Tumorer i nervesystemet

Kap18.fm Page 403 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM
Hjernetumorers gennemblødning og metaboliske forhold.
Disse forhold kan undersøges med SPECT og PET
(kapitel 11). Der er beskrevet sammenhæng mellem
graden af glukosemetabolisme og malignitet ved visse
hjernetumorer. Disse teknikker søges anvendt differentialdiagnostisk
til skelnen mellem strålenekrose
og vækst af en tumor, der tidligere er strålebehandlet.
Strålenekrosen vil med PET fremstilles som et
område med lav metabolisk aktivitet, medens en tumor
oftest, men ikke altid, har en højere metabolisk
aktivitet end med normalt hjernevæv. Det er ikke
med CT- eller MR-skanning muligt at skelne mellem
tumor og strålenekrose.
Differentialdiagnostik
De vigtigste differentialdiagnoser er apoplexia cerebri,
transitorisk cerebral iskæmi, første attak ved dissemineret
sklerose, cerebral absces og idiopatisk intrakraniel
hypertension (IIH). Ved en vaskulær sygdom
i hjernen er det karakteristisk, at symptomerne
ofte indtræder akut eller trinvist i modsætning til en
tumors mere jævne progredierende forløb. Blødning
i tumor kan udgøre et væsentligt differentialdiagnostisk
problem, dels på grund af den akutte symptomdebut,
dels fordi det kan være umuligt at identificere
tumor på en CT- eller MR-skanning i det akutte forløb.
Hvis patientens alder eller blødningens lokalisation
giver mistanke om underliggende tumor, bør
skanningen gentages 6-12 uger senere. En patient
med hjerneabsces er ofte, men ikke altid, alment påvirket
og febril. Ved IIH er CT- og MR-skanning
normal.
Behandling
Akut symptomatisk behandling
Hos patienter med risiko for eller begyndende symptomer
på cerebral herniering, bør det forhøjede ICP
reduceres.
Steroid har oftest en markant symptomatisk effekt,
men denne begynder først efter ca. 6 timer og når
fuld effekt i løbet af nogle dage. Steroid bør tilbydes
G ENERELT
OM
INTRAKRANIELLE
TUMORER
|
403
alle patienter med symptomgivende hjernemetastaser,
dosis bør hurtigt aftrappes til mindste effektive
dosis for at reducere bivirkningerne. Inden steroidbehandling
bør differentialdiagnoserne absces og
lymfom overvejes. Ved hjerneabscesser kan sygdomsforløbet
accelereres, medens symptomerne lindres.
Ved lymfom ses i typiske tilfælde markant
symptomlindring, men selv kortvarig steroidbehandling
medfører svind af B-lymfocytter, så diagnosen
ikke kan stilles ved efterfølgende histologiske undersøgelser.
Mere akut reduktion af ICP kan opnås med: 1)
mannitol der dels har en osmotisk effekt over blodhjerne
barrieren og dermed »suger« vand ud af hjernen,
og dels er et osmotisk diuretikum ( ½-1
g pr. kg
legemsvægt intravenøst over 15 minutter) eller 2) furosemid
et loopdiuretikum (40-80 mg intravenøst).
Ved svær bevisthedspåvirkning er intubation indiceret,
dels for at sikre adækvat ventilation således, at en
alvorlig situation med forhøjet ICP ikke forværres
yderligere med iskæmi, dels fordi det ved hyperventilation
er muligt at reducere ICP via cerebral vasokonstriktion
(kapitel 9). Hyperventilation bør dog benyttes
varsomt stilende mod PCO2
på ca. 4,5 kPa, da
»hårdere« hyperventilation kan medføre cerebral iskæmi.
Akut operation af tumor eller ventilanlæggelse
ved hydrocephalus kan være nødvendig.
Operation, kausal og palliativ behandling
Hovedparten af alle patienter med intrakranielle
svulster uden en kendt primær cancer bør have stillet
diagnosen ved en histologisk undersøgelse. Hvis fjernelse
eller dekompression af tumor ikke er mulig,
kan der i stedet foretages et mindre indgreb i form af
en ultralydsvejledt eller stereotaktisk biopsi. En stereotaktisk
biopsi foretages ved at en stereotaktisk
ramme fikseres til patientens hoved ved hjælp af 4
skruer som griber fast i theca externa. Rammen udgør
et 3-dimensionelt koordinatsystem indenfor hvilket
et hvert punkt kan lokaliseres og biopseres med
en topografisk nøjagtighed på ca. 1 mm (Fig. 18.3).
En operation udføres for a) at sikre den histologiske
diagnose, og b) at foretage komplet resektion eller
mindske tumors størrelse (dekompression). Præoperativt
bør indgrebets formål og risici dybtgående