Kliniske retningslinier for udredning af cancer thyroidear 2009, udkast

Thyreoideacancer – udkast Kliniske retningslinier – revision – juni 2009
Kirurgi i relation til nærliggende strukturer på halsen
Glandulae parathyroideae
Både ved hemithyroidektomi og total thyroidektomi søger man at bevare så mange glandulae parathyroideae
som muligt. Vitaliteten og dermed formentlig funktionen sikres ved god karforsyning
bedømt på kirtlens farve (98). Tumorvækst gennem thyroideakapslen samt lymfeknudemetastaser i
level VI kan gøre det vanskeligt at bevare karforsyningen til en glandula parathyroidea, og kirtlen
bliver meget mørkebrun. I sådanne tilfælde er patienten tjent med at få autotransplanteret den fjernede
kirtel udskåret i små stykker af 1 x 1 x 1mm og placeret i multiple muskellommer i f.eks. musculus
sternocleidomastoideus (98). Da en glandula parathyroidea kan forveksles med en papillær karcinommetastase,
kan det være nødvendigt med frysemikroskopisk undersøgelse før autotransplantation.
Nervus laryngeus recurrens og nervus laryngeus superior
Nervus recurrens bør visualiseres (98) og bevares med intakt perineurium for at mindske risikoen for
påvirkning. I tilfælde af infiltrativ tumorvækst omkring en i øvrigt velfungerende nervus laryngeus
recurrens er der international enighed om at forsøge at bevare nervens kontinuitet og funktion ved
udelukkende at skrælle tumorvævet af. Prognosen er lige så god hos disse patienter efter postoperativ
radiojodbehandling som hos patienter, hvor nerven ofres. Hvis nerven er paralytisk præoperativt
pga. tumorindvækst, skal der foretages radikal operation med resektion af nerven. Brug af nervemonitor
anbefales.
Nervus laryngeus superior, ramus externus kan hos 15% - 20% af patienterne have et inferiort forløb
bag om den øverste del af en lobulus, før den løber ind i musculus cricothyroideus, og kan derved
læderes ved dissektion langs med m. cricothyroideus og i forbindelse med aflukning af øvre karstilk
(98). Postoperativ påvirkning af nerven er ikke særlig velundersøgt i litteraturen og skyldes først og
fremmest vanskelighederne ved at påvise en nerveskade. Hyppigheden varierer fra 0,3% til 20% (98) .
Patienterne bemærker postoperativt, at de ikke er i stand til at synge i deres vanlige høje register.
Kirurgi ved indvækst i larynx/trachea/oesophagus
Hovedprincippet er, at alt synligt tumorvæv skal fjernes radikalt og i tilfælde af indvækst i brusk, muskelvæv,
mukosa og kar skal disse væv medtages. Postoperativt skal patienten foruden radiojodbehandlingen
eventuelt også strålebehandles.
Laryngo-trakeal indvækst forekommer varierende i litteraturen (cirka syv procent) (106). Hvis alt
makroskopisk tumorvæv kan skrælles sikkert af trachea, er dette ofte tilstrækkeligt. I tilfælde af indvækst
i brusken og/eller intraluminal gennemvækst skal der foretages radikal resektion af tumorvævet
(107). Behovet for rekonstruktion af nævnte organsystemer afhænger af operationens omfang
(98). Ofte kan man anvende lokale muskellapper eller klavikelperiost stilket på musculus sternocleidomasteoideus
til at rekonstruere defekten, og ofte er det nødvendigt med en aflastende men temporær
trakeotomi. Ved større resektioner af trakea kan end-to-end anastomosering komme på tale.
Laryngektomi forekommer sjældent, men kan være indiceret i udvalgte tilfælde. Indvækst i øsofagus
er oftest begrænset til laminae serosa og lamina muscularis og defekten kan efter fjernelse af det
makroskopiske tumorvæv ofte sutureres primært i et lag. Ved større resektion som ikke primært kan
lukkes, kan der blive tale om rekonstruktion med frit jejunum transplantat. Indvækst i arteria carotis
18