsteori, især med udgangspunkt i Wengers teori<br />
om praksisfællesskaber og meningsforhandling. I praksisfællesskaber udvikler deltagerne<br />
en fælles læringshistorie, som handler om gruppens fælles virksomhed og ansvar, enga-<br />
gement og faglige repertoire. Det er en proces, som veksler mellem forskellige processer,<br />
fx deltagelse og reifikation, mellem homogenitet og forskellighed og rummer både konti-<br />
nuitet og diskontinuitet. Dette perspektiv uddybes med teorier om erfaringslæring og at<br />
sproget har en vigtig rolle i meningshandling indenfor fællesskabet og mellem forskellige<br />
praksisfællesskaber.<br />
Kapitel 5 handler om organisatorisk læring, og fokuserer dermed på, hvilken betydning<br />
organisering har for læring praksis. Det belyses her hvordan forskellige organisationsper-<br />
spektiver producerer forskellige former for organisatorisk læring og evt. indgår som træk<br />
ved hverdagslivet. Det løst koblede organisationsperspektiv på organisatorisk læring ud-<br />
dybes, især med fokus på, hvordan forskellige grupper i en organisation kan udfordre<br />
organisatoriske rutiner og erfaringssystemer.<br />
Design, metoder og materiale.<br />
Undersøgelsen er gennemført som et single case studie i en medicinsk afdeling . I casen<br />
fokuseres der på kulturelle og læringsmæssige aspekter ved det sociale liv. Metoderne er<br />
etnografiske og kvalitative, med deltagende observation af læger og sygeplejersker og<br />
med særlig fokus på fortællinger I hverdagslivet, indsamling af dokumentarisk materiale<br />
som har relevans for læringstemaet, samt individuelle og fokusgruppeinterviews.<br />
Den empiriske undersøgelse er fremstillet som 4 fortællinger, som handler om læring i<br />
organisering af praksis, sygeplejerskernes læreprocesser i hverdagspraksis, lægernes<br />
læreprocesser i hverdagspraksis, samt læreprocesser i grænseflader mellem faggrup-<br />
perne – når hverdagspraksis udfordres.<br />
Diskussion og konklusioner.<br />
Undersøgelsens hovedkonklusion går ud på, at lægers og sygeplejerskers læring i prak-<br />
sis dels knytter sig til traditioner og holdninger indenfor professionerne og de daglige<br />
praksisfællesskaber, dels til traditioner og holdninger/krav knyttet til de organisatoriske<br />
processer, der påvirker og sætter rammer for professioner/praksisfællesskaberne.<br />
De to professionsgrupper fremtræder som to meget forskellige fagkulturer, som løser<br />
forskellige faglige opgaver og har forskellige uddannelser. Lægerne har en akademisk<br />
uddannelse/ videreuddannelse og faget bliver i stigende grad specialiseret, hvilket også<br />
349
Dansk resumé<br />
præger den undersøgte afdeling. Sygeplejerskerne har en mellemlang uddannelse, har<br />
tradition for at være generalister og lærer primært specialet via deltagelse i den praktiske<br />
hverdag og ved at stille spørgsmål. Faggruppernes forskelle understøttes af rum og geo-<br />
grafi, hvor sygeplejerskerne især befinder sig i åbne rum med et konstant flow af menne-<br />
sker, mens lægerne dels kommer og går i sengeafdelingen og har mere afgrænsede rum<br />
uden forstyrrelser. Forskelle i opgaver, uddannelser og rum bidrager til at grupperne ud-<br />
vikler forskellige former for faglige refleksioner.<br />
Professionsgrupperne har delvis et forskelligt vidensgrundlag og forskellige vi-<br />
densperspektiver. Lægerne er klart forankret i et naturvidenskabeligt og empirisk videns-<br />
grundlag, og videnskab indgår såvel i lægernes arbejde, som i de faglige diskussioner i<br />
lægernes praksisfællesskab. Lægerne afgrænser sig fra psykosociale problemstillinger<br />
og dermed også fra teorier/videnskab, der stammer fra andre videnskabelige traditioner.<br />
Sygeplejerskerne er især forankret i et erfaringsbaseret vidensgrundlag koblet med de<br />
faglige rutiner, der er baseret på lægernes viden (instrukser). Sygeplejerskerne er ikke<br />
optaget af evidensbaseret sygepleje og har mere fokus på de psykosociale problemstil-<br />
linger end lægerne, samtidig med at de har svært ved at skabe tid/rum til at udvikle om-<br />
rådet.<br />
Læger og sygeplejersker tilhører forskellige praksisfællesskaber, som danner ramme om<br />
dannelse og opretholdelse af faggruppernes praksisformer i hverdagen. Lægernes prak-<br />
sisfællesskab er især knyttet sammen af de daglige konferencer, og miljøet rummer fæl-<br />
les værdier, som handler om selvstændighed, disciplin, åbenhed overfor spørgsmål samt<br />
humor. Lægernes faglige argumentation er præget af ”den kliniske beslutningsproces” og<br />
er en kortfattet, afgrænset og præcis måde at fremstille en patientsag på. Lægerne er<br />
optaget af at udvikle det faglige repertoire, dog primært indenfor den specialrelaterede<br />
viden. Sygeplejerskernes praksisfællesskab er et tæt kollektivt arbejdsfællesskab, som<br />
indebærer at flere personer ofte arbejder sammen omkring konkrete plejeopgaver eller<br />
løser opgaver i samme rum. Gruppens fælles værdier handler om at skabe orden, mulig-<br />
hed for at få svar på spørgsmål samt humor. Sygeplejerskerne har kun få afgrænsede<br />
møder og foretrækker uformelle udvekslinger i kontoret og andre rum. Den faglige argu-<br />
mentation er præget af en fortællende og flertydig diskussionsform. Sygeplejerskerne<br />
faglige repertoire er især erfaringsbaseret, og indebærer forskellige huskestrategier. De<br />
er især optaget af at håndtere vanskelige patientrelationer og at være ajour med den me-<br />
dicinske viden indenfor specialet.<br />
350
Dansk resumé<br />
Undersøgelsens fokus på læring i organisering af praksis handler om samspillet mellem<br />
forskellige organisatoriske niveauer samt grænsemøder mellem forskellige professioner<br />
og praksisfællesskaber. Organisationen i form af ledere forsøger at påvirke de faglige<br />
miljøer i bestemte retninger, f x i form af effektivitet, evidensbaseret praksis, patienttil-<br />
fredshed m.m. Dette har især gennemslagskraft, hvis det indgår aktivt i de interne di-<br />
skussioner og giver mening for deltagerne. Der er mange grænsemøder og grænserelati-<br />
oner mellem læger og sygeplejersker. De kan bidrage til at opretholde faggruppernes<br />
erfaringssystemer og roller, men kan også bidrage til at faggrupperne udfordrer hinanden,<br />
fx via drøftelse af særlige begivenheder og faglig tvivl.<br />
351
Summary<br />
Knowledge and Learning in Health Communities in Practice.<br />
Summary:<br />
This thesis describes learning processes in medical doctors and nurses in everyday prac-<br />
tice.<br />
The study is based on the perception, that the health service area is currently challenged<br />
in many ways, both structurally and professionally. An example is the demand for<br />
strengthening of the knowledge basis and the development of evidence-based practice;<br />
another is prevention of and learning from mistakes –so called adverse events.<br />
The new professional strategies must be implemented in every day practice – new learn-<br />
ing must take place. So far, Danish studies are scarce on learning in every day practice in<br />
experienced professions and on establishment of connections between professional<br />
strategies/knowledge and local learning environments. The discussion is focused on ’im-<br />
plementing’ new knowledge or strategy, but also that this can clash with professional cul-<br />
ture, habits, experiences and practical organisation of the work. The purpose of this study<br />
was to focus on how doctors and nurses learn in everyday practice, and how they deal<br />
with new knowledge/new professional strategies. The study is centred on the following<br />
research questions:<br />
How do doctors and nurses learn in every day practice?<br />
How can you maintain and challenge the knowledge basis and every day practice in doctors and<br />
nurses?<br />
How is the professional practice maintained and challenged through organisational learning?<br />
Theoretical perspectives<br />
The theoretical starting point is a cultural perspective concerning learning and organisa-<br />
tion. This influences choice of methods and the starting point of learning theory. Three<br />
theoretical angles form the basis of the empirical study: knowledge, communities in prac-<br />
tice and organisational learning.<br />
In chapter 3 the connections between profession and knowledge are described based on<br />
the assumption that the two profession groups are constantly shaping and re-shaping<br />
both the theoretical/scientific basis and the practical actions. This process is described<br />
and discussed on the basis of an analytical distinction between different knowledge types<br />
based on Aristotle’s three concepts: Episteme, techne and fronesis, which can be related<br />
352
Summary<br />
to the classic elements in the concept of profession – knowing, doing and helping. At the<br />
same time, the starting point is the perception, that knowledge is always situated in a<br />
concrete context, which decides which knowledge (theoretical as well as practical) forms<br />
the basis of the practical actions.<br />
Chapter 4 takes its starting point in social learning theory, especially focusing on<br />
Wengers theory of communities in practice and negotiation of meaning. In communities of<br />
practice participants develop a common learning story concerning the group’s mutual<br />
engagement, joint enterprise and shared repertoire. It is a process changing between<br />
different processes such as participation and reification, between homogeneity and diver-<br />
sity. The process includes both continuity and discontinuity. This perspective is elabo-<br />
rated through theories of experience learning and the importance of language in opinion<br />
action within the community and between different communities of practice.<br />
Chapter 5 is about organisational learning and focuses on the importance of organizing<br />
learning in practice. The chapter sheds light on how different organisation perspectives<br />
produce different types of organisational learning and how they might influence every day<br />
life. The chapter elaborates on the loosely linked organisation perspective on organisa-<br />
tional learning, especially focusing on how different groups in an organisation challenge<br />
routines and experience systems in an organisation.<br />
Design, methods and material.<br />
The study design is a single case study in a medical ward. The case focuses on the cul-<br />
tural and learning aspects of the social life. The methods are ethnographic and qualita-<br />
tive, with participant observation of doctors and nurses and with special focus on storytel-<br />
ling in everyday life, collection of documentary material of relevance to the theme of<br />
learning, and individual and focus group interviews.<br />
The empirical study is presented through fours stories: learning in organisation of prac-<br />
tice, learning processes in every day practice among nurses, learning processes in every<br />
day practice among doctors and learning processes in the boundary encounters between<br />
staff groups, when every day practice is challenged.<br />
Discussion and conclusions.<br />
The main conclusion of the study is that learning in practice among doctors and nurses is<br />
partly connected to traditions and attitudes in the professions and the daily communities<br />
353
Summary<br />
of practice – and partly to traditions and attitudes/demands attached to the organisational<br />
processes influencing and constituting the framework for professions/communities of<br />
practice.<br />
The two professions appear as two very different professional cultures solving different<br />
professional tasks and with different educations. Doctors have academic educa-<br />
tion/postgraduate training and the profession is increasingly specialised, which also char-<br />
acterises the medical ward in this study. Nurses have a medium-cycle education, are tra-<br />
ditionally generalists, and learn primarily through participating in everyday practice and by<br />
asking questions. The differences between the two professions are supported by space<br />
and geography; nurses are in open space surrounded by a constant flow of people, while<br />
doctors come and go in the bed section and have more defined space without distur-<br />
bances. Differences in tasks, education and space contribute to the development of dif-<br />
ferent types of professional reflection in the groups.<br />
The professions have partly a different knowledge base and different knowledge perspec-<br />
tives. Doctors are clearly influenced by natural science and empirical knowledge and sci-<br />
ence is part of doctors’ work and professional discussions in their communities of prac-<br />
tice. Doctors delimit themselves from psycho-social problems and thus also from theo-<br />
ries/science based on other scientific traditions. Nurses are especially influenced by ex-<br />
perience-based knowledge linked to professional routines based on doctors’ knowledge<br />
(instructions). Nurses are not preoccupied with evidence-based nursing and focus more<br />
on psycho-social problems than doctors; at the same time, they have difficulties creating<br />
time/space for developing nursing.<br />
Doctors and nurses belong to different communities of practice which form the basis of<br />
establishing and maintaining types of practice in the every day life of the two professions.<br />
The community of practice among doctors is made up of daily conferences and the envi-<br />
ronment has common values like independence, discipline, openness to questions and<br />
humour. The professional argumentation among doctors is influenced by’ the clinical de-<br />
cision process’ and is a brief, limited and precise way of presenting a patient case. Doc-<br />
tors are preoccupied with developing the professional repertoire, primarily within special-<br />
ist knowledge.<br />
The community of practice among nurses is a close collective work community where<br />
more people often work together on concrete nursing tasks or they work together in the<br />
354
Summary<br />
same room. The common values in the group are creating order, the possibility of getting<br />
answers to questions and humour. Nurses only have few defined meetings and prefer<br />
informal exchanges in the office or other places. The professional argumentation is influ-<br />
enced by a storytelling and ambiguous type of discussion. The professional repertoire of<br />
nurses is primarily experience - based and include different memory strategies. They are<br />
especially preoccupied with managing different patient relations and with being updated<br />
on medical knowledge within the speciality.<br />
The focus on learning in organisation of practice in this study is about the interaction be-<br />
tween different organisational levels and the boundary encounters between different pro-<br />
fessions and communities of practice. The organisation, in this case managers, try to in-<br />
fluence the professional environments in a specific way, e.g. concerning efficiency, evi-<br />
dence-based practice, patient satisfaction etc. This has a particular clout if it is an active<br />
part of the internal discussions and if it makes sense to the participants. There are many<br />
boundary encounters and boundary relations between doctors and nurses. They can con-<br />
tribute to maintaining the experience systems and roles of the professions but they can<br />
also contribute to the professions challenging each other e.g. through discussions of par-<br />
ticular events and in case of professional doubts.<br />
355