faglig spændetrøje eller ny faglig trend. - Hospitalsenheden Vest

Økonomistyring og effektivitet – faglig
spændetrøje eller ny faglig trend.
Syd Dansk Universitet.
(Economy management and efficiency –
professional strait jacket or professional trend)
Master of Public Management, MPM.
Masterafhandling
Forfatter: Peter Seebach
Mail: hecps@ringamt.dk
Vejleder: Morten Balle Hansen
August 2009

Indholdsfortegnelse
1 Indledning ...................................................................................................................... 1
1.1 Introduktion...............................................................................................................................................1
1.2 Case. ...............................................................................................................................................................2
2 Afhandlingens fokus.................................................................................................... 4
2.1 Økonomi- og aktivitetsstyring i sundhedsvæsenet...................................................................4
2.2 Problemformulering...............................................................................................................................7
2.2.1 Begrebsdefinitioner..................................................................................................................7
3 Metode. ..........................................................................................................................11
3.1 Den teoretiske bearbejdning............................................................................................................ 11
3.2 Interview undersøgelse...................................................................................................................... 12
3.2.1 Interviewguide. ....................................................................................................................... 12
3.2.2 Gennemførelse af interviews............................................................................................. 13
3.2.3 Udvælgelse af respondenter.............................................................................................. 13
3.3 Databearbejdning.................................................................................................................................. 14
3.3.1 Interviews.................................................................................................................................. 14
3.3.2 Analyse af interviewdata på grundlag af opstilling i datadisplay...................... 14
3.3.3 Undersøgelsens troværdighed.......................................................................................... 16
4 Teori ...............................................................................................................................18
4.1 New Public Management (NPM). ................................................................................................... 18
4.1.1 Nyliberalistisk teori............................................................................................................... 18
4.1.2 Tendenser i den internationale debat om NPM . ...................................................... 19
4.1.3 Principal-agent teori. ............................................................................................................ 22
4.1.4 Sundhedsektoren.................................................................................................................... 23
4.1.5 Transparens.............................................................................................................................. 24
4.1.6 Incitamenter på sygehusene.............................................................................................. 26
4.1.7 Økonomi- og aktivitetsstyringens elementer............................................................. 28
4.2 Markedet for sundhedsydelser ....................................................................................................... 29
4.2.1 Quasimarkeder........................................................................................................................ 30
4.3 Anvendelse af incitamenter i sundhedsvæsenet KMP m.fl. ................................................ 31

4.3.1 Virker taksstyringen på hospitalerne............................................................................ 32
4.4 Markarbejderen i den særlige offentlige kontekst ................................................................. 33
4.4.1 Markarbejderadfærd............................................................................................................. 34
4.4.2 Delkonklusion teori............................................................................................................... 35
5 Dataanalyse..................................................................................................................37
5.1 Analysekontekst. ................................................................................................................................... 37
5.1.1 Forskelle og ligheder i de undersøgte afdelinger..................................................... 37
5.1.2 Generelt om budget- og aktivitetsmæssige vilkår.................................................... 38
5.1.3 Rekrutteringssituationen.................................................................................................... 39
5.2 Analysetema I: Styringsparadigmets betydning for ledelsesopgaven........................... 39
5.2.1 Afdelingernes mål, holdninger og værdier for ledelsesarbejdet. ...................... 39
5.2.2 Ledelsesfokus for afdelingsledelserne. ......................................................................... 40
5.2.3 Arbejdstilrettelæggelse........................................................................................................ 41
5.2.4 Krydspres og P/A-relationer............................................................................................. 41
5.2.5 Trusler mod afdelingerne. .................................................................................................. 42
5.2.6 Analyse af styringsparadigmets betydning for ledelsesopgaven. ..................... 42
5.2.7 Delkonlusion............................................................................................................................. 47
5.3 Analysetema II: Økonomi- og aktivitetsstyring, hvilke dilemmaer?............................... 48
5.3.1 Økonomistyring....................................................................................................................... 48
5.3.2 Produktions- og driftstænkning....................................................................................... 50
5.3.3 Effektivisering.......................................................................................................................... 51
5.3.4 Analyse af aktivitets- og økonomistyring, hvilke dilemmaer.............................. 51
5.3.5 Delkonklusion. Økonomi- og aktivitetsstyring - dilemmaer................................ 54
5.4 Analysetema III: Betydning af konkurrence og frit valg. ..................................................... 54
5.4.1 Konkurrenceparametre....................................................................................................... 55
5.4.2 Behandlingsgaranti frit valg patienter.......................................................................... 56
5.4.3 Analyse betydningen af konkurrence og frit valg..................................................... 57
5.4.4 Delkonklusion konkurrence .............................................................................................. 58
5.5 Analysetema IV: Økonomistyring og medarbejdertilfredshed. ........................................ 58
5.5.1 Medarbejderreaktioner og medarbejdertilfredshed. ............................................. 59
5.5.2 Er medarbejderne loyale..................................................................................................... 59
5.5.3 Analyse af økonomistyring og medarbejdertilfredshed........................................ 60

5.5.4 Delkonklusion medarbejdertifredshed......................................................................... 61
5.6 Analysetema V: Er der et dilemma mellem økonomi og faglig kvalitet......................... 61
5.6.1 Subspecialisering.................................................................................................................... 61
5.6.2 Arbejdet med og måling af faglig kvalitet. ................................................................... 62
5.6.3 Faglig kvalitet i accelererede forløb............................................................................... 63
5.6.4 Kan afdelingerne beskrive dilemmaer mellem økonomi og
faglighed.................................................................................................................................................... 63
5.6.5 Analyse af dilemmaer mellem økonomistyring og faglig kvalitet..................... 64
5.6.6 Delkonklusion. Er der et dilemma mellem økonomistyring og
faglig kvalitet........................................................................................................................................... 66
5.7 Hypotesebesvarelse. ............................................................................................................................ 67
6 Diskussion. ...................................................................................................................69
7 Konklusion. ..................................................................................................................73
8 Perspektivering ..........................................................................................................75
9 Litteraturliste..............................................................................................................77
Appendices
Bilag
Abstract……………………………………………………………………………………80
1. Interviewguide…………………………………………………………………………82
2. Kvantitative data for undersøgte afdelinger ………………………………87
3. Meningskondensering……………………………………………………………….89
4. Typifikationsdisplay…………………………………………………………………..97

1 Indledning
1.1 Introduktion.
Sundhedsydelser, der traditionelt har hørt hjemme i det offentlige sygehusvæsen,
udbydes i dag i konkurrence med private udbydere og andre offentlige hospitaler.
Regeringen ønsker at forbedre kvaliteten og nedskære ventetiden på de offentlige
sygehuse gennem etablering af konkurrencelignende aftaler mellem sygehusejerne
(danske regioner) og private sygehuse og klinikker.
Det skal ske ved etablering af pengene-følger-patienterne ordninger, der gør det
muligt for patienten frit at vælge en anden udbyder, hvis nærsygehuset ikke kan
tilbyde behandling indenfor en måned.
Denne afhandling søger at beskrive og undersøge, hvilke konsekvenser denne nye
måde at fordele sundhedsudgifterne på har for driften i hospitalsafdelinger, der
foretager udskiftninger af hofte- og knæled hos borgere med nedslidningsproble-
mer.
Der foretages en teoretisk udredning af de bagvedliggende overvejelser og anta-
gelser, der ligger til grund for at udbyde denne type sundhedsydelser på markeds-
lignende vilkår.
Dernæst foretages interviews af 5 afdelingsledelser med henblik på at udrede,
hvordan denne økonomistyringsmåde påvirker det sundhedsfaglige arbejde og om
økonomiske krav har indflydelse på den faglige kvalitet, som patienterne modta-
ger.
Afdelingsledelserne er valgt, fordi det er det ledelsesniveau på hospitalerne, som
har ansvar for afdelingernes økonomi og faglige kvalitet.
1

1.2 Case.
På et mindre sygehus har man fået opgaven at foretage hofte- og knæledsudskift-
ninger i sundhedsvæsenet - benævnt alloplastikoperationer. Som mange andre
sygehusbehandlinger samles også denne type behandlinger på færre enheder for
derved at forbedre kvalitet, service og effektivitet. Regeringen og Regionerne har
indført nye afregningsordninger for sygehusbehandling, der medfører, at hvis en
borger har behov for et nyt knæ- eller hofteled, så kan hun få operationen udført
indenfor behandlingsgarantien. Fra den 1. juli 2009 er behandlingsgarantien 1
måned. Det betyder, at hvis de offentlige sygehuse ikke kapacitetsmæssigt kan be-
handle indenfor 1 måned, så kan patienten frit vælge anden leverandør på det of-
fentliges regning.
Denne type operationer afregnes fordelagtigt for sygehuset, og man vil derfor gøre
meget for at beholde operationerne i eget regi. Dermed er der en tilskyndelse til, at
optimere og rationalisere driften med henblik på at opfylde produktionskravet om
effektiv drift, hvilket i denne sammenhæng betyder, at patienterne behandles og
udskrives på kortest mulig tid, og dermed lægger mindst mulig beslag på en hospi-
talsseng.
Det er tydeligt, at afdelingen sætter en ære i at være effektiv, yde god kvalitet til
patienterne og være på højde med eller de bedste i landet. I den korte tid patienten
er i kontakt med hospitalet, er behandlingsforløbet nøje planlagt med informati-
onsmøder, hvor patienterne informeres om, hvad der skal ske i de forskellige faser
af forløbet, således at de er optimalt forberedte, og kan gennemføre forløbet uden
at møde overraskelser.
Afdelingens læger og sygeplejersker arbejder tæt sammen med hospitalets øvrige
medarbejdere, således at man kan indgå i tætte netværks- og samarbejdsrelationer
med henblik at gøre forløbet smidigt, serviceorienteret og undgå spildtid.
Det er helt essentielt, at afdelingen kan tiltrække patienter og gøre sig attraktiv
som behandlingssted, således at borgerne først og fremmest vælger dette hospital.
2

Det forbedrer hospitalets økonomiske grundlag, hvis man foruden behandling af
egne borgere kan tiltrække patienter fra andre områder af landet.
Under det frie sygehusvalg er hospitalets ventetid en væsentlig parameter for at
patienterne vælger netop det lokale hospital. Man skal kunne komme til operation
hurtigt med minimal ventetid og derfor er ventetid en vigtig konkurrenceparame-
ter i forhold til de andre aktører på markedet.
Andre væsentlige konkurrenceparametre kan være lyse og venlige sengestuer, an-
tal senge på stuerne, god mad med valgmuligheder og moderne bekvemmeligheder
som fladskærmsfjernsyn.
Mange patienter foretrækker patienthotel med mulighed for ophold under mere
private former. Det kan ikke tilbydes på dette hospital. Nogle patienter vil så fore-
trække et andet hospital. Derfor er det vigtigt, at hospitalet er helt i front på andre
parametre.
Gennem målinger af den patientoplevede kvalitet, indberetning til kliniske databa-
ser og undersøgelser af patienttilfredsheden sammenligner man sig med andre
hospitaler på området med henblik på at sikre optimalt omdømme og for at over-
bevise bevillingshaveren om, at denne aktivitet kan varetages i konkurrence med
andre udbydere.
3

2 Afhandlingens fokus.
2.1 Økonomi- og aktivitetsstyring i sundhedsvæsenet.
Sygehusene har den seneste halve snes år fået en ny opgavestruktur og har admi-
nistrativt ændret afgørende karakter. Fra at være store eller små enheder, som
kunne behandle alle forekommende almene sygdomme, til i dag at være specialise-
rede enheder med bestemte faglige kompetencer, der udbyder differentierede og
specialiserede ydelser til borgere med specifikke sundhedsbehov på et højere kva-
litativt niveau.
Det har været folketingets og skiftende regeringers ønske, at borgerne skal have
adgang til frie valg, og at offentligt sundhedsydelser også kan formidles af private
udbydere. Dermed skabes et sundhedsmarked med mulighed for at udbydere kan
konkurrere på service, kvalitet og pris. Markedet for sundhedsydelser har med-
ført, at nye styrings- og finansieringsformer med nye tilgange til sundhedsydelser-
ne er indført. Økonomi har fået en helt anden og mere fremtrædende plads, end vi
ellers har kendt det i sundhedsvæsenet. I dansk tradition er denne sammenkæd-
ning mellem sundhedsydelser og finansiering på individniveau ny. Borgerne mær-
ker ikke umiddelbart denne sammenkædning mellem det frie valg og orienterin-
gen mod et marked for sundhedsydelser, hvor pengene-følger-patienterne. Det
medfører, at økonomi spiller en tydeligere rolle i den sundhedsfaglige praksis, for-
di der skal ske en mål- og aktivitetsstyring, der skal opfylde stadigt mere markante
krav om opfyldelse af effektivitets- og produktivitetsstigninger.
En undersøgelse af kontraktstyringens betydning på sygehusene viser, at forvalt-
ningernes opfølgende fokus for 92 % vedkommende er på økonomi, medens 25 %
går på faglig kvalitet. Sygehusejerne har primært fokus på økonomi og aktivitet
(produktivitet) og aftagende fokus på faglig kvalitet, patienttilfredshed, ventetid,
uddannelse og forskning (Bech, 2006).
4

Aktuelt har sundhedsministeren netop udtalt (Politikens kronik, 23. april 09), at
der fremover skal fokuseres på kvalitet ved i højere grad at benchmarke på udvalg-
te kvalitetsparametre på sundhedsområdet frem for ensidigt økonomisk rationelle
parametre. Imidlertid får man indtryk af at de sammenligningsparametre, der
tænkes bragt i anvendelse er af typen: benchmarking og kontrol på den form for
kvantitative data som i forvejen er kendte ved indberetning til diverse databaser
på f.eks. infektion, dødelighed og patientsikkerhed. Det lyder meget tilforladeligt,
og ingen kan i udgangspunktet modsige ministeren på disse parametre, men det er
som tidligere fortsat måling på hårde data, der ikke nødvendigvis er identisk med
den faglige patientcentrerede kvalitet, som patienten ideelt set kan tænkes at ef-
terspørge i mødet med den sundhedsprofessionelle.
Sygehusene vil også fremover skulle optimere patientforløbene med kortere ind-
læggelser (de økonomisk rationelle parameter) og den samlede kontakttid mellem
de sundhedsfaglige aktører og patienterne vil blive reduceret og effektiviseret
yderligere.
5 forfattere har i Politiken (Politikens kronik, 29.03.2007) behandlet emnet mål-
og kontraktstyring i den offentlige sektor, der oprindeligt indførtes i intentioner
om at forenkle, afbureaukratisere og skabe innovation gennem decentralisering af
kompetence til institutionslederne. De offentlige institutioners ledere skulle have
frie hænder. De gode intentioner blev imidlertid ledsaget af et batteri af kontrol-
foranstaltninger, overordnede standarder og evalueringsretningslinier, som skulle
følges i udmålingen af velfærdsydelser til borgerne.
Bestræbelserne på overordnet styring og dansk perfektion har imidlertid medført
udvikling af et ’evaluerings- og kontroltyranni’. Det offentlige marked er blevet
administrativt tungt og trægt med meget lidt fokus på kvaliteten i de kerneydelser,
som vel fortsat er meningen med at drive offentlig servicevirksomhed i et vel-
færdssamfund.
I dette styringsparadigme oplever offentligt ansatte, at de drænes for fagligt enga-
gement i bestræbelserne på at tilgodese kravene om kontrol, rationalitet og effek-
5

tivitet. Det udfordrer den faglige selvforståelse, genererer tunnelsyn og stiller
spørgsmålet om, hvilken retning og hvilke pejlemærker, der i et nyt styringspara-
digme skal være gældende for den faglige praksisudvikling.
På masterstudiet er der indlagt et obligatorisk studiebesøg i et andet land. For mit
vedkommende valgtes New Zealand, fordi landet er det land, der mest konsekvent
har indført private markedsorienterede styreformer i offentlig virksomhed. På NZ
undersøgte vi udviklingstendenserne for forvaltning af offentlig service i landet
gennem de seneste 25 år. Vi fik indsigt i et samfund, hvor mål- og kontraktstyring
genererer faglig og administrativ silotænkning og en stærkt selekteret service pro-
duktion med svær skævridning. Forskere og en hospitalsleder på NZ gav udtryk
for, at de brugte min. 20 % af deres tid på tilbagerapportering til bestilleren (ofte
et ministerium), at man var meget fokuseret på at opfylde kontraktens mål om til-
bagerapportere jvnf. udstukne retningslinier, samt at den enkelte forsker primært
er fokuseret på egen karriere og på at få egne resultater publiceret i internationale
tidsskrifter frem for at generere synergier af sin forskning til gavn for NZ.
Vi hørte kommentarer om, at tværgående faglig indsats bør foretrækkes med hen-
blik på koordination og sammenhæng, men at det er omkostningskrævende at
bringe fagfolk sammen, fordi troen på at de bliver ’enige’ var behersket og fordi det
desuden var ressourcekrævende at bruge tid på debatter, der blot medfører yder-
ligere uenighed.
Afhandlingen har som formål, at undersøge hvilken indflydelse økonomistyring og
markedsorientering har på de ortopædkirurgiske afdelingers virksomhed og opga-
vevaretagelse i Danmark. Desuden om styringsparadigmet har indflydelse på kvali-
teten af det faglige arbejde, der ydes af de ansatte i sundhedsvæsenet. Det er anta-
gelsen, at økonomisk rationalitet, krav om produktivitetsstigning og kontrol får
forrang frem for faglig kvalitet og brugeroplevet kvalitet. Dette fører til følgende
problemformulering.
6

2.2 Problemformulering.
Hvilke fordele og ulemper har økonomistyring og markedsorientering på de orto-
pædkirurgiske afdelingers opgaver, og mener afdelingsledelserne, at styringspara-
digmet påvirker den faglige kvalitet? Hvilke dilemmaer angiver afdelingsledelserne
mellem økonomiske krav og faglig kvalitet.
2.2.1 Begrebsdefinitioner
Økonomistyring:
”Fælles betegnelse for alle administrative og ledelsesmæssige foranstaltninger og
aktiviteter, som en organisation iværksætter for at sikre den bedst mulige opfyl-
delse af sine servicemål indenfor de disponible økonomiske ressourcer” (Melan-
der, 1994, s. 3).
Eller:
“En løbende styret proces, som skal sikre, at der træffes og gennemføres beslut-
ninger, således at virksomhedens målsætning opfyldes” (Undervisningsnoter fra
faget økonomi, 2008).
Økonomistyring er et bredt begreb, som indeholder en række opgaver og elemen-
ter (figur 1). Her skal yderligere tilføjes forskellige perspektiver eller vilkår, der
kan have indflydelse på økonomistyringen, f.eks. budgetkontrol, udnyttelse af po-
tentialer og rammer, udvikling af strategier samt afhængighed af viden og informa-
tion.
Forskellige interessenter kan have både økonomiske og ikke økonomiske mål. Der
kan være flere motiver:
• indre økonomisk effektivitet => max. Afkast.
• ydre økonomisk effektivitet => service til fornuftig pris
7

Den offentlige økonomistyring er under stadig udvikling via centraladministratio-
nens udmeldte reformer og modernisering i styringspraksis.
Økonomistyringen i moderne forvaltningstilgang har 3 opgaver som illustreret i
figur 1, der giver et billede af detaljeringsgraden og en fornemmelse af hvordan
økonomistyring er omsiggribende og fylder meget i konteksten. Økonomistyring
bevæge sig fra at være ”en driftsorienteret og rutine præget aktivitet til at være en
mere kreativ, udviklingsskabende og problemorienteret proces” (Melander, 1994,
s. 8)
I denne afhandling forstås økonomistyring i betydningen som nævnt ovenfor “en
løbende styret proces, som skal sikre, at der træffes og gennemføres beslutninger,
således at virksomhedens målsætning opfyldes” (Undervisningsnoter fra faget
økonomi, 2008).
Markedsorientering:
Generel definition: I denne afhandling betyder markedsorientering at sundheds-
ydelser (her ledudskiftninger) udbydes og efterspørges på et reguleret sundheds-
marked. Udbudet af operationer til fx ledudskiftninger indretter sig efter antallet af
8

patienter der efterspørger en ledudskiftning. Offentlige sygehuse og private klinik-
ker tilretter kapaciteten efter efterspørgselen.
Markedsorientering mod sundhedsydelser må betegnes som et ufuldstændigt
marked (quasi-marked), idet ydelserne stort set finansieres af offentlige ydelser.
Ofte vil patienten være henvist fra egen læge til en ortopædkirurg mhp. en vurde-
ring af patientens sundhedsfaglige problemstilling. Lægen vurderer, om det er fag-
ligt hensigtsmæssigt at tilbyde en ledudskiftning. Det frie valg af behandlingssted
er således først aktuelt, når det lægeligt er vurderet som hensigtsmæssigt (Alban et
al, 1999).
I det omfang de offentlige sygehuse ikke kan foretage operationen indenfor en må-
ned fra henvisningsdatoen (1 måneds ventegarantien), kan patienten som en kon-
sekvens af det såkaldte frie sygehusvalg få foretaget operationen på et privat syge-
hus eller en privat klinik, som har indgået aftale herom med Danske Regioner.
Ydelsen hos privat udbyder finansieres af det offentlige sundhedsvæsen.
Begrebet markedsorientering er således et meget sammensat og ikke ’rent’ begreb,
hvor begrebet quasimarked dækker over et delt marked mellem offentlig og priva-
te bestillere og udførere, som er underlagt en række aftalebetingede begrænsnin-
ger, som gør, at begrebet frit valg til sundhedsydelser ikke er identisk med det frie
markeds valg af f.eks. forbrugsgoder.
Fagligt arbejde:
I denne sammenhæng betyder faglig, at man er uddannet i en sundhedsfaglig di-
sciplin og at fagligt arbejde er forbundet med at udøve det fag, som man i sund-
hedsfaglig sammenhæng har autorisation til at udføre. Det betyder, at det sund-
hedsfaglige arbejde lever op til sundhedsfaglige krav og standarder. (Dansk sel-
skab for kvalitet i sundhedsvæsenet, 2003).
Hospitalerne:
Her de offentligt ejede regionale sygehuse.
Påvirker:
Har indflydelse på.
9

Afdelingsledelsen:
Ledelsesniveau på hospitalet som har budgetmæssigt og fagligt ansvar i en klinisk
afdeling.
Styringsparadigme:
Mønsteret eller billedet på økonomi- og aktivitetsstyringen som den udmøntes i
dag på sundhedsområdet.
Dilemma:
Valg mellem to muligheder som indebærer noget betænkeligt, uanset hvilken be-
slutning man vælger. Knyttet til normer og selvforståelse her i forbindelse med
sundhedsfaglige valg (Balle Hansen et al, 2005, s. 129).
Faglig:
Her om sundhedsfagligt arbejde i sundhedssektoren.
Kvalitet:
De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller
produktets evne til at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og
forventninger.
Bemærkninger: Kvalitetsbegrebet indeholder flere elementer, som tilsammen ud-
trykker kvaliteten: Høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, mini-
mal patientrisiko, høj patienttilfredshed samt helhed i patientforløbet (Dansk sel-
skab for kvalitet i sundhedsvæsenet).
Kvalitetsbegrebet er multidimentionelt objekt-, subjekt- og kontekstafhængigt.
Kvalitetsstyring kræver eksakte definitioner og et kvalitetssystem, der er afhæn-
gigt af organisationsstrukturer, rutiner, processer og ressourcer.
10

3 Metode.
3.1 Den teoretiske bearbejdning.
På grundlag af problembaggrunden og centrale begreber i problemformuleringen
er der foretaget en generel litteratur søgning med afsæt i anvendt litteratur og un-
dervisningsreferencer fra MPM-studiet. Herefter er der foretaget en specifik søg-
ning via forskningsbiblioteket på SDU og sites på nettet herunder diverse tidsskrif-
ter. Helt overvejende peger litteratur og referencer mod New Public Management
(herefter NPM) reformer og deraf afledte modeller og forestillinger om styring i
den offentlige sektor med henvisning til public choice tænkning, ny-liberalistisk
teori og markedsorientering af offentlige ydelser.
Ved litteraturgennemgangen har en række centrale begreber dannet grundlag for
yderligere bearbejdning og konkretisering af problemformuleringen samt dannet
grundlag for opstilling af hypoteser og udformning af interviewguide.
Problemformuleringen rejser to overordnede spørgsmål. Dels styringsparadigmets
fokus på økonomi og effektivitet, som antages at have såvel fordele som ulemper
og dels den indflydelse styringsparadigmet antages at have på arbejdstilrettelæg-
gelsen og personalets vilkår for at udføre det faglige arbejde. Det andet overordne-
de undersøgelses spørgsmål skal afklare afdelingsledelsernes dilemmaer mellem
økonomiske krav og faglig kvalitet, som traditionelt står stærkt hos de sundheds-
professionelle medarbejdere, der har de professionsfaglige kerneydelser som om-
drejningspunkt. Det ønskes endvidere afklaret om det nævnte modsætningsfor-
hold mellem en specialisering og effektivisering af arbejdsopgaverne lægger op til
et fagligt tunnelsyn, der i nogle sammenhænge kan være en modsætning til det
selvstændige fagprofessionelle sundhedsarbejde, der kendetegnes ved fokus på
den individuelle patients problemstillinger, som ’bedst’ løses via differentierede
faglige interventioner udført, valgt og prioriteret af den enkelte basismedarbejder
(Winter et al.). Basismedarbejderen tillægges derved en beslutningskompetence og
11

en indflydelse der kan tænkes at være i modstrid med ledelsens udmeldte ret-
ningslinier og politikker. Det kan antages, at basismedarbejderen er styret af pro-
fessionsværdier, faglige holdninger eller faglige jeg-værdier, som ikke nødvendig-
vis er forenelige med de officielle politikker eller ledelsesmæssige retningslinier,
idet medarbejderen ønsker et frit fagligt rum at agere i uden snærende begræns-
ninger i professionsudfoldelsen.
Indenfor de to overordnede spørgsmål opstilles en række hypoteser som søges
verificeret/afkræftet gennem interviews med de udvalgte respondenter. Udvælgel-
seskriterierne redegøres der for herunder.
3.2 Interview undersøgelse.
Ved interviewene har foruden undersøger været en repræsentant fra hver af de 5
deltagende afdelingsledelser (i et enkelt tilfælde to repræsentanter). Interviewene
er digitalt optaget og har haft en varighed af ca 1 time.
Interviewundersøgelsen er foretaget på respondenternes kontor. Alle interviews
er foretaget indenfor 1 uge. Sidste halvdel af R 5 gik tabt, idet det ikke kunne gen-
findes på den digitale optagelse. Sidste halvdel er derefter gentaget som telefonin-
terview, der ligeledes er optaget digitalt og er transskriberet.
Interview med R 4 er suppleret mhp. uddybning af enkelte spørgsmål, samtidigt er
der med relation til afhandlingen i dette tilfælde spurgt ind til DRG-systemets im-
plikationer som indtjenings- og styringsgrundlag på henholdsvis elektive og akutte
opgaver.
3.2.1 Interviewguide.
Interviewene er foretaget på grundlag af en semistruktureret interviewguide (bi-
lag 1). Guidens spørgsmål er grupperet, således at spørgsmålene sikrer besvarelse
af de opstillede hypoteser. Hypoteserne er opstillet på grundlag af anvendt teori
samt antagelser om styringsparadigmets indflydelse på de ortopædkirurgiske af-
delingers opgaver og dilemmaer mellem økonomiske krav og faglig kvalitet.
12

3.2.2 Gennemførelse af interviews
Indledningsvis blev der ved interviewseancerne redegjort for masterafhandlingens
fokus og problembaggrund. Undersøger orienterer sig om, at interviewpersonerne
var indforstået med, at der blev lavet en digitaloptagelse og at der udarbejdes et
kondenseret resume af interviewene, som bilægges afhandlingen. Desuden at in-
terviewlydfilerne vedlægges afhandlingen på CD-rom som dokumentation, men
kun i den arkiverede udgave og i eksamensbesvarelsen. I det tilfælde afhandlingen
offentliggøres vil interviewoptagelserne og transskriptionerne ikke være bilagt
afhandlingen, idet respondenternes anonymitet derved ikke kan opretholdes.
Interviewene indledtes med en række konkrete spørgsmål (bilag 2) om antal an-
satte, aktivitets- og produktionssammensætning, det eksakte styringsgrundlag
(kontrakt-, drift aftale, etc.) sygefraværsprocent og rekrutteringssituation. Bag-
grunden herfor var dels at etablere et sammenligningsgrundlag mellem de under-
søgte afdelinger, dels at skabe en fortrolighed inden spørgsmålene fik dybdegåen-
de karakter.
Med respondenterne aftaltes, at undersøger kunne vende tilbage med uddybende
spørgsmål. Det er efterfølgende gjort hos R4 og R5 af grunde nævnt ovenfor.
Da undersøger har indgående kendskab til sundhedsområder og selv sidder i ho-
spitalsafdelingsledelse må undersøgelsesformen siges at foregå på et deduktivt
grundlag (Rasmussen et al. 2005), hvilket af respondenterne blev udtrykt på den
måde, at man tilkendegav undersøgers kendskab til hospitalets opgavefelt og kul-
tur.
3.2.3 Udvælgelse af respondenter.
Da undersøgelsen har afsæt i antagelser om den stigende markedsorienterings
indflydelse på den faglige kvalitet på hospitalerne, har dette faktum været centralt
i udvælgelsen af respondenter. Det har været essentielt, at afdelingerne er sam-
menlignelige mht. opgavesammensætning, og at de har markedsorienteringstil-
13

gangen og markedsvilkåret integreret i den daglige praksis. På de ortopædkirurgi-
ske afdelinger har man ofte en stor opgaveportefølje indenfor planlagt (elektiv)
kirurgi som fx ledudskiftninger, som typisk er operationer, der under behandlings-
garantien også har været udbudt til private aktører. Følgelig har der været tale om
konkurrence-lignende vilkår med tilhørende økonomiske incitamenter, idet det
offentlige hospitalsvæsen har måttet finansiere ydelser udført af de private aktø-
rer, hvis de offentlige hospitalerne ikke kan gennemføre aktiviteten indenfor den
administrativt centralt udmeldte 1 eller 2 måneders (foregående år) behandlings-
garanti.
3.3 Databearbejdning
3.3.1 Interviews.
Interviews er transskriberet, og transskriptionen danner grundlag for analysear-
bejdet. Transskriptionerne vedlægges ikke den offentlige udgave af hensyn til re-
spondenternes anonymitet. Interviews er bilagt eksamensudgaven som CD-rom, I
enkelte sentenser, hvor interview udsagn indgår i afhandlingen, er disse gengivet i
citat, som afskrift af transskriptionen. CD-rom udgaven af lydfilerne udgør i forhold
til afhandlingen den bagvedliggende dokumentation.
3.3.2 Analyse af interviewdata på grundlag af opstilling i datadisplay.
Interviewudsagn er samlet i et datadisplay. Et datadisplay er en ”grafisk eller ta-
belmæssig fremstilling af kvalitative data i koncentreret form” (Dahler-Larsen,
2008, s. 41). Data opstilles i displays for at de kan styre dataanalysen, og er især
hensigtsmæssig, når mange data indgår i en undersøgelse. Opstilling af displayet
følger 3 regelsæt, som skal sikre, at datafremstillingen bliver fuldstændig.
Autensitetsreglen skal sikre, at data fremtræder i deres oprindelige form, og fx
ikke er bearbejdede, så de er meningsforstyrrende fra den sammenhæng, de op-
rindeligt er fremsat i.
14

Inklusionsreglen skal sikre, at alle data som har betydning for den pågældende
kategori, indgår i matricen for at der ikke udelukkes udsagn af betydning for en
fuldstændig databearbejdning, men heller ikke inddrager irrelevante udsagn, der
kan være meningsforstyrrende.
Transparensreglen skal sikre, at data er gennemskuelige i deres fremstilling, og
derved har en vis konsistens, og at data er beskrevet kortfattet og præcist. Selvom
interviewene er gennemført efter struktureret mønster, er udsagnene i analysen
ikke nødvendigvis hentet fra de samme tilkendegivelser på de samme spørgsmål.
Dog er det sikret, at udsagn der indgår i besvarelsen af hypoteser og spørgsmål
ikke bruges meningsforstyrrende eller konstrueret. Dermed er der sikkerhed for,
at udsagn er angivet i den kontekst hvori de bruges i analysen.
Sampling af udsagnene er sket ved kondensering (fortætning) af interviewudsag-
nene (bilag 3) og fordelt i typifikationsdisplay, hvor typifikationen går på tværs af
interviewguidens spørgekategorier. Det oprindelige typifikationsdisplay er imid-
lertid kasseret, idet displayet ikke kunne generere en datamæssig håndterbar og
tilfredsstillende besvarelse af problemformuleringen. Dertil var typifikationerne
for forskelligartede og analysen ville ikke kunne fremstilles og anskueliggøre på et
tilfredsstillende niveau.
Derefter er 5 nye analysekategorier (Dahler-Larsen, 2008) opstillet på grundlag af
problemformuleringen. Et nyt typifikationsdisplay er opstillet, hvor de empiriske
data er samplede, således at de besvarer de opstillede analysekategorier og i høje-
re grad og mere overskueligt besvarer problemformuleringen. De empiriske ud-
sagn vægtes mod det teoretiske grundlag, hvor det giver mening.
Baggrunden for at der er opstillet 5 analysetemaer er et ønske om, at kunne styre
den relativt store datamængde, der i ét enkelt tema eller display ville have været
uoverskuelig.
De fire hypoteser er opstillet med baggrund i den brugt teori samt erfaring fra egen
praksis og har været styrende for udformningen af interviewguiden. Som beskre-
vet har opsplitning af data i 5 nye analysekategorier medført, at hypoteserne ikke
15

har været styrende for analysearbejdet, som det oprindeligt var tænkt. Hypoteser-
ne er kort besvaret afsnit 5.7.
3.3.3 Undersøgelsens troværdighed.
I problemformuleringen er respondenterne angivet ved stillingsbetegnelser og
udvalgt som afdelingsledelser for ortopædkirurgiske afdelinger. Alle interviewper-
soner har beredvilligt svaret og der har været en god stemning i alle interviewse-
ancer. I et tilfælde deltog begge afdelingsledelsesrepræsentanter. Selvom afde-
lingsledelserne tilkendegav, at man repræsenterede hinanden, så ville det have
kvalificeret undersøgelsen om begge afdelingsledelsesrepræsentanter havde været
tilstede i alle interviews, idet fokus og beskrivelse af de faglige miljøers vilkår og
forskelligheder derved bedre ville kunne belyses.
Det vurderes, at undersøgelsens design og metode er dækkende og vil kunne be-
svare problemformuleringen.
Under bearbejdningen er der opstået situationer, hvor undersøger har ønsket ud-
sagn uddybet eller hvor enkelte spørgsmål ikke har været besvaret. Desværre har
det ikke kunnet lade sig gøre i alle tilfælde som følge af sommerferie.
Bearbejdningen af interviews er sket med udgangspunkt i Kvales: ”Det kvalitative
interview”, og i Dahler-Larsens ”At fremstille kvalitative data”, hvilket antages, at
opfylde de metodiske krav til gennemførelse og bearbejdning af et forskningsin-
terview.
Det er væsentligt at pointere et metodisk forhold. Afdelingsledelserne er blevet
spurgt om medarbejdernes vilkår med hensyn til arbejdsmiljø, P/A-relationer og
medarbejdstilfredshed samt hermed beslægtede emner (se interviewguide). I den
forbindelse er det vigtigt at pointere, at udsagn om medarbejderne tilfredshed m.v.
alene udtrykker afdelingsledelsernes opfattelser og udtrykker således ikke medar-
bejderudsagn. Det fuldstændige retvisende billede af medarbejdertilfredshed ville
man få ved at interviewe medarbejdere individuelt, men det falder udenfor den
afhandlings rammer, selvom det i øvrigt ville have været overordentligt interes-
sant og kvalificerende for afhandlingens samlede resultat og troværdighed.
16

Ved bearbejdning og analyse af interviewudsagnene er anvendt de beskrevne au-
tensitets-, inklusions- og transparensregler, der skal sikre bedst mulig validitet.
Ligeledes er anvendelsen af kondensering og datadisplays med til at gøre data tæt-
te samt at skabe bro mellem problemformulering og konklusion (Dahler-Larsen
2008).
Ved fortolkning af udsagn er det tilstræbt, at udsagn indgår i den sammenhæng,
hvori de er fremsat med henblik på at skabe størst mulig overensstemmelse med
den tilsigtede mening. Imidlertid kan det ikke afvises, at fortolkninger kan være
forkerte, skævvredet eller falske og således i yderste konsekvens være uden hold i
virkeligheden på trods af nok så megen omhyggelighed i bearbejdningen.
17

4 Teori
4.1 New Public Management (NPM).
I den vestlige verden har der fra først i 1980´erne været fokus på den offentlige
sektors funktion og drift. Antagelser om, at offentlige organisationer er ineffektive
og de ansatte nyttemaksimerende (rationelle aktører), har været baggrunden for
omfattende reformer, hvor indholdet har været ”ledelse og styring frem for admi-
nistration”. Reformbølgen har været understøttet af kræfter i OECD-landene, som
gerne så en ”modernisering” af de offentlige administrationer (Greve, 2002, s. 76).
Klausen angiver to hovedtendenser hentet fra det private, som får indtog i de of-
fentlige organisationer.
En økonomisk som henter inspiration fra nyinstitutionel økonomisk teori (public
choice og P/A teori), og som har markedsorientering og privatisering med part-
nerskabet, kontrakter, resultatorientering og indtægtsdækning som instrumenter.
En ledelsesorienteret, managerialistisk, ligeledes med inspiration fra det private,
der inddrager performance- og outputfokusering, kontraktstyring, frie valg, afvik-
ling af de traditionelle offentlige systemer, højere grad af serviceledelse samt ind-
føring af nye økonomiske styringsredskaber (Klausen, i Busch et al, 2005, s. 58).
4.1.1 Nyliberalistisk teori.
Det ideologiske grundlag for New Public management (herefter NPM) er public
choice teorien, der har afsæt i dogmet om, at markedet er en bedre organisations-
form for allokering af ressourcer og offentligt ydelser, og at man må effektivisere
og skabe større omkostnings bevidsthed i offentlige institutioner. Det skal ske ved
indførelse af markedslignende ordninger med frie valg for brugerne og samtidig
betydelig dæmpning af offentlige, kollektive og automatiserede ydelser. Borgerne
skal opfattes som frie med ret til selv at bestemme over eget liv, hvilket medfører
frigørelse fra den socialdemokratiske velfærdsmodel mod en individualistisk sam-
fundsmodel (Hermansen, i Busch et al, 2005).
18

Denne ’nye’ styringslogik kommer fra statsmagten, idet der sker en frigørelse af
det statslige ansvar mod, at staten bliver bestiller af ydelser hos kommunerne.
Kommunerne får derved ansvar for institutionerne som udførere eller leverandø-
rer, dermed lægges grunden til markedsgørelsen af offentlige ydelser via udbud
bestilt hos private eller offentlige virksomheder (Ibid, s. 45).
Samtidigt lettes borgernes økonomiske binding til staten med nedsættelse af skat-
tebetalinger til fællesskabet, idet også velfærdsydelser bliver tilbud, der kan fra-
vælges eller vælges via egenbetaling, forsikringsordninger mv.
Herved opstår værdikonflikter, hvor økonomistyring og ’moderniseringer’ får for-
rang for demokratiske traditionelle værdier som tillid, solidaritet mv. (Busch et al,
2005). Offentlige organisationer kommer til at ligne private organisationer mht. til
”styringslogik, legitimitet og værdigrundlag” (Busch et al, 2005, s. 80)
4.1.2 Tendenser i den internationale debat om NPM .
Hood beskrev i 1991 reformbølgen som New Public Management, NPM, der var
inspireret af ny-institutionel teori med elementer fra public choice teori, transakti-
onsomkostningsteori samt principal agent teori kombineret med ledelsestilgange
fra den private sektor. Nærmest en modoffensiv til det traditionelle bureaukrati.
”The new institutional economics movement helped to generate a set of adminis-
trative reform doctrines built on ideas of contestability , user choice, transparency
and close concentration on incentive structures. Such doctrines were very different
from traditional military-bureaucratic ideas of ‘good administration’, with there
emphasis on orderly hierarchies and elimination of duplication or overlap” (Hood,
1991, s. 5). Den offentlige sektor skulle være ”strømlinet og målrettet” (Greve,
2002, s. 75).
Hood beskriver modreaktionerne og kritikken mod NPM, som manifestoid: æn-
dringer i ledelsestilgangen var beskeden, man destabiliserede bureaukratiet, æn-
dringer var gennemført af en elite af ledere, der blot forøgede den administrative
sektor (transaktionsomkostningerne) på bekostning af det operationelle niveau og
at NPM er et universelt system, der ukritisk er indført overalt i den offentlige sek-
tor.
19

Senere fulgte andre teoretikere (Pollitt & Bouckaert 2000, Lægreid & Christensen
2001) med væsentlige bidrag til beskrivelse NPM-reformerne. New Zealand blev
foregangsland eller eksperimentarium for NPM, måske mest fordi landet først i
80´erne havde svære økonomiske udfordringer (Gould, 2008) og derfor uden sær-
lige hindringer eller modstand kunne påtage sig rollen som eksperimentarium. I de
nordiske lande er implementering sket successivt. For Danmarks vedkommende
uden andre klare retningslinier end moderniseringer, men formuleret i politiske
ønsker om frie valg og effektiviseringer i den offentlige sektor etc.
Forskellige opfattelser af, hvor vi aktuelt er i NPM´s livscyklus, udspilles i den in-
ternationale debat. Dunleavy m.fl. (Dunleavy, 2006) er af den opfattelse, at NPM er
død og at der kun resterer nogle få aktive NPM udviklingsområder tilbage, men at
de lige så stille vil gå i sig selv. Grundlaget for synspunktet er at ”NPM´s reform
message have been reversed because they lead to policy disasters, and other large
parts are stalled” (ibid s. 2). Videre er synspunktet, at NPM har ført til opsplitning
af den offentlige virksomhed i mange små enheder og det medfører decobling og
fører til ukoordineret og dermed usammenhængende produktion med opsplittet
konkurrence samtidig med en pragmatisk tilgang til offentlig opgavevaretagelse.
Christensen og Lægreid mener modsætningsvis ikke, at NPM er et overstået fæ-
nomen, men blot har udviklet nye reformer i retning af quasi-markedsformer, se-
mikontrakter og forskellige nye decentrale styringsmodeller, som i nogen grad
allerede er implementeret, og har skabt vejen for fremtidige reformer (Christensen
et al, 2007). De mener endvidere, at NPM nu er blevet mere institutionaliseret, idet
markedstankegangen er blevet inkluderet i den offentlige kontekst. Autonomien,
der er skabt på lokalniveauet, har desuden skabt et råderum for og en styrkelse af
centrale myndigheder ikke mindst regeringerne. Pollitt (Ibid 2001, 2007) har teg-
net fremtidsscenariet for den offentlige sektor: den minimeres med fokus på effek-
tivitet og fortsat udvikling mod specialisering og performanceorientering med fo-
kus på resultater. Udbygningen og integrering af markedsorientering vil fortsætte,
partnerskaber med private firmaer og inddragelse af frivilligt arbejde ligeså.
20

Hood angiver med henvisning til Robert Merton; at ved siden at det skitserede bil-
lede med skiftende markeder, forenkling af service, den internationale dagsorden
så vil billedet af NPM´s universalitet bidrage til en splittet verden og inddrager
man dernæst ”the mertonian effekt” (de utilsigtede effekter) og ser med kulturteo-
retiske briller, så kan der dannes meget mystificerede scenarier (Hood, 2004). Selv
stabile miljøer vil ikke beholde konsensus gennem forandringer. Desuden vil kom-
plekse systemer, der undergår hyppige organisationsændringer, ofte være udsat
for garbage-can-løsninger, hvilket kan medføre kompleksitet og diskontinuitet og
skildpadde-hare lignende paradokser. Hood anfører, at vi mangler ny teoriudvik-
ling af de processer, der ligger bag NPM og spørger om paradokserne i virkelighe-
den er ganske forudsigelige.
Der er løbende tilført nye metodiske og governance inspirerede elementer til
”NPM-værktøjskassen” (Pedersen i Busch et al, 2005, s. 344), i Danmark er vi i dag
fuldt fortrolige med ny løn, Balanced scorecard BSC, kontraktstyring og kvalitets-
målinger. Værktøjerne fornyes og udvikles til stadighed, og der arbejdes med data-
baseindberetninger, mhp. monitorering og benchmarking samt dialogbaserede
styringsredskaber som interne kontrakter mhp. at skabe større gennemsigtighed
(Greve, 2002).
Greve fremstiller offentlig ledelse i et procesperspektiv, hvor det er essentielt, at
der skabes værdi for borgerne gennem målstyrende og handlende adfærd og at
ledelse skabes i samspil med en række aktører, og giver følgende definition på of-
fentlig ledelse: ”Offentlig ledelse er strategisk at formulere en vision og en mission
for en given enhed, at tiltrække og fastholde ressourcer og at organisere interne
arbejdsprocesser- og rutiner på en hensigtsmæssig måde, så der skabes substanti-
elle resultater til gavn for borgere og andre ud fra de politiske mål i form af delta-
gelsesmuligheder for legitime aktører i en politisk proces”. For lederne i sygehus-
væsenet betyder det at udøve delegeret magt indenfor institutionelle rammer (sy-
gehuset) samt at ”implementere og evaluere” politikker og beslutninger. (Greve,
2003, s. 37-38)
21

4.1.3 Principal-agent teori.
Set i en dansk kontekst giver indføring af resultatbaserede lønsystemer i 80-
90`erne anledning til at inddrage principal agent teori. Teorien bygger på en leder-
medarbejder relationen (principal-agent, herefter P/A) som et gensigt afhængig-
hedsforhold. Arbejdsgiver/leder (principalen) ansætter en medarbejder (agenten)
til at varetage en opgave. Principalen kan give agenten incitamenter, der skal mo-
tivere agenten til at opfylde principalens mål og agere som principalen ønsker.
I P/A-relationen (Ronald Coose) er der indbygget nogle risikomomenter. Der er
usikkerhed om resultatet af arbejdsindsatsen, agenten udfører, og om den opfylder
principalens mål. Denne usikkerhed benævnes asymmetrisk information og skal
forstås på den måde, at både principal og agent kan skjule informationer for hin-
anden. Principalen kan fx være usikker på, hvor meget det reelt koster, at få en
opgave løst, og agenten kan måske være usikker på om han har solgt sin arbejds-
kraft dyrt nok. Ligeledes kan principalen ikke vide om opgaven løses godt nok af
agenten, og agenten kan på sin side søge at komme lettes muligt om ved opgaven
(egennyttemaksimering) og da principalen ikke kan observere agentens arbejde
opstår der et Moral Hazard problem. For principalen er det således balancen mel-
lem at tilføre tilstrækkelige incitamenter krydret med den nødvendige kontrol, der
sikrer ham, at han får udført opgaven tilfredsstillende (Kirsten Breign, Ejers-
bo/Greve 2002).
I P/A teoretisk perspektiv er den offentlige sektor kendt for at have en mangfol-
dighed af P/A relationer. P/A relationer kendes vertikalt i organisationerne fra det
politiske niveau til basismedarbejderen og P/A relationer kendes på tværs af ho-
spitalssystemet ligeledes er der P/A relationer i de faglige spor, som er løsrevet fra
det organisatoriske mønster, men som kan ses i de fagprofessionelle hierarkier.
Debatten om hvorvidt P/A teori i sin klassiske form kan overføres på den offentlige
sektors virksomhed, er dels forankret i, at økonomiske incitamenter i den offentli-
ge sektor almindeligvis distribueres og disponeres på højere organisationsniveau
og således ofte tildeles institutioner og meget sjældent tildeles som individuelle
økonomiske ydelser (resultatløn) til en medarbejder. Dernæst er der i fx sund-
22

hedsvæsenet stor usikkerhed om, hvorvidt økonomiske incitamenter har effekt,
idet fagprofessionelle normer antages at ville begrænse effekten af incitamenter.
(Pallesen, 2006) Det tilkendegives dog samtidigt at vi har for lidt viden herom.
Imidlertid har amerikanske undersøgelser vist, at man heller ikke i USA kan frem-
vise overbevissende evidens for virkningen af økonomiske incitamenter i offentlige
virksomheder (Miller, 2005). Helt overvejende fordi de økonomiske incitamenter
simpelthen ikke kommer ud perifert til frontmedarbejderen. Dernæst anføres det
om økonomiske incitamenter, som tænkt i P/A teori i virkeligheden er en underle-
gen factor i forhold til, hvad man kan genere af fælles commitment, når opgaver
løses i et samarbejde mellem principal og agent.
4.1.4 Sundhedsektoren.
I sundhedssektoren indføres stykprisfinansiering, DRG-afregning og sundheds-
ydelser bliver transformeret fra et velfærdsgode til et markedsgode – fra som bor-
gere at have rettigheder på sundhedstjeneste som et velfærdsgode til at være kun-
der i et sundhedsmarked (Petterson i Busch et al, 2005).
Styringsparadigmet med fokus på outcome medfører krav om gennemsigtighed
(transparency), hvilket imidlertid rummer flere problemer, fordi tranparens for-
drer en vis detaljeringsgrad i resultatdata i et meget differentieret omkostningsfelt
og fordi DRG-afregningssystemet i dag ikke kan levere denne detaljeringsgrad, idet
DRG-afregning bygger på gennemsnitsberegninger på patienter med forskelligt
behov og dermed ressourcetræk. Gennemsnitvurderinger vil ofte vise sig misvi-
sende. Det ideelle vil være, at patienttilgangen og patienternes efterspørgsel af
sundhedsydelser regulerer afregningen (ibid). Dernæst er transaktionsomkost-
ningerne ikke en del af afregningssystemet, og transaktionsomkostningerne vil
være forskellige fra diagnose til diagnose og transaktionsomkostningerne vil for-
øges jo flere sundhedsfaglige ydelser patienten modtager.
Til stykprisfinansiering som incitament knytter sig yderligere udfordringer på
håndtering af vilkåret omkring, hvordan man skal håndtere problemstillingerne:
23

illige og dyre hospitaler i et konkurrenceperspektiv. Skal de dyreste hospitaler
nedlægges? Hvordan skal forholdet mellem omkostninger og den kliniske faglige
realitet håndteres, de diffuse kvalitetskriterier og det forhold at alle patienter er
unikke og ideelt set skal behandles som sådan.
Dertil yderligere en række finansieringsmodeller og forskelle i forudsætninger og i
afregningsmodeller i regionerne.
4.1.5 Transparens.
Blomgreen og Sahlin-Andersson har undersøgt begrebet transparens eller gen-
nemsigtighed, og anfører, at man overalt i vestlige demokratiers sundhedssyste-
mer arbejder med transparens begrundet i den stramme finansielle situation, pati-
enternes indflydelse og stigende rettigheder samt borgernes interesse for det of-
fentlige forbrug. Der refereres til NPM, hvor de fleste analytikere hælder til, at re-
formerne har været velbegrundede, medens kritikere spørger, hvad er det egentlig,
der er forandret?
Interessenterne, der efterspørger transparens er regeringsinstitutioner, professio-
nelle organisationer, patientforeninger, private virksomheder og fx EU.
Transparens er nødvendig for at der kan udfærdiges standarder og nødvendig for
at:
• opnå tillid
• undgå fejlrapportering og uhensigtsmæssige hændelser
• høste fordelene af den videns generering, der er forbundet med transpa-
rens.
Yderligere 3 grunde til at skabe transparens:
• Markedsgørelse med frit valg af sundhedsydelser => kundeinfo og – indsigt.
• Øget kvalitet og effektivitet.
• Forebygge mistillid.
24

Power (1997) har beskrevet den omsiggribende auditeringsbølge som ”the audit
society” (i Christensen og Lægreid, 2007, s. 169) som er bestemt og muliggjort af
den teknologiske udvikling, der giver anledning til en blomstrende dokumentation,
måling, auditering, undersøgelser (det der er målt, er synliggjort!), men også et
samfund med et mønster af rangering af alt og en fremhævelse af fx enkelte hospi-
taler, klinikker etc., der på baggrund af enkeltstående målinger fremstår som su-
blime, medens andre med det samme enkeltstående skæve outcome kan fremstå
som tabere. Derved fremhæves den senmoderne tendens til, at alt er i spil, og at
der genereres en informationsrigelighed, som rent faktisk vanskeliggør borgernes
muligheder for at træffe de bedste valg, fordi mængden af informationer er over-
vældende og sorteringsopgaven for at finde den rigtige information er uoverskue-
lig (man finder ikke det man søger efter og opgiver) (Utzon, Ugeskrift for læger,
11.05.2009, s. 1671).
Overlæge Jan Utzon, Enhed for klinisk kvalitet, Bispebjerg hospital, tilkendegiver,
at der er mange problemer med IT-baseret information for borgerne. Også interna-
tionale undersøgelser viser, at borgernes informationssøgning er minimal, og at
informationerne er rigelige, men overordentlig svære at sortere og gøre anvende-
lig i det konkrete tilfælde.
Det samlede budskab om transparens er, at naturligvis skal der måles, auditeres og
skabes information, så borgerne kan udnytte valgmulighederne, når de har frie
valg. Imidlertid kan ikke alt måles. Der er subjektive og faglige parametre, som er
inkluderede og er tæt forbundet med de kerneydelser borgerne modtager i sund-
hedsvæsenet og som antages at have stor betydning for det samlede resultat. Disse
er ikke altid målbare, selvom de er tæt forbundet med såvel den faglige ydelse, som
den sundhedsfaglige kvalitet borgeren modtager, men som borgeren ikke har mu-
lighed for at vurdere, fordi det kræver sundhedsfaglig indsigt. Der er fortsat behov
for at udvikle informationerne, så borgerne kan forstå, hvilke informationer de
skal søge efter og dernæst skal der ”en massiv, målrettet og bred oplysningsindsats
til borgere og sundhedspersonale, som først bør igangsættes, når oplysningerne
25

findes i en langt mere forståelig og brugervenlig form, end de gør i dag” (ibid, s.
1673).
4.1.6 Incitamenter på sygehusene.
Generelt kan incitamenter eller tilskyndelser til at handle på en bestemt måde op-
deles i hårde og bløde incitamenter. Hårde incitamenter er økonomiske incitamen-
ter eller styringsredskaber som fx DRG-afregning, resultatløn eller andre økonomi-
ske bonusordninger, der sikrer principalens målopfyldelse (Den Store Danske En-
cyklopædi). Bløde incitamenter kan være produktivitets-, kvalitetskrav eller pati-
enttilfredshedsundersøgelser, der skal sikre målopfyldelse.
Der er således tale om, at disse tilskyndelser fra principal til agent indgår i en ”ar-
gumentationskæde” (ibid), hvor sigtet er, at incitamenter fører til ændret adfærd
eller gives mhp. motivation til målopfyldelse. I denne afhandling tænkes begrebet
incitament først og fremmest anvendt i betydningen afdelingsledelsens muligheder
for at anvende incitamenter i bestræbelserne på at opfylde afdelingens mål.
Udviklingen i den statslige styringsdiskurs har gennem de seneste årtier også haft
indflydelse på amters og kommuners styringsvilkår. Fra mål og rammestyring i
80´erne over Schlüters budgetreformer og moderniseringsprogrammer med de-
centralisering af ansvar, markedsstyring og bruger/kundebetjening til udvikling af
mål- og resultatstyring, hvor politiske mål blev omsat til resultatkrav under Nyrup
i 90´erne (Jarlov et al.). Efterfulgt af interne kontrakter, resultatløn og årlige rap-
porter hvor de faglig og økonomiske resultater blev garneret med nye ledelses-
værktøjer, der skulle opfylde overordnede koncernmål (ibid).
Fogh-regeringen introducerede nye regnskabsprincipper, der fokuserede på om-
kostningsstyring og formidling af bedre økonomiske beslutningsgrundlag for de
decentrale institutioner via anvendelsen af IT-baseret ledelsesinformation, der har
systematiseret, men også har åbnet for gennemskueligheden (transparensen) af de
26

offentlige virksomheder. Det stimulerer borgerens mulighed for frit valg, og øger
sammenhæng og forenkling i den offentlige service (ibid).
I sundhedsvæsenet er styringsvilkåret en altoverskyggende faktor i bestræbelser-
ne på at skabe mest mulig sundhed for pengene (Vrangbæk, 2007), hertil kommer
en lang række sekundære målsætninger, der skal vægte lighed, fleksibilitet, solida-
ritet, informationsadgang, værdighed og omsorg, innovation og passende balance
mellem professionsautonomi, patientautonomi og overholdelse af udmeldte ret-
ningslinier. De fine ord og målsætninger omsættes til styringsredskaber, som ofte
kommer til at stå i modsætning til borgernes ønsker om: medindflydelse eller de
professionelles ønsker om autonomi og fred til det det handler om, at yde patien-
terne god kvalificeret behandling. Dilemmaet er, at stadigt flere efterspørger be-
handling af kompleks og avanceret karakter. For at skabe råderum til efterspørgse-
len kræver det såvel udgiftsstyring, som skarp prioritering af ressourcerne og her
er økonomi- og aktivitetsstyring nødvendig.
Markedsorienteringen har i de seneste år ligeledes haft indflydelse på den fremad-
skridende effektivisering og optimering af patientforløbene mhp. at kunne mod-
svare den begyndende konkurrence indbyrdes mellem sygehusene og med de pri-
vate udbydere på visse sundhedsområder. Fortsat spiller fagprofessionerne en
stor rolle i sundhedssektoren.
Styringselementerne i hospitalsvæsenet er komplicerede og sammensat af dels
hierarkiske organisationer og tværgående netværksformer (ibid) som i mange til-
fælde kommer i spil i det enkelte patientforløb.
Vrangbæk opstiller følgende figur 1 for de 4 styringssystemer, som kendetegner et
kompliceret net af relationelle forbindelser i sundhedssektoren, der bygger på
stærke fagprofessioner med evidens- og forskningsbaseret forankring, som kan
være svære styringsmæssigt at trænge igennem til, fordi professionerne agerer i et
traditionelt, situationsbestemt og kompliceret operativt felt.
27

Figur1: De fire relationelle styringselementer i sundhedssektoren (Vrangbæk, 2007, s.
11).
Netværk
Man kan målsætte og rammebestemme, men der vil altid være elementer af
ubestemthed eller berettiget individuel ageren fra aktørerne (ibid). Dilemmaet
mellem styringslogik og markedslogik (frit valg), overfor professionsbetingede
styringsbehov og administrative krav om prioritering.
Vrangbæk argumenterer for, at man ved siden af de traditionelle styringselemen-
ter, omtalt ovenfor udvikler supplerende styringselementer, hvor de stærke pro-
fessionsstyrede netværker inviteres med i et samlet styringskoncept for den kom-
plicerede sundhedsverden, hvor man i højere grad bør sikre balancen mellem hie-
rarkisk styring, markedsstyring og med- eller selvstyring i bestræbelserne på at nå
målsætningerne og optimere outcome.
Hierarki
Profession
4.1.7 Økonomi- og aktivitetsstyringens elementer.
Melander angiver økonomistyringen som de ledelsesmæssige og administrative
foranstaltninger, der iværksættes for opfylde stillede mål indenfor de tilgængelige
ressourcer (Melander, 1994). Økonomistyring bliver dermed en social påvirk-
ningsproces og ikke kun en rationel administrationsproces, der har til opgave at
kontrollere, men også har som opgave at skabe ny viden. Begrebet rationel er pro-
blematisk, fordi det i høj grad er et subjektiv begreb, der åbner for mange fortolk-
ningsmuligheder afhængig af brillerne der ser. Motiverne kan være forskellige hos
administrationsfolk, interessenter og fagprofessionelle.
28
Marked

Aktivitetsstyringen har som omdrejningspunkter markedsudbud og markedspo-
tentialer og udnytter mulighederne i markedet og betjener sig af begreber fra det
private marked som produktudvikling, markedsføring og salg samt kundernes til-
gang til frit at vælge udbyder.
Det er i den forståelse nødvendigt at virksomheden har den tilstrækkelige kapaci-
tet og fleksibilitet i produktionsapparatet til at kunne indskrænke og udvide aktivi-
teten mhp at tilpasse sig markedsudsvingene.
Endelig er det vigtigt, at den nødvendige likviditet er til stede, dvs. der skal være
nok af den, den skal være risikovillig og sikre den bedste forrentning af den ind-
skudte kapital.
4.2 Markedet for sundhedsydelser
I denne afhandling tages udgangspunkt i markedet for udskiftning af led som følge
af slidgigt dvs. det der i fagsproget hedder alloplastikkirurgi. Hvis vi anerkender en
større indflydelse af marked og effektivitetstænkning på dele af sundhedsområdet,
må vi kort beskrive forudsætningerne for, at borgeren som efterspørger sund-
hedsydelser kan få adgang til frie valg. Det betyder, at borgeren er suveræn, hvilket
i forhold til sundhedsydelser ikke er helt enkelt, idet borgeren oftest vil være af-
hængig af den læge, som træffer beslutning om, at en ledudskiftning er en sund-
hedsfaglig god ide. Her er informationsasymmetri, idet patienten næppe selvstæn-
digt kan træffe beslutning om operation, og patienten kan ej heller vurdere, om
lægens vurdering fagligt set er i orden, men må forlade sig på, at det er den (i Alban
et al, 2004, s. 34). I DSI rapporten fra 2004 henvises til Arrow, der opstiller 4 ud-
sagn om lægen/sundhedsydelsernes adskillelse fra det almindelige forretnings-
marked:
• Annoncering og frit marked er sjældent
• Lægens rådgivning er (ideelt set) blottet for egeninteresse
29

• Behovet for ydelser er objektivt uden økonomiske bindinger
• Lægen er ekspert og må forventes at informere korrekt uden behov for at
behage patienterne.
Mangelen på læger medfører, at priskonkurrenceincitamentet er næsten fravæ-
rende, samtidigt har der på sundhedsydelsesområdet hersket den opfattelse, at
priskonkurrence på sundhedsydelser er uetisk. Det omsiggribende fænomen med
sygeforsikringer er et element, som forøger markedsorienteringen for sundheds-
ydelser, idet vi køber os til ’sikkerhed’ og derved teoretisk vil udvikle en mere risi-
kobetonet sundhedsadfærd, fordi der er forventning om, at vi får gratis offentligt
behandling, hvis vi på skituren eller under surfing etc. kommer galt af sted.
4.2.1 Quasimarkeder
NPM-markedsorienteringen har været kritiseret for ikke at tage højde for den sær-
lige ”offentlige kontekst” (Klausen, 2001, s. 102). Desuden at NPM i det skjulte
transformerer samfundet i en ikke acceptabel retning. NPM-markedsorientering er
uigennemskuelig og frie valg er pseudovalg og markedet giver forrang for og favo-
riserer de bedst stillede. Det private udbud anklages for at være uhomogent.
Markedsorientering på sundhedsområdet med udbud og efterspørgsel er et kom-
promis mellem et offentlige tilbud og et frit marked også kaldet et quasimarked
(Petterson, i Busch et al, 2005). Det karakteriseres som et ufuldstændigt marked,
fordi de offentlige sygehuse altid har forpligtelsen, at behandle borgerne som en-
ten ikke passer ind i et privat koncept eller som private udbydere ikke vil behand-
le:
• fordi problemstillingerne kan være for specielle så indtjeningsgrundlaget,
derved bliver usikkert
• fordi nogle behandlinger efterspørger et bredere udbud af kompetence,
som ikke er tilgængeligt i privat regi
• fordi det ikke er rentabelt at opretholde et akutberedskab med 24 timers
vagt i privat regi.
30

Foruden konkurrence udfordringen med efterspørgselsbaseret styring møder sy-
gehusene i dag nye målstyringskoncepter, resultatkrav og management orientere-
de ledelsesformer, der skal varetage brugernes krav om kvalitet og fri tilgængelig-
hed i et samspil med professionernes forankring i faglige værdier og normer. ”Ef-
fekten af stykpris finansiering vil derfor være vanskelig at forudsige, fordi den øko-
nomiske rationalitet som ligger bag introduktionen af quasimarkeder, ikke gen-
spejles i brugernes interesser og professionernes værdier” (ibid, 2005, s. 213)
4.3 Anvendelse af incitamenter i sundhedsvæsenet KMP m.fl.
Ved incitamenter i hospitalsverdenen forstås tilskyndelser af såvel økonomisk og
ikke økonomisk art, som kan motivere en hospitalsledelse, afdelingsledelse eller
den enkelte medarbejder til en målrettet indsats. Ved hårde incitamenter forstås
økonomiske incitamenter bredt, ved bløde incitamenter forstås produktivitets-,
kvalitets- eller tilfredhedsundersøgelser (Pedersen et al, 2006) eller incitamenter
som en afdelingsledelse kan iværksætte for medarbejderne mhp. opfyldelse af af-
delingens mål (fx uddannelser, kongresser, seminarer etc.).
Incitamenter har altid to parter her fx regionen og en hospitalsledelse. Den ene
tildeler incitamenter, den anden modtager/rettes incitamentet mod. Incitamenter
kan gennem forløbet fra fx et ministerium forstærkes eller reduceres i intensitet
inden de når modtager i yderste led.
DRG afregning har sammen med rammebevillinger været anvendt som finansie-
ringsgrundlag for sygehusene i nogle år og har særligt fået mening efter, at frit
valgsordninger for patientforløbene er indført. Dermed sikres, at pengene følger
patienterne, samt at der kan takstafregnes såvel i private sektor som i offentlig
sektor. Det kaldes takststyring. Der vil ikke blive redegjort yderligere for afreg-
ningsformerne, som i detaljen er komplicerede og en økonomisk disciplin, men der
vil i det følgende blive redegjort for de teoretiske overvejelser bag takststyring.
31

4.3.1 Virker taksstyringen på hospitalerne.
Pedersen, Bech og Hansen har analyseret takstsyringens effekter og kommer frem
til at de oprindelige intentioner med indføring af takstsyring: højere aktivitetsni-
veau, højere produktivitet og fokus på omkostninger ikke i et generelt perspektiv
kan ”dokumenteres at have de ventede virkninger”(Pedersen et al, 2005, s. 13).
Nok har aktiviteten været opadgående, men kan ikke siges at være et resultat af
afregningsystemet, som dog nok har medført større opmærksomhed på sammen-
hængen mellem aktivitet og omkostninger. Ligeledes udtrykkes oplevelse af større
kvalitet i sundhedsydelserne, men at det ej heller er effekter af afregningssystemet.
Imidlertid kan der ikke af undersøgelsen påvises forhold, som er forværret som
følge af takststyring. Man kan heller ikke som følge af takststyringen påvise/afvise
cream-skimming (tænkning i takstsystemet), idet dette angives at blive holdt i skak
af de offentlige sygehuses forsyningspligt (fx opretholdelse af akut drift, udd. Etc.).
Regeringens strategi for 2003 omhandlede bla takststyring og hyllede princippet,
at pengene følger patienten, og at det var vigtigt, at såvel afdelinger som enkelte
fag personer og ledelser fik tilskyndelser og ”større frihed til at tilrettelægge arbej-
det mhp. at tilbyde patienterne den bedste behandling” (Sundhedsministeriets
programerklæring dec 2003: ”Strategi for det behandlende sundhedsvæsen”, s. 21-
22).
Arbejdes med incitamentsstruktur, er Crowding teoriens fokus på motivation vig-
tigt til forståelse af, hvilken opmærksomhed man skal have, og hvordan incitamen-
ter virker på personalet. Der skelnes mellem internt og ekstern motivation. Hvor
ekstern motivation kan være ny løn, resultat- og bonus løn eller andre former for
tilskyndelse, der kommer udefra, medens intern motivation er motivation, der
kommer indefra personen selv uden udefrakommende tilskyndelse. Hvis fx ny løn
giver personen incitament til intensivere arbejdet for målopofyldelse, taler man
om crowding in, men hvis personen demotiveres af økonomiske incitamenter tales
om crowding out.
32

Pedersen et al udtrykker crowding teoriens særlige anvendelse i sygehusvæsenet,
fordi fagpersoner i sygehusvæsenet varetager kernefunktioner og besidder et sær-
ligt engagement, der har indflydelse på det professionelle miljø, og derfor kan
crowding teorien anvendes målrettet til at fremdrive bestemt adfærd hos sund-
hedspersonalet. Imidlertid angives nogle faldgrupper: at incitamenter af enhver art
kan risikere at påvirke personers indre motivation i negativ retning, og desuden, at
man aldrig kan være sikker på om incitamenter giver crowding out, crowding in
eller om personen slet og ret forbliver upåvirket (Pedersen et al. 2006 s. 112).
Man skal være særlig opmærksom ved begrænsninger i fagpersoners selvbestem-
melsesret, f.eks. ved indførelse af kontrolforanstaltninger, ligesom udefra kom-
mende økonomiske incitamenter kan vise sig at underminere hensigtsmæssig ad-
færd fremadrettet. (ibid.)
4.4 Markarbejderen i den særlige offentlige kontekst
I Danmark har offentlig produktion haft til opgave at betjene borgerne med offent-
lig service af enhver art. Offentlig serviceproduktion er kompliceret, og har under
NPM været udsat for en række udfordringer og beskyldninger med reference til
nyliberalistisk teori. NPM er bureaukratisk, ustyrligt og mangler incitamenter til at
kunne være ligeså effektiv som det private (Jørgensen et al, 1999).
Moderniseringen med udgangspunkt i liberal management teori åbnet for konkur-
rence på pris, brugerorientering og sammenlignelighed.
Imidlertid er traditionelle offentlige organisationer modsat private organisationer
unikke. De har en kompleks produktion og vidt forgrenede organisationer med
mange interessenter, der udsættes for politisk pres, andre styringsparadigmer og
borgernes krav og som samtidigt skal kunne skabe eller fastholde råderummet i
disse modsætninger (ibid).
Jørgensen et al beskriver, at man kan anskue samfundsproduktion som et indre
organisatorisk problem med en række delprocesser fra tilstedeværelse af faglige
kompetencer og koordinering af produktionsprocessen. Herved kan der udspilles
interessekonflikter og grundopfattelser af, hvad der er det rigtige at gøre f.eks. i
33

forbindelse med bekæmpelse af sygdom og endelig hvordan produktionssamfun-
det håndterer, adfærdsregulerer og institutionaliserer løsninger med henblik på
adækvat refleksion og handling.
Spillet kører i primært to forskellige ofte konfliktende normsystemer dels i en poli-
tisk administrativ logik og dels i produktionssamfundets fagligt etiske system.
Liberalistisk teori og NPM tankegang er dermed et angreb på den offentlig etos og
et brud med lighedskulturen, de demokratiske værdier, identiteten i de offentlige
organisationer. Det bør imødegås af de offentligt ansatte, der må tilbageerobre den
faglige stolthed, fordi det er opgøret nedefra der flytter noget (Klausen 2001. s
149).
4.4.1 Markarbejderadfærd.
De fleste offentlige ansatte er mark- eller frontarbejdere, der ”som det sidste led i
implementeringskæden afleverer den offentlige politik til borgerne” . Det betyder,
at når en ansat behandler en patient, så er det ofte den ansatte, som vælger den
type intervention, der skal til for at opfylde borgerens behov. Uanset at borgeren
kan have en klar diagnose med tilhørende klar behandlingsindikation så er mark-
arbejderens valgte handlinger udtryk for, at den ansatte omsætter/tolker/udfører
interventionen. Markarbejderens adfærd er således karakteriseret ved, at inter-
agere direkte med borgeren/målgruppen og har dermed stor indflydelse på be-
slutninger i forbindelse med interaktionen med borgeren. (Winther et al, 2008).
Lovgiverne/politikkerne overgiver derved de ansatte et vist skøn. Forskellige
markarbejdere har alt efter funktioner indflydelse på udmøntning af ydelser. Der-
for har forskere stor opmærksomhed på adfærd og konsekvenser af markarbej-
deradfærd jvnf nedenstående tabel over jobkarakteristika:
• Skrankeadfærd, timing og hastighed
• Warking, shirking, sabotage etc.
• Væremåde og stil
• Myndighedshandlinger
• Pastoralmagt – borgeren har syndet.
34

Årsagerne til at markarbejdernes opgaver ikke kan detailreguleres eller kravsspe-
cificeres:
1. Det er ikke muligt fordi produktionen ofte sker i samspil med andre.
2. Desuden ønskes ofte at der i udmøntningen tages højde for borgernes forskel-
lige behov, ressourcer og til det lokale selvstyre.
3. Handlemulighederne skal være åbne mhp. implementering af ny viden og nye
teknologier.
4. Politisk uenighed kan medføre manglende klarhed, hvorfor det overlades til
det faglige niveau at afgøre den endelige intervention (efter Winther et al s.
106-107) .
I de senere år har den øgede politiske kontrol sat markarbejderen i et krydspres i
forhold til principalens behov for at skaffe sig information om, hvad ’der foregår på
gulvet’. Det udtrykker den afstand, der kan opstå mellem det besluttende niveau og
markarbejderen, der samtidigt forventes at være brobygger eller ’buffer’ mellem
borgerne og systemet når såkaldt ”ondartede problemer” skal løses, og som ofte er
”socialt eller politisk” komplicerede problemer, hvis løsning overlades til markar-
bejderen (Jørgensen et al, 1999, s. 60-61).
Dermed sættes markarbejderen overfor paradokser eller dilemmaer, som hun kan
håndtere med forskellige afværgemekanismer (copingstrategier):
1. forventninger der ikke kan indfries sfa arbejdspres - ressourceklemmen.
2. Sondring mellem subjektivt og objektivt arbejdspres.
3. Personlige holdninger og politiske præferencer, der kan stigmatisere borgeren
etc. (Winther et al).
4.4.2 Delkonklusion teori.
I NPM perspektivet udgør økonomistyringsparadigmet med markedsgørelse af de
offentlige ydelser grundlæggende ændringer i måden hvorpå den offentlige service
produktion tilrettelægges. Der anvendes nye styringsmåder genereret af eksem-
pelvis økonomiske incitamenter, markedsorientering og udbud af offentlige ydel-
35

ser, hvor borgerrettigheder som frie valg er essentiel i adgangen til omkostnings-
frit selv at kunne vælge udbyder, idet samfundet betaler for ydelserne.
Alt andet lige medfører det en selektering og opsplitning af den offentlige service-
produktion medførende kontrol og fokus på resultat mål på markeds godet og min-
dre fokus på om de sundhedsfaglige indikationer og den faglige kvalitet opfylder
borgerens- og det bredde samfunds interesser og behov. Det er et opgør med den
offentlige etos og det opstiller nye aspekter og nye relationer i en borger-, mar-
keds- og civilsamfundslogik med nye roller og mere opsplittet og differentieret
opgavevaretagelse, hvor begrebet kvalitet får nyt indhold og vurderes efter andre
parametre.
Sundhedarbejderen er det sidste led i implementeringskæden og får afgørende
betydning, når politiske mål skal implementeres og må træffe en række valg og
skøn med afsæt i borgerens behov og vilkår.
36

5 Dataanalyse.
5.1 Analysekontekst.
Før den egentlige dataanalyse gives i dette afsnit en sammenlignende beskrivelse
af de enkelte afdelingernes vilkår som produktionsafdelinger (Bilag 1). Begrebet
produktionsafdelinger vælges, fordi afdelingsledelserne anerkender begrebet, og
tilkendegiver, at det er sådan de agerer og forstår deres ledelsesopgave i hverda-
gen.
Data er fremkommet ved, at hvert interview indledningsvis er startet med, at afde-
lingslederne er spurgt om de data, der indgår i driften af afdelingen. Data er såle-
des ikke generet via administrative søgninger, dels fordi det ikke er fokus for af-
handlingen og dels fordi data blot skal give et kontekstbillede til forståelse af un-
dersøgelsesfeltets ligheder og forskelligheder.
5.1.1 Forskelle og ligheder i de undersøgte afdelinger.
Antal senge varierer mellem 101 og 72 voksensenge. Nogle afdelinger dækker
over flere hospitalsmatrikler. De undersøgte afdelinger har forskellige opgavepor-
teføljer. De anførte sengetal, er derfor ikke sammenlignelige og tjener mest som en
beskrivelse af datagrundlaget. Antal ansatte forstås som fuldtidsansatte i afdelin-
gen på undersøgelsestidspunktet. Heraf fremgår, at der er nogen variation, der
ikke mindst kan skyldes varetagelse af akutberedskab, der naturligt vil medfører et
større personaleforbrug til vagtdækning, medens afdelinger som har overvejende
elektiv produktion, kan planlægge med dagarbejde og mindre weekend dækning.
Dette er i tråd med, at afdelinger med relativ stor elektiv produktion har færre læ-
ger ansat. Dog er lægestabens størrelse også afhængig af andre lokale forhold her-
under, hvilke opgaveporteføljer/specialevaretagelse de enkelte afdelinger har.
37

5.1.2 Generelt om budget- og aktivitetsmæssige vilkår.
Afhandlingen fokuserer på afdelinger der har en høj elektiv alloplastikproduktion,
fordi markedsprincipperne skinner igennem på dette sundhedsområde. Afdelin-
gerne er i forholdet mellem elektiv og akut produktion forskellige, hvilket afspejles
i interviewudsagnene, idet det tilsyneladende har indflydelse på produktionsvilkår
og indtjeningsmuligheder. Det giver såvel interne organisatoriske som arbejdstil-
rettelæggelsesmæssige udfordringer at have både akutte og elektive opgaver.
I antal alloplastik operationer er afdelingerne sammenlignelige på dette behand-
lingsområde, idet op mod 1000 alloplastik operationer årligt er et stort til mellem
stort volumen. Tallene, som er angivet her, er for de undersøgte matrikler. Imidler-
tid vil produktion på flere matrikler være en udfordring både med hensyn til at
skabe sammenhæng i afdelingen som det faktum, at der går mandskabstimer tabt
på landevejene.
Sammenligneligheden af afdelingernes kontraktlige eller budgetmæssige vilkår, er
en svært tilgængelig parameter, som kræver mere tilbundsgående fokusering i de
økonomiske og driftmæssige vilkår. Det ligger uden for denne afhandlings område.
Dog er forhold vedrørende indtjeningsmuligheder og andel af akut aktivitet væ-
sentlige problemkomplekser, fordi det har indflydelse på nogle af de interviewsvar
afdelingsledelserne giver.
Afdelinger med en stor akutproduktion har alt andet lige andre planlægningsmæs-
sige udfordringer al den stund, at de mandskabsmæssigt skal dække hele døgnet
alle ugens 7 dage. Det er en vigtig pointe, at akut aktivitet generelt afregnes mindre
lukrativt end elektiv aktivitet, selvom der er forskel på afregningsmønsteret i regi-
onerne.
Generelt er der ikke beskrevet personlige sanktioner mod afdelingsledelserne, hvis
budgettet ikke overholdes. En enkelt afdeling må forvente, at skulle indhente un-
derskud til næste budgetår gennem meraktivitet, inklusiv de årligt udmeldte effek-
tivitetsbidrag på 2-3 %. En anden afdelingsledelse tildeles ikke resultatløn, hvis
budgettet overskrides.
38

5.1.3 Rekrutteringssituationen.
Rekruttering af medarbejdere er stort set uproblematisk i 3 af de interviewede
afdelinger. I en afdeling må der trækkes på vikarbureauer for at få sygeplejerske
opgaverne varetaget. Det forøger omkostningerne, og arbejdskraften angives at
være mindre kvalificeret og mindre engageret, og har mindre ansvar for varetagel-
se opgaver. Rekruttering fra vikarbureauer er medvirkende til, at der er et stort
flow af personale især i sengeafdelinger med weekend dækning.
Yderligere en afdeling har udfordringer med at besætte såvel pleje som sekretær-
stillinger. Man undgår rekruttering fra vikarbureauer, men afdelingsledelsen må
investere betydelig energi i jobglidning, samt i at udvikle og skabe attraktive og
udviklende jobvilkår for at kunne fastholde medarbejdere. Dermed bliver rekrutte-
ring og fastholdelse af medarbejderen også en konkurrenceparameter og nærmest
et livsvigtigt vilkår for at sikre eksistensen for især den ene af de to afdelinger.
I sundhedssammenhæng er kvalificerede medarbejdere en forudsætning for at
have et velfungerende produktionsapparat.
5.2 Analysetema I: Styringsparadigmets betydning for ledelses-
opgaven.
Temaet omhandler respondenternes tilkendegivelser om holdninger, værdier og
strategier for afdelingerne, samt hvilke perspektiver og styrende tilkendegivelser
der er for ledelsesopgaverne. Herunder hvilke krydspres afdelingsledelserne ud-
sættes for og de grundlæggende antagelser, der anlægges for ledelsesarbejdet. Te-
maet starter med en præsentation af respondenternes udsagn efterfulgt af analy-
serende betragtninger inddragende teoretiske bidrag.
5.2.1 Afdelingernes mål, holdninger og værdier for ledelsesarbejdet.
Afdelingsledelser har forskellige tilgange til, hvordan der lokalt er arbejdet med
det holdnings- og værdibaserede sigte for aktiviteterne. Nogle steder tages afsæt i
enhedernes udarbejde værdigrundlag og koncernmål, andre steder har afdelinger-
39

ne udarbejdet selvstændige holdningsbaserede grundlag for service og de faglige
aktiviteter.
Tilkendegivelserne spænder fra præcise svar, ”Vi skal være de bedste, have de
bedste medarbejdere, gode arbejdsforhold” og ”tilfredse medarbejdere giver det
bedste resultat” til ”patientens foretrukne”. En anden har en mere pragmatisk til-
gang, ”det taler vi om” og supplerer med lokale målinger af patienternes tilfreds-
hed som indikatorer, men bekender sig desuden til blue ocean strategi, og forka-
ster al anden strategitænkning og ledelseslitteratur. En forholder sig til overord-
nede holdninger og retningslinier udfærdiget af koncernen eller hospitalsledelsen,
og angiver at ”tiden er løbet fra mål og værdier”.
5.2.2 Ledelsesfokus for afdelingsledelserne.
Alle afdelingsledelser angiver, at tilfredse medarbejdere vægter højt, og det gode
arbejdsmiljø er en essentiel parameter i afdelingernes bestræbelser på at yde god
service. Det tilkendegives ved, at det er medarbejderne, der sikrer den faglige kva-
litet, ”gode medarbejdere = godt resultat” og det faglige miljø skal være så godt, at
”afdelingen er for god til at rejse fra”.
Afdelingsledelserne anvender meget tid på økonomiske vilkår og på at tænke i ra-
tionel drift. Nogle, som tidligere nævnt, mener ikke at fokus på økonomi og pro-
duktivitetstænkning er nyt, men alle er optaget af, at økonomi- og driftsperspekti-
vet fylder mere og mere af ledelsesopgaven. De ledende overlæger anvender meget
lidt eller ingen tid i klinikken, flere overvejer modsat tidligere fuld koncentration
om ledelsesopgaven. En tilkendegiver, at han ”har gjort op med, at det handler om
ledelse – ikke faglighed”. De strategiske ledelsesfaglige overvejelser, der ligger til
grund for optimering af driften er afdelingsledelsens fokus, medens den faglige
ledelse ligger hos sektorledelserne.
R 4 udtrykker: medarbejderne vil gerne kende de økonomiske vilkår, men forven-
ter og respekterer, at afdelingsledelsen har den overordnede økonomiske styring,
og funktionslederniveauet sammen med medarbejderne har ansvaret for faglig
kvalitet og udvikling i et funktionsområde. ”De er ikke interesseret i økonomisty-
40

ing, og der må vi påtage os at stå for økonomistyringen. Så har de et klinisk og
fagligt ansvar.” Det betyder, at såvel den ledende overlæge, som ledende oversyge-
plejerske har et mere ligeligt og fælles ansvar. De to faglige spor er ligeværdige
sparringspartnere i afdelingsledelsen, og det understreger signalet om synlighed
til medarbejdere og omgivelserne (Sognstrup).
En respondent mener, at fokus på økonomisk styring er så udtalt og fremhersken-
de, at opmærksomheden på faglig kvalitet er aftagende.
5.2.3 Arbejdstilrettelæggelse.
Alle de undersøgte afdelinger har subspecialiseret driften i lægefagligt definerede
specialer. Alle angiver dette som en fordel!
R5 undgår stort set, at bruge vikarbureauer, men mangler latent personale i pleje
og sekretær gruppen. Afdelingsledelsen må arbejde koncentreret med at justere og
individualisere arbejdsvilkårene med sigtet at udvikle kompetencer og fastholde
medarbejderstaben. Man udfordres jævnligt af medarbejdere på alle niveauer, der
ønsker at forhandle individuelle vilkår på løn, faglige udviklingsmuligheder og ar-
bejdstid (ugentlig fridag, andre mødetider, etc.). Fleksibel arbejdstid drejer sig om,
at få familielivet til at hænge sammen eller at skabe sig en ugentlig fridag ”så han
kan tjene penge i det private”.
5.2.4 Krydspres og P/A-relationer.
Økonomi og overholdelse af budget er et uomgængeligt og altoverskyggende krav
fra direktionerne, der kaldes straks til ’dialog’, hvis overforbrug eller manglende
indtjening kan spores. Man er i forskelligt omfang mere eller mindre presset af de
økonomiske krav og vilkår, ”når jeg er presset – så er andre også presset” og ”per-
sonalet ved det godt”, men også tilkendegivelser om, at vilkåret er ”uforandret”.
Flere tilkendegiver, at de økonomiske styringsredskaber er utilstrækkelige eller
fraværende, og budgetterne er overvejende sent udmeldte. Det tilkendegives utve-
tydigt, at man skal hen i anden halvdel af budgetåret, før der foreligger et tilgænge-
41

ligt styringsgrundlag. Det betyder, at man styrer inkrementelt eller ”styrer via bak-
spejlet”. En anden: ” Det er ganske forfærdeligt. Vi ved ikke, hvad vi har at styre
efter, eller hvilke produktionskrav vi har. To vigtige parametre, hvad har vi til rå-
dighed, hvor meget skal vi lave. Så det er rigtigt skidt.”
En enkelt afdeling tilkendegiver, at hvis medarbejderne ytrer, at kvaliteten ikke er
ok sfa. arbejdspresset, så reducerer man aktiviteten.
3 afdelinger angiver, at medarbejderne jævnligt presser på for, at få reduceret ak-
tiviteten. Heraf en, at man har skarpe debatter med medarbejderne, og at der er
medarbejdere, ”der går helt til stregen af hvad man kan tillade sig” og medarbejde-
re udtrykker, ”at hvis det skal være sådan her så kan jeg ikke være her”.
En afdelingsledelse angiver ikke at være presset af vilkåret.
5.2.5 Trusler mod afdelingerne.
Respondenterne trusselsbilleder er forskellige. 2 angiver svigtende patienttilgang
3 at der er patienter nok. 2 har store udfordringer med rekruttering, og en angiver,
at her er et oplagt trusselsscenario: fremtiden er usikker. En angiver resistente
staffylococcer og én uklare politiske dagsordner.
5.2.6 Analyse af styringsparadigmets betydning for ledelsesopgaven.
Analysetemaet beskæftiger sig med afdelingsledelsernes håndtering af vilkår og
udfordringer, som de udtrykkes i interviewene, sat i relation til NPM tilgangen,
som den er beskrevet i teorien. Analysen søger at afdække, hvordan afdelingsledel-
serne forholder sig strategisk og aktivt til styringsvilkåret, og om de tænker, og
agerer som ledelser eller alene som fagprofessionelle agenter. Hvordan håndterer
de styringsmæssigt udfordringerne, og hvordan kommer det til udtryk i interview-
udsagnene.
I NPM teorien beskrives de governance-inspirerede ledelsesformer med vægt på
holdnings og værdiorientering og professionel ledelse på alle niveauer. Det kræver,
at lederne efter privat mønster forkaster den fagprofessionelle orientering (Klau-
42

sen, 2001, s. 45-46) for at kunne matche kravene i det efterspørgselsorienterede
sundhedsvæsen, hvor pengene følger patienten. Den lokale ledelse må derfor kun-
ne agere mål-, værdiorienteret og resultatorienteret for at opfylde borgernes for-
ventninger om sundhedsydelser til tiden (Petterson, 2005).
Respondenternes angiver, at man faktisk arbejder efter mål og værdier angivet ved
enkle og umiddelbare udsagn som: ”vi skal være de bedste, med bedste kvalitet,
patientens foretrukne” og tilfredse medarbejdere eller, at man i fælles udarbejdede
koncepter forholder sig til klare og let omsættelige termer, som nævnt ovenfor.
En enkelt: ”det taler vi om” i forståelsen indbyrdes, og fortsætter, at han bekender
sig til blue ocean strategier, som i korthed handler om at kreere sit eget marked,
dermed at være på forkant og førende i forhold til konkurrenterne (Kim og Mau-
borgne, 2008).
Respondenternes udsagn viser, at de påtager sig afdelingsledelsesrollen, som den
defineres hos Greve: ”offentlig ledelse er strategisk at formulere en vision og en
mission for en given enhed, at tiltrække og fastholde ressourcer og at organisere
interne arbejdsprocesser- og rutiner på en hensigtsmæssig måde, så der skabes
substantielle resultater til gavn for borgerne og andre ud fra de politiske mål der er
sat” (Greve, 2003, s. 37). Lederne angiver, at de er optaget af at sætte dagsordenen
for afdelingernes arbejde strategisk som administrativt, samtidigt delegeres kom-
petence til de faglige niveauer under, og at de i øvrigt er ganske trygge herved, idet
man i forhold til faglig kvalitet og faglige udvikling tilsyneladende stoler på, at det
kan varetages, og bedst varetages af de fagprofessionelle. Nok er respondenternes
tilgang af organisatoriske grunde forskellig, men overvejende håndteres det stra-
tegiske og økonomiske styringsparadigme, for så vidt angår den delegerede magt
indenfor den del af ledelsesområdet, der omfatter den institutionelle kontekst
(ibid).
Afdelingsledelserne opfylder de strategiske mål, og skaber den etiske bevidsthed i
organisationen om, at det vi siger vi gør, det gør vi, dvs. har en adfærd der opfylder
målet.
43

Tilkendegivelserne om, at attraktive faglige miljøer og tilfredse medarbejdere er to
gensidigt afhængige vigtige parametre, som afdelingerne efterstræber, er i over-
ensstemmelse med, at det ”i sidste ende er sygehusvæsenets personale, der i dag-
ligdagen kan sikre kvaliteten” (Vrangbæk s. 11).
Afdelingsledelserne bekender sig til den todelte afdelingsledelses opgaver, som er
en fælles opgave mellem to – ”et ægteskab” – og ikke lægefaglige og sygefaglige
adskilte ledelsesfunktioner (Sognstrup, s. 171, 2003).
Respondenterne angiver samstemmende, at økonomistyringen er fælles overord-
net ledelsesansvar, men at det rummer muligheden for, at delegere varetagelsen af
fagligt ansvar og faglig udvikling til funktionsledelsesniveauet.
Alle respondenter angiver entydigt, at tilfredse medarbejdere er helt essentielt for
opfyldelsen af økonomi- og aktivitetskrav, og at god kvalitet endvidere er snævert
forbundet med tilfredse medarbejdere. Man har således et udbredt og entydigt og
vel grundfæstet tro på, at uden et engageret og fagligt velfunderet personale så
udfylder man i ledelsesmæssig sammenhæng ikke sin rolle. Fra respondenternes
side angives på forskellig vis hermed, at ledelse i dag er snævert forbundet med at
ledelse under i NPM-perspektiv er procesorienteret, knytter sig til interessent in-
teresser, foregår i sociale miljøer, og jo stærkere og tættere relationer der skabes
jo bedre bliver resultatet, og jo stærkere bliver organisationsidentiteten og forud-
sætningerne for at performe optimalt (Valstad, 2005).
Organisationerne bevæger sig fra, at være lukkede systemer, til åbne systemer, til
autopoetiske (selvrefererende) systemer, der igen kan være lukkede eller åbne, alt
efter opgaver og formål (Klausen, 2001, s. 45-46).
På forskellig vis angiver de 5 respondenter, at de påtager sig ledelsesopgaven på
den måde, at de enten har reduceret andelen af klinisk arbejde, eller helt fravalgt
det kliniske arbejde (ledende overlæger): ”på et tidspunkt gjorde jeg op med mig
selv, at det var ledelse jeg ville” og ”klinikken kommer i anden række”. En anden
respondent, som er begrænset tid i klinikken, ”min lederstil går meget på at være
44

med i det daglige, i hvert fald organisatorisk”, idet klinisk arbejde fravælges for at
kunne give et kvalificeret modspil til det, der ’kommer ovenfra’.
4 af de fem respondenter angiver, at det er nødvendigt for dem, at fravælge det
kliniske arbejde dels for at kunne matche ledelsesopgaverne og de økonomiske og
aktivitetsmæssige styringsopgaver og dels fordi det for to drejer sig om ledelses-
mæssig tilstedeværelse, og fuld opmærksomhed på håndtering af personalemæssi-
ge udfordringer med rekruttering og fastholdelse af kvalificeret personale.
For alle 5 respondenter er det vigtigt, at have fokus på den økonomiske udvikling
og indtjening til afdelingen. Det er økonomien der styres efter, hvis man kommer
ud af balance, kommer der fokus fra direktionens side med undersøgelse af årsa-
gerne hertil. Samstemmende angives, at man ellers ikke oplever andet pres fra di-
rektionen, en tilkendegiver, ”jeg ser ikke så meget til dem, men de reagerer hurtigt,
hvis økonomien kører dårlig, men ikke i forhold til øvrige ting”.
Når økonomikravene skal overholdes, og produktionen er i det høje gear angiver 3
respondenter, at der af og til kommer ønsker om aktivitetsreduktion fra især ple-
jen, idet høj aktivitet under forskellige omstændigheder forringer kvaliteten og
sætte vilkåret for at give sufficient pleje under pres, ”det er et dagligt ledelsesmæs-
sigt dilemma”. To angiver ikke at være presset af vilkåret, én angiver at aktivitets-
reduktion ikke kan komme på tale, én at man lytter til personalet og justerer akti-
viteten ned, hvis der er behov for det, og én at det er økonomien der styrer, og det
er prioritet nummer 1. Sidstnævnte angiver, at afdelingen er hårdt presset, endda
så hårdt at fagligheden er i spil, ”vi er utroligt produktions-, effektivitets- og aktivi-
tetsstyrede. Det er et klart signal fra direktionen”.
En angiver, at være presset såvel ovenfra som nedefra på økonomi og aktivitets-
krav, at der er tale om regulært krydspres, det er et dagligt dilemma, som konkret
udmønter sig i skarpe debatter med personalet og en underliggende stemning af
manglende accept fra personaleside. ”Det har noget med kulturer, traditioner og
være vant til ledelse at gøre, men hvis du spørger bredt ud i afdelingen så tror jeg
nok, at det kan være svært, at få en loyal ageren i forhold til de økonomiske udmel-
dinger”.
45

Yderligere tilkendegives, at hvis vilkårene for medarbejderne bliver for dårlige, så
ser man sig om efter andet arbejde – jobshopping. Da rekrutteringssituationen ik-
ke er god, så har personalet et regulært pressionsmiddel, som bruges aktivt i de
mindst attraktive jobfunktioner.
Angivelse af krydspres forstås i denne sammenhæng pres fra principalen og pres
fra agenterne (medarbejderne), som er bestemt af de omgivelsesvilkår, afdelinger-
ne har. De afdelinger, som har en stor akut forpligtelse, oplever øget krydspres, og
har ifølge nogle respondenter større økonomiske udfordringer end afdelinger, der
overvejende har elektive funktioner. Afhandlingen kan ikke på det foreliggende
grundlag slutte, at akutdrift genererer krydspres eller skaber konflikt mellem prin-
cipal – agent, men på den anden side heller ikke afvise at der kan være en sam-
menhæng. (I øvrigt henvises til temaet om økonomistyring).
3 respondenter angiver uklarhed om udmeldte økonomi- og aktivitetsbudgetter,
og giver udtryk for, at det er en væsentlig problematisk udfordring i det daglige
ledelsesarbejde, at man ikke kender det grundlag man arbejder på og dermed ej
heller kender resultatmålene før et halvt år inde i regnskabsåret. Den budgetmæs-
sige usikkerhed og følgende indflydelse på, hvordan man tilrettelægger driften må
håndteres på grundlag af sidste års aktivitet og budget, selvom indeværende års
forudsætninger kan være underlagt betydelige ændringer sfa såkaldte hjemtag-
ningspakker og afkortning af behandlingsgarantien. Man angiver, at det skaber
usikkerhed om styringsvilkåret og skaber usikkerhed i forhold principalen, endvi-
dere kan det formentlig være grunden til, at der ikke opstilles særlige sanktioner
ved manglende budgetoverholdelse fra direktionens side. Som en udtrykker det:
”det klassiske er at budgetterne kommer i maj måned. Frem til da kører vi bil om
natten - med slukkede lygter”. Illustreret i tabel 1.
46

Tabellen viser betydningen af forskellige budgetvilkår med scenarier for helt, del-
vist og ukendte budgetvilkår. I en usikker verden er det forståeligt, at en direktion
ej heller vil kunne forlange sanktioner, hvis en afdeling ikke overholder sit budget.
Det kan være en grund til, at hårde kontrakter ikke slår igennem i det offentlige.
5.2.7 Delkonlusion
Undersøgelsens respondenter angiver accept af styringsvilkår og agerer som frem-
stillet i teorien (Greve, 2003) visionært og processuelt, samtidigt fremstår ledende
overlæge og ledende sygeplejerske med en samlet governance inspireret ledelses-
stil, hvilket afspejles i sondringen mellem ledelse og faglig ledelse. Man angiver en
samlet indstilling til, at personale er en vigtig ressource, og at personalets tilfreds-
hed er en essentiel parameter for, at afdelingerne kan generere gode resultater.
Nogle afdelingsledelser er pressede af styringsgrundlaget, og er krydspresset mel-
lem direktionen og medarbejdere i produktionen, mellem et manglende styrings-
grundlag, og et personale, der angives klemte af effektivitetspres. Andre afdelings-
ledelser er overvejende tilpasse med styringsvilkåret, der syntes at være blevet
daglig rutine.
Udmeldt øko. budget
+
-
Kendt øko. ramme,
men kender ikke
opgavens omfang.
Kører bil om natten
med slukkede lygter
Tabel 1
Når personale er en vigtig parameter i sundhedsproduktion, så har det betydning
for de afdelinger, der ikke kan rekruttere tilstrækkeligt personale, og f.eks. må be-
47
Rene linier.
Kender produkti-
onsvilkåret
Defineret aktivitet
uden økonomisk
grundlag
- + Udmeldt akti-
vitetsbudget

nytte vikarbureauer med betydelige meromkostninger til varetagelse af produkti-
onen. I et konkurrenceperspektiv er det et dilemma.
5.3 Analysetema II: Økonomi- og aktivitetsstyring, hvilke dilem-
maer?
Økonomi- og aktivitetsstyringen er i sig selv kompliceret, og bliver stadigt mere
differentieret med den teknologiske udvikling. De differentierede afregningsyste-
mer og hyppige tilbagerapporteringer er antageligt grunden til sammen med ind-
førelse af incitamentstyring, at afdelingsledelserne er meget optaget af de økono-
miske styringsparametre (Kjeld Møller Pedersen et al.).
Direktionerne efterspørger løbende mere og mere avanceret ledelsesinformatio-
ner fra afdelingerne. Flere afdelinger har tilknyttet, eller er i færd med at ansætte
akademiske medarbejdere i stabsfunktioner med henblik på at assistere afdelings-
ledelsen på de administrative opgaver og udfylde kompetencer, som ikke eksplicit
er indeholdt i de lægefaglige og sygeplejefaglige discipliner.
5.3.1 Økonomistyring.
Alle afdelinger har indgået aftaler med direktionen om budget og aktivitet. Der
forventes ubetinget overholdelse af det økonomiske budget. Overvejende er der
ikke angivet sanktioner udover, at adgangen til fx resultatlønshonorering(-en) kan
bortfalde, eller at man må forvente underskud videreført til det kommende bud-
getår. Hvis man overholder det økonomiske budget, angiver nogle, at opfyldelse af
aktivitetskravet har mindre betydning, ”overholdelse af budgettet giver tilgivelse
for alt andet” og en anden ”det er fuldstændigt ultimativt, at vi styrer efter økono-
misk 0”.
Afdelingerne udtrykker samstemmende, at være under indflydelse af styringspa-
radigmet. 2 afdelinger har fungeret under markedsvilkåret i mange år, og har or-
ganisatorisk indstillet sig på at være produktionsafdelinger med relativ høj elektiv
aktivitet. De angiver, at have udviklet et velfungerende produktionsapparat, hvor
48

der tænkes i drift ”hvad der kan betale sig”, og hvis en opgave kan betale sig, så
produceres der ”så meget vi orker”. Såvel konceptet som vilkåret angives accepte-
ret af medarbejderne i organisationen. Man har ikke rekrutteringsproblemer, og
kan derved disponere fuldt over et intakt produktionsapparat, som har været fun-
gerende på disse vilkår i op mod en halv snes år. Det betyder, at omgivelserne, de
samarbejdende afdelinger, er indforstået med opgaverne og de to afdelingsledelser
giver indtryk af, at afdelinger internt bakker op om opgaverne. En udtaler, ”vi for-
står ikke, at der er nogle afdelinger der ikke har lavet det, vi har lavet”
Afdelingsledelserne i disse to afdelinger angiver desuden, at der er stor medarbej-
dertilfredshed og at løbende effektiviseringsbestræbelser håndteres gennem dele-
gering af beslutningskompetencer. Det giver de berørte medarbejdere stor indfly-
delse på processen og ejerskab til de beslutninger der træffes. Et godt og aflasten-
de arbejdsmiljø står højt på dagsordenen, og enhver medarbejdertilkendegivelse
om hvordan opgaver kan udføres smartere, så der kan effektiviseres og arbejdsmil-
jøet lettes, er velkommen.
De 3 øvrige afdelingsledelser har mere nuancere holdninger til styringsparadig-
met, og tilkendegiver i højere grad at være akutafdelinger med klare forpligtelser
som offentlige virksomheder ved siden af den elektive aktivitet, og det presser
økonomien.
Pr. 1.07.09 træder regeringens 1 månedsgaranti i kraft ingen, efter at behandlings-
garantien har været suspenderet i et år efter konflikten i 2008. Det betyder, at
konkurrencen mellem de offentlige hospitaler indbyrdes og med de private udby-
dere skærpes, fordi de offentlige sygehuse er forpligtet på at varetage den brede
vifte af sundheds ydelser til borgerne. ”Jeg er presset af 1-månedsgarantien, fordi
det er dyrt at sende elektive (’nemme’) patienter ud sfa skævfordeling af afreg-
ningsmønsteret” (R1) (se senere).
R2 og R5 har udfordringer med dels at varetage en stor akut forpligtelse ved siden
af den elektive produktion, dels har afdelingerne udfordringer med rekruttering og
fastholdelse af personale, hvilket for R2´s vedkommende medfører kontinuitets-
brud og mindre konsistens i medarbejderstaben. Hertil skal lægges, at personale-
betjening fra vikarbureauerne er en omkostningsforøgende faktor.
49

En afdelingsledelse angiver, at styringsparadigmet har ”enorm indflydelse og er
utrolig produktions og aktivitetsstyret”. Det opleves, at økonomien er centralt fo-
kuseret og topstyret, og med styringsvilkåret følger udfordringer med at skabe det
faglige fokus og den attraktive arbejdsplads.
Samstemmende angiver 3 afdelinger skævvridning af DRG-afregningen med bedre
afregning for elektiv aktivitet end akut aktivitet. En afdelingsledelse siger ”vi kan
tjene penge”, og videre ”vi tænker drift og markedsøkonomi. Hvad kan betale sig –
ikke betale sig”.
Alle afdelingsledelser angiver, at de såkaldte hjemtagelsesprojekter er attraktive
og forholdsvist bedre afregnet end akut aktivitet. Desuden reducerer hjemtagel-
sesprojekter udgiften til betaling for privat aktivitet eller aktivitet på egne regions-
borgere, og der er tydeligvis incitamenter i at kunne tjene penge dels til egen afde-
ling og dels til hospitalsenheden. Derved kan ortopædkirurgisk aktivitet ’tjene’
penge til kompensation for anden mere omkostningskrævende drift samtidigt
med, at man undgår at sende penge ud af regionen/hospitalets kasse.
5.3.2 Produktions- og driftstænkning.
At elektiv produktion, herunder alloplastik kirurgi, DRG-afregnes til en højere takst
end akut aktivitet giver afdelinger og hospitaler med stor elektiv produktion inci-
tamenter til aktivitetsudvidelse frem for at finansiere, at private udbydere vareta-
ger opgaven og høster indtjeningen.
Selvom de producerende afdelinger ikke får direkte andel i den forøgede indtje-
ning, er der både præstige og godt engagement i, at have et stort patientflow samt
have bevidsthed om, at afdelingen som aktør faktisk kan være med til at sikre ind-
tjening til hospitalets samlede drift eller indtjeningsmæssigt hjælper mindre lukra-
tive driftsområder (crowding in).
50

En anden angiver, at fokus på drift og omlægninger er meget fremherskende og
fylder ledelsesopgaven godt og vel. Bestræbelserne på at opfylde de stigende pro-
duktivitetskrav giver udfordringer og optager afdelingsledelsen i en grad, så det er
en udfordring, at skabe fokus på den faglige kvalitet som medarbejderne især i ple-
jen efterspørger.
5.3.3 Effektivisering.
Alle interviewede afdelingerne har på forskellig vis arbejdet med driftseffektivise-
ring og optimering af arbejdsgange. Nogle er meget LEAN inspirerede, andre til-
kendegiver, at LEAN ikke er det der skaber succes hos dem, men fælles for alle er,
at subspecialisering af opgaverne med decentraliseret fagligt ansvar har animeret
og ansvarliggjort medarbejderne. I nogle afdelinger tilkendegives, at arbejde
’smartere’ er en dyd, og det kan forbedre arbejdsmiljøet og effektivisere samarbej-
det. Endelig tilkendegives, at LEAN er top-down styret i sin modelform, og det der
gror nedefra ikke støder på modstand og fordomme, og derfor i udgangspunktet
har en højere succesrate hos medarbejderne end LEAN-inspireret effektivisering.
Afdelingerne har gennem LEAN-projekter effektiviseret arbejdsgange med henblik
på, at kunne modsvare ulige konkurrence med den private sektor med kendte ar-
gumenter om, at private udbydere tager de lette og ukomplicerede patientforløb,
ikke har skal-opgaver (akutfunktioner) og uddannelsesforpligtelser for lægerne.
5.3.4 Analyse af aktivitets- og økonomistyring, hvilke dilemmaer.
De fem afdelingsledelser angiver forskellig indstilling til styringsparadigmets foku-
sering på de økonomiske parametre. Alle respondenter er overordentligt opmærk-
somme på økonomistyringsvilkåret og udtrykker dets store betydning og indfly-
delse på ledelsesfunktionen. Nogle angiver vilkåret som et gode, og anvender i vid
udstrækning vilkåret, som driver for ledelsesarbejdet. Andre angiver, at vilkåret
udsætter dem for betydeligt pres, og det medfører frustration.
Afdelingsledelsernes angivelser spænder således bredt.
51

Tabel 2 herunder angiver fordele og ulemper ved styringsparadigmet. Det er må-
ske overraskende, at det der for nogle afdelinger er en fordel, for andre kan være
et trade off, men det kan ses i sammenhæng med at afdelingen har forskellige pro-
duktionsvilkår. Nogle kan identificere et konkurrenceperspektiv, hvor tiltrækning
af kunder er en god udfordring, medens andre har ventelister på op mod et år,
hvilket antageligt er fagligt og økonomisk frustrerende, når det er svært at rekrut-
tere personale. Samtidigt angives, at det er dyrt og urentabelt at sende patienter
ud.
Styringsvilkåret: Fordele og ulemper.
Fordele Ulemper
Høj produktivitet/Effektivitet Dårlig Plejekvalitet
Elektiv produktion Akut forpligtelse
Fordelagtig indtjening elektiv Svage akutte ptt betaler prisen/skævvridning
Høj produktion Rekrutteringsproblem
Organisationen indstillet på elektiv Prod. app. Følger ikke med
Medarbejdertilfredshed Medarbejdere presset af produktivitetskrav
Tabel 2: Respondenterne interviewangivelser fordelt på fordele og ulemper.
En respondent tilkendegiver at han ikke forstår at andre ”ikke har lavet det vi har
lavet” (at have stor elektiv aktivitet), hvilket i analytisk perspektiv må stå for sig
selv, idet der er andre styringsmæssige forhold som f.eks. sundhedsplanlægning på
lands- og regionalt niveau, der bestemmer opgavefordelingen i et offentligt hospi-
talsvæsen. Et stort centralt sygehus kan ikke pludseligt undlade at aftage akutte
patienter.
Tabel 2 illustrerer forhold af kvalitetsmæssig karakter, som alt andet lige er hånd-
terbare organisatorisk, og derfor ej heller er paradokser (modsigende). Nogle ta-
belemner kan udgøre regulære dilemmaer (Balle Hansen et al, 2005 s. 129). Her
tænkes ikke mindst på tilkendegivelsen af, at svage patienter risikerer at tabe fo-
kus i forhold til elektive patienter, fordi elektiv drift har større succesrate bla.
gennem den højere DRG-afregning, hvilket har betydelig etiske implikationer.
52

Det er nærliggende, at inddrage Pedersen m.fl.’s afrapportering om incitamentssty-
ring i sundhedsvæsenet, der umiddelbart ikke finder holdepunkter for, at incita-
mentsstyring som økonomisk faktor har gennemslag. Ofte fordi incitamentssty-
ringsmidler fordeles på overordnet administrativt niveau, og derfor ikke når ned
gennem hierarkiet (Pedersen et al., 2006). Imidlertid er denne afhandling på man-
ge måder udtryk for, at afdelingsledelserne økonomisk og styringsmæssigt går ef-
ter det ”der kan betale sig” og at ekstra indtjening – ”guleroden” – har betydning.
Det kan være i form:
• tiltrække elektive forløb via hjemtagelsespakker eller regionale udbud der
skal overholde behandlingsgarantien
• fokusering på elektiv drift
• omkonvertering af akutte patienter til elektiv drift
Respondenterne har desuden nævnt resultatløn samt diverse bløde incitamenter
som kurser, kongresser, fordelagtige ansættelsesvilkår etc. En afdelingsledelse har
dog tilkendegivet, at man af nød har taget fat på at give økonomiske incitamenter
for at kunne rekruttere og fastholde medarbejdere. Anvendelse af incitamenter i
crowding teoretisk forstand er dog overvejende foreløbigt forbeholdt de bløde in-
citamenter.
I nogen sammenhænge er specialisering og teamdannelser omkring konkrete typer
patientforløb tilsyneladende attraktive for såvel læger som sygeplejersker og man
kan derved skabe succes-creaming (Winther et al, s. 118), der betyder, at man ska-
ber positive incitamenter som ansvarsdelegering, opgaveprioritering etc. og der-
ved omkonverterer mindre attraktive jobs til attraktive jobs.
Driftseffektivisering er et tema i alle afdelingerne. Nogle hælder til en LEAN inspi-
reret form andre tilkendegiver at LEAN ikke passer til deres kultur. LEAN anføres,
at være top-down styret og det giver i nogle sammenhænge modstand hos medar-
bejderne. Det er almindeligt accepteret de fleste steder, at effektivisering er på
dagsordenen, men hvis man kan mobilisere de fælles kræfter på at arbejde med
effektivisering fra bunden, kan det være både inspirerende og sætte nye perspek-
tiver (effektivitets-craming) for samarbejdet internt og på tværs i en organisation
53

(ibid). Derved får medarbejderne ejerskab og sandsynligheden for succes kan blive
større.
5.3.5 Delkonklusion. Økonomi- og aktivitetsstyring - dilemmaer.
Afdelingsledelserne har forskellige vilkår som en delvis følge af styringsparadig-
met. Nogle er præget af krydspreslignende udfordringer andre har kun positive
tilkendegivelser, og er tilfreds med vilkåret. De forskellige opfattelser kan forklares
af dels lokale organisatoriske vilkår og dels af forskellighed i patientsammensæt-
ninger, hvor en stor andel elektiv kirurgi syntes at give et bedre driftsvilkår for
afdelingerne. Modsat er akut aktivitet ringere afregnet og giver nogle steder re-
krutteringsudfordringer, fordi akut arbejde er mindre attraktivt.
På baggrund heraf kan der opstilles en række fordele og ulemper ved styringsvil-
kåret, hvor der især bemærkes udsagn om, at i et markedsorienteret sundhedssy-
stem med selektiv og forskellig honorering via DRG angives et mønster, hvor de
svageste patienter taber i fokus, antagelig fordi de genererer ringere indtjening til
afdelingen og derfor ikke er omgivet af den samme succesrate som elektive forløb.
Dermed er det også antydet, at en konsekvens af indtjeningsmulighederne ved
elektiv drift kan være, at afdelinger med stor elektiv produktion har et bedre øko-
nomisk vilkår.
5.4 Analysetema III: Betydning af konkurrence og frit valg.
Afdelingerne har meget opmærksomhed på, at hjemtagningsprojekterne er øko-
nomisk attraktive, og man er gearet regionalt til at byde ind på opgaverne. I nogle
hospitalsområder har ventelisterne en længde så begrebet konkurrence, næppe er
anvendeligt, fordi offentlige og private klinikker ikke kan klare efterspørgslen in-
denfor 1-månedsgarantien. I disse områder vil stor aktivitet fra offentlig og private
udbydere kunne dræne de regionale kasser, hvilket paradoksalt nok – som anført
af nogle respondenter – kan føre til, at man undlader behandling af andre patient-
grupper, fordi man går efter, hvad der betaler sig. De lette og mest indtjeningsge-
nererende forløb prioriteres til ulempe for tungere og mindre rentable patientfor-
54

løb. ”Takststyring kan principielt påvirke kvaliteten af behandlinger, fordi takststy-
ring bl.a. indebærer en økonomisk tilskyndelse til at anvende de mindst omkost-
ningstunge behandlingsformer indenfor en given takstgruppe” (Pedersen el al,
2006, s. 77). Da DRG-afregningen er gennemsnitsberegninger på en given behand-
ling, og således ikke afspejler de faktiske omkostninger ved en sundhedsydelse er
de lette og ukomplicerede forløb økonomisk attraktive.
Det tilkendegives, at sektorisering eller specialisering er et gode, og det har tilført
det ortopædkirurgiske område faglig kvalitet. Det medfører et tættere samarbejde
og en mere teambaseret opgavevaretagelse. Det tætte samarbejde er en forudsæt-
ning for at optimere og kvalificere driften og medvirker til at organisationen trim-
mes til netop at håndtere vilkåret og indgå i konkurrencen med de private klinik-
ker og andre regionale udbydere om konkrete patientforløb.
5.4.1 Konkurrenceparametre.
De fleste afdelinger giver udtryk for tilfredshed med, at der er konkurrence. ”Så
længe der er patienter nok, er der ingen problemer. Det er vigtigt, at vi har overka-
pacitet ellers kan vi ikke konkurrere”. Dette interviewudsagn er slående. Udsagnet
beskriver præcist, det konkurrenceparameter nogle afdelingerne har, at nok of-
fentlig kapacitet (overkapacitet) betyder, at patienterne ikke går ud privat. En an-
fører, ”vi er meget følsomme for henvisninger. Kommer der en periode med godt
vejr, så er der mange artrose patienter, fordi de så er i en god periode, der så vil se
tiden lidt an. Så får vi ingen henvisninger, de kommer så når der kommer ustadigt
vejr og når vi har en ventetid på 4 uger, så kan vi tømme ventelisten i løbet af 14
dage”, derved kan ventelister og kapacitet forrykke afgørende på meget kort tid,
hvilket sætter spørgsmålet om korte ventetider og prioriteringer i perspektiv. Alle
afdelinger tilkendegiver, at ventetidsgarantien og de såkaldte hjemtagelsesprojek-
ter er attraktive, og genererer indtjening til afdelingen eller kan forbedre en dårlig
afdelingsøkonomi. Flere tilkendegiver i lighed med ovenstående, at de skal have
overkapacitet for at kunne konkurrere, ”vi skal kunne tilbyde behandling indenfor
en måned”. Hermed refereres til 1-måneds ventegarantien. Af samme grund til-
55

kendegiver en anden, at konkurrencemomentet har været sat på stand by i et års
tid som følge af konflikten. Nu åbnes der så den 1. juli 2009. Det angives videre, at
konkurrence er teoretisk, fordi man har venteliste til 2010. Sammensætningen af
patienter skal generere en indtjening, så afdelingen kommer over sin baseline. Man
bruger indtjeningsincitamenterne, når det er muligt, derved bliver personalet
driftsorienteret og organisationen trimmes.
Endelig optimeres driften så kun patienter med brug for en seng optager en. En
afdeling tilkendegiver, at have stor akut produktion (skal-opgaver) giver dårligere
indtjening end elektiv (kan opgaver). Endelig er tilstrækkelig anæstesibetjening
nødvendigt, hvis man skal kunne konkurrere. Patienterne skal ikke vente. Mener
videre, at indtjeningsforskellen på akut og elektiv er markedsgenereret, og at ho-
spitalssystemet ikke er gearet til at tage konkurrencen op.
Konkurrence er et gode, der betyder bedre økonomi for de ortopædkirurgiske af-
delinger. Man har drøftet om økonomi kan betyde faglige fravalg: ” Ja, det kunne
det godt. Du kan høre at vi har diskuteret det i afdelingen. For der ville være talrige
operationer vi aldrig skulle udføre, hvis vi kun tænkte økonomi. Det kan ikke hæn-
ge sammen, fordi så ville vi være lige som det private, som kun opererer det lette”.
En angiver, at konkurrence ingen betydning har, men det skal ses i sammenhæng
med, at dette driftsvilkår har været uændret de sidste 10 år.
5.4.2 Behandlingsgaranti frit valg patienter.
Generelt tilkendegives, at der er økonomiske incitamenter i frit valg, og at frit valg
patienter kan betyde en bedre indtjening for afdelingen. En respondent tilkendegi-
ver, at administrationens økonomer er fokuseret på økonomi og er parat til at væl-
ge patientgrupper til og fra ud fra, hvad der genererer mere eller mindre indtje-
ning. ”De er jo parate til at vi skiller os af med de ’dårlige’ patientgrupper - de tæn-
ker på en anden måde”.
56

5.4.3 Analyse betydningen af konkurrence og frit valg.
Som anført angiver respondenterne bredt, at der er betydelige incitamenter i mer-
aktivitetspuljer og frit valg ordninger, fordi de genererer ekstra indtjening. Selve
konkurrenceperspektivet har mindre betydning, fordi de offentlige sygehuse ved
siden af konkurrencen med det private har en offentlig forpligtelse til akut be-
handling, de komplicerede forløb og har uddannelsesforpligtelser. Dog er der ingen
tvivl om, og det tilkendegives overvejende, at aktivitetspuljerne ”har medført en
gennemgribende ændring i tænkemåden i sygehusvæsenet” (Pedersen et al, 2006,
s. 15). Så måske har taktstyring ikke effektiviseret, men det har ændret på adfær-
den. Endelig kan anføres, at der ligger en tilskyndelse i ikke, at betale de private
klinikker dyrt for opgaver man faktisk godt selv kan varetage, især hvis det forin-
ger det enkelte sygehus’ økonomi:
Konkurrencen mellem et offentligt marked og et privat marked (Quasimarked)
kan opfattes som ufuldstædigt, idet ydelsen ofte er offentligt reguleret og aftalt
med udbyderen. Dernæst reguleres forbruget af ressourcer i sundhedsvæsenet via
patientstrømmene og gennem frie valg og lige adgang. Garbasi (Garbasi et al, 2007)
anfører, at der er en interessekonflikt mellem offentlige krav og det frie marked,
når man udbyder frie valg i markedet, idet den offentlige kravspecifikation ofte
medfører betydelige transaktionsomkostninger, som sjælden er indregnet i de
økonomiske omkostninger ved markedsgørelse. Desuden er lige adgang en hæm-
sko for den frie markedsdannelse. Derfor bør offentlige myndigheder have større
tillid til markedet, hvis man vil arbejde med frie valg. Jo flere myndighedskrav og –
niveauer, der inddrages jo mere undermineres det frie marked og bliver til et
pseudomarked.
De ’tunge’ eller mindre økonomisk attraktive patientforløb kan risikere underprio-
ritering i et hospitalsvæsen, der i højere grad følger økonomiske tilskyndelser. Man
skal være opmærksom på, at der desuden kan ligge rent sundhedsfaglige tilskyn-
delser, der kan tænkes at understøtte disse - i etisk sammenhæng – uheldige ten-
denser. Det kan ske ved, at man generelt nedprioriterer de ’tunge’ ikke succesge-
nererende forløb, fordi man går efter det der har høj succesrate på ’effektivitetsba-
rometeret’ (Winther, 2008).
57

Endelig er der som antydet af respondenterne, som konsekvens af økonomiserin-
gen en højere grad af vægtning på de økonomiske faktorer, og det er almindeligt,
at akademisk uddannede økonomer deltager i økonomiske sundhedsfaglige priori-
teringer – ikke fordi det er forkert, men det kan formentligt sætte andre dagsord-
ner end de strengt sundhedsfaglige.
5.4.4 Delkonklusion konkurrence
Der er gode indtjeningsincitamenter i regeringspuljer og hjemtagningspakker, men
ikke regulær konkurrence som følge af de offentlige sygehuses andre forpligtelser
på akut området og andre ikke konkurrencesættende patientforløb. Markedet for
sundhedsydelser er et offentligt reguleret kvasimarked.
De økonomiske incitamenter har tilskyndelser mod opdeling i attraktive og mindre
attraktive forløbstyper. I dag er de sundhedsfaglige prioriteringsdebatter på admi-
nistrativt niveau under medvirken af andre akademiske fagdiscipliner, der har an-
den indsigt end de sundhedsprofessionelle. Det betyder nye dagsordenssættende
scenarier, når der skal træffes beslutninger på sundhedsområdet.
5.5 Analysetema IV: Økonomistyring og medarbejdertilfredshed.
Medarbejdernes tilfredshed er et bredt tema. I denne afhandling er angivelserne på
medarbejder tilfredshed set med afdelingsledelses briller og deres oplevelser af,
hvordan arbejdsmiljøet er i deres afdelinger, hvilket naturligvis er vigtigt, fordi nok
er det interessant at høre afdelingsledelsens opfattelser heraf og holdninger hertil,
men det er et overordnet og ikke validt indtryk. Samtidigt er det undersøgelses-
mæssigt meget svært tilgængeligt emne, som litteraturen har et righoldigt teore-
tisk materiale om.
Endeligt vil en specifik fokusering på arbejdsvilkåret, naturligt inddrage medar-
bejdernes tilkendegivelser med henblik på beskrivelse af indre og ydre faktorer,
men det ligger udenfor denne afhandlings problemfelt.
58

5.5.1 Medarbejderreaktioner og medarbejdertilfredshed.
Respondenternes angivelse af medarbejdertilfredshed med styringskonceptet
spænder bredt, fra stor tilfredshed til ”arbejdsglæden på spil” og videre ”vi er for
presset nu, vi skal nå for meget nu, vi er for produktionsstyrede nu”.
I de afdelinger hvor der udtrykkes utilfredshed med for mange opgaver og for stort
arbejdspres, går det ud over medarbejdernes ønske om at arbejde med god faglig
kvalitet. Nogle tilkendegiver, at aktivitetsstyring er spændende, andre at nu er det
nok, og den faglige kvalitet lider.
2 afdelinger tilkendegiver, at medarbejderne er tilfredse, og befinder sig godt job-
mæssigt.
Interviewene angiver, at arbejdsmiljøet overvejende udfordres på det sygepleje-
faglige område, medens der på det lægefaglige er større tilfredshed. I nogle sam-
menhænge – fx på operationsstuen – går lægerne ikke på kompromis med kvalite-
ten, hvilket er et afdelingsledelsesprincip, som tilsyneladende er sværere at fast-
holde i sengeafdelingen. Alle afdelingsledelser angiver, at man holdningsmæssigt
har arbejdet med fokus på konceptet med henblik på at skabe konsensus om opga-
verne i forandringstider. En respondent anfører, at pressen er fyldt med negative
historier om sundhedsområdet og derfor prioriterer afdelingsledelsen vægten på
en positiv tilgang gennem fastholdelse af succeser og positiv storytelling. 2 afdelin-
ger angiver, at stress og utilfredshed er faktorer hos plejepersonalet, som drøftes
jævnligt og kræver meget ledelsesmæssig fokus. Det angives, at der mangler
korpsånd, man har jævnlige vilkårsforhandlinger og personalet jobshopper, hvis
de ikke kan få opfyldt individuelle ønsker. Begge afdelinger har akut aktivitet!
5.5.2 Er medarbejderne loyale.
Generelt opleves medarbejderne loyale, men man har konflikter og ”nogle går helt
til stregen af, hvad man kan tillade sig” og videre ”jeg lader mig ikke true”, men
man forstår godt den klemme også medarbejderne er i mht. ”budgetterne som jo
ikke stiger i den takt de skal i forhold til lønudvikling, driftsudgifter og en meget
stærk fagprofessionel verden”.
59

5.5.3 Analyse af økonomistyring og medarbejdertilfredshed.
Forskellen på medarbejdernes forskellige vilkår, som de er udtrykt af responden-
terne, fremstår som noget af det mest markante i undersøgelsen. Det er nærlig-
gende at antage forskel i vilkår begrundet i økonomi. Det kan undersøgelsen imid-
lertid ikke bekræfte, men der er tilsyneladende stor forskel i vilkåret, som det
fremstår i respondenternes udsagn og oplevelse af medarbejdervilkåret. Arbejdet
med effektiviseringer kan være en parameter for, hvordan afdelingerne forholder
sig til et vilkår, som alle offentligt ansatte er underlagt. Afdelingerne har angivet
forskellige måder at håndtere dette vilkår på. Nogle respondenter har angivet gode
veje til konstruktivt at arbejde med effektivitet. Mintzberg beskriver effektivitet,
som et oprindeligt økonomisk begreb med sociale implikationer, hvor der er til-
knyttet en række værdier med kalkulerende elementer i en social kontekstforstå-
else og han angiver, at hvis begrebet ikke havde så mange uheldige associationer
tilknyttet, så ville det være bedre end sit rygte (Mintzberg, 1989).
En respondent angiver, at personale tilkendegivelser om arbejdsbelastninger kan
være svære at tolke for lederen, fordi der er skjult information i forbindelse med
dette udsagn. Et eksempel: medarbejdere kan angive travlhed, men sidder lang tid
i kaffestuen og ’holder kollegialt hof’. Goffmann har beskrevet de sociale attituder
eller ´faces’ vi mennesker antager i bestemte sociale rammer. Her i forhold til le-
delsen, hvor man fastholder en bestemt situation, et facework, udadtil i gruppen
(Goffmann, Wikipidia og Den stor danske Encyklopædi), som giver anledning til
tolkninger fra lederen, her eksemplificeret ved en af respondenterne ”Nogen gange
beskriver de nogle scenarier om, hvor travlt de har. Går man så forbi og kan se at
de også bruger tid i kaffestuen og det stemmer måske ikke helt overens med, hvor
frygteligt de har det. Nogen afdelinger har brokkultur og man kan høre, hvordan de
syder og bobler i kaffestuen, medens andre afdelinger har godt humør er smilende
og glade. Så det er ikke altid helt troværdigt”.
60

5.5.4 Delkonklusion medarbejdertifredshed.
Alle respondenter har indledt interviews med at tilkendegive, at det er uomgænge-
ligt nødvendigt, at have tilfredse medarbejdere for at kunne yde patienterne god
service.
Respondenternes tilkendegivelser spænder bredt. Fra at medarbejderne er meget
tilfredse og til, at det er udfordrende at tilgodese arbejdsmiljøet og medarbejderne
under styringsvilkåret. Nogle steder er det en dagligt krævende opgave for afde-
lingsledelsen.
5.6 Analysetema V: Er der et dilemma mellem økonomi og faglig
kvalitet.
Dette tema er centralt i besvarelsen af problemformuleringen og er forståelses-
mæssigt koncentreret om den stramme økonomiske styrings indflydelse på det
fagprofessionelle arbejde. Specielt om man under en stadigt strammere økonomisk
styring og effektivisering kan fastholde fokus på faglig kvalitet, og i hvilket omfang
afdelingsledelserne oplever, og kan beskrive dilemmaer mellem de økonomiske
styringsmål og den faglige kvalitet.
5.6.1 Subspecialisering.
Alle undersøgte afdelinger har subspecialiseret eller sektoriseret driften. Alle ud-
trykker ubetingede fordele herved for den faglige kvalitet. Subspecialisering har
effektivitiviseret driften, givet bedre faglige miljøer, har trimmet afdelingerne til
varetagelse af produktionsopgaverne, medarbejderne er mere tilfredse og ar-
bejdsmiljøet forbedret. Til hvert speciale er knyttet en specialeansvarlig overlæge,
der sammen med en sygeplejerske har det faglige ansvar for det faglige arbejde
indenfor specialet. Det angives overvejende, at subspecialiseringen ikke er en følge
af økonomi- og aktivitetsstyringen, men er foretaget uafhængigt heraf og med sigte
på at kvalificere den faglige behandling som anført.
61

Fagligt giver subspecialisering nogle spændende faglige miljøer med debatter på
tværs af specialerne, men kan også medføre, at man bliver ”navlebeskuende” og
det kan give ”konfrontationer”, ”fordi man isolerer sig som gruppe”, hvilket ikke er
foreneligt med at afdelingernes øvrige opgaver og snitflader, som kræver fælles
stillingtagen. Ligeledes kan der være et dilemma mellem patientønsker og faglig-
jeg-tilfredshed på den ene side og rationel økonomisk drift på den anden. Det op-
står og det drøftes af og til i hverdagen.
To angiver at subspecialiseringen betyder, at nogle læger må afgive faglig autono-
mi, dvs. at man ikke kan dyrke egne faglige nicher eller specialeområder så selv-
stændigt som tidligere. Endelig kan subspecialisering give snitfladeproblemstillin-
ger i en afdeling med fagligt selvstændige specialer.
R 5 angiver at subspecialisering er ”kvalitetsmæssigt godt, hvis man rammer ind
på den rigtige hylde som patient, men der er et problem med at få varetaget com-
mon trunk” (den kirurgiske basisbehandlingen) for lægerne. For sygeplejen kan
det være en udfordring at få varetaget de brede basisopgaver, fordi man ikke får
vedligeholdt sine basiskundskaber i en specialiseret verden.
5.6.2 Arbejdet med og måling af faglig kvalitet.
Alle afdelinger indberetter obligatorisk data til diverse kliniske databaser, ventein-
fo og databaser om patienttilfredshed, hvor man kan sammenligne afdelingerne
indbyrdes og dermed få et sammenligneligt billede af, hvordan egen afdeling klarer
sig i forhold til andre. Det er indtrykket, at afdelingerne jævnligt sammenligner sig
via baserne.
Dernæst indgår flere i lokale målinger på succes, enten som led i en hospitalsstra-
tegi eller fordi afdelingen selvstændigt etablerer målinger på, om succeskriterier er
opfyldt via indberetningerne eller via andre typer målinger rettet mod patienter-
nes oplevelser.
Flere har temaet det gode håndværk til debat jævnligt. Herved forstås at operatio-
nerne er fagligt i orden samt hvordan man kan udvikle og forbedre teknikker etc.
62

Man gennemgår cases med henblik på læring af forløb, der er faldet mindre heldigt
ud så fejl forebygges i fremtiden. Flere har opfølgende interne dialoger om kvalitet.
En enkelt afdeling har fundet grundlag for at udarbejde et egentlig servicekoncept
med fokus på patienten og på kommunikationen med patienterne. En fremhæver
forløbsprogrammer, hvor man arbejder med faglig kvalitet og sammenhæng af
forløbene på tværs af fag.
5.6.3 Faglig kvalitet i accelererede forløb.
Alle respondenter tilkendegiver med overbevisning, at den faglige kvalitet er i or-
den i de accelererede forløb. En siger: ”accelererede forløb kommer fra England,
hvor de skulle sikre økonomiske besparelser, derfor var man skeptiske i starten”. I
dag kan det konstateres, at samling af patienterne på færre enheder giver flere for-
løb, dermed et bedre erfaringsgrundlag, der genererer højere kvalitet i forløbene.
Når patienterne mobiliseres hurtigere, bliver de mindre sygeliggjorte og kan hurti-
gere komme tilbage til eget miljø med oplevelsen af, at kunne klare sig bedre end
før operationen. Komplikationerne bliver derved færre. To siger: vi kender ikke
kvaliteten af accelererede forløb på den lange bane, men det følges tæt gennem
indberetning til de kliniske databaser.
5.6.4 Kan afdelingerne beskrive dilemmaer mellem økonomi og faglighed.
Respondenterne angiver, at der er dilemmaer mellem økonomi og faglig kvalitet.
Dette angives især af de afdelinger, der har både elektiv og akut funktion. Det drøf-
tes jævnligt i afdelingerne, en siger: ”En stor og svær operation kan give stor faglig
tilfredsstillelse” ….. ”men de (lægerne) skal jo forstå, at den patient der kommer ind
med en svær problemstilling er jo ikke mere tilfreds end den der bliver rask af en
let operation”. En anden tilkendegivelse fokuserer på forpligtelsen for de offentlige
sygehuse ”der vil være talrige operationer vi ikke skulle udføre, hvis vi kun tænkte
økonomi. Det kan ikke hænge sammen, fordi så vil det være lige som det private,
som kun opererer det lette”. En anden angiver ”effektivisering betyder ikke dårli-
gere kvalitet for de grupper man fokuserer på, men du binder nogle ressourcer,
63

som gør, at de forløb hvor du ikke kan effektivisere, dem kan man let miste fokus
på”.
Yderligere en respondent giver et mere styringsorienteret perspektiv: ”det er jo
næsten åbenbart, at hvis man ser på det med markedsbriller. Så er den bedste for-
retning jo at vælge en patient med en høj afregning, som ikke har andre sygdomme.
Det kan man spekulere i, og man kan frygte, at jo mere de offentlige sygehuse pres-
ses, så er det en måde, at komme ud af sit økonomiske uføre på, at begynde at spe-
kulere i patientgrupper og det er jo skidt, hvis man gør det af økonomiske årsager,
men det kan man jo blive tvunget til”.
Og videre ” Vi lever jo i en delt verden, hvor vi (afdelingerne) gerne vil gøre det så
godt som muligt og økonomerne gerne vil gøre det så billigt som muligt. Det er jo
der, hvor det er min opgave at vi mødes på midten”.
Yderligere en respondent angiver, at der er et dilemma mellem økonomi og faglig-
hed og desuden at udvikling og forskning ikke kan finansieres af driften, fordi sty-
ringsvilkåret er for stramt.
5.6.5 Analyse af dilemmaer mellem økonomistyring og faglig kvalitet.
Indledningsvis er det på sin plads at notere at ”dilemmaer er knyttet til situationer,
hvor man må træffe valg” (Balle Hansen et al, s. 129, 2005), men også at dilemmaer
ikke kan ses løsrevet fra den kontekst aktøren indgår i.
Afdelinger med overvejende elektiv kirurgisk produktion, som har været indstillet
på markedsorientering i mange år, kan tilsyneladende bedre etablere gode faglige
miljøer end afdelinger med samtidig akut vagtbærende funktion. Opgaverne er
mere strømlinede og den produktionsorienterede tilgang lettere at implemente-
re/bevare end ved samtidig akut aktivitet, som planlægningsmæssigt er svær at
håndtere, fordi det kræver et vagtberedskab ”vi modtager mellem 2 og 25 akutte
patienter på en dag og det er meget svært at tilpasse en operationskapacitet til den
varierende patienttilstrømning”.
Afdelinger med betydelige akutte opgaver og samtidig stor elektiv produktion er
således tilsyneladende mere sårbare også på den faglige parameter end afdelinger
med mindre akutte forpligtelser.
64

Overvejende er samling af patienterne på alle måder at foretrække i et fagligt kvali-
tetsperspektiv, men der opleves dilemmaer i forbindelse med storproduktion.
Storproduktion kan angiveligt presse det sygeplejefaglige miljø, når aktiviteten
bliver så høj, at det er svært at fastholde den faglige bæredygtighed. Det kan få den
konsekvens, at medarbejdere forlader hospitalet. Alt andet lige giver responden-
ternes tilkendegivelser anledning til at markere et dilemma mellem lægefaglighed
og sygeplejefaglighed i stærkt komprimerede patientforløb med krav om effektivi-
tet. Som tidligere refereret er effektivitet en økonomisk parameter, der af nogle
respondenter angives paradoksal til sygeplejefaglig kvalitet, som naturligvis hvis
den skal udfoldes, kræver nær tilstedeværelse og patienttid.
Winther et al fremhæver, at man kan fremvise undersøgelser, der viser, at øget
normering i nogle sammenhænge kan generere øget produktivitet. Medarbejderne
anvender derved færre afværgemekanismer og skærper fokus på motivation med
henblik på, at evne og vilje bringes mod nye ’dagsordner’ og frigørende adfærd,
som vil kunne skabe ny identitet.
Andre mindre markante angivelser ved subspecialisering er snitfladeproblemer,
varetagelse af common trunk og opgivelse af autonomi. Disse udfordringer kan
formentlig henregnes til organisatoriske eller kulturbårne problemstillinger, som
bør kunne løses lokalt.
Andre af respondenternes tilkendegivelser på dilemmaer er særligt nedpriorite-
ring af de svageste patienter, som nogle respondenter har nævnt sker, og som an-
dre kan se kan blive mere aktuelle i fremtiden. Dette dilemma er ret tydeligt mar-
keret som en konsekvens af styringsparadigmet og markedsgørelsen af sundheds-
ydelser.
Måling af kvalitet ved indberetning til kliniske databaser er respondenterne gan-
ske trygge ved. Her kan der teoretisk beskrives et dilemma mellem kvantitative
målinger og den faglige kvalitet, der ydes eller leveres ved sygesengen af front-
medarbejderen. Indberetning til databaser er et tidstypisk senmoderne fænomen.
Dunleavy omtaler det tidstypiske som digital era governance (Dunleavy, 2005) og
referer til en undersøgelse i 7 vestlige lande. Sahlin-Anderson taler om ’the audit
65

society’ eller transparens (Christensen et al, 2007). Det generelle budskab er, at
transparens opnået ved målinger og indberetning til databaser ikke kan beskrive
eller vurdere de faglige kerneydelser, der gives af frontmedarbejderen. Endelig kan
man spørge om den individuelle faglige kvalitetsvurdering foretaget af den fagpro-
fessionelle er taget af ’bordet’ og erstattet af databaseindberetninger eller andre
typer kvantitative målinger, som tilgodeser transparenskrav, men efterlader den
kompetente fagprofessionelle medarbejdere frustreret og fremmedgjorte tilbage
med et fagligt identitetstab (crowding out).
Med reference til Outzen og kvalitetsindberetninger til kliniske databaser, som jo
netop er et af elementerne i at kunne etablere valgfrihed. Borgerne skal kunne an-
vende databaser til at søge efter den rette sundhedsudbyder, men desværre er vi
endt i et digitalt senmoderne tomrum, hvor informationerne er så rigelige, usorte-
rede og ukvalificerede at stort set ingen borgere anvender dem og de der prøve må
give op, fordi det er for svært at gennemskue den tilgængelige information (Out-
zen, ugeskrift for læger 11.05.2009 og sundhed på P1 10.06.09).
5.6.6 Delkonklusion. Er der et dilemma mellem økonomistyring og faglig
kvalitet.
Respondenter med høj akut produktion angiver, at der er dilemmaer mellem op-
fyldelse af driftskrav og faglig kvalitet. Subspecialisering kan give nogle udfordrin-
ger i snitfladerne mellem specialefunktionerne, fordi man isolerer sig fagligt, og
derved kommer bredere funktioner som traumatologien til at mangle sparring.
Tilsyneladende er der et dilemma eller en forskellighed mellem de lægefaglige og
sygeplejefaglige vilkår, idet det angives, at være en udfordring, at kreere plejefagli-
ge gode arbejdsvilkår. Dermed kan der være dilemmaer for den fagligt kompetente
aktør, som taber i det effektive produktionsmiljø (Mintzberg).
Endelig er der et etisk-fagligt-politisk dilemma ved, at svage patienter taber som
konsekvens af afregningsmønsteret, der er en følge af styringsparadigmet.
66

Den udbredte brug af indberetning til kliniske databaser, hvor man forlader sig på
måling på kvantitative data, er i sig selv problematisk, især hvis indberetninger
udelukker kvalitative input, således at kvalitative aspekter udelukkes i viden gene-
reringen, fordi kravet om transparens er så fremherskende (the audit society).
5.7 Hypotesebesvarelse.
Hypoteserne er dannet tidligt i forløbet og har været en underliggende rettesnor
for interviewguiden og dermed afhandlingen. Derfor bringes de frem her og besva-
res relativt kort:
Afdelingsledelsen har fokus på stram styring og effektiv drift og mindre fo-
kus på faglig kvalitet.
Der er ingen tvivl om, at respondenterne i denne undersøgelse er fokuseret på
økonomi og effektiv drift, men det kan ikke verificeres ud fra respondenternes til-
kendegivelser, at de ikke har fokus på faglig kvalitet. Blot er det overvejende dele-
geret til de niveauer i organisationerne, hvor man arbejder fagligt og dybest set
også har ansvaret. Hypotesen kan ikke bekræftes.
Økonomistyringsparadigmet samt markedsorientering genererer fagligt
Tunnelsyn.
Fagligt tunnelsyn eller silotænkning refererer til, at en aktør er meget snævert fag-
ligt orienteret og ikke har opmærksomhed på andre tæt beslægtede fagområder.
Afdelingsledelserne har klart tilkendegivet, at subspecialisering eller sektorisering
ikke er en konsekvens af økonomisk styring. At subspecialisering formentligt ud-
mærket kan føre til faglig silotænkning er en anden sag. Hypotesen kan ikke be-
kræftes.
Fokus på markedsstyring, produktivitet og effektivitet er ligegyldig – medar-
bejderne gør alligevel det hun finder bedst og følger god sundhedsfaglig skik
- det bedst faglige for patienten.
67

Respondenterne er interviewet med hensyn til antagelserne bag hypotesen, men
har enten ikke svaret særligt præcist på spørgsmålet eller de interviewede har ikke
kunnet identificere antagelsen.
Hypotesen er afkræftet.
Markarbejdernes vilkår for at yde faglig kvalitet begrænses af styringspara-
digmets fokus på økonomi og effektivitet.
Respondenterne er delte på dette udsagn. Nogle tilkendegiver at det er en sand
antagelser andre at markedsstyringen har forbedret den faglige kvalitet. Hypote-
sen er delvist bekræftet.
68

6 Diskussion.
Afhandlingens interviewguide er oprindeligt opbygget på grundlag hypoteser eller
antagelser opstillet med baggrund i teoretiske tilgange, der skulle nuancere besva-
relsen af problemformuleringens tese om økonomistyringens og markedsoriente-
ringens indflydelse på afdelingsledelsernes måde at håndtere ledelsesopgaven på.
Da respondenterne kun i ubetydeligt omfang kunne identificere sig med hypote-
sernes udsagn, har hypoteserne mest haft betydning for opstilling af interview-
guiden og nærmest ikke haft betydning for besvarelsen af problemformuleringen.
Analysetemaer er opstået under bearbejdningen af interviewene og har skabt et
struktureret grundlag for at kunne overskue og håndtere databearbejdningen og
besvarelsen af problemformuleringen.
Det har været overraskende at erfare, den store betydning markedsprincipperne
og økonomistyringen har på både den måde afdelingerne fordeler varetagelse af
dels økonomiske styring og dels arbejdet med faglig udvikling og kvalitet, som
nærmest er deponeret på specialeniveauet. Tilsyneladende er det en særdeles le-
vedygtig arbejdsdeling i en afdeling, at afdelingsledelsen tager sig af strategi og
økonomi og specialeniveauet varetager den faglige udvikling og samtidigt sikrer
den patientnære serviceorienterede kvalitet, som borgeren skal møde. Afhandlin-
gen viser, at det er tendensen, om end enkelte afdelingsledelser også deltager i kli-
nikken.
Økonomitænkningen har fået sit indtog på afdelingsledelseskontorerne. Især er
afdelinger med stor elektiv aktivitet, som har arbejdet på udbudsvilkår i mange år
udviklet en tænkemåde og ageren som ligger tæt op af den måde man tænker på i
en liberal økonomi. Selvom de afdelinger naturligvis også har tanke på de faglige
elementer, så betyder det økonomiske spilleregler immervæk noget, når en afde-
ling skal overleve eller fastholde produktionen på et højt niveau, fordi det er det
69

der har betydning eller er eksistensgrundlaget frem for den faglige tilgang og indi-
kation som handlegrundlag.
Det var undersøgers umiddelbare antagelse at den strømlinede samlebåndsaktivi-
tet med mange ens patientforløb – one size fits all – vil medføre et jobvilkår for
frontmedarbejderen, som ikke er fagligt attraktivt, men det viser sig tilsyneladen-
de, at det enkle, strømlinede og serviceorienterede, hvor succesen er at yde hurtig
og serviceorienteret ydelse også har fagligt potentiale eller i hvert fald medfører et
tilfredsstillende jobvilkår. Grunden til det kan være, at de stringente forløb ikke
byder på den samme stress eller oplevelse af kaos som akut sundhedsarbejde un-
dertiden kan medføre og desuden at de i højere grad er frigjort for det ofte hyppige
weekendvagtarbejde, og således tilgodeser medarbejdernes familieliv.
Samtidigt favnes dilemmaet mellem økonomi og faglighed af udsagnet – ”effektiv-
tet betyder ikke dårlig kvalitet for de grupper vi fokuserer på ”, men der er en risi-
ko for at andre patientgrupper mister fokus.
Debatten om at sundhedsministerens favorisering af privathospitalernes afregning
for operationer udført på klinikker indrammer på mange måder nogle at de tilken-
degivelser, som respondenterne angiver. Det fremstår bemærkelsesværdigt, at
driftsvilkårene er så forskellige på de offentlige sygehuse, som angivet. De officielle
begrundelser har været at skabe incitamenter til produktionsfremmende foran-
staltninger for at reducere ventelister og for at skabe konkurrence på sundheds-
området. Det kan der naturligvis være mange grunde til, som ikke kan afdækkes i
denne afhandling, men det kan ikke undgås, at sommerens verserende debatter
efterlader spørgsmål, og tvivl om hvorvidt vi er ved at udvikle et betydeligt gap
mellem offentlig og privatfinansieret sundhedsproduktion. Det sidste i et vist om-
fang finansieret af offentlige skattemidler.
Der kan refereres til rigsrevisionens bemærkninger til statens regnskab på sund-
hedsområdet, debat om hvor svært det har været at få dokumentation fra sund-
hedsministeriet, privat klinikkernes driftsvilkår i kontrast til det offentlige drifts-
70

vilkår, de skattefinansierede sundhedsforsikringer samt fagfolks tilkendegivelser
og opråb om, at indikationerne for visse operationstyper er skredet og kvaliteten
af det der foregår, er fagligt angribeligt. Operationer udgør altid en risiko, ikke
mindst hvis man er overvægtig. Vægttab vil give mindre belastning på ledene, for-
bedre livsvilkårene, lindre ledsmerterne og dermed behovet for operative led-
udskiftninger.
Mest bemærkelsesværdigt har været Jens Kristian Gøtriks (tidligere sundhedsdi-
rektør i sundhedsstyrelsen), indlæg om det svære i at fastholde lige adgang i en
markedsverden, hvor voldsom stigning for visse operationstyper på op til 50% på
4 år sætter sundhedsøkonomien og varetagelse af akutte funktioner under pres.
Gøtrik fremhæver med reference til USA det betænkelige i(JP kronik den 13.07.09),
at den tidligere faglige gatekeeper kontrol i dag mangler i det danske sundhedssy-
stem. Det får de faglige indikationer til at skride og sætter spørgsmål ved priorite-
ringerne. Fri og lige adgang hvor patienterne har bundet penge på ryggen er et
meget stærkt incitament og trækker sundhedsøkonomien ud på et skævt spor.
Det er en vigtig pointe, at når vi bruger af sundhedsmidlerne og fordeler til et om-
råde, så bliver der mindre til fordeling på andre sundhedsområder, fordi de samle-
de bevillinger har et loft, derfor er debatten vigtig.
De økonomiske styringsparametres indtog på sygehusene og i afdelingsledelsesni-
veauet, hvor afdelingsledelsernes fokus er flyttet fra det faglige til økonomiske di-
scipliner har sat nye dagsordner, der medfører økonomitænkning – hvad der beta-
ler sig – hvilket tilkendegives af nogle respondenter. Det skaber fordele for nogle,
medens andre må acceptere betydelige ledelsesmæssige udfordringer, som ikke
blot handler om at holde økonomien på sporet, men også kommer til at indeholde
prioriteringsdiskussioner af, hvordan indtjente midler skal anvendes eller i hvilket
omfang de skal dække huller i det enkelte sygehus’ økonomi.
Generelt giver styringsparadigmets fokus på økonomisk incitamenter og frie valg
dels de i afhandlingen nævnte etiske problemstillinger om prioritering af patien-
71

ternes sundhedsproblemer og dels sætter de nogle grundlæggende spørgsmål ved
den måde at tænke styring af sundhedsproduktion på. Det forhold, at vi i dag angi-
veligt behandler nogle borgere uhensigtsmæssigt som om de var maskiner (jvnf.
forside illustrationen), fordi vi er styret af det meget stærke incitament, der hedder
økonomi og som i sin udmøntning i en markedsstyret verden genererer ganske
betydelige transaktionsomkostninger, der jo er i en sundhedsforstand er uproduk-
tivt, men formentlig ret omkostningskrævende. Det må vække til eftertanke.
I henhold til teorien slår NPM-paradigmet stærkt igennem på det offentlige sty-
ringsområde og det ser ud til, ”at de centrale myndigheder og reformmagere syn-
tes at have mistet initiativet” (Melander, s. 58, 2006/2007). Melander anfører at
den offentlige forvaltning kører på må få uden et samlet styringsperspektiv, der
rulles en masse managementstyrede initiativer i spil uden nærmere hensyn til den
offentlige sektors roller eller kompetencer. NPM har efterladt en masse ”bureau-
kratisk styringslogik”, som er dyrt og ikke særligt konstruktivt produktivitetsgene-
rerende, hverken viden- eller produktionsmæssigt.
NPM ideologien bygger på nogle ganske få grundlæggende ikke verificerede anta-
gelser om menneskers adfærd, de er nyttemaksimerende og det frie individualise-
rede marked har løsningerne. Man kan anlægge det synspunkt, at det måske netop
er de perspektiver og tendenser som nu afspejler sig i både adfærd og debat på
sundhedsområdet og spørge er det det vi vil?
Vi har måske behov for nogle mere grundlæggende debatter om, hvilken retning vi
har bragt vort samfund i gennem de sidste 10-15 års forvaltningspolitik og om
perspektiverne for en fortsættelse i et NPM-spor udtrykker borgerne og det dan-
ske samfunds værdiorientering.
72

7 Konklusion.
Afhandlingens problemformulering er undersøgt empirisk ved interview af 5 re-
præsentanter for ortopædkirurgiske afdelingsledelser. Afhandlingens teoretiske
fundament er teori om New Public Management
Økonomistyring og markedsorientering har haft stor, men forskellig indflydelse på
afdelingernes driftsvilkår. Nogle respondenter oplever dilemmaer mellem økono-
miske krav og faglig kvalitet.
Respondenterne i undersøgelser angiver accept af styringsvilkåret, og angiver at
agere sufficient i en governance inspireret og dialogbaseret ledelsesstil. Der son-
dres mellem økonomisk ledelse (afdelingsledelsen) og faglig ledelse (sektorledel-
sen). Alle respondenter angiver, at tilfredse medarbejdere er nødvendige for at
kunne yde god faglig kvalitet. Subspecialisering er et ubetinget gode, der har for-
øget den faglige kvalitet.
Det er fordelagtigt, at arbejde på markedsvilkår for nogle afdelinger. Udvikling og
ansvar for det faglige arbejde delegeres og alle skaber derved gode lægefaglige mil-
jøer.
Styringsvilkårene er ikke sammenlignelige for afdelingerne. Groft sagt kan respon-
denterne udsagn fordeles i to grupper: En hvor stor andel planlagt kirurgi skaber
de bedste forudsætninger og mest tilfredse medarbejdere og giver afdelingerne det
bedste økonomiske råderum og den bedste faglige kvalitet.
En stor akut produktion syntes at være en udfordring, der skaber mindre favorable
vilkår. I disse afdelinger har man svært ved at rekruttere de nødvendige medar-
bejdere. Det skaber på mange måder dilemmaer og udfordringer at opfylde pro-
duktionskravene og den faglige kvalitet er udfordret.
Driftseffektivisering er et tema i alle afdelinger og det angives at være et accepte-
ret, men også problematisk vilkår for nogle afdelingsledelser.
73

Nogle markerer styringsvilkårets fordele på den måde at indtjeningsmuligheder
skaber kommitment om opgaverne og det trimmer organisationen til opgavevare-
tagelsen. Det at have afgrænset produktion skaber tilfredshed. Andre markerer
ulemperne, som presset af vilkåret og skævridning med ulige indtjening og ulige
konkurrencevilkår for akut og planlagt kirurgi og at de svage patienter betaler pri-
sen.
Endeligt angives et etisk-fagligt dilemma mellem økonomiske incitamenter som
indtjeningsmulighed, der kan forrykke opmærksomheden mod patientforløb der
genererer størst indtjening. Nogle afdelingsledelser udtrykker dette scenarie som
aktuelt forekommende, andre ser det som et muligt fremtidsscenarie.
Ingen af de opstillede arbejdshypoteser har kunnet bekræftes.
En mere systematisk og tilbundsgående undersøgelse af medarbejdernes vilkår og
oplevelse af styringsvilkåret bør ske som en individuel interviewundersøgelse og
vil give en langt mere nuanceret besvarelse af problemformuleringen.
Udredningen af de reelle driftsvilkår vil give et større og bedre grundlag at evalue-
re afdelingernes forskellige vilkår på.
74

8 Perspektivering
Vrangbæk angiver 4 relationelle styringsregimer i sundhedssektoren: hierarki,
marked, netværk og profession/klan (se figur s. 28). Styringsregimerne udtrykker
de forskellige krydspres og dilemmaer som sundhedsprofessionelle dagligt møder,
hvor navnlig netværk og profession har betydning, og skaber værdi for borgeren,
der er i kontakt med sundhedssystemet. Aktørerne er formentlig i deres fagprofes-
sionelle værdier grundlæggende overordentlig fremmede for at tænke økonomi og
effektivitet ligesom de økonomiske incitamenter kun har mindre betydning for de
ydelser borgeren modtager. Andre forhold, de faglige kompetencer, fagprofessio-
nelle værdier og gode relationer er formentlig i højere grad det der skaber værdi
for borgeren.
Det er vigtigt, at vi i fremtidig sundhedsproduktion tænker i ny inspiration og ser
med andre perspektiver. Vrangbæk(2007) angiver, at balancerne eller omdrej-
ningspunkterne er:
Sundhed forebyggelse behandling
Som indbyrdes ligeværdige termer, der hører hjemme i borgerens lokale miljø, i
kommunerne og regionerne og ikke er institutionelle kamppladser med hundred-
vis af forskellige og komplicerede dagsordner, hvor hovedoverskriften er økonomi.
Økonomi skaber ikke sundhedsfaglige løsninger i sig selv. Økonomitænkning gene-
rerer øgede transaktionsomkostninger, det er dyrt og det demotiverer god sund-
hedsfaglig adfærd og risikerer at blive en faglig spændetrøje, hvor den sundheds-
professionelle taber gejsten, energien og det sundhedsfaglige engagement.
Sundhedsproduktion handler om god vilje, varme hænder, sundhedsprofessionel
højt specialiseret adfærd og fælles ageren med borgeren i centrum – ikke alene om
markedsstyret produktivitetslogik med stykprisafregning, der mest tilgodeser de
75

velfungerende. Vi har brug for en debat om, hvad der er de gode værdier på sund-
hedsområdet og om vi er på vej til at frasortere de svage borgere, som har de reelle
sundhedsproblemer i vores iver efter, at definere sundhed som hyldevarer vi kan
putte i kurven og betale os fra.
76

9 Litteraturliste
• Alban, Anita et al: Sundhedsøkonomi – Principper og perspektiver. DSI. Institut for sunde-
hedsvæsen. 1999.
• Bech Michael; Kontraktstyring af sygehusene – fra blød til hård kontraktstyring, 2006.
www.sundhedsreform.ku.dk
• Busch, Tor et al: Modernisering av offentlig sektor. Universitetsforlaget 2005
• Borum, Finn. m.fl.: ”Forskning i sygehuse under forandring” FLOS 2004. www.flos.cbs.dk
• Christensen, Peter Holdt: Motivation i videnarbejde. Hans Reitzel. 2007
• Dahler-Larsen, Peter: At fremstille kvalitative data. Syddansk universitetsforlag. 2008
• Dahler-Larsen, Peter:: Den rituelle refleksion – om evaluering i organisationer. Syddansk uni-
versitetsforlag 2009
• Den store danske encyklopædi. Gyldendahl. 1997
• Dunleavy. P. m.fl.: ”New Public Management is dead – long live digital–era governance” Journal
of public administration research and theory 2006.
• Forskning i sygehuse under forandring FLOS: Hovedpointer fra fem års studier af ledelse og
organisering i det danske sundhedsvæsen. www.flos.cbs.dk
• Garbasi et al: ”Privatization, public goods, and the ironic challenge of free trade agreements”,
Administration and society39 (2) p. 127-147, 2007
• Greve, Carsten: New public management - en kort oversigt over begrebets anvendelse og udvik-
ling. Nordisk administrativt tidskrift 2002.
• Greve, Carsten: Carsten Greve: Offentlig ledelse. Jurist og økonomforbundet. 2003
• Hermansen, Tormod i Bucsh et al: Den nyliberalistiske stat - Modernisering av offentlig sektor.
Universitetsforlaget 2005.
• Hood, Christopher: A public management for all season. Public administration vol 69. 1991
• Hood, Christopher &Peters, B.G: The middle aging of new public management: Into the age of a
paradox? Journal of Public Administration Research and TheoryS. 267-282, 2004
• Jensen, Kirsten Engholm: Principper for offentlig innovation – fra best practice til next practice.
Børsen 2008
• Kim & Maubourne: Blue ocean strategy. Børsen 2008
• Klausen, Kurt Klaudi: Skulle det være noget særligt Børsen 2006.
• Klausen, Kurt Klaudi: Klausen i Busch et al: ”Fra public administration over New pA til NPM –
en fortolkningsramme for reformer” s. 58 Universitetsforlaget 2005.
• Klausen, Kurt Klaudi: Institutionsledelse – ledere, mellemledere og sjakbajser i det offentlige.
Børsen 2006
77

• Kvale, Steiner: Det kvalitative Interview. I valg af organisations-sociologiske metoder. Sam-
fundslitteratur
• Lægreid & Christensen: Transcending new public management 2007. Ashgate authors.
• Melander, Preben: Fremtidens krav til økonomistyringens organisationsdesign og ledelsesfor-
mer. I Økonmistyringens organisering i resultatorienterede virksomheder. Jurist og økonom-
forbundet, 1994
• Melander, Preben: Offentlig økonomistyring efter New Public Management – en analyse af be-
hovet for reformer i fremtidens globale dynamiske viden- og oplevelsesøkonomi. Økonomisty-
ring og informatik – 22 årgang 2006/2007 nr 1
• Merton, Robert K: The unancitipated consequences of purposive social action. American Soci-
ologgical review. Volume 1, issue 6, Dec 1936.
• Miller, Gary: Political evolution of Principal-Agent Models. Annual Review 4.03.2005
• Mintzberg, Henry: Mintzberg on management. The free press. 1989
• Pallesen, Thomas m.fl..: “Økonomiske incitamenter i den offentlige sektor”. Projektbeskrivelser,
Institut for statskundskab, Århus Universitet.
• Pedersen, Kjeld Møller et al: Incitamentsstyring i sygehusvæsenet. Syddansk universitetsforlag
2006.
• Petterson, Inger Johanne: Fra tempel til butikk – den reformerte spesialisthelsetjeneste. i Busch
et al. Universitetsforlaget 2005.
• Rasmussen & Østergaard: Samfundsvidenskabelige metoder. En introduktion. SDU 2005.
• Sognstrup, Hanne: Professionelle i afdelingsledelse. PHD afhandling. Ålborg Universitet 2003.
• Sundhedsministeriets programerklæring dec. 2003: Strategi for det behandlende sundhedsvæ-
sen p21-22.
• Sørensen, Erik Elgaard et al: Ledelse og læring – i organisationer. Hans Reitzel 2008
• Valstad, Jonny Stein: Fra forvaltning til forretning – identitetsledelse i praksis i Busch et al.
Universitetsforlaget 2005.
• Vrangbæk, Karsten: ”Markedsorientering i sygehusvæsenet? Hvordan har sektoren reageret på
frit sygehusvalg?” Uddr. af PHD afhandling. Institut for statskundskab. Københavns Universitet.
• Vrangbæk, Karsten m.fl.: “Styringsredskaber for fremtidens sygehusvæsen”. Prisopgaven Dan-
ske regioner 2007.
• Winther og Lehmann Nielsen: “Implementering af politik” Academica Århus 2008.
78

Appendices
79

Appendix 1: Abstract
In the beginning of the new millenium, the Danish Government set goals to reduce
waiting time on health care and introduced the option for Danish citizens to freely
select at which hospital they could receive medical services.
In order to fulfil these goals, the traditional, clinically oriented management principles
gave way for management based on financial focus and efficiency control. A
price was put on each individual hospital service sparking competition on health
care, not only in Denmark but in the entire western world.
The pricing of services and economic incentives created an actual health care market.
The public hospitals compete with private hospitals on waiting time, quality
and health facilities. This market oriented approach has changed the work habits
of the hospitals, since the market oriented treatments have been organized in
small high-efficiency units which can compete with the private suppliers.
Thus, efficiency and economical management have become new disciplines in the
hospitals on equal terms with clinical services and got influence on the department
managers leadership and there approach to economic thinking in orthopaedic
treatment.
This thesis surveys consequences of the new focus on economy within public
health care. Among other things the difference in economic outcome between elective
surgery and acute surgery is discussed, as departments with mostly elective
activities generally seems to have a better economy.
Ways to obtain the best possible professional quality is also investigated in relation
to the economic paradigm. In general the managers of the departments find the
most important parameter to be satisfied employees which can be in conflict with
the strong economic demands faced by the managers. This suggests a dilemma between
economy and quality which is also treated in the thesis.
80

Bilag
81

Bilag 1
Interviewguide
Intro:
Konkurrence, fokus på effektiv drift og følgende optimering at pt. forløbene med
kortest mulig indlæggelsestid er blevet hverdag i sundhedsvæsenet. Denne under-
søgelse drejer sig om at afdække hvordan afdelingsledelserne under dette sty-
ringsparadigme fastholder og udvikler kvaliteten af det faglige arbejde?
I det overordnede perspektiv stiller regeringen/sundhedsstyrelsen og regionerne
en række kontrolforanstaltninger i spil for at måle og monitorere indsatsen. Det
rejser spørgsmålet om måling på indikatorer med reference til kvalitetsstandarder
og retningslinier for god kvalitet som de fx er formuleret i den Danske kvalitets-
model alene kan sikre faglig kvalitet i sundhedsarbejdet og i udviklingen af sund-
hedsarbejdernes kompetencer. Vi optimerer driften gennem rationelle arbejds-
gange, forløbsbeskrivelser, standardiseringer og tænker i stykpriser etc. Betyder
det at den kvalitet som brugeren møder i den direkte kontakt med den sundheds-
professionelle samtidigt kan fastholdes og udvikles eller bruger frontmedarbej-
derne tiden på formalia og afrapportering?
Hvilke andre parametre har indflydelse på god kvalitet end det der indføres gen-
nem de nye styringsparadigmer på sundhedsområdet og giver det anledning fra-
valg, dilemmaer og paradokser for ledelsen.
82

Hypotese I: AL har fokus på Stram økonomistyring og effektiv drift og min-
dre fokus på faglig kvalitet.
Hvordan har det aktuelle styringspa-
radigme haft indflydelse på jeres afde-
ling?
Hvilke overordnede mål arbejder I ef-
ter?
Hvad er god faglig kvalitet hos Jer?
83
Har optimeret drift (aktivitetsstyring
og effektivisering) medført organisa-
toriske forandringer?
Mere markedsorientering- hvad bety-
der det for ledelsesopgaven?
Produktionsopsplitning. Mere af det
samme hvad betyder det for org.?
Hvad er de vigtige succeskriterier?
Hvordan måler I om succeskriterierne
er opfyldt?
Har medarbejdernes oplevelser af et
godt arbejdsliv indflydelse på om suc-
ceskriterierne er opfyldt?
Hvad betyder effektiv drift for det fag-
lige arbejde udført af frontmedarbej-
deren?
Stemmer det overens med medarbej-
dernes tilkendegivelser?
Hvad betyder det at kunne yde god
faglig kvalitet for medarbejdernes ar-
bejdsglæde og jobtilfredshed?
Hvad motiverer dine medarbejdere til
fagligt at yde det ypperste?
Ved vi om god faglig kvalitet holder i
accelererede forløb?

Har styringsparadigmet ændret den
faglige adfærd hos medarbejderne?
Har I som afdelingsledelse måttet ad-
vokere overfor medarbejderne mhp.
opfyldelse af hårde kontraktvilkår
(presset af principalen)?
Har I som afdelingsledelse måttet
’sanktionere’ medarbejdernes håndte-
ring af vilkåret?
84
På hvilken måde, hvilke reaktioner og
tilkendegivelser?
Er medarbejderne optaget af at opfyl-
de de økonomiske og aktivitetsbase-
rede mål eller agerer de som de plejer
eller finder mest fagligt rigtigt?
I givet fald hvordan reagerer medar-
bejderne?
Hvilke dilemmaer eller paradokser er
I som ledelse bragt I?
Har det medført reaktioner som I ikke
har kunnet forudse eller som har over-
rasket?
Eksempler, reaktioner eller uforudset
adfærd?
Føler I Jer som afdelingsledelse udfor-
dret af vilkåret?
Hypotese II: Styringsparadigmet økonomi- og aktivitetsstyring samt øget
konkurrence genererer fagligt tunnelsyn.
Konkurrencemomentet. Hvad betyder
det for din org.?
Samarbejdsrelationer det skjulte – afd.
lukker sig om sig selv/mit fagfelt – kan
du genkende det? Hos dig
selv/kollegerne?
Er medarbejderne mere snævert fag-
ligt orienteret mod egen professions-
udøvelse?
Eller er der ingen ændring?
Har samarbejdes på tværs af fag, fag-
grænser og afdelinger ændret karak-
ter?
Opleves det som arbejdsgiverkontrol?

Hvad betyder fokus på dokumentation
og afrapportering og kontrol for det
tværfaglige samarbejde?
85
Hvordan i talesættes det? Har I ek-
sempler på udsagn?
Hvad registrerer I?
Hvad oplever I selv? Egen jobtilfreds-
stillelse?
Hvilke dilemmaer, paradokser og tra-
de off´s?
Hypotese III: Afdelingsledelsen har alene fokus på økonomi og effektivitet.
Er din frihed som chef indskrænket
som følge af styringsparadigmets fo-
kusering på standardisering, effektivi-
tet, kontrol og økonomistyring?
Har fokuseringen på transparens –
dokumentation, afrapportering og
kontrol på de økonomiske og effekti-
ve produktivitets fokuserende para-
metre - skygget for den naturlige
sundhedsfaglige interesse som tradi-
tionelt kendetegner fagfolkenes inte-
resser? Ønsker vi at gå back to basics?
Eller kan begge hensyn kombineres?
Ledelsesudfordring er mere udtalt og
lederen mere udsat end tidligere fordi
der forventes målelige/synligere re-
sultater som måske er i modstrid med
pt.s og markarbejderens interesser.
Er du enig i, at økonomistyringskon-
teksten underprioriterer faglig kvali-
tet?
Er det en reel problemstilling?
kvalitet? Hvad er det?
Ved vi om fx faglig kvalitet holder i et
accelereret forløb?
Bliver du bragt i nogle valgsituationer
eller opstår der i højere grad dilem-
maer i det daglige ledelsesarbejde.
Hvilke?
Økonomistyring overfor det faglige
råderum?
Hvilke tilkendegivelser kommer der
fra medarbejderne?

Hypotese IV: Fokus på økonomistyring, produktivitet og effektivitet er lige-
gyldig - markarbejderen gør alligevel det hun finder bedst og følger god
sundhedsfaglig skik centreret om det bedst faglige for pt!
Kan I som afdelingsledelse sammen
med medarbejderen finde fælles
kommitment for løsning af den fælles
opgave. Er medarbejderne loyale eller
er der mange gameplyers?.
Hvad er dit overordnede fokus, når
medarbejdere skal rekrutteres. Går du
efter de faglige kvalifikationer eller på
at få kommitment opfyldt?
Forskellige motivationsteorier angiver
at medarbejderens drivkræfter er me-
ning med/i arbejdet, hvor begreberne
selvudfoldelse, stolthed og selvagtelse
er vigtigere end fx høj løn. Har disse
faktorer betydning for dig når du tæn-
ker strategi i forhold til opfyldelse af
økonomi og aktivitets mål?
86
Kan medarbejderen være klemte mel-
lem dit krav om effektivi-
tet/økonomisk ansvarlighed og ønsket
om at opfylde patienternes primære
behov/ønsker?
Giver det mening for dig at tænke, at
medarbejderen kan være bragt i et
loyalitetsdilemma mellem patienten
og dig som principal?
Eller har du som leder fuld tiltro til at
medarbejderen vælger de rette løs-
ninger?
Hvad betyder det om du har tillid til
en ansøger?
Gør du meget ud af at forklare, hvad
det er for en opgave ansøgere skal op-
fylde?
Skaber du incitamenter, der motiverer
medarbejderne til at opfylde dine øn-
sker?
Holdningsbearbejder du medarbej-
derne løbende?

Bilag 2.
Kvantitative data for undersøgte afdelinger (noter på efterfølgende side)
R 1 R 2 R 3 R 4 R 5
Antal senge 101 90 58 +14 hotelsenge 74 76+10 ryg+7børn i alt
ca 93
Antal ansatte 1 300 235 Ca 315 ! 330 430
Læger 50 42 37 44 76
Fraværs-% Lav 5 % Ca 4 % 4,5 4-5%
elektiv/akut 60/40 50/50 85/15 60/40 30/70
Årsprod. Allop. Ca 950 Ca 900 Ca 1200 1000 (4) 800
Matrikler 2 2-3 2 1 2 2
Kontrakt e. a. Budgetstyring/ramme/aftal
e styring
Driftaftale Kontrakt.
Budgeto- verholdelse
87
Normering der matcher
baseline. (5)
+meraktivitet.
Kontrakt med budget
og DRG-prod. Krav.
Sanktioner Nej Nej Årsagsbestemt Ingen resultatløn Vi skal styre i hus økono
Overf. u/o-sk Underskud over- ½ under- skud Styres så der ikke er Resultatkontrakt refe- Underskud skal hentes.
føres. Overskud i over- føres. Intet overskud/ underrer til at man overhol- I år minus sfa. konflikt.
fælleskasse overskud
skudder baseline. Man kan Indhentes på mer-
generere et overskud aktivitetsprojekter
Lean Ja, men minus Arbejds-gangs Ja, flere er gennem- Nej, men løbende for- Ja, og det
succes
projekter ført med succes løbsoptimering
(6) har hjulpet.
Forløbs- optimering.
Nu systemlean m samarb.
Parter.
Rekruttering3 Ok, aktuelt Plejen er en ud- Ok, men yngre læger
Ok Speciallæger er der profordring.Vikarbureauer
kniber det med . Ingen
problemer i forhold
til pleje
blemer. Sygepleje er der
stort flow i sengeafd.
Sekretærer.

Noter til bilag 1
1) Store forskelle kan være begrundet i opgavesammensætning. Ex kompliceret /mindre kompliceret.
2) Har ikke umiddelbart betydning for us., men kan have indflydelse på lægernes arbejdstilrettelæggelse.
3) Rekrutteringsudfordringen er forskellig. Fra store udfordringen med kontinuiteten begrundet i stor personaleudskiftning sfa.
vikarbetjening til fast personale med stor kontinuitet.
4) 150 flere, men kommer fra hele landet
5) Angives at være lettere forståeligt for personalet frem for økonomistyring.
6) Internt i afd. først i 3 år og u i samarbejde med andre afd. Henvisningsveje, sekretærer, ambulatorier rationaliseret antallet af
ambulatoriedage. På læge området har det været udfordrende pga følelsen af opgivelse af autonomi. Produktionskravet er så
påtrængende at det er tvingende nødvendigt at rationalisere.
88

Bilag 3.
Meningskondensering
Meningskondensering Afdelingsledelsen har fokus på stramøkonomistyring og effek-
hypotese I:
tiv drift og mindre fokus på faglig kvalitet.
Meningsindhold Ideealtype/begreb
Sp 1: Hvordan har økonomistyring og effektiv drift indflydelse på afd. (paradokser?)
R 1 1-månedgarantien har presset økonomien.
sende ptt med god indtjening
Sikre indtjening til afd.
til private
Skævfordeling DRG elektiv-akut. Inci-
Incitament elektiv
tament elektiv.
Personalehåndtering
Medarbejder frustration – tilfredshed Sikre alle led i produktionen.
Forskel i øko. Vilkår for samarbejdende
afd.
Kontant styring af ressourcer = personaleforbrug.
Ressourcestyring
R 2 Undgå overforbrug på driften, men sikre
indtjening.
Opfylde økonomikravet
Jo mere elektiv drift jo bedre økonomi Økonomitænkning
Det frie sygehusvalg – de svage betaler Forskelsbehandling af patienterne
prisen
Korrekt registrering
Creaming?
R 3 Klare forventninger til afd.
Velfungerende prod. app – prod. så meget
vi orker.
Produktionsvirksomhed
Effektivisering
Medarbejdertilfredshed
Effektivitet.
Arbejde smat – undgå belastninger fra
arbejdsmiljø.
Arbejdsmiljø skal være ok.
R 4 Reel markedsøkonomi – produktionsvirksomhed
– tænker drift + markeds-
Produktionsøkonomi
økonomi – hvad kan betale sig.
Stor tilfredshed
Anden afregningsform – ikke rammestyring
Hvad betaler sig - drifttænkning
R 5 Enorm indflydelse – prod.aktivitetsstyring
Mindre fokus på faglig udv., forskning
Produktion frem for faglig udvikling
og personalepleje.
Topstyring
Klart direktionssignal
Effektivitet
Effektivisering gennem LEAN,
Ulig konkurrence med privat sektor
Kvasimarked
Hvilken betydning har økonomistyring og effektiv drift for ledelsesopgaven?
R 1 Skal behandle patienter med dårlig indtjening
og sende ptt med god indtjening
ud (1 md. Garanti)
Indtjeningsforskel
Medfører ledelsesmæssigt pres.
Senere gives dog udtryk for ikke at være
presset af vilkåret.
Økonomisk Pres – krydspres
Deltager i klinik 1 dag ugentligt Koncentration lederopgaven
R 2 Overholdelse af økonomien giver tilgi- Fokus på økonomi
velse for alt andet!
Dårlige styringsredskaber – ser i bakspej-
89

Fokus på raske ptt.
AL´s styringsredskaber er ikke gode.
Styrer fremadrettet ved at se i bakspejlet.
Endnu ikke udmeldte budgetter for
2009.
Deltager i klinik
R 3 Ingen indflydelse på ledelsesopgaven –
der er ingen ændringer.
Forsøgsvis ingen deltagelse i klinikken
R 4 Afdelingen kan tjene penge – Ledelsesfagligt
incitament men også incitament
for medarbejderne - gulerod. Hvad kan
betale sig - rentabilitet.
Adskiller ledelse fra det faglige. Man må
vælge mellem at være leder eller klinikker.
Overlæger har et fagligt – ikke ad-
90
let når der styres
De mest raske patienter profiterer af afregningen
Uforandret fokus
Adskiller økonomisk ledelse fra faglig ledelse
Går efter hvad der kan betale sig.
Incitamenter.
ministrativt – lederskab.
Lederskab – et valg.
R 5 Produktionsbasering – drifttænkning
mange omlægninger.
Produktions- og drifttænkning
Produktivitetsudvidelser – mindre fokus
på faglighed.
Mindre fokus på det faglige.
Sent udmeldte budgetter.
Sent udmeldte budgetter
Styringsparadigmets indflydelse på arbejdstilrettelæggelse (dilemmaer)
R 1 Subspecialisering.
Specialisering
Faglig tilfredshed faglig frustration =>
brede faglighed, kollegial udveksling.
Tilfredhed frustration
R 2 Subspecialisering.
Specialisering
Samling af ptt giver gode forløb God kvalitet
Frit sygehusvalg => Hjemtagelser får
fokus – svage patienter taber.
Frit valg => svage ptt taber
R 3 Subspecialisering. Et gode hvis der sam- Specialisering er et vilkår.
arbejdes.
Effektiviseringgodt arbejdsmiljøorg.
Effektivisering= arbejde smartere =>
arbejdsmiljø.
Høj elektiv prod. = org. Trimning
Trimmet.
R 4 Subspecialisering. Fordele og ulemper Specialisering.
Økonomi+drift= afd. ledelsen. Betaler Tilfredshedsårbarhed
extra opg. Sig.
Faglig kval. = sektorledelsen
Adskiller driftledelse fra faglig ledelse
R 5 Subspecialisering = godt for kvaliteten Specialisering
Ulemper: sårbarhed i akut drift, com- God kvalitetsårbarhed.
mon trunk.
Effektivisering=>arbejdsgange=> minus
Pt´er venter i dagevis på opr.
individuel autonomi.
LEAN => ændrede arbejdsgange =>
minus autonomi læger. Kirurger skal
ikke presses tidsmæsssigt.
Arbejder I efter overordnede mål
Friholdelse for effektivitetspres!
R 1 Skal være de bedste.
De bedste.
De bedste medarbejdere
Gode arbejdsforhold
Stor pt.tilfredshed
Bedste kvalitet
Tilfredse medarbejdere giver bedst
resultat
Kvaliteten ok =>ellers reduceres aktiviteten!
Gode medarbejdervilkår

R 2 På højde med andre. Holde prod + kvalitet
Servicekoncept =>arbejder med god
service
Kvalitet = indberetning til klin databaser
Medarbejdertilfredshed = det vigtigste
Afd. har ikke mål for god faglig kvalitet,
men medarbejder prioriterer faglig
kvalitet.
R 3 Det taler vi om.
Har købt mobil kvalitetsmålingssøjle til
pt.
Afdelingsledelsen er synlig på afdelingerne
Opfyldelse af produktionsparametre.
R 4 Patienttilfredshed + høj kvalitet.
Godt arbejdsmiljø.
Lavt fravær.
Gensidig respekt.
Minimum personale udskiftning
R 5 Mål og værdigrundlag udarbejdet i afd.
(tillid, respekt, prof og loyalitet)
Være pt´s foretrukne.
Afd, for god til at rejse fra. Tilfredse
medarbejdere = effektiv drift
Personalefastholdelse => forskning og
udd
Succeskriterier målt på LEAN.
91
På højde med andre
Servicekoncept.
Målopfyldelse via klin. databaser
Medarbejderne prioriterer faglig kval
Indforståethed + opfyldelse af prod. mål
Pt-oplevet kvalitet
Synlig ledelse
Ptienttilfredshed + faglig kvalitet + personaletilfredshed
Afd. har mål og værdigrundlag.
Pt´s foretrukne.
Tilfredse medarbejdere.
LEAN-måling
Hvordan reagerer personalet på styringsparadigmet.
R 1
Overvejende pos. => spændende => det
går ud over fagligheden.
Kommitment. Nervøse for fagligheden.
R 2 De har for travlt => dårlige forhold for Stress
plejen => utilfredshed er et grundad- Utilfredshed.
færd => ikke korpsånd som NOVO. Mgl. Korpsånd.
Medarbejderne siger ikke når de har det
godt.
Asymmetrisk info.
R 3 Alle tilfredse. Læger meget tilfredse.
Udviklingsarbejde i afd.
Kommitment
R 4 Høj faglig tilfredshed med fast track. Den positive historie som redskab.
Storytelling med fokus på det positive –
korpsånd.
Korpsåmd.
Pt´erne får ikke at vide at det skal gå
hurtigt!
!
R 5 Medarbejderne er pressede Arbejds- Stress.
glæden i spil – man rejser - jobshopping! Personalet er reagerende.
Styringens indflydelse på faglig kvalitet. Professionsvilkåret er i spil.
Standardisering er ikke endegyldig
sandhed!
Undgå autopilot - reflektere over fejl.
Standardisering autopilot.
2. Økonomistyringsparadigmet samt markedsorientering generer fagligt tunnelsyn
Hvad er god faglig kvalitet hos Jer?
R 1 Indberetning til klin. databaser = kvali- Klin. databaser

tet.
Us internt: gør vi det vi siger vi gør?
Lytter til medarbejderne.
R 2 Har klar fornemmelse – Lægefagligt =
godt håndværk. Indberetning til klin.
databaser.
Servicekoncept => folk er forskellige.
R 3 Godt håndværk. Klin. databaser. Checker
hos samarbejdspartnere. Nurser om
det faglige – stolthed er vigtig.
R 4 Minimere re-opr. Fokus på fejl. Kvalitet
og nidkærhed. Medarbejderne skal
brænde.
R 5 Forløbsprogrammerne. Tværfaglige
aftaler om kvalitet og service. Opfølgning
med pt. Man skal føle at have gjort
en god indsats.
92
Lytter til medarbejderne
Godt håndværk
Klin databaser
Servicekoncept.
Godt håndværk
Klin databaser
Betydning af konkurrence (og faglig tilfredshed?)
R 1 Skal have overkapacitet for at kunne
konkurrere. Et gode. Drøfter om det kan
betyde fravalg. Off. forpligtelse = ulig
konkurrence.
R 2 Ude af kraft i et år => mindre pres.
Budgetoverholdelse = aktivitetsnedgang
Konkurrence er teoretisk – stort patientpres.
Ventiden presser pol til flere
penge.
R 3 Ingen betydning
R 4 Tænker drift og markedsøkonomi. Hvad
der betaler sig. Personalet er driftorienterede.
Kun ptt med behov skal have seng.
R 5 Dårlige konkurrencevilkår. Indtjeningsforskel
er markedsgenereret. Samarbejdspartnerne
har ikke kapaciteten =>
ventetid på op!
Nurser om det faglige
Ingen reoperation – lære af fejl – fejlretning.
Godt håndværk
Klin databaser
Medarbejderengagment
Forløbsprogrammer
Godt resultat = god indsats
Overkapacitet.
Et gode
Faglige fravalg
Medfører styringsparadigmet fagligt tunnelsyn?
R 1 Fokus på eget speciale. Navlebeskuende.
Dilemma Patienttilfredshed fagligjeg-tilfredshed
R 2 Læger har fokus på egen faglighed. Serviceafdeling.
R 3 Fokus på det faglige et gode! Kræver
samarbejde.
R 4 Gode faglige miljøer. Jobtilfredshed.
Isolation + identitet. Debatter => udvikling.
Snitfladeproblemer.
R 5
Ulig konkurrence.
Ved vi om der er faglig kvalitet i accelererede forløb?
R 1 Det ved vi gennem indberetning til klin.
databaser. Ingen kontrol af kvaliteten i
øvrigt.
R 2 Dilemma mellem produktion og faglig
kvalitet.
Ude af kraft = mindre pres => aktivitetsnedgang
Teoretisk
Ventetidsgarantien presser pol. Til bevilliger.
Drift, hvad der betaler sig, rationalitet
Ulig konkurrence er markedsgenereret.
Systemet er ikke optimeret til konkurrence
Navlebeskuende.
Dilemma Patienttilfredshed faglig-jegtilfredshed
Ego-faglighed
Serviceorientering
Fokus på faglig kvalitet er et gode
Faglige miljøer.
Jobtilfredshed. Isolation + identitet
Snitfladeproblemer.
Ja, indberetning til klin databaser.
Ingen anden kvalitetskontrol.
Der er et dilemma
Øget kvalitet

Samling af ptt. giver øget kvalitet
R 3 Ved det ikke på den lange bane, men vi
kvalitetssikrer.
R 4
R 5 Det holder – vi har målt. Har målt.
Er der et dilemma mellem økonomi og faglighed?
R 1 Ja, det debatteres i afd. Læge og sygeplejerske
forholder sig forskelligt til det.
Nogle siger ok – andre effektivitet på
bekostning af faglig kvalitet. Vi må ikke
gå på kompromis, men det er økonomien
der måles! Kan ikke kun beh. Det
lette.
R 2 Økonomi – faglighed er et dilemma.
Overveje pres for extra prod. – reduktion
i kvalitet i plejen. Lægerne går ikke
på kompromis.
Vikarer giver dårligere kvalitet.
R 3
R 4 Sårbarhed akut drift. Adfærd ikke ændret.
Ex anvendes dyr beh. Selvom urentabelt.
Off virksomhed kan ikke sige nej.
R 5 Ja. Ledelsesdilemma økonomi – faglighed.
DRG-afregningen går til at finansiere
drift.
93
Ved ikke lange bane.
Ja, det debatteres.
Læge – sygepleje dilemma. Forskellige
synspunkter.
Der måles på økonomi.
Ja. Ekstra prod faglig kvalitet
Læger går ikke på kompromis.
Vikarer => dårlig kvalitet.
Sårbarhed akut drift.
Ingen ændring i medarbejderadfærd
Off virksomhed kan ikke sige nej.
Ja. Drifttænkning.
Økonomitænkning
Tænkning!
Fokus på markedsstyring, produktivitet og rationalitet er ligegyldig - medarbejderen gør
alligevel det hun finder bedst og følger god sundhedsfaglig skik: det bedst faglige for patienten.
Fælles kommitment om opgaven – er medarbejderne loyale?
R 1 Ja, man er positive og har kendt vilkåret
gennem 7-8 år. Kommer det til at medarbejderne
siger fra –så må jeg jo gøre
det opadtil!
Ja, kender vilkåret
R 2 Ja, men der er konflikt ledelse - medar- Ja, men der er konflikter.
bejdere. Bedre normering. Sammenligner
sig med andre steder.
For lav normering
R 3 Ja, medarbejderne ikke klemte. Læger
har endegyldige løsninger – løsninger i
fælleskab.
Arbejde smartere
R 4 Ja, faglighed delegeret til klinikerne, der
går op i faglig kvalitet er i orden. Der er
ikke dilemma – klinikerne lægger stan-
darden.
R 5 Meget debat. Nogle medarbejdere går til
stregen => stærk fagkultur, tradition etc.
Svært at få opbakning bag økonomiske
vilkår. Ikke alliancer i mod, men troværdigheden
i spil –skarpe spørgsmål.
Opgaven tveægget. Lader mig ikke
true!!!
Ja, medarbejdere ikke klemte.
Løsninger i fællesskab.
Ja, man går op i faglig kvalitet
Ansvar i basis
Ja, men går til stregen – ledelsen udfordres.
Fagkultur.
Opbakninng til øko. Vilkår er svær
Opgaven tveægget.
Lader mig ikke true!

Holdningsbearbejder du medarbejderne?
R 1 Ja, i forhold til økonomi. Overlæger verden
klogeste.
Ja, vedr. økonomi
R 2
R 3
Ja, yngre læger Ja, Yngre læger
R 4 Ex leder om budgetoverholdelse. Ja, på budgetoverholdelse.
R 5 Regulært krydspres. Medarbejdere også
presset.
Krydspres leder og medarbejder
4. Markarbejdernes vilkår for at yde faglig kvalitet begrænses af styringsparadigmets
fokus på økonomi og effektivitet.
Har I måttet advokere for opfyldelse af hårde data?
R 1 Ja, for år tilbage. Tilbage i tid
R 2 Det forekommer for at opfylde produktionskrav
Forekommer
R 3 Nej. Nej
R 4 Undgår negativ omtale – fokuserer på
den positive historie.
Fokus på det positive
R 5 Ja, ofte. Ofte
Kan økonomiske hensyn medføre faglige fravalg?
R 1 Ja, det kan det godt. Vi går på kompromis
en gang imellem. Incitamenter privat
=> penge. Offentligt => kollegialitet,
faglig udv./udfordring – faglighed
øverst.
Ja, vi går på kompromis en gang imellem
R 2 Frit valg => Bedst fungerende profite- Frit valg – de svage taber.
rer.
Plejekvalitet underprioriteres for effektivi-
R 3
Effektivitet og god plejekvalitet kan
være modsætningsfyldt.
tet
R 4 Ringer til pt som er erstatning for ambu- Telefon opkald frem for amb. kontrol –
lant kontrol – selvom det ikke er rentabelt.
ikke økonomisk fravalg.
R 5 Økonomien kan medføre faglige fravalg.
Er du presset ovenfra?
Ja.
R 1 Kaldt ned når der er problemer.
Konkurrencevilkåret ingen betydning.
På økonomi.
Når jeg presses er direktionen også Når jeg er presset er andre også presset
presset.
Ved ændringer i prod.-vilkår => uforandrede
krav til indtjening.
Ja, på aktivitet for at sikre indtjening.
R 2 Økonomipres ellers ser vi dem ikke
(direktionen).
Ja, vedr. økonomi
Økonomiske styringsredskaber er bagudrettede
Styrer pga. sidste års budget
R 3 Nej, bestemt ikke. Nej
R 4 Politiske dagsordner er uklare.
Beslutninger trækkes ned over os –
Uklare pol. Dagsordner
uden fagligt belæg – sognerådspolitik! Sognerådspolitik.
R 5
Presset nedefra?
Ja, økonomi – krydspres. Dagligt ledelsesdilemma
R 1 Pres mødes af pres, men medarbejder Ja, pres møder pres.
kender vilkåret. Nedskærer prod. når
medarbejderne siger stop.
Produktionsnedskæringer
R 2 Kan ikke nedskære prod.
Minus nedskære prod
Ikke kompromis på op, men i plejen!! Læge – pleje paradoks
94

Vigtigt at skeptikere er med. Sund skepsis
ok.
R 3
R 4 Ja, hvor beslutninger ovenfra møder
modstand fra basis. Så må jeg jo melde
tilbage – krydspres.
Aktuelt drejer det sig om tilbageskridt
for os.
Nej, til to skridt tilbage for at samle
andre op.
R 5 Skarp debat. Folk zapper job. Vilkårs- og
løn forhandler – udnytter mgl. Arbejds-
kraft. Vagtarbejde er en udfordring.
95
Sund skepsis ok.
Ja, på beslutninger ovenfra
Krydspres
Skarpe debatter
Jobshopping
Skæve arbejdstider.
Asymmetrisk info?
R 1 Forekommer – det gør jeg nok også!
R 2 Ja, men ikke dissideret illoyalt.
Forskellige interesser: medarbejder – leder.
Trusler mod afdelingen?
R 1 Patienttilgang. Sygdom
R 2 Afskedigelse af AL ikke en trussel
R 3 Resistente stafylococcer. Håndterer trusler
med Blue ocean strategi. Svigtende patienttilgang.
R 4 Politisk dagsorden – svært at finde mening.
R 5 Personalemangel – fremtiden er usikker
Incitamenter?
R 1 Kongresser, kurser, frit fagligt råderum,
ekstra normering.
R 2 Uddannelsesmidler
R 4 Uddannelse mv., fagligt råderum, Resultatløn
i mindre omfang
R 5 Fagligt råderum, løn, individuelle velfærdsaftaler,
lederne på tæerne.
DGE?
R 1 IT hjælper, økonomistyring.
R 2 IT, ja, men skal være opdateret.
R 3 Rapportering til databaser er ok.
R 4 Ja, og nej. Bedre før regionalisering.
Ønsker mere validitet og bedre info.
R 5 Ja, er en hjælp.
Arbejdsgiverkontrol
R 1 Ja, økonomisk ubalance – aktiviteten mindre
vigtig.
R 2 Ja, økonomisk ubalance
R 3 Læsekvittering af e-doc – udtryk for mgl
tillid.
R 4 Ja, økonomisk ubalance – indtjening sv. til
budget
R 5 Ja, økonomisk ubalance.
Rekruttering fastholdelse?
R 1 Aktuelt ingen problemer. Ved personalemgl.
rekrutteres uden skelen til kvalifikationer.
R 2 Kvalificeret personale = faglig kvalitet. Ry

for lav normering. Sammenlignet med
andre dårligere vilkår.
R 3 Ingen problemer – går efter omgængelighed
R 4 Ingen problemer. Skal leve op til kultur og
bærende værdier.
R 5 Pleje sekretærer. Svære problemer.
Samarbejde i afdeling på tværs af
fag?
R 1 Teamsamarbejde. Tilfredshed, Tætte relationer
på tværs, Henviser på tværs i reg.
R 3 Læger har ikke altid de bedste løsninger
Går efter at arbejde smart.
R 4 Mindre udfordringer på lægeområdet.
Løse tilkendegivelser
R 1 Direktionen har ikke forståelse for faglighed.
R 2 Medarbejderne er mindre fast forankrede
R 3 Nicheproduktion. Blue ocean teori.
R 4 Produktionsvirksomhed. Drift og marked.
R 5 Fokus er drift.
Interviewer noter
R 1 Afdelinger giver indtryk af at være veldrevet
og velorganiseret.
R 2 Præget af rekrutteringproblemer, der giver
problemer for driften. Usikkerhed om økonomi
og budget – hvad derer til rådighed
og hvilke krav man har.
R 3 Stor tilfredshed med vilkåret. Indtryk af
veldrevet og gennemtænkt koncept.
R 4 Afdelingen veldrevent og konceptet velgennemtænkt.
Trues af politisk inkonsistens.
R 5 Mange udfordringer. Mest pressede afd. på
drift og faglighed. Arbejder konc. på at
holde skibet i søen.
Next. Practice Generelt ok – angiver ingen hindringer i
forhold til organisatorisk nytænkning.
96

Bilag 4.
Analysetema I Styringsparadigmets betydning for ledelsesopgaven
R1 R2 R3 R4 R5 Bieffekter
Mål, Holdninger De bedste. Bedste På højde med andre Taler vi om. Blue Koncern mål Afdelingens mål og
og værdier. kvalitet. Tilfredse målt på klin. data- ocean strategi. Pt-tilfredshed. værdigrundlag.
medarbejdere.
baser. Måler pt-oplevet Faglig kvalitet. Personaletilfreds-
kvalitet.
hed. Pt.s foretrukne.
Fokus for ledelse.
Pres – krydspres.
Principal presser
på
Presset af agenter
Holdningsbe-
arbejdning
Trusler
Tilfredse medarbejdere
= godt resultat.
Klinik 1 dag ugentligt.
Kvalitet ikke ok =>
aktivitetsreduktion1månedsgaranti-en.
Økonomisk pres.
Sikre indtjening.
Når jeg er presset –
er andre også presset.
Ja, møder pres =>
aktivitetsreduktion
Ja, på økonom.
Svigtende pt.tilgang.
Servicekoncept
Medarb. prioriterer
faglig kvalitet.?
Deltager klinikken
Ja, økonomi. Dårlige
styringsredskaber.
Styrer via bakspejlet.
I et vist omfang
Ja, på aktivitetsreduktion.
Ja, yngre læger.
Rekrutteringsproblemer
ellers ingen
Synlig ledelse.
Ingen deltagelse i
klinikken
Uforandret.
Nej
Nej
Resistente stafylococcer.
97
Gensidig respekt
Lederskab et valg.
Personaletilfredshed.
Ja, på beslutninger
ovenfra. Krydspres.
Fokus på det positive
Uklare pol. dagsordner.
Afdelingen for god
til at rejse fra.
Mindre fokus på
faglighed
Regulært krydspres.
Bruger meget tid på
økonomi – krydspres.
Dagligt ledelses
dilemma.
Skarpe debatter.
Jobshopping. Skæve
arbejdstider
Ja.
Personalemangel
=>
Hvis personalet
tilkendegiver at
kvaliteten ikke er
ok reduceres i aktivitet.

Sygdom => kapacitetsreduktion
regulære trusler Svigtende pt tilgang. Sognerådspolitik Fremtid usikker
Analysetema II Økonomi- og aktivitetstyring – hvilke dilemmaer?
Økonomitænkning
Produktions–
og driftstænkning
Sikre indtjening til
afd
Frustration-stram
økonomi.
Incitament elektiv.
Sende ptt med god
indtjening ud
Undgå overforbrug
Økonomitænkning
har indflydelse.
Konflikter.
Fokus på økonomi.
Trade off –
faglighed.
Udfordring at få
opgaver klaret.
Produktionsvirksomhed
98
Reel markedsøkonomi
Hvad betaler
sig
Fokus på indtjening
Driftsledelse Deltager
min. i klinikken.
Adskille økonomisk
og faglig ledelse – et
valg.
Topstyring.
Tænkning i afregning.
Drøftes løbende.
Topstyring –Dårlige
styringsredskaber.
Prod./aktivitet
frem for faglig udv
Effektivitet Ressourcestyring Effektivisering Faglighed – ptforløbstankegang
+
acc. forløb
Analysetema III Markedsorientering – betydning af konkurrence
Konkurrenceparameter
Overkapacitet.
Et gode.
Faglige fravalg forekommer.
Ulig konkurrence.
Frit valg ptt Incitament elektivskævvridning
Ude af kraft det
seneste år.
Konkurrence er
teoretisk.
Ventetidsgarantien
Incitament elektive
ptt.
Ingen betydning
Positivt. ”Vi forstår
ikke at andre ikke
har gjort som os”
Driftsorientering.
Markedsorientering
Hvad der betaler
sig.
Analysetema IV Medarbejdertilfredshed
Medarbejder-
tilfredshed
Frustration - tilfredshed
Har for travlt.
Siger ikke når de har
det godt.
Utilfredshed et
grundadfærd i det off.
Ulig konkurrence er
markedsgenereret.
Indtjeningsforskel
=> systemet ikke
gearet til konkur-
rence => org vente-
Arbejdsmiljø ok. Stor tilfredshed Utroligt pressede.
Mindre fokus på
faglig udv. Personalepleje
et ledelsesfokus
tid
Creaming
Svage patt. betaler
prisen.
Læge-sygeplejeske
R2
drift
budget prof
Utilfredshed et
grundvilkår R2
Pol. Presses til at
bevilge flere penge.
Kvasi marked Svage ptt betaler
prisen
Medarbejder- Overvejende pos., Stress, utilfredshed, Tilfredse Tilfredse. Den posi- Stress. Arbejdsglæ- Mgl. korpsånd

eaktioner* men fagligheden? dårlige forhold for
plejen , asymmetrisk
info Korpsånd.
Loyale medarbejdere
Ja, kender vilkåret Ja, men konflikter –
lav normering
Ja ,medarbejderne
ikke klemte.
Løsninger i fællesskab
99
tive historie. den i spil. Fagligheden!
Undgå autopilot!
Ja, går op i faglig
kvalitet
Analysetema V Er der et dilemma mellem økonomi fagligt kvalitet?
Subspecialisering
Den brede faglighed
God faglig kvalitet
Faglig kvalitet i
accelererede
forløb
Økonomi versus
faglighed
Tilfredshed –
frustration. Mindre
kollegial udveksling
Navlebeskuende.
Patienttilfredshed
faglig-jeg-
tilfredshed
Mindre kollegial
udveksling
Indberetning til klin
databaser
Interne us.: gør vi
det vi siger vi gør!
Lytter til medarbej-
derne
Indberetning til
klin. databaser.
Ellers ingen kval.
kontrol.
Ja, debatteres.
Læge – sygepleje.
Fokus er økonomi.
Gode forløb. God
kvalitet. Fokus tab
svage ptt. Ego faglighed
Et vilkår. Godt arbejdsmiljø.
Org.
Trimning. Effektivisering
Fokus på
faglig kval. et gode.
Samarbejde.
Tilfredshed – såbarhed.
Faglig kvalitet
Jobtilfredshed.
Gode faglige miljøer.
Isolation + identitet
+ snitfladepro-
blemer
Ja, men går til stregen.
Øko. vilkår
er svære. Opgaven
tveægget.
God kvalitet – sårbarhed.Effektivisering.
Opgivelse af
individuel autonomi.
Samling af ptt. Elektiv aktivitet -
Common trunk. Er
Indberetning til klin
databaser.
Godt håndværk.
Indberetning til
klin. databaser.
Dilemma: prod. –
kval., volumen =
øget kval.
Ja, prod kvalitet.
Læger går ikke på
kompromis.
Vikarer => nedsat
kval.
Indberetning til klin
databaser.
Godt håndværk.
Nurser om det faglige.
Indberetning til
klin. databaser. Ved
ikke på den lange
bane
Indberetning til klin
databaser.
Godt håndværk.
Få re-operationer.
Lære af fejl.
Indberetning til
klin. databaser.
Færre komplikationer
+ volumen.
Sårbarhed akut
drift.
Medarbejderadfærd
uændret.
Off. inst. kan ikke
et dilemma
Indberetning til klin
databaser.
Forløbsrprogram.
Godt resultat = god
indsats.
Indberetning til
klin. databaser. Vi
har målt
Ja, drifttænkning +
økonomitænkning.
Jobshopping.
Vilkårsforhandling
Lader mig ikke true,
men troværdigheden
er i spil!
Læger friholdes for
effektivitetspres
Folk er forskellige
Servicekoncept
DRG-tænkning kan
ikke afvises.

IT => hjælperedskab
IT hjælper., økonomistyring
Arbejdsgiverkontrol?
Kontrol typer Ja, ved økonomisk
ubalance – aktivitet
mindre vigtigt
Rekruttering og
fastholdelse.
Relationer på
tværs af fag
Det generelle
indtryk af afdelingerne
som de
er oplevet af
interviewer.
Rekruttering/fastholdelse?
Aktuelt ok. Ved
mangel rekrutteres
uden skelen til kval.
Samarbejde på tværs.
Team arbejde. Relationer
på tværs af
afd. Samarbejder på
tværs i regionen.
Løse tilkendegivelser.
Direktionsen har
ikke forståelse for
faglighed.
Interviewer noter
Afdelingen giver
indtryk af at være
veldrevet og velorganiseret.Håndterer
udfordringer
der måtte være.
Har fornemmelse af
at være i en klinisk
travl afdeling.
Ja, men skal være
opdateret.
Ja, ved økonomisk
ubalance
Kvalificeret personale
= faglig kvalitet.
Dårligt ry.
Lav normering
sammenlignet med
andre.
Medarbejdere mindre
trofaste end
tidligere
Præget af rekrutteringsproblemer
=>
usikkerhed for driften,
uklare budget
forudsæt- ninger og
krav, fastholdelse af
personale,
Rolig atmosphære.
Respondenter er i
Database rapportering
ok
Læsekvittering edoc
=> udtrykker
mgl. tillid
Ingen problemer.
Går efter omgængelighed.
Læger har ikke altid
de bedste løsninger.
Arbejde smart.
Nicheproduktion.
Blue ocean strategi.
Tilfredshed med
vilkåret. Indtryk af
veldrevent og gennemtænkt
koncept.
Rolig atmosphære,
fin modtagelse.
Ingen klinisk atmosphære.
100
sige nej!
Ja og nej, Bedre før
regionalísering.
Bedre validitet +
bedre info
Ja, ved økonomisk
ubalance – indtjening
sv. t. budget.
Ingen problemer.
Skal leve op til kultur
og bærende
værdier.
Mindre udfordringer
på lægeområdet.
Mindre udfordringer
på lægeområdet.
Veldrevet og konceptetgennemtænkt.
Udfordres af
politisk inkonsistens.
Rolig atmosphære.
Alt virker
velordnet. Ingen
særlig fornemmelse
af klinik.
Ja, hjælper
Ja, ved økonomisk
ubalance
Svære rekrutteringsproblemer
pleje – sekretær.
Mange udfordringer.
Giver indtryk af
at være mest pressede
afdeling på
drift og faglighed.
Afdelingsledelsen
arbejder konc. på at
holde skibet i søen.
Kommer ind på tavl
Next practice: alle
giver indtryk af at
der er plads til og
åbenhed for organisatorisknytænkning
nedefra

hospitalstøj. morgenafdeling.
Masser al klinisk
personale på gange.
Respondent i hospitalstøj
ellers fin
atmosphære.
101