Ansøgningsskema - Rødovre Kommune
Ansøgningsskema - Rødovre Kommune
Ansøgningsskema - Rødovre Kommune
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ANSØGNING OM AT FUNGERE SOM<br />
DØGNPLEJE AFLASTNINGSFAMILIE NETVÆRKSPLEJEFAMILIE<br />
1<br />
<strong>Rødovre</strong> <strong>Kommune</strong><br />
<strong>Rødovre</strong> Parkvej 150<br />
2610 <strong>Rødovre</strong><br />
Tlf.: 36 37 70 00<br />
Mandens fulde navn:……………………………………………………………………………………<br />
CPR-nr.:……………………………………………………………………………………………….....<br />
Stilling:…………………………………………………………………………………………………...<br />
Arbejdssted og Telefonnummer.:……………………………………………………………………….<br />
Hustrus/ samlevers fulde navn:………………………………………………………………………….<br />
CPR-nr.:……………………………………………………………………………………………….....<br />
Stilling:…………………………………………………………………………………………………...<br />
Arbejdssted og telefonnummer:………………………………………………………………………....<br />
Fuldstændig adresse:…………………………………………………………………………………….<br />
Postnummer og by:……………………………………………………………………………………..<br />
<strong>Kommune</strong>:…………………………………………………………………………………………….....<br />
Privattelefonnummer:…………………………………………………………………………………....<br />
Mail-adresse:…………………………………………………………………………………………....<br />
Dato for ægteskab/samliv:………………………………………………………………………………<br />
HJEMMEBOENDE BØRN<br />
Navn:………………………………………………………………………Fødselsdato……………….<br />
Skole:…………………………………………………………………….....Klasse:……………………..<br />
Daginstitution…………………………………………………………………………………………...<br />
Navn:………………………………………………………………………Fødselsdato……………….<br />
Skole:…………………………………………………………………….....Klasse:……………………..<br />
Daginstitution…………………………………………………………………………………………...<br />
UDEBOENDE BØRN<br />
Antal………………………………………………………………………Alder……………………...<br />
Øvrige medlemmer af husstanden:……………………………………………………………………………………………………..
BOLIGFORHOLD:<br />
Boligens art (hus, lejlighed, gård el. lign.)………………………………………………………………...<br />
Boligens og evt, grundens størrelse i m2:…………………………<br />
Kan værelse stilles til rådighed for evt. plejebarn:………………………………………………………..<br />
Husdyr :………………………………………………………………………………………………<br />
Rygere: …………… Ikke rygere:…....<br />
Medlemmer af folkekirken: (manden)…………………………………(kvinden)……………………...<br />
Andet trossamfund : (manden)…………………………………(kvinden)……………………...<br />
Mandens uddannelse, beskæftigelse og timeantal:<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………............<br />
.............................................................................................................................................................................................................................<br />
Kvindens uddannelse, beskæftigelse og timeantal:<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………<br />
Mandens familiemæssige baggrund og opvækst:…………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
Kvindens familiemæssige baggrund og opvækst:<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
2
Familiens beskrivelse af sig selv (Interesser, fritidsbeskæftigelser tilbud m.m.)<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
Familiens grunde til at ønske at blive en plejefamilie:<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
Tidligere og nuværende plejeforhold (alder, køn, anbringelsesperiode, kommune, løn, problemstilling)<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
3
Familiens krav og ønsker til fremtidig plejeforhold (køn, alder, problemstilling, evt. lønkrav m.v.)<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
Referencer i forbindelse med tidligere eller nuværende plejeforhold som må kontaktes:<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………….................<br />
./. Vedlagte blanketter bedes udfyldt og returneret sammen med oplysningsskemaet i svarkuvert.<br />
Hvis I tidligere har fået udfærdiget en socialrapport fra en anden kommune og I har en plejetilladelse,<br />
bedes I vedlægge dette i kopi.<br />
By………………………………. Dato………………………………….<br />
…………………………………… ………………………………………..<br />
Underskrift Underskrift<br />
________________________________________________________________________________<br />
Oplysningerne må gerne udveksles med familieplejens samarbejdspartnere – Lyngby-Taarbæk<br />
<strong>Kommune</strong>, Gladsaxe <strong>Kommune</strong>, Gentofte <strong>Kommune</strong> og Herlev <strong>Kommune</strong><br />
4
Change language