Forebyggelse af tryksår og smerter

Forebyggelse af tryksår og smerter
Projektleder, Sygeplejerske Annette V. Norden

Hvordan er virkeligheden? Hvad er det vi reelt ser??

Smerter og tryksår
Alle kan se skaden, men
ingen kan se smerten!!!!
•Hvor ligger udfordringen for sygeplejen??
•Hvordan står det til med vores faglige
stolthed?
•Hvornår vækkes vi af alarmklokkerne??
•Aktion contra reaktion - efterlyses.

Mangler evidens på smerter som tryksårs indikator
Kan smerten være en måde at få fokus på begyndende tryksår?
• Der mangler evidens for smertens betydning i diagnosticering af
et tryksår, samt viden om individuelle og organisatoriske
faktorer, der kan medføre tryksår.
• Smerter er ofte et signifikant og invaliderende symptom for pt.
med tryksår.
• Patienters klager, over smerter i huden relateret til begyndende
tryksår, bliver oftest overhørt af personalet.
• Få prospektive opgørelser indikerer, at smerter i huden kan
være en indikator for udvikling af tryksår.
• Hvis vi integrerer smertevurdering, som en del af den
forebyggende indsats, kan det være med til at reducere
omfanget af et evt. tryksår.
EWMA journal 2012 vol 12 no 1,

Fokus på patientens smerter:
Til vejledning for klinisk praksis kræves opmærksomhed på:
• De nociceptive smerter, der kommer som respons på den inflammatoriske
reaktion.
• Den neuropatiske smerte, der kommer som respons på ødelæggelsen af nerver
eller iskæmi i vævet.
• Begge smerte typer kan fremkomme ved udvikling af et tryksår
Der laves et større studie om Smerte prævalens, for at undersøge
• Prævalensen af lokaliseret smerte i ”trykpåvirkede områder”
• Vurdere smertetype og -styrke af den lokaliserede smerte i trykpåvirkede områder
og ved tryksår kategori 1
• Undersøge sammenhængen mellem smerte og hudtyper
Resultaterne vil blive publiceret i 2012.
National Institute for Health Resarch (NIHR)

Fokus på patientens livskvalitet
Det er ikke kun smerter og selve tryksåret, der invaliderer patienterne.
Er der nok fokus på:
• Den psykiske livskvalitet – mulighed for ubekymret at kunne deltage i aktiviteter
som f.eks., badning, påklædning, spisning og blot gå omkring.
• Den mentale livskvalitet – indbefatter, at den kognitive evne er intakt, og at
patienten ikke er fyldt af frygt, angst, stress, depression og andre negative følelser.
• Den sociale livskvalitet – mulighed for deltage ubekymret i sociale sammenhænge
med bl.a. familie, venner og arbejdskolleger.
Det er vigtigt at klinikerne har øje for patientens ressourcer og hjælper dem med
at magte dagligdags aktiviteter.
Ud over selve sårhelingen kan fokus på fjernelse af infektion og ødem, reducere
patientens smerte væsentligt.
Interneational consensus. Optimising wellbeing in people living with a wound. An expert working group
review. London: Wounds International, 2012. Available from http://www.woundsinternational.com

Tanker om personalets trivsel
Store udfordringer i omstillingsparathed forventes i dag.
Omstillinger er lette, hvis de
•giver faglig mening
•ligger inden for ens erfaringsreference
•bliver præsenteret fagligt funderet og velovervejet
•er en lettelse i hverdagens arbejde
Omstillinger er sværere, hvis de
•pålægges uden faglig begrundelse
•kommer i store grupper på samme tid
•der ikke er grundig introduktion og mulighed for spørgsmål
•opleves rent politisk motiverede

Tryksårspakken (Patientsikkert sygehus)
Mål: At forebygge tryksår, der er opstået under
indlæggelse.
Elementer i pakken:
1. Tryksårsrisiko vurderes hos alle nyindlagte patienter.
2. Patienter i risiko for tryksår revurderes dagligt.
3. Patienter i risiko for tryksår ernæringsscreenes, og hvis
de findes i ernæringsmæssig risiko skal der udarbejdes
en ernæringsplan.
4. Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maximalt og
trykaflastes ved repositionering og anvendelse af
trykfordelende og trykaflastende underlag i seng og stol.

Danske Regioner
Forebyggelse af tryksår – En fællesregional kvalitetsindsats.
Fælles fokus på tryksår, kirurgisk tjekliste og beh. af sepsis.
1. Alle nyindlagte relevante patienter tryksårs-screenes med
anvendelse af Bradenskalaen.
2. For patienter med risiko for tryksår iværksættes følgende tiltag:
• Patienter i risiko for tryksår ernæringsscreenes, og ved
ernæringsmæssig risiko udarbejdes en ernæringsplan
• Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maximalt og
trykaflastes ved repositionering mindst hver 2. time.
Desuden anvendes trykfordelende og trykaflastende
underlag i seng og stol.
• Aktiv og bevidst involvering af patienten og evt. pårørende
i forhold til forebyggende handling og risikofaktorer
3. Patienter i risiko for tryksår revurderes dagligt.

Tryksårsindsatsen på Herlev 2012 - 2014
Indsatsen er planlagt i faser:
•Planlægning af indsatsen -dec. 11 – marts 12
•Pilotafprøvning i kirurgisk afdeling marts til juni
•Opsamling og tilretning af materiale - løbende
•Anden pilotafprøvning i medicinsk afdeling juni til september
•Opsamling af data og tilretning af materiale - løbende
•Udrulning af indsatsen på hele Herlev hospital 1. oktober
•2013 opfølgning på indsatsen og data materiale samt
opfølgende undervisning efter behov.
•Business case i løbet af 2013

Forebyggelse af tryksår i Wales
En model til forbedringer - SKIN bundle
En gruppe dokumenterede indgreb, der vides at forebygge tryksår hos patienter
i risikogruppen.
S Den overflade (Surface), patienten sidder og ligger på
K Holde (Keeping) patienten i bevægelse (eller repositionere patienten)
I Styre inkontinens (Incontinence) og holde huden tør
N Sikre, at ernæringstilstanden (Nutritional State) vurderes og styres
Implementering af SKIN bundle konceptet og brug af nogle af de redskaber, de
har udviklet:
Dokumentationsredskaber til rescreening, repositionering, fugt og ernæring
Patientinformationsfoldere på bl.a. ernæring
Visualisering af omfanget af tryksår i afdelingen
Opfølgning ved audit løbende

Nul tryksår?

Audittal:
Hvorfor laver vi audit?
Er det for at aktivere kvalitetsansatte?
Er det for at genere personalet mest muligt?
Er det for at belaste patienterne mest muligt?
Det er det indtryk man får i starten, når der sættes fokus på et område som
tryksår – for ”det findes ikke i vores afdeling.”
Hvorfor er det så, at tallene viser at hospitaler i Danmark har en tryksårs
prævalens på ca, 10 – 25 %.
(EWMA journal okt. 2011)

Tryksårsscreening 2012
.
Fordeling af risikopatienter efter Braden
Meget høj risiko: ca. 10 %
(9 point eller mindre)
Moderat til høj risiko: ca. 20 %
(10 – 14 point)
Lav risiko: ca. 30 %
(15 – 18 point)
Ingen umiddelbar risiko: ca. 40 %
(19-23 point)

Hos patienten
Ved gennemgang af de
tryksårstruede pt.:
Lå på aflastende madras 149
(65%)
Havde aflastende siddepude i stol 25
Var fugtig på huden
(urin, afføring, sved)
Antal (Procent)
2012 2011
(11%)
29
(13%)
183
(42%)
9
(4%)
Indgik ikke i 2011

Meget høj risiko
9 eller færre point ell.
tryksår kategori 4
Trykaflastende
Autologic luftmadras
Siddepude
(Ergoterapeut)
Indsatsskema =
venderegime og
observation af huden
Plejeplan
Flow chart for den tryksårstruede patient
Alle voksne patienter på hospitalet (16 år)
Patient indlagt med tryksår kategori 2-4
Starte sårjournal og
checkliste til sårbehandlingen
Tryksårsscreening efter Braden skala – dagligt
Moderat – høj risiko Lav risiko Umiddelbart ingen
risiko
10–14 point ell. tryksår 15 – 18 point eller 19 – 23 point, ingen
kategori 2 eller 3 tryksår kategori 1 tryksår og under 70 år =>
Ingen indsats
Trykaflastende
Atmosair madras
Siddepude
(Evt. Ergoterapeut)
Indsatsskema =
venderegime og
observation af huden
Plejeplan
Trykfordelende
Pentaflex madras
Siddepude – efter
faglig vurdering
Indsatsskema =
venderegime og
observation af huden
Plejeplan
Indsats hver 2. time Indsats hver 4. time Indsats hver 8. time
Trykfordelende Pentaflex
ved alder over 70 eller
dårlig almentilstand
Evt. siddepude – efter
faglig vurdering
Indsatsskema og
plejeplan til patient over
70 år samt pt. i dårlig
almentilstand
Obs ændring i patientens
almentilstand, efter
kirurgi samt daglig score
Indsats 1 x dgl.
Gode råd
Hælaflastning: Hælene skal svæve ”frit” – brug hælaflaster, dyne og/eller sengens knæ-knæk.
Vending: Kan være en 15–30 graders repositionering – trykket skal flyttes til et andet punkt.
Obs ved inkontinens: Hyppig tilsyn mhp. skift af evt. ble eller tilbud om toiletbesøg.
Faglig vurdering: Brug altid din kliniske erfaring og begrund afvigelser i indsatsskemaet.
Nattevagten: Hud på baller og os sacrum observeres kun ved bleskift. Tryksårsindsatsen kan
lægges på første og sidste runde, så pt. får ro til søvn. Evt. sammen med EWS.
Afgrænsning: Børn 0-16 år, skadespatienter, patienter indlagt
under 24 timer, patienter i daghospital, obstetriske patienter.

Observation af patienten
INDSATSSKEMA
Dato: /
Daglig Braden:
_______ point i
Kiso
Handlealgoritme:
Meget høj risiko / tryksår kat. 4 0 – 9 point -> indsats hver 2. time
Moderat/høj risiko / tryks. kat. 2 - 3 10 – 14 point -> indsats hver 4. time
Lav risiko / tryksår kat. 1 15 – 18 point -> indsats hver 8. time
Ingen umiddelbar risiko 19 – 23 point -> indsats 1 x dgl. *
Tidspunkt for næste tjek /
Faktisk Tid
Underlag J= ja, N= nej I= ikke relevant
Tjek af AutoLogic-madras +strøm
Hæle aflastet (fri af underlag)
Huden fugtig – skiftet ble
Huden fugtig - skiftet tøj/linned
Tjekket at siddepude er korrekt
Inspicer huden N= normal, R= rødme Kat- 1, V= vabler- kat. 2, S= sort kat 3/4, B= bandage
Hæle – hos sengeliggende
Os sacrum – sengeliggende
Baller – hos patient i stol
Andre steder:
Vending R=rygleje, V=venstre side, H=højre side, S=selv vendt sig O= oprejst i seng
Vendt / ændret stilling i seng
Ændret stilling i stol
Sygeplejen udført af:
* Kun ved patienter over 70 år, samt pt. i dårlig almentilstand, som ikke scorer lavere.

Til ophængning i
patientområde.
Tryksårskalender
Trygge dage uden Tryksår
I afdeling/afsnit……XXX 888………….Måned…Oktober…… År…2012………
Antal pt.
8
7
6
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18
19 2 0
21 22
23 24
25 26
27 28
29 30 31
Oversigt over antal pt. med tryksår
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.
Dato
Vejledning til Tryksårskalenderen: Antal /mdr.:
1. Ingen nye tryksår markeres med GRØNT på datoen. Længste periode => 8
2. Nyt tryksår opstået i afdelingen markeres med RØDT på datoen det opdages 5
3. Patient indlagt med tryksår markeres med Gult på datoen 3
4. Oversigt over antal pt. med tryksår bruges til dgl. markering af nye tryksår

Plakat til ophængning i
patientområde.
Gå i dialog med patienter
og pårørende, så de
også tager medansvar
for den forebyggende
indsats.
Informer patienten om:
• at forflytte sig hyppigt
• at sige til ved smerter i
huden
• at spise proteinrig kost
• at drikke rigelig med
vand
Og ikke mindst HVORFOR

Tryksårstruede og patienter med tryksår
Test afdeling
Tryksårstruede
patienter
Patienter indlagt
med tryksår
Patienter med
tryksår ved
gennemgang
Antal og Procentuel andel Antal og Procentuel andel
Maj 12 Maj 12 Juli 12 Juli 12
64 81 % 66 89 %
4 5 % 16 22 %
18 23 % 29 39 %

Tryksårsscreening 2012
Audit fra testafdeling
Maj 2012
• Patienter, der er tryksårsscreenet inden
for 24 timer:
• 30 (47 %)
• Gennemsnitlige point ved 1. screening:
• 17,75
• Antal dage siden sidste Bradenscreening:
• 7
Juli 2012
• Patienter, der er tryksårsscreenet inden
for 24 timer:
• 60 (91 %)
• Gennemsnitlige point ved 1. screening:
• 18,26
• Antal dage siden sidste Bradenscreening:
• 0

Gennemgang af tryksårstruede og
patienter med tryksår
Patienter med
fugtig hud
Patienter, der
ikke lå på
aflastende
madras
Patienter med
siddepude
Patienter uden
siddepude, der
har behov.
Antal pt. og procentuel andel Antal pt. og procentuel andel
Maj 12 Maj 12 Juli 12 Juli 12
13 22 % 10 15 %
11 17 % 6 9 %
8 13 % 8 12 %
28 44 % 35 53 %
Andelen af patienter med/uden siddepude er dog svær at opgøre, da det ikke er alle tryksårstruede
patienter, der skal have siddepude, fx hvis de er fast sengeliggende.

Plejeindsatsen – dokumentation i journalen
Venderegime i
maj. Særlig
indsats i juli
Audit fra testafdeling
Antal pt. og procentuel andel Antal pt. og procentuel andel
Maj 12 Maj 12 Juli 12 Juli 12
10 17 % 59 88 %
Plejeplan 10 17 % 62 93 %
Sårjournal 5 28 % 8 28 %
Lægelig
behandlingsplan
0 0 % 3 10%

Nye muligheder
F.eks. sensorlagener:
Godt læringsredskab
Med til at optimere trykaflastningen på trykudsatte områder
Det farvede billede hjælper patienterne med at forstå, hvorfor de skal
repositioneres jævnligt
Hjælper personalet til at være opmærksom på de patienter, der har størst behov
for venderegimer.
Men…. Hvordan er forholdet
mellem antal reducerede
tryksår og pris - se mere på:
http://trykskader.dk/projektet/

Hvordan får vi is-skulpturen til at tø i fryserummet?
Stolthed
”Vi plejer”
Vanetænkning
Tryksår findes ikke her!
Glemt grundlæggende viden
Ændret fokus
Tid til omsorg efterlyses
Så gør dog noget….

Vi er, hvad vi plejer at gøre.
Excellence er derfor ikke en handling,
men en vane
Aristoteles