genopliving af den obstetriske patient - Institut for Klinisk Medicin
genopliving af den obstetriske patient - Institut for Klinisk Medicin
genopliving af den obstetriske patient - Institut for Klinisk Medicin
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Sandbjerg Obstetrisk Guideline:<br />
GENOPLIVING AF DEN OBSTETRISKE PATIENT<br />
Godkendt: Præsenteres ved Sandbjergmøde Januar 2013<br />
Arbejdsgruppens deltagere:<br />
Mette Fabricius, Næstved<br />
Søren Helbo, OUH (anæstesi)<br />
Lars Høj, Skejby<br />
Mette Ibsen, Esbjerg<br />
Zofia Piosik, Roskilde (anæstesi)<br />
Julie Tharin, Hillerød<br />
Louise Winther, Kolding<br />
Morten Beck Sørensen, OUH (tovholder) mortenbeck@dadlnet.dk<br />
Indhold:<br />
1. Indledning og <strong>af</strong>grænsning (s. 3).<br />
2. Årsager til kredsløbssvigt hos <strong>den</strong> gravide eller barslende <strong>patient</strong> (s. 4).<br />
3. Behandling <strong>af</strong> Hjertestop hos gravide (s. 6).<br />
4. Perimortem sectio (s. 13).<br />
5. Teamtræning <strong>af</strong> obstetrisk hjertestop og kredsløbskollaps (s. 14).<br />
Appendix 1. – Hjerte<strong>for</strong>eningens folder <strong>for</strong> avanceret genoplivning 2010.<br />
Appendix 2. – Forslag til scenarie <strong>for</strong> teamtræning <strong>af</strong> hjertestop hos gravide.<br />
1
Guideline<br />
Rekommendationer<br />
Cirkulatorisk kollaps i relation til graviditet kræver resolut indgriben <strong>af</strong> et<br />
tværfagligt team som indbefatter erfarent obstetrisk og anæstesiologisk<br />
personale.<br />
Ved genoplivning efter 20. gestationsuge skal trykket fra <strong>den</strong> gravide<br />
uterus på vena cava inferior og aorta reduceres under genoplivning - ved<br />
enten manuel displacering eller lejring i venstre sideleje på 15-30 0 C<br />
.<br />
Respiratorisk <strong>genopliving</strong> kan være besværet <strong>af</strong> <strong>den</strong> gravide uterus og C<br />
måling <strong>af</strong> iltsaturation er lige så vigtig som måling <strong>af</strong> puls og blodtryk.<br />
Der skal gives 100% oxygen på maske som udgangspunkt. Der skal B<br />
etableres flere intravenøse adgange.<br />
Genoplivning ved hjerte-lunge redning (HLR) påbegyndes så snart B<br />
hjertestop er i<strong>den</strong>tificeret. HLR skal <strong>for</strong>egå efter gæl<strong>den</strong>de retningslinjer.<br />
Tidspunktet <strong>for</strong> diagnose <strong>af</strong> hjertestop skal altid noteres. D<br />
Overvej reversible årsager <strong>af</strong> <strong>den</strong> kritiske tilstand tidligt. D<br />
Da hypovolæmi er <strong>den</strong> væsentlige korrigerbare ætiologi bør der<br />
B<br />
infunderes isoton natriumklorid hurtigst muligt. Overvej O neg blod hvis<br />
der er sandsynlighed <strong>for</strong> blødning.<br />
Ved defibrillering anvendes almindelige energimængder til voksne. B<br />
Ved manglende respons på effektiv HLR in<strong>den</strong><strong>for</strong> 4 minutter skal akut C<br />
<strong>for</strong>løsning ved perimortem sectio overvejes. Barnet skal være <strong>for</strong>løst<br />
in<strong>den</strong> <strong>for</strong> 5 minutter.<br />
Ved indikation <strong>for</strong> perimortem sectio skal <strong>patient</strong>en ikke transporteres til<br />
operationsstue først. Indgrebet bør udføres på stedet, udføres rent og<br />
u<strong>den</strong> anæstesi.<br />
Barnets tilstand er sekundært i <strong>den</strong> akutte situation og <strong>for</strong>søg på at<br />
undersøge <strong>for</strong> føtal hjertelyd er tidsspilde og skal undgås. Pædiater skal<br />
altid tilkaldes akut når man planlægger akut <strong>for</strong>løsning.<br />
Teamtræning <strong>af</strong> håndtering <strong>af</strong> obstetrisk kollaps og hjertestop bør<br />
implementeres på danske føde<strong>af</strong>delinger da det <strong>for</strong>bedrer det kliniske<br />
udkomme.<br />
Evi<strong>den</strong>sgrad<br />
D<br />
A<br />
D<br />
A<br />
2
1. Indledning og <strong>af</strong>grænsning<br />
Håndtering <strong>af</strong> kredsløbssvigt hos en gravid kvinde <strong>for</strong>udsætter vi<strong>den</strong>sbaseret<br />
handlingskompetance, hvor <strong>for</strong>udsætningen er kendskab til fysiologiske ændringer i<br />
<strong>for</strong>bindelse med graviditet samt specielle årsager til de potentielt livstruende situationer.<br />
Handlingskompetence kan være svært at opbygge, idet de fleste årsager til kredsløbskollaps<br />
er sjældne i <strong>den</strong> danske population <strong>af</strong> gravide. Det er gruppens holdning at en vejledning om<br />
kredsløbskollaps hos gravide hænger tæt sammen med en vejledning om træning <strong>af</strong><br />
praktiske færdigheder i håndtering <strong>af</strong> disse situationer <strong>for</strong> at kunne handle korrekt og effektivt,<br />
særligt in<strong>den</strong><strong>for</strong> de anbefalede tidsrammer når <strong>den</strong> akutte situation opstår.<br />
Maternelt kollaps defineres som en akut tilstand med påvirket respiration, kredsløb og/eller<br />
påvirket cerebral funktion visende sig som reduceret bevidsthedsniveau eller bevidstløshed<br />
(med potentielt dødelig udgang), på hvilket som helst tidspunkt under graviditeten og indtil 6<br />
uger post partum (1). I <strong>den</strong>ne guideline fokuseres på kredsløbspåvirkningen som årsag til<br />
maternel bevidsthedspåvirkning. Årsager som ikke <strong>for</strong>årsager påvirkning <strong>af</strong><br />
centralnervesystemet via hypoperfusion er ikke medtaget i <strong>den</strong>ne guideline og der refereres til<br />
andre eksisterende, relevante guidelines (f.eks. DSOG’s præklampsi guideline (2)) Vigtige<br />
differentialdiagnoser der ikke er primært relaterede til kredsløb er medtaget i algoritmen <strong>for</strong><br />
håndtering at maternelt kollaps ( s. 11) idet disse bør adresseres i <strong>den</strong> akutte situation.<br />
Der fokuseres på maternelt udkomme i <strong>den</strong>ne vejledning. Forhold vedrørende perinatal<br />
morbiditet og mortalitet vil være <strong>af</strong>hængige <strong>af</strong> <strong>den</strong> konkrete kliniske situation. Indikationen <strong>for</strong><br />
akut <strong>for</strong>løsning vil være <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> flere faktorer herunder risiko <strong>for</strong> vedvarende<br />
kredsløbssvigt eller risikoen <strong>for</strong> recidiv <strong>af</strong> kredløbssvigt, fosterets gestationsalder og <strong>af</strong> <strong>den</strong><br />
gravide uterus’ direkte påvirkning <strong>af</strong> kredsløbet (se Perimortem sectio, s.13).<br />
Denne guideline er udarbejdet i et tværfagligt samarbejde imellem anæstesiologer og<br />
obstetrikere. Det er vores intention at understrege vigtighe<strong>den</strong> <strong>af</strong> tværfagligt samarbejde ved<br />
<strong>den</strong> kritisk kredsløbspåvirkede gravide <strong>patient</strong>, hvor der også kan være behov <strong>for</strong> kardiologisk<br />
eller medicinsk assistance. Nødvendighe<strong>den</strong> <strong>af</strong> andre klinikere og paraklinikere er helt<br />
<strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> <strong>den</strong> specifikke kliniske situation. Teamleder i <strong>den</strong> akutte situation er sædvanligvis<br />
<strong>den</strong> mest erfarne kliniker og ikke nødvendigvis obstetrikeren.<br />
3
2. Årsager til kredsløbssvigt hos <strong>den</strong> gravide eller barslende <strong>patient</strong>.<br />
Årsag Klinik Akutte<br />
undersøgelser<br />
Blødning/Hypovolæmi Takykardi. <strong>Klinisk</strong> Hgb, vurdere blodtab,<br />
blødning. Fald i BT og UL hvis ingen oplagt<br />
hæmoglobin varierer, obs blødningskilde, evt<br />
intraabdominal blødning. testbolus NaCl/blod.<br />
Lungeemboli Hypoxi. Smerter,<br />
EKG. A-punktur. Bed-<br />
takykardi, hæmoptyse og side ekkocardiogr<strong>af</strong>i<br />
højresidige<br />
ved labilt kredsløb, evt<br />
hjerteinsufficiens. CT <strong>af</strong> pulmonalkar<br />
med anæstesiologisk<br />
assistance.<br />
Sepsis Infektion, takykardi og Oftest klinisk diagnose<br />
kulderystelser, vigende<br />
BT. Oliguri.<br />
med støtte <strong>af</strong> biokemi.<br />
Hjerteinsufficiens<br />
- Kardiomyopati<br />
- Hjerteklapsygdom<br />
- Pulmonal<br />
hypertension<br />
Akut koronar syndrom<br />
Takykardi, kongestive<br />
symptomer, arrytmi.<br />
Oftest anamnesen, evt<br />
indvandrer, emboli.<br />
Dyspnø, højresidig<br />
hjertesvigt.<br />
Brystsmerter, arrytmi,<br />
hjertestop,<br />
hjerteinsufficiens.<br />
Aortadissektion Bryst(ryg)smerter,<br />
hypovolæmi, hjertestop.<br />
Amnionvæskeemboli Hypoxi, ARDS,<br />
Koagulopati<br />
An<strong>af</strong>ylaksi Anamnese med<br />
eksposition. Respiratorisk<br />
stridor ved Quinckes<br />
ødem<br />
Forgiftning Anamnese med<br />
eksposition. Rusmiddel-<br />
eller suicidiummistanke.<br />
Ekkocardiogr<strong>af</strong>i<br />
Ekkocardiogr<strong>af</strong>i<br />
Ekkocardiogr<strong>af</strong>i<br />
EKG,<br />
koronarenzymer, akut<br />
KAG bør overvejes,<br />
obs koronardissektion<br />
Akut behandling<br />
Se guideline*<br />
Symptomatisk men lav<br />
tærskel <strong>for</strong><br />
antikoagulation eller<br />
trombolyse. Se<br />
guideline**<br />
Symptomatisk med<br />
sanering <strong>af</strong> fokus,<br />
antibiotika, antitoksin.<br />
Væsketerapi.<br />
Symptomatisk, GTN<br />
infusion, vasodilator,<br />
diurerika.<br />
Symptomatisk, evt<br />
hjerteklapkirurgi.<br />
Ilttilskud, <strong>af</strong>bryde grav,<br />
prostacyclininfusion,<br />
hjerteintensiv.<br />
Akut KAG, evt<br />
trombolyse.<br />
Røntgen/CT <strong>af</strong> thorax Thoraxkirurgisk<br />
intervention.<br />
Udelukkelsesdiagnose Symptomatisk i<br />
- obs lungeemboli. intensiv<strong>af</strong>snit. Ofte<br />
Blodudstryg eller selvlimiterende.<br />
obduktionsfund med<br />
føtale pladeepitelceller<br />
er diagnostisk.<br />
<strong>Klinisk</strong> diagnose. Symptomatisk.<br />
Adrenalin,<br />
antihistamin og<br />
glucocortikoider.<br />
Varierende klinisk Symptomatisk. Evt<br />
billede <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> antidot.<br />
farmaka.<br />
4
Tabel 1. Årsager til kredsløbskollaps hos <strong>den</strong> gravide eller barslende <strong>patient</strong>.<br />
Sideløbende med <strong>den</strong> generiske genoplivning <strong>af</strong> <strong>den</strong> gravide <strong>patient</strong> (se s.11) bør der <strong>for</strong>egå<br />
udredning <strong>af</strong> ætiologi. De sandsynlige årsager til maternelt cirkulatorisk kollaps overvejes og<br />
behandlingen fokuseres.<br />
* DSOG guideline: Postpartum blødning (3).<br />
**DSOG guideline: Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom (4).<br />
Forkortelser: GTN, triglycerin; KAG, koronararteriogr<strong>af</strong>i. ARDS, acute respiratory distress<br />
syndrome.<br />
5
3. Behandling <strong>af</strong> Hjertestop hos Gravide<br />
Der henvises til Algoritmen <strong>for</strong> behandling <strong>af</strong> <strong>den</strong> kollaberede <strong>obstetriske</strong> <strong>patient</strong> (se side.11),<br />
som er udarbejdet i overensstemmelse med European Resuscitation Council Guidelines <strong>for</strong><br />
Resuscitation 2010, section 8 Special-Circumstances (5) og section 4 adult advanced life<br />
support (6). Denne algoritme omfatter kun perio<strong>den</strong> til og med fødslen.<br />
Genoplivning <strong>af</strong> <strong>den</strong> gravide <strong>patient</strong> med en gestationsalder mindre end 20 uger <strong>for</strong>egår efter<br />
almindelige ALS principper (6). Ved en gestationsalder på 20 uger eller derover skal der ved<br />
genoplivningen tages hensyn til <strong>den</strong> gravides ændrede fysiologi og her specielt effekten <strong>af</strong><br />
uterus tryk på vena cava og aorta.<br />
Hvis gestationsalderen ikke er kendt, sidestilles en synligt gravid <strong>patient</strong> (uterus svt. umbilicus<br />
niveau) med en gravid med en gestationsalder på 20 uger eller derover.<br />
Ne<strong>den</strong>stående gennemgang er opdelt i håndtering <strong>af</strong> en <strong>patient</strong> der er synligt gravid (GA>20<br />
uger) samt påvirket bevidsthed og/eller lavt/umåleligt blodtryk som hhv. (A) udviser livstegn –<br />
ikke hjertestop og (B) ikke udviser livstegn – hjertestop. For gravide med en gestationsalder<br />
under 20 uger (ikke synligt) samt bevidsthedspåvirket og/eller lavt/umåleligt blodtryk henvises<br />
ved (C) tegn på liv – ikke hjertestop og (D) hjertestop til standard guidelines <strong>for</strong> genoplivning<br />
<strong>af</strong> voksne.<br />
A. Tegn på liv - Ikke hjertestop:<br />
Rekommandationer:<br />
• Fuldt venstredrejet sideleje<br />
• Fri luftvej<br />
• Ilttilførsel med højt flow<br />
• i.v. adgang over diaphragmaniveau<br />
• 500 ml NaCl i.v.<br />
• Tilkald obstetriker<br />
• Vurder FHR<br />
• Udred årsag<br />
Fuldt venstredrejet sideleje:<br />
Baggrund:<br />
Når der ikke er indikation <strong>for</strong> hjertemassage eller når spontan cirkulation er genetableret efter<br />
hjertestop lejres <strong>den</strong> gravide <strong>patient</strong> i fuldt venstredrejet sideleje (5).<br />
I fladt rygleje kan kompression <strong>af</strong> vena cava inferior og aorta abdominalis være bety<strong>den</strong>de fra<br />
20. gestationsuge (7). Kompression <strong>af</strong> vena cava hæmmer det venøse tilbageløb og<br />
6
educerer dermed hjertets slagvolumen, mens kompression <strong>af</strong> aorta reducerer blodtrykket i<br />
underkroppen og <strong>den</strong> intervilløse gennemblødning med risiko <strong>for</strong> føtal acidose (8-13).<br />
Der er stor interindividuel variation med hensyn til gra<strong>den</strong> <strong>af</strong> <strong>den</strong> gravide uterus påvirkning <strong>af</strong><br />
de hæmodynamiske <strong>for</strong>hold, men i de fleste tilfælde vil klinisk bety<strong>den</strong>de kompression <strong>af</strong><br />
vena cava inferior og aorta abdominalis først kunne ophæves ved henholdsvis 15° og 30°<br />
tipning <strong>af</strong> lejet mod venstre. I enkelte tilfælde er fuldt sideleje påkrævet (10).<br />
Fri luftvej og tilførsel <strong>af</strong> ilt med højt flow:<br />
Baggrund:<br />
Den akut påvirkede <strong>patient</strong> med arteriel hypotension og svækket bevidsthedsniveau har øget<br />
risiko <strong>for</strong> luftvejsobstruktion og insufficient respiration. Hypoxi kan <strong>for</strong>værre tilstan<strong>den</strong> hos <strong>den</strong><br />
kollaberede <strong>patient</strong> og være årsag til hjertestop. Gravide udvikler hypoxi hurtigere end ikke<br />
gravide på grund <strong>af</strong> reduceret funktionel residualkapacitet og øget ilt<strong>for</strong>brug (14). Der må<br />
der<strong>for</strong> hurtigt skabes fri luftvej og etableres ilttilførsel.<br />
Mundhulen inspiceres og eventuelle sekreter og fremmedlegemer fjernes.<br />
Hovedet bøjes let bagover med <strong>den</strong> ene hånd på pan<strong>den</strong> og <strong>den</strong> an<strong>den</strong> på underkæben.<br />
Underkæben løftes opad (15), evt. med begge hænders pegefingre på underkæben.<br />
Tilfør ilt med højt flow vejledt <strong>af</strong> pulsoximetri.<br />
Intravenøs (i.v.) adgang over diaphragma og bolus 500 ml NaCl<br />
Baggrund:<br />
Fysiologiske, cardiovaskulære <strong>for</strong>andringer i graviditeten har en væsentlig betydning <strong>for</strong><br />
håndteringen <strong>af</strong> <strong>den</strong> kritisk dårlige gravide. Plasma volumen øges med op til 50% hvilket<br />
<strong>for</strong>årsager en <strong>for</strong>tyndingsanæmi som reducerer blodets oxygenbærende kapacitet. Den<br />
systemiske vaskulære resistens falder og blodtrykket falder med 10-15 mmHg.<br />
Hjertefrekvensen øges med 15-20 slag/minut. og cardiac output øges med 40%. I slutningen<br />
<strong>af</strong> graviditeten distribueres omkring 10 % <strong>af</strong> cardiac output til uterus og en obstetrisk blødning<br />
kan der<strong>for</strong> være massiv (1).<br />
Blødning er <strong>den</strong> hyppigste årsag til hypotension og kollaps hos gravide. Skærpet<br />
opmærksomhed på en evt. blødning er vigtig da de kliniske tegn på hypovolæmi kan være<br />
begrænsede eller diskrete. Unge raske gravide kvinder kan kompensere betydeligt <strong>for</strong><br />
hypovolæmi in<strong>den</strong> et pludseligt kredsløbskollaps indtræffer (1).<br />
Hypotension defineres som systolisk blodtryk under 100 mmHg eller en reduktion i systolisk<br />
blodtryk på 20 % (16).<br />
Da der er betydelig risiko <strong>for</strong> vena cava kompression anbefales i.v. adgange anlagt over<br />
diaphragma niveau (d.v.s. i vener på arme eller hals) således at det sikres, at indgivne<br />
farmaka hurtigere når frem til de centrale organer og tilført intravenøs væske bedre øger preload<br />
til hjertet og derved cardiac output (16).<br />
Efter dropanlæggelse infunderes 500 ml isoton NaCl i.v. Hurtig opstart <strong>af</strong> aggressiv væske<br />
terapi med krystalloider anbefales ved <strong>for</strong>tsat hypotension eller tegn på hypovolæmi (5,16).<br />
7
Gravide <strong>patient</strong>er med præ-eklampsi/eklampsi/HELLP kræver særlig opmærksomhed med<br />
hensyn til væsketerapi. Risikoen <strong>for</strong> lungeødem er kr<strong>af</strong>tigt øget ved liberal væsketilførsel<br />
samtidig med at følsomhe<strong>den</strong> <strong>for</strong> blodtab er øget på grund <strong>af</strong> <strong>den</strong> præeklampsi <strong>for</strong>årsagede<br />
hypovolæmi (17,18).<br />
Tilkald obstetriker og vurder FHR<br />
Relevant hjælp skal tilkaldes straks. Der må skabes overblik over situationen, herunder<br />
fosterets tilstand.<br />
Udred årsag: Se Tabel 1.<br />
Sandsynlige årsager til kredsløbskollaps må overvejes, mens <strong>patient</strong>ens tilstand stabiliseres.<br />
Videre udredning og behandlingen rettes fokuseret efter mulige årsager.<br />
B: Hjertestop (ingen tegn på liv):<br />
Rekommandationer<br />
• Rygleje med venstre<strong>for</strong>skydning <strong>af</strong> uterus<br />
• Hjertestop-kald<br />
• Start HLR 30:2 med hænderne lidt højere<br />
på sternum end sædvanligt<br />
• Fortsæt genoplivning efter standard guidelines<br />
Appendix 1. (Hjerte<strong>for</strong>eningens ALS guideline 2010)<br />
• Tilkald obstetriker<br />
• Forbered akut kejsersnit<br />
• Tidlig orotrakeal intubation<br />
• Påbegynd perimortem sectio ved <strong>for</strong>tsat hjertestop efter 4 min.<br />
• Hjertemassage <strong>for</strong>tsættes u<strong>den</strong> <strong>af</strong>brydelse under kejsersnit<br />
• Tilkald pædiater<br />
Rygleje med venstre<strong>for</strong>skydning <strong>af</strong> uterus:<br />
Baggrund:<br />
Ved hjertestop lejres <strong>den</strong> gravide <strong>patient</strong> i rygleje med venstre<strong>for</strong>skydning <strong>af</strong> uterus (5,19).<br />
Venstre<strong>for</strong>skydning <strong>af</strong> uterus kan sikres ved tipning <strong>af</strong> selve lejet, ved at placere en kile under<br />
<strong>patient</strong>ens højre hofte eller ved manuel <strong>for</strong>skydning <strong>af</strong> uterus.<br />
8
Hjertemassage kan ikke udføres effektivt med <strong>patient</strong>en i sideleje, og selv ved 27 graders<br />
tipning <strong>af</strong> lejet er effekten væsentligt reduceret (20).<br />
Manuel displacering <strong>af</strong> uterus mod venstre er mindst lige så eller mere effektiv end 15° tipning<br />
<strong>af</strong> lejet mod venstre (21). På <strong>den</strong>ne baggrund anbefales rygleje med manuel displacering <strong>af</strong><br />
uterus mod venstre (19,22).<br />
(A) (B) (C)<br />
Figur 1. Teknikker til manuel displacering <strong>af</strong> uterus (fra Van<strong>den</strong> Hoek et al, 2010). (A) Manuel displacering <strong>af</strong> uterus ved énhånds<br />
teknik. (B) Manuel displacering <strong>af</strong> uterus ved to-hånds teknik. (C) Lejring <strong>af</strong> <strong>patient</strong>en i 30 grader venstresidig tiltning,<br />
hvor det hårde bræt understøtter pelvis og thorax. Copyright: Circulation, American Heart Association.<br />
Fortsæt genoplivning efter standard guidelines<br />
Ved defibrillering anvendes samme energiniveauer som hos ikke gravide <strong>patient</strong>er (23).<br />
Algoritmen <strong>for</strong> administration <strong>af</strong> farmaka (adrenalin, amiodaron etc.) og deres dosering er<br />
som hos ikke gravide (1,16).<br />
Se Appendix 1. Hjerte<strong>for</strong>eningens folder: Avanceret genoplivning. ERC Guidelines <strong>for</strong><br />
resuscitation 2010.<br />
Tidlig orotrakeal intubation:<br />
Baggrund:<br />
Ved hjertestop er det vigtigt tidligt i <strong>for</strong>løbet at sikre luftvejen ved orotrakeal intubation (5).<br />
Intubation skal <strong>for</strong>etages med en trakealtube med en indre diameter 0,5 til 1 mm mindre end<br />
normalt (5). Tubestørrelser 6,5-7,0 er passende, <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> <strong>patient</strong>ens størrelse.<br />
Gravide har øget ten<strong>den</strong>s til øvre luftvejsobstruktion (24), og risikoen <strong>for</strong> regurgitation og<br />
aspiration <strong>af</strong> ventrikelindhold til lungerne væsentlig større. Den nedre oesofagus sfincter<br />
bliver insufficient i løbet <strong>af</strong> graviditeten på grund <strong>af</strong> hormonpåvirkning og øget intraabdominalt<br />
tryk (25-27). Ventrikeltømningen, som er normal hos gravide(28), kan være <strong>for</strong>sinket <strong>af</strong> akut<br />
sygdom, smerter og opioider (29).<br />
Intubation bør om muligt <strong>for</strong>etages <strong>af</strong> en erfaren intubatør. Ændrede anatomiske <strong>for</strong>hold med<br />
større bryster, eleveret diaphragma og ødem i de øvre luftveje (30) besværliggør intubationen<br />
og risikoen <strong>for</strong> mislykket intubation er 10 gange større hos <strong>den</strong> gravide end hos <strong>den</strong> ikke<br />
gravide (31,32).<br />
9
Hjertemassage u<strong>den</strong> <strong>af</strong>brydelse under perimortem sectio<br />
Baggrund:<br />
Hjertemassage udføres efter standard guidelines u<strong>den</strong> <strong>af</strong>brydelse under evt. perimortem<br />
kejsersnit (5,6).<br />
Ved hjertemassage anbefales det at placere hænderne lidt over centrum på sternum<br />
(1,16,33,34) <strong>for</strong> at justere <strong>for</strong> <strong>den</strong> eleverede di<strong>af</strong>ragma, og det kranielt displacerede hjerte,<br />
grundet <strong>den</strong> gravide uterus (16).<br />
Det er vigtigt at sikre, at brystkompressionerne <strong>af</strong>sættes vinkelret på brystkassen. Således<br />
må vinklen <strong>af</strong> et eventuelt tilt tages med i betragtningen når hjertemassage udføres (1).<br />
Da der med stor sandsynlighed er en grad <strong>af</strong> vena cava kompression skal der ofte bruges<br />
flere kræfter under hjertemassagen <strong>for</strong> at komprimere brystkassen de anbefalede 5-6 cm og<br />
derved få et tilstrækkeligt cardiac output (34).<br />
Gravid med en gestationsalder under 20 uger, ikke synligt, samt bevidsthedspåvirket og/eller<br />
lavt/umåleligt blodtryk:<br />
Ikke hjertestop:<br />
Rekommandationer:<br />
Systematisk vurdering efter standard guidelines <strong>for</strong> ABCDE tilgang (6).<br />
Gravid med en gestationsalder under 20 uger, ikke synligt, samt bevidsthedspåvirket og/eller<br />
lavt/umåleligt blodtryk:<br />
Hjertestop:<br />
Rekommandationer:<br />
Genoplivning efter standard guidelines (6).<br />
10
• Venstre<strong>for</strong>skydning <strong>af</strong> uterus/ venstre tilt.<br />
• Intuber hurtigst muligt, lille tube.<br />
• Hjertemassage, tryk lidt over midten på<br />
sternum.<br />
• Perimortem sectio ved ingen respons på HLR<br />
efter 4 min. og synlig graviditet.<br />
• Fortsæt HLR under sectio.<br />
Faktaboks ved hjertestop hos gravide med en gestationsalder over 20 uger.<br />
12
4. Perimortem sectio<br />
Fordelene og idéen med perimortem sectio er at øge det venøse tilbageløb ved at lette det<br />
aortocavale tryk fra <strong>den</strong> gravide uterus > 20 uger, samt effektivisere hjertemassagen ved at<br />
have moderen tilbage i neutralt leje og ikke tiltet. Under optimale omstændigheder, hos en<br />
ikke gravid person, kan man producere et cardiac output på mindre end en tredjedel <strong>af</strong> det<br />
normale. Hos en gravid kvinde til terminen giver kompressionen fra uterus på de store kar en<br />
yderligere reduktion på to tredjedele (5,35-39).<br />
Argumentation <strong>for</strong> at påbegynde sectio efter 4 minutter er at man således søger at<br />
genetablere cirkulation in<strong>den</strong><strong>for</strong> 5 min. Herved <strong>for</strong>søger man at undgå irreversibel neurologisk<br />
skade som opstår fra 6 min og fremefter (35-38).<br />
Hvis Gestationsalderen er uge 20-24 vil man tømme uterus <strong>for</strong> at redde moderen. Hvis<br />
gestationsalderen er 24 og derover vil der være en chance <strong>for</strong> at redde barnet og der<strong>for</strong> ydes<br />
aktiv neonatal genoplivning.<br />
I europæiske guidelines anbefales det at gøre perimortem sectio fra gestationsalder uge 20.<br />
Teknik ved perimortem sectio<br />
Obstetriker og neonatolog tilkaldes.<br />
Der skal ikke anvendes specielt udstyr eller køres til operationsstue, men der skal bruges en<br />
skalpel til at udføre indgrebet. Her må man overveje at have nem adgang til skalpel. Evt. skal<br />
der ligge en i narkosens tasker. Den mest erfarne Operatør/Obstetriker/Gynækolog på stuen<br />
udfører indgrebet. Personen bruger <strong>den</strong> operative adgang og metode man er vant til <strong>for</strong> at<br />
sikre hurtig udførelse. Steril teknik udsætter bare indgrebet. Der vil være minimal blødning<br />
indtil kredsløbet reetableres.<br />
Efter barnet er <strong>for</strong>løst kan man pakke uterus med servietter og tilte moderen tilbage i neutralt<br />
leje <strong>for</strong> at optimere hjerte-lunge-redningen. Følg op og gør færdig på operationsstue hvis<br />
genoplivningen lykkes og vær klar til evt. blødning og korrektion <strong>af</strong> udløsende faktor.<br />
Sidst men ikke mindst skal man huske på at det kan være en svær beslutning at tage. Dels<br />
skal man være sikker på at det drejer sig om irreversibelt cardiovaskulært kollaps, dels kan<br />
barnets chancer <strong>for</strong> at overleve, ved fødsel i en tidlig gestationsuge, påvirke ens beslutning.<br />
13
5. Teamtræning <strong>af</strong> obstetrisk hjertestop og kredsløbskollaps.<br />
Guidelineanbefaling:<br />
Genoplivning <strong>af</strong> gravide <strong>patient</strong>er er en sjæl<strong>den</strong> begivenhed i Danmark. Der<strong>for</strong> anbefaler<br />
vi med <strong>den</strong>ne guideline at alle <strong>obstetriske</strong> <strong>af</strong>delinger i Danmark har opmærksomhed på<br />
at implementere gennemgang <strong>af</strong> principperne regelmæssigt. Dette kan gøres ved<br />
undervisning og teamtræning. Man kan fremhæve tværfaglig teamtræning som en vigtig<br />
implementering, da dette vil fremme beslutningen om at udføre perimortem sectio hurtigt.<br />
Man ved at tidsfaktoren er <strong>den</strong> vigtigste parameter, men også at det kan det være en<br />
svær beslutning at tage som obstetriker. Hvis teamet er trænet, vil der hurtigere være<br />
opbakning til beslutningen.<br />
Baggrund<br />
Da mange kritiske hændelser in<strong>den</strong><strong>for</strong> obstetrikken sker meget sjæl<strong>den</strong>t og uventet, er<br />
det ikke muligt <strong>for</strong> det involverede personale at opnå tilstrækkelig øvelse via det daglige<br />
arbejde. I erkendelse <strong>af</strong> dette optrænes kommende speciallæger ved færdigheds- og<br />
simulationstræning.<br />
Ved simulationstræning gennemspiller kursisterne <strong>for</strong>ud konstruerede cases i et miljø,<br />
der er en efterligning <strong>af</strong> <strong>den</strong> kliniske virkelighed. Træningen fokuserer på kommunikation<br />
såvel in<strong>den</strong><strong>for</strong> gruppen, som til eksterne hjælpefunktioner (laboratorium, OP, anæstesi<br />
og andre specialer). Patienten erstattes <strong>af</strong> et fantom og/eller en figurant, således at både<br />
de nødvendige håndgreb og handlemåder kan udøves, mens trænede instruktører<br />
dirigerer udviklingen <strong>af</strong> scenariet. En observatør eller et videokamera dokumenterer<br />
<strong>for</strong>løbet med henblik på efterfølgende debriefing og dermed yderligere indlæring <strong>af</strong><br />
korrekt handlemåde.<br />
En sådan fremgangsmåde vil også være nødvendig, hvis det samlede personale på<br />
Danmarks fødegange i fremti<strong>den</strong> skal være klædt på til at handle hurtigt og relevant i<br />
tilfælde <strong>af</strong> hjertestop hos en gravid eller fø<strong>den</strong>de <strong>patient</strong>. Vi beskriver ne<strong>den</strong><strong>for</strong> <strong>den</strong><br />
aktuelle erfaring og sparsomme evi<strong>den</strong>s på området.<br />
- Erfaring med tværfaglig simulering på danske fødegange<br />
På alle danske føde<strong>af</strong>delinger gennemføres der nu periodevise teamtrænings sessioner<br />
omhandlende kritiske kliniske situationer såsom postpartum blødning, eklampsi,<br />
skulderdystoci, neonatal genoplivning m.m. Nogle steder i landet kører der<br />
scenarietræning i genoplivning <strong>af</strong> gravide.<br />
- Evi<strong>den</strong>s <strong>for</strong> betydning <strong>af</strong> generel teamtræning på hospital<br />
Der er specielt de sidste 10 år skrevet og undersøgt meget omkring effekten <strong>af</strong><br />
teamtræning blandt hospitalspersonale. Det står efterhån<strong>den</strong> klart at det ikke er muligt at<br />
’bevise’ en kausal sammenhæng mellem mæng<strong>den</strong> <strong>af</strong> teamtræning og hårde end-points<br />
såsom maternel eller neonatal morbiditet og mortalitet. Meget <strong>af</strong> litteraturen tyder også<br />
14
på at uspecifik teamtræning ikke giver målbar effekt på personalets handlemåde i<br />
konkrete kliniske situationer. Det er der<strong>for</strong> blevet et udokumenteret dogme i<br />
undervisningsmiljøet at teamtræning bør være rettet mod konkrete problemstillinger <strong>for</strong> at<br />
virke.<br />
Evi<strong>den</strong>s <strong>for</strong> betydning <strong>af</strong> obstetrisk tværfaglig teamtræning:<br />
I Holland kører der et randomiseret teamtrænings multicenter-studie. Dette viser<br />
signifikant effekt <strong>af</strong> teamtræning ved uvarslede kontrol-scenarier 6 måneder senere,<br />
holdt op imod ikke-teamtrænede fødselshjælpere der udsættes <strong>for</strong> samme uvarslede<br />
scenarier. Dette studie er ikke <strong>af</strong>sluttet, men delresultaterne er allerede udgivet (40). Det<br />
er meningen at der også skal kigges på <strong>obstetriske</strong> end-points som maternel og neonatal<br />
mortalitet og morbiditet. Det ene <strong>af</strong> de uvarslede kontrolscenarier handler om<br />
genoplivning <strong>af</strong> en gravid pt. med amnionemboli.<br />
De uvarslede scenarier optages på video og vurderes <strong>af</strong> to u<strong>af</strong>hængige <strong>obstetriske</strong><br />
specialister, ved hjælp <strong>af</strong> evalueringsværktøjet CTS (Clinical teamwork scale). De to<br />
obstetrikere er blindede, således at de ikke ved hvilke grupper, der har modtaget træning<br />
og hvilke der ikke har.<br />
Studiet viser en overordnet signifikant <strong>for</strong>skel i team per<strong>for</strong>mance og korrekt brug <strong>af</strong><br />
medicinske og tekniske færdigheder på de trænede hold versus de utrænede hold. Det<br />
er især <strong>for</strong> faktorerne kommunikation og beslutningstagen, at der ses stor <strong>for</strong>skel og<br />
gavnlig effekt <strong>af</strong> teamtræning. Desu<strong>den</strong> skal det fremhæves at 83% <strong>af</strong> de trænede teams<br />
udførte de to uvarslede cases end-points (perimortem sectio og <strong>for</strong>løsning på alle fire<br />
ved skulderdystoci) mod 46% <strong>af</strong> de utrænede (Fransen evi<strong>den</strong>s grad IB) (40).<br />
Et andet prospektivt studie også fra 2012 evaluerer effekten <strong>af</strong> teamtræning på svære<br />
<strong>obstetriske</strong> outcome på et stort amerikansk hospital med 9200 fødsler om året. Studiet<br />
viser en <strong>for</strong>skel efter indførelse <strong>af</strong> et teamtræningsprogram med 4 timers undervisning og<br />
et 4 timers scenarieprogram. 72% <strong>af</strong> hospitalets relevante tværfaglige teammedlemmer<br />
deltog. Man kunne vise et fald i Adverse outcomes Index (10 definerede svære<br />
maternelle og neonatale outcomes) fra 0,052 til 0,043 i follow-up perio<strong>den</strong>. (41)<br />
- Evi<strong>den</strong>s vedr optræning i Hjerte-Lunge-Redning (HLR)<br />
Der findes ikke evi<strong>den</strong>s omkring betydningen <strong>af</strong> hjertestop-teamets kendskab til <strong>den</strong><br />
gravides særlige risici. Men der findes en del studier <strong>af</strong> optræning og retention <strong>af</strong> læring i<br />
<strong>for</strong>bindelse med almindelig HLR-træning som man må <strong>for</strong>mode kan overføres til<br />
optræning i HLR hos gravide.<br />
De fleste studier viser at optrænede færdigheder såsom korrekte hjertekompressioner og<br />
ventilation gradvist tabes allerede efter 3-6 måneder (5,42-44). Såfremt deltagerne<br />
udsættes <strong>for</strong> en kort genopfriskende gennemgang eller øvelse efter 3-6 måneder<br />
genvinder de deres oprindelige færdighedsniveau (45,46).<br />
Et randomiseret, kontrolleret studie har vist at man i en simulationssituation opnår <strong>den</strong><br />
korteste tid mellem erkendt hjertestop og perimortem sectio(PS) ved at <strong>for</strong>etage PS på<br />
fødestuen (hvor hjertestoppet er sket) frem <strong>for</strong> at flytte <strong>patient</strong>en til operationsrummet.<br />
15
Det viste også at det var meget svært, selv under ideelle (kunstige) <strong>for</strong>hold, at nå at gøre<br />
PS in<strong>den</strong><strong>for</strong> de ønskede 5 minutter.<br />
- Praktisk implementering<br />
Det anbefales at <strong>af</strong>delinger, hvor gravide <strong>patient</strong>er og fø<strong>den</strong>de er indlagte, har en<br />
<strong>for</strong>muleret plan <strong>for</strong> personalets optræning i HLR hos gravide. Optræningen kan<br />
grundlæggende bestå i et E-learnings program omhandlende de vigtigste algoritmer i<br />
genoplivningen, med understregning <strong>af</strong> hvor de <strong>af</strong>viger fra <strong>den</strong> almindelige HLR. Hvis<br />
hospitalet har et generelt tilbud om færdighedstræning i HLR bør man på svangre- og<br />
føde<strong>af</strong>delinger overveje at tilbyde en tilpasset version med vægt på lejring, tilkald <strong>af</strong><br />
neonatalt team og PS.<br />
Det anbefales yderligere at fødegange med regelmæssige mellemrum organiserer<br />
tværfaglig teamtræning og at et <strong>af</strong> de benyttede scenarier omhandler hjertestop hos <strong>den</strong><br />
højgravide <strong>patient</strong> og beslutningen om at udføre perimortem sectio.<br />
16
REFERENCER<br />
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologistes. Maternal Collapse in Pregnancy and<br />
the Puerperium. Green-top Guideline 2011;56:1-24.<br />
2. DSOG. Hypertension og præeklampsi.<br />
http://www.dsog.dk/sandbjerg/120403%20PIH%202012%20final.pdf. 2012.<br />
Ref Type: Generic<br />
3. DSOG. Postpartum blødning. http://www.dsog.dk/files/postpartum_bloedning.pdf. 2006.<br />
Ref Type: Generic<br />
4. DSOG. Tromboemboliske lidelser herunder antifosfolipid syndrom.<br />
http://www.dsog.dk/sandbjerg/tromboemboliske_sgd.pdf. 2006.<br />
Ref Type: Generic<br />
5. Soar J, Perkins GD, Abbas G, et al. European Resuscitation Council Guidelines <strong>for</strong><br />
Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte<br />
abnormalities, poisoning, drowning, acci<strong>den</strong>tal hypothermia, hyperthermia, asthma,<br />
anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010;81:1400-<br />
33.<br />
6. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines <strong>for</strong><br />
Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010;81:1305-52.<br />
7. Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, Metcalfe J. Maternal cardiovascular dynamics. IV. The<br />
influence of gestational age on the maternal cardiovascular response to posture and exercise.<br />
Am J Obstet Gynecol 1969;104:856-64.<br />
8. Abitbol MM. Supine position in labor and associated fetal heart rate changes. Obstet<br />
Gynecol 1985;65:481-6.<br />
9. Bamber JH, Dresner M. Aortocaval compression in pregnancy: the effect of changing the<br />
degree and direction of lateral tilt on maternal cardiac output. Anesth Analg 2003;97:256-8,<br />
table.<br />
10. Kinsella SM, Whitwam JG, Spencer JA. Aortic compression by the uterus: i<strong>den</strong>tification<br />
with the Finapres digital arterial pressure instrument. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:700-5.<br />
11. Kinsella SM. Lateral tilt <strong>for</strong> pregnant women: why 15 degrees? Anaesthesia 2003;58:835-6.<br />
12. Lee SWY. Haemodynamic effects from aortocaval compression at different angels of lateral<br />
til in non-labouring term pregnant women. Br J Anaesth 2012;109:950-6.<br />
13. Tamas P, Szilagyi A, Jeges S, et al. Effects of maternal central hemodynamics on fetal heart<br />
rate patterns. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:711-4.<br />
17
14. Cheun JK, Choi KT. Arterial oxygen desaturation rate following obstructive apnea in<br />
parturients. J Korean Med Sci 1992;7:6-10.<br />
15. Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines <strong>for</strong><br />
Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated external<br />
defibrillators. Resuscitation 2010;81:1277-92.<br />
16. Van<strong>den</strong> Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Part 12: cardiac arrest in special situations:<br />
2010 American Heart Association Guidelines <strong>for</strong> Cardiopulmonary Resuscitation and<br />
Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:S829-S861.<br />
17. Engelhardt T, MacLennan FM. Fluid management in pre-eclampsia. Int J Obstet Anesth<br />
1999;8:253-9.<br />
18. Thornton CE, von DP, Makris A, et al. Acute pulmonary oedema as a complication of<br />
hypertension during pregnancy. Hypertens Pregnancy 2011;30:169-79.<br />
19. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Windrim R, et al. Management of cardiac arrest in pregnancy: a<br />
systematic review. Resuscitation 2011;82:801-9.<br />
20. Rees GA, Willis BA. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia 1988;43:347-9.<br />
21. Kundra P, Khanna S, Habeebullah S, Ravishankar M. Manual displacement of the uterus<br />
during Caesarean section. Anaesthesia 2007;62:460-5.<br />
22. Suresh MS, LaToya MC, Munnur U. Cardiopulmonary resuscitation and the parturient. Best<br />
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2010;24:383-400.<br />
23. Nanson J, Elcock D, Williams M, Deakin CD. Do physiological changes in pregnancy<br />
change defibrillation energy requirements? Br J Anaesth 2001;87:237-9.<br />
24. Izci B, Vennelle M, Liston WA, et al. Sleep-disordered breathing and upper airway size in<br />
pregnancy and post-partum. Eur Respir J 2006;27:321-7.<br />
25. Hey VM, Cowley DJ, Ganguli PC, et al. Gastro--oesophageal reflux in late pregnancy.<br />
Anaesthesia 1977;32:372-7.<br />
26. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Body-mass index and symptoms of<br />
gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340-8.<br />
27. Van Thiel DH, Gavaler JS, Joshi SN, et al. Heartburn of pregnancy. Gastroenterology<br />
1977;72:666-8.<br />
28. Wong CA, Loffredi M, Ganchiff JN, et al. Gastric emptying of water in term pregnancy.<br />
Anesthesiology 2002;96:1395-400.<br />
29. Nimmo WS, Wilson J, Prescott LF. Narcotic analgesics and delayed gastric emptying during<br />
labour. Lancet 1975;1:890-3.<br />
18
30. Izci B, Riha RL, Martin SE, et al. The upper airway in pregnancy and pre-eclampsia. Am J<br />
Respir Crit Care Med 2003;167:137-40.<br />
31. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia<br />
1987;42:487-90.<br />
32. Rahman K, Jenkins JG. Failed tracheal intubation in obstetrics: no more frequent but still<br />
managed badly. Anaesthesia 2005;60:168-71.<br />
33. Jones R, Baird SM, Thurman S, Gaskin IM. Maternal cardiac arrest: an overview. J Perinat<br />
Neonatal Nurs 2012;26:117-23.<br />
34. Puck AL, Oakeson AM, Morales-Clark A, Druzin M. Obstetric life support. J Perinat<br />
Neonatal Nurs 2012;26:126-35.<br />
35. Donegan JH. New concepts in cardiopulmonary resuscitation. Anesth Analg 1981;60:100-8.<br />
36. Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions<br />
correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916-20.<br />
37. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol<br />
1986;68:571-6.<br />
38. Katz VL. Perimortem cesarean delivery: its role in maternal mortality. Semin Perinatol<br />
2012;36:68-72.<br />
39. Sanders AB, Meislin HW, Ewy GA. The physiology of cardiopulmonary resuscitation. An<br />
update. JAMA 1984;252:3283-6.<br />
40. Fransen AF, van d, V, Merien AE, et al. Effect of obstetric team training on team<br />
per<strong>for</strong>mance and medical technical skills: a randomised controlled trial. BJOG<br />
2012;119:1387-93.<br />
41. Phipps MG, Lindquist DG, McConaughey E, et al. Outcomes from a labor and delivery team<br />
training program with simulation component. Am J Obstet Gynecol 2012;206:3-9.<br />
42. Einspruch EL, Lynch B, Aufderheide TP, et al. Retention of CPR skills learned in a<br />
traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: a controlled<br />
randomized study. Resuscitation 2007;74:476-86.<br />
43. Roppolo LP, Pepe PE, Campbell L, et al. Prospective, randomized trial of the effectiveness<br />
and retention of 30-min layperson training <strong>for</strong> cardiopulmonary resuscitation and automated<br />
external defibrillators: The American Airlines Study. Resuscitation 2007;74:276-85.<br />
44. Roppolo LP, Pepe PE. Retention, retention, retention: targeting the young in CPR skills<br />
training! Crit Care 2009;13:185.<br />
19
45. Ber<strong>den</strong> HJ, Willems FF, Hendrick JM, et al. How frequently should basic cardiopulmonary<br />
resuscitation training be repeated to maintain adequate skills? BMJ 1993;306:1576-7.<br />
46. Woollard M, Whitfield R, Newcombe RG, et al. Optimal refresher training intervals <strong>for</strong><br />
AED and CPR skills: a randomised controlled trial. Resuscitation 2006;71:237-47.<br />
20
AVANCERET GENOPLIVNING<br />
ERC GUIDELINES FOR RESUSCITATION 2010<br />
E<br />
R<br />
C<br />
Udarbejdet <strong>af</strong><br />
Dansk Råd <strong>for</strong> Genoplivning og<br />
Hjerte<strong>for</strong>eningen<br />
HJERTE-LUNGE-REDNING = HLR<br />
• Ved konstateret hjertestop alarmeres først, og derefter gives cykler<br />
<strong>af</strong> hjertemassage og ventilationer i <strong>for</strong>holdet 30:2.<br />
Start med hjertemassage. Tryk 5-6 cm ned, 100-120 tryk/min. Skift<br />
person til hjertemassage hvert 2. min.<br />
STØDBAR RYTME - VF/PULSLØS VT<br />
• Der <strong>af</strong>gives ét stød (bifasisk 150-360 J), og der <strong>for</strong>tsættes straks<br />
med HLR 30:2 i 2 min. Først herefter vurderes rytmen, og der tages<br />
stilling til, om rytmen <strong>for</strong>tsat er stødbar.<br />
• Ved tvivl om, hvorvidt rytmen er fin ventrikelflimren eller asystoli,<br />
skal der ikke <strong>af</strong>gives stød, men der <strong>for</strong>tsættes med HLR i 2 min.<br />
• Hver cyklus består <strong>af</strong> Stød-HLR-(<strong>Medicin</strong>)-Vurdér; de to første<br />
cykler er dog u<strong>den</strong> medicintilførsel. <strong>Medicin</strong> gives under HLR.<br />
• Giv adrenalin 1 mg første gang i 3. cyklus, dvs. efter 3. stød,<br />
herefter hvert 3.-5. min.<br />
• Giv amiodaron 300 mg i 3. cyklus, dvs. efter 3. stød, evt. gentaget<br />
150 mg efter 5. stød.<br />
IKKE-STØDBAR RYTME<br />
- ASYSTOLI OG PULSLØS ELEKTRISK AKTIVITET (PEA)<br />
• Giv adrenalin hurtigst muligt, herefter hvert 3.-5. min.<br />
• Overvej pacing ved bradykardi og asystoli.<br />
BØRN (INDTIL PUBERTETEN, DOG IKKE NYFØDTE)<br />
• Brug samme algoritme, dog med følgende tilpasninger:<br />
Start med 5 ventilationer før hjertemassage. Forholdet mellem<br />
hjertemassage og ventilationer er herefter 15:2 og energimæng<strong>den</strong><br />
ved defibrillering er 4 J/kg.<br />
• Vær opmærksom på hypoglykæmi efter genoplivning.<br />
HUSK<br />
• Tilstræb så få og korte <strong>af</strong>brydelser i HLR som muligt. Ved håndfri<br />
defibrillering gives HLR under opladning.<br />
• Skab overblik, i<strong>den</strong>tificér og behandl reversible årsager - også de<br />
sjældne, som ikke dækkes her.<br />
• Terapeutisk hypotermi til genoplivede, bevidstløse <strong>patient</strong>er.
E<br />
R<br />
C<br />
Stødbar<br />
VF/pulsløs VT<br />
1 stød<br />
Fortsæt straks<br />
HLR i 2 minutter<br />
Minimér<br />
<strong>af</strong>brydelser<br />
AVANCERET GENOPLIVNING<br />
Bevidstløs?<br />
Ikke normal vejrtrækning?<br />
Vurdér<br />
rytmen<br />
Spontan cirkulation<br />
Tilkald hjertestopholdet<br />
REVERSIBLE ÅRSAGER<br />
• Hypoxi<br />
• Hypovolæmi<br />
• Hypo-/hyperkaliæmi/metabolisk<br />
• Hypotermi<br />
• Trombose<br />
• Tamponade - hjerte<br />
• Toksiner<br />
• Trykpneumothorax<br />
Ikke-stødbar<br />
PEA/Asystoli<br />
Fortsæt straks<br />
HLR i 2 minutter<br />
Minimér<br />
<strong>af</strong>brydelser
Cyklus:<br />
Stød - HLR - (<strong>Medicin</strong>) - Vurdér<br />
Behandlingssekvens ved VF/pulsløs VT<br />
BEHANDLINGSSEKVENS<br />
Giv adrenalin<br />
og amiodaron<br />
Klargør adrenalin<br />
og amiodaron<br />
STOP<br />
1 stød 1 stød 1 stød 1 stød<br />
2 min. HLR 2 min. HLR 2 min. HLR<br />
HLR 30:2<br />
Vurdér rytmen<br />
Skift person til<br />
hjertemassage<br />
Vurdér rytmen<br />
Skift person til<br />
hjertemassage<br />
Vurdér rytmen Vurdér rytmen<br />
Skift person til<br />
hjertemassage
<strong>Medicin</strong> og Joule<br />
Indikation<br />
Adrenalin<br />
VF<br />
Pulsløs VT<br />
PEA<br />
Asystoli<br />
Amiodaron<br />
VF<br />
Pulsløs VT<br />
Bikarbonat<br />
Hyperkaliæmi<br />
Forgiftning med tricykliske<br />
antidepressiva<br />
Calcium<br />
Hyperkaliæmi<br />
Hypocalcæmi<br />
Forgiftning med calciumantagonister<br />
Magnesium<br />
Refraktær VF/<br />
Pulsløs VT<br />
Torsades de pointes<br />
Hypokaliæmi<br />
Digoxin-<strong>for</strong>giftning<br />
Energimængde ved<br />
defibrillering<br />
Voksne<br />
I.V./I.O.<br />
I.V. = Intravenøs, I.O. = Intraossøs<br />
1 mg bolus<br />
hvert 3.-5. min.<br />
300 mg bolus<br />
efter 3. stød<br />
Evt. gentages<br />
150 mg bolus<br />
efter 5. stød<br />
50 ml 8,4% (50 mmol)<br />
natriumbikarbonat<br />
bolus<br />
Gentages ved behov<br />
10 ml (5 mmol)<br />
calciumchlorid<br />
0,5 mmol/ml<br />
bolus<br />
Gentages ved behov<br />
4 ml (8 mmol)<br />
magnesiumsulfat/<br />
magnesiumklorid<br />
2 mmol/ml<br />
over 1-2 min.<br />
Evt. gentages efter<br />
10-15 min.<br />
Bifasisk:<br />
150-360 J x 1<br />
(Brug producentens<br />
anbefaling. Ved tvivl:<br />
200 J x 1)<br />
Monofasisk:<br />
360 J x 1<br />
Børn<br />
(indtil puberteten)<br />
I.V./I.O.<br />
0,01 mg/kg bolus<br />
hvert 3.-5. min.<br />
5 mg/kg bolus<br />
efter 3. stød<br />
Evt. gentages<br />
5 mg/kg bolus<br />
efter 5. stød<br />
1 mmol/kg 8,4%<br />
natriumbikarbonat<br />
bolus<br />
Gentages ved behov<br />
0,1 mmol/kg bolus<br />
Gentages ved behov<br />
0,4 mmol/kg<br />
over 1-2 min.<br />
Bi- og monofasisk:<br />
4 J/kg x 1<br />
Udarbejdet <strong>af</strong> Dansk Råd <strong>for</strong> Genoplivning i samarbejde med Hjerte<strong>for</strong>eningen. Anbefalingerne er<br />
baseret på 2010-retningslinjerne udgivet <strong>af</strong> European Resuscitation Council, www.erc.edu.<br />
Produktion: XX<br />
MEDICIN OG JOULE<br />
Folderen kan rekvireres hos Hjerte<strong>for</strong>eningen på tlf. 3393 1788 eller www.hjerte<strong>for</strong>eningen.dk eller hos<br />
Dansk Råd <strong>for</strong> Genoplivning på www.genoplivning.dk
Scenariets navn: Hjertestop hos gravid Varighed: 25 min + 60 min debriefing<br />
Kursus Obstetrisk simulatorinstruktørkursus<br />
Dag 1 simulation 3<br />
Resumé <strong>af</strong> scenariets <strong>for</strong>løb:<br />
Grav 4 para 1, IDDM og nyresyg. Gravid i uge 32 + 3. Kommer til kontrol på fødegangen<br />
pga .mistanke om præeklampsi og mindre liv. Bliver fjern og respirationsløs. Skal<br />
behandles m CPR og perimortem sectio<br />
Læringsmål<br />
Generelle:<br />
• Kunne indhente relevant anamnese.<br />
• Være i stand til at lede, kommunikere, og samarbejde.<br />
• Være i stand til at vurdere egne kompetencer - hvornår der skal tilkaldes<br />
hjælp<br />
• Være i stand til hensigtsmæssig uddelegering <strong>af</strong> arbejdsopgaver.<br />
• Være i stand til prioritering <strong>af</strong> opgaver.<br />
• Kunne anvende klar og tydelig opsummering og reevaluering.<br />
Specifikke:<br />
• Alarmering, Primær+Sekundær<br />
• Bestiller det rigtige udstyr<br />
• Lejring <strong>af</strong> <strong>patient</strong><br />
• Starter stødbar algoritme.<br />
• Sikker defibrilering<br />
• Kvalitet <strong>af</strong> CPR<br />
• Reversible årsager incl. væske<br />
• Adrenalin før 3. stød<br />
• Tidspunkt <strong>for</strong> sectio<br />
Kursisternes roller:<br />
Modtagende jordemoder + 1-2 assisterende jordemødre, 1-2 Sosa, <strong>for</strong>vagt, bagvagt.<br />
Anæstesilæge + sygeplejerske. Observatør.<br />
Set-up <strong>af</strong> simulatoren<br />
Dukke<br />
• Vita sim<br />
• Ligger på leje med paryk , gravid mave og natkjole på.<br />
• Computer (bærbar) m program SimMan
• (Scenariet skal optages)<br />
Inventarliste<br />
• Dropvogn på stuen<br />
• IV-adgang<br />
• luftvejshåndteringsudstyr<br />
• stetoskop<br />
• CTG apparat<br />
• monitoreringsudstyr<br />
• AED (hænger på gangen)<br />
<strong>Medicin</strong> og væske:<br />
• Akutmedicin kasette (atropine, adrenalin, amiodaron)<br />
• NaCl og Voluven<br />
Oplæg<br />
Jordemoder og Sosa på stuen:<br />
28-årige Camilla Fenris , Grav 4 para 1, IDDM nyresyg<br />
Gravid i uge 32 + 3, har ringet opskræmt og sagt at hun ikke føler liv. Hun er kendt med<br />
insulinkrævende diabetes og følges normalt i Ålborg, din kollega sagde til hende, at hun<br />
gerne måtte komme og blive lyttet på. Hun kommer ind med Falck, hendes mand er på<br />
arbejde. Ved ankomsten er hun bleg, lidt fjern og du synes ikke hun ser godt ud. Du går i<br />
gang med at sætte CTG på, måle værdier osv<br />
Vagthavende læge:<br />
Du har henvist Camilla Fenris til Ålborg tidligere. Du ved at hun har sukkersyge og påvirket<br />
nyrefunktion.<br />
Øvrige deltagere:<br />
Bagvagten går stuegang på 105. Øvrige jordemødre sidder i k<strong>af</strong>fe stuen; ved at jeres<br />
kollega er gået ned <strong>for</strong> at kigge på en ængstelig gravid, der har diabetes med<br />
nyrepåvirkning, der er mistænkt <strong>for</strong> præeklampsi og mindre tegn på liv.<br />
Observatør:
Du skal lægge mærke til closed-loops og gøre rede <strong>for</strong> to ting som du syntes kursisterne<br />
gjorde godt i scenariet.<br />
Øvrig anamnese (oplyses <strong>af</strong> instruktør, såfremt der spørges efter <strong>den</strong>):<br />
Patienten har h<strong>af</strong>t insulinkrævende diabetes si<strong>den</strong> 17 års alderen.<br />
Hun er nu 28 år gammel. Der har været nyrepåvirking de seneste år.<br />
Grav 4 para 1. Vægt 92 kg<br />
Får flg medicin:<br />
Insulin Actrapid 30+20+10<br />
Furosemid 40mgx3<br />
Magnesia 500 mg 1-3 stk ved sengetid<br />
Scenariets <strong>for</strong>løb:<br />
1. Første målinger: Somnolent, RR 28, sat 92, BT 70/40, SR 165 med mange VES<br />
2. HEREFTER RR 0, puls 0<br />
3. AED: Stødbar rytme. Lifepak: VF<br />
4. Se skema:<br />
5. Hvis CPR, adrenalin, sectio: SR, BT 90/40, Somnolent<br />
6. (Skal herefter stabiliseres)<br />
Hvis der tages a-punktur i <strong>for</strong>b m hjertestop:<br />
PH: 7,28<br />
PCO2: 6,9<br />
PO2: 6,2,<br />
Sat: 84%<br />
Base excess: -8<br />
Lactat 7<br />
Ka: 4,2, na: 142, Hgb: 9,1, BS: 16,5
Checkliste, korrekt behandling<br />
Hjertestopdiagnose<br />
Tilkaldt hjælp<br />
Frie luftveje<br />
Hjertestops alarmering<br />
Lejring i ve. Sideleje<br />
Bestiller det rigtige udstyr<br />
Hjertemassage<br />
Ventilation<br />
Elektrodeplacering<br />
1. stød<br />
Udskifter massør<br />
Adrenalin før (2?)3. stød<br />
Indleder perimortem sectio<br />
Cordarone før 4. stød<br />
Væskebehandling<br />
Sikker defibrilering<br />
Debriefing:<br />
Udført Tidspunkt<br />
(sek. fra 0)<br />
Skab en god og tryg atmosfære<br />
Gør rede <strong>for</strong> <strong>for</strong>målet<br />
Skitser de tre faser (skriv dem gerne op)<br />
Tjek start tid -sluttid<br />
Beskrivelsesfasen (10 min): hvad skete der?<br />
Analysefasen (35 min, resume 5 min før slut): Hvad gik godt og hvad kunne<br />
gøres anderledes ?<br />
Anvendelsesfasen (15 min): hvad tager I med herfra?<br />
Og luk!