Tumorer i nervesystemet
Tumorer i nervesystemet Tumorer i nervesystemet
Kap18.fm Page 404 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM 404 | TUMORER I NERVESYSTEMET diskuteres med patienten og evt. dennes pårørende. Indenfor de sidste 20 år har brugen af operationsmikroskop, computer neuronavigation, peroperativ ultralydsskanning, peroperativ neurofysiologisk kortlægning af betydende hjerneområder som sprogcenter og motorisk cortex samt ultralydsaspiration af tumor i høj grad reduceret den postoperative morbiditet. Computer neuronavigation fungerer i princippet som de navigationscomputere, der anvendes i biler, fly og skibe. Der generes en digital 3-dimensionel model af patientens hoved udfra præoperative billeddiagnostiske undersøgelser, fx en MR-skanning. Ved hjælp af kameraer på operationsstuen registrerer navigationscomputeren patientens og de anvendte instrumenters placering i rummet. Der er muligt med dette system at planlægge operative adgange samt peroperativt at se det område, som operatøren arbejder i, markeret på den digitale 3-dimensionelle model. Nye teknikker som aktuelt er ved at vinde udbredelse er præoperativ kortlægning af funktionelt betydende hjerneområder, ved hjælp af PET- og funktionel MR-skanning som peroperativt kan anvendes i computer neuronavigation, samt peroperativ MRskanning som specielt vil have betydning ved afgrænsning af benigne astrocytomer overfor normalt hjernevæv, da denne grænse ofte ikke er synlig med det blotte øje eller operationsmikroskop. Muligheden for en komplet resektion afhænger dels af tumors histologiske type og dels af dens lokalisation. Afgørende er således tilgængeligheden i hjernens dybere dele uden læsion af funktionelt vigtige områder. Godt halvdelen af de intrakranielle tumorer kan fjernes radikalt. Det gælder ofte ekstracerebrale tumorer som meningeom, vestibularis schwan- Fig 18.3. Stereotaktisk ramme. Til venstre ses en patient med stereotaktisk ramme og localizer placeret i en CT-skanner. I midten vises en CT-skanning hvor de ni prikker omkring hovedet er stængerne i localizeren. Til højre er localizeren udskiftet med den kirurgiske stereotaktiske ramme. nom og hypofyseadenom samt velafgrænsede intracerebrale tumorer som metastaser og pilocytisk astrocytom. Andre tumorer er infiltrativt voksende som eksempelvis maligne astrocytomer, hvor der typisk er tumorceller flere centimeter udenfor tumors tilsyneladende demarkering såvel vurderet ved CTog MR-skanning som visuelt peroperativt. Det er således ikke muligt at foretage radikal operation, men fjernelse af alt synligt tumorvæv vil ofte medføre markant bedring af de neurologiske udfaldssymptomer og dermed patientens livskvalitet og overlevelse. Det er vigtigt at erindre, at det aldrig er muligt at stille en sikker histologisk diagnose udfra billeddiagnostiske undersøgelser, således kan eksempelvis abscesser og infarkter fejltolkes som maligne tumor. Efter operation for hjernetumor er patienten typisk mobiliseret samme aften eller dagen efter og kan udskrives efter en lille uge. Radioterapi Hjernetumorers strålefølsomhed varierer. Enkelte tumorformer, fx germinom er meget strålefølsomme, og radioterapi er kurativ. De fleste tumorer er dog mindre følsomme, og radioterapi er i disse tilfælde palliativ, det vil sige målet er symptomlindring og forlængelse af overlevelse. Radioterapi kan inddeles i konventionel ekstern radioterapi, stereotaktisk radiokirurgi og -terapi, samt brachyterapi. Konventionel strålebehandling ydes som fraktioneret stationær feltbestråling, hvor tumor samt en margen på et par centimeter typisk bestråles fra to-tre retninger. Ved fraktionerede behandlinger udnyttes det, at tumorceller på grund af højere proliferations rate er mere strålefølsomme end normalt væv. Der gives sædvanligvis op til 60 Gy (Gy = Gray; 1 Gy = 100 rad) i lø-
Kap18.fm Page 405 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM bet af 6 uger ved højmaligne tumorer og 50-55 Gy ved lavmaligne tumorer. Hos patienter med forventet lang overlevelse (> 1 år) bør den enkelte fraktion ikke overstige 2 Gy, da frekvensen af senkomplikationer stiger ved anvendelse af større fraktioner. Færre og større fraktioner anvendes ved palliativ strålebehandling af eksempelvis multiple cerebrale metastaser. Behandlingen kan derved gennemføres på under en uge hos patienter med kort restlevetid, hvor senkomplikationer ikke er sandsynlige. I de tre første leveår er hjernen specielt strålefølsom, hvorfor radioterapi sædvanligvis ikke anvendes i denne periode. Ved stereotaktisk radiokirurgi anvendes samme princip som ved stereotaktisk biopsi. Ved hjælp af CT-skanning evt. i kombination med MR-skanning defineres tumors 3-dimensionelle form og koordinater i relation til den stereotaktiske ramme. I Danmark anvendes lineære acceleratorer (LINAC), hvor en enkelt strålekilde roteres i et antal buer med fælles isocenter. Et andet udbredt system er den såkaldte gammakniv som består af 201 stationære kollimatorer rettet mod et punkt (isocenter). Ved anvendelse af genplacerbare masker er det muligt at yde fraktionerede behandlinger, såkaldt stereotaktisk radioterapi. Der er to væsentlige fordele ved stereotaktisk strålebehandling: 1) det er muligt at opnå en stor topografisk præcision, hvilket kan udnyttes ved behandling af velafgrænsede tumorer, og 2) indstrålingen fordeles over et stort område. Begge disse forhold er medvirkende til at reducere medbestråling af normalt hjernevæv. Denne gevinst kan omsættes i reduktion af komplikationer med samme stråledosis til tumorvæv eller øget dosis til tumor. Ved brachyterapi implanteres radioaktivt materiale, fx Yttrium90, stereotaktisk i tumor. Ligesom ved stereotaktisk strålebehandling reduceres medbestrålingen til det normale væv, da strålekilden er placeret centralt i tumor. Brachyterapi anvendes yderst sjældent og udføres ikke aktuelt i Danmark. Kemoterapi Kemoterapi gives lokalt eller systemisk. Den sidste applikationsmåde kan medføre toksicitet i andre organer end cerebrum, og disse komplikationer sætter grænsen for stoffernes anvendelse. Kemoterapeutika G ENERELT OM INTRAKRANIELLE TUMORER | 405 har kun meget begrænset virkning på de fleste hjernetumorer. Effekt ses især ved medulloblastom, germinom, lymfom og metastaser fra småcellet lungecarcinom, medens effekten er beskeden ved astrocytære tumorer. De farmaka, som hyppigst bruges, er nitrosureider (BCNU, CCNU), procarbazin, vincristin og methotrexat. Fokal kemoterapi omfatter beklædning af resektionskaviteten med et kemoterapipræpareret materiale eller injektion af kemoterapi i CSF, fx via et dræn anlagt til ventrikelsystemet. Behandlingskomplikationer Komplikationer til kirurgi De vigtigste er neurologiske udfaldssymptomer, infektion (meningitis, osteomyelitis), ødem og hæmatom. Med anvendelse af profylaktisk antibiotisk behandling ses postoperative infektioner i godt 1% af tilfældene. Risikoen for nytilkomne neurologiske udfaldssymptomer postoperativt er helt afhængigt af tumors lokalisation. Komplikationer til radioterapi Risiko for stråleskade øges med dosisstørrelse og volumen. Neuronerne er temmelig stråleresistente, medens gliavæv og blodkar er mere følsomme. Stråleskader formodes primært at skyldes reaktive forandringer i karrene medførende iskæmi af neuronerne. Stråleskader kan optræde i en akut og en sen form. Akut stråleencefalopati optræder i umiddelbar tilslutning til behandlingen i form af en forbigående forværring af et i forvejen forhøjet ICP, fokale symptomer eller kvalme, specielt ved bestråling af area postrema. Symptomerne kan lindres med steroidbehandling. Kronisk stråleencefalopati ses med en latens fra måneder til år og kan optræde som en strålenekrose med samme symptomer som en rumopfyldende proces. Ved helhjerne stråleterapi i store fraktioner, fx ved hjernemetastaser ses udvikling af demens hos godt og vel 10% af de patienter, der er i live efter ét år. Komplikationer til kemoterapi En række cytostatika kan give neurologiske komplikationer. Vinkristin, der administreres systemisk, gi-
- Page 1 and 2: Kap18.fm Page 399 Thursday, March 1
- Page 3 and 4: Kap18.fm Page 401 Thursday, March 1
- Page 5: Kap18.fm Page 403 Thursday, March 1
- Page 9 and 10: Kap18.fm Page 407 Thursday, March 1
- Page 11 and 12: Kap18.fm Page 409 Thursday, March 1
- Page 13 and 14: Kap18.fm Page 411 Thursday, March 1
- Page 15 and 16: Kap18.fm Page 413 Thursday, March 1
- Page 17 and 18: Kap18.fm Page 415 Thursday, March 1
- Page 19 and 20: Kap18.fm Page 417 Thursday, March 1
- Page 21 and 22: Kap18.fm Page 419 Thursday, March 1
- Page 23 and 24: Kap18.fm Page 421 Thursday, March 1
- Page 25 and 26: Kap18.fm Page 423 Thursday, March 1
Kap18.fm Page 405 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
bet af 6 uger ved højmaligne tumorer og 50-55 Gy<br />
ved lavmaligne tumorer. Hos patienter med forventet<br />
lang overlevelse (> 1 år) bør den enkelte fraktion<br />
ikke overstige 2 Gy, da frekvensen af senkomplikationer<br />
stiger ved anvendelse af større fraktioner. Færre<br />
og større fraktioner anvendes ved palliativ strålebehandling<br />
af eksempelvis multiple cerebrale metastaser.<br />
Behandlingen kan derved gennemføres på under en<br />
uge hos patienter med kort restlevetid, hvor senkomplikationer<br />
ikke er sandsynlige. I de tre første leveår<br />
er hjernen specielt strålefølsom, hvorfor radioterapi<br />
sædvanligvis ikke anvendes i denne periode.<br />
Ved stereotaktisk radiokirurgi anvendes samme<br />
princip som ved stereotaktisk biopsi. Ved hjælp af<br />
CT-skanning evt. i kombination med MR-skanning<br />
defineres tumors 3-dimensionelle form og koordinater<br />
i relation til den stereotaktiske ramme. I Danmark<br />
anvendes lineære acceleratorer (LINAC), hvor<br />
en enkelt strålekilde roteres i et antal buer med fælles<br />
isocenter. Et andet udbredt system er den såkaldte<br />
gammakniv som består af 201 stationære kollimatorer<br />
rettet mod et punkt (isocenter). Ved anvendelse<br />
af genplacerbare masker er det muligt at yde fraktionerede<br />
behandlinger, såkaldt stereotaktisk radioterapi.<br />
Der er to væsentlige fordele ved stereotaktisk<br />
strålebehandling: 1) det er muligt at opnå en stor topografisk<br />
præcision, hvilket kan udnyttes ved behandling<br />
af velafgrænsede tumorer, og 2) indstrålingen<br />
fordeles over et stort område. Begge disse forhold<br />
er medvirkende til at reducere medbestråling af<br />
normalt hjernevæv. Denne gevinst kan omsættes i<br />
reduktion af komplikationer med samme stråledosis<br />
til tumorvæv eller øget dosis til tumor.<br />
Ved brachyterapi implanteres radioaktivt materiale,<br />
fx Yttrium90,<br />
stereotaktisk i tumor. Ligesom ved stereotaktisk<br />
strålebehandling reduceres medbestrålingen<br />
til det normale væv, da strålekilden er placeret centralt<br />
i tumor. Brachyterapi anvendes yderst sjældent og udføres<br />
ikke aktuelt i Danmark.<br />
Kemoterapi<br />
Kemoterapi gives lokalt eller systemisk. Den sidste<br />
applikationsmåde kan medføre toksicitet i andre organer<br />
end cerebrum, og disse komplikationer sætter<br />
grænsen for stoffernes anvendelse. Kemoterapeutika<br />
G ENERELT<br />
OM<br />
INTRAKRANIELLE<br />
TUMORER<br />
|<br />
405<br />
har kun meget begrænset virkning på de fleste hjernetumorer.<br />
Effekt ses især ved medulloblastom, germinom,<br />
lymfom og metastaser fra småcellet lungecarcinom,<br />
medens effekten er beskeden ved astrocytære<br />
tumorer. De farmaka, som hyppigst bruges,<br />
er nitrosureider (BCNU, CCNU), procarbazin, vincristin<br />
og methotrexat. Fokal kemoterapi omfatter<br />
beklædning af resektionskaviteten med et kemoterapipræpareret<br />
materiale eller injektion af kemoterapi<br />
i CSF, fx via et dræn anlagt til ventrikelsystemet.<br />
Behandlingskomplikationer<br />
Komplikationer til kirurgi<br />
De vigtigste er neurologiske udfaldssymptomer, infektion<br />
(meningitis, osteomyelitis), ødem og hæmatom.<br />
Med anvendelse af profylaktisk antibiotisk behandling<br />
ses postoperative infektioner i godt 1% af<br />
tilfældene. Risikoen for nytilkomne neurologiske udfaldssymptomer<br />
postoperativt er helt afhængigt af<br />
tumors lokalisation.<br />
Komplikationer til radioterapi<br />
Risiko for stråleskade øges med dosisstørrelse og volumen.<br />
Neuronerne er temmelig stråleresistente, medens<br />
gliavæv og blodkar er mere følsomme. Stråleskader<br />
formodes primært at skyldes reaktive forandringer<br />
i karrene medførende iskæmi af neuronerne. Stråleskader<br />
kan optræde i en akut og en sen form. Akut<br />
stråleencefalopati optræder i umiddelbar tilslutning til<br />
behandlingen i form af en forbigående forværring af<br />
et i forvejen forhøjet ICP, fokale symptomer eller<br />
kvalme, specielt ved bestråling af area postrema.<br />
Symptomerne kan lindres med steroidbehandling.<br />
Kronisk stråleencefalopati ses med en latens fra måneder<br />
til år og kan optræde som en strålenekrose med<br />
samme symptomer som en rumopfyldende proces.<br />
Ved helhjerne stråleterapi i store fraktioner, fx ved<br />
hjernemetastaser ses udvikling af demens hos godt og<br />
vel 10% af de patienter, der er i live efter ét år.<br />
Komplikationer til kemoterapi<br />
En række cytostatika kan give neurologiske komplikationer.<br />
Vinkristin, der administreres systemisk, gi-
Change language