Om den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i ...

Ringkjøbing Amt
Kvalitetsafdelingen
for Sundhedsvæsenet
Om den danske kvalitetsmodel
og akkrediteringsprocessen
i Ringkjøbing Amt
- hvorfor - hvornår - hvordan ?
Oktober 2002

Indledning.
Dette notat er en skitse til, hvordan opgaven med at implementere en landsdækkende
dansk kvalitetsmodel kan gennemføres i Ringkjøbing Amts Sundhedsvæsen.
Målgruppen for notatet er amtssygehusledelsen og politikere i Ringkjøbing Amt,
afdelingsledelser samt andre ledere, der vil skulle inddrages i processens opstart.
Notatet indeholder en kort beskrivelse af, hvad akkreditering er, hvilke krav der stilles
til en dansk kvalitetsmodel samt et forslag til, hvordan vi konkret kan tage fat på
arbejdet i Ringkjøbing Amt.
Sygehusledelsen har d. 7. oktober 2002 godkendt den handlings- og tidsplan, der er
beskrevet i notatet.
Baggrund
Det er i økonomiaftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen besluttet at der
medio 2002 skal være enighed om en landsdækkende dansk kvalitetsmodel som
alle amter i Danmark skal implementere inden udgangen af 2006.
I økonomiaftalen for 2003 fremgår det, at “det overordnede mål for den landsdækkende
danske kvalitetsmodel er at sikre gode patientforløb til gavn for patienterne,
således at de oplever en bedre kvalitet fagligt såvel som organisatorisk. Modellen
skal være dynamisk og understøtte samt synliggøre en vedvarende kvalitetsudvikling
på det kliniske og ledelsesmæssige niveau” (1).
Modellen skal ligge til grund for gennemførelse af en akkrediteringsproces i
sundhedsvæsenet, dvs. sygehuse i første omgang, men arbejdet skal også indbefatte
de praktiserende læger og kommunerne.
Den danske kvalitetsmodel bygger på fastlæggelse af en kerne af fælles kvalitetsstandarder
som både relaterer sig til struktur (fx. den måde vi tilrettelægger patienternes
forløb, den måde, vi har valgt at organisere arbejdet), processer (fx. den
måde vi plejer og behandler patienterne, den måde, vores arbejdsgange forløber) og
de resultater, vi opnår. Se mere om dette i “Målstyring og balanceret rapportering”
(2).
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, H:S og Amtsrådsforeningen
har udsendt et notat, hvor hovedfaserne i en landsdækkende dansk kvalitetsmodel
er angivet, sammen med en tidsplan med milepæle for udviklingsprocessen (3).
Af notatet fremgår det, at kvalitetsstandarderne skal dække bredt, være relevante,
forståelige og om muligt målbare. Arbejdet med øget patientsikkerhed vil indgå i
kvalitetsmodellen. Standarderne skal gøre det muligt at offentliggøre kvaliteten på
danske sygehuse og at sammenligne kvaliteten på baggrund af eksterne
vurderinger.
side 1 af 13

Hvad er akkreditering?
Internationalt anvendes forskellige definitioner på akkreditering (4). Ordet akkreditering
kommer fra de engelske ord “accredited” og “accreditation”, som hhv. betyder
anerkendt eller anset og at tiltro nogen noget.
Med udgangspunkt i de internationale definitioner er der udarbejdet en dansk definition
(5), hvor en akkrediteringsproces defineres som en procedure, hvor et eksternt
organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af
fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer og
organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. Akkreditering kan have til
formål at fremme kvalitetsudvikling og/eller gennemføre kvalitetskontrol.
Akkreditering skal som minimum indeholder følgende fire grundelementer:
Vurderingen skal foretages af et eksternt organ.
Vurderingen skal bl.a. foretages af personer med samme kompetence som de
personer, der lader sig vurdere.
Vurderingen skal baseres på opfyldelsen af et sæt krav til kvaliteten (standarder),
som dels er forhåndsdefineret og dels er fælles for alle sundhedsorganisationer,
der lader sig vurdere.
Vurderingen skal omfatte både det faktiske resultatet af sundhedsorganisationens
arbejde, og hvorvidt sundhedsorganisationen har den fornødne kompetence
til fortsat at kunne udføre sine opgave tilfredsstillende.
Man kan enkelt sige, at man i en akkrediteringsproces foretager en vurdering af den
måde, ledelse foregår i en sundhedsorganisation og den måde, organisationen er
indrettet på. Har ledelsen overblik over alle de aspekter, som har betydning for kvaliteten
af patienternes forløb, for det faglige niveau, for medarbejderne og for organisationen
i det hele taget? Og kender de resultaterne af den indsats, der gøres? Har
ledelsen redskaber, som giver data om organisationens virke? Gennemføres der
kvalitetsforbedringer, og på hvilket grundlag?
Akkreditering er et middel til at få “orden i huset”, ikke et mål i sig selv.
Krav til den danske model.
Den danske model bygger på
at der skal udvikles et dansk sæt af standarder og indikatorer
at der er fokus på patientforløb på tværs af sektorgrænser og på tværs af interne
afdelinger på sygehusene
at der inddrages materiale fra eksisterende nationale kvalitetsprojekter
at det danske sæt af standarder Alpha- godkendes 1
at standarder og indikatorer skal være målbare, og resultaterne skal offentliggøres
og sammenlignes, hvor det er muligt
1 ALPHA- godkendelse betyder, at der er fastlagt et sæt generiske standarder for akkrediteringsorganisationers arbejde.
Programmet indeholder 10 standardgrupper, som er afprøvet på akkrediteringsorganisationer i bl.a. New Zealand, Australien og
Canada, og som er endelig vedtaget på ISQua konferencen i 1999. Akkreditering efter ALPHA programmet er med til at signalere
et vist kvalitetsniveau - en blåstempling - uanset hvilken akkrediteringsorganisation, der har gennemført den pågældende
akkreditering (6)
side 2 af 13

at evaluering både omfatter generiske (fælles for alle patientforløb) og sygdomsspecifikke
standarder i en passende balance
at der foretages selvevaluering
at der foretages ekstern evaluering i samarbejde med en anerkendt international
akkrediteringsorganisation, bestående af både danske og internationale
evaluatorer
Opstilling af det danske sæt standarder skal ske med udgangspunkt i standarder og
indikatorer fra bl.a.
Den Gode medicinske Afdeling
Det Nationale Indikatorprojekt
Kliniske Databaser
Referenceprogrammer
Akkrediteringsprocessen i Sønderjyllands Amt
Akkrediteringsprocessen i H:S
Anden international litteratur på området
Love, aftaler og regler i øvrigt på sundhedsvæsenets område
Som bilag 1 er vedlagt en oversigt over de nationale initiativer, der, som et minimum,
forventes at skulle indgå i den danske model, initiativer, som vi allerede deltager i i
Ringkjøbing Amt. Det betyder, at udgangspunktet for en kommende akkrediteringsproces
for så vidt allerede er lagt. Vi kan i Ringkjøbing Amt starte med at få overblik
over, hvordan arbejdet i fx. det nationale indikatorprojekt er tilrettelagt og integreret i
organisation, hvordan vi lever op til standarderne i den gode medicinske afdeling, om
referenceprogrammer for forskellige sygdomsområder er implementeret i den kliniske
praksis, om kliniske retningslinier forekommer på alle væsentlige områder, om
de er opdateret og følges? Og så videre.
Den danske kvalitetsmodel skal udvikles på et grundlag, som er accepteret i det
danske sundhedsvæsen og som tilgodeser sundhedsvæsenets særlige forudsætninger
og karakteristika. Der lægges vægt på, at der tages udgangspunkt i dansk kultur.
Den internationale samarbejdspartner skal have erfaring med at indgå i en udviklingsproces
og kunne imødekomme danske krav og ønsker.
Milepæle i udviklingsprocessen
I notatet nævnt tidligere er der angivet en tidsplan for gennemførelse af processen -
se nedenfor. I forbindelse med økonomiaftalen mellem regeringen og amterne 2003
er det besluttet at nedsætte et sekretariat, som skal stå for at videreudvikle den
fælles danske kvalitetsmodel og sende den i udbud i løbet af vinteren 2002-03.
Sekretariatet placeres i regi af Sundhedsstyrelsen og vil bestå af repræsentanter fra
Amtsrådsforeningen, H.S, Sundhedsstyrelsen samt Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Tidsplan:
Juni 2002
Økonomiforhandlinger, hvor skitsen med beskrivelse af grundprincipper og udviklingsproces
til en landsdækkende dansk kvalitetsmodel præsenteres.
side 3 af 13

Efterår 2002
Den tværfaglige arbejdsgruppe udarbejder - i samarbejde med fællessekretariatet -
et oplæg med beskrivelse og vurdering af de eksisterende danske projekter samt en
beskrivelse og vurdering af de internationale akkrediteringsorganisationer.
Vinter 2002
Det egentlige udbudsmateriale klargøres, og valg af international samarbejdspartner
sendes i udbud.
Forår 2003
På baggrund af udbudet vælges en international samarbejdspartner.
Sommer/Efterår 2003
Der udarbejdes et udkast til et dansk sæt af standarder i samarbejde med den internationale
samarbejdspartner.
Efterår/Vinter 2003
Udkast til et dansk sæt af standarder sendes i høring
Foråret 2004
Et dansk sæt standarder foreligger
Efteråret 2005
De første akkrediteringsprocesser på sygehusene kan påbegyndes
Vinteren 2006
Samtlige sygehuse i Danmark har gennemgået en selvevaluerings- og
akkrediteringsproces.
Hvor står Ringkjøbing Amt i forhold til den danske model og
akkrediteringsprocessen?
Det er op til de enkelte amter at tilrettelægge en proces som er tilpasset de muligheder,
der er og kan skabes lokalt.
I Ringkjøbing Amt starter vi som nævnt ikke på bar bund. Der er jfr. bilag 1 en række
initiativer i gang, både i sygehusene og centrene, med kommuner og praktiserende
læger, initiativer, som alle vil indgå i den danske kvalitets- og akkrediteringsmodel.
Udover det har de enkelte centre, sygehuse osv. en masse mere, som de kan
bidrage med. Lægges alt dette sammen har vi et godt grundlag for at komme i gang.
Det arbejde, der netop nu foregår med udvikling af et ledelsesinformationssystem
baseret på målstyring og balanceret rapportering (2) og udvikling af et datawarehouse,
som understøtter dette, er en måde, allerede nu at få opbygget en platform,
der giver overblik. Tættere på akkrediteringsprocessen skal dette udbygges væsentligt
mere, end planerne er lige nu.
Et væsentligt element i akkrediteringsprocessen er selvevaluering, som er en omfattende
og systematisk vurdering af en organisations aktiviteter og resultater, foretaget
af organisationen selv. Selvevalueringsprocessen fokuserer på organisationens
side 4 af 13

styrker og svagheder og gennemføres af de ledere og medarbejdere i organisationen,
som har ansvar for at udføre de ydelser, der skal evalueres (5, 7).
Det er som tidligere nævnt et væsentligt element at centre og sygehuse vurderer sig
selv inden andre gør det. Vurderingen vil til sin tid ske på baggrund af de besluttede
standarder, men vi kan så småt godt gå i gang med dette.
Hvordan kommer vi i gang?
Vi kan derfor så småt gå i gang med at få et overblik over vores organisation i dag.
Hvad har vi? Hvad gør vi? Og hvordan bruger vi det.
I det skema, der er vedlagt som bilag 2, er der taget udgangspunkt i en liste over de
områder, som allerede er i gang i Ringkjøbing Amt. Listen omfatter den patientoplevede
kvalitet, den faglige kvalitet, den medarbejderoplevede kvalitet og den organisatoriske
kvalitet. Listen er bygget op som den matrix, der allerede indgår i den
balancerede rapportering. Der rummer mulighed for både at forholde sig til resultat,
struktur og proces.
I figur 1 er der vist et forslag til handlingsplan for Ringkjøbing Amt.
Inden udgangen af 2006:
Akkreditering
Ultimo 2005:
Ekstern
evaluering
påbegyndes
Efterår/vinter 04:
Selvevaluering
Kvalitetsforbedring
Kvalitetsforbedring
Vinter 03 til forår 04:
Forberedelse
selvevaluering
Forår 2004
Dansk Model for
kvalitetsudvikling
foreligger
03.09.02
Fyraftensmøde
om den danske
model
Balanceret
rapportering
Figur 1: Handlings- og tidsplan
Efterår 02:
Vores udgangspunktfaktuel
afdækning
internt i sygehuse og
centre
Marts 2003:
Februar 03:
Strategi på
kort og lang sigt
Start
Konference for
ledere,
nøglepersoner
m.v.
side 5 af 13

Forberedelsen til arbejdet er en kortlægning af, hvad og hvordan vi gør i dag. Det er
hensigten, at hver enkelt afdeling/hvert center/hvert sygehus, i første omgang
gennemgår listen og noterer, på hvilke områder der er / ikke er noget. Denne proces
kan fungere som den første interne selvevaluering, og vil kunne give ledelserne et
overblik over brist og huller i forhold til det samlede kvalitetsniveau i organisationen.
Som nævnt tidligere, kan vi for eksempel tage fat i de nationale projekter, vi allerede
indgår i. Vi kan herudover tage fat i fx. hygiejnestandarderne. Har vi dem i
afdelingen, kender vi indholdet af dem, anvender vi dem i dagligdagen? Vi kan tage
fat i at få overblik over, i hvilken grad vi lever op til de regeringsaftalte servicemål. Vi
kan vurdere, om udskrivningsaftaler med kommunerne er fastlagt og følges, så målet
om det gode patientforløb virkeliggøres osv. Mulighederne er mange.
Efter denne kortlægning afholdes i februar 2003 en konference for ledere, politikere,
nøglepersoner, medarbejderrepræsentanter osv. i sundhedsvæsenet. Konferencen
bliver således det officielle startskud på processen i Ringkjøbing Amt. På baggrund
af kortlægningen og konferencen fastlægges strategien på kort- og på lang sigt.
Kvalitetsafdelingen vil forestå den koordinering, der er nødvendig i processen, og vil
som et resultat af det overblik, der skabes via den første interne selvevaluering og
konferencen i februar 2003, give forslag til en strategi på lang og på kort sigt.
Etablering af en kvalitetsorganisation.
Både internationale erfaringer, og erfaringer fra akkrediteringsprocessen i H:S og
Sønderjyllands Amt peger på, at en vellykket implementering er betinget af, at der
etableres en eller anden form for “kvalitetsorganisation”.
Kvalitetsorganisationen her i amtet vil tage udgangspunkt i den organisation, der
allerede er besluttet med etablering af et amtsligt kvalitetsforum, som det øverste
organ. I det amtslige kvalitetsforum vil indgå repræsentanter for de parter, der er
forudsætningen for et godt patientforløb, dvs. sygehuse, centre, kommuner, praktiserende
læger, speciallæger etc. I relation til det kan der nedsættes et kvalitetsråd for
sygehusene, som kan supplere det kvalitetsudviklingsudvalg, der allerede er for de
praktiserende læger. Ledelsens involvering i processen vil være afgørende for akkrediteringsprocessen
indhold og udbytte. Amtssygehusledelsesgruppen, afdelingsledelser
osv. skal derfor inddrages så tidligt som muligt. Herudover er det væsentligt at
inddrage de faglige råd og MED-strukturen.
Princippet i kvalitetsorganisationen er, at eksisterende foraer inddrages så meget
som muligt, og at der ikke laves en særlig kvalitetsorganisation til dette arbejde.
Etablering og uddannelse af kvalitetsteam.
Erfaringerne fra internationale og danske akkrediteringsprocesser siger også, at
uddannelse skal være et centralt element i processen. Uddannelsen retter sig mod
ledere og medarbejdere, som skal være nøglepersoner i arbejdet. Her er de kaldt
kvalitetsteams - som er lokale “agenter” der kan være ansvarlige for processen i de
enkelte afdelinger og afsnit. (8,9,10,11,12,13)
side 6 af 13

Det er hensigten:
at der etableres teams bestående af en leder og en “agent” Der er ikke taget
stilling til, hvor mange teams der skal være, men minimum et pr. afdeling. Teamet
kan evt. ses i sammenhæng med implementeringen af det nationale indikatorprojekt,
hvor der i begyndelsen af 2003 skal udpeges dataansvarlige.
at “agenterne” er engagerede og interesserede i kvalitetsudvikling - de skal være
fagligt og tværfagligt accepterede og anerkendte - de skal repræsentere forskellige
fag i organisationen, de skal repræsentere forskellige niveauer i organisationen
og de skal vælges af og i eget system.
Rollerne i kvalitetsteamet og i kvalitetsafdelingen er foreløbigt beskrevet som i flg.
skema:
“Kvalitetsteam”
Leder
“Agent”
Sætte Viden om
dagsorden kvalitetsmetoder
Lægge Kunne anvende
Strategi auditmetoden
Følge op Vide noget om
processer og
Introduktion
af nye medarbejdere
Udvælge
kvalitets
“agent”
Leder teamet
Lytte til
organisationen
Deltage i
netværk med
andre “agenter”
Sparring
procesledelse
Uddannelse
Kommunikation internt
Kvalitetsafdeling
Undervise / uddanne
Servicere
Gøre det lettere
Ajour med teori, metoder
og processer - ude og
inde
Lytte
Bidrage med
forandringsløsninger
Introduktion af nye ledere
/”agenter”
Samle netværk
I arbejdet vil der skulle indgå ledere og medarbejdere fra både primær sektor og
sundhedsvæsenet i amtet. Den samlede kvalitetsorganisation kan beskrives som vist
i følgende model, figur 2:
side 7 af 13

Politikere
Økonomi.
Praktiserende
læger, ca. 170
Amstligt kvalitetsforum
Amtssygehusledelse
Faglige råd
4500 ledere og medarbejdere
Nye medarbejdere.....
Direktion
Kvalitetafd.
Figur 2: Kvalitetsorganisationen
18 kommuner
Kvalitetsagenter
Som tidligere nævnt er aftalen om, at det danske sundhedsvæsen skal ekstern
evalueres inden udgangen af 2006 en del af økonomiaftalen for 2003 mellem amter
og regering. I forslaget er der ikke på nuværende tidspunkt hæftet drøftelser om evt.
bloktilskud til dette. I følge litteraturen og de erfaringer, der er gjort internationalt
vurderes det, at udgifterne til hele processen varierer mellem 1-3% af det samlede
budget til sundhedsvæsenet.
Hvad det præcist vil koste for sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt er vanskeligt at
sige på nuværende tidspunkt. Den største udgift i en akkrediteringsproces kan
henføres til de forbedringer, der skal investeres i, for at kunne leve op til standarderne
i den danske model. Investeringerne kan fx. være tid, organisationsændringer,
teknologi mv. Et eksempel kan fx. være medicinering, som blot vil være én af de
mange standarder. Hvis vi har styr på hele medicineringsprocessen, således at alt
dokumenteres korrekt og der ikke forekommer fejl, så vil der ikke være ekstra udgifter
forbundet med at leve op til denne ene standard. Hvis vi har fastlagt en procedure
og en tidsramme for indberetning af fejlmedicinering, hvor medicineringsfejl er
definerede, rapporteres rettidigt og vi er sikre på, at medicineringsfejl anvendes til at
forbedre arbejdsgangene med medicinering, så vil der ikke specielle ting vi skal gøre
her.
Erfaringerne fra H:S tilsiger dog, at vi typisk ikke har styr på alt, herunder medicinering,
dokumentation, patientsikkerhed, hygiejne osv.
Da vi ikke på nuværende tidspunkt ved, hvordan niveauet i organisationen er på alle
fronter er det vanskeligt at estimere en evt. meromkostning. Man må forvente, at
side 8 af 13

dette tema vil blive et centralt emne til interamtsmøderne, i amtsrådsforeningen, i
forhandlingen mellem regering og amter, i Temagruppen for kvalitet og service og
mange andre steder.
Afslutning.
Sammenfattende rummer den skitserede handlingsplan følgende milepæle i
sundhedsvæsenet, Ringkjøbing Amt:
Efteråret 2002 afdækkes den faktuelle status ud fra de foreslåede områder - den
første interne selvevaluering, som amtssygehusledelsesgruppen er ansvarlig for
Februar 2003 holdes en konference for ledelser, politikere og nøglepersoner om
den danske kvalitetsmodel og akkrediteringsprocessen i Ringkjøbing Amt. Denne
konference er det formelle startskud
Marts 2003 fastlægges strategien for arbejdet på kort og på lang sigt
Forår / efterår 2003 uddannes kvalitetsteams
Sommer / efterår 2003 sendes de danske standarder til høring
Vinter 2003 / forår 2004 gennemføres en forberedende selvevaluering
I efteråret/vinteren 04 gennemføres selvevaluering
Ultimo 2005 påbegyndes den eksterne evaluering
Inden udgangen af 2006 akkreditering
Kvalitetsforbedringer vil være en aktivitet, som vil gå igennem alle processens faser.
**************************************************************************
side 9 af 13

Referencer:
1. Finansministeriet, www.fm.dk
2. Målstyring og balanceret rapportering. 3. udgave. Ringkøbing: Sundhed, 2002.
3. En landsdækkende dansk kvalitetsmodel - en skitse. Notat udarbejdet af
Indenrigs- og Sundhedsministeriet. København: Sundhedsstyrelsen, H:S og
Amtsrådsforeningen, den 24. maj 2002
4. Schiøler T et al. Akkreditering - forskellige modeller. En oversigt over udvalgte
modeller til akkreditering i sundhedsvæsenet. København: DSI - Dansk Institut for
Sundhedsvæsen, marts 2002.
5. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og - definitioner. Udkast til høring. København:
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, august 2002.
6. International Society for Quality in Health Care Inc. International Standards
for Health Care Accrediation, The ALPHA agenda 2000. København: Sundhedsstyrelsen,
Kvalitetsvurdering i Sundhedsvæsenet del.B.
7. Majbritt Christensen et.al. Selvevaluering i kvalitetsarbejdet internationalt og
nationalt - selvevalueringens mange ansigter. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen,
DSI rapport 2002.02.
8. Anne Frølich et.al. Akkreditering af hospitaler - Metoder og erfaringer fra
USA, Australien, og Canada. København: Evalueringscenter for Sygehuse. Rapport
nr. 2, januar 2000.
9. Majbritt Christensen et.al. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet.
Metodebeskrivelse og status over igangværende nationale initiativer. København:
DSI - Institut for Sundhedsvæsen. Rapport 2001.08.
10. Standarder for hospitaler. Dansk oversættelse ved H:S efter Joint Commision
International Accreditation Standards for Hospitals. København: Hovedstadens
Sygehusfællesskab, september 2000.
11. Kjaer & Kjerulf A/S . Vurdering af akkrediteringsprocessen H:S. Erfaringer og
synspunkter på akkreditering og forslag til det videre arbejde. Maj/juni 2002
12. Kvalitet i Sønderjyllands Sundhedsvæsen - KISS - et tværsektorielt
akkrediterings- og udviklingsprojekt for sygehuse, kommune og praktiserende
læger. Projektbeskrivelse, Januar 2002
13. Københavns Amts Sygehusvæsen. Akkreditering af Københavns Amts
Sygehuse - Forslag. April 2002
side 10 af 13

Kvalitetsordning
laboratorier
Kvalitetsudvalg
Almen praksis
DANPEP
Røntgenregulativ
Dansk Selskab
for Kvalitet i
Sundhedsektoren
Terminologigruppe
Dansk selskab
for
Patientsikkerhed
Utilsigtede
hændelser
Hygiejnestandarder
Sekretariat
for
Referenceprogram
Love og regler
(brand,
katastrofer,
levnedsmidler etc.)
Den gode
medicinske
afdeling
ARF's
temagruppe, her
under Den
landsdækkende
pt.undersøgelse
Kliniske
kvalitetsdatabaser
BILAG 1
Det nationale
råd for
kvalitetsudvikling
National
strategi
Udvalg for
kvalitets-
Landsdækkende
måling
model
De bløde
værdier
Det
nationale
indikatorprojekt
LPRindikatorer
Kvalitetsdeklaration
side 11 af 13

Idékatalog
Patientoplevet kvalitet
Patienttilfredshedsus.
Skriftlig information
Lokal ptt. tilfredshedsus.
Pt. undervisning
Kommunikation
Pt.skoler
Pårørende gr.
Faglig kvalitet
Det Nationale Indikator
projekt
Den Gode Medicinske
Afdeling
Patientsikkerhed og
risikostyring
Genoptræningsplaner
Kliniske databaser
Referenceprogrammer
Palliativ indsats
Kliniske retningslinier
/instrukser
Kost og
ernæringsstandarder
Hygiejnestandarder
Medarbejder kvalitet
Arbejdsmiljø - sikkerhed
MED struktur
MUS / PUS
Kompetenceudvikling
Intern undervisning
Efteruddannelse
Faglig vejledning
Organisatorisk kvalitet
Værdigrundlag
Ledelsesregulativ
Ledelsesinformationssystem-Balanceret
rapportering
Personalepolitik
Fastholdelse og
rekruttering
Planer for grund - og
videreuddannelse
Resultat
(Hvordan bruger I
det?)
Struktur
( Hvad har I?)
Proces
(Hvordan
gør I?)
BILAG 2
Sidst
revideret
dato / år
side 12 af 13

Idékatalog
Akut planer
Hjertestop procedure
Procedureplaner, interne
retningslinier m.v.
Introduktions- og
uddannelsesplaner
Praksiskonsulenter
Udskrivningsaftaler
Kvalitets- og
udviklingsudvalg
EDB-sikkerhedspolitik
EPJ
Masterplan for bygninger
Servicemål
Økonomiaftalemål
Resultat
(Hvordan bruger I
det?)
Struktur
( Hvad har I?)
Proces
(Hvordan
gør I?)
Sidst
revideret
dato / år
side 13 af 13