Referat Sandbjerg/Svendborg 2013 - Institut for Klinisk Medicin

Referat Sandbjerg/Svendborg 2013
Torsdag d. 17. januar: Sandbjerg mødet starter.
Lone Hvidman og Hanne Brix bød velkommen til Svendborg.
Alle præsentationer bliver efter mødet lagt ud på hjemmesiden.
Vi startede med fællessang: Det er i dag et vejr
Highlights fra Føto-Sandbjerg v. Olav B Pedersen:
Ca. 300 medlemmer. 100 deltagere på FØTO-Sandbjerg
3 år gammelt selskab – mulighed for medlemskab
ISOUG kongres afviklet på fornem vis
DFMS – Aktuelle problematikker – kønsscanning, kontakt til
handicaporganisationer
Mange guidelines og arbejdsgrupper
Årsrapport FØTO-Databasen
219.000 graviditeter med outcome på 99%
Workshops med 3 grupper
1. Organisation/logistik på de føtalmedicinske afdelinger
2. Genetisk udredning i føtalmedicinen nu og i fremtiden
3. 1. trimester screening i fremtiden
Tema-aften: Lone Frank ”Mit smukke genom”
MC gemelli –guideline
Array-CGH guideline
PhD foredrag

1: Arteria uterina flowmåling (Tovholder: Niels Uldbjerg):
Måling kan opnås både abdominalt og vaginalt. Der måles over 3 konsekutive, PI
måles og det noteres om der er notch. Referencekurve af Gomez et al. er anvendt
(findes i Astraia). Før GA 15 skal målingen foretages vaginalt. Gruppen anbefaler at
det er uddannet personale der udfører skanningerne.
ASA som præeklampsi og FGR profylakse: hæmmer dannelsen af tromboxan. Første
gang beskrevet i 1979. Cochrane review 2007. Bujold har vist at behandling skal
opstartes før 16. graviditetsuge. Typisk behandles med 75-150mg dgl.
Effekt ved svær præeklampsi(PE) (RR= 0,09) PE (RR= 0,47) FGR (RR=0,44)
Behandling opstartes fra GA 8+0 og før GA 16+0. Dosis= 75mg og behandling
seponeres ved GA 37+0.
Bivirkninger: Øger ikke risikoen for præmatur lukning af ductus arteriosus. Risikoen
for spontan abort er tilsyneladende ikke øget ved behandling med lav-dosis ASA fra
GA 8+0.
Anvendelse i 1. trimester: profylaktisk behandling med ASA kan reducere risikoen
for svær PE i op til 90 % og for FGR med ca. 50 %. Detektionsraten stiger gennem
graviditeten for PE og også for FGR men med en mindre stigningstakt. Prospektive
kohorte studier af lav risiko populationer, skanning GA 11-14, notch kan ikke
anvendes i 1. trimester da rigtig mange gravide har notch på dette tidspunkt i
graviditeten. Detektionsraten for FGR

uafhængigt af UtA flow men UtA flow kan evt. benyttes til at planlægge videre
kontrolforløb.
Diskussion i salen: diabetes skal udgå som risikofaktor.
Anvendelse i 2. trimester:
12 studier prospektive kohorte studier inkl. både lav og højrisikopatienter.
Sensitivitet: Før 34. uge gælder PE= 85 % FGR= 56 %, efter 34. uge PE= 35 % FGR=
13 % der er en høj NPV 95-100 %.
UtA>95 percentilen: Kontrolskanning GA 26-28 overvejes Uta flow gentages og ved
normalisering er risiko for svær FGR lille.
UtA

Diskussion i salen: Der skal ændres i guidelinen så alle former for spontan præterm
fødsel før 34.uge tilbydes cervix-skanning.
Hvis man har haft en spontan abort i 15. uge pga. cervix-insufficiens kan progesteron
opstartes her: Ja det kan man godt, men de studier der foreligger, gælder først fra
18. uge. Der forventes nye studier der belyser emnet ned til 12. uge snart kommer.
Det er vist at progesteron virker helt op til 20 mm, det er dog ikke med her da
progesterongruppen har 15 mm som cut-off. Jens Lyndrup siger dokumentationen
er i orden og vil indføre 20mm som cut-off i progesteronguidelinen.
Guidelinen blev godkendt med ovenstående ændringer.
Cervixscreening af alle gravide FOR:
Who’s kriterier er opfyldt; progesteronbehandling reducerer risiko for præterm
fødsel; lige for alle inkl. nullipara; mulighed for individuel risikovurdering (Astraia)
Store amerikanske cost-benefit analyser som viser at det er cost-effektivt at
cervixskanne alle.
Cervixscreening af alle gravide IMOD:
Ingen studier der dokumenterer cervixscreeningens effekt; prævalensen af kort
cervix i en dansk population kendes ikke; kan vi skanne uge 19-20? Hvad er optimal
cut-off? 15mm? Kan amerikanske cost-benefit analyser overføres til DK?
Diskussion: Kan ikke indføre screening når vi ikke ved om det virker. Foreslår der
foretages dansk randomiseret studie inden vi indfører screening i Danmark. Mange
imod. Der er 2 mindre normalmaterialer (RH + Puk) men de er ikke repræsentative
nok. Der er et studie på vej på RH, Skejby og Aalborg. Lige nu planlagt som en
prospektiv kohorte.
Guidelinen blev godkendt
Kaffe, kage og frugt
3: Sectio antea(tovholder Birgitte Østberg)

Overvågning under fødslen:
Dilemmaet vi står i at der er mange gravide der føder normalt (rumperer ikke),
gravide der rumperer som har påvirket CTG og gravide med knap så påvirket CTG.
Hvor skal vi trække stregen? Opgørelse over CTG mønstre ved 92 succesfuld VBAC,
RH 2012. CTG klassificeret iht. STAN-kriterier.
Anbefaling:
1. Kvinden skal være på afdelingen
2. Kvinden overvåges: smerter, blødning, ændring af fosterets stand,
kontraktionsfure (Bandls ring)
3. CTG Tocografen: veer der forsvinder, Hypertoni
Cardiografen: vedvarende bradykardi nedsat VB, komplicerede variable
decellerationer, tachycardi
4. Ved patologisk CTG altid lægelig vurdering med (klinisk tilstand progression og
CTG); sectio nøje overvejes. Man kan ikke forvente STAN event ligesom en
evt. beslutning om at tage pH i anvendelse kan være kritisk da asfyksien kan
indtræde rapidt.
Godkendt
Vaginal fødsel efter 2 tidligere sectio VBAC-2: Tidligere 1 sectio altid sectio…
Så acceptabelt med vaginal fødsel efter 1 tidl. sectio VBAC så færre TOL og
flere gentaget sectio nu flere med komplicerede gengane sectio på der ønsker
TOL efter flere tid. Sectio. Et sygt. Review: vurdere VBAC 1 og VBAC2 og 3.
elektive sectio. 17 studier inkluderet. Sammenligner VBAC 1 med VBAC 2.
Sammenligner VBAC 2 med 3. elektive sectio. Resultaterne ses i tabel (se
guidelinen)
Succesraten ved VBAC 2 er mindre end ved VBAC 1. Uterusrupturraten og
hysterektomiraten er højere ved VBAC 2 end ved VBAC 1.
VBAC 2 sammenlignet med elektivt sectio: der var ingen signifikant forskel ved
sammenligning af resultaterne angående hysterektomi, transfusion og feber.
Indlæggelser på neonatal afsnit ikke forskelligt. Positivt: spontan fødsel, tidl.
indikation ikke dystoci, fødselsvægt under 4000g, hvis kvinden tidligere også
har født vaginalt
Anbefaling: Kvinder som ønsker TOLAC efter 2 tidligere sectio kan forsøge
vaginal fødsel under samme overvågning som ved 1 tidl. sectio. Kvinden skal
orienteres om en succesrate på 71,7 % for fødsel, en risiko for uterus ruptur
på 1,36 %, og sammenlignelig maternel morbiditet i forhold til et gentaget 3.
sectio.

Godkendt
PP-med med prostaglandin efter tidl. sectio:
FIGO anbefaler ikke brug af misoprostol. Mange andre lande anbefaler heller
ikke brug af misoprostol for denne gruppe af gravide. Der er 3-5 gange så høj
risiko for ruptur for denne gruppe. SST har netop udsendt et brev hvor
afdelingerne bedes opdatere deres instrukser om brug af misoprostol
Anbefaling: Misoprostol kan ikke anbefales til igangsættelse af gravide med
tidligere sectio.
Igangsættelse med prostaglandin anbefales kun ved specielle tilfælde under
nøje overvågning og da i form af PGE2 (minprostin+dinoproston).
Tilføje fx: ” Minprostin kan anvendes hos kvinder, som har størst chance for
vaginal fødsel samt, hvis man undgår sekventiel brug af Minprostin og
syntocinondrop.
Godkendt Pt. informationen lægges til godkendelse.
Den samlede guideline blev godkendt
4: Retineret væv (Tovholder Ellen Løkkegaard)
Væsentligt problem, 6-7 promille får lavet evac.
Definition: fra 24 timer til 3 måneder efter fødslen.
Normalt: Dag 1: 80% har ultrasonisk retineret væv, dag 3: 50%
Dag 28: Tynd midtlinie forventes hos 100 %.
Ekkopositivt område, solidt, hos kvinder med blødning: mistænk retineret væv.
Flow i hele myometriet: tyder på retineret væv.
Doppler på a uterine kan også anvendes.
Ekkogen masse kan defineres forskelligt.
Anbefalinger: UL skal være en del af den samlede vurdering, suppler med doppler.
Ekkogen masse
Uterotonika virker bedst ved væv i nedre segment. Anbefales at vente med evac til
efter 24 timer, især hvis der er usikkerhed om diagnosen.

Hysteroskopi er bedst; færre sammenvoksninger, flere graviditeter.
Methergin og oxytocin er ikke et problem i forhold til amning.
Asherman: et stort problem.
Spørgsmål:
1: Skal vi bruge Doppler? Ja, det kan anvendes.
2: Hvornår skal vi behandle? 2 cm, starte med at ekspektere.
3: Evac versus hysteroskopi: Situationen må afgøre det.
Østrogen: Hvis du føler det!
Gruppen opfordres til at vende tilbage med en specifikation for hvor når vi skal
anvende den ene eller den anden type indgreb.
5: The case against oxytocin v. prof. Philip J Steer
“Why we should ban oxytocin augmentation of labour”
Hippocrates: stimulation af papillen. Love hormone? Effekt på uterus snarere end
psyken.
1906: katten. 1909: Behandling af post partum blødning, administreret via næsen.
Aleck Bourne, 1927: Highly dangerous drug; 2 IE.
Caldeyro, Montvideo, nåle og katetre overalt. Oxytocin efter en Log skala. Lineært
respons.
Turnbull, Cardiff confusion System.
O`Driscoll: Preventing prolonged Labour, stuerne I Dublin skulle males! 55% af
førstegangsfødende skulle stimuleres.
BMJ: 1973: Active management of Labour. 7-40 mU/min, fører til lav section rate?
Meta-analyse: 2000: ingen reduktion af CS rate ved active management.

Fødslen bliver forkortet med 1.1 time.
Obstetriske klager: 1.27 million Pund årligt i erstatning, sidste år 4 Mia pund
Obstetrik er enestående farligt!
Mange skader i UK, Sverige og DK!
Cheap to buy but expensive to defend.
Betydningen af stillingen; left lateral…
Diskussionen kan ikke refereres!
Fredag d. 18. januar:
6: Syntocinon
Guideline (Charlotte): 10 IE i 1000 ml. Regler for hvorledes vi øger til 180 ml/time,
svarende til 1800 MIU/time eller 30 MU per minut.
Sikre fødsler og Guidelinen er koordineret.
Risiko ved prolonged labor.
Langvarig udvidelsesfase er associeret med øget risiko for CS, chorio amniotitis,
NICU, men ikke relateret til andre komplikationer.
Langvarig uddrivelsesfase: Øget risiko for infektion, bristninger, uterus atoni og
plexus skader, men ikke på en lang række andre komplikationer.
Samlet set: lang fødsel betyder:
1: for barnet måske øget risiko for plexus skader.
2: For moderen: Øget risiko for chorioamniotitis, sectio (?). perineal skader.
Torbjørn Eggebø: Norske rekommandationer:
Stravanger: WHO partograph, alert line. 25% anvendelse ned til 15%.
Kejsersnit går ned, fødslerne varer lidt længere tid, men husk at kvinderne skal have
mad!

Vi skal huske at passe på ikke at strangulere børnene!
Måske skal man vente 8 timer før man sætter droppet op?
Alvorlige bivirkninger for både moder (cardiovaskulære og ruptur) og barn (asfyksi).
Gruppen: Ønsker ikke at afskaffe Synto. Droppet skal være det samme overalt.
Måske 80% af fødsler, der ikke skrider frem, er på grund af manglende veer. 20% er
måske på grund af malpræsentation eller mekanisk misforhold. S-drop ved de sidste
er særlig farligt!
Skal vi starte på at bruge tryk-katetre?
5 veer på 10 minutter, men intet om pauserne.
Måske skal vi stoppe droppet ved 5 cm.
Skal en obstetriker altid ind over?
Guidelinen blev godkendt
7: Blødning efter fødsel
Revision af guideline fra 2004.
Postpartum blødning (PPH) defineres som blødning ≥ 500 ml.
Svær PPH defineres som blødning ≥ 1000 ml.
Postpartum blødning >1000ml forekommer i ca. 2 % af fødsler i den vestlige verden.
Active management hvor der gives syntocinon 10 IE im eller 5 IE iv efter forreste
skulders fødsel. Ved tegn på separation let træk på navlesnoren.
Vær forberedt! Der er en tendens til hhv. over og underestimering.
Brug et rent sugende underlag ved vaginal fødsel. Ved sectio suge fostervandet op
fra posen og herefter veje og måle blødning.
Op til 500 ml kan det vurderes subjektivt, herefter måles og vejes.
Tiden tæller….

PPH>500ml skal der tilkaldes en obstetriker/forvagt/afdelingsjordemoder.
Gennemgang af flowchart fra guideline (se denne). Det nye er at der skal gives
tranexamsyre (cyklokapron) tidligt i forløbet.
B-lynch Pro
Procedure der nemt kan læres, kan anvendes på alle, er en sikker procedure, går
ikke igennem uterus, ingen RCT mellem de forskellige teknikker, kun observationelle
data, hvad med kort og langtids opfølgning, hvor hyppigt?
Tal opgjort i Odense: 19 B-lynch, rate på 55/100.000.
Ulemper: iskæmi af uterus, nekrose, pyometra, synekkier (konsekvens usikker),
ileus, der er kun sparsomt materiale for fertilitet og fremtidige graviditeter med kun
kasuistiske meddeler.
Ja til B-lynch - men ikke anlægge den ikke profylaktisk! Anlægges kun hvis manuel
kompression af uterus er effektiv, og så vidt muligt undgå karligation, det er en
procedure som medfører at man kan undgå peripartum hysterektomi.
B-lynch Contra
Kun selekterede upublicerede case-series med ukontrollerede studier.
Jens tryller en serviet ud af ærmet og viser et billede af hvordan man komprimerer
med en operationsserviet
Mange alternativer som ikke gør skade: manuel kompression, staseslange, kompres,
Lars Høj’s handske (vi så ”Grumpy” og ”Smiley”…. Og så er der også tid til en kop
kaffe) Bakri ballon, sandwich
Brug kompression og tiden der kommer og går, er ”din ven”
Konklusionen er at vi fortsat kan bruge B-lynch som en mulighed ved ukontrollabel
post partum blødning, med fokus på de andre metoder fortsat.
Væsketerapi og blodterapi:
Undgå at en kontrollabel stabil pt. bliver til en ukontrollabel ustabil pt.
Klasse I-IV gennemgås (s. 43 i guidelinen).
Tranexamsyre 1 g tidligt evt. gentaget efter 30 min., det begrænser hyperfibrinolyse,
der findes 34 studier der viser dette mens vi venter på ” the WOMAN trial”
Brug af kolloider har ændret sig markant indenfor de sidste par år
Brug af Kolloider medfører: Koagulopati, renalt svigt, pruritus

Anbefaling: Man bruger ikke længere syntetiske kolloider(Voluven) til blødende pt.
overhovedet.
Man skal starte med krystalloider(Ringer, Nacl) men store mængder er heller ikke
godt! Erstat med blodprodukter. Ved livstruende blødning (præget af
kredsløbssvigt): Giv 0 Rh neg. blod indtil forligeligt blod haves, opstart balanceret
blodtransfusioner med SAG M, FFP og trombocytter i ratio 3:3:1 fra den tidligste
fase. Ved kontrollabel blødning gives FFP og trombocytter i henhold til svar på
hæmostasemonitorering.
Guidelinen blev godkendt
8: Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse
Manglende evidens.
Fødselsoplevelse er individuel…
Flot figur med ting før og efter fødslen…
Fødselsforberedelse; jordemødre. Mange viser fødegangen frem, men ikke alle.
Hold på 6-15, auditorium op til 100.
2 til 10 timer.
Visitation: samtale alle steder. Stor forskel på om man taler med hvilke patienter og
med hvilken charge.
80 % Samtale med patienter, der ønsker sectio efter tidligere traumatisk forløb.
Efter den traumatiske fødsel: 90% taler med jordemoder, 75% taler med den
involverede læge.
Anbefalinger:
1: Forebygge:

Obstetrisk involvering i fødselsforberedelse
Kommunikation
2: Post partum involvering: henvise efter traumatisk oplevelse.
3: Fødselsaftale.
Efterfødselssamtale: anbefaler efterfødselssamtalen (1 måned efter fødslen) samt
hos egen læge efter 8 uger.
Debriefing: effekten af denne intervention er fundet i flere studier, især vigtig når
kvinderne selv udtrykker ønske om hjælp. Mange patienter med PTSD symptomer.
Tidspunktet: Ikke nødvendigvis hurtig, da man derved kan genopleve traumet.
Screene for PTSD.
Debat: Skal der være specielle ambuatorier for disse patienter?
Det kan være vanskeligt at pålægge de praktiserende læger en rolle.
Kommunikation er central. Skal lægerne være bedre til at deltage i
fødselsforberedelse?
Fødselsaftale med afstemning af forventninger.
9: Hot Topics
Celeston til planlagt kejsersnit 34+0--> 39+0? Pro Jeannet Lauenborg contra Lone
Hvidman/Philip J Steer
Børn født ved kejsersnit mellem 37-39 har en øget risiko for vejrtræningsbesvær ift.
børn født vaginalt I same gestationsalder. Vejrtrækningsbesværet nedsættes med
stigende GA. Kan celeston givet 24 timer før planlagt kejsersnit forebygge dette?
Treat or time? Betametason er vist at kunne forebygge RDS. Signifikant reduktion af
RDS hos børn født

Risiko ved gentagen behandling med steroid: Hovedomfang og fødselsvægt mindre.
Steroid medfører en langtidsrisiko for effekt på hypothalmus/hypofyse aksen og
glukosestofskiftet. Er det så sikkert med en enkelt dosis? Langtidsopfølgning af
børnene har vist de har en øget insulinresistens og tendens til hypertension.
Er det farligt for børn til terminen? Den laveste dosis bør bruges – men den kender
vi ikke. Ikke gavnligt for moderen kun for barnet. RCOG anbefaler steroid til alle
planlagte kejsersnit udført før GA 38+0. Anbefalingen er givet på baggrund af et
studie der ikke er signifikant. Studiet viste at der blev indlagt lige mange børn på
neonatalafsnit men diagnosen var ikke den samme. Race har også betydning for
udvikling af RDS, som er mindre hos afrikanere – skal de så behandles på samme
måde som kaukasiere?
Konklusion: Elektivt kejsersnit har en risiko, RDS er én faktor, men langtidseffekten
bør overvejes når man overvejer at give steroid til moderen
Patientklager (Torben Larsen og Lone Krebs):
Lone fremlægger sagen. En patient får erstatning for at miste livmoderen efter et
kompliceret forløb.
Torben: Økonomisk pres og defensiv medicin. Demokrati kontra administrative
konstruktioner.
Forebyggelse af sphinkterruptur (Hanne Brix Westergaard)
Flere håndgreb gennem tiderne, evidens har vist at FOKUS reducerer antallet af
sphincterrupturer. En enkelt RCT har vist at en varm klud på perineum kan reducere
antallet af sphincterrupturer. Det er ikke vist at specifikke håndgreb kan reducere
antallet af sphincterrupturer.
Skandinaviske forskelle: Finland ligger meget lavt (måske pga. en manglende
kodning?)

Nordmændene har reduceret deres antal af sphincterrupturer: de intervenerede
med uddannelse, hands on træning, ”særligt” håndgreb (pres kl. 3 og kl. 9 hvor man
sætter albuen mod hoften til at kunne holde trykket (se endvidere præsentationen),
desuden fokus på skulderens forløsning. Øget epis-frekvens i Norge til 19%, mod i
sammenligning DK= 5%.
Hillerød: Pga. en stigende frekvens af sphincterrupturer iværksatte man en
målrettet indsats med FOKUS, synligt perineum, opvarmet perineum, anvendelse af
et af flere håndgreb og kvinden opfordres til at gispe. Monitoreres fortsat.
Antibiotika og Ondansetron til gravide: Jon Trærup (PhD projekt)
Registerstudie: Er ondansetron (antiemeticum) årsag til medfødte misdannelser. Få
oplysninger foreligger. Et enkelt case-control studie viser at der måske er øget risiko
for læbegane spalte.
1997-2008: 1248 kvinder havde indløst recepten. 4.7%, mod 3.5% blandt ikke
eksponerede, overhyppighed af hjertemisdannelser. Ikke samme overhyppighed ved
anvendelse af metoclopramid.
Claritomycin: Dyrestudier havde vist øget risiko for abort. Øget risiko for abort
forbundet med behandlingen.
Serviceoplysning: Niels U fylder 60, det fejres den 25/4 fra klokken 12-17.
Lone og Jens, DSOG´s arbejdsgruppe for Obstetrisk Kvalitet:
Good news: Forskermaskine til DSOG: 50.000-60.000 om året + datamagement.
Marts 2013, start.
Også marts: Trække data fra SSI fra 2012.
Igangsætning af fødslen: Sprognazister…

Festmiddag: En i sædvanen tro meget underholdende og festlig aften. Thomas B en
værdig afløser for Carsten L og i særdeleshed klarede han fjeld&li&fjord til UG. Vi
hørte også om det obstetriske menukort, og bandet fik os alle ud på dansegulvet.
Lørdag d. 19. jan.:
Vi sang jeg ved hvor der findes en have så skøn (med lidt rustne stemmer)
10: Igangsætning=Igangsættelse af fødsel (Tovholder Rikke Bek Helmig)
Erstatter tidligere guideline "Igangsættelse af fødsel" fra 2003.
Denne guideline omhandler
Metoder til igangsætning af fødslen, samt regime under igangsætning af fødslen
Denne guideline omhandler ikke
Indikationer for igangsætning af fødslen, idet de behandles i særskilte Sandbjerg
guidelines.
Igangsættelse af fødslen er en hyppig procedure på de danske fødeafdelinger.
I 2010 fik 20 % af alle gravide sat fødslen i gang, i 2011 gælder det for 23%. (SST
fødselsregistrering).
Overordnet set er der indikation for igangsættelse af fødslen hos gravide, hvor
tilstande hos fosteret eller moderen indicerer, at graviditeten bør afsluttes.
Eksempler på dette kan være gestationsalder (graviditas prolongata), diabetes
mellitus, gestationel diabetes mellitus, præeklamspi, hypertension, IUGR/FGR,
leverbetinget graviditetskløe, molimina, PROM/PPROM, gemelli, mindre liv,
oligohydramnios, polyhydramnios, sygdomme hos mater, sygdomme hos foster,
sårbar gravid, psykisk belastet gravid.
Målet med igangsætning af fødsel er vanligvis fødsel indenfor få døgn.
Ballonkateter:
Ballonkateter til igangsættelse af fødsel hos kvinder uden tidligere sectio kan i
effektivitet sammenlignes med brug af prostaglandin præparater på udvalgte
parametre. Risikoen for hyperstimulation ved anvendelse mindre end ved
prostaglandinpræparater.
Rekommandationsgrad A

Ballonkatetret virker ved kompression af cervix og har en hindeløsende effekt.
Ballonkath. vs. konservativ behandling:
Cochrane review hvor outcome var favorabel cervix efter 12 timer: viste succes hos
86% vs. 6% i konservativ gruppen. Forløsning ved kejsersnit var ens i de to grupper
men der var usikre estimater.
Der ses en lidt større frekvens af kvinder som har mislykket vaginal fødsel indenfor
24 timer med ballonkath ift. alle former for prostaglandin. Kejsersnitsfrekvensen er
ens i de 2 grupper. For hyperstimulation fandtes lavere risiko i
ballonkatetergruppen. Der var ikke højere risiko for uterusruptur, infektion,
blødning, maternel risiko eller neonatal morbiditet. Der fandtes øget ubehag hos
moderen i ballonkatetergruppen.
Ballonkateter+prostaglandin vs. prostaglandin= ”To-trins-igangsættelse”
Man fandt at vaginal fødsel indenfor 24 timer var bedre for to-trins-igangsættelse,
der var færre med hyperstimulation, og kejsersnitsfrekvensen den samme.
Imidlertid er studiepopulationerne små, tidspunktet for igangsættelse ikke klart
defineret, sammenligning af forskellige prostaglandin præparater og forskellige
ballonkath.
”To-trins-igangsættelse” supplerer mekaniske midler med farmakologiske eller
omvendt og bruges hvis den første behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt.
Medicinske metoder:
Misoprostol: Misoprostol kan anvendes vaginalt, peroralt, sublingualt og rektalt.
Gennemgang af en Cochrane metaanalyse med 56 studier hvor de primære
effektmål var: fødsel indenfor 24 timer, sectiofrekvens, hyperstimulationssyndrom
og indlæggelse på børneafdeling.
Anbefalet regime, oralt misoprostol
Misoprostol 25μg PO hver 2. time anbefales til igangsætning af fødsel, hvor høj
sikkerhed vejer tungere end kort igangsætningsforløb. Rekommandationsgrad A.
Misoprostol 50μg PO hver 4. time anbefales til igangsætning af fødsel under forhold
hvor hyperstimulation kan registreres og håndteres. Rekommandationsgrad A.
Misoprostol 25μg PO hver 2. time eller 50μg PO hver 4. time anbefales til
igangsætning af fødsel hos kvinder med PROM for at reducere antallet af
vaginaleksplorationer Rekommandationsgrad C.

Misoprostol PO anbefales ikke til igangsætning af fødsel hos kvinder med cikatrice i
uterus. Rekommandationsgrad C.
Anbefalet regime, vaginal misoprostol
Misoprostol 25μg vaginalt hver 4. time anbefales til igangsætning af fødsel.
Doseres minimum 2 gange i døgnet, og maksimalt 4 gange i døgnet.
Rekommandationsgrad A
Der er bedre compliance hos de gravide med oral dispensering af misoprostol frem
for vaginal applikation.
Der kan i særlige tilfælde gives udleveringstilladelse til medicin. Hvidovre har lige
fået udleveringstilladelse til tablet misoprostol 25 mikrogram til peroral
administration med indikation: igangsættelse af fødsel. Dette betyder IKKE at
misoprostol er godkendt af sundhedsstyrelsen til igangsættelse af fødsler. Den
udleverede tablet kan ikke bruges til vaginal brug.
Ambulant igangsættelse af fødslen:
Der findes mange arbejder angående igangsættelse men ikke mange omkring
ambulant igangsættelse. Et arbejde viste at der ikke er en øget risiko men
patienttilfredsheden var ikke opgjort. Et andet arbejde viste øget tilfredshed hos de
ambulante, og et 3. arbejde (hvor igangsættelsesmetoden var foleykath.) viste også
øget tilfredshed men ingen øget risiko.
Konklusion: Ikke et tilstrækkeligt stort materiale til at tilråde ambulant igangsættelse
af fødslen. Hvad med monitorering? Ingen litteratur men det er oftest CTG før
medicinering.
TomW havde opgjort tallene fra Hvidovre i år2000-2010 med omkring 4000 fødsler:
Resultatet viste minimal risiko ved ambulant pp-med
Konklusion i guidelinen: Det er tilsyneladende uden øget risiko at foretage
ambulant ppmed, hvis der er tale om graviditeter, hvor der ikke er mistanke om et
foster med IUGR eller en mor med svær præeklampsi eller blødning.
Rekommandationsgrad B
Involvering og information:
Justering af forventninger til fødslen
Tilpasset information
Helst så naturligt som muligt

Debat:
Hvem er det sikkert at tilbyde ambulant ppmed til?
2 scenarier: Ambulant hvor de går hjem imellem medicineringerne og ambulant
hvor den gravide får en pose med medicin med hjem med præcis vejledning.
BirgitteØ: Vigtigt at forholde sig til om de skal have kørt CTG før hver medicinering
eller om de kan få medicinen med hjem.
Vigtigt med klokkeslæt når medicin udleveres så den gravide ved præcis hvornår
hun skal komme ind. I Norge er det på baggrund af en tragisk case ikke tilladt med
ambulant fødsel.
Vigtigt at definere hvornår den gravide skal komme ind: NinaP foreslår at de
kommer ind når de får veer og bliver kontrolleret.
TomW 2 scenarier: med og uden vandafgang. Når der er vandafgang får de tabletter
med hjem, når der ikke er vandafgang kommer de ind og får medicinen.
Det er vigtigt med grundig information om at kvinderne skal komme ind når de har
veer, vandafgang eller blødning. Skriftlig og mundtlig information.
LoneH Den ambulante igangsættelse: Er det aht den gravide – til økonomien – til
logistikken?
KrestenRP: Der er meget bevågenhed fra medier og SST på misoprostol så der skal
strammes op på formuleringerne omkring sikkerhed og igangsættelse.
Det må være op til de enkelte afdelinger at vurdere hvilken metode der skal gælde.
SørenK: Det er et spørgsmål om statistik hvornår der vil forekomme en foetus mors.
Definition af pt. gruppe til ambulant ppmed:
NinaP: Graviditeten hidtil har været normal er udgangspunkt for ambulant ppmed.
TomB når man sætter en fødsel i gang er det ikke normalt – der er en konflikt.
RikkeBH nye studier der viser at kvindernes tilfredshed når de får lov at gå hjem
imellem medicineringen er meget høj
Hvilke regimer kan anbefales for misoprostol?
NiniM hvorfor vælge den høje dosering? Gruppen: Pragmatisk løsning da det er hver
4. time frem for hver 2. time.
På den perorale mangler der at stå max dosis pr. døgn – gruppen retter til.
Kan man bruge ballon ambulant:
Ja.
JensS: insisterede på at få et svar på hvad gruppen mente med ambulant og bad om
at gruppen skal præcisere hvad der menes med ambulant: Rikke BH: Enige om at
ambulant er at man kan gå ud af døren efter man har fået den første pille, men

gruppen er ikke internt enige om den gravide skal have piller med hjem eller komme
ind til næste medicinering.
Slår man op i Gyldendals store danske encyklopædi hvad der menes med ambulant
behandling (og det gjorde jeg) betyder det: lægelig behandling som ikke kræver
indlæggelse på sygehus men foregår hos en praktiserende læge eller i et
ambulatorium. Det kan dog godt være vi ikke kan bede de praktiserende læger om
at påtage sig igangsættelse af vores gravide når de nu også ved 8. ugers us skal
vurdere om de gravide har posttraumatisk stresssyndrom…..
Midlertidig gyldig guideline med ovenstående rettelser – kommer på igen til næste
år hvor ambulant bliver præciseret og oplæg til patientinformation forelægges
11: Hyperemesis
En gruppe af unge kolleger, måske på grund af personlige erfaringer?
Måling: PUQE score!!!, ikke medicin, medicin, flowchart.
PUQE-score over 13.
2002; Toronto: 3 spørgsmål, der samles i en enkelt score.
Skæring: 6, 7-12, 13 –
Ikke-medikamentel:
Akupunktur. Kan anbefales.
Ingefær: Ikke konsistente resultater. Måske risiko for abort (dyre-studier). Ikke
anbefalet.
Antiemetika:
Pyridoxin – B-6: effekt på kvalme, men ikke på opkastninger
Antihistamin: Ikke vist at hæmme kvalme
Metoclopramid: Effekten god, men ekstrapyrimidale bivirkninger.
Prometazin. Phernergan. Sløvende.

Zofran: kun data på 450 patienter. Bivirkninger. Overveje at tage EKG.
Prednisolon: Risiko for læbe-gane spalte. Bruge efter uge 10.
Syrereduktion: Nedsætter PUQE score, Omeprazol er første valg.
Tromboseprofylakse: JA, lavmolekylært heparin.
Flow chart: Mild, moderat og svær. Non-farma, farma:
1: B6 (fra Matas), anti
2: Primparan eller prometazin
3: Ondansetron eller steroid
Debat:
PUQE-score: ja.
Zofran vs. Primperan: tja
Ingefær: nej.
Guidelinen blev godkendt
12: Genoplivning af den obstetriske patient.
5-6 maternelle dødsfald om året.
Årsager: direkte og indirekte; hyppigst: cardiovaskulære.
Når katastrofen indtræder skal vi handle resolut. Det kræver træning på samme
måde som piloter trænes.
Vi hørte om et studie fra Holland, hvor man randomiserer til 1 dags træning eller
intet.
Evalueres ved uvarslet træning i skulder dystoci og amnionemboli. 83% af de
trænede fik succes, 46% af de ikke trænede.
Perimortem kejsersnit, Video omkring hjertestop optaget på Herlev.

Algoritme for genoplivning. Før 20 uger: genoplivning som alle andre.
Efter 20 uger: :
1: Hvis tegn på liv: venstre sideleje, frie luftveje…
2: Hvis tegn på liv: Rygleje med venstreforskydning af uterus, 30/2, forbered akut
kejsersnit indenfor 4 minutter.
Diskussion: perimortem sectio.
Team træning: det var svært at finde konsensus om hvor ofte man skal træne osv.
Guidelinen blev godkendt
13: Placentaundersøgelse (Tovholder Niels Uldbjerg+ Jens Lyndrup)
Genfremlæggelse af instruks fra sidste år. Nu i en mere læsevenlig udgave.
Formål med patoanatomisk undersøgelse af placenta
De overordnede formål med placentapatologisk undersøgelse er at belyse
patogenesen bag negative graviditets- og fødselsudfald mhp.
1. Vurdering af behov for yderligere udredning af mor eller nyfødt.
2. Vurdering af gentagelsesrisiko, og om der foreligger mulighed for at nedsætte
denne.
3. Information af forældre om forløbet
4. Medikolegale aspekter
5. Kvalitetssikring og forskning a. Mhp. perinatal audit
b. Mhp. evaluering af ultralydsfund
c. Mhp. evaluering af kliniske diagnoser og differentialdiagnoser
d. Sikring af Patobanken som kvalitetssikrings- og forskningsredskab
Guidelinen er at opfatte som et kompendium hvor man kan slå op hvilke
indikationer der gælder for at sende en placenta til undersøgelse, og hvor der er
beskrevet maternelle vaskulære forandringer, føtale forandringer, inflammatoriske
tilstande, andet
Er et fællesarbejde med dansk patologisk selskab og derfor indeholder guidelinen
også en standardiseret protokol for undersøgelse af placenta.
Er et forsøg på at fosterpatologen svarer på de spørgsmål som klinikeren har behov
for at få svar på.

Indeholder et forslag til rekvisition når placenta skal sendes fra fødeafdelingen, og
det aftales lokalt om placenta skal sendes formalinfikseret eller ej. Der er en liste
med indikationer for forsendelse og en ”ikke indikationsliste”. Der er et lille overlap
mellem listerne hvor listen med ”ikke indikationer” tilstræber at være ment som en
hjælp i situationer, hvor man kan være i tvivl om indikationen. Man kan naturligvis
fravige denne liste lokalt efter aftale med patolog.
Guidelinen blev godkendt
14: Projekter – præsentation
Antibiotikaprofylakse og intervention ved infektioner efter sectio
Nana Hyldig. Odense.
Skal man give antibiotika før incision? Bivirkninger hos barnet? 2844 patienter. Der
skal måles mikrobiomer (?) hos barnet.
Vac mod almindelig behandling ved spaltede sår.
Pico-bandage, undertryksforbinding? ved suturering efter sectio.
Nana Bendix: Aflastning i graviditeten?
Charlotte Holm: Behandling af postpartum jernmangelanæmi.
Anæmi i puerperiet har konsekvenser.
To del studier:
1: i.v. jern eller normal praksis ved 200 kvinder, der har blødt mere end 500 ml.
Hjemmebesøg
2: Svær anæmi i.v.jern mod transfusion ved kvinder, der har blødt mere end 1000
ml.
Aflastning under graviditet (Jane Bendix)
Gør det mere skade end gavn?
RCT: Effekten af aflastning i graviditeten.

- Brugen af indlæggelse i graviditeten på danske fødesteder
- Nødvendigheden af indlæggelse med streng aflastning v PPROM
- Spørgeskema om anbefalinger og holdninger til aflastning
- Dyb venetrombose opstået ved indlæggelse og aflastning i graviditeten
Alle opfordres til at svare på de udsendte spørgeskemaer.
Hypotese: om der er behandlingseffekt af aflastning eller ej – det er nok tvivlsomt
om der er effekt! Vi kender en del til bivirkningerne ved aflastning.
Behandling af post partum anæmi
15: Intrauterin fosterdød
Nye tiltag: bl.a. CGH. Perinatal mortalitet er faldende til godt 6 promille.
Dødsårsager: Man kan finde årsagen i 76% (i litteraturen).
Føtomaternel blødning hasteprøver.
Faktor V kan være associeret til IUFD
Døde fostre skal obduceres, kun omkring 50%, dette skal vi forsøge at få øget,
information til forældrene og medarbejderne er vigtig.
Array CGH: Ubalancer ved kromosomer. Comparativ Genomisk hybridisering.
Anbefales til alle fostre med misdannelser. Ved manglende vækst af celler til vanlig.
Evt. hvis forældre nedlægger forbud mod obduktion.
Infektioner. Serologi-pakke (TORCH-P) skal måske erstattes af en PCR-pakke, men vi
er ikke klar endnu.
Klassifikation. Ensrettet nationalt klassifikation. INCODE. Mulig (75%) eller
sandsynlig dødsårsag (60%). Der påvises 1: Fund, 2: Mulige årsager 3: Sandsynlige
årsager.
Vi skal altid sende placenta, også gerne barnet.

Guidelinen blev godkendt
Tak for i år - vi ses i 2014
Referenter: Pia Ertberg og Morten Hedegaard.