Tumorer i nervesystemet
Tumorer i nervesystemet Tumorer i nervesystemet
Kap18.fm Page 399 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM 18 Tumorer i nervesystemet Flemming Gjerris og Jannick Brennum Intrakranielle tumorer omfatter primære og sekundære neoplasmer i hjernen samt tumorer i dura og kranium. Patientens overlevelse og livskvalitet afhænger af tumors lokalisation, histologi, operabilitet, samt muligheden for radio- og/eller kemoterapi. Ved hjernemetastaser er patientens almen tilstand, alder, kræfttypen, dens spredning i kroppen og antallet af hjernemetastaser de væsentligste faktorer. I Tabel 18.1 er der givet en oversigt over de intrakranielle tumorer. Tabel 18.1. Histologiske typer og hyppighed af de mest almindelige primære intrakranielle tumorer Maligne astrocytomer 40 % Meningeom 20 % Hypofyseadenom 10 % Ependymom 5 % Benigne astrocytomer 5 % Neurinom 5 % Oligodendrogliom 3 % Medulloblastom 2 % Andre 10 %
- Page 2 and 3: Kap18.fm Page 400 Thursday, March 1
- Page 4 and 5: Kap18.fm Page 402 Thursday, March 1
- Page 6 and 7: Kap18.fm Page 404 Thursday, March 1
- Page 8 and 9: Kap18.fm Page 406 Thursday, March 1
- Page 10 and 11: Kap18.fm Page 408 Thursday, March 1
- Page 12 and 13: Kap18.fm Page 410 Thursday, March 1
- Page 14 and 15: Kap18.fm Page 412 Thursday, March 1
- Page 16 and 17: Kap18.fm Page 414 Thursday, March 1
- Page 18 and 19: Kap18.fm Page 416 Thursday, March 1
- Page 20 and 21: Kap18.fm Page 418 Thursday, March 1
- Page 22 and 23: Kap18.fm Page 420 Thursday, March 1
- Page 24 and 25: Kap18.fm Page 422 Thursday, March 1
- Page 26: Kap18.fm Page 424 Thursday, March 1
Kap18.fm Page 399 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
18<br />
<strong>Tumorer</strong> i<br />
<strong>nervesystemet</strong><br />
Flemming Gjerris og<br />
Jannick Brennum<br />
Intrakranielle tumorer omfatter primære og sekundære<br />
neoplasmer i hjernen samt tumorer i dura og<br />
kranium. Patientens overlevelse og livskvalitet afhænger<br />
af tumors lokalisation, histologi, operabilitet,<br />
samt muligheden for radio- og/eller kemoterapi.<br />
Ved hjernemetastaser er patientens almen tilstand,<br />
alder, kræfttypen, dens spredning i kroppen og antallet<br />
af hjernemetastaser de væsentligste faktorer. I Tabel<br />
18.1 er der givet en oversigt over de intrakranielle<br />
tumorer.<br />
Tabel 18.1. Histologiske typer og hyppighed af de mest<br />
almindelige primære intrakranielle tumorer<br />
Maligne astrocytomer 40 %<br />
Meningeom 20 %<br />
Hypofyseadenom 10 %<br />
Ependymom 5 %<br />
Benigne astrocytomer 5 %<br />
Neurinom 5 %<br />
Oligodendrogliom 3 %<br />
Medulloblastom 2 %<br />
Andre 10 %
Kap18.fm Page 400 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
400<br />
| TUMORER<br />
I<br />
NERVESYSTEMET<br />
Generelt om<br />
intrakranielle tumorer<br />
Primær intrakraniel tumor er et neoplasme udgået<br />
fra selve hjernen eller fra kar, meninges og knogler i<br />
det intrakranielle rum. De sekundære hjernetumorer<br />
er metastaser fra en primær tumor andetsteds i organismen.<br />
Synonymer<br />
Hjernesvulst, tumor intracranialis, neoplasma intracranialis,<br />
tumor cerebri (sidstnævnte dækker pr. definition<br />
kun intracerebrale og ikke intrakranielle ekstracerebrale<br />
tumorer).<br />
Forekomst og epidemiologi<br />
Incidensen af primære hjernetumorer har været stabil<br />
i mange år. Derimod registreres hjernemetastaser<br />
med tiltagende hyppighed, dels på grund af forbedret<br />
diagnostik af hjernemetastaser og dels bedre behandlingsresultater<br />
for en række cancerformer med<br />
længere overlevelse. Incidensen af primære intrakranielle<br />
tumorer er 3 pr. 100.000 hos børn (mindre end<br />
15 år), 8-10 pr. 100.000 hos voksne personer og stigende<br />
med alderen til 20 pr. 100.000 hos 70-årige.<br />
20% af alle neoplastiske processer hos børn er place-<br />
ret i hjernen, hvorved denne tumorgruppe bliver<br />
den næsthyppigste maligne børnesygdom efter leukæmi.<br />
En lang række tumortyper ses næsten kun hos<br />
børn (medulloblastom, cerebellart astrocytom), medens<br />
andre (meningeom og glioblastom) så godt som<br />
altid diagnosticeres i voksen alder (Tabel 18.2). Meningeom<br />
forekommer dobbelt så hyppigt hos kvinder<br />
og glioblastom lidt hyppigere hos mænd. Hjernemetastaser<br />
er ca. 10 gange hyppigere end primære<br />
hjernetumorer, men optræder ofte så sent i patienternes<br />
sygdomsforløb at diagnostik og behandling<br />
kun er relevant i udvalgte tilfælde.<br />
Ætiologi<br />
Ætiologien til intrakranielle tumorer er i de fleste tilfælde<br />
ukendt. Tidligere cerebral radioterapi kan være<br />
årsag til en intrakraniel tumor, oftest meningeom<br />
eller neurofibrom. Efter kemoterapi eller immunosuppressiv<br />
behandling for anden cancersygdom ses<br />
øget incidens af intrakranielt lymfom og sarkom.<br />
Disse tumorer ses også med øget incidens hos HIVinficerede.<br />
Nogle specifikke sygdomme med intrakranielle<br />
svulster er arvelige. Hertil hører autosomale<br />
dominante sygdomme som Neurofibromatosis,<br />
von Hippel-Lindaus syndrom, og tuberøs sklerose<br />
(kapitel 24). Endeligt optræder nogle intrakranielle<br />
tumorer som følge af fejlmigrationer i føtallivet.<br />
Tabel 18.2. Primære intrakranielle tumorers fordeling efter lokalisation, alder, histologi og hyppighed<br />
Lokalisation Børn (< 15 år) Voksne<br />
Supratentorielle Astrocytom<br />
Ependymoblastom<br />
Oligodendrogliom<br />
Craniopharyngeom<br />
Synsbane-hypothalamusgliom<br />
Infratentorielle Astrocytom<br />
Medulloblastom<br />
Ependymom<br />
Hjernestammetumor<br />
Inklusions tumor<br />
Glioblastom<br />
Meningeom<br />
Hypofyseadenom<br />
Astrocytom<br />
Neurinom<br />
Meningeom<br />
Inklusions tumor<br />
Hæmangioblastom<br />
Hjernestammetumor
Kap18.fm Page 401 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
Patogenese<br />
Hjernetumorer kan give lokale (fokale) symptomer<br />
som følge af displacering af og/eller indvækst i det<br />
omkringliggende hjernevæv, peritumoralt ødem og<br />
regionale gennemblødnings- og metaboliske forstyrrelser.<br />
Globale symptomer kan skyldes øget intrakranielt<br />
tryk (ICP) udløst af tumors rumopfyldende virkning<br />
og et evt. peritumoralt ødem i kombination.<br />
Initialt kompenseres tumors vækst ved reduktion af<br />
CSF- og vene volumina (spatial kompensation).<br />
Kompression af kar, eksempelvis a. cerebri posterior<br />
mod tentorium, og ændret autoregulation kan forårsage<br />
dysfunktion i andre hjerne områder. Hydrocephalus<br />
kan skyldes, at tumor blokerer udløbet fra<br />
en af ventriklerne, eller en CSF resorption defekt på<br />
grund af meningeal karcinomatose eller højt protein<br />
indhold i liquor cerebrospinalis (kapitel 8).<br />
Patologisk anatomi<br />
Klassifikation af primære hjernetumorer foretages<br />
ud fra lokalisation og histologi (Tabel 18.1, 18.2). De<br />
stadieinddeles i grad I-IV, ud fra celle- og kernepolymorfi,<br />
anaplasi, mitoseaktivitet, karproliferation og<br />
nekrose. Grad I-II betegnes som benigne og grad<br />
III-IV som maligne. Betegnelserne benigne og maligne<br />
refererer kun til tumors histologi og kan således<br />
være misvisende for patientens situation, eksempelvis<br />
ved en inoperabel infiltrerende grad II tumor<br />
som medfører progredierende symptomer. De klassificeres<br />
efter deres oprindelsescelle, og hvis tumor<br />
indeholder flere celletyper, da efter den mest dominerende<br />
celletype (Tabel 18.1, 18.2). Hos voksne er<br />
hovedparten af de primære hjernetumorer lokalise-<br />
G ENERELT<br />
OM<br />
Tabel 18.3. Vigtigste globale symptomer og kliniske fund ved hjernetumorer<br />
INTRAKRANIELLE<br />
TUMORER<br />
|<br />
401<br />
ret supratentorielt (80-85%), hvorimod godt halvdelen<br />
er infratentorielle hos børn (55%).<br />
Spredning af tumorer er langt sjældnere end for<br />
ekstrakranielle maligne tumorer. Visse typer af hjernetumorer<br />
som medulloblastomer og ependymomer<br />
har tendens til spredning via CSF og udsæd kan ses i<br />
spinalkanalen. Hos patienter med hydrocephalus<br />
behandlet med ventil er der mulighed for ekstrakraniel<br />
spredning af tumorceller via ventilsystemet.<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
En intrakraniel tumor kan give næsten alle former<br />
for cerebrale symptomer. De giver ofte anledning til<br />
globale symptomer som hovedpine, træthed, svimmelhed,<br />
progredierende demens, konfusion og påvirket<br />
bevidsthed (Tabel 18.3). Morgenhovedpine er et tidligt<br />
symptom, som ses hos godt 30% og som – specielt<br />
hos børn – kan være ledsaget af eksplosive opkastninger.<br />
Hovedpinen er hyppigst diffus, den kan<br />
være anfaldsvis og intens (kapitel 13). Forhøjet ICP<br />
kan medføre papilødem erkendeligt ved oftalmoskopi,<br />
men dette er ikke et obligat fund (kapitel 8). Nogle<br />
patienter med forhøjet ICP, specielt børn og unge<br />
kan have abducensparese, et fund som i denne sammenhæng<br />
ikke kan bruges fokaldiagnostisk. Afhængig<br />
af tumors lokalisation udløses ofte fokale symptomer<br />
som dels kan være udfaldssymptomer og dels irritative<br />
(epileptiske) symptomer (kapitel 15). Fokale eller<br />
generaliserede epileptiske anfald ses som et initialt<br />
symptom hos 15-20% og optræder endnu hyppigere<br />
senere i forløbet. En række tumorer med speciel lokalisation<br />
har så karakteristisk en symptomatologi, at<br />
diagnosen umiddelbart kan stilles på det kliniske billede<br />
(kapitel 7). Nogle af disse tumorer omtales senere<br />
i dette kapitel.<br />
Masseeffekt Supratentorielle Infratentorielle<br />
Herniering<br />
Central transtentoriel (supratentoriel)<br />
Lateral transtentoriel (supratentoriel)<br />
Foramen magnum (infratentoriel)<br />
Morgenhovedpine<br />
Opkastninger<br />
Obskurationer<br />
Papilødem<br />
Demens<br />
Mentale symptomer<br />
Morgenhovedpine<br />
Opkastninger<br />
Papilødem<br />
Hovedhældning<br />
Nakkestivhed<br />
Ataksi og gangbesvær
Kap18.fm Page 402 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
402<br />
A<br />
| TUMORER<br />
Undersøgelser<br />
I<br />
NERVESYSTEMET<br />
Billeddiagnostik<br />
På trods af MR-skanningens anatomiske detailrigdom<br />
og overlegne sensitivitet ved bestemmelse af antal,<br />
udbredning og topografisk lokalisation af hjernetumorer<br />
samt udbredningen af et evt. peritumoralt<br />
ødem, er CT-skanning langt de fleste steder af kapacitets<br />
årsager fortsat den første undersøgelse (kapitel<br />
11). Fx findes hjernemetastaser at være solitære hos<br />
halvdelen af patienterne undersøgt med CT-skanning,<br />
medens dette kun er tilfældet hos 25% af pa-<br />
+C<br />
B<br />
tienterne undersøgt med MR-skanning. Ved mistanke<br />
om hjernetumor skal skanningen oftest, uanset<br />
om det er CT (Fig. 18.1, 2) eller MR (Fig. 18.8, 10,<br />
12), udføres før og efter intravenøs kontrast. MRspektroskopi<br />
kan i nogle tilfælde bibringe vigtig information,<br />
eksempelvis ved skelnen mellem hjernetumor<br />
og hjerneabsces.<br />
Angiografi. Denne undersøgelse anvendes nu sjældent<br />
i tumorudredning, da informationer om en tumors<br />
relation til større intrakranielle kar og til de venøse<br />
sinus opnås bedre ved MR-angiografi. I sjældne tilfælde<br />
anvendes angiografi som del af behandlingen,<br />
fx ved embolisering af en tumors fødekar.<br />
+C<br />
Figur 18.1. CT-skanning af et<br />
typisk glioblastom i ve. hemisfære<br />
hos midaldrende mand<br />
før og efter (hø. billede) intravenøs<br />
røntgenkontrast indgift.<br />
Figur 18.2. CT-skanning af<br />
basalt meningeom foran ve.<br />
frontallap med udtalt ødem af<br />
de forreste to trediedele af ve.<br />
hemisfære hos 44 årig mand.<br />
Tumor er hyperdens på almindelig<br />
CT-skanning og lader op<br />
efter i.v. røntgenkontrast<br />
(hø.billede).
Kap18.fm Page 403 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
Hjernetumorers gennemblødning og metaboliske forhold.<br />
Disse forhold kan undersøges med SPECT og PET<br />
(kapitel 11). Der er beskrevet sammenhæng mellem<br />
graden af glukosemetabolisme og malignitet ved visse<br />
hjernetumorer. Disse teknikker søges anvendt differentialdiagnostisk<br />
til skelnen mellem strålenekrose<br />
og vækst af en tumor, der tidligere er strålebehandlet.<br />
Strålenekrosen vil med PET fremstilles som et<br />
område med lav metabolisk aktivitet, medens en tumor<br />
oftest, men ikke altid, har en højere metabolisk<br />
aktivitet end med normalt hjernevæv. Det er ikke<br />
med CT- eller MR-skanning muligt at skelne mellem<br />
tumor og strålenekrose.<br />
Differentialdiagnostik<br />
De vigtigste differentialdiagnoser er apoplexia cerebri,<br />
transitorisk cerebral iskæmi, første attak ved dissemineret<br />
sklerose, cerebral absces og idiopatisk intrakraniel<br />
hypertension (IIH). Ved en vaskulær sygdom<br />
i hjernen er det karakteristisk, at symptomerne<br />
ofte indtræder akut eller trinvist i modsætning til en<br />
tumors mere jævne progredierende forløb. Blødning<br />
i tumor kan udgøre et væsentligt differentialdiagnostisk<br />
problem, dels på grund af den akutte symptomdebut,<br />
dels fordi det kan være umuligt at identificere<br />
tumor på en CT- eller MR-skanning i det akutte forløb.<br />
Hvis patientens alder eller blødningens lokalisation<br />
giver mistanke om underliggende tumor, bør<br />
skanningen gentages 6-12 uger senere. En patient<br />
med hjerneabsces er ofte, men ikke altid, alment påvirket<br />
og febril. Ved IIH er CT- og MR-skanning<br />
normal.<br />
Behandling<br />
Akut symptomatisk behandling<br />
Hos patienter med risiko for eller begyndende symptomer<br />
på cerebral herniering, bør det forhøjede ICP<br />
reduceres.<br />
Steroid har oftest en markant symptomatisk effekt,<br />
men denne begynder først efter ca. 6 timer og når<br />
fuld effekt i løbet af nogle dage. Steroid bør tilbydes<br />
G ENERELT<br />
OM<br />
INTRAKRANIELLE<br />
TUMORER<br />
|<br />
403<br />
alle patienter med symptomgivende hjernemetastaser,<br />
dosis bør hurtigt aftrappes til mindste effektive<br />
dosis for at reducere bivirkningerne. Inden steroidbehandling<br />
bør differentialdiagnoserne absces og<br />
lymfom overvejes. Ved hjerneabscesser kan sygdomsforløbet<br />
accelereres, medens symptomerne lindres.<br />
Ved lymfom ses i typiske tilfælde markant<br />
symptomlindring, men selv kortvarig steroidbehandling<br />
medfører svind af B-lymfocytter, så diagnosen<br />
ikke kan stilles ved efterfølgende histologiske undersøgelser.<br />
Mere akut reduktion af ICP kan opnås med: 1)<br />
mannitol der dels har en osmotisk effekt over blodhjerne<br />
barrieren og dermed »suger« vand ud af hjernen,<br />
og dels er et osmotisk diuretikum ( ½-1<br />
g pr. kg<br />
legemsvægt intravenøst over 15 minutter) eller 2) furosemid<br />
et loopdiuretikum (40-80 mg intravenøst).<br />
Ved svær bevisthedspåvirkning er intubation indiceret,<br />
dels for at sikre adækvat ventilation således, at en<br />
alvorlig situation med forhøjet ICP ikke forværres<br />
yderligere med iskæmi, dels fordi det ved hyperventilation<br />
er muligt at reducere ICP via cerebral vasokonstriktion<br />
(kapitel 9). Hyperventilation bør dog benyttes<br />
varsomt stilende mod PCO2<br />
på ca. 4,5 kPa, da<br />
»hårdere« hyperventilation kan medføre cerebral iskæmi.<br />
Akut operation af tumor eller ventilanlæggelse<br />
ved hydrocephalus kan være nødvendig.<br />
Operation, kausal og palliativ behandling<br />
Hovedparten af alle patienter med intrakranielle<br />
svulster uden en kendt primær cancer bør have stillet<br />
diagnosen ved en histologisk undersøgelse. Hvis fjernelse<br />
eller dekompression af tumor ikke er mulig,<br />
kan der i stedet foretages et mindre indgreb i form af<br />
en ultralydsvejledt eller stereotaktisk biopsi. En stereotaktisk<br />
biopsi foretages ved at en stereotaktisk<br />
ramme fikseres til patientens hoved ved hjælp af 4<br />
skruer som griber fast i theca externa. Rammen udgør<br />
et 3-dimensionelt koordinatsystem indenfor hvilket<br />
et hvert punkt kan lokaliseres og biopseres med<br />
en topografisk nøjagtighed på ca. 1 mm (Fig. 18.3).<br />
En operation udføres for a) at sikre den histologiske<br />
diagnose, og b) at foretage komplet resektion eller<br />
mindske tumors størrelse (dekompression). Præoperativt<br />
bør indgrebets formål og risici dybtgående
Kap18.fm Page 404 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
404<br />
| TUMORER<br />
I<br />
NERVESYSTEMET<br />
diskuteres med patienten og evt. dennes pårørende.<br />
Indenfor de sidste 20 år har brugen af operationsmikroskop,<br />
computer neuronavigation, peroperativ ultralydsskanning,<br />
peroperativ neurofysiologisk kortlægning<br />
af betydende hjerneområder som sprogcenter<br />
og motorisk cortex samt ultralydsaspiration af tumor<br />
i høj grad reduceret den postoperative morbiditet.<br />
Computer neuronavigation fungerer i princippet<br />
som de navigationscomputere, der anvendes i biler,<br />
fly og skibe. Der generes en digital 3-dimensionel<br />
model af patientens hoved udfra præoperative billeddiagnostiske<br />
undersøgelser, fx en MR-skanning.<br />
Ved hjælp af kameraer på operationsstuen registrerer<br />
navigationscomputeren patientens og de anvendte<br />
instrumenters placering i rummet. Der er<br />
muligt med dette system at planlægge operative adgange<br />
samt peroperativt at se det område, som operatøren<br />
arbejder i, markeret på den digitale 3-dimensionelle<br />
model.<br />
Nye teknikker som aktuelt er ved at vinde udbredelse<br />
er præoperativ kortlægning af funktionelt betydende<br />
hjerneområder, ved hjælp af PET- og funktionel<br />
MR-skanning som peroperativt kan anvendes i<br />
computer neuronavigation, samt peroperativ MRskanning<br />
som specielt vil have betydning ved afgrænsning<br />
af benigne astrocytomer overfor normalt<br />
hjernevæv, da denne grænse ofte ikke er synlig med<br />
det blotte øje eller operationsmikroskop.<br />
Muligheden for en komplet resektion afhænger<br />
dels af tumors histologiske type og dels af dens lokalisation.<br />
Afgørende er således tilgængeligheden i<br />
hjernens dybere dele uden læsion af funktionelt vigtige<br />
områder. Godt halvdelen af de intrakranielle tumorer<br />
kan fjernes radikalt. Det gælder ofte ekstracerebrale<br />
tumorer som meningeom, vestibularis schwan-<br />
Fig 18.3. Stereotaktisk ramme.<br />
Til venstre ses en patient<br />
med stereotaktisk ramme og<br />
localizer placeret i en CT-skanner.<br />
I midten vises en CT-skanning<br />
hvor de ni prikker omkring<br />
hovedet er stængerne i<br />
localizeren. Til højre er localizeren<br />
udskiftet med den kirurgiske<br />
stereotaktiske ramme.<br />
nom og hypofyseadenom samt velafgrænsede intracerebrale<br />
tumorer som metastaser og pilocytisk<br />
astrocytom. Andre tumorer er infiltrativt voksende<br />
som eksempelvis maligne astrocytomer, hvor der typisk<br />
er tumorceller flere centimeter udenfor tumors<br />
tilsyneladende demarkering såvel vurderet ved CTog<br />
MR-skanning som visuelt peroperativt. Det er således<br />
ikke muligt at foretage radikal operation, men<br />
fjernelse af alt synligt tumorvæv vil ofte medføre<br />
markant bedring af de neurologiske udfaldssymptomer<br />
og dermed patientens livskvalitet og overlevelse.<br />
Det er vigtigt at erindre, at det aldrig er muligt at stille<br />
en sikker histologisk diagnose udfra billeddiagnostiske<br />
undersøgelser, således kan eksempelvis abscesser<br />
og infarkter fejltolkes som maligne tumor. Efter<br />
operation for hjernetumor er patienten typisk mobiliseret<br />
samme aften eller dagen efter og kan udskrives<br />
efter en lille uge.<br />
Radioterapi<br />
Hjernetumorers strålefølsomhed varierer. Enkelte<br />
tumorformer, fx germinom er meget strålefølsomme,<br />
og radioterapi er kurativ. De fleste tumorer er<br />
dog mindre følsomme, og radioterapi er i disse tilfælde<br />
palliativ, det vil sige målet er symptomlindring og<br />
forlængelse af overlevelse. Radioterapi kan inddeles<br />
i konventionel ekstern radioterapi, stereotaktisk radiokirurgi<br />
og -terapi, samt brachyterapi. Konventionel<br />
strålebehandling ydes som fraktioneret stationær<br />
feltbestråling, hvor tumor samt en margen på et par<br />
centimeter typisk bestråles fra to-tre retninger. Ved<br />
fraktionerede behandlinger udnyttes det, at tumorceller<br />
på grund af højere proliferations rate er mere<br />
strålefølsomme end normalt væv. Der gives sædvanligvis<br />
op til 60 Gy (Gy = Gray; 1 Gy = 100 rad) i lø-
Kap18.fm Page 405 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
bet af 6 uger ved højmaligne tumorer og 50-55 Gy<br />
ved lavmaligne tumorer. Hos patienter med forventet<br />
lang overlevelse (> 1 år) bør den enkelte fraktion<br />
ikke overstige 2 Gy, da frekvensen af senkomplikationer<br />
stiger ved anvendelse af større fraktioner. Færre<br />
og større fraktioner anvendes ved palliativ strålebehandling<br />
af eksempelvis multiple cerebrale metastaser.<br />
Behandlingen kan derved gennemføres på under en<br />
uge hos patienter med kort restlevetid, hvor senkomplikationer<br />
ikke er sandsynlige. I de tre første leveår<br />
er hjernen specielt strålefølsom, hvorfor radioterapi<br />
sædvanligvis ikke anvendes i denne periode.<br />
Ved stereotaktisk radiokirurgi anvendes samme<br />
princip som ved stereotaktisk biopsi. Ved hjælp af<br />
CT-skanning evt. i kombination med MR-skanning<br />
defineres tumors 3-dimensionelle form og koordinater<br />
i relation til den stereotaktiske ramme. I Danmark<br />
anvendes lineære acceleratorer (LINAC), hvor<br />
en enkelt strålekilde roteres i et antal buer med fælles<br />
isocenter. Et andet udbredt system er den såkaldte<br />
gammakniv som består af 201 stationære kollimatorer<br />
rettet mod et punkt (isocenter). Ved anvendelse<br />
af genplacerbare masker er det muligt at yde fraktionerede<br />
behandlinger, såkaldt stereotaktisk radioterapi.<br />
Der er to væsentlige fordele ved stereotaktisk<br />
strålebehandling: 1) det er muligt at opnå en stor topografisk<br />
præcision, hvilket kan udnyttes ved behandling<br />
af velafgrænsede tumorer, og 2) indstrålingen<br />
fordeles over et stort område. Begge disse forhold<br />
er medvirkende til at reducere medbestråling af<br />
normalt hjernevæv. Denne gevinst kan omsættes i<br />
reduktion af komplikationer med samme stråledosis<br />
til tumorvæv eller øget dosis til tumor.<br />
Ved brachyterapi implanteres radioaktivt materiale,<br />
fx Yttrium90,<br />
stereotaktisk i tumor. Ligesom ved stereotaktisk<br />
strålebehandling reduceres medbestrålingen<br />
til det normale væv, da strålekilden er placeret centralt<br />
i tumor. Brachyterapi anvendes yderst sjældent og udføres<br />
ikke aktuelt i Danmark.<br />
Kemoterapi<br />
Kemoterapi gives lokalt eller systemisk. Den sidste<br />
applikationsmåde kan medføre toksicitet i andre organer<br />
end cerebrum, og disse komplikationer sætter<br />
grænsen for stoffernes anvendelse. Kemoterapeutika<br />
G ENERELT<br />
OM<br />
INTRAKRANIELLE<br />
TUMORER<br />
|<br />
405<br />
har kun meget begrænset virkning på de fleste hjernetumorer.<br />
Effekt ses især ved medulloblastom, germinom,<br />
lymfom og metastaser fra småcellet lungecarcinom,<br />
medens effekten er beskeden ved astrocytære<br />
tumorer. De farmaka, som hyppigst bruges,<br />
er nitrosureider (BCNU, CCNU), procarbazin, vincristin<br />
og methotrexat. Fokal kemoterapi omfatter<br />
beklædning af resektionskaviteten med et kemoterapipræpareret<br />
materiale eller injektion af kemoterapi<br />
i CSF, fx via et dræn anlagt til ventrikelsystemet.<br />
Behandlingskomplikationer<br />
Komplikationer til kirurgi<br />
De vigtigste er neurologiske udfaldssymptomer, infektion<br />
(meningitis, osteomyelitis), ødem og hæmatom.<br />
Med anvendelse af profylaktisk antibiotisk behandling<br />
ses postoperative infektioner i godt 1% af<br />
tilfældene. Risikoen for nytilkomne neurologiske udfaldssymptomer<br />
postoperativt er helt afhængigt af<br />
tumors lokalisation.<br />
Komplikationer til radioterapi<br />
Risiko for stråleskade øges med dosisstørrelse og volumen.<br />
Neuronerne er temmelig stråleresistente, medens<br />
gliavæv og blodkar er mere følsomme. Stråleskader<br />
formodes primært at skyldes reaktive forandringer<br />
i karrene medførende iskæmi af neuronerne. Stråleskader<br />
kan optræde i en akut og en sen form. Akut<br />
stråleencefalopati optræder i umiddelbar tilslutning til<br />
behandlingen i form af en forbigående forværring af<br />
et i forvejen forhøjet ICP, fokale symptomer eller<br />
kvalme, specielt ved bestråling af area postrema.<br />
Symptomerne kan lindres med steroidbehandling.<br />
Kronisk stråleencefalopati ses med en latens fra måneder<br />
til år og kan optræde som en strålenekrose med<br />
samme symptomer som en rumopfyldende proces.<br />
Ved helhjerne stråleterapi i store fraktioner, fx ved<br />
hjernemetastaser ses udvikling af demens hos godt og<br />
vel 10% af de patienter, der er i live efter ét år.<br />
Komplikationer til kemoterapi<br />
En række cytostatika kan give neurologiske komplikationer.<br />
Vinkristin, der administreres systemisk, gi-
Kap18.fm Page 406 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
406<br />
| TUMORER<br />
I<br />
NERVESYSTEMET<br />
ver praktisk taget altid en mere eller mindre udtalt<br />
perifer sensorimotorisk polyneuropati, kranienerveaffektion<br />
eller autonom affektion med obstipation og<br />
blæreretention. Symptomerne bedres sædvanligvis,<br />
når vinkristin seponeres, eller når dosis reduceres.<br />
Methotrexat giver ved intratekal administration ofte<br />
en forbigående meningeal irritation, og ved lumbal<br />
applikation ses i sjældne tilfælde en transversel myelitis.<br />
Methotrexat kan også medføre en kronisk encefalopati,<br />
og ved kombination af intrathekal methotrexatbehandling<br />
med stråleterapi mod kraniet kan<br />
der ses en alvorlig leucoencefalopati.<br />
Komplikationer til steroidbehandling<br />
Disse er mangfoldige og omfatter blandt andet psykiske<br />
ændringer, myopati, vægtøgning, ødem, hyperglykæmi,<br />
søvnløshed, gastritis og immunsuppression.<br />
Det bør altid tilstræbes at anvende den laveste<br />
effektive dosis.<br />
Prognose<br />
Ud over tumors type, lokalisation og operabilitet afhænger<br />
prognosen af patientens alder, anamnesens<br />
længde og graden af bevidsthedssvækkelse på operationstidspunktet.<br />
Overlevelsen er generelt god for<br />
patienter med meningeomer, neurinomer, cerebellare<br />
astrocytomer og hypofysetumorer (Tabel 18.4,<br />
Fig. 18.4; se også under de enkelte tumortyper).<br />
Overlevelse (%)<br />
100<br />
90<br />
Pilocytisk astrocytom<br />
80<br />
70<br />
60<br />
Meningeom<br />
50<br />
40<br />
Astrocytom grad 2<br />
30<br />
20<br />
Medulloblastom<br />
10<br />
0<br />
Glioblastom<br />
År<br />
0 5 10 15 20<br />
Figur 18.4. Overlevelseskurver for forskellige typer af primære<br />
intrakranielle tumorer.<br />
Specielle former for<br />
primære intrakranielle<br />
tumorer<br />
En række tumortyper vil blive gennemgået, inddelt<br />
efter deres typiske lokalisation og hyppighed.<br />
Supratentorielle midtlinietumorer<br />
<strong>Tumorer</strong>ne er lokaliserede sagittalt i midtlinien, dvs.<br />
sella turcica, det suprasellære område, 3. ventrikel,<br />
corpus pineale og corpus callosum. De hyppigst forekommende<br />
tumortyper er hypofyseadenomer,<br />
craniofaryngeomer, gliomer, pinealomer og primære<br />
germinal celle tumorer.<br />
Hypofyseadenomer<br />
Disse tumorer udgår fra hypofysens celler og udgør<br />
ca. 10% af primære hjernetumorer. De klassificeres<br />
ud fra størrelse, kliniske syndromer, hormonel aktivitet,<br />
samt ud fra tumorvævets hormonindhold. Intrasellære<br />
adenomer under 10 mm i diameter betegnes<br />
mikroadenomer, de større som makroadenomer.<br />
Hypofyseadenomer inddeles i hormonproducerende<br />
og ikke-hormonproducerende (nul-adenomer). Debutsymptomerne<br />
er oftest endokrin dysfunktion eller<br />
synsforstyrrelser. Endokrin dysfunktion kan skyldes<br />
øget produktion af et enkelt eller flere hypofyse hormoner;<br />
eksempelvis prolaktinomer med amenoré,<br />
infertilitet og galaktoré, nedsat libido og testis atrofi;<br />
Cushings sygdom ved ACTH-producerende adenomer<br />
og akromegali ved væksthormon-producerende<br />
tumorer. Andre tumorer medfører hæmmet hormonproduktion.<br />
Bortfald af de overordnede seksualhormoner<br />
medfører hos børn forsinket pubertet, hos<br />
kvinder amenoré, hos mænd nedsat skægvækst og<br />
hos begge køn tab af libido og nedsat pubes- og aksilbehåring.<br />
Nedsat thyreoidea- og binyrebarkfunktion<br />
ses typisk senere og kan være livstruende. Kom-
Kap18.fm Page 407 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
S PECIELLE<br />
FORMER<br />
FOR<br />
Figur 18.5. MR-skanning af hjernen i sagittal og koronal plan,<br />
med fremstilling af en hypofysetumor (stor pil) hos en 56 årig<br />
kvinde. De små pile markerer tracti optici. Tumor blev fjernet ved<br />
transsphenoidal operation.<br />
bination af hæmmet produktion af nogle hormoner<br />
og øget produktion af andre hormoner ses ofte.<br />
Apoplexia pituitaria er et specielt akut sygdomsbillede<br />
som skyldes blødning i og infarcering af hypofyseadenomet.<br />
Der er karakteriseret ved akut indsættende<br />
hovedpine, svimmelhed, opkastninger, synsforstyrrelser,<br />
feber og nakkestivhed. Apoplexia pituitaria<br />
kan være først symptom på et hypofyseadenom.<br />
Hypofyseadenomer kan komprimere forskellige<br />
strukturer ved vækst ud af hypofyselejet. Det hyppigste<br />
er suprasellær vækst (Fig. 18.5) med påvirkning af<br />
synsbanerne medførende visusnedsættelse, synsfeltdefekt<br />
(typisk bitemporal hemianopsi) og papilatrofi.<br />
Ved vækst fremad og opad påvirkes tractus olfactorius og<br />
frontallappen medførende anosmi og mentale symptomer.<br />
Ved lateral vækst påvirkes sinus cavernosus og<br />
de deri løbende kranienerver (III, IV, V1<br />
& V2,<br />
VI).<br />
Ved vækst opad og lateralt påvirkes temporallappen med<br />
mulighed for epilepsi. Store hypofyseadenomer kan<br />
desuden komprimere 3. ventrikel medførende hydrocephalus<br />
og forhøjet ICP. MR-skanning, endokrinologisk<br />
screening, samt visus og synsfelts undersøgelser<br />
bør udføres hos alle patienter med hypofyseadenom.<br />
Mikroadenomer og adenomer med suprasellær<br />
vækst kan opereres transnasalt-transsfenoidalt, hvorimod<br />
tumorer med parasellær vækst opereres med<br />
en frontal eller temporal adgang. <strong>Tumorer</strong> med indvækst<br />
i sinus cavernosus kan nu med mikroneurokirurgisk<br />
teknik fjernes med en beskeden morbiditet og<br />
PRIMÆRE<br />
INTRAKRANIELLE<br />
TUMORER<br />
|<br />
407<br />
mortalitet. Stereotaktisk radioterapi kan anvendes<br />
ved tumorrecidiv. Ved prolaktinomer er den primære<br />
behandling medicinsk med dopamin-antagonisten<br />
bromocriptin, som hæmmer prolaktinsekretionen<br />
og reducerer tumors størrelse. Væksthormon<br />
producerende tumorer kan behandles med somatostatin<br />
dog sjældent med tilstrækkelig reduktion af<br />
væksthormon, hvorfor kirurgi normalt foretrækkes.<br />
Behandling for hypofyseinsufficiens er nødvendig i<br />
mange tilfælde, men en tumor eller et kirurgisk indgreb<br />
mod hypofysen medfører ikke nødvendigvis hypofyseinsufficiens.<br />
Craniofaryngeom<br />
Knap halvdelen af denne epiteliale tumor type findes<br />
hos børn, men den kan ses i alle aldre. Craniofaryngeomer<br />
udgår formodentligt fra Rathkes poche<br />
som er reminiscensen af kanalen fra pharynx til hypofyselejet.<br />
De kan være lokaliseret såvel i sella som<br />
parasellært. De består af en solid bestanddel som ofte<br />
indeholder forkalkninger og en cystisk komponent<br />
indeholdende en mørkebrun, olieagtig væske med<br />
kolesterolkrystaller. Selvom craniofaryngeomer på<br />
MR- og CT-skanninger fremstår som velafgrænsede,<br />
er de ofte svært adhærente til omgivelserne, typisk<br />
til a. carotis interna. Symptomer skyldes kompression<br />
af hypofyse og parasellære strukturer med<br />
endokrinologisk og neurologisk dysfunktion som beskrevet<br />
for hypofyseadenomer og synsbanegliomer.<br />
Ved neurokirurgisk behandling er målet makroskopisk<br />
total fjernelse, men dette er ofte ikke muligt med<br />
acceptable mortalitets og morbiditets risici. Efter<br />
makroskopisk »komplet« resektion bør patienten følges<br />
med kontrol MR-skanning, da ca. 20% udvikler<br />
recidiv. Partiel resektion bør følges op med stereotaktisk<br />
radioterapi, hvorved tumorvækst kan stoppes<br />
hos 80-90% af patienterne. Hormonal substitutionsterapi<br />
er ofte indiceret på grund af den ledsagende<br />
hypofyseinsufficiens.<br />
Synsbane- og hypothalamusgliom<br />
Disse tumorer udgør ca. 1% af primære hjernetumorer<br />
og optræder langt overvejende hos børn som benigne<br />
astrocytomer, sjældnere hos voksne som maligne<br />
astrocytomer med en median overlevelse på
Kap18.fm Page 408 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
408<br />
| TUMORER<br />
I<br />
NERVESYSTEMET<br />
under et år. Symptomerne er dikteret af tumors lokalisation,<br />
monokulært synstab ved tumor i n. opticus<br />
unilateralt, synsfeltsudfald ved placering i chiasma<br />
eller tractus opticus, endokrine forstyrrelser ved<br />
placering i hypothalamus medførende fx dårlig trivsel<br />
og pubertas praecox. Yderligere kan tumor ved<br />
kompression af 3. ventrikel forårsage hydrocephalus.<br />
En tredjedel af synsbane- og hypothalamusgliomer<br />
optræder hos patienter med neurofibromatosis type<br />
1 (NF1), og de har den bedste prognose. Ved NF1 er<br />
histologisk verifikation ikke nødvendig, og observation<br />
kan være tilstrækkelig, da tumor ofte ikke vokser.<br />
Hos patienter uden NF1 er histologisk verifikation<br />
indiceret. Komplet resektion er sjældent muligt. Ved<br />
påvist vækst af tumor, hvor yderligere kirurgi ikke er<br />
mulig, er radioterapi indiceret, men effekten er dog<br />
meget variabel. Kemoterapi er kun sjældent indiceret.<br />
Corpus pineale tumorer<br />
<strong>Tumorer</strong> i og omkring corpus pineale kan inddeles<br />
i tre kategorier: 1) germinal celle tumorer (germinom,<br />
teratom, embryonal carcinom, choriocarcinom,<br />
endodermal sinus tumor), 2) tumorer udgået<br />
fra corpus pineale (pinealom og pineablastom) og 3)<br />
andre, fx astrocytom, ependymom, teratom, oligodendrogliom<br />
og metastaser. Fokale symptomer<br />
skyldes tryk på den øverste del af mesencefalon og<br />
består hyppigst i dobbeltsyn. Karakteristiske kliniske<br />
fund er blikparese opad, evt. ledsaget af ptose på<br />
begge øjne og lysstive pupiller med bevaret pupil respons<br />
ved konvergens (Parinauds syndrom). Obstruktiv<br />
hydrocephalus ses ved afklemning af akvædukten.<br />
Hos børn ses desuden pubertas praecox på<br />
grund af suppression af melatoninproduktionen. I<br />
udredningen af patienterne indgår bestemmelse af<br />
alfa-føtoprotein og choriongonadotropin i plasma<br />
og CSF, da disse er ofte forhøjede ved embryonalt<br />
carcinom, choriocarcinom og endodermale sinus<br />
tumorer og falder eller normaliseres efter behandling.<br />
Behandlingen er operativ, evt. kun med biopsi<br />
og ventilanlæggelse, efterfulgt af radio- og kemoterapi.<br />
Godt halvdelen af tumorerne kan fjernes makroskopisk<br />
totalt, oftest ved en supratentoriel adgang<br />
langs med falx/tentorium og occipitallappen.<br />
Germinal celle tumorer er yderst følsomme for radioterapi<br />
med rapporterede 5-års-overlevelser på<br />
70-100%.<br />
Supratentorielle lateralt placerede<br />
tumorer<br />
Intracerebrale tumorer<br />
Astrocytom grad III-IV. De maligne astrocytomer tumorer<br />
ses lidt hyppigere hos mænd end kvinder, oftest i<br />
alderen 45-65 år. Glioblastomet (astrocytom grad IV)<br />
er en højmalign, lavt differentieret tumor med nekroser,<br />
der tidligt er diffust udbredt til store dele af<br />
hemisfæren. Disse tumorer findes i den hvide substans<br />
udgået fra støttevævet (gliavævet) og vokser<br />
langs de hvide baner og kan på denne måde spredes<br />
til den kontralaterale hemisfære via corpus callosum<br />
(»sommerfugleglioblastom«, Fig. 18.6). CT- og MRskanning<br />
viser i mange tilfælde et typisk billede med<br />
et centralt hypodenst område og en perifer guirlandeagtig<br />
kontrastopladning (Fig. 18.1 og 18.6). Det<br />
centrale område repræsenterer central nekrose i tumor,<br />
og kontrastopladningen er et område med nedbrudt<br />
blodhjernebarriere. Der findes ofte tumorceller<br />
flere centimeter udenfor det kontrastopladende<br />
Figur 18.6. Glioblastom (sommerfugleglioblastom) hos 59 årig<br />
mand påvist ved MR-skanning. Før og efter (hø. side) intravenøs<br />
konstrastinjektion (Gadolinium).
Kap18.fm Page 409 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
S PECIELLE<br />
Tabel 18.4. Prognosen for en række primære og<br />
sekundære intrakranielle tumorer<br />
FORMER<br />
Histologi Lokalisation Overlevelse<br />
Benigne<br />
astrocytomer<br />
Storhjerne<br />
Lillehjerne<br />
60% efter 10 år<br />
90% efter 10 år<br />
Glioblastom Storhjerne 10% efter 2 år<br />
Oligodendrogliom Storhjerne 60% efter 10 år<br />
Medulloblastom Cerebellum 40% efter 5 år<br />
Hæmangioblastom Cerebellum 90% efter 10 år<br />
Meningeom Overalt 80% efter 10 år<br />
Schwannom Hørenerve 95% efter 10 år<br />
Hypofyseadenom Sella/suprasellært 90% efter 10 år<br />
Craniopharyngeom Suprasellært 90% efter 10 år<br />
Epidermoid Fissur/vinkel 95% efter 10 år<br />
Pinealom Pinealeregion 50% efter 5 år<br />
Germinom<br />
Hjernemetastaser<br />
Pinealeregion 90% efter 10 år<br />
lungekarcinom Storhjerne 5% efter 1 år<br />
mammakarcinom — o — 25% efter 1 år<br />
melanom<br />
— o — 10% efter 1 år<br />
FOR<br />
område. Diagnosen bør bekræftes histologisk, idet<br />
kurable tilstande som meningeom, absces, encephalitis<br />
og lymfomer ellers kan overses. Kombineret kirurgi<br />
og radioterapi forbedre ofte patienternes livskvalitet<br />
og forlænger medianoverlevelsen fra godt 3<br />
til 9 måneder, men kun 10% er i live 2 år efter diagnosticering<br />
(Fig. 18.4, Tabel 18.4). Øget overlevelse<br />
ses ved ung alder, god klinisk status før behandling,<br />
debut med epilepsi, og frontal lokalisation. De sidste<br />
prognostika hænger utvivlsomt sammen med en tidligere<br />
erkendelse af tumor ved epilepsi samt mulighed<br />
for mere radikal kirurgi ved den frontale lokalisation.<br />
Komplet kirurgisk fjernelse af maligne gliomer<br />
er ikke mulig.<br />
Astrocytom grad I-II. De benigne astrocytomer påvises<br />
hyppigst før 40-års-alderen og er sjældnere end de<br />
maligne. Der er sjældent kontrastopladning på CTog<br />
MR-skanning, dog kan der være kraftig opladning<br />
i pilocytiske astrocytomer (grad I). Behandlingen<br />
er i de fleste tilfælde operativ. I de tilfælde, hvor<br />
kirurgi kan være behæftet med betydelige risici på<br />
grund af tumors lokalisation, vil man ofte vælge at<br />
følge patienten med kliniske kontroller og MR-skanninger.<br />
Prognosen (Fig. 18.4) er bedst ved pilocytiske<br />
astrocytomer, dette er dog en tumor som oftest op-<br />
PRIMÆRE<br />
INTRAKRANIELLE<br />
TUMORER<br />
|<br />
409<br />
træder hos børn i cerebellum. Der findes ikke dokumentation<br />
for effekt af rutinemæssig radioterapi,<br />
men det anvendes ved tumorer med hastigt vækst,<br />
hvor komplet resektion ikke er muligt.<br />
Oligodendrogliom. De er sjældne, har udtalte forkalkninger<br />
og vokser langsomt. De kan ofte opereres radikalt,<br />
langtidsprognosen afhænger af tumors malignitets<br />
grad. For de mest benigne er median overlevelsen<br />
tæt på 10 år mod knap 2 år for de mest maligne.<br />
Såvel strålebehandling som kemoterapi kan anvendes.<br />
Ekstracerebrale tumorer<br />
Meningeom. De kan være lokaliseret over alt i det intrakranielle<br />
rum, men over 90% findes supratentorielt<br />
(Fig. 18.7). De udgør ca. 20% af primære intrakranielle<br />
tumorer, og de er dobbelt så hyppige hos<br />
kvinder. Incidensen er stigende med alderen, under<br />
1% findes hos børn. Meningeomer menes at udgå<br />
fra araknoidea. De kan vokse som en solitær tumor,<br />
der skubber hjernen foran sig eller en plaque med en<br />
fladeformet udbredning langs dura og kranium. De<br />
kan vokse infiltrativt i theca eller basis cranii, og kan<br />
give anledning til en lokal fortykkelse af kraniet uden<br />
indvækst i dette (hyperostosis). De kan være omgivet<br />
af et betydeligt ødem (Fig. 18.2). Multiple meningeomer<br />
ses hos ca. 15%. Histologisk inddeles meningeomer<br />
i benigne (85%), atypiske (10%) og anaplastiske<br />
(5%). Benigne meningeomer er langsomt voksende<br />
tumorer og kan blive meget store med kun beskeden<br />
symptomatologi. Epilepsi er et hyppigt debutsymptom<br />
for supratentorielle meningeomer. Fokale<br />
symptomer er helt afhængige af tumors lokalisation,<br />
eksempelvis ændret psykisk adfærd ved store olfactorius<br />
meningeomer. Ved falx meningeom med bilateral<br />
kompression af den mediale motorisk cortex i<br />
begge frontallapper (benenes kortikale områder) ses<br />
paraparesis inferior, en vigtig differentialdiagnose<br />
ved medullære processer.<br />
Meningeomer er ofte næsten isodense med hjernen<br />
på henholdsvis CT- og T1-vægtede MR billeder.<br />
Efter intravenøs kontrast ses typisk en homogen<br />
kontrast opladning (Fig. 18.8). Et stigende antal meningeomer<br />
diagnosticeres »tilfældigt«, dvs. meningeomer,<br />
som findes ved en skanning uden, at de for-
Kap18.fm Page 410 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
410<br />
| TUMORER<br />
Konveksitetsmeningeom 34%<br />
Kilebensvingemeningeom 17%<br />
lateralt<br />
medialt<br />
Tentorium meningeom<br />
Ved den cerebellopontine<br />
vinkel<br />
Desuden orbitae og laterale ventrikler<br />
I<br />
NERVESYSTEMET<br />
klarer patientens symptomer. Ved sådanne asymptomatiske<br />
meningeomer er den bedste strategi som<br />
regel, at følge patienten med kontrolskanning initialt<br />
efter 3-6 måneder, siden med intervaller på 1-5 år.<br />
Ved symptomatiske meningeomer er den primære<br />
Clivus + foramen magnum<br />
Figur 18.7. Teoretisk oversigtsbillede af meningeomers placering overalt i det intrakranielle rum.<br />
Figur 18.8. Sagittal MR-skanning af parieto-occipitalt meningeom,<br />
før og efter intravenøs indgift af kontrast.<br />
Falxmeningeom 22%<br />
(parasagittalt)<br />
Olfaktorius meningeom<br />
Tuberculum sellae<br />
meningeom<br />
behandling kirurgisk, og målet er komplet resektion,<br />
hvis dette er muligt uden væsentlig morbiditets og<br />
mortalitets risici. Dette er i fleste tilfælde muligt ved<br />
de overfladisk placerede meningeomer, fx konveksitet<br />
og laterale kilebensvinge, medens komplet resektion<br />
af visse basis cranii meningeomer kan være behæftet<br />
med en betydelig morbiditets risiko, eksempelvis<br />
et medialt kilebensvinge meningeom med indvækst<br />
i sinus cavernosus. Efter radikal fjernelse er in<br />
loco recidiv frekvensen ca. 10% efter 20 år. Udtalt peritumoralt<br />
ødem, histologisk klassifikation som atypisk<br />
eller anaplastisk og koagulation af insertionsstedet<br />
frem for kirurgisk fjernelse forøger alle risikoen<br />
for recidiv. Radioterapi (typisk stereotaktisk) anvendes<br />
nogle gange ved påvist vækst af resttumor efter<br />
kirurgi, ved ikke-benign histologi, og sjældnere som<br />
primær terapi i tilfælde, hvor tumors placering eller
Kap18.fm Page 411 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
S PECIELLE<br />
patientens almen tilstand øger de kirurgiske risici betydeligt.<br />
Infratentorielle tumorer<br />
Mange tumorer i fossa posterior medfører hydrocephalus<br />
på grund af hæmmet CSF afløb fra det supratentorielle<br />
ventrikelsystem.<br />
Intracerebellare tumorer<br />
Astrocytom. De cerebellare astrocytomer ses hyppigst<br />
hos børn og yngre voksne og oftest som en cystisk<br />
proces med en vægtumor (Fig. 18.9). De findes i to<br />
histologisk benigne former, det juvenile (pilocytiske,<br />
grad 1), som kan fjernes radikalt, og som ikke recidiverer,<br />
og det diffuse (fibrillære, grad 2), hvor der er tilbøjelighed<br />
til recidiv efter 10-15 år.<br />
Medulloblastom. Denne ses langt hyppigst hos børn i<br />
cerebellum, oftest i vermis. Det er en malign tumor,<br />
der påvises dobbelt så hyppigt hos drenge som piger.<br />
Den tilhører PNET gruppen (Primitive Neuro-Ectodermal<br />
Tumours), som, når den undtagelsesvis ses hos<br />
voksne er ligeså hyppigt lokaliseret supra- som infratentorielt.<br />
Den spredes ofte med CSF såvel intrakra-<br />
Figur 18.9. MR-skanning af et cerebellart astrocytom efter indgift<br />
af intravenøst kontrast hos 12-årig pige. Der ses en udtalt opladning<br />
i den velafgrænsede cystiske tumor.<br />
FORMER FOR PRIMÆRE INTRAKRANIELLE TUMORER | 411<br />
nielt som i spinalkanalen, hvorfor det primært er vigtigt<br />
at udføre såvel kraniel som spinal MR-skanning.<br />
Behandlingen er operation suppleret med radio- og<br />
kemoterapi. Ved MR påvist udsæd udvides radioterapi<br />
til at omfatte hele den kraniospinale akse, medens<br />
børn < 3 år kun behandles med kemoterapeutica.<br />
Med denne behandling er 5-års-overlevelsen<br />
øget fra 5% for 50 år siden til mellem 60-80%. Der<br />
er påvist 2 forskellige genetiske typer, hvoraf den ene<br />
er mere påvirkelig af kemoterapi end den anden.<br />
Ependymom. De udgår fra ependymceller enten i ventrikelsystemet,<br />
oftest i fossa posterior, eller kaudalt i<br />
spinalkanalen og udgør mindre end 5% af de primære<br />
hjernetumorer. Ependymomer er oftest benigne,<br />
80% af de spinale og 60% af de supraspinale. <strong>Tumorer</strong>ne<br />
er velafgrænsede og målet er radikal fjernelse,<br />
som medfører at 50-60% er i live efter 5 år. Postoperativ<br />
radioterapi øger overlevelsen ved intrakranielle<br />
ependymomer hos både børn og voksne.<br />
Hæmangioblastom. Dette er en benign vaskulær tumor,<br />
der hyppigst forekommer sporadisk, men som<br />
også optræder som led i det arvelige von Hippel-<br />
Lindaus syndrom (vHL) med angiomatøse processer i<br />
cerebellum, retina, nyrer, binyrer og pankreas. Patienterne<br />
kan have polycytæmi, da tumor producerer<br />
erytropoietin. <strong>Tumorer</strong>ne er ofte cystiske og lokaliseret<br />
i cerebellum (Fig. 18.10). Ved vHL ses ofte<br />
multiple hæmangioblastomer. Diagnosen stilles ved<br />
CT- og MR-skanning samt ved histologisk verifikation.<br />
Behandlingen er ekstirpation, og prognosen er<br />
sædvanligvis god. Alle patienter med hæmangioblastomer<br />
bør screenes for vHL, idet dette syndrom er<br />
forbundet med betydeligt øget risiko for nyrekræft.<br />
Ved partiel fjernelse er strålebehandling en mulighed.<br />
Figur 18.10. MR-skanning af et cerebellart hæmangioblastom<br />
før og efter intravenøs indgift af kontrast.
Kap18.fm Page 412 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
412 | TUMORER I NERVESYSTEMET<br />
Figur 18.11. MR-skanning af astrocytom i mesencephalon og<br />
pons hos yngre kvinde.<br />
Hjernestammetumorer<br />
<strong>Tumorer</strong> i hjernestammen udgør ca. 10% af intrakranielle<br />
tumorer hos børn og 1% hos voksne. Overordnet<br />
inddeler man hjernestammetumorer i diffuse<br />
og fokale, hvor de diffuse udgør ¾. Initialt har patienterne<br />
diskrete bilaterale symptomer med påvirkning<br />
af kernerne i hjernestammen. Symptomatologien<br />
på diagnosetidspunktet er oftest en kombination<br />
af udfaldssymptomer fra kranienerverne og de lange<br />
ledningsbaner. De diffuse hjernestammetumorer er<br />
næsten altid maligne, og diagnosen stilles ved MRskanning<br />
(Fig. 18.11). Histologisk verifikation af de<br />
diffuse hjernestammetumorer ved åben eller stereotaktisk<br />
biopsi er behæftet med betydelige risici og oftest<br />
uden terapeutisk konsekvens, da patienterne ikke<br />
kan hjælpes kirurgisk. Alle bør derfor tilbydes<br />
strålebehandling evt. suppleret med kemoterapi. De<br />
fokale hjernestammetumorer er oftest histologisk lavmaligne<br />
astrocytomer og dem, der præsenterer sig<br />
på overfladen af hjernestammen, kan være kirurgisk<br />
tilgængelige. Afhængig af tumors histologi anvendes<br />
radio- og kemoterapi. 5-års-overlevelsen er ca. 30%,<br />
og den dårligste prognose ses ved de diffuse tumorer.<br />
Figur 18.12. MR-skanning af akustikusneurinom i den cerebellopontine<br />
vinkel før og efter intravenøs indgift af kontrast.<br />
Ekstracerebellare tumorer<br />
Schwannomer. Disse tumorer udgår fra de Schwannske<br />
celler. Langt den hyppigste lokalisation er VIII.<br />
kranienerve, ofte kaldet akustikusneurinom, men en<br />
mere korrekt betegnelse er vestibularis schwannom, da<br />
det udgår fra n. vestibularis. De ses hyppigst i aldersklassen<br />
50-70 år. De initiale symptomer er ensidig<br />
øresusen, tiltagende døvhed og svimmelhed samt senere<br />
facialis påvirkning. Symptomerne skyldes kompression<br />
af VII. og VIII. kranienerve i meatus acusticus<br />
internus. Ved meget store tumorer ses desuden<br />
kompression af cerebellum og hjernestamme med<br />
ataksi, supranukleær ekstremitets parese, samt afficeret<br />
cornea refleks og sensoriske forstyrrelser i ansigtet<br />
ved kompression af n. trigeminus (kapitel 7). Tumor<br />
er langsomt voksende, og symptomerne progredierer<br />
ofte langsomt. Mange patienter har haft symptomer<br />
i mange år, før diagnosen stilles. Auditive og vestibulære<br />
funktionsundersøgelser samt MR-skanning<br />
(Fig. 18.12) er vigtige i diagnostikken. Bilaterale<br />
tumorer kan ses ved neurofibromatosis type II.<br />
Tumor kan i de fleste tilfælde fjernes radikalt, oftest<br />
translabyrintært, hvor tumor fjernes efter opmejsling<br />
af os mastoideum. Denne operationsteknik<br />
medfører altid samsidig permanent døvhed. I de tilfælde,<br />
hvor tumor fjernes ved en adgang gennem fossa<br />
posterior eller med en subtemporal adgang kan en<br />
brugbar hørelse bevares hos en mindre del af patienterne.<br />
Generelt ses peroperativ læsion af nervus facialis<br />
hos ca. 50% og permanent (perifer) facialis parese<br />
hos 20%. Ved læsion af n. facialis kan der senere<br />
udføres en facialis-hypoglossus anastomose, som efter<br />
optræning kan give nogen funktion af ansigtets<br />
mimiske muskulatur. Langtidsprognosen er oftest
Kap18.fm Page 413 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
S PECIELLE FORMER FOR PRIMÆRE INTRAKRANIELLE TUMORER | 413<br />
god med en lav recidivfrekvens. Stereotaktisk radiokirurgi<br />
og radioterapi spiller en stadig større rolle<br />
som primær behandling. Målet er her at standse tumors<br />
vækst, udsigten til en bevaret hørelse er større<br />
end ved åben kirurgi, ligesom facialis parese er ekstremt<br />
sjælden. Behandling er primært velegnet til tumorer<br />
under 3,5 cm i diameter.<br />
Inklusionstumorer<br />
Dermoid, epidermoid, lipom, teratom og embryom<br />
er alle tumorer der skyldes displacering af væv ind i<br />
neuralrøret under lukningen af dette tidligt i føtallivet.<br />
Dermoid og epidermoid ses ofte i fossa posterior,<br />
men kan også findes supratentorielt. Teratomer og<br />
lipomer ses typisk supratentorielt. Disse tumorer er<br />
hyppigst benigne og kan som regel fjernes radikalt.<br />
Glomus jugulare tumor<br />
Dette er en relativ sjælden tumor, som udgår fra det<br />
paraganglionære væv omkring bulbus jugularis. Den<br />
er – uden at det vides hvorfor – 6 gange hyppigere<br />
hos kvinder end mænd. Det er en benign tumor, som<br />
har en tendens til at vokse langs kar og nerver, hvilket<br />
vanskeliggør radikal operation. Ved vækst af resttumor<br />
efter kirurgi anvendes radioterapi.<br />
<strong>Tumorer</strong> i kraniet<br />
Kraniets primære tumorer (osteomer, meningeomer,<br />
hæmangiomer, dermoider, epidermoider, kondromer,<br />
osteoclastomer, lipomer) er langt hyppigst<br />
benigne og karakteriseret ved en langsom vækst. De<br />
opdages som en spontant opstået bule på kraniet eller<br />
som et tilfældigt fund ved en skanning udført af<br />
anden årsag. Ved lokalisation i basis cranii kan karakteristiske<br />
fokal symptomer med kranienerve udfald<br />
ses (kapitel 7).<br />
Chordom er en sjælden malign tumor, som udgår<br />
fra føtallivets notokord. Denne tumor er ofte lokaliseret<br />
i clivus og kan i nogle tilfælde fjernes radikalt.<br />
Radioterapi med højdosis er indiceret. Kondrosarkomer<br />
kan ses med samme lokalisation og kan ikke sikkert<br />
billeddiagnostisk skelnes fra chordomer. Dette er<br />
dog af mindre betydning, da behandlingen er den<br />
samme. Osteogene sarkomer og fibrosarkomer er andre<br />
sjældne maligne primære kranietumorer. Carcinom<br />
metastaser udgør 60% af kraniets tumorer, 90% af disse<br />
patienter har andre knoglemetastaser. Andre tumorformer<br />
er plasmacytomer, som kan optræde som<br />
solitære læsioner eller som led i en generaliseret myelomatose,<br />
Ewings sarkom som i kraniet oftest er en<br />
metastatisk læsion, eosinofile granulomer, der hyppigst<br />
optræder som en solitær benign læsion, der kan fjernes<br />
kirurgisk og Mb. Paget og fibrøs dysplasi som er to<br />
tilstande med ændret knogleomsætning.
Kap18.fm Page 414 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
414 | TUMORER I NERVESYSTEMET<br />
Sekundære<br />
intrakranielle tumorer<br />
De sekundære intrakranielle tumorer forekommer<br />
ca. 10 gange hyppigere end de primære. I autopsimaterialer<br />
af cancerpatienter har ca. 20% intrakranielle<br />
og 5-10% intraspinale metastaser, og mindre<br />
end 2% har meningeal karcinomatose med betydelig<br />
variation fra den ene til den anden cancerform. Der<br />
ses også intrakraniel og intraspinal udsæd ved lymfom<br />
og leukæmi.<br />
Hjernemetastaser<br />
Af de 25.000-30.000 nye kræfttilfælde, der årligt<br />
diagnosticeres i Danmark, skønnes 3-4.000 at få<br />
symptomgivende hjernemetastaser. De hyppigste<br />
primære tumorer hos voksne er lungekræft, brystkræft,<br />
malignt melanom, nyre- og colorektalkræft,<br />
mens det hos børn er sarkomer og germinalcelle tumorer.<br />
Hjernemetastaser skyldes hæmatogen spredning,<br />
og den topografiske lokalisation svarer til den<br />
regionale blodgennemstrømning, med ca. 85% i<br />
storhjernen og 15% i lillehjernen og hjernestammen.<br />
Metastaserne optræder oftest på grænsen mellem grå<br />
og hvid substans, hvor karsengen indsnævres, samt i<br />
grænserne mellem de større arteriers forsyningsområder.<br />
80% af hjernemetastaser diagnosticeres hos<br />
patienter med kendt kræftsygdom. Blandt de resterende<br />
20% viser forløbet, at det hos over halvdelen<br />
drejer sig om en primær lungecancer. Ekstracerebrale<br />
(subdurale eller epidurale) metastaser er sjældne.<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
Disse er som ved primære intrakranielle tumorer<br />
dels fokale neurologiske udfald, dels epileptiske anfald<br />
og dels symptomer på diffus cerebral påvirkning.<br />
Ved multiple hjernemetastaser (Fig. 18.13) kan<br />
der ses multifokale symptomer. Apopleksiforme udfaldssymptomer<br />
ses i enkelte tilfælde og kan skyldes<br />
Figur 18.13. MR-skanning af multiple hjernemetastaser hos 56<br />
årig mand kvinde, opereret for lungecancer 1 år tidligere.<br />
blødning i en metastase, hvilket specielt ses ved malignt<br />
melanom, choriocarcinom, thyroidea- og nyrekræft.<br />
Undersøgelser<br />
MR-skanning er den mest sensitive undersøgelse, såvel<br />
til påvisning af små metastaser som til differentialdiagnostik<br />
over for andre cerebrale processer.<br />
Ved CT-skanning findes multiple hjernemetastaser<br />
hos ca. 50% og med MR-skanning hos ca. 75%. Fra<br />
et terapeutisk synspunkt er den vigtigste differentialdiagnose<br />
hjerneabsces, hvor MR-spektroskopi kan<br />
være diagnostisk. Gliom, lymfom og demyeliniserende<br />
sygdomme, infarkter og intracerebrale blødninger<br />
bør haves in mente.<br />
Behandling<br />
Behandling af hjernemetastaser inddeles i intenderet<br />
kurativ, palliativ og symptomatisk behandling. Udtrykket<br />
intenderet kurativ benyttes om den eller de<br />
påviste hjernemetastaser og omfatter således ikke<br />
den primære kræftsygdom eller anden metastasering.<br />
Behandling af patienter med hjernemetastaser<br />
fører praktisk taget aldrig til varig helbredelse. Målet<br />
er kontrol af patientens hjernemetastaser med forbedret<br />
livskvalitet og forlænget overlevelse.<br />
Intenderet kurativ behandling omfatter radikal kirurgisk<br />
fjernelse eller stereotaktisk radiokirurgisk behandling<br />
af hjernemetastaser. Radiokirurgi kan an-
Kap18.fm Page 415 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
vendes ved såvel overfladiske som dybtliggende metastaser.<br />
Kirurgisk fjernelse foretrækkes ved overfladisk<br />
beliggende metastaser, som udøver en betydende<br />
masseeffekt. Intenderet kurativ behandling tilbydes<br />
patienter, som er i god almen tilstand med en enkelt<br />
eller højst to hjernemetastaser. I sjældnere tilfælde<br />
med multiple metastaser kan der opnås markant<br />
symptomlindring ved kirurgisk fjernelse af en enkelt<br />
stor rumopfyldende metastase med efterfølgende<br />
palliativ behandling.<br />
Palliativ behandling er først og fremmest helhjerne<br />
bestråling, hvorved der opnås symptomlindring hos<br />
godt 70%. De fleste kemoterapeutika har mindre effekt<br />
på intracerebrale end på systemiske metastaser,<br />
bl.a. på grund af de hydrofile farmakas manglende<br />
passage over blod-hjerne barrieren. Kemoterapi har<br />
dog effekt ved choriocarcinom og ved småcellet lungecarcinom<br />
samt ved CNS infiltration fra leukæmi<br />
eller lymfom.<br />
Symptomatisk behandling udgøres væsentligst af steroid<br />
og analgetika.<br />
Prognose<br />
Ubehandlet er median overlevelsen for symptomgivende<br />
metastaser ca. 1 måned, med steroid behandling<br />
forlænges denne til ca. 2 måneder, med helhjerne<br />
radioterapi til ca. 5 måneder, og efter kirurgisk<br />
behandling eller stereotaktisk radiokirurgi er median<br />
overlevelsen 10-12 måneder. Overlevelse er bestemt<br />
af udbredningen og progressionen af den systemiske<br />
cancer, og langtidsoverlevelse ses hyppigst hos patienter<br />
med primær mammacancer eller hypernefrom.<br />
Følgende faktorer har i flere opgørelser været<br />
associeret med længere overlevelse: god almen status,<br />
alder under 60 år, kontrolleret systemisk sygdom,<br />
færre end tre hjernemetastaser og response på<br />
steroid behandling.<br />
Meningeal karcinomatose<br />
Ved meningeal karcinomatose er der en diffus<br />
spredning af maligne celler til leptomeninges og meningeal<br />
carcinomatosis påvises hos knap 5% af alle<br />
patienter med hjernemetastaser. Det underliggende<br />
S EKUNDÆRE INTRAKRANIELLE TUMORER | 415<br />
Fig 18.14. CT-skanning af CSF metastaser hos midaldrende kvinde.<br />
Der er opladning langs med ventrikelsystemets vægge efter<br />
intravenøs indgift af røntgenkontrast.<br />
cerebrale og medullære parenkym er undertiden invaderet.<br />
I nogle tilfælde ses spredning af de maligne<br />
celler diffust i subaraknoidalrummet, og i andre tilfælde<br />
ses spredning i form af multiple små metastatiske<br />
læsioner.<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
Symptomerne ved meningeal karcinomatose kan<br />
inddeles i tre hovedgrupper. Der ses: 1) Symptomer<br />
på diffus cerebral, bl.a. med hovedpine, og meningeal<br />
påvirkning ofte som følge af hydrocephalus (ca.<br />
50% af patienterne) (Fig. 18.14). Papilødem ses i<br />
nogle tilfælde, nakkestivhed kun undtagelsesvist. 2)<br />
Fokale symptomer ved involvering af kranienerver,<br />
hvor alle kan afficeres, men hyppigst n. facialis og<br />
øjenmuskelnerverne. Fokale symptomer kan også<br />
opstå ved lokal indvækst i hjerneparenkymet. 3) Spinale<br />
radikulære symptomer ved udsæd til de spinale<br />
nerverødder.<br />
Undersøgelser<br />
MR-skanning og CSF undersøgelse. Der bør sendes<br />
mindst 10 ml CSF til undersøgelse, og det er vigtigt,<br />
at spinalvæsken undersøges for tumorceller umiddelbart<br />
efter, at den er udtaget (kapitel 8). Hvis der ikke<br />
findes tumorceller, bør undersøgelsen gentages.
Kap18.fm Page 416 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
416 | TUMORER I NERVESYSTEMET<br />
Vedvarende CSF undersøgelser uden tumorceller<br />
ses hos ca. 10% af patienterne. Der kan da suppleres<br />
med undersøgelse for tumormarkører. Oftest findes<br />
let forhøjet ICP, et moderat øget proteinindhold, let<br />
lymfocytær pleocytose eller nedsat glukoseindhold.<br />
Det er en undtagelse, at CSF og ICP er normal ved<br />
meningeal karcinomatose.<br />
Behandling<br />
Intratekal kemoterapi, evt. suppleret med strålebehandling<br />
mod hele den kranio-spinale akse eller lokalt<br />
mod området for symptomatisk karcinomatose.<br />
Den intratekale kemoterapi appliceres lumbalt eller<br />
direkte i ventrikelsystemet gennem et permanent reservoir<br />
placeret subgalealt.<br />
Prognose<br />
Ubehandlet er median overlevelsen 1 måned, med<br />
kemo- og stråleterapi ca. 3 måneder.<br />
Fjernvirkninger af cancer<br />
Ved fjernvirkninger af cancer på <strong>nervesystemet</strong> forstås<br />
neurologiske sygdomsbilleder, som forekommer<br />
udelukkende eller med øget frekvens hos patienter<br />
med maligne sygdomme, og som ikke skyldes metastaser<br />
eller indvækst. Disse omfatter subakut cerebellar<br />
degeneration, opsoklonus og paraneoplastiske<br />
neuropatier (kapitel 32).<br />
Tabel 18.5. De hyppigste tumorer i spinalkanalen og deres lokalisation<br />
Spinalkanalens tumorer<br />
Ved spinale tumorer forstås neoplastiske processer i<br />
selve spinalkanalen eller udgået fra columna med<br />
indvækst i spinalkanalen. De inddeles i primære og<br />
sekundære neoplasmer.<br />
Primære spinale tumorer<br />
Forekomst<br />
Incidensen af primære intraspinale tumorer er ca.<br />
15% af incidensen af primære hjerne tumorer, svarende<br />
til 1-2 pr. 100.000 indbyggere. Efter lokalisation<br />
inddeles spinale tumorer i ekstra- og intradurale,<br />
hvor de intradurale underinddeles i intra- og ekstramedullære<br />
tumorer (Fig. 18.15). De almindeligste tumorer<br />
og deres hyppighed er angivet i Tabel 18.5. Efter<br />
deres neuropatologiske karakteristika kan de analogt<br />
med hjernens tumorer klassificeres i grad I-IV, hvor<br />
grad I og II er benigne, grad III og IV maligne.<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
Symptomerne kan udvikle sig snigende over måneder<br />
eller år, for i nogle tilfælde pludseligt i løbet af timer<br />
eller dage at accelerere til et komplet tværsnitssyndrom,<br />
i nogle tilfælde på grund af blødning i tumor.<br />
Symptomerne afhænger af tumors lokalisation<br />
og væksthastighed, hvor langsomt voksende tumorer<br />
kan blive ganske store, før der optræder manifeste<br />
EKSTRADURALE INTRADURALE<br />
Ekstramedullære Intramedullære<br />
Primære Knogletumorer<br />
Nerveskede tumorer . . . . . 40% Ependymom . . . . . . . . . . . . 45%<br />
Chordom<br />
Meningeom . . . . . . . . . . . . 40% Astrocytom . . . . . . . . . . . . . 40%<br />
Nerveskede tumorer Filum ependymom. . . . . . . 15% Hæmangioblastom. . . . . . . 5%<br />
Meningeom<br />
Andre . . . . . . . . . . . . . . . . . 5% Andre. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10%<br />
Sekundære Metastaser<br />
Lymfomer<br />
»Meningeal karcinomatose« Metastaser
Kap18.fm Page 417 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
Epidural tumor<br />
(knoglemetastase)<br />
Intramedullær tumor<br />
(ependymom)<br />
Intradural, ekstramedullær tumor<br />
(meningeom)<br />
Ekstra- og intradural tumor<br />
(»timeglas«-neurinom)<br />
Figur 18.15. Skematisk billede af primære og sekundære tumorers<br />
nærmere placering i columna og i spinalkanalen.<br />
symptomer. De intramedullære tumorer medfører<br />
oftest symmetriske symptomer, dels segmentale fra<br />
selve læsionsstedet, dels kaudalt herfor ved påvirkning<br />
af de lange ledningsbaner, der passerer tumor<br />
(kapitel 7). Ved ekstradurale og ekstramedullære intradurale<br />
tumorer ses ofte lokale eller radikulære<br />
smerter længe før, der er andre symptomer, og de<br />
S PINALKANALENS TUMORER | 417<br />
medullære udfaldssymptomer er ikke sjældent asymmetriske,<br />
fx ved et Brown-Sequard syndrom (kapitel<br />
3). En langsomt voksende ekstramedullær tumor<br />
trykker på ryghvirvler og buerødder (erosion), og<br />
medfører lokale nakke- eller rygsmerter. Lave thorakale<br />
eller lumbale tumorer kan give anledning til<br />
langsomt progredierende rygsmerter, hvor patienterne<br />
ofte må sove i halvsiddende stilling for at få<br />
smertelindring. Dette symptom bør give anledning<br />
til videre udredning. Hydrocephalus kan i sjældne<br />
tilfælde ses ved spinale tumorer, som følge af et forhøjet<br />
protein indhold i CSF og deraf følgende resorptionsdefekt<br />
af cerebrospinalvæsken.<br />
Undersøgelser<br />
Den vigtigste undersøgelse er MR-skanning, der bidrager<br />
med langt de bedste oplysninger om tumors<br />
relation til medulla og nerverødder. Desuden er MRskanning<br />
langt mere sensitiv for spinale knoglemetastaser<br />
end almindelige røntgenbilleder. Ved columna<br />
tumorer vil CT-skanning ofte bidrage med værdifuld<br />
information, såvel om tumor (lytisk, sklerotisk), som<br />
til brug for operations planlægning. Ved 15-20% af<br />
de intramedullære tumorer ses en tenformet cystedannelse<br />
(syrinks; Fig. 18.16) ovenfor og/eller nedenfor<br />
selve tumor, som kan give diagnostiske vanskeligheder<br />
overfor syringomyeli (kapitel 24).<br />
Differentialdiagnostik<br />
De vigtigste er spinal epidural absces (ofte høj feber,<br />
udtalt trykømhed af processus spinosi), transversel<br />
myelitis (kan optræde subakut efter en viral sygdom),<br />
median cervikal eller thorakal diskusprolaps (ofte<br />
forudgået af nakke- eller rygsmerter), osteoartrotisk<br />
stenose af spinalkanalen (gangprovokerede symptomer),<br />
dissemineret sklerose, amyotrofisk lateralsklerose<br />
i dens spastiske form, vaskulære medullære sygdomme<br />
(ofte rygsmerter og springende forløb) og sekundære<br />
tumorer.<br />
Behandling<br />
De operative adgange til spinale tumorer er sædvanligvis<br />
laminektomi, hemilaminektomi eller laminotomi<br />
(lamina genplaceres) (Fig. 18.17), evt. med en<br />
samtidig fjernelse af en pedikel ved anteriort eller la-
Kap18.fm Page 418 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
418 | TUMORER I NERVESYSTEMET<br />
teralt beliggende ekstramedullære tumorer. De fleste<br />
primære ekstramedullære tumorer og nogle velafgrænsede<br />
intramedullære tumorer, eksempelvis<br />
ependymomer, kan fjernes komplet. Infiltrerende intramedullære<br />
tumorer kan kun fjernes partielt, men<br />
der kan opnås dekompression med mulighed for<br />
symptombedring i længere tid. En nydiagnosticeret<br />
intramedullær tumor, der ikke kan fjernes, bør altid<br />
biopseres.<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
% overlevelse<br />
Neurinom<br />
Meningeom<br />
Ependymom<br />
Astrocytom<br />
0 0 1 3 5 10 15<br />
Figur 18.17. Overlevelseskurver for de mest almindelige primære<br />
spinaltumorer.<br />
år<br />
Figur 18.16. MR-skanning (to<br />
forskellige fremstillinger) af<br />
en primær intramedullær cervikal<br />
tumor (ependymom, hvid<br />
pil) med syrinx (sort pil).<br />
Effekt af strålebehandling ved benigne tumorer er<br />
ikke bevist, men anvendes nogle gange ved hastig<br />
progression af symptomer. Strålebehandling er indiceret<br />
ved maligne spinale astrocytomer.<br />
Prognose<br />
Prognosen quo ad restitutionem afhænger af de forudbestående<br />
symptomers sværhedsgrad og udviklingshastighed,<br />
hvorfor tidlig diagnose og behandling<br />
er af essentiel betydning. Principielt har patienter<br />
med godartede tumorer, der kan fjernes helt,<br />
lang overlevelse og få udfaldssymptomer, medens<br />
patienter med en infiltrerende tumor har en kortere<br />
overlevelse og sværere udfaldssymptomer. Efter ekstirpation<br />
af en godartet ekstramedullær tumor med<br />
langsom vækst kan medulla således i vidtgående grad<br />
»funktionelt« restitueres. Har en patient derimod<br />
haft et komplet medullært tværsnitssyndrom i mere<br />
end 6-12 timer, er der kun en lille chance for – selv<br />
ved en langsomt voksende benign tumor, at operation<br />
eller radioterapi kan genetablere gang- og blærefunktion.<br />
Prognosen afhænger af tumortypen, 85% af de patienter,<br />
som er opereret for meningeom eller nerveskedetumor,<br />
er i live og raske 15 år efter diagnosen<br />
(Fig. 18.18). Ved astrocytom og ependymom er ho-
Kap18.fm Page 419 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
100 Overlevelse (%)<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
C. pulmonis<br />
C. prostatae<br />
C. renis<br />
C. mammae<br />
100 200 300 400 500 600 700<br />
dage<br />
Figur 18.18. Overlevelseskurver, der viser prognosen for fire cancertyper<br />
efter behandling for spinalt tværsnitssyndrom.<br />
vedparten af patienterne i live efter 5 år, men de kan<br />
have udfaldssymptomer fra medulla spinalis eller<br />
cauda equina. Pareserne medfører ofte sekundære<br />
infektiøse komplikationer fra urinveje eller lunger.<br />
Specielle former for primære spinale<br />
tumorer<br />
Ekstramedullære spinale tumorer<br />
Nerveskedetumorer. Denne gruppe omfatter schwannomer<br />
og neurofibromer. De fleste er solitære schwannomer<br />
typisk optrædende i alderen 40-70 år. Multiple<br />
neurofibromer ses ved neurofibromatose. Nerveskede-tumorer<br />
optræder lige hyppigt hos de to køn<br />
og findes jævnt fordelt i spinalkanalen. Timeglas neurinom<br />
kaldes de 10-15%, der vokser ud langs nerveroden<br />
gennem foramen intervertebrale, og således både<br />
er intra- og ekstradurale samt intra- og ekstraspinale.<br />
Ca. 10% af nerveskedetumorerne er epidurale<br />
eller paraspinale, mens 1% er intramedullære. Malignitet<br />
er sjælden (2,5%) og behæftet med en dårlig<br />
prognose. Godt halvdelen af maligne nerveskedetumorer<br />
optræder hos patienter med neurofibromatose.<br />
For de benigne er radikal kirurgi som regel muligt.<br />
Her er det oftest nødvendigt at dele nerveroden<br />
proksimalt og kaudalt for tumor, men dette medføre<br />
S PINALKANALENS TUMORER | 419<br />
sjældent betydelige udfaldssymptomer. Recidiv er<br />
sjældent efter »radikal« fjernelse.<br />
Meningeomer. De er i typiske tilfælde placeret intraduralt<br />
ekstramedullært, dog er 10% helt eller delvist<br />
ekstradurale. Thorakale meningeomer udgør 80%<br />
af gruppen. Som for de intrakranielle meningeomer<br />
er de spinale hyppigst i seniet og dobbelt så hyppige<br />
hos kvinder som hos mænd. De spinale meningeomer<br />
er ofte kalkholdige. De vokser aldrig ind i columna.<br />
Radikal kirurgisk fjernelse af tumor er mulig i de fleste<br />
tilfælde, oftest med en unilateral adgang (hemilaminektomi,<br />
pedikulotomi). Recidiv ses hos 10-15% efter<br />
20 år på trods af »radikal« fjernelse.<br />
Ependymomer. Knap halvdelen af spinale ependymomer<br />
er lokaliseret i filum terminale, og ependymomer<br />
er således langt den hyppigste filum terminale<br />
tumor. Myxopapillære ependymomer er den histologiske<br />
type, der oftest findes i filum terminale, en type,<br />
der er mere benign end de øvrige ependymomer.<br />
De optræder gennem hele livet, hyppigst i 30-50-årsalderen<br />
og lidt hyppigere hos mænd end kvinder.<br />
Den optimale behandling er kirurgisk fjernelse af tumor<br />
in toto for at undgå spredning af tumorceller med<br />
likvor. Dette er muligt ved mindre tumorer, men for<br />
større tumorer kan en betydelig del af cauda equina<br />
forløbe gennem tumor. I disse tilfælde må tumor<br />
fjernes i mindre stykker og risikoen for spredning eller<br />
ikke radikal fjernelse er betydelig. Patienterne bør<br />
følges med MR-skanning, og ved aggressiv vækst af<br />
resttumor må reoperation eller strålebehandling<br />
overvejes.<br />
Inklusionstumorer. Det drejer sig om de samme typer<br />
som de intrakranielle inklusionstumorer. De findes<br />
hyppigst lavt thorakalt og lumbalt, og kan være intra-<br />
som ekstramedullært lokaliseret. En del kan fjernes<br />
radikalt, medens andre fremstår udtalt adhærent<br />
til medullas overflade og derfor ikke kan fjernes radikalt.<br />
Andre. Paragangliomer, hæmangioblastomer, ganglioneuromer<br />
er alle sjældne spinale tumorer.<br />
Intramedullære spinale tumorer<br />
Astrocytomer. De spinale astrocytomer udgør generelt<br />
3% af alle astrocytomer, men de udgør 90% af spinale<br />
tumorer før 10-års-alderen og 60% fra 10 og
Kap18.fm Page 420 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
420 | TUMORER I NERVESYSTEMET<br />
20-års-alderen. De findes hyppigst cervicalt og højt<br />
thorakalt. Hos børnene er 90% benigne astrocytomer,<br />
og ca. ⅓ af disse er grad I tumorer. Hos voksne<br />
er 75% grad I-II tumorer. Radikal fjernelse kan være<br />
mulig ved grad 1 tumorer, men kun sjældent ved højere<br />
malignitets grader. Viser frysemikroskopien, at<br />
det er et malignt astrocytom er yderligere forsøg på<br />
fjernelse meningsløs, idet median overlevelsen selv<br />
ved strålebehandling er under 1 år.<br />
Ependymomer. Disse er oftest velafgrænsede overfor<br />
det spinale medullære væv, selv om tumor ikke har<br />
nogen kapsel. Det er langt oftest benigne tumorer af<br />
samme histologiske former som de intrakranielle,<br />
men kun sjældent myxopapilære som i filum terminale.<br />
De kan ofte fjernes radikalt uden betydende<br />
medullære udfald.<br />
Hæmangioblastomer. Knap 20% af spinale hæmangioblastomer<br />
ses som led i et von Hippel-Lindau syndrom.<br />
Det er benigne tumorer uden kapsel, og ofte<br />
skarpt afgrænset fra det normale spinale væv, hvorfor<br />
radikal fjernelse er mulig. Ofte og specielt ved<br />
von Hippel-Lindaus syndrom findes disse tumorer<br />
ved screenings undersøgelse. I disse tilfælde er en afventende<br />
holdning betimelig, og patienten følges klinisk<br />
og med MR-skanning. Kirurgi kan være nødvendig,<br />
når der er påvist vækst, eller der optræder<br />
symptomer.<br />
Primære tumorer i columna vertebralis<br />
Disse tumorer er meget sjældne, i modsætning til columna<br />
metastaser, som er 40 gange hyppigere. Som<br />
tommelfingerregel er hovedparten af disse tumorer<br />
før 20-års-alderen benigne og oftest lokaliseret i de<br />
posteriore elementer, mens hos ældre patienter er<br />
maligne tumorer oftere lokaliseret i selve vertebrae.<br />
Benigne tumorer<br />
Osteogene tumorer er udgået fra de celler der er involveret<br />
i knogledannelse (osteoblaster, kondroblaster, fibroblaster<br />
og osteoclaster). Osteoide osteomer og<br />
osteblastomer er histologisk identiske og adskilles<br />
kun ved deres størrelse, henholdsvis mindre eller<br />
større end 1,5 cm. De er betydeligt hyppigere hos<br />
mænd end hos kvinder. De er oftest lokaliseret til<br />
vertebraes buer og tappe og kun sjældent til selve<br />
corpus. De hyppigste symptomer er rygsmerter, der<br />
forværres ved belastning og om natten. Behandlingen<br />
er kirurgisk, og strålebehandling har tilsyneladende<br />
kun ringe effekt.<br />
Osteochondromer er hos halvdelen lokaliseret cervikalt,<br />
har den højeste incidens i 20-30-års-alderen og<br />
optræder dobbelt så hyppigt hos mænd som hos kvinder,<br />
Andre benigne tumorer er aneurysmatisk knoglecyste<br />
(hyppigst børn), eosinofilt granulom (typisk lumbalt eller<br />
thorakalt med destruktion af vertebra) og plasmacytom,<br />
som er solitær i modsætning til myelomatose.<br />
En vigtig differentialdiagnose er vertebralis hæmangiomer,<br />
som ikke er et neoplasmer. De findes typisk<br />
thorakalt, ofte som et tilfældigt fund og er hyppigere<br />
hos kvinder.<br />
Maligne tumorer<br />
Osteosarkomer ses typisk i 20-30-års-alderen, og hos ældre<br />
forekommer de typisk sekundært til Mb. Paget.<br />
Radiologisk fremstår de som en blandet lytisk og sklerotisk<br />
tumor. Behandlingen er en kombination af<br />
kirurgi, kemo- og stråleterapi. Chondrosarkomer er typisk<br />
lytiske tumorer, der optræder dobbelt så hyppigt<br />
hos mænd. Behandlingen er primært kirurgisk, da<br />
disse tumorer er relativt stråleresistente. Median<br />
overlevelsen er ca. 6 år.<br />
Chordomer udgår fra notokorden og findes hyppigst<br />
i clivus, os sacrum eller os coccygis. De findes hyppigst<br />
i 50-60-års-alderen. Radiologisk kan de fremstå<br />
som en lytisk, sklerotisk eller blandet tumor. Behandlingen<br />
er kirurgisk, men de har en udtalt tendens til<br />
lokal recidiv, og hos ca. 30% ses metastasering. Prognosen<br />
er dårligere end for chondrosarkomer.<br />
Ewing’s sarkom optræder oftest som metastase i columna,<br />
men adskiller sig ikke fra Ewing’s sarkom andre<br />
steder. Prognosen er dårlig på trods af kirurgi og<br />
strålebehandling. Median overlevelsen er under 2<br />
år.<br />
Myelomatosis er en B-lymfocyt tumor som plasmacytomet,<br />
men er i modsætning til denne malign med<br />
en median overlevelse på 2-5 år.
Kap18.fm Page 421 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
Sekundære spinale tumorer<br />
Spinale metastaser forekommer hyppigt og medfører<br />
hos 5% af alle cancerpatienter kompression af<br />
medulla spinalis eller cauda equina. Primær tumor<br />
er ofte lokaliseret i lunger, mamma og prostata. De<br />
spinale metastaser kan optræde i alle faser af sygdommen<br />
og kan pludseligt ændre en god livskvalitet<br />
til svær invaliditet. 10% af spinale metastaser diagnosticeres<br />
hos patienter uden kendt primær tumor.<br />
Størstedelen af de epidurale metastaser udgår fra<br />
knoglerne og kan findes overalt i spinalkanalen. Almindeligvis<br />
er de lokaliseret i corpora og pedikler og<br />
breder sig epiduralt. I nogle tilfælde breder en svulst<br />
sig fra de perivertebrale lymfeknuder langs nerverødderne<br />
ind i spinalkanalen. Medulla spinalis eller<br />
cauda equina komprimeres ved tumors manchetformede<br />
vækst omkring dura. Intramedullære metastaser<br />
er meget sjældne.<br />
Symptomer og kliniske fund<br />
Rygsmerter hos cancerpatienter er ofte forårsaget af<br />
metastaser i columna og er et symptom, der bør give<br />
anledning til videre udredning. Ved kompression af<br />
en nerverod kan der være radikulært udstrålende<br />
smerter. Forværring af nakke og/eller rygsmerter ved<br />
bevægelse bør rejse mistanke om lokal neoplastisk instabilitet<br />
af columna hos en patient med kendt cancer.<br />
Smerter er debutsymptom hos 90% og kan være<br />
til stede i uger eller måneder, før der kommer neurologiske<br />
udfaldssymptomer. Desværre stilles diagnosen<br />
alt for ofte først, når patienten har betydelige neurologiske<br />
udfaldssymptomer (Tabel 18.6). Metastaser<br />
lokaliseret højt lumbalt fremkalder paraspinale smerter<br />
med udstråling til crista iliaca og sacroiliaca-leddene.<br />
Ved metastaser lavt lumbalt og sakralt ses<br />
smerter i lænd og perineum. Når mere specifikke<br />
neurologiske symptomer er opstået, kan et komplet<br />
spinalt tværsnitssyndrom udvikles meget hurtigt. Et<br />
akut spinalt tværsnitssyndrom optræder hyppigere<br />
ved metastaser end ved primære tumorer, formentlig<br />
betinget af knoglesammenfald og ødem af medulla<br />
efter frigivelse af vasoaktive og inflammatoriske mediatorer<br />
(prostaglandiner, leukotriener og cytokiner).<br />
S EKUNDÆRE SPINALE TUMORER | 421<br />
Tabel 18.6. Symptomer på diagnosetidspunktet ved<br />
metastatisk spinalt tværsnitssyndrom (% af patienter)<br />
Rygsmerter 90 %<br />
Kraftnedsættelse i ben 85 %<br />
Sphincterforstyrrelser 60 %<br />
Radikulære smerter 45 %<br />
Paræstesier/føletab 45 %<br />
Kraftnedsættelse i arme 15 %<br />
Undersøgelser<br />
Røntgenbilleder af columna forfra og i sideplan er<br />
oftest den første screening. Ved mistanke om metastatisk<br />
medullær kompression bør der hurtigt udføres<br />
MR-skanning, der giver det bedste overblik over<br />
processens udbredning.<br />
Behandling<br />
Denne afhænger af patientens symptomer. Er der<br />
udelukkende tale om smerter, er palliativ strålebehandling<br />
ofte en yderst effektiv og skånsom behandling.<br />
Ved medullære symptomer anvendes steroid i<br />
samme doser som ved hjernemetastaser. Initialt bør<br />
der gives, fx metylprednisolon 100 mg i.v. for at<br />
mindske det medullære ødem.<br />
Ved hastigt progredierende medullære symptomer<br />
vil akut dekompression (laminektomi) efterfulgt<br />
af strålebehandling ofte være indiceret. Ved medullær<br />
kompression i et segment, hvor der tidligere er<br />
givet strålebehandling, er kirurgisk dekompression<br />
ofte den eneste behandlings mulighed. Ved langsommere<br />
progredierende symptomer samt ved medullær<br />
kompression over mange niveauer anvendes<br />
oftest akut strålebehandling. Progredierer symptomerne<br />
under en strålebehandling, bør kirurgi overvejes.<br />
Hos patienter med en rimelig forventet overlevelse,<br />
dvs. mere end 4-6 måneder, kan det undertiden<br />
være værdifuldt at foretage corporektomi og<br />
samtidig osteosyntese. Et sådant behandlingsvalg afhænger<br />
af patientens almentilstand, tumors udbredning<br />
og dens følsomhed for strålebehandling og kemoterapi.
Kap18.fm Page 422 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
422 | TUMORER I NERVESYSTEMET<br />
Prognose<br />
Som ved primære tumorer er behandlingseffekten<br />
afhængig af patientens kliniske neurologiske tilstand<br />
ved behandlingens start. Har patienten gangfunktion,<br />
kan denne bevares hos 80%, medens gangfunktionen<br />
kun genetableres hos 15% af de patienter, der<br />
ikke kan gå ved behandlingsstart. Ved mammacancer,<br />
prostatacancer og lymfomer med spinale metastaser<br />
ses ofte lang overlevelse (Fig. 18.18).<br />
Bivirkninger af strålebehandling<br />
Subakut strålemyelopati (ødem) er almindelig, helt<br />
benign og optræder med en latens fra nogle uger til<br />
nogle måneder. Den kan vise sig ved Lhermittes<br />
symptom (kapitel 3) og svinder efter nogen tid. Kronisk<br />
strålemyelopati (hyalin vaskulopati med medullær<br />
infarcering) optræder efter en latens på måneder<br />
til år og viser sig ved progredierende medullære<br />
symptomer, som kan standse eller progrediere til et<br />
komplet tværsnitssyndrom. Den vigtigste differentialdiagnose<br />
er medullær kompression fra en metastase<br />
eller en primær intraspinal rumopfyldende proces.<br />
MR-skanning er ofte nødvendig for at afklare<br />
differentialdiagnosen.<br />
<strong>Tumorer</strong> i perifere nerver<br />
Primære perifere nervetumorer<br />
Disse kan inddeles i tumorer der udgår fra nerveceller<br />
(neurogene) og dem, der udgår fra andre celle typer<br />
(ikke-neurogene). Begge kan være maligne eller<br />
benigne.<br />
Neurogene tumorer. Disse er sjældne, hyppigst er neuroblastomet,<br />
som kan blive ganske stort. Denne<br />
sjældne tumor kan også opstå i binyremarven fra<br />
ganglieceller. I nogle tilfælde svinder de spontant eller<br />
skifter type til eksempelvis ganglioneurom.<br />
Ikke-neurogene tumorer. Schwannomer er den hyppigste<br />
perifere nervetumor, typisk optrædende i 30-50-årsalderen.<br />
De er benigne og optræder typisk som solitære<br />
tumorer, men kan være multiple, specielt når de<br />
optræder ved neurofibromatosis type 1 (NF1). Tumoren<br />
udgår fra en enkelt nervefascikel og kan under<br />
operationsmikroskopet fjernes uden at skade de<br />
andre fascikler i nerven. Det er langsomt voksende<br />
tumorer, og i nogle tilfælde kan det være rimeligt blot<br />
at observere patienten over længere tid.<br />
Neurofibromer, der også udgår fra bindevævet, involverer<br />
i modsætning til schwannomer oftest flere fascikler<br />
i nerven, hvilket øger risikoen for neurologiske<br />
deficit ved kirurgisk fjernelse af tumor. Halvdelen<br />
af neurofibromerne optræder i forbindelse med<br />
NF1. Smerter, progredierende neurologiske udfald<br />
og i sjældnere tilfælde kosmetiske og funktionelle<br />
hensyn kan afgive indikation for kirurgisk behandling.<br />
Malign degenerering af neurofibromer ses hos<br />
ca. 5% og bør mistænkes ved hastig vækst.<br />
Neurogene sarkomer er relativ sjældne højmaligne tumorer,<br />
hvor halvdelen netop ses hos patienter med<br />
NF1. Behandlingen er en bloc resektion med efterfølgende<br />
strålebehandling. 5-års-overlevelsen er ca. 15%<br />
for NF1 patienter og ca. 50% for ikke NF1 patienter.
Kap18.fm Page 423 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM<br />
Lipomer er benigne tumorer som enten kan være lokaliseret<br />
uden på nerven, hvor radikal fjernelse oftest<br />
er mulig, eller som en infiltrativt voksende tumor<br />
mellem nerve fasciklerne.<br />
Sekundære perifere nervetumorer<br />
Plexus brachialis metastaser. Dette er en almindelig<br />
metastaseform i det perifere nervesystem og ses specielt<br />
ved mamma- og lungecancer. Metastaserne er<br />
lokaliseret i lymfeknuderne, hvor de komprimerer<br />
nerverne og undertiden også invaderer dem direkte.<br />
Smerter er det hyppigste debutsymptom og kan<br />
optræde uger til måneder før neurologiske udfaldssymptomer.<br />
Smerterne er ofte lokaliseret til skulderen<br />
og kan stråle medialt ned mod albuen. Hos nogle<br />
af patienterne ses der et ipsilateralt Horners syndrom<br />
på grund af indvækst i truncus sympaticus<br />
(Pancoast syndrom). Lammelser og føleudfald afhænger<br />
af hvilke dele af plexus brachialis, der er afficeret.<br />
Differentialdiagnosen er en fokal neuropati<br />
efter kirurgi eller strålebehandling. Den væsentligste<br />
undersøgelse er MR-skanning. Kirurgi er sjældent<br />
mulig, og behandlingen består dels i stråle- og dels i<br />
kemoterapi.<br />
Plexus lumbosacralis metastaser. De ses ved blære, prostata<br />
og uterus cancer, samt ved lymfomer.<br />
Metastatisk infiltration i selve den perifere nerve. Dette er<br />
meget er sjældent. Det medfører en konstant brændende<br />
smerte og nedsat sensibilitet i nervens innervationsområde.<br />
Mest almindelig er infiltration af en<br />
interkostalnerve fra en metastase i en ryghvirvel.<br />
T UMORER I PERIFERE NERVER | 423
Kap18.fm Page 424 Thursday, March 18, 2004 4:30 PM