Genoptræning efter udskrivelse - Bispebjerg Hospital

Genoptræning efter
udskrivelse
- udbredelse og virkning
EN SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE
December 2005
1

GENOPTRÆNING EFTER UDSKRIVELSE –
UDBREDELSE OG VIRKNING
© Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse
København 2005
Finansieret af Indenrigs- og
Sundhedsministeriet bevillingsnummer:
2003-11033-16
2.udgave, 1. oplag 10-03-2006
Trykt version ISBN: 87-91098-08-4
Elektronisk version ISBN: 87-91098-09-2
Udarbejdet af:
Reservelæge Dorte Lange Høst
Overlæge Thomas Lund Sørensen
Stud. med. Signe Juul Vedel
Stud. med. Stine Ydegaard Jørgensen.
Grafisk Tilrettelæggelse:
Signe F.
Kan rekvireres hos:
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse
Bispebjerg Hospital
Bispebjerg Bakke 23
2400 København NV
Telefon 3531 2441
Telefax 3531 6317
E-mail: forebyggelse@bbh.hosp.dk
Hjemmeside:www.kesf.dk
Kopiering og anden gengivelse tilladt med
kildeangivelse
2

INDHOLD:
1. Sammendrag ........................................................................................................ 5
Formål .......................................................................................................................................................5
Baggrund...................................................................................................................................................5
Registrering af genoptræningsplanen ..........................................................................................................5
Lang vej til fuld implementering ..................................................................................................................5
Ulige muligheder for genoptræning .............................................................................................................6
Genoptræningsforløb for patienter med hoftebrud........................................................................................6
Mangelfuld brug af genoptræning trods evidens for god effekt......................................................................6
Konklusion .................................................................................................................................................6
Anbefalinger...............................................................................................................................................8
2. Indledning ............................................................................................................ 9
Formål .......................................................................................................................................................9
3. Materiale og metode .......................................................................................... 10
Struktur ...................................................................................................................................................10
4. Baggrund............................................................................................................ 11
Forberedelserne .......................................................................................................................................11
Opfølgning og evaluering ..........................................................................................................................12
Status på implementeringen af loven om brug af genoptræningsplaner .......................................................14
Konklusion ...............................................................................................................................................15
5. Registrering af genoptræningsplan -Landspatientregistret.............................. 16
Materiale og metode.................................................................................................................................16
Resultater ................................................................................................................................................17
Afgrænsning af datamaterialet ..................................................................................................................18
Kommentarer ...........................................................................................................................................19
Konklusion ...............................................................................................................................................20
6. Amternes og H:S´s forvaltning af loven om genoptræning............................... 21
Materiale og metode.................................................................................................................................21
Resultater ................................................................................................................................................21
Nordjylland ..............................................................................................................................................21
Sønderjylland ...........................................................................................................................................22
Roskilde...................................................................................................................................................22
H:S..........................................................................................................................................................23
Konklusion ...............................................................................................................................................23
7. Kommunernes genoptræningstilbud ................................................................. 25
Materiale og metode.................................................................................................................................25
Resultater ................................................................................................................................................26
Genoptræningstilbud i amterne .................................................................................................................26
Antallet af genoptræningsplaner i kommunerne .........................................................................................27
Evaluering af genoptræningstilbud i kommunerne ......................................................................................28
Kommentarer ...........................................................................................................................................28
Konklusion ...............................................................................................................................................29
8. Genoptræningsforløb for patienter med hoftebrud........................................... 30
Indledning ...............................................................................................................................................30
Materiale og metode.................................................................................................................................30
Resultater ................................................................................................................................................31
Andelen af patienter med en genoptræningsplan........................................................................................31
Relation til centrale punkter i lovens tekst ..................................................................................................32
Hvor foregår træningen?...........................................................................................................................32
Træning alene eller sammen. Supervision af fysioterapeut? ........................................................................33
Kontakt til primær sektor ..........................................................................................................................33
Fuldførte planer........................................................................................................................................34
Patienternes tilfredshed med træningsforløbene.........................................................................................34
Kommentarer ...........................................................................................................................................34
Konklusion ...............................................................................................................................................35
9. Evidens for effekten af genoptræning ............................................................... 37
Genoptræning af HNL patienter.................................................................................................................37
Genoptræning af KOL patienter.................................................................................................................37
10. Konklusion........................................................................................................ 39
Loven om genoptræning...........................................................................................................................40
Tilgængelighed af data .............................................................................................................................40
Undersøgelsens endelige design................................................................................................................40
3

Genoptræningsplanens indhold og konsekvenser........................................................................................41
Genoptræningsplanen som arbejdsredskab ................................................................................................41
Aktører og samarbejde .............................................................................................................................41
Afslutning ................................................................................................................................................42
Bilag A – Spørgeskemaundersøgelse i kommuner ................................................................. 43
Bilag B – Spørgeskemaundersøgelse af patienter med hoftebrud................................................ 44
Bilag C – Patienter med hoftebrud og en procedurekode for en forebyggende indsats under indlæggelse . 45
Bilag D – Antal procedurekoder for genoptræningsplaner på alle diagnoser Fordelt på amter................ 46
Bilag E – Antal koder benyttet i 2003 ............................................................................... 48
Bilag F – Spørgeskema til kommunerne ............................................................................ 50
Bilag G – Spørgeskema til afdelingsledelserne...................................................................... 53
Bilag H – Referencer til kapitel 9..................................................................................... 56
Bilag I – Litteraturliste................................................................................................ 57
4

1. Sammendrag
Formål
At beskrive status for implementering og brug af genoptræningsplaner for patienter med behov for
genoptræning ved udskrivelse fra sygehus med forankring i den allerede eksisterende viden på
området. At inddrage kommunale og amtslige informationer til at belyse af nogle af de barrierer og
indsatsområder, der fortsat påvirker brugen af genoptræningsplaner. At undersøge mulighederne for
at skaffe viden om holdningen til og tilfredsheden med genoptræningsplanen hos patienter, der har
fået en sådan.
Læs mere side 7
Baggrund
Denne undersøgelse har taget udgangspunkt i sygehuslovens § 5 om brugen af genoptræningsplaner
for patienter, der efter en sygehusindlæggelse har genoptræningsbehov – og potentiale. Siden
lovens ikrafttræden i 2001 har der været vanskeligheder med at få loven implementeret. Der er i
samme tidsrum kommet flere rapporter og evalueringer, der har dokumenteret årsager til den
manglende implementering, belyst hvilke barrierer der har stået i vejen, og kommet med
løsningsforslag til hvad der kunne gøres for at hjælpe med implementeringen, se kapitel 4.
Hensigten med denne undersøgelse var at dokumentere omfanget af brugen af genoptræningsplaner
efter udskrivelse fra sygehus, effekten af brugen af disse og patienternes tilfredshed med tilbudet.
Det viste sig dog tidligt i forløbet, at det ikke var så ligetil at skaffe de oplysninger, vi havde
planlagt og ønsket os.
Læs mere side 9
Registrering af genoptræningsplanen
Procedurekoden for en genoptræningsplan (ZZ0175) bruges i særdeles lille omfang. På landsplan fik
blot 11 % af patienter indlagt med hoftebrud (HNL) en genoptræningsplan med fra sygehus ved
udskrivelsen i sidste halvdel af 2004; vurderet på tal fra Landspatientregisteret (LPR). Tallet for
patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) var i samme periode 1 %. Forebyggelsestiltag
under indlæggelsen rettet mod disse sygdomme gives til 2 % af HNL patienterne og til 1 % af KOL
patienterne.
Læs mere side 14
Lang vej til fuld implementering
Der er stor forskel på amternes organisering af genoptræning efter indlæggelse på sygehus.
Både de tilbud patienterne får, og samarbejdet med kommunerne er væsentligt forskellige. På trods
af, at loven nu er mere end fire år gammel, er der fortsat lang vej, før loven er fuldt
implementeret. Alle amter har dog tiltag, der støtter implementeringen.
Læs mere side 19
5

Ulige muligheder for genoptræning
Loven om genoptræning efter udskrivelse forvaltes så forskelligt i amter og kommuner, at den ikke
giver den enkelte borger lige mulighed for genoptræning. Hver kommune modtager mellem én og
tre genoptræningsplaner i gennemsnit per måned. Størstedelen af kommunerne har
genoptræningstilbud, men de er meget forskellige. I blot halvdelen af kommunerne med et
træningstilbud har borgerne adgang til træningsfaciliteter. Under 25 % af kommunerne evaluerer
systematisk, hvad der kommer ud af deres genoptræningsindsats.
Læs mere side 23
Genoptræningsforløb for patienter med hoftebrud
Under halvdelen af det forventede antal patienter får efter et hoftebrud udarbejdet en
genoptræningsplan. Antallet af registrerede genoptræningsplaner i Landspatientregisteret for denne
patientgruppe er dog øget væsentligt fra 2003 til sidste halvdel af 2004. Centrale punkter i
lovgivningen bliver ikke opfyldt, når planerne bliver udarbejdet – blandt andet bliver patienten
sjældent inddraget i udarbejdelsen. Hvorvidt patienterne gennemfører træningsforløbet er
afhængigt af om træningen foregår på hold eller alene, og om træningen superviseres af en
terapeut. Patienttilfredsheden med træningsforløbene er trods dette over middel.
Læs mere side 28
Mangelfuld brug af genoptræning trods evidens for god effekt
Videnskabeligt er der påvist en god effekt af genoptræning af patienter med hoftefrakturer og
kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL-rygerlunger). Undersøgelser viser, at patienter med disse to
diagnoser fortsat ikke modtager den indsats, som anbefales.
Læs mere side 35
Konklusion
Der har tidligere været lavet flere undersøgelser af anvendelsen af de lovbefalede
genoptræningsplaner. Denne undersøgelse var oprindeligt designet til at følge individuelle patienter
med KOL og HNL på deres vej fra udskrivelsen fra sygehusafdeling, via et ambulant eller kommunalt
genoptræningstilbud til en vurdering af udbytte og tilfredshed med genoptræningen. Det var af
flere grunde ikke muligt at gennemføre en sådan undersøgelse hvorfor undersøgelsen blev reduceret
i omfang og ændret i indhold. Trods disse begrænsninger peger undersøgelsen på to konkrete
områder, hvor der er brug for en fokuseret indsats i det videre arbejde med at forbedre
genoptræningen af patienter, der udskrives fra sygehus.
For det første viser det sig, at der er store problemer med at anvende data fra LPR, når man vil
vurdere, hvor mange patienter der får udarbejdet en genoptræningsplan. Selvom antallet af
registreringer er steget fra den første til den anden registreringsperiode, er det fortsat
usandsynligt, at data afspejler virkeligheden. Vi valgte at undersøge to forskellige patientgrupper,
hvor næsten alle måtte formodes at have et genoptræningsbehov efter udskrivelse. Blandt
patienterne med hoftenære lårbensbrud fik kun 11 % registreret en genoptræningsplan i LPR i 2004.
Selvom der formodentligt også må være tale om en ikke ubetydelig underrapportering er der andre
6

forhold der gør sig gældende. Det var således ikke obligatorisk at indberette udarbejdelsen af
genoptræningsplaner til Landspatientregisteret før 1. januar 2004. Da rapporten præsenterer data
fra 2003 og sidste halvdel af 2004 er der således forskel på hvilken forpligtigelse der var til at
indberettede data. Samtidig må man påregne en indkøringsperiode, og derfor alene af denne grund
forvente en vis underrapportering i 2004. Ydermere viste det sig, at nogle afdelinger, der selv
forestod genoptræningen, ikke udarbejdede egentlige genoptræningsplaner (og derfor ikke
indberettede til LPR), og dels må man formode, at der en relativt stor andel af patienter, hvor det
ud fra en lægelig vurdering ikke ville være relevant at lave en genoptræningsplan. Det kunne dreje
sig om patienter, der ikke ville kunne deltage i udførelsen af planen fx på grund af senilitet eller
konkurrerende lidelser. Ved en tilbagevendende auditundersøgelse på Bispebjerg Hospital fandt man
i den tilsvarende periode, at det kun fandtes lægeligt begrundet at lave en genoptræningsplan hos
26 % af de patienter, der indgik i undersøgelsen. Patienterne repræsenterede et bredt udvalg af
diagnoser, og altså ikke alene patienter med KOL og HNL. Blandt de patienter hvor det fandtes
relevant, var der udarbejdet en genoptræningsplan hos 98 %.
For det andet er kommunernes tilbud til borgerne meget uensartet. Det er ikke muligt at vurdere,
hvorvidt de forskellige tilbud giver det samme resultat, eller om de er tilrettelagt ud fra et
forskelligt behov. En væsentlig grund til dette er, at der ikke er mange af de kommuner, der
deltager i denne undersøgelse, der systematisk registrerer antal, indhold og effekt af de
genoptræningsplaner de gennemfører. Sådanne data kunne være interessante set i lyset af, at der
tilsyneladende er en forskel i vurderingen af patienternes genoptræningsbehov på sygehus og i
kommunerne.
Patienter der gennemfører et genoptræningsforløb, mener selv, at det er udbytterigt, og
resultaterne tyder på, at det bedste udbytte opnås ved at træne udenfor hjemmet, at træne på
hold og at blive superviseret af en terapeut. 2/3 af patienterne angiver, at de ikke var med i
udarbejdelsen af genoptræningsplanen. Dette tal er formodentligt mere et udtryk for uens
forventninger til, hvad deltagelse indebærer hos patienter og læger/terapeuter.
Læs mere side 37
7

Anbefalinger
Tydeliggøre ansvarsfordeling imellem patient, sygehus, amt (region) og kommune
Udarbejde retningslinier for vurdering af patientens behov og potentiale for genoptræning,
der bygger på evidens, og hermed sikrer patienterne lige muligheder
Udarbejde tjeklister og redskaber til screening af patienterne for deres genoptræningsbehov
og potentiale
Beskrive det sundhedsfaglige personales specifikke arbejdsopgaver
Inddrage patienternes ønsker og derved øge patientens eget ansvar og motivation
Definere og sikre kommunikationsveje
Etablere systematisk registrering af brugen og udbyttet af genoptræningsplaner, herunder
patienternes tilfredshed
Sikre kontinuerlig uddannelse af sundhedsfagligt personale og fremme et tværfagligt
samarbejde
Læs mere side 40
8

2. Indledning
Denne rapport tager udgangspunkt i lov om sygehusvæsenet § 5f, jf. lovbekendtgørelse nr. 766 og
tilknyttede bekendtgørelser om udarbejdelse af genoptræningsplaner ved udskrivning fra sygehus.
Den omhandler de patienter, der efter en hospitalsindlæggelse har behov for genoptræning for at
genvinde eller i højst muligt omfang at opnå deres habituelle funktionsniveau. 1
Siden loven trådte i kraft i 2001, har en række projekter og evalueringer slået fast, at der har været
store vanskeligheder med at implementere loven. Vanskelighederne har været mangeartede, og har
involveret alle aktører i arbejdet med implementeringen. De mest iøjnefaldende konklusioner fra
disse projekter og evalueringer har været, at genoptræningsplaner ikke udarbejdes, i det omfang
loven tilsigter det, at samarbejdet imellem amter og kommuner har været mangelfuldt, og at
kommunikationen imellem de relevante faggrupper har været utilstrækkelig.
De seneste års undersøgelser af problemfeltet har i stadig højere grad fokuseret på konstruktive
handlemåder for at opnå positive resultater.
Dette projekt forholder sig til disse tidligere undersøgelsers problemidentifikation og løsningsforslag
og belyser nye aspekter af dette komplekse emne.
Formål
At beskrive status for implementering og brug af genoptræningsplaner for patienter med
behov for genoptræning ved udskrivelse fra sygehus med forankring i den allerede
eksisterende viden på området
At inddrage kommunale og amtslige informationer til belysning af nogle af de barrierer og
indsatsområder, der fortsat påvirker brugen af genoptræningsplaner
At undersøge mulighederne for at skaffe viden om holdningen til og tilfredsheden med
genoptræningsplanen hos patienter, der har fået en sådan
1 LBK nr 766 af 28/08/2003 (historisk) med LBK nr 534 af 11/06/2001 og BEK nr 1009 af 09/12/2003
9

3. Materiale og metode
Med udgangspunkt i projektets formål har det været naturligt at opdele projektet i delelementer,
som hver især søger svar på centrale spørgsmål. Undervejs i arbejdet har det været nødvendigt at
ændre disse delelementer i såvel indhold som struktur. Dette er sket for at tilpasse projektet til
de reelle muligheder, der viste sig at være, med anvendelse af de metoder der var valgt på
forhånd.
Projektets datakilder har været:
Dataudtræk fra Landspatientregistret
Videnskabelig litteratur
Målrettet indhentning af oplysninger fra amter og fra sygehusansatte fysioterapeuter
Spørgeskemaundersøgelse på kommunalt niveau
Spørgeskemaundersøgelse på patientniveau
Fire amter deltog i projektet. Amterne blev valgt udfra deres forskellighed, med henblik på at få en
bred repræsentation af befolkningssammensætning og ydelser. Det var således vigtigt at få både
mindre provinssygehuse, centralsygehuse og universitetshospitaler med i undersøgelsen. Til sammen
opfyldte Nordjyllands Amt, Sønderjyllands Amt, Roskilde Amt og H:S disse betingelser.
I hvert af de udvalgte amter har vi spurgt én ortopædkirurgisk og én medicinsk afdeling, om de ville
deltage.
Der har i projektet været fokus på to patientgrupper: Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom
(KOL) og patienter med hoftenære lårbensbrud (HNL). Disse er af natur forskellige patientgrupper,
hvilket har betydning for det aftryk, de hver især sætter på undersøgelsens resultater. Patienter
med KOL har en kronisk sygdom, der ofte kræver gentagne indlæggelser, hvorimod patienter, der
brækker hoften, ofte blot har ét indlæggelsesforløb med denne diagnose.
Alle patienter indgår kun én gang i hver af de perioder denne undersøgelse omhandler. Der findes
videnskabelig evidens for positiv effekt af genoptræning efter en indlæggelse for begge grupper af
patienter – se kapitel 9.
Struktur
Denne rapport er inddelt i kapitler. De indledende kapitler (2-4) redegør for formålet med projektet
og baggrunden for undersøgelsen. Kapitel 5 til 8 beskriver datagrundlaget, betingelserne for
udvælgelsen og indsamlingen af data samt hvilke konklusioner, der kan drages heraf. I kapitel 9
gennemgås evidensen for genoptræning. Kapitel 10 er et afsluttende kapitel, som samler projektets
delelementer og drager de overordnede konklusioner.
Designet af undersøgelserne er beskrevet i kapitel 7 og 8 og findes yderligere i bilag A og B som
flow-charts.
10

4. Baggrund
I dette kapitel gennemgås nogle af de vigtigste projekter, undersøgelser og evalueringer, der er
lavet om brug af genoptræningsplaner. Gennemgangen dækker perioden, fra før loven trådte i
kraft til foråret 2005. Mange af disse undersøgelser fokuserede på at sikre en vellykket
implementering af bekendtgørelsen om udarbejdelse af genoptræningsplaner. Rapporterne viser at
implementeringen af loven har været vanskelig. Der er fortsat store problemer med at sikre, at
alle patienter med et lægefagligt begrundet behov for genoptræning får et tilbud.
Loven om brug af genoptræningsplaner
I juli 2001 blev bekendtgørelse om udarbejdelse af genoptræningsplaner – med reference til lov om
sygehusvæsen §5, vedtaget i Folketinget. Denne lov indebærer, at patienter, der efter en
hospitalsindlæggelse har et lægefagligt behov for genoptræning, skal have tilbud om en
genoptræningsplan til brug efter udskrivelse. Sygehusets forpligtigelse til at forestå udarbejdelsen
af denne plan og betale for dens udførelse er betinget af, at patientens behov for genoptræning
skyldes et funktionsstab i forbindelse med det aktuelle sygdomsforløb, og at der hos patienten er et
genoptræningspotentiale. Genoptræningsplanen bliver defineret som en skriftlig, individuel plan
med udgangspunkt i det tidligere habituelle og forventelige funktionsniveau. Planen skal laves i
samarbejde med patienten og udleveres senest i forbindelse med udskrivelsen. Planen kan sendes til
primærsektor eller andre samarbejdsrelationer efter samtykke fra patienten.
Hvis patienter efter et sygdomsforløb, der ikke har krævet indlæggelse, har behov for
genoptræning, udarbejdes genoptræningsplanen af egen læge, og de økonomiske omkostninger
betales af kommunen.
Forberedelserne
Flere projekter tog i tiden op til lovens ikrafttrædelse sigte på at udvikle de bedst mulige forhold
for arbejdet med genoptræningsplaner. Allerede inden loven trådte i kraft, blev der gennemført et
pilotprojekt om genoptræning og samarbejdet mellem kommuner og sygehuse. 2 Projektet tog
udgangspunkt i den allerede eksisterende viden om barrierer for samarbejdet mellem sygehuse og
kommuner samt viden om genoptræningstilbud og funktionsvurderingsmetoder for de to diagnoser
apopleksi og hoftebrud.
Anbefalingerne fra dette projekt er resumeret i tabel 4.1.
Som et andet tiltag til forberedelse af de involverede parter blev der med støtte fra
Socialministeriet fra november 2000 til december 2001 gennemført et projekt med overskriften:
2
Vejledning om træning i amter og kommuner. Socialministeriet og Indenrigs- og
Sundhedsministeriet, 2004
Pilotprojekt om Genoptræning – samarbejde mellem kommuner og sygehuse. Sygehusdirektoratet,
Københavns Amts Sygehusvæsen, juni 2001
11

”Rundt om kommunernes træningsindsats – et ledelsesværktøj”, der udkom som rapport i april
2003. Her er det centrale formål: Udvikling af kommunale redskaber til brug for en konkretisering,
objektivisering, kvantificering og håndtering af træningsindsatsen i kommunerne. Der fokuseres på:
Evidens for området, træning af ældre, Kommunernes Landsforenings Fælles Sprog, værktøj til
visitationen, opgaverne på organisatorisk niveau og eksterne samarbejdspartnere.
I forbindelse med projektet blev der udviklet en omfattende mængde pjecer, skemaer, kataloger,
vejledninger og forretningsgangsbeskrivelser, som stadig opdateres på en internetside. 3
Man prøvede tidligt at vurdere hvor mange
genoptræningsplaner, der var behov for. Tallene, der
kom frem, var relativt høje og byggede på skøn udfra
forskellige forudsætninger og beregningsmetoder. Det
faktiske antal genoptræningsplaner har aldrig nået op på
niveau med disse estimater.
Som eksempel kan nævnes et skøn fra Ringkøbing Amt i
september 2001 på ca. 18.000 genoptræningsplaner om
året. 4 For 2003 var det samlede antal, der blev
registreret i Landspatientregistret, én, og for den sidste
halvdel af 2004 var antallet 176.
Tabel 4.1
Opfølgning og evaluering
I tiden efter lovens ikrafttrædelse var der flere, der evaluerede implementeringen af loven. I
september 2001 og april 2002 kom evalueringsrapporter fra henholdsvis Ringkøbing og Fyns amter. 5,6
Rapporten fra Ringkøbing tog sigte på ”Det gode genoptræningsforløb”. Arbejdsgruppen, der var
sammensat af centrale fagpersoner i amtet, søgte at klæde såvel sygehusene som amterne godt på
til de nye udfordringer, som loven om genoptræningsplaner medførte. Der blev anført skøn over det
forventede ressourceforbrug og fordelingen af dette, der blev angivet definitioner og givet
anbefalinger om ansvars- og opgavefordeling.
I Fyns Amt gennemførte et konsulentfirma kvalitative interviews med relevante fagpersoner fra
udvalgte sygehuse og kommuner i amtet. Rapportens evalueringer fokuserede på ændringer som
følge af loven om genoptræningsplaner, kvaliteten i de udarbejdede planer, effekten af planerne og
kommunikationen omkring denne, inddragelse af patienten i arbejdet med planerne og ønskerne for
forbedringer. Generelt var tilbagemeldingerne i disse interviews positive og optimistiske. Særligt fra
3 http://www.servicestyrelsen.dk/aeldre/Traening/traeningsindsats.html
Anbefalinger fra pilotprojekt om
genoptræning – samarbejdet mellem
kommuner og sygehuse, juni 2001
• Sikring af tidlig identifikation af patienter med et
genoptræningspotentiale
• Formalisering og systematisering af
internetkommunikationsveje på sygehuset
• Opkvalificering af personalet
• Fælles retningslinier for standardiserede forløb
• At samarbejdet mellem sygehus og kommuner
udbygges, formaliseres og systematiseres
• Direkte kontakt mellem terapeut i kommune og
terapeut på sygehus
• Videreudvikling og kritisk evaluering af værktøj
til funktionsvurdering
• Videreudvikling af den personlige træningsjournal
• Indarbejdelse af genoptræningsplanen i
træningsjournalen
4
Ringkøbing Amt. Afrapportering fra arbejdsgruppen om implementering af genoptræningsplaner,
september 2001
5
Ringkøbing Amt. Afrapportering fra arbejdsgruppen om implementering af genoptræningsplaner,
september 2001
6
Evaluering af det amtslige og kommunale samarbejde vedrørende genoptræningsplaner for
sygehusbehandlede patienter, april 2002. Ledelses - og udviklingskonsulent Peter Wright Jørgensen
12

sygehusenes side hvor vurderingen var, at langt størstedelen af de relevante genoptræningsplaner
blev udarbejdet. Der var mere blandede meldinger om planernes indhold, kvalitet og
kommunikationen omkring dette. Ønskerne for forbedringer er resumeret i tabel 4.2.
Tabel 4.2
Ønsker for forbedringer. Evaluering fra Fyns Amt
• Klare kommunikationsveje
• Navngivne, lettilgængelige kontaktpersoner
• Standarder for bestemmelse af patienternes behov for genoptræning
• Fælles økonomiske aftaler
• Større gensidig forståelse for hinandens arbejde faggrupperne i mellem
I maj 2002 lavede DSI Institut for sundhedsvæsen en landsdækkende undersøgelse med det formål at
kortlægge den kommunale og amtskommunale indsats på genoptræningsområdet. 7 Undersøgelsen
var baseret på spørgeskemaer til samtlige kommuner og amter/H:S.
Konklusionerne fra undersøgelsen er sammenfattet i tabel 4.3. Det fremhæves, at formerne
(skabeloner, arbejdsgrupper, kurser mm) i henholdsvis amter og kommuner er forholdsvist langt i sin
udvikling, mens samarbejdet mellem de to instanser (fællesfinansiering, arbejdsdeling,
fællesfaciliteter mm) kun er i sin fødsel.
Tabel 4.3
Undersøgelsen ”Gennemgang af standarder for
genoptræning samt udskrivelse”, udarbejdet af DSI,
Danske Fysioterapeuter og Ergoterapeutforeningen i
samarbejde med projekt ”Den Gode Medicinske Afdeling
(DGMA)” blev gennemført ved samme tid i foråret 2002.
Konklusionerne, der blev publiceret i blandt andet Danske
Fysioterapeuters blad ”Fysioterapeuten”, byggede på den
seneste i en række af systematiske undersøgelser, hvor
variable for genoptræning og udskrivelse på medicinske
afdelinger følges. Der var generelt ingen forbedring på
genoptræningsområdet, hvorimod der blev set en
signifikant tilbagegang på følgende områder: Færre
patienter fik registreret deres funktionsniveau i journalen,
færre immobile patienter fik beskrevet deres behov for
genoptræning i journalen, og færre patienter med et
7 Genoptræning af ældre i amter og kommuner. DSI institut for sundhedsvæsen, 2003 (svarene fra
undersøgelsen er indsamlet i maj 2002)
Genoptræning af ældre i amter og
kommuner
DSI - Institut for sundhedsvæsen, 2003
Træning i amterne:
• Alle amter/H:S har skabeloner for
genoptræningsplaner
• 1/3 har afholdt kurser for personale
• De fleste har nedsat arbejdsgrupper til at
varetage implementeringen
• 1/3 lavede registrering af skriftlige
genoptræningsplaner
• Ganske få amter/H:S havde aftaler om refusion,
fællesfinansiering, fælles træningscentre med
kommunerne
• Der fandtes fra tidligere en mødestruktur mhp.
udskrivning af patienter (udskrivningskonferencer)
• Amterne forventede kun få ressourcemæssige
øgninger som følge af loven om genoptrænings-
planer
Træning i kommunerne:
• Ressourceforbruget til genoptræning har været
stigende i de seneste 6 år
• Arbejder fortsat på at få aftalt samarbejde,
arbejdsdeling og finansiering
• Forventer at ca. 12 % af ressourcerne til
genoptræning skal gå til patienter med en
genoptræningsplan
• Indarbejdelse af genoptræningsplanen i
træningsjournalen
13

lægefagligt behov for genoptræning fik udarbejdet en genoptræningsplan. 8
På landsplan blev det angivet, at 9,4 % af patienterne havde et lægefagligt begrundet behov for
genoptræning (0 % - 42 %). På 10 ud af 70 afsnit blev det vurderet, at ingen patienter havde behov
for genoptræning.
Den seneste evalueringsrapport på området kom i marts 2005 med overskriften: DGMA, Den Gode
Medicinske Afdeling: genoptræningsplaner – indhold, processer og problemfelter. 9
Der indgik seks medicinske centre/afdelinger i undersøgelsen. I undersøgelsen blev et større antal
genoptræningsplaner (299) gennemgået systematisk med henblik på evaluering af indhold og
kvalitet. Desuden blev der gennemført kvalitative interviews med medarbejdere i sygehusene
angående udarbejdelse, implementering og opfølgning af genoptræningsplaner.
Den væsentligste konklusion i DGMA´s undersøgelse var, at der blev udskrevet patienter uden den
lovpligtige genoptræningsplan, selvom de havde behov for genoptræning. Undersøgelsen
sandsynliggjorde følgende årsager til dette og kom med anbefalinger som skitseret i tabel 4.4.
Tabel 4.4
Årsager:
• Genoptræningsbehovet identificeres ikke
• Tilbuddene i kommunerne er ikke
tilstrækkelige
• Patienterne genoptrænes ambulant
Status på implementeringen af loven om brug af genoptræningsplaner
Trods mange forberedelser, tiltag til forbedringer, og anbefalinger, ses der kun en meget begrænset
udvikling i implementeringen af loven. I årene siden lovens ikrafttrædelse fremkommer stort set de
samme problemer, barrierer og løsningsforslag i alle rapporternes konklusioner. Samme overskrifter
går igen uafhængig af undersøgelsernes design og tidspunktet for undersøgelsernes gennemførelse.
Konklusionerne fra rapporterne kan sammenfattes således:
Der mangler samarbejdsaftaler mellem kommuner og amter (det der i fremtiden vil være
sundhedsaftaler indgået imellem kommuner og regioner)
Der er for få aftaler med klare retningslinier mellem amt og den enkelte kommune
vedrørende finansiering og opgavefordeling
Der er brug for redskaber, procedurer og standardiserede definitioner til identifikation af
patienter med behov for genoptræning efter udskrivelse
8
Vurdering af kvaliteten af genoptræning på medicinske afdelinger i Danmark, Lorentzen J.,
www.fysio.dk/sw32166.asp besøgt 29.09.05
9
DGMA, Den Gode Medicinske Afdeling: genoptræningsplaner – indhold, processer og problemfelter,
marts 2005
Anbefalinger:
• Tværfaglige konferencer
• Tjeklister
• Intro-program for nyansatte
• Screening af alle patienter
• Samarbejdsaftaler mellem amt og kommune
• Obligatoriske regionale sundhedsaftaler, som skal
understøtte den nødvendige sammenhæng
mellem behandling, forebyggelse og pleje
14

Når det gælder samarbejdet mellem den ordinerende læge og den udførende fysioterapeut,
mangler faste arbejdsgange og aftalte arbejdsfordelinger for udarbejdelse af
genoptræningsplanerne inden udskrivelsen.
Personalet bør orienteres og opdateres om retningslinierne for brugen af
genoptræningsplanerne
Konklusion
En lang række undersøgelser har dokumenteret, at der har været store problemer med at
gennemføre de tanker, der ligger bag loven om udarbejdelse af genoptræningsplaner ved
udskrivning fra sygehus. Genoptræningsplaner bliver ikke lagt i det forventede omfang, og de
nødvendige organisatoriske strukturer er utilstrækkelige. Som det vil fremgå af det følgende
kapitel, genfindes det i data fra Landspatientregistret.
15

5. Registrering af genoptræningsplan -
Landspatientregistret
I det følgende gennemgås oplysninger fra Landspatientregistret (LPR) om brugen af procedurekoden
for genoptræningsplaner til patienter med henholdsvis kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og
hoftenære lårbensbrud (HNL). Konklusionen er, at koden (ZZ0175) for udarbejdelsen af en
genoptræningsplan bruges i særdeles begrænset omfang. I sidste halvdel af 2004 fik blot 11 % af
patienter indlagt med HNL kodet en genoptræningsplan ved udskrivelse. Tilsvarende tal for KOL
patienter er 1 %. Forebyggelsestiltag under indlæggelsen gives til 2 % af HNL patienterne og til 1 %
af KOL patienterne i henhold til kodningsdata.
Materiale og metode
Til de fleste ydelser der leveres på sygehuse, er der tilknyttet en kode (diagnosekode,
operationskode, procedurekode etc.). Disse bliver blandt andet brugt til statistiske analyser og til
beregning af ressourcefordeling ved hjælp af DRG systemet. Ikke alle koder udløser egentlig
betaling, heriblandt koden for udarbejdelse af en genoptræningsplan: ZZ0175. Koden indgår i
Landspatientregisterets (LPR) registreringer.
Til brug i denne rapport har vi fået opgørelser for antallet af patienter med koder for
genoptræningsplaner i samtlige amter i Danmark, samt for brug af koden i kombination med
diagnosekoderne for hoftenært lårbensbrud og kronisk obstruktiv lungesygdom. Disse data
præsenteres i tabel 5.1 og 5.2. Desuden er koderne for HNL og KOL set i sammenhæng med koderne
for forebyggelsestiltag. Disse data findes i bilag C. Hvilke koder, der indgår i de enkelte
dataudtræk, bliver beskrevet umiddelbart efter tabel 5.2.
Datagrundlaget er fra LPR og bygger på indberetninger fra sygehusene. Det var ikke obligatorisk at
indberette udarbejdelsen af genoptræningsplaner til Landspatientregisteret før 1. januar 2004. Da
rapporten præsenterer data fra 2003 og sidste halvdel af 2004 er der således forskel på hvilken
forpligtigelse der var til at indberettede data. Samtidig må man påregne en indkøringsperiode, og
derfor alene af denne grund forvente en vis underrapportering i 2004.
Skulle der ved en forglemmelse ikke blive kodet for, at der er udarbejdet en genoptræningsplan, vil
denne kode ikke være at finde i LPR´s datamateriale. Sagt med andre ord: der kan godt være
udarbejdet flere genoptræningsplaner, end tallene fra LPR viser.
Der indgår data fra to perioder. Første periode er hele 2003, det vil sige ca. 2 år efter, loven om
genoptræningsplaner trådte i kraft. Da der i tre år var kommet evalueringer, der entydigt pegede
på, at loven var mangelfuldt implementeret, kom der i juni 2004 en vejledning fra ministeriet om
træning i amter og kommuner. Den fremhævede, hvordan loven var tænkt, og understregede, hvem
16

der havde ansvar for hvilke elementer af genoptræningen. 10 Den anden periode indeholder data fra
sidste halvdel af 2004 – altså perioden umiddelbart efter denne påmindelse.
Resultater
Tabel 5.1
Amt
Antal patienter med hoftenært lårbensbrud og andelen med genoptræningsplan fordelt på amter
Antal patienter
med kode for
HNL
2003 Sidste halvdel af 2004
Antal patienter
med kode for
HNL og genoptræningsplan
Procentdel med
genoptræningsplan
Antal patienter
med kode for
HNL
Antal patienter
med kode for
HNL og genoptræningsplan
Procentdel
med genop-
træningsplan
København 1.045 49 5 % 597 245 41 %
Frederiksborg 643 179 28 % 430 60 14 %
Roskilde 389 46 12 % 235 39 17 %
Vestsjælland 635 117 18 % 295 90 31 %
Storstrøm 597 2 3 % 355 9 3 %
Bornholm 116 0 0 % 69 0 0 %
Fyn 1.505 0 0 % 800 0 0 %
Sønderjylland 579 14 2 % 310 5 2 %
Ribe 418 0 0 % 224 6 3 %
Vejle 824 0 0 % 402 43 11 %
Ringkøbing 544 0 0 % 323 5 2 %
Århus 1.456 159 11 % 796 84 11 %
Viborg 559 0 0 % 285 60 21 %
Nordjylland 1.045 0 0 % 530 4 1 %
H:S 1.696 149 9 % 878 72 8 %
Hele landet 12.051 715 6 % 6.529 722 11 %
10 Vejledning om træning i amter og kommuner. Socialministeriet og Indenrigs- og
Sundhedsministeriet, 2004.
17

Tabel 5.2
Antal patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom og andelen med genoptræningsplan fordelt på amter
Amt
2003 Sidste halvdel af 2004
Antal
patienter
med kode
for KOL
Antal patienter med
kode for KOL og
genopoptræningsplan
Procentdel med
genoptræningsplan
Antal
patienter
med kode
for KOL
Antal patienter
med kode for KOL
og genoptræningsplan
Procentdel
med genoptræingsplan
København 3.700 4 0 % 1.861 18 1 %
Frederiksborg 1.461 42 3 % 979 10 1 %
Roskilde 1.230 4 0 % 740 5 1 %
Vestsjælland 1.453 19 1 % 888 31 3 %
Storstrøm 1.603 2 0 % 873 8 1 %
Bornholm 174 0 0 % 123 0 0 %
Fyn 2.427 0 0 % 1.515 0 0 %
Sønderjylland 1.026 1 0 % 561 8 1 %
Ribe 1.139 1 0 % 789 3 0 %
Vejle 1.782 0 0 % 1.004 34 3 %
Ringkøbing 1.026 0 0 % 564 7 1 %
Århus 3.395 14 0 % 1.790 6 0 %
Viborg 1.272 0 0 % 577 3 1 %
Nordjylland 2.570 0 0 % 1.346 6 0 %
H:S 3.152 13 0 % 1.929 9 0 %
Hele landet 27.410 100 0 % 15.539 148 1 %
Afgrænsning af datamaterialet
Diagnoser og procedurekoder er fra SKS-systemet. 11
Diagnosekoder der indgår for hoftenært lårbensbrud (NHL): DS720, DS721, DS721A, DS721B,
DS722, DS728A (alle er diagnosekoder, der dækker de hoftenære knoglebrud)
Diagnosekoder der indgår for kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL): DJ44, DJ440, DJ441,
DJ448, DJ448A, DJ449 (alle er diagnosekoder, hvor Kronisk Obstruktiv Lungelidelse er nævnt
og eventuelt tilføjet et tillæg som fx. ”med akut nedre luftvejsinfektion” samt diagnosen:
Bronkitis cronica obstructiva)
Diagnoserne for forebyggende procedurer er følgende: DZ50, DZ501, DZ507, DZ508, DZ509,
DZ925
11 http://www.medinfo.dk/sks/brows.php besøgt 290905
18

Procedurekoden for at udarbejde en genoptræningsplan, ZZ0175, er udtrukket separat. (Da
det er genoptræningsprocedurer med tilknytning til HNL og KOL, er der ikke medtaget koder
for genoptræning efter fx. alkoholmisbrug, selvom dette kan have fundet sted under
indlæggelse med HNL eller KOL. En sådan patient vil da figurere som en person indlagt med
HNL eller KOL i den valgte periode, der ikke har fået genoptræning. Sandheden er da, at
personen ikke har fået genoptræning i relation til sin aktionsdiagnose.)
Når der i skema og tekst angives ”antal patienter”, forstås der forskellige individer. Patienter, der
har været indlagt mere end én gang i perioden, tælles kun med første gang, de indlægges.
I bilag C ses de øvrige data, der er indhentet fra LPR, det vil sige antallet af patienter med HNL og
KOL, der samtidigt har fået en procedurekode for en forebyggende indsats. Data for antallet af
patienter, der har fået en genoptræningsplan uanset diagnose fordelt på amter, er vist i bilag D. I
bilag E findes samtlige opgørelser omregnet til antal per 100.000 indbyggere i amtet.
Kommentarer
På den ene side er der ingen, der kender de nøjagtige tal for hvor mange genoptræningsforløb, der
burde laves. På den anden side er der evidens for (se kapitel 9), at stort set alle i de to udvalgte
patientgrupper almindeligvis har behov for, og vil have en gavnlig effekt af, genoptræning efter et
sygdomsforløb. Man ville således forvente, at en meget stor andel af de patienter, der bliver
udskrevet med en af de to diagnoser, ville være blevet tilbudt en genoptræningsplan. Der er intet i
tallene fra LPR, der tyder på, at dette sker. På landsplan er det kun 11 % af patienterne, der får
registreret, at de får lavet en genoptræningsplan efter en indlæggelse med en hoftenær fraktur.
Endnu værre står det til for patienter udskrevet med kronisk obstruktiv lungelidelse, hvor kun 1 %
har fået registreret en genoptræningsplan i LPR. I virkeligheden er det nok en noget højere andel,
der får en genoptræningsplan, idet der som tidligere nævnt er flere forhold, der gør, at dette
dataudtræk ikke kan betragtes som fuldt dækkende. Udover at der kan være tale om manglende
rapportering til LPR, kan der være andre forhold der gør sig gældende. Der vil i gruppen af
patienter med HNF være mange patienter i en høj alder, der i højere grad vil lide af konkurrerende
sygdomme, fx vil en del være så demente, at de ikke vil kunne deltage i hverken planlægning eller
udførelse af et genoptræningsforløb. Det vil i sig selv medføre, at der ikke er det samme behov for
genoptræning, set ud fra en lægelig vurdering, og det vil derfor ikke være relevant at lave en
genoptræningsplan. I de regelmæssige journalaudit i H:S fandt man på Bispebjerg Hospital i
september 2004, at det kun var for hver fjerde af alle patienter, at der forelå en vurdering af, at
der var behov for fysisk genoptræning efter udskrivelsen. Blandt de patienter hvor der var fundet et
lægeligt relevant genoptræningsbehov, var der udarbejdet en genoptræningsplan i 98 % af
19

tilfældene. Blandt H:S´s hospitaler lå dette tal mellem 88 og 100 % 12 . Hver femte
genoptræningsplan vedrørte en HNL- eller KOL-patient 13 .
Sammenligner man tallene fra de to udvalgte undersøgte perioder, springer det i øjnene, at der i
enkelte amter (eksempelvis København og Vejle) er sket en tydelig stigning i hvor stor en andel af
patienterne, der får registreret/udarbejdet en genoptræningsplan. Dette kan enten forklares ved en
ændring i opmærksomheden på genoptræning i patientbehandlingen, der har medført, at der
virkeligt bliver lavet flere genoptræningsplaner, eller ved at registreringen er forbedret.
Forskellen i brugen af genoptræningsplaner til henholdsvis patienter med lungesygdom og hoftebrud
kan til dels forklares ved, at en større andel af KOL-patienterne der genindlægges, og at de derfor
muligvis har fået udarbejdet en genoptræningsplan ved en tidligere indlæggelse. Det kan dog langt
fra forklare forskellen. Evidensen for effekten af genoptræning i de to patientgrupper er lige
overbevisende.
Konklusion
Brugen af genoptræningsplaner til patienter med HNL og KOL er meget begrænset vurderet på
baggrund af dataudtræk fra Landspatientregistret.
På landsplan fik blot 11 % af patienter indlagt med HNL og 1 % af patienter med KOL registreret, at
de fik lagt en genoptræningsplan i forbindelse med udskrivelse fra sygehus i sidste halvdel af 2004,
vurderet på data fra Landspatientregistret. 2004 er dog det første år hvor det var obligatorisk at
indberette udarbejdelsen af genoptræningsplaner til LPR, hvorfor der i dette år må forventes at
være en vis underrapportering.
For begge diagnoser set hver for sig og for alle diagnoser set samlet er der sket en signifikant
stigning i antallet af indberettede genoptræningsplaner fra 2003 til sidste halvdel af 2004 i LPR,
hvilket alene på baggrund af de ændrede indberetningsregler var forventeligt.
Vurderet på auditresultater fra H:S, bliver der nok udarbejdet flere genoptræningsplaner i H:S og
formodentligt også i andre amter. Der er dog stadig, specielt for patienter med KOL, behov for at
der lægges genoptræningsplaner for en større del af patienterne i forbindelse med udskrivelsen.
Forebyggelsestiltag under indlæggelsen gives til 2 % af HNL patienterne, og til 1 % af KOL
patienterne.
12 H:S auditresultater, september 2004
13 Tabel 5.1, 5.2 og bilag D
20

6. Amternes og H:S´s forvaltning af loven om
genoptræning
I det følgende gøres der kort rede for organiseringen af genoptræningen efter udskrivelse i de
amter, som indgår i projektet. Forskellene er så store, at man må frygte, at den enkelte borger
ikke stilles lige i mulighederne for at få genoptræning. Både tilbudene til patienterne og
samarbejdet mellem amter og kommuner er væsentligt forskellige. På trods af, at loven nu er
mere end 4 år gammel, er der fortsat lang vej, før loven kan siges at være fuldt implementeret.
Materiale og metode
Materialet til dette afsnit er indhentet fra amternes hjemmesider, ved telefonisk og skriftlig kontakt
til amternes og Københavns Kommunes sundhedsforvaltning samt ved spørgeskemaer til
fysioterapeuter på de deltagende sygehuses ortopædkirurgiske og medicinske afdelinger.
Resultater
Nordjylland
Amtet har sundhedsaftaler med 13 af amtets kommuner. Statens Institut for Folkesundhed (SIF) har
i november 2003 lavet en evaluering af disse aftaler. 14 For kommunerne, der er omfattet af en
sundhedsaftale, gælder det, at patienter med udvalgte diagnoser og/eller nedsat funktionsniveau
visiteres til hjemkommunen til genoptræning efter en udskrivelse. Ordningen er uafhængig af, om
der er ordineret og udarbejdet en genoptræningsplan. Har bopælskommunen ikke en sundhedsaftale
om den relevante genoptræningsydelse, vil sygehuset udføre genoptræningen.
Primo 2004 er der på Aalborg Sygehus lavet en intern evaluering af to udvalgte afdelingers rutiner
omkring brugen af genoptræningsplaner. Undersøgelsen havde til formål at afklare, om antallet af
planer, som ifølge loven bør udarbejdes, rent faktisk laves, samt at belyse om disse planer
indholdsmæssigt lever op til lovens krav. Undersøgelsens umiddelbare konklusion var, at der
udarbejdes alt for få genoptræningsplaner i forhold til lovens retningslinier. Derefter ændrede man
undersøgelsens design til at fokusere på at afdække modstande og barrierer, som kunne medføre
dette. 15 Konklusionerne på dette var, at der herskede uklarhed omkring kravene for
genoptræningsplaner, manglede forståelse for formålet samt uklar arbejdsdeling faggrupperne
imellem.
Nordjyllands Amt har herefter udarbejdet en instruks for administrationen af loven om
genoptræning. Denne instruks omfatter dels en vejledning i udformning af genoptræningsplaner,
dels en skabelon til en genoptræningsplan hvorpå sundhedsaftalerne og deres kliniske indhold er
trykt.
14 Træning under sundhedsaftalerne, Statens Institut for Folkesundhed, november 2003
15 Internt papir. Planlægningskontoret, Aalborg Sygehus. Kontaktperson: Planlægningschef John
Stefansen
21

Fysioterapeuterne ansat på Aalborg Sygehus ser sig ikke i stand til at svare på et spørgeskema om
genoptræningsplaner. Chefterapeuten oplyser, at fysioterapeuterne på sygehusets afdelinger ikke
deltager i udarbejdelsen af genoptræningsplaner eller i vurderingen af patientens behov for en
sådan.
Sønderjylland
I Sønderjyllands Amt er der indgået aftaler med ganske få kommuner. En af disse kommuner er
Rødding. Den er samtidig en af de kommuner der modtager forholdsvis mange genoptræningsplaner
til deres borgere.
De øvrige kommuner betaler selv for genoptræningen af deres borgere, uanset om de udskrives med
en genoptræningsplan eller ej. Fra amtets sundhedsforvaltning oplyses det, at amtet ikke betaler
for genoptræningen i kommunerne direkte på baggrund af hospitalets udarbejdede
genoptræningsplaner, men at der indirekte finansieres noget genoptræning blandt andet som følge
af aftaler som den med Rødding Kommune.
I amtet arbejdes der aktuelt med tilrettelæggelsen af genoptræningen i fremtiden både for tiden op
til kommunesammenlægningen, men også for tiden i den nye region. Der er lavet et større arbejde
for at forbedre forholdene for genoptræning i amtet. 16 Resultatet af dette forventes at træde i
kraft i september 2005.
Fysioterapeuterne på medicinsk afdeling på Haderslev Sygehus oplyser, at der i gennemsnit laves to
til tre genoptræningsplaner i deres afdeling om måneden. Den typiske modtager af disse er en
patient med behov for instruktion i brug af en såkaldt PEP-maske. Fysioterapeuterne udarbejder
planer i samarbejde med patienten med henblik på træning i eget hjem efter instruktion af en
fysioterapeut på et sygehus. Enkelte får et ambulant tilbud. Fysioterapeuterne vurderer, at alle
patienter på deres afdeling med behov for en genoptræningsplan får en sådan. På ortopædkirurgisk
afdeling har fysioterapeuterne ikke besvaret spørgeskemaundersøgelsen.
Roskilde
Amtets genoptræningstilbud er organiseret således, at patienter, der udskrives med en
genoptræningsplan, henvises til et af amtets tre genoptræningscentre afhængig af patientens
bopæl. Disse er placeret i Vallø, Greve og Hvalsø kommuner. I såvel disse kommuner som på amtets
sygehuse er der navngivne kontaktpersoner, som administrerer kontakten mellem amt og kommune.
Ordningen evalueres regelmæssigt, og der registres hvor mange patienter fordelt på diagnoser, der
henvises til genoptræningscentrene. Der er gode erfaringer med ordningen hos de kommuner, der
afholder træningen. Der rapporteres om højt fremmøde fra patienterne, lille frafald og generel god
bedring i patienternes funktionsniveau. Der er udarbejdet skriftlige, detaljerede målsætninger for
ordningen. 17
16 Nye samarbejdsprincipper for patienter med genoptræningsbehov efter sygehusindlæggelse, juni
2005, kontorchef i Sønderjyllands sundhedsforvaltning Niels-Erik Aaes
17 Interne papirer fra de 3 kommuners sundhedsforvaltninger
22

Transporten til træningscentrene nævnes i evalueringsrapporterne som et problem, da den kan
være krævende for patienterne. Dette nævnes også af kommunes terapeuter: ”Vi [terapeuterne i
hjemkommunen] har været nødt til at træne borgere til at kunne klare transporten hen til amtets
træningstilbud”.
Fysioterapeuterne på ortopædkirurgisk afdeling på Køge Sygehus oplyser, at de i samarbejde med
patienterne udarbejder 40-50 genoptræningsplaner på en måned. Patienterne er typisk indlagt med
en hoftenær fraktur. Planerne lægger op til træning på hold under supervision af en fysioterapeut.
1/3 af patienterne træner hjemme, der er dog ikke klarhed over hvor stor en andel, der træner
begge steder. Det vurderes, at det udarbejdede antal planer svarer til behovet. Medicinsk afdeling
har ikke besvaret spørgeskemaet.
H:S
I H:S foregår der – som i mange andre af landets amter – et større udviklingsarbejde for at forbedre
forholdene for borgerne, også på genoptræningsområdet. I H:S går dette arbejde under navnet
”Implementering af samarbejdsaftaler om genoptræning” (ISAG). ISAG er et projekt, der arbejder
med fremtidige samarbejdsprocedurer, ressourcebehov, opgavefordeling og standardiserede
rehabiliteringsforløb for udvalgte diagnosegrupper – heriblandt KOL og HNL. ISAG foregår i
samarbejde med H:S og Københavns og Frederiksberg kommuner. 18
I Københavns Kommune er der aktuelt ingen tilbud om genoptræning efter indlæggelse. Behovet for
genoptræning efter et indlæggelseskrævende sygdomsforløb varetages af hospitalerne enten ved at
forlænge indlæggelsen eller træne patienterne ambulant.
Fysioterapeuterne fra såvel ortopædkirurgisk som lungemedicinsk afdeling på Bispebjerg Hospital
har svaret på det udsendte spørgeskema. På ortopædkirurgisk afdeling har man valgt ikke at lave
genoptræningsplaner til de patienter, der trænes ambulant efter udskrivelse. De fleste trænes
ambulant. I efteråret 2004 er der gennemsnitligt lavet godt 12 planer per måned. Disse planer
tilrettelægges efter, hvilke faciliteter patienten har adgang til efter udskrivelse – fx.
træningscenter, eget hjem og så videre. Det vurderes, at antallet af udarbejdede planer er
tilstrækkeligt.
På lungemedicinsk afdeling udarbejdes der 8 genoptræningsplaner på en gennemsnitsmåned. Disse
er alle til patienter, der skal på ”rehabiliteringsplads” i hjemkommunen. Fysioterapeuterne
udarbejder planerne i samarbejde med patienterne. Størstedelen af træningen er tilrettelagt til at
skulle foregå i træningscenter. Fysioterapeuterne vurderer, at flere patienter i deres afdeling burde
have en plan inden udskrivelse, men på grund af plejepersonale og læger, der ikke er tilstrækkeligt
bekendt med procedurerne for dette, sker det ikke.
Konklusion
I de fire amter, som har indgået i denne undersøgelse, håndteres den lovbestemte genoptræning
særdeles forskelligt. Som det fremgår af ovenstående, udmønter det sig i en forskel i service for
borgerne og en meget stor forskellighed i arbejdsfordelingen mellem det enkelte amt og dets
18 http://www.kbhbase.kk.dk/kbhbase/pegasus.nsf/all/C09FF1CFB2326523C1256F350032A1A6
23

kommuner. Loven om genoptræning efter udskrivelse forvaltes så forskelligt i amterne/H:S, at loven
ikke stiller den enkelte borger lige i mulighederne for genoptræning. Det er ikke muligt på baggrund
af denne undersøgelse at vurdere forskelle i effekten af de forskellige måder at tilrettelægge
træningen på.
På trods af at loven nu er mere end fire år gammel, er der lang vej, før alle amter har
implementeret loven fuldt. I de amter der deltager i denne undersøgelse, bliver der arbejdet med
at sikre implementeringen.
24

7. Kommunernes genoptræningstilbud
I dette kapitel beskrives resultaterne fra en spørgeskemaundersøgelse i udvalgte kommuner i fire
amter. Kommunerne modtager mellem én og tre genoptræningsplaner i gennemsnit per måned.
Størstedelen af kommunerne har genoptræningstilbud, men disse, og forholdene de finder sted
under, er meget forskellige. I blot halvdelen af kommunerne med et træningstilbud har borgerne
adgang til træningsfaciliteter. Under 25 % af kommunerne laver systematisk evaluering af deres
genoptræning.
Materiale og metode
I alt modtog 63 kommuner, beliggende i de fire amter/H:S der er fokus på i denne undersøgelse et
spørgeskema, som omhandlede deres genoptræningstilbud, evalueringen af disse og eventuelle
evalueringskonklusioner. 48 kommuner svarede, hvilket gav en svarprocent på 76 % se tabel 7.1.
Brevene med spørgeskemaerne var stilet til socialcheferne i kommunen, men blev typisk besvaret af
en fysio- eller ergoterapeut.
Spørgeskemaet var forinden pilottestet i fire kommuner. Disse kommuner havde mulighed for at
komme med forslag og ændringer til skemaet samt at stille kritiske spørgsmål. Disse kommentarer
blev integreret i de endelige skemaer. Se det endelige spørgeskema i bilag F.
Som opfølgning på spørgeskemabesvarelserne og som validering af data blev mere end 75 % af
kommunerne (typisk personen, der havde udfyldt skemaer) kontaktet per telefon. I forbindelse med
denne telefonsamtale blev en eller flere punkter i spørgeskemaet diskuteret, eller respondenten
kom med tilføjelser, eksempler og så videre.
Tabel 7.1
Opfølgning gav datamaterialet en større validitet
Andel kommuner der deltog, fordelt på amter
og nuance, end det havde i sin blotte form af
Amt Andel af kommuner
besvarelser i et skema.
der deltog i undersøgelsen
Datamaterialet er for så vidt angår faktuelle Nordjylland 85 % (23:27)
oplysninger behandlet i SPSS med henblik på Sønderjylland 65 % (15:23)
udskrivning af relevante krydstabeller.
Roskilde 73 % (7:11)
Historier, bemærkninger til oplysninger,
H:S 100 % (2:2)
forklaringer og antagelser beskrives i anonymiseret
form, hvor det er relevant i denne rapport.
I alt 76 % (48:63)
25

Resultater
Genoptræningstilbud i amterne
Et af formålene med spørgeskemaet til kommunerne var, at afdække i hvilket omfang og med
hvilket indhold kommunerne havde tilbud til borgere med et genoptræningspotentiale efter
udskrivelse fra sygehus.
I følgebrevet til spørgeskemaet var det understreget, at undersøgelsen handlede om borgere, der
fra sygehusets side var vurderet til at have behov for træning efter udskrivelse.
Stort set alle kommuner beskrev, at deres tilbud fortrinsvist var tilrettelagt efter de borgere, de
trænede uden genoptræningsplan, uanset om de havde været indlagt eller ej. Grunden var, at kun
ganske få af deres brugere/borgere medbragte en genoptræningsplan fra sygehuset, selvom de
havde været indlagt. Kommunernes tilbud er meget varierende såvel indenfor det enkelte amt som
amterne imellem.
Spørgeskemaet var konstrueret således, at respondenten frit kunne beskrive kommunens tilbud uden
faste afkrydsningsmuligheder. Besvarelserne afhang altså af, hvilke faciliteter og aktiviteter
respondenten havde valgt at lægge vægt på i sin beskrivelse. Når svaret er registreret som uoplyst,
kan det teoretisk set lige så godt være nej som ja. Kun når der direkte er af- eller bekræftet, at
den enkelte aktivitet eller facilitet findes i kommunen, er det registret som sådan.
Tabel 7.2
Andelen af kommuner med tilbud til borgerne om genoptræning efter udskrivelse. Fordeling på træningstilbud.
Amt
n = antal kommuner der
deltager i undersøgelsen
Nordjylland
n=23
Sønderjylland
n=15
Roskilde
n=7
H:S
n=2
Kommuner
med tilbud
91 % (21)
87 % (13)
57 % (4)
50 % (1)
Individuel
træning
Træning på hold I eget hjem I træningscenter
Ja uoplyst Ja Nej Uoplyst Ja Nej Uoplyst Ja Nej Uoplyst
71 %
(15:21)
77 %
(10:13)
100 %
(4:4)
100 %
(1:1)
29 %
(6:21)
23 %
(3:13)
0 %
57 %
(12:21)
69 %
(9:13)
50 %
(2:4)
I Nordjylland og Sønderjyllands Amter har stort set alle kommuner træningstilbud til borgere (tabel
7.2), der kommer fra sygehus med en genoptræningsplan. De få, der skriver nej til dette spørgsmål,
begrunder det enten med: ”Det er ikke vores opgave” (og har altså misforstået loven) eller ”Fordi
der ikke er et behov. Vi ser ingen borgere med en genoptræningsplan”.
5 %
(1:21)
23 %
(3:13)
0 %
0 % 0 % 0 %
38 %
(8:21)
8 %
(1:13)
50 %
(2:4)
100 %
(1:1)
62 %
(13:21)
62 %
(8:13)
0 %
0 %
15 %
(2:13)
100 %
(4:4)
0 % 0 %
38 %
(8:21)
23 %
(3:13)
0 %
100 %
(1:1)
57 %
(12:21)
46 %
(6:13)
50 %
(2:4)
10 %
(2:21)
23 %
(3:13)
0 %
0 % 0 %
26
33 %
(7:21)
31 %
(4:13)
50 %
(2:4)
100 %
(1:1)

Forklaringen på, at kun 57 % af de responderende kommuner i Roskilde Amt svarer, at de har
genoptræningstilbud til denne del af deres borgere er, at patienterne visiteres til videre
genoptræning fra sygehusene til de tre af amtets kommuner, hvor tilbudet er samlet, som beskrevet
i kapitel 6.
Mange steder er der mulighed for at give borgerne individuel træning. Desuden foregår en del af
træningen på hold. I Roskilde Amt har man valgt ikke at bruge træningsressourcerne i borgerens
hjem, hvorimod dette bliver brugt i godt 60 % af kommunerne i Nordjyllands og Sønderjyllands
Amter.
I omkring halvdelen af kommunerne i denne undersøgelse er der adgang til træningsfaciliteter med
redskaber, træningsmaskiner og lignende i et ”træningscenter”.
Antallet af genoptræningsplaner i kommunerne
Enkelte kommuner havde i deres besvarelse nævnt, hvor mange genoptræningsplaner de
gennemsnitligt modtager på en måned uanset udskrivningsdiagnose. I Roskilde Amt fører amtet
optegnelser over dette, som flere af kommunerne fra dette amt vedlagde deres besvarelse. De
resterende kommuner i undersøgelsen blev kontaktet telefonisk med spørgsmålet om, hvor mange
genoptræningsplaner de modtager i alt på en gennemsnitsmåned – enten fra patienter eller direkte
fra sygehusene.
De allerfleste gav et skøn for dette. Af tabel 7.3 fremgår det, at det gennemsnitlige antal er ens for
Nordjyllands og Sønderjyllands Amter. Tallet for Roskilde Amt er tre gange så stort.
Tabel 7.3
Antal genoptræningsplaner for alle udskrivningsdiagnoser( på en gennemsnits måned) (modtaget i de enkelte
kommuner), fordelt på amter
Amt
Nord -
jylland
Sønder -
jylland
Antal kommuner
med genoptræningstilbud
Genoptræningsplaner
i amtet
per gennemsnits
måned
Antal patienter
med HNL på en
gennemsnitsmåned
Antal patienter
med KOL på en
gennemsnitsmåned
Genoptrænings-planer
per kommune pr
gennemsnits-måned
23 23,7 3 8 1 (0-12)
15 14,9 2 4 1 (0-5)
Roskilde 8 25,1 3 9 3 (*)
• På grund af amtets struktur for genoptræningens placering i udvalgte kommuner vil tal her ikke give mening
• Kilde LPR
Data fra H:S er ikke medtaget i denne tabel. Se kommentarer nedenfor.
27

Evaluering af genoptræningstilbud i kommunerne
Hvorvidt, kommunerne evaluerer effekten af deres genoptræningstilbud, fremgår af tabel 7.4.
Evaluering var i spørgeskemaet defineret som fx. testning af personernes funktionsniveau før og
efter genoptræningsforløbet, spørgeskemaundersøgelse om brugernes tilfredshed med tilbudet eller
lignende. At dømme ud fra svarene er dét at evaluere et træningstilbud blevet opfattet på mange
forskellige måder, og de metoder, der angives, er mangfoldige. Flere af de kommuner, der angiver,
at de evaluerer deres træningstilbud, skriver eller fortæller samtidigt, at de ikke gennemfører en
systematisk registrering. Til gengæld tester de den enkelte borger eller laver en subjektiv vurdering
af udbyttet. Ofte bliver konklusionerne kun anført i borgerens personlige optegnelser og ikke
anvendt til at vurdere opfyldelsen af effekten af aktiviteten. Mange af disse kommuner skriver da
som evalueringskonklusioner: ”vi véd det virker” eller ”træning har effekt”. Sådanne bemærkninger
er kategoriseret som konklusioner om formodet effekt.
Konklusioner om registreret effekt er begrundet med angivelse af evaluerings-/testmetode.
I alle amter er der kommuner, der oplyser, at de ikke kender evalueringskonklusioner. Det antages,
at dette ofte skyldes, at vurderingerne/evalueringerne er individuelle for den enkelte borger og
ikke samles og anvendes til generelle konklusioner.
Tabel 7.4
Andelen af kommuner i amterne med tilbud til borgerne om genoptræning efter udskrivelse. Deres evaluering og
konklusioner.
Amt
Kommuner med
tilbud om
genoptræning
Andelen af
kommuner, der
evaluerer deres
tilbud
Registreret
effekt
Evalueringskonklusioner
Formodet
effekt Ukendt Uoplyst
Nordjylland 91 % (21:23) 67 % (14:21) 21 % (3:14) 29 % (4:14) 21 % (3:14) 29 % (4:14)
Sønderjylland 87 % (13:15) 54 % (7:13) 29 % (2:7) 43 % (3:7) 14 % (1:7) 14 % (1:7)
Roskilde* 57 % (4:7) 75 % (3:4) 33 % (1:3) 0 % 67 % (2:3) 0 %
* Roskilde amt har genoptræningstilbudene samlet i enkelte amter. Se kommentarer nedenfor.
Data fra H:S er ikke medtaget i denne tabel. Se kommentarer nedenfor.
Kommentarer
At loven om brug af genoptræningsplaner forvaltes så forskelligt i de amter og kommuner, der
deltager i denne undersøgelse, er overraskende. Fra amt til amt og fra kommune til kommune er
der store forskelle på, hvilke tilbud den enkelte borger modtager, og under hvilke forhold selve
genoptræningen sker.
H:S adskiller sig fra de øvrige amter ved kun at bestå af to kommuner. Dette giver et utilstrækkeligt
grundlag for at sammenligne med de øvrige tre amter. Data fra H:S er medtaget, men har mest en
deskriptiv plads, og fylder ikke meget i den samlede konklusion.
28

Roskilde amt har valgt at samle genoptræningstilbudene i tre kommuner, hvilket i praksis betyder,
at alle kommuner har mulighed for at henvise deres borgere til et træningstilbud – men ikke
nødvendigvis i hjemkommunen.
I Nordjyllands og Sønderjyllands amter gives der fra kommunernes side i høj grad udtryk for
mangelfuldt samarbejde med amterne. Der efterlyses større grad af kommunikation og klare
retningslinier for samarbejdet, såvel praktisk som finansielt. Kommunerne modtager kun ganske få
genoptræningsplaner for deres borgere og angiver, at den træning, der anbefales i disse planer, har
meget lidt indflydelse på, hvilket træningstilbud kommunen giver.
Det bemærkes, at mindre end 25 % af de responderende kommuner laver systematisk test og
evaluering af deres genoptræning. Det betyder, at der både findes en del ikke umiddelbart
tilgængelig viden om hvilken form for træning, der er mest hensigtsmæssig og dels, at 75 % af
kommunerne ikke véd hvilken effekt deres tilbud har.
Konklusion
Genoptræningstilbud og forholdene for deres udførelse i kommunerne er meget forskellige fra
kommune til kommune og fra amt til amt.
I de amter, hvor genoptræningen er lagt ud i de enkelte kommuner (Sønderjylland og Nordjyllands
Amter), har 90 % af kommunerne et tilbud om genoptræning til patienter, der udskrives fra sygehus
med en genoptræningsplan.
Under halvdelen af de kommuner, der i denne undersøgelse tilbyder træning, har træningsfaciliteter
til borgerne.
Kommunerne modtager i alt 1-3 genoptræningsplaner på en gennemsnitsmåned (uanset
udskrivnings-diagnose) – enten fra patienten eller direkte fra sygehuset. Kommunerne beskriver, at
de modtager færre genoptræningsplaner, end de vurderer, der er brug for til de borgere, som bliver
udskrevet efter en sygehusindlæggelse.
Kommunerne genoptræner flere borgere, der kommer hjem fra sygehus med et genoptræningsbehov,
men uden genoptræningsplan. Denne træning sker således på kommunernes egen regning.
Mellem 50-75 % af de responderende kommuner evaluerer deres genoptræningstilbud, men kun en
mindre del (25 %) gør det systematisk, med henblik på at vurdere effekten af tilbudet og inddrage
det i planlægningen af hvilke tilbud, der er optimale.
29

8. Genoptræningsforløb for patienter med hoftebrud
Indledning
I dette kapitel beskrives resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen blandt patienter, der har
været indlagt med et hoftebrud. Under halvdelen af det forventede antal patienter får udarbejdet
en genoptræningsplan. Centrale punkter i lovgivningen bliver ikke opfyldt i de planer, der bliver
udarbejdet – blandt andet bliver patienten sjældent inddraget i udarbejdelsen af sin egen
genoptræningsplan. Hvorvidt patienterne gennemfører træningsforløbet, afhænger af om
træningen foregår på hold eller alene, og om træningen superviseres af en terapeut.
Patienttilfredsheden med træningsforløbene er trods dette over middel.
Materiale og metode
Oprindeligt var det meningen at gennemgå en række patientjournaler på baggrund af oplysninger
fra Landspatientregisteret, for at identificere patienter der havde fået udarbejdet en
genoptræningsplan. Dette skulle dels danne grundlag for at udvælge patienter til videre
undersøgelser (spørgeskema og interview) og dels at vurdere hvor stor en andel patienter, der
havde fået udarbejdet en genoptræningsplan, der ikke var blevet registreret elektronisk. Dette ville
kræve en dispensation for indhentning af disse oplysninger i henhold til Lov om patienters
retsstilling § 29, stk. 2. Sundhedsstyrelsen vurderede, at undersøgelsen var et kvalitetssikringsprojekt
og ikke et forskningsprojekt, hvorfor en dispensation fra loven om patienters retssikkerhed
ikke kunne hjemles. Oplysninger fra patientjournaler uden patienternes samtykke har derfor ikke
kunnet indhentes. Journaloplysninger om genoptræningsaktiviteter under indlæggelse, beskrivelser
af habituelt og aktuelt funktionsniveau samt planer for genoptræning efter udskrivelse har således
ikke været tilgængelige. Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom eller hoftenært lårbensbrud
indgår i undersøgelsen. Kontakten til disse patienter har derfor måtte gå via de afdelinger, de har
været indlagt på. Relevante afdelingsledelser på sygehuse i de involverede amter blev kontaktet
skriftligt med information om projektet samt forespørgsel om deres deltagelse. Se spørgeskemaet i
bilag G.
Det var målet at involvere én lungemedicinsk og én ortopædkirurgisk afdeling i hvert af de fire
amter, der indgår i undersøgelsen. I alt ni afdelingsledelser på relevante sygehusafdelinger blev
kontaktet. Kun tre afdelinger har ønsket at deltage, to har frabedt sig at være med, mens fire trods
mange henvendelser ikke har givet en tilbagemelding. Patienter indlagt med HNL og KOL er valgt,
da der for disse patienter er evidens for, at genoptræning efter et sygdomsforløb har en positiv
effekt. Man vil derfor formode, at en stor andel af sådanne patienter vil få anbefalet et
genoptræningsforløb af personalet på sygehuset til brug efter udskrivelse, se kapitel 9.
30

Resultater
Patientmaterialet blev reduceret
Tabel 8.1
betydeligt på grund af den lave
Deltagende afdelinger og svarprocenter
deltagelse blandt sygehusafdelinger.
Amt Sygehus Afdeling Svarprocent
Kun en medicinsk afdeling ønskede at
være med, mens to ortopædkirurgiske
Sønderjylland Haderslev Medicinsk
53 %
(39:59)
afdelinger deltog. Svarprocenten
blandt KOL patienter var 53 %, mens
Sønderjylland Aabenraa
Ortopædkirurgisk
37 %
den samlet for hoftefrakturpatienterne
var noget lavere, 38 %. Trods KOL
Roskilde
Køge
Ortopædkirurgisk
39 %
patienternes lidt højere svarprocent
Ortopæd- 38 %
gav besvarelserne meget lidt
information om brugen af
kirurgi i alt (95:250)
genoptræningsplaner, idet blot 2 af de 59 responderende patienter havde modtaget en
genoptræningsplan i forbindelse med deres indlæggelse. Af de 95 patienter med hoftefraktur som
besvarede spørgeskemaet, havde 39 (41 %) modtaget en genoptræningsplan. Denne gruppe kunne
således i højere grad bidrage med interessant information.
Andelen af patienter med en genoptræningsplan
Andelen af patienter, der har modtaget en genoptræningsplan i forbindelse med deres indlæggelse,
fremgår af tabel 8.2:
Tabel 8.2
Andelen der angiver at have fået en genoptræningsplan. Fordelt på amter, sygehuse og afdelinge
Amt Sygehus Afdeling Genoptræningsplan
Modtaget Ikke modtaget Uoplyst
Sønderjylland Haderslev Medicinsk 6 % (2:31) 94 % (29:31) 0
Sønderjylland Aabenraa Ortopæd-kirurgisk 30 % (14:46) 68 % (31:46) 2 % (1:46)
Roskilde Køge Ortopæd-kirurgisk 51 % (25:49) 49 % (24:49) 0
31

Relation til centrale punkter i lovens tekst
Centralt i vejledningen til udarbejdelse af en genoptræningsplan står der, at planen skal være
individuel og skriftlig samt udleveres til patienten senest i forbindelse med udskrivelsen. Desuden
står der, at genoptræningsplanen skal udarbejdes sammen med patienten. Hvis patienten mangler
evnen til at give informeret samtykke, skal planen udarbejdes sammen med patientens pårørende. 19
Størstedelen af de patienter, der har oplyst, at de har modtaget en genoptræningsplan,
tilkendegiver, at de blev bekendt med den under deres indlæggelse eller i forbindelse med deres
udskrivelse. Mindre end 1/3 angav at have været med til at udarbejde deres plan.
Tabel 8.3
Ortopædkirurgiske patienters involvering i deres genoptræningsplaner
Sygehus Afdeling Tidspunkt for patientens kendskab til sin
genoptræningsplan
Under indlæggelse /
Ved udskrivelsen
Efter
udskrivelse
Patientens deltagelse i
udarbejdelse af
genoptræningsplanen
Uoplyst Ja
Aabenraa Ortopæd kirurgisk 86 % (12:14) 7 % (1:14) 7 % (1:14) 29 % (4:14)
Køge Ortopæd kirurgisk 92 % (23:25) 8 % (2:25) 0 32 % (8:25)
Hvor foregår træningen?
Patienterne havde på spørgeskemaet flere valgmuligheder for at besvare, hvor deres genoptræning
havde fundet sted. De måtte gerne sætte flere krydser. Besvarelserne fra Aabenraa tegner billedet
af, at træningen hovedsageligt foregår hjemme (79 %) og på sygehuset (64 %). ”På sygehus” dækker
over såvel træningen inden udskrivelse, som træning ambulant efter udskrivelse.
I Køge ses, at en væsentlig del af træningen foregår i træningscenter (36 %). Dette hænger
naturligvis godt sammen med Roskilde Amts ordning for genoptræning samlet i enkelte kommuner.
Langt mindre foregår i sygehusregi (28 %), mens fortsat mere end halvdelen (56 %) træner hjemme.
Andelen af patienter, der kun har trænet hjemme, er for begge afdelinger i alt: 7 ud af 39 altså
18 %. (Dette tal fremgår ikke af tabel 8.4)
19 Vejledning om træning i amter og kommuner. Socialministeriet og Indenrigs- og
Sundhedsministeriet, 2004. s. 12
32

Tabel 8.4
Sygehus Afdeling På
plejehjem
Aabenraa
Køge
Ortopæd-
kirurgisk
Ortopæd-
kirurgisk
Hvor foregår træningen, som beskrives i genoptræningsplanen?
I svømme-
hal
I trænings-
center
Hjemme Hos fysioterapeut
På sygehus Andet
24 % (5:14) 0 7 % (1:14) 79 % (11:14) 0 64 % (9:14) 14 % (2:14)
4 % (1:25) 4,0 % (1:25) 36 % (9:25) 56 % (14:25) 28 % (7:25) 28 % (7:25) 16 % (4:25)
Træning alene eller sammen. Supervision af fysioterapeut?
Størstedelen (76-79 %) af patienterne får i forbindelse med deres genoptræning vejledning af en
fysioterapeut. Hvordan dette fordeler sig mellem vejledning, der foregår på sygehuset inden
udskrivelsen og i træningsforløbet efter, kan ikke vurderes ud fra resultaterne af denne
undersøgelse.
Stort set alle patienterne fra Aabenraa (på nær en enkelt) trænede alene, hvorimod 60 % af
patienterne fra Køge trænede sammen med andre. Dette forklares bedst med den forskel, der er
blandt de to amter i deres organisering af genoptræningen, se kapitel 6.
Tabel 8.5
Hvordan foregik træningen? Trænede du alene eller sammen med andre?
Var der på et tidspunkt en fysioterapeut til stede under træningen?
Sygehus Afdeling Trænede
alene
Aabenraa
Trænede
sammen med
andre
Kontakt til primær sektor
I Aabenraa havde halvdelen, i Køge godt en
tredjedel, af patienterne kontakt til deres
egen læge eller kommunen angående deres
træningsforløb. Enten forløber etableringen af
kontakt til primær sektor og tilbudene dér
automatisk og uden patientens aktive
deltagelse, eller også er der ingen kontakt, og
patienten må derfor udelukkende have trænet
hjemme efter udskrivelsen.
Vejledning
af fysioterapeut
Ortopædkirurgisk 93 % (13:14) 7 % (1:14) 79 % (11:14)
Køge Ortopædkirurgisk 36 % (9:25) 60 % (15:25) 76 % (19:25)
Tabel 8.6
Kontakt til primær sektor.
Sygehus Afdeling Kontakt til
egen læge
Aabenraa
Kontakt til
Kommunen
Ortopæd kirurgisk 21 % (3:14) 29 % (4:14)
Køge Ortopæd kirurgisk 16 % (4:25) 20 % (5:25)
33

Fuldførte planer
Henholdsvis 64 % og 84 % angiver, at de har gennemført deres genoptræningsplan. Flest fra Køge
sygehus, hvor patienterne i højere grad træner sammen med andre og uden for hjemmet – typisk i
træningscenter og hos fysioterapeut.
Som eksempler på begrundelser for ikke at have gennemført kan nævnes: ”på grund af
reoperation”, ”på grund af smerter” eller ”det hjalp ikke”. De fleste begrundede det ikke.
Tabel 8.7
Hvor mange fuldfører deres genoptræningsplan?
Sygehus Afdeling Fuldførte genoptrænings-
planer
Aabenraa Ortopædkirurgisk 64 % (9:14)
Køge Ortopædkirurgisk 84 % (21:25)
Patienternes tilfredshed med træningsforløbene
Patienternes tilfredshed med genoptræningsforløbet blev registreret på en eleven-box-scale fra 0 til
10. Patienterne blev bedt om at vurdere deres udbytte af deres genoptræningsforløb, hvor 0 er
intet udbytte, mens 10 er mest muligt udbytte. Desuden blev de bedt om at vurdere, hvor ideelt
genoptræningsforløbet har været for netop dem, hvor 0 er ikke-ideelt, mens 10 er ideelt.
Resultatet ser således ud:
Tabel 8.8 Patientvurdering af udbytte og ideal
Sygehus Afdeling Vurderet
udbytte
gennemsnit
Median Vurderet
ideal
gennemsnit
Aabenraa Ortopædkirurgisk 7,1 8 6,6 8
Køge Ortopædkirurgisk 6,9 7 7,2 8
Median
Tallene er praktisk taget identiske for de to ortopæd kirurgiske afdelinger. Det forventes at
respondenterne for denne skalatype opfatter fem som middel.
Typisk for de patienter, der scorer både udbytte og ideal under fem, er, at de har fået
genoptræningsplanen efter udskrivelse, har trænet alene, har trænet hjemme, og at de ikke har
gennemført deres genoptræningsplan.
Kommentarer
Der laves overraskende få genoptræningsplaner til de ortopædkirurgiske patienter, som indgår i
undersøgelsen. For en patientgruppe som denne kunne det forventes, at der stort set vil være et
lægefagligt begrundet behov for genoptræning i henhold til loven.
34

Patienter indlagt med hoftebrud er en svag patientgruppe. Typisk drejer det sig om ældre
mennesker med én eller flere konkurrerende lidelser. Ikke så overraskende er der fra en sådan
patientgruppe en lav svarprocent, og man må forvente, at kun de mest raske og velfungerende har
svaret. Man må således holde sig for øje, at der er en vis selektion. Fra samtaler med personalet på
de ortopæd kirurgiske afdelinger fremgår det således også, at en del af forklaringen på den lave
mængde af genoptræningsplaner er, at en vis andel af patienterne ikke har ressourcer og potentiale
til træning efter udskrivelse.
I det oprindelige undersøgelsesdesign skulle denne spørgeskemaundersøgelse følges op af interview
med nogle af de genoptrænede patienter, hvilket blandt andet skulle tjene det formål at validere
og supplere data. Dette har ikke været muligt, da kun ganske få af den i forvejen lille
responderende gruppe af patienter, har ønsket at deltage i interviews. Som det fremgår af
resultatgennemgangen, er der således fremkommet spørgsmål, som ikke er fulgt op. Et af disse
spørgsmål drejer sig om patienternes træning hjemme. Det fremgår ikke tydeligt af denne
undersøgelse, om træningen på sygehus er inden udskrivelse eller ambulant. Hvis det første er
tilfældet, betyder det, at en meget stor andel af patienterne udskrives med en træningsplan for
såkaldt ”hjemmetræning”. Fra kommune-undersøgelsen - se kapitel 7 - fremgår det, at de
kommunale terapeuter oplever, at en (uhensigtsmæssig) stor andel af patienterne udskrives
således, men at patienterne ikke magter denne ordning og derfor – økonomisk - ender i kommunalt
regi, både hvad angår videre træning og midlertidig hjemmehjælp.
Flest patienter træner hjemme og alene, hvor træningen er mindst formaliseret, som i Aabenraa.
Konklusionerne på denne undersøgelse er baseret på et langt mindre datagrundlag, end det
oprindeligt var planlagt. De er således baseret på data fra de eneste to ortopædkirurgiske
afdelinger, der ønskede at deltage.
Konklusion
I denne del af undersøgelsen finder vi, at godt 40 % (30-51 %) af patienterne indlagt med et
hoftebrud tilbydes en genoptræningsplan til brug efter udskrivelsen. Af disse får langt størstedelen
(89 %) udleveret deres plan under indlæggelsen eller i forbindelse med udskrivelsen, som loven
foreskriver. Derimod angiver mindre end 1/3 af patienterne, at de har deltaget i udarbejdelsen af
genoptræningsplanen (tabel 8.3); det burde de alle ifølge loven.
Fysioterapeuterne spiller en afgørende rolle i instruktionen af den træning, som fremgår af planen.
Op mod 80 % af patienter med en genoptræningsplan træner på et tidspunkt under supervision af
fysioterapeut.
68 % (56-79 %) trænede hjemme enten udelukkende eller som supplement. En langt mindre del
trænede i en eller anden form for træningscenter; 22 % (7-36 %).
Afhængig af amternes strukturering af genoptræningen efter udskrivelse træner patienterne
hovedsageligt alene (Aabenraa; 93 %) eller sammen med andre (Køge; 60 %).
Andelen af patienter, der gennemfører deres plan, er størst, hvor træningen gennemføres udenfor
hjemmet og sammen med andre (Aabenraa; 64 %, Køge; 84 %).
35

Patienternes vurdering af deres træning er - gennemsnitligt set – over middel for begge afdelinger.
Laveste vurdering gives af de patienter, der har trænet alene, hjemme og uden at gennemføre
planen.
36

9. Evidens for effekten af genoptræning
Der er i det følgende samlet en stor del af de videnskabelige erfaringer, der indenfor de seneste år
er gjort vedrørende genoptræning af patienter, der udskrives fra sygehus. Konklusionerne er, at
der er god effekt af genoptræning af patienter hoftefrakturer (HNL) og kronisk obstruktiv
lungelidelse (KOL). Undersøgelser viser, at patienter med HNL og KOL og fortsat ikke modtager den
indsats, som anbefales. Se bilag H for liste over referencerne til dette kapitel.
Genoptræning af HNL patienter
Evidens for genoptræning af ældre HNL patienter
For ældre patienter med HNL er et rehabiliteringsprogram en vigtig del af det postoperative forløb
(2,16). Socialministeriet har i 2002 udarbejdet en rapport, der omhandler effekten af fysisk træning
af ældre (6). Det beskrives her, hvordan fysisk træning er gavnligt specielt for ældre, da det
nedsætter sygeligheden og reducerer risikoen for at blive skrøbelig (6).
Genoptræning i hjemmet efter udskrivelse
Mange undersøgelser har vist, at tidlig udskrivelse fra hospitalet (inden for 48 timer efter operation)
til rehabilitering i eget hjem giver et bedre funktionelt resultat og et mindre ressourceforbrug, end
patienter som rehabiliteres på sygehuset (2,17,18,19). Dette er dog kun muligt, hvis patienten er
helbredsmæssigt stabil og fysisk og psykisk i stand til at følge et genoptræningsprogram, samt at der
i hjemmemiljøet er social støtte (19). Det er specielt større forbedringer i evnen til at udføre
dagligdags aktiviteter samt en mindre frygt for at falde igen, der ses hos de patienter som
hjemmetræner (18).
Genoptræning på plejehjem
Vi har kun kunnet finde én enkelt undersøgelse, som har undersøgt de økonomiske forskelle mellem
at genoptræne de svage ældre med HNL på henholdsvis sygehus og plejehjem. I denne fandtes ingen
forskel (20).
Genoptræning af KOL patienter
Regeringen har udarbejdet en plan for folkesundheden 2002-10. Den lægger op til en samlet indsats
mod de kroniske sygdomme herunder forebyggelse, behandling og rehabilitering (1).
Der er i dag international enighed om, at genoptræning er en vigtig bestanddel af behandlingen af
KOL-patienter. Træningen bryder den onde cirkel med stillesiddende livsform og social isolation
forårsaget af åndenød (4,13,23,24). Der er flere varianter af genoptræningsprogrammer med meget
varierende indhold og længde. Programmerne kan fx bestå af fysisk træning, psykologisk og
diætetisk støtte, sygdomslære samt etablering af et netværk mellem KOL patienter (3,4,5,
7,8,9,14,15,23,26,27).
37

Resultater
Forskningen viser, at de gavnlige effekter omfatter højere anstrengelsestolerance, bedring af
åndenød og livskvalitet, færre sengeliggende dage, reduceret behov for ilttilskud, bedre
sygdomsindsigt, færre pludselige forværringer i sygdommen og i nogle undersøgelser også færre
indlæggelsesdage (5,7,8,9,12,14,15,23,26,27). Der ses ingen signifikant bedring i lungefunktionen
(5,9,14,23,27). Den største effekt ses i året efter genoptræningsprogrammet, men selv to år efter
klarer genoptræningsgrupperne sig fortsat bedre end kontrolgrupperne i flere undersøgelser (12).
Langtidseffekten skyldes formentligt psykiske og sociale faktorer (12).
Målgruppen
Alle patienter med KOL har gavn af genoptræning, men den største effekt ses ved patienter med
svær KOL (23,29), dog anbefales det, at man også overvejer implementering af programmet hos
patienter med mild og moderat KOL (13).
Genoptræning i fysioterapipraksis
Man har i Århus Amt vist, at holdtræning af KOL patienter i fysioterapipraksis har samme effekt som
på sygehusene (5). Man anbefaler her holdtræning i lokalcentre frem for på sygehuset for at
nedbringe frafald blandt deltagere (5).
De økonomiske fordele ved genoptræning af KOL-patienter
De kroniske sygdomme udgør en meget stor andel af indlæggelserne på sygehus i Danmark og har
stor socioøkonomisk betydning (1). Cost–benefit studier har vist, at der er store økonomiske fordele
ved implementering af genoptræningsprogrammer for patienter med svær KOL. Dog afhænger
besparelserne af genoptræningsprogrammernes omfang og varighed (3,7,14,25,27). Det er samtidig
vigtigt at identificere den gruppe af patienter, som vil have den største effekt af genoptræningen,
med henblik på at øge gevinsten. Træningen kræver typisk en høj personale/patient ratio (10) og er
dermed meget ressourcekrævende.
For både HNL og KOL patienter anbefales det, at patienterne selv er med til at udforme
træningsplanerne. Det giver større deltagelse og gennemførelse (6,29,30).
38

10. Konklusion
Der har tidligere været lavet flere undersøgelser af anvendelsen af de lovbefalede
genoptræningsplaner. Denne undersøgelse var oprindeligt designet til at følge individuelle patienter
med KOL og HNL på deres vej fra udskrivelsen fra sygehusafdeling, via et ambulant eller kommunalt
genoptræningstilbud til en vurdering af udbytte og tilfredshed med genoptræningen. Som det er
beskrevet tidligere i denne rapport, var det af flere grunde ikke muligt at gennemføre en sådan
undersøgelse, og undersøgelsen blev derfor reduceret i omfang og ændret i indhold. Trods disse
begrænsninger peger undersøgelsen på to konkrete områder, hvor der er brug for en fokuseret
indsats i det videre arbejde med at forbedre genoptræningen af patienter der udskrives fra sygehus.
For det første viser det sig at der er store problemer med at anvende data fra LPR, når man vil
vurdere hvor mange patienter, der får udarbejdet en genoptræningsplan. Selvom antallet af
registreringer er steget fra den første til den anden registreringsperiode, er det fortsat
usandsynligt, at data afspejler den virkelige verden, alene af den grund at der var en ændring i
reglerne for indberetning imellem de to perioder. Samtidig må man erkende at det tager en vis tid
at implementere ændrede regler og at dette formodentligt har givet anledning til underrapportering
i 2004. Vi valgte at undersøge to forskellige patientgrupper, hvor næsten alle måtte formodes at
have et genoptræningsbehov efter udskrivelse. Blandt patienterne med hoftenære lårbensbrud fik
kun 11 % registreret en genoptræningsplan i LPR. Selvom der formodentligt også må være tale om
en ikke ubetydelig underrapportering, kan der være andre forklaringer på det lave antal
registreringer, ud over ovennævnte. Dels viste det sig, at nogle afdelinger der selv forestod
genoptræningen ikke udarbejdede egentlige genoptræningsplaner (og derfor ikke indberettede til
LPR), og dels må man formode, at der er en relativt stor andel af patienter, hvor det ud fra en
lægelig vurdering ikke ville være relevant at lave en genoptræningsplan. Det kunne dreje sig om
patienter der ikke ville kunne deltage i udførelsen af planen fx på grund af senilitet eller
konkurrerende lidelser. Ved en auditundersøgelse på Bispebjerg Hospital fandt man, at det kun var
relevant hos 26 % af de udvalgte patienter, der dog repræsenterede et udsnit af alle diagnoser, og
dermed ikke kun patienter med KOL og HNL. Af disse fik 98 % udarbejdet en plan.
For det andet er kommunernes tilbud til borgerne meget uensartet. Det er ikke muligt at vurdere,
hvorvidt de forskellige tilbud giver det samme resultat, eller om de er tilrettelagt ud fra et
forskelligt behov. En væsentlig grund til dette er, at der ikke er mange af de kommuner der
deltager i denne undersøgelse, der systematisk registrerer antal, indhold og effekt, af de
genoptræningsplaner de gennemfører. Sådanne data kunne være interessante set i lyset af, at der
tilsyneladende er en forskel i vurderingen af patienternes genoptræningsbehov på sygehus og i
kommunerne.
Patienter der gennemfører et genoptræningsforløb, mener selv, at det er udbytterigt, og
resultaterne tyder, på at det bedste udbytte opnås ved at træne uden for hjemmet, at træne på
39

hold og at blive superviseret af en terapeut. 2/3 af patienterne angiver, at de ikke var med i
udarbejdelsen af genoptræningsplanen. Dette tal er formodentligt mere et udtryk for uens
forventninger, til hvad deltagelse indebærer hos patienter og læger/terapeuter.
Loven om genoptræning
Denne undersøgelse har taget udgangspunkt i sygehuslovens § 5 om brugen af genoptræningsplaner
for patienter, der efter en sygehusindlæggelse har genoptræningsbehov – og potentiale. Siden
lovens ikrafttræden i 2001 har der været vanskeligheder med at få loven implementeret. Der er i
samme tidsrum kommet flere rapporter og evalueringer, der har dokumenteret årsager til den
manglende implementering, belyst hvilke barrierer der har stået i vejen, og kommet med
løsningsforslag til hvad der kunne gøres for at hjælpe med implementeringen, se kapitel 4.
Hensigten med denne undersøgelse var at dokumentere omfanget af brugen af genoptræningsplaner
efter udskrivelse fra sygehus, effekten af brugen af disse og patienternes tilfredshed med tilbudet.
Det viste sig dog tidligt i forløbet, at det ikke var så ligetil at skaffe de oplysninger, vi havde
planlagt og ønsket os.
Tilgængelighed af data
Adgang til datamateriale blev vanskeliggjort af, at det har været svært at få sygehusafdelingerne i
tale. Som tidligere beskrevet har kun få af de adspurgte afdelinger ønsket at bidrage til denne
rapport. Amternes sundhedsforvaltninger har givet oplysninger, i det omfang de er blevet spurgt,
men oplysningerne er sparsomme. Kommunerne har typisk ikke eksakte tal for hvor mange
genoptræningsplaner, de modtager fra patienter eller sygehuse, og de fører ikke optegnelser over,
hvordan træningsforløbene går, eller hvilke effekt de har. Dette gav indtryk af, at
genoptræningsplanen har en meget lille plads og betydning i arbejdet med genoptræning. Desuden
opnåede vi ikke dispensation fra loven om patienters retsstilling til indsigt i journaler uden
patientens samtykke. Derfor måtte vi opgive at indhente detaljerede oplysninger om den enkelte
patients genoptræningsforløb. Genoptræning som led i patientbehandlingen er tilsyneladende et
følsomt emne.
Undersøgelsens endelige design
På baggrund af de problemer der hurtigt viste sig at være, med den valgte metode, måtte vi ændre
den oprindelige undersøgelses design. Strategien blev at indhente oplysninger fra mange af de
involverede instanser i arbejdet med genoptræningsplaner. Herved opnåede vi, at få en bred,
generel viden om genoptræningsplanens plads og betydning i hverdagens arbejde med genoptræning
i patientbehandlingen. Bredden er opnået ved at indhente data og oplysninger fra flere kilder. Der
indgår fx oplysninger om diagnoser og benyttelse af forebyggelses– og genoptræningskoder fra
Landspatientregistret, oplysninger om brugen af genoptræningsplaner som kommunikationsværktøj
mellem patient, sygehus og kommune fra amterne, og oplysninger om hvordan fysioterapeuter ansat
i kommuner og på sygehuse vurderer betydningen af genoptræningsplanen i deres arbejde med
borgere, der har behov for genoptræning efter en sygehusindlæggelse. Endeligt er patienter med
40

hoftebrud blevet spurgt om deres genoptræningsforløb og deres egen vurdering af effekten af
dette.
Genoptræningsplanens indhold og konsekvenser
På baggrund af resultaterne af dette arbejde kan det konkluderes, at genoptræningsplanernes
antal, indhold og konsekvenser fortsat afviger fra sygehuslovens § 5 om brug af genoptræningsplaner.
Undersøgelsen dokumenterer, at tilbudene om genoptræning i de involverede amter og kommuner
er meget uensartede. Resultaterne påpeger, at ikke alle kommuner har genoptræningstilbud, og i
endnu flere kommuner henvises borgerne ikke til dem. Sygehusenes vurdering af den enkelte
patient og beslutningen om hvorvidt der skal udarbejdes en genoptræningsplan vurderes i nogen
grad at bero på den enkelte afdelings rutiner og holdning i højere grad end til evidensbaserede og
lovbestemte retningslinier. Genoptræningsplanens anvisninger har ifølge kommunerne meget ringe
indflydelse på hvilken træningstilbud, der findes til patienterne efter udskrivelse.
Kommunikationsvejene er typisk uklare, og det er sjældent, at et formaliseret samarbejde er
etableret. For at få det fulde udbytte af genoptræningsplanen bør dette sikres fx ved at sikre en
veldefineret ansvarsfordeling på området i forbindelse med indgåelse af sundhedsaftaler mellem
kommunerne og de kommende regioner.
Genoptræningsplanen som arbejdsredskab
I denne undersøgelse antyder resultaterne, at størst mulig involvering af patienten har positiv
betydning for gennemførelsen af træningsprogrammet og patientens egen vurdering af udbyttet.
2/3 af patienterne med en genoptræningsplan angiver, at de ikke var med til at udarbejde deres
plan. Dette findes imidlertid i modstrid med besvarelserne fra sygehusenes fysioterapeuter, der
angiver, at planerne laves i samarbejde med patienten. Uanset hvordan det sker, kan man
konstatere, at patienterne typisk ikke oplever, at de har indflydelse på udarbejdelsen af deres
træningsplan.
Genoptræningsplanen er tænkt som et individuelt arbejdspapir for den enkelte patient/borger og et
kommunikationsværktøj mellem de forskellige offentlige instanser. Denne undersøgelse må
konkludere, at meget tyder på, at den yderst sjældent fungerer som sådan.
Aktører og samarbejde
Der er mange aktører i arbejdet med genoptræningsplaner, og flere forskellige professioner er
involveret. De centrale myndigheder registrerer anvendelsen af genoptræningsplaner. Det har vist,
sig at data fra Landspatientregisteret, på tidspunktet for undersøgelsen, var utilstrækkelige til at
vurdere behovet for og antallet af udarbejdede genoptræningsplaner.
Lægerne har ordinationsretten og spiller således en betydningsfuld rolle i vurderingen af behovet
hos den enkelte patient. På mange sygehusafdelinger er det fysioterapeuterne, der udarbejder
planerne, ligesom denne faggruppe også varetager genoptræningen i kommunerne. Noget af årsagen
til forskellene i vurderingen af genoptræningsbehov og -potentiale hos den enkelte patient kunne
41

måske forklares ud fra et forskelligt fagligt udgangspunkt. Dette understreger vigtigheden af at sikre
en kontinuerlig udveksling af viden og erfaringer mellem faggrupperne til fordel for
patientbehandlingen.
På baggrund af disse resultater og konklusioner anbefaler denne rapport at:
Tydeliggøre ansvarsfordeling imellem patient, sygehus, amt (region) og kommune
Udarbejde retningslinier for vurdering af patientens behov og potentiale for genoptræning,
der bygger på evidens, og hermed sikre patienterne lige muligheder
Udarbejde tjeklister og redskaber til screening af patienterne for deres genoptræningsbehov
og potentiale
Beskrive det sundhedsfaglige personales specifikke arbejdsopgaver
Inddrage patienternes ønsker og derved øge patientens eget ansvar og motivation
Definere og sikre kommunikationsveje
Etablere systematisk registrering af brugen og udbyttet af genoptræningsplaner, herunder
patienternes tilfredshed
Sikre kontinuerlig uddannelse af sundhedsfagligt personale og fremme et tværfagligt
samarbejde
Afslutning
Der er med kommunalreformen i 2007 lagt op til nye muligheder for forebyggelse, sundhedsfremme
og rehabilitering – herunder genoptræning efter indlæggelse - som en væsentlig del af
patientbehandlingen.
Det er vores håb, at det bliver muligt at inddrage denne rapports resultater og anbefalinger i dette
arbejde; specielt med tanke på udviklingen af de kommende sundhedsaftaler.
42

41
Spørgeskemaundersøgelse i kommuner:
Kommuner
Ingen tilbud om
genoptræning
Tilbud 1
Tilbud 2
Tilbud 3
Genoptrænings
tilbud
Ingen evaluering
Evaluering
Formodet
effekt
Registreret
effekt
BILAG A

42
Spørgeskemaundersøgelse af patienter med hoftebrud:
Antal
hoftenære
frakturer
Ingen
genoptræningsplan
Tidspunkt for
udarbejdelse
+/- kontakt til
primærsektor
Antal udarbejdede
genoptræningsplaner
Træningslokaliteter
+/- deltaget i
udarbejdelsen
Træning alene
/ gruppe
Antal gennemførte
genoptræningsplaner
+/- supervision
af terapeut
Tilfredshed
Udbytte
BILAG B

Patienter med hoftebrud og en procedurekode for en forebyggende indsats under indlæggelse
Amt
2003 2004
Antal patienter med kode
for HNL og
forebyggelsesindsats
% af samtlige HNL
patienter i perioden
Antal patienter med kode
for HNL og
forebyggelsesindsats
% af samtlige HNL
patienter i perioden
København 33 3 % 15 3 %
Frederiksborg 9 1 % 0 0 %
Roskilde 4 1 % 1 0 %
Vestsjælland 9 1 % 7 2 %
Storstrøm 1 0 % 3 1 %
Bornholm 0 0 % 0 0 %
Fyn 4 0 % 8 1 %
Sønderjylland 0 0 % 1 0 %
Ribe 0 0 % 12 5 %
Vejle 9 1 % 3 1 %
Ringkøbing 0 0 % 0 0 %
Århus 18 1 % 4 1 %
Viborg 0 0 % 0 0 %
Nordjylland 8 1 % 11 2 %
H:S 88 5 % 37 4 %
Hele landet 183 1 % 102 2 %
(Kilde: LPR)
BILAG C
45

Patienter med kronisk lungesygdom og en procedurekode for en forebyggende indsats under indlæggelse
Amt
Antal patienter med kode
for KOL og
forebyggelsesindsats
2003 2004
Procentdel med
forebyggelsesindsats
Antal patienter med kode
for KOL og
forebyggelsesindsats
Procentdel med
forebyggelsesindsats
København 32 1 % 24 1 %
Frederiksborg 13 1 % 7 1 %
Roskilde 16 1 % 21 3 %
Vestsjælland 33 2 % 32 4 %
Storstrøm 6 0 % 12 1 %
Bornholm 0 0 % 0 0 %
Fyn 19 1 % 28 2 %
Sønderjylland 7 1 % 8 1 %
Ribe 2 0 % 5 1 %
Vejle 7 0 % 2 0 %
Ringkøbing 4 0 % 2 0 %
Århus 17 1 % 34 2 %
Viborg 2 0 % 1 0 %
Nordjylland 20 1 % 16 1 %
H:S 50 2 % 29 2 %
Hele landet 228 1 % 221 1 %
(Kilde: LPR)
46

Antal procedurekoder for genoptræningsplaner
på alle diagnoser, fordelt på amter
Amt 2003
Sidste halvdel
af 2004
København 376 2061
Frederiksborg 1930 813
Roskilde 261 164
Vestsjælland 1202 1021
Storstrøm 140 350
Bornholm 0 80
Fyn 1047 579
Sønderjylland 151 317
Ribe 58 259
Vejle 0 2125
Ringkøbing 1 176
Århus 1291 942
Viborg 0 221
Nordjylland 102 192
H:S 892 407
Hele landet 7.451 9.707
(Kilde: LPR)
BILAG D
47

Amt
Antal koder for
genoptræningsplaner
på alle
diagnoser.
ZZO175
Antal koder benyttet i 2003 – per 100.000 indbyggere
Antal
koder
for KOL
Antal koder
for
hoftenære
frakturer,
HNL
Antal
patienter
med kode
for KOL og
ZZ0175
Antal
patienter
med kode
for HNL og
ZZ0175
Antal
patienter
med kode for
KOL og
forebyggelse
Antal
patienter
med kode for
HNL og
forebyggelse
København 60,8 598,3 169 0,6 7,9 5,1 5,3
Frederiksborg 516,5 391 172 11,2 47,9 3,5 2,4
Roskilde 110,1 518,8 164,4 1,7 19,4 6,7 1,7
Vestsjælland 397,4 480,4 209,9 6,3 38,6 10,9 3
Storstrøm 53,5 612,1 228 0,8 0,8 2,3 0,4
Bornholm 0 398,4 265,6 0 0 0 0
Fyn 220,4 510,9 316,8 0 0 4 0,8
Sønderjylland 59,7 405,6 228,9 0,4 5,5 2,8 0
Ribe 25,8 507,1 186,1 0,4 0 0,9 0
Vejle 0 501 231,7 0 0 2 2,5
Ringkøbing 0,4 373,3 197,9 0 0 1,5 0
Århus 197,5 519,5 222,8 21 24,3 2,6 2,8
Viborg 0 542,1 238,2 0 0 0,9 0
Nordjylland 20,6 518,5 210,8 0 0 4,0 1,6
H:S 150,3 531,2 285,8 2,2 25,1 8,4 14,8
(Kilde LPR)
BILAG E
48

Amt
Antal koder benyttet i 2004 – per 100.000 indbyggere
Antal koder for
genoptræningsplaner
på alle
diagnoser.
ZZO175
Antal
koder
for
KOL
Antal
koder for,
HNL
Antal
patienter
med
kode for
KOL og
ZZ0175
Antal
patienter
med
kode for
HNL og
ZZ0175
Antal
patienter
med kode
for KOL og
forebyggelse
Antal
patienter
med kode
for HNL og
forebyggelse
København 333,3 300,9 96,5 2,9 39,6 3,8 2,4
Frederiksborg 217,6 262 115,1 102,7 16,1 1,9 0
Roskilde 69,1 312,1 99,1 52,1 16,4 8,9 0,4
Vestsjælland 337,5 293,6 97,5 3110,2 29,8 10,6 2,3
Storstrøm 133,6 333,4 135,5 83,1 3,4 4,6 1,1
Bornholm 183,2 281,6 158 0 0 0 0
Fyn 121,9 318,9 168,4 0 0 5,9 1,7
Sønderjylland 125,3 221,8 122,6 3,2 2 3,2 0,4
Ribe 115,3 351,3 99,7 1,3 2,7 2,2 5,3
Vejle 831,1 282,3 113,0 9,5 12,1 0,6 0,8
Ringkøbing 64,0 205,3 117,5 2,5 1,8 0,7 0
Århus 144 273,9 121,8 0,9 12,9 5,2 0,6
Viborg 94,2 245,9 12105 1,3 25,6 0,4 0
Nordjylland 38,7 271,5 106,9 1,2 0,8 3,2 2,2
H:S 68,6 325,1 148 1,5 12,1 4,9 6,2
(Kilde LPR)
49

BILAG F
50

BILAG G
53

BILAG H
Referencer til kapitel 9: Evidens for effekten af genoptræning.
1. Optimering af indsatsen ved kroniske sygdomme. A. Frølich et al.
2. Rehabilitering ved kroniske sygdomme. S.J. Jørgensen & C. Hendriksen
3. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kan intsatsen forbedres? C. Hendriksen et al.
4. Behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom – nye ikkefarmaKOLogiske muligheder for
forbedring. T.J. Ringbæk
5. Holdtræning af patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse i fysioterapipraksis i Århus Amt
2004. Praksiskonsulenterne for fysioterapi Århus Amt
6. Evidens om fysisk aktivitet og træning for ældre. Socialministeriet 2002/08
7. Effects of pulmonary rehabilitation on Dyspnea, Quality of life, and Healthcare Costs in California.
California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group
8. Benefits of an Inpatient pulmonary rehabilitation program: A prospective Analysis. D.G.Stewart et
al.
9. Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic
airway obstruction? K. Foglio et al.
10. Rehabilitation medicine. MJA Practice Essentials
11. Reductions in hospital use from self management training for chronic asthmatics. C.S.Ghosh et
al.
12. Long-term Effects of outpatient rehabilitation of COPD. A randomised trial. R. Güell
13. Effects of physical activity in mild to moderate COPD: a systematic review. N. Chavannes et al.
14. A simple pulmonary rehabilitation program improves health outcomes and reduces hospital
utilization in patients with COPD. K.P. Hui et al.
15. Papers: Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. W.D-C Man et al.
16. Functional recovery after hip fracture: Six months’ follow-up of patients in a multidisciplinary
rehabilitaion program. Yu-Tzu Dai et al.
17. A randomized, controlled comparison of home versus institutional rehabilitation of patients with
hip fracture. R. Kuisma
18. Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achives functional improvements: a
randomised controlled trial. M. Crotty et al.
19. Patient and caregiver outcomes 12 months after home-based therapy for hip fracture: a
random… M. Crotty et al.
20. Early discharge of hip fracture patients from hospital; transfer of costs from hospital to nursing
home. R. van Balen et al.
21. Clinically relevant behaviors in elderly hip fracture inpatients. H.H. Dorra et al.
22. Adverse effects of depresion and cognitive impairment on rehabilitation participation and
trecovery from hip fracture. E.J. Lenze et al.
23. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Håndbog om forebyggelse og behandling
24. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. A.L. Ries et al.
25. Economic Evaluation of a Community-Based Pulmonary Rehabilitation Program for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. K. Golmohammadi, P. Jacobs, D.D. Sin
26. Psychosocial predictors of long-term success of in-patient pulmonary rehabilitation of patients
with COPD. St. Büchi et al.
27. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summary of the ATS/ERS
position paper. B:R: Celli, W. MacNee
28. Long-term effectiveness of an inpatient pulmonary rehabilitation program for elderly COPD
patients: Comparison between young-elderly and old-elderly groups. H. Katsura et al.
29. Standards for the optimal management of COPD. B.R. Celli Impact of COPD in North America and
Europe in 2000: subjects’ perspective of Confronting COPD international survey. S. Rennard et al.
30. Occupational Adaptation model versus biomechanical-rehabilitation model in the treatment of
patients with hip fractures. J.P. Jackson, J.K. Schkade
56

BILAG I
Litteraturliste
DGMA, Den Gode Medicinske Afdeling: genoptræningsplaner – indhold, processer og problemfelter.
Marts 2005
Evaluering af det amtslige og kommunale samarbejde vedrørende genoptræningsplaner for
sygehusbehandlede patienter. April 2002. Ledelses og udviklingskonsulent Peter Wright Jørgensen
Genoptræning af ældre i amter og kommuner. DSI Institut for sundhedsvæsen, 2003 (svarene fra
undersøgelsen er indsamlet i maj 2002)
http://www.kbhbase.kk.dk/kbhbase/pegasus.nsf/all/C09FF1CFB2326523C1256F350032A1A6
http://www.servicestyrelsen.dk/aeldre/Traening/traeningsindsats.html
Interne papirer fra de 3 kommuners sundhedsforvaltninger
Internt papir. Planlægningskontoret, Aalborg Sygehus. Kontaktperson: Planlægningschef John Stefansen
Nye samarbejdsprincipper for patienter med genoptræningsbehov efter sygehusindlæggelse, juni 2005,
kontorchef i Sønderjyllands sundhedsforvaltning; Niels-Erik Aaes
Pilotprojekt om Genoptræning – samarbejde mellem kommuner og sygehuse. Sygehusdirektoratet,
Københavns Amts Sygehusvæsen, juni 2001
Ringkøbing Amt. Afrapportering fra arbejdsgruppen om implementering af genoptræningsplaner.
September 2001
Rundt om kommunernes træningsindsats – et ledelsesværktøj” Socialministeriet i samarbejde med
udvalgte kommuner. Projektrapport, april 2003. Projektperioden: nov. 2000 – dec. 2001
Træning under sundhedsaftalerne Statens institut for Folkesundhed, nov. 2003
Vejledning om træning i amter og kommuner. Socialministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet,
2004
Vurdering af kvaliteten af genoptræning på medicinske afdelinger i Danmark, Lorentzen J.,
www.fysio.dk 5./8.-2004
57