Kliniske retningslinier for udredning af cancer thyroidear 2009, udkast

Thyreoideacancer – udkast Kliniske retningslinier – revision – juni 2009
KIRURGISK BEHANDLING AF N-POSITION
Alle typer af thyroideacancer kan metastasere. Regionale lymfeknudemetastaser ses
hyppigst hos patienter med papillært karcinom (50%) og medullært karcinom (60%), men også de
follikulære karcinomer og de udifferentierede karcinomer kan metastasere til halsens lymfeknuder i
henholdsvis 20 og 35% af tilfældene (23).
Første regionale lymfeknudestation er oftest i umiddelbar relation til selve glandula thyroidea svarende
til level VI (præ- og paratrakealt). Lymfeknudemetastaserne er oftest multiple og meget varierende
i størrelse. Det er derfor vigtigt, at den udførte lymfeknudekirurgi foregår systematisk med en
”en bloc” dissektion af de involverede regioner. ”Node picking” bør ikke foretages.
Halsdissektionerne er i de fleste tilfælde modificerede, idet der meget sjældent er behov for at fjerne
vena jugularis interna, nervus accessorius og musculus sternocleidomastoideus. Det er sjældent nødvendigt
at foretage sternal split ved de follikulære og papillære cancere, mens indgrebet ved medullært
thyroideakarcinom med metastaser i mediastinum superius oftere er indiceret.
Papillært karcinom
Ved cytologisk eller histologisk verificerede papillære karcinomer bør der i forbindelse med det initiale
indgreb hos alle patienter eksploreres i level VI bilateralt. Som minimum gøres frysemikroskopi på
fundne lymfeknuder og ved fund af karcinom gøres halsdissektion i level VI, men man kan også udføre
halsdissektion umiddelbart (uden frysemikroskopisk verifikation).
Lateral halsdissektion (level II – V) udføres ved præoperativ klinisk, cytologisk eller billeddiagnostisk
påvisning af metastasesuspekte lymfeknuder, men også ved peroperativ mistanke. Anvendelse af
den beskrevne fremgangsmåde giver en optimal stadieinddeling og sikrer den mest effektive behandling
af lymfeknuderne. Level VI er billediagnostisk svært tilgængeligt og senere kirurgi i området er
forbundet med øget risiko for komplikationer. Den anførte strategi kan muligvis reducere recidivraten
og dermed øge overlevelsen (108).
Follikulært karcinom
Hos alle patienter eksploreres i level VI bilateralt. Som minimum gøres frysemikroskopi på fundne
lymfeknuder. Findes der metastaser, gøres halsdissektion af level VI. Lateral halsdissektion (level II –
V) udføres kun ved præoperativ klinisk, cytologisk eller billeddiagnostisk påvisning af metastasesuspekte
lymfeknuder, men også ved peroperativ mistanke.
Medullært karcinom
Hvad angår lymfeknudemetastaser kræver de medullære karcinomer speciel opmærksomhed. Hos
10% af de patienter, der har en primær tumor under eller lig med 1 cm påvises regionale metastaser
og for større tumorer er der i nogle materialer påvist lymfeknudemetastaser helt op til 90% af tilfældene
(108). Metastaserne kan være meget små. Der anbefales følgende behandlingsstrategi:
Bilateral halsdissektion level VI og VII (anteriore-superiore mediastinum) hos alle. Dette kan i de fleste
tilfælde udføres via den cervikale adgang. Ved metastaser kaudalt for vena brachiocephalica kan
sternotomi komme på tale.
Ved præ- eller peroperativ mistanke om lymfeknudemetastaser i level II – V fjernes disse og sendes
til frysemikroskopi. Ved påviste metastaser gøres halsdissektion i tilstrækkeligt omfang, dog altid
20