Ligamenterne Anatomi - Menisk Anatomi - biomekanik
Ligamenterne Anatomi - Menisk Anatomi - biomekanik
Ligamenterne Anatomi - Menisk Anatomi - biomekanik
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Knæ<br />
Af læge Torben Stryhn<br />
Disposition<br />
• <strong>Anatomi</strong> og <strong>biomekanik</strong><br />
• Undersøgelsesteknik og anamnese<br />
• Kongenitte tilstande & børn<br />
• Degenerative tilstande bla: Artrose<br />
• Inflammatoriske lidelser<br />
• Infektioner (led, bursaer, proteser)<br />
• Patellofemorale lidelser<br />
• Corpus liberum<br />
• Traumatologi<br />
– <strong>Menisk</strong>læsioner, ligamentskader,luksationer, frakturer<br />
<strong>Anatomi</strong> - musklerne <strong>Anatomi</strong> - <strong>Ligamenterne</strong><br />
<strong>Anatomi</strong> - <strong>Menisk</strong><br />
• Bruksplader/kiler mellem tibia og femur<br />
– Stødabsorption<br />
– Medial mest udsat ved vrid<br />
• Ligamenter: inddeles i fire primære og<br />
nogle sekundære ligamenter.<br />
• De collaterale ligamenter (MCL/LCL)<br />
begrænser primært bevægelser i<br />
coronalplanet.<br />
• De vigtigste funktioner for ACL/PCL er<br />
at begrænse AP bevægelse af tibia ifht<br />
femur+ propioceptiv funktion<br />
• Af de sekundære er bla. postero laterale<br />
og mediale hjørne vigtig<br />
<strong>Anatomi</strong> - <strong>biomekanik</strong><br />
• Rød linie angiver mekanisk<br />
belastningsline fra caput fem. Til talus<br />
• Grøn funktionel<br />
– Valgus og varus stilling over knæet<br />
angives i forhold til denne (normal 7<br />
grader valgus iforhold til mekanisk)<br />
04-05-2010<br />
1
<strong>Anatomi</strong> - <strong>biomekanik</strong><br />
• Belastning i sideplanet medfører<br />
kompensatoriske mekanismer<br />
1. Knogle kontakt<br />
2. Muskel stabilisering<br />
3. Ligament stabilisering<br />
Undersøgelse<br />
• Anamnese:<br />
– Definer gener<br />
• Smerter (obs referred fra hoften)<br />
• Aflåsning (total aflåsning eller smerter/fornemmelse af<br />
aflåsning ved bevægelse fx pga ansamling)<br />
• kraft mv<br />
• Ansamling? (inden for en time, hæmartron; senere<br />
hydatron)<br />
• Instabilitet, klikken, given efter mv.<br />
– Traume mekanisme (fald, indadrotation, start stop<br />
osv.)<br />
Kongenitte tilstande og børn<br />
• Genu valgum og varum<br />
– Oftest fysiologisk, man skal udelukke patologisk fejlstilling.<br />
– Kirurgisk behandling, hvis uden for acceptabel stilling:<br />
• Valgum: Osteotomi eller unilateral temporær epifysiodese.Bandagering/fodtøj<br />
ikke indiceret<br />
• Varum: Kirurgi eller bandagering hos unge (under 2 år). Osteotomi eller<br />
unilateral temporær epifysiodese<br />
<strong>Anatomi</strong> - <strong>biomekanik</strong><br />
• Patella:<br />
– Funktion: skal gøre en valgeniserende kraft til<br />
ekstension<br />
– Q vinkel (Quadriceps trækretning på tuberositas)<br />
– Sporing af patella<br />
– Ligamenter (patellaretinaklet)<br />
Undersøgelse<br />
• Obj:<br />
– Inspektion:<br />
• Frakturtegn: Hævelse, misfarvning, smerter, fejlstilling ?<br />
– Palpation:<br />
• Smerte fokus ? Dir og indir sm<br />
• Anslag af patella<br />
– Funktion: (specifikke test under de enkelte sygdomme)<br />
• Gangfunktion<br />
• Bevægeudslag<br />
• Løshed<br />
• Sporing af patella, apprehension<br />
• Trækretning af muskulatur<br />
• <strong>Menisk</strong> ømhed<br />
• Løfte benet fra lejet<br />
Case<br />
• Dreng på 4 år, løber som en ”and”, slider<br />
sko på indersiden….<br />
– Problem ?<br />
04-05-2010<br />
2
Kongenitte tilstande og børn<br />
• Genu recurvatum (hyperekstension)<br />
– Ses ofte hos universel hypermobilitet<br />
– I svære tilfælde kan kirurgi komme på tale<br />
eller hvis fejlstilling skyldes fx traumer<br />
• Osteotomi eller opretning af tibiaplateau<br />
Kongenitte tilstande og børn<br />
• Malalignmentsyndrom:<br />
• Kan yderligere kompliceres af kondromalaci<br />
• Behandles i lette tilfælde konservativt med<br />
– aflastning og vastus medialis træning, elastisk knæbandage.<br />
• Sjældent kirurgisk behandling:<br />
– Yngre: overskæring af lat patella retinakel og vast. lat.. Flytning af VAM dist.<br />
– Ældre: duplikatur af kapsel og Trillats (flytning af tuberositas tibia medialt).<br />
Degenerative tilstande<br />
• Osteochondritis dissecans:<br />
– Et segment af ledbrusk og subchondral knogle løsnes. 4 stadier fra<br />
in situ til mus.<br />
– Rammer typisk mænd<br />
– Smerter og evt. aflåsning<br />
– Rtg evt. MR<br />
– Behandles med aflastning af berørte område.<br />
• Kan kirurgisk fikseres , inforation (opboring), kondrocyttransplantation osv. Evt.<br />
fjernelse af ”mus”<br />
• Små læsioner heler som regel med godt resultat, størrer kræver op.<br />
Kongenitte tilstande og børn<br />
• Malalignmentsyndrom:<br />
– Giver femoropatellar instabilitet og smerter med debut mellem<br />
12 og 25 år.<br />
– 3 årsager<br />
• Tibiofemoral malrotation<br />
– anteverteret collum fem => indadrotation i hofte => udadroteret underben og fod.<br />
– Dette medfører som regel kompensatorisk vækst med udadrotation af underben<br />
• patella alta (højt stående patella), typisk overvægtige piger<br />
– Sporing medfører: affladet føringsfure på femur, tendes til sub/luxation<br />
• habituel patellaluxation.<br />
Kongenitte tilstande og børn<br />
• Mb. Osgood-Schlatter er en traktionsapofysit af tuberositas<br />
tibia (inflammation) efter mikrotraumer (gymnastik og sport).<br />
– Ses typisk hos drenge i 12-14 års alderen og giver smerter ved<br />
fysisk anstrengelse.<br />
– Aflastning( 2-3uger).<br />
– På rtg ses tuberositas forstørret, skleroseret og fragmenteret.<br />
Degenerative tilstande - artrose<br />
• Hyppigt og hos 1/3 over 75 år (radiologisk).<br />
– Der udføres årligt 4000 alloplastikker.<br />
• Disponerende faktorer:<br />
– Erhverv, overvægt, traumer (spec. <strong>Menisk</strong> og ACL) samt<br />
fejlstilling.<br />
• Symptomer:<br />
– Belastningssmerter, igangsætningssmerter og efterflg.<br />
Lindring(smertetriade).<br />
– Hævelse, natlige smerter og aflåsning pga. mus.<br />
04-05-2010<br />
3
Degenerative tilstande<br />
• Objektivt:<br />
– Ansamling<br />
– Muskelatrofi<br />
– Skurren<br />
– Løshed<br />
– Uni/multikompartment.<br />
– Varusfejlstilling og flektionskonrtaktur.<br />
– Radiologisk 4 tegn (subkondral sklerose, smal ledlinie,<br />
osteofytter, cystedannelse)<br />
• Behandling:<br />
– NSAID, fysioterapi<br />
– Herefter operation: osteotomi, unicompartmentelle/totale<br />
alloplastikker. Sjældent artrodese.<br />
– God prognose 95% efter 10 år.<br />
Degenerative tilstande<br />
Degenerative tilstande Degenerative tilstande<br />
Degenerative tilstande Degenerative tilstande<br />
04-05-2010<br />
4
• CPM<br />
Degenerative tilstande<br />
Inflammatoriske tilstande<br />
• Bursit med septisk eller aseptisk inflammation.<br />
– Kirurgi/antibiotika eller aflastning/NSAID/steroid/blokade<br />
Inflammatoriske tilstande<br />
• Bakercyste (det største ganglie) i knæhase med ledvæske fra<br />
knæet, sekundært til ledlidelse<br />
– Aflaste, NSAID, Steroid, resektion og udløsende faktor behandles<br />
– Svaghed i kapslen. Symptom, ikke årsag.<br />
– Kan være smertefuld, hvis den brister<br />
Degenerative tilstande<br />
• Patellar chondromalaci:<br />
– er typisk idiopatisk bruskskade bag på patella og giver smerter<br />
ved trappegang, cykling, hos teenagepiger.<br />
– Provokation af smerter ved med. displacement af patella<br />
(apprehension)<br />
– Beh: aflaste, fysioterapi m. styrkelse af vastus medialis.<br />
– Prognosen er for flertallet god<br />
Inflammatoriske tilstande<br />
• Runners knee (tractus iliotibialis syndrom)<br />
– ved laterale femurkondyl efter overbelastning. Friktion mellem<br />
tractus iliotibalis og lat. Femurepikondyl.<br />
– Aflastning, NSAID, udspænding, profylakse og Steroid<br />
• Jumpers knee (tendinitis patella)<br />
– er en traktionstendinit ved patellasenens fæste på patella<br />
(NSAID, aflaste og fysioterapi).<br />
Infektioner<br />
• Purulent artrit<br />
– Direkte spredning, hæmatogen eller direkte traume.<br />
– Ansamling, smerter, feber, alment påvirkede.<br />
– Knæet ligger fikseret, let flekteret.<br />
– Punktur, D+R, antibiotika+immobilisering, ved påviste bakterier, så<br />
artroskopi med synevektomi og skylning, evt. åben kirurgi.<br />
• Inficeret alloplastik:<br />
– Behandles i tidlige faser med højdosis antibiotika.<br />
– Ved kronisk infektion kan implantatet løsnes.<br />
• Fjernelse af protesen, lokalt antibiotika ilægges (evt. spacer) og senere<br />
realloplastik.<br />
• Purulent bursitis:<br />
– spredning fra huden, eller ved penetrerende traume.<br />
– Immobilisere, antibiotika og sjældent kirurgi (kan dog komme på tale)<br />
04-05-2010<br />
5
Patellofemorale lidelser - Plica<br />
• Reminans fra føtallivet, hvor knæet var<br />
inddelt i 3.<br />
• Kan medføre smerter.<br />
• Artroskopisk kan den fjernes<br />
Patellofemorale lidelser -<br />
Patellofemoralt smertesyndrom<br />
• Karateriseres ved smerter fortil i knæet hos fysisk aktive<br />
• Provokeres ved belastning på flekteret knæ.<br />
• Ved inspektion skal man være opmærksom på patellas<br />
placering, som ofte vil være lateraliseret pga en stram m.<br />
tensor facia lata og svag m. vastus medialis obliquus.<br />
– Husk fejlstilling i tilstødende led.<br />
• VMO træning, closed chain-øvelser, fuld ekstension til<br />
30 flektion, quadricepsøvelser i 40-90 flektion.<br />
Traumatologien – Det akutte<br />
knæ<br />
• Anamnese<br />
• Objektiv<br />
undersøgelse<br />
– Inspektion<br />
– Palpation herunder<br />
test<br />
– Funktion<br />
Patellofemorale lidelser -<br />
Impingement<br />
• Eller ”anterior fat pad syndrome”<br />
• Fibrøs forstørret fedtpude bag lig. patella.<br />
Medfører smerter ved bevægelse.<br />
• Genu recurvatum disponerer<br />
• Behandling: artroskopisk fjernelse<br />
Corpus liberum<br />
• ”Mus” aflåsningstilfælde, smerter eller<br />
ubehag<br />
• Kan være ossøs eller brusk…<br />
Traumatologi<br />
04-05-2010<br />
6
Traumatologien - Hæmartron<br />
• Et traumatisk hæmartron er tegn på alvorlig<br />
intraartikulær skade:<br />
– hos voksne har 90% behov for kirurgi<br />
– ca 70 % har en ACL-læsion<br />
– 15 % en isoleret menisklæsion<br />
– hos børn dominerer patellaluksation og frakturer.<br />
Traumatologien - Korsbånd<br />
• ACL-læsioner er hyppige og ofte hos yngre<br />
efter idræt med hyperextension eller rotation<br />
med smæld, smerter og ansamling.<br />
• Obj:<br />
– Hurtigt stor ansamling<br />
– Positiv Lachmann og skuffeløs, samt evt. positiv<br />
Pivot shift.<br />
• Suppler gerne med test for skuffeløshed på roteret<br />
underben (posterior hjørne)<br />
– Rtg.<br />
• evt. med avulsion fra eminentia interkondylaris.<br />
• evt. Segond fraktur (patogmonisk med ACL ruptur)<br />
– Artroskopi (aflastning, evt. fixation af avulsion,<br />
optræning og evt. rekonstruktion).<br />
Traumatologien - <strong>Menisk</strong>er<br />
• <strong>Menisk</strong>læsioner er typisk medial 3:1. Rotation på flekteret knæ.<br />
• Smerter, ansamling, klikken og aflåsning (bevæge 15-80 grader),<br />
ledlinie ømhed, smerter ved rotation. Appleys og Mcmurrays test.<br />
• MR. (aflaste, men ved vedvarende smerter eller aflåsning<br />
artroskopi med resektion, sutur eller meniskpile).<br />
Traumatologien - Korsbånd<br />
Traumatologien - Korsbånd Traumatologien - Korsbånd<br />
• ACL rekonstruktion<br />
04-05-2010<br />
7
Traumatologien - Korsbånd<br />
• ACL rekonsturktion<br />
– Næsten alle kan komme tilbage til idræt efter<br />
1 år (80 %)<br />
– Beskytter formentlig mod sekundær artrose<br />
Traumatologi - Korsbånd<br />
• MCL-læsioner ved valgustraume<br />
– hævelse, ømhed og løshed og evt. avulsion proximalt<br />
– konservativ behandling ved grad 1-2, 2 med hængselsbandager<br />
i 5 uger.<br />
– Grad 3 sutur<br />
• LCL-læsioner ved varustraume<br />
– ofte ledsaget af læsion på posterolateral kapsel og ACL (MR,<br />
artroskopi, sutur og rekonstruktion). OBS: Multiligament skade<br />
– Grad 1-2 konsevativt, 2 med hængselbandage.<br />
– Grad 3 sutur<br />
• Posteriolateral instabilitet.<br />
Traumatologien - Bruskskader<br />
• Bruskskader<br />
– Konservativ<br />
– Operativ: Graft, inforering mv<br />
Traumatologien - Korsbånd<br />
• PCL-læsioner efter slag mod tibias forside og forceret<br />
hyperflexion.<br />
– Ansamling, bageste skuffeløshed og sjældent avulsion.<br />
– Træning af quadriceps og rekonstruktion ved fortsatte symptomer<br />
og løshed.<br />
Traumatologien -<br />
Multiligamentskade<br />
• Unhappy triad:<br />
– ACL, MCL og medial menisk skade<br />
– Skal alle opereres<br />
Case<br />
04-05-2010<br />
8
Traumatologien – Luksatio Patella<br />
• Er altid laterale.<br />
– Hos patellofemoral dysplasi, kan luksationer opstå ved selv små traumer.<br />
• Obj:<br />
– Hæmartron<br />
– svær palpationsømhed over mediale retinakel og med., femurkondyl/patella<br />
rand.<br />
– Der er positiv apprehension test.<br />
• Behandling:<br />
– De reponeres<br />
– Hvis rtg. viser afsprængning,<br />
• Konservativ<br />
• osteosyntese, evt. artroskopi og kapselsutur<br />
– Immobilisering i 4-6 uger med hængsel bandage<br />
– Ved recidiv<br />
• fys.træning, træning af vastus medialis obliqus (VMO)<br />
• ellers realignment.<br />
Traumatologien – Osteokondrale<br />
læsioner<br />
• Osteochondrale frakturer, som er afrivninger af en<br />
bruskskal med underliggende knogle<br />
– ses ovevejende hos teenagere og yngre voksne<br />
– ofte patella og femurkondyler.<br />
– evt. osteosyntese eller artroskopisk resektion.<br />
• Chondrale frakturer hos voksne, er beskadigelse af<br />
brusken alene (artroskopisk og opboring, stimulere ny<br />
bruskdannelse).<br />
Traumatologien - Femurfrakturer<br />
• Distale femurfrakturer er alvorlige der oftest ses efter<br />
højenergitraumer, fraset lavenergi hos ældre.<br />
• Deles i:<br />
– suprakondylære, interkondylære og unikondylære.<br />
Traumatologien – Luxatio Genus<br />
• Sjældent. Alvorlig skade. Ses ved ski-, ride- og<br />
trafikulykker.<br />
• Obs nerve- og karskade, ses i 1/3 af tilfældende<br />
• Multiligamentskade, med overrivning af begge cruciate<br />
ligamenter samt mindst et kollateralt ligament.<br />
• Prognosen dårlig med:<br />
– dårlig funktion, smerter,<br />
– Bevægeindskrænkning<br />
– følger efter skade mod kar og nerver.<br />
Traumatologien – Patella fraktur<br />
• Patellafraktur er hyppig og typisk i 20-50 års alderen.<br />
• Oftest horisontal fraktur efter overbelastning, fald fra<br />
højde, direkte traume.<br />
• Knæet er hævet med med hæmatom intra- og<br />
ekstraartikulært.<br />
• Udislocerede<br />
– beh. konservativt med skinne i 4-6 uger<br />
• Dislocerede<br />
– Osteosynteres, cerclage tråde typisk.<br />
• Komplikationer er gener fra osteosyntese, degenerative<br />
forandringer, nekrose og pseudoartrose.<br />
• Obs Quadricepsruptur<br />
Traumatologien - Femurfrakturer<br />
• Obj:<br />
– Deformation<br />
– Hævelse og misfarvning<br />
– Strepitus, samt dir og indirekte smerte<br />
– Neurovaskulær status er vigtigt<br />
• Behandles hos ældre med dårlige knogler ofte konservativ, men<br />
ellers altid osteosyntese<br />
• Komplikationer som infektion, pseudoartrose, nedsat<br />
bevægelighed og degeneration.<br />
04-05-2010<br />
9
Traumatologien - Knæ<br />
• Pittsburg decision rules:<br />
– Blunt trauma or a fall as mechanism of injury<br />
plus either of the following:<br />
• Age younger than 12 years or older than 50 years<br />
• Inability to walk four weight-bearing steps in the<br />
emergency department<br />
Traumatologien - Tibiafrakturer<br />
• Tibiakondylfrakturer har varierende komplexitet<br />
og prognose.<br />
• Ses i alle aldersgrupper efter både høj- og<br />
lavenergitraumer<br />
• Præoperativ vurdering med rtg. og CT.<br />
• Hos ældre immobile, konservativ behandling,<br />
men ellers reponeres, transplanteres og<br />
osteosynteres.<br />
• Genskabe ledfladen eksakt for at mindske<br />
risiko for artrose.<br />
Traumatologien - Fysioterapi<br />
Fysioterapi ved knælidelser:<br />
• Identificere og modvirke effekt af stramme muskelgrupper der<br />
udspændes.<br />
• Træne slappe grupper samt korrigere bevægemønstre.<br />
• Undgå kontraktur, atrofi og DVT.<br />
• Bevægeøvelser, stabilitet og styrke til collaterale ligamenter.<br />
Men også ved menisk og ACL (betydning for postoperative<br />
outcome)<br />
• Bevæge- og senere styrketræning til ACL-skader.<br />
• Styrke- og stabilitetstræning til PCL-skader.<br />
• Bevægelighed og styrke ved knæalloplastik.<br />
Traumatologien - Knæ<br />
• Ja, men hvor godt er det ?<br />
– In a recent prospective study, the Pittsburgh<br />
decision rules were 99 percent sensitive and<br />
60 percent specific for the diagnosis of knee<br />
fractures.<br />
Tibiakondyl frakturer<br />
Cases/Gruppe arbejde<br />
1. Hvad er morbus Osgood slatter<br />
2. Øv obj us af knæ<br />
3. Hvilke kongenitte forandringer findes<br />
4. Fortæl om slidgigt og behandlingstilbud<br />
5. Forskel på infektion og inflammation samt deres behandling<br />
6. Hvilke patellofemorale lidelser findes<br />
7. Hvordan præsentere knæskalsluxation sig og hvordan<br />
behandles den<br />
8. Gennemgå knæets anatomi, særlig mhp hvad der kan ske<br />
skader på og hvordan <strong>biomekanik</strong>ken er over knæet !<br />
9. Hvilke muskelgrupper/ligamenter kan trænes ved de forskellige<br />
knælidelser?<br />
10. Hvilke normale udviklings fænomener findes der svt. Knæets<br />
stilling?<br />
11. Hvad er en Bakers Cyste<br />
04-05-2010<br />
10
Case 1<br />
• Genoptræningsplan for knæalloplastik<br />
– Typisk pt.<br />
– Hvad er særligt vigtigt for genoptræningen ?<br />
Case 3<br />
• Genoptræningsprogram for patella<br />
luxation<br />
– Særlig vigtige øvelser ?<br />
• Hvordan bruger jeg disse lektioner i mit<br />
aktive virke som fysioterapeut ?????<br />
Case 2<br />
• Mistanke om luxeret patella. Smerter,<br />
hævelse, fejlstilling. Primær håndtering og<br />
mulige komplikationer<br />
• Diagnose?<br />
– Malalignment<br />
Case 4<br />
• Behandling, muligheder ?<br />
04-05-2010<br />
11