Kliniske retningslinier for udredning af cancer thyroidear 2009, udkast

Thyreoideacancer – udkast Kliniske retningslinier – revision – juni 2009
OPERATIONSKOMPLIKATIONER
De komplikationer, der ses efter operation for cancer thyroidea, er for hovedpartens vedkommende
af samme type, som dem der kendes fra benign kirurgi, men de optræder generelt lidt hyppigere.
Det skyldes bl.a. at central halsdissektion (level VI) medfører større risiko for recurrensparese og
beskadigelse af biskjoldbruskkirtlerne. Derudover kan der efter modificeret radikal halsdissektion
optræde mere specifikke komplikationer som følge af nerveskader eller beskadigelse af ductus thoracicus.
De uspecifikke komplikationer er blødning og infektion. Førstnævnte optræder i Danmark i
cirka 4% (109) mens infektion forekommer i mindre end 1% af de udførte operationer.
Postoperativ hypocalcæmi
Vanligvis findes fire glandulae parathyroidea, to på hver side. De er få mm store, ofte bønneformede
og farven er gulligbrun. Placeringen kan variere, specielt for de nedre glandlers vedkommende. Glandulae
parathyroideae ligger som regel uden for thyroideakapslen, men i nogle tilfælde kan de ligge i
selve kapslen og derfor være meget svære at identificere. Karforsyningen til glandulae parathyroideae
kan også variere, men kommer oftest fra arteria thyroidea inferior. Selv om glandulae parathyroideae
er bevaret, kan beskadigelse af karforsyningen medføre iskæmi og manglende funktion. Erkendes
det under operationen, udføres parathyroideaimplantation i musculus sternocleidomastoideus
(se side 18). Der bør dog altid, inden implantation foretages, udføres frysemikroskopi før for at
sikre, at det er en glandula parathyroidea og ikke en lymfeknude eller en metastase.
Postoperativ hypocalcæmi ses meget sjældent efter hemithyroidektomi, såfremt patienten vel at
mærke ikke tidligere er blevet opereret på den modsatte side. Derimod ser man næsten altid et fald i
S-calcium efter total thyroidektomi og specielt efter central halsdissektion. Selv om flere parathyroideae
er bevaret, vil det operative traume ved en total thyroidektomi stort set i alle tilfælde medføre
et midlertidigt fald i S-calcium. Forekomsten af permanent hypoparathyroidisme efter total thyroidektomi
for malign lidelse angives meget forskelligt i litteraturen og frekvenser mellem 1 og 40 procent
er beskrevet (23;110;111). Specielt ved central dissektion er risikoen for hypoparathyroidisme
høj (112). I en stor prospektiv kohorteundersøglse fra USA omfattende mere end 5.000 patienter
optrådte hypocalcæmi hos 10%, men det kunne ikke angives i hvilket omfang, der var tale om vedvarende
gener(113).
Monitorering
Der måles dagligt ioniseret S-calcium. Patienten observeres for symptomer på hypocalcæmi som
snurren i læber, hænder og/eller fødder (paræstesier) og tetaniske kramper. Objektivt undersøges
for Chvosteks tegn og ved mistanke om hypocalcæmi bestilles akut calciumbestemmelse.
Oftest er hypocalcæmien efter thyroidektomi ganske beskeden (S-calciumioniseret > 1,00) og normaliseres
som regel efter et til to døgn. Disse patienter skal ikke behandles, med mindre de har symptomer
i form af paræstesier eller kramper. Opstår sådanne symptomer akut behandles straks med peroral
calcium. I sværere tilfælde gives intravenøs behandling. Varer symptomerne udover et par dage, eller
hvis der på forhånd er mistanke om svært kompromitteret parathyroideafunktion, er det hensigtsmæssigt
at starte intravenøs calcium, og supplere med Etalpha. Denne gruppe af patienter med sværere
hypocalcæmi har ofte fået en eller flere parathyroideae implanteret i forbindelse med operationen.
I disse tilfælde kan man efter en til to måneder afhængig af S-PTH forsøge at trappe ud af sub-
22