Kompliceret karpalfraktur hos en hest - Elbo
Kompliceret karpalfraktur hos en hest - Elbo
Kompliceret karpalfraktur hos en hest - Elbo
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
oVERBLIK<br />
<strong>Kompliceret</strong><br />
<strong>karpalfraktur</strong> <strong>hos</strong> <strong>en</strong> <strong>hest</strong><br />
<strong>karpalfraktur</strong>er forekommer i forskellige former og konfigurationer, som hver især indebærer forskellig<br />
prognose. behandlingsmetoderne inkluderer alt fra konservativ heling til artroskopisk fjernelse<br />
af frasprængningsfragm<strong>en</strong>ter og fiksering ved hjælp af <strong>en</strong> eller flere skruer. med udgangspunkt i <strong>en</strong><br />
kasuistik om <strong>en</strong> mere sjæld<strong>en</strong>t forekomm<strong>en</strong>de frakturtype giver artikl<strong>en</strong> <strong>en</strong> kortfattet, alm<strong>en</strong> oversigt<br />
over <strong>karpalfraktur</strong>er <strong>hos</strong> <strong>hest</strong><br />
niColai jansson • speCialDyrlæge • ph.D., Dipl. eCVs • faglig skrib<strong>en</strong>t<br />
En 5-årig traverhoppe blev akut halt på<br />
højre forb<strong>en</strong>. D<strong>en</strong> havde fire måneder<br />
tidligere været undersøgt for <strong>en</strong> lavgradig<br />
halthed på samme b<strong>en</strong>, dog ud<strong>en</strong> at man<br />
kom frem til <strong>en</strong> diagnose. Ved d<strong>en</strong> kliniske<br />
undersøgelse blev der observeret <strong>en</strong><br />
tydelig galle i interkarpalleddet på højre<br />
forb<strong>en</strong>, og <strong>hest</strong><strong>en</strong> viste smertereaktion<br />
allerede ved ufuldstændig, passiv fleksion<br />
af karpus. På grund af halthed<strong>en</strong>s akutte<br />
karakter og de markante lokalsymptomer<br />
fra karpus blev det besluttet at røntg<strong>en</strong>undersøge<br />
dette område ud<strong>en</strong> yderligere<br />
halthedsundersøgelse.<br />
Karpalrøntg<strong>en</strong> viste såvel frasprængnings-<br />
som slabfraktur af C3 i interkarpalleddet<br />
(Fig. 1). Slabfraktur<strong>en</strong> var sagittal<br />
og lokaliseret lateralt i C3, hvilket er <strong>en</strong><br />
usædvanlig frakturkonfiguration (se<br />
afsnittet om <strong>karpalfraktur</strong>er i slutning<strong>en</strong><br />
af d<strong>en</strong>ne artikel). Frasprængningsfraktur<strong>en</strong><br />
var lokaliseret medialt på C3, hvilket<br />
er d<strong>en</strong> almindeligste lokalisation for<br />
frasprængningsfrakturer på C3. Kombination<strong>en</strong><br />
af frasprængnings- og slabfraktur<br />
er også relativt sjæld<strong>en</strong>t forekomm<strong>en</strong>de,<br />
hvilket gør d<strong>en</strong>ne komplicerede <strong>karpalfraktur</strong><br />
<strong>en</strong>dnu mere interessant.<br />
16 DVT 01 2011<br />
Hvor behandling<strong>en</strong> af C3-frasprængningsfrakturer<br />
er relativt ukompliceret med<br />
artroskopisk eksstirpation af fragm<strong>en</strong>tet,<br />
kan <strong>en</strong> lateralt lokaliseret, sagittal C3slabfraktur<br />
være <strong>en</strong> kirurgisk udfordring,<br />
eftersom <strong>en</strong> fikser<strong>en</strong>de og komprimer<strong>en</strong>de<br />
skrue skal placeres lateralt fra i<br />
medial retning i C3. Her kan s<strong>en</strong>eskederne<br />
dorsalt og dorsolateralt på karpus let<br />
komme i vej<strong>en</strong>. Det er dog fuldt muligt<br />
at få et godt operationsresultat, hvilket<br />
d<strong>en</strong>ne kasuistik viser.<br />
Behandling<br />
Hest<strong>en</strong> anæsteseredes og placeredes i<br />
rygleje med højre karpus flekteret ca.<br />
90 grader. Efter klargøring for aseptisk<br />
kirurgi blev interkarpalleddet undersøgt<br />
artroskopisk, hvorved røntg<strong>en</strong>diagnoserne<br />
kunne verificeres. Først blev<br />
C3-frasprængningsfragm<strong>en</strong>tet fjernet<br />
med artroskopet placeret via <strong>en</strong> dorsolateral<br />
indgang mellem s<strong>en</strong>erne til m. ext.<br />
carpi radialis og m. ext. dig. communis<br />
og instrum<strong>en</strong>terne via <strong>en</strong> dorsomedial<br />
indgang. Dette er standardindgang<strong>en</strong>e<br />
ved de fleste karpalledsartroskopier, eftersom<br />
d<strong>en</strong> meste patologi er lokaliseret<br />
dorsomedialt i karpalledd<strong>en</strong>e. Herefter<br />
flyttedes artroskopet til d<strong>en</strong> mediale<br />
indgang for at tillade opr<strong>en</strong>sning af<br />
slabfraktur<strong>en</strong> ved hjælp af instrum<strong>en</strong>ter<br />
via d<strong>en</strong> laterale indgang på grund<br />
af slabfaktur<strong>en</strong>s laterale placering i C3.<br />
Frakturlinj<strong>en</strong> var ca. 1-2 mm bred og<br />
kunne efter opr<strong>en</strong>sning let komprimeres<br />
til god ledbruskkongru<strong>en</strong>s. Ved hjælp af<br />
kanyler som retningsmarkører blev <strong>en</strong> 32<br />
mm lang 4,5 mm-kortexskrue placeret<br />
som lag screw i palmomedial retning (Fig.<br />
2). God kompression af fraktur<strong>en</strong> samt<br />
<strong>en</strong> jævn ledoverflade kunne verificeres<br />
artroskopisk, m<strong>en</strong>s skru<strong>en</strong> strammedes.<br />
Skru<strong>en</strong> blev placeret via <strong>en</strong> stab incision<br />
dorsolateralt på karpus og distalt for<br />
d<strong>en</strong> laterale artroskop-/instrum<strong>en</strong>tindgang,<br />
idet p<strong>en</strong>etration af s<strong>en</strong>eskederne<br />
blev undgået. De i alt tre incisioner blev<br />
sutureret med <strong>en</strong> vertikal madrassutur<br />
hver, og efterfølg<strong>en</strong>de blev der anlagt <strong>en</strong><br />
kraftig forbinding på karpus. Opvågning<br />
fra anæstesi<strong>en</strong> var problemfri, og <strong>hest</strong><strong>en</strong><br />
kunne s<strong>en</strong>des hjem dag<strong>en</strong> efter. Efterbehandling<strong>en</strong><br />
bestod af peroral NSAID i fem<br />
dage og boksro i otte uger, hvorefter <strong>en</strong><br />
kontrolundersøgelse skulle g<strong>en</strong>nemføres.
Figur 1. (a) Skrå røntg<strong>en</strong>projektion som viser frasprængningsfraktur (pil)<br />
dorsomedialt på C3 i interkarpalleddet på det højre forb<strong>en</strong>. (b) Skyprojektion<br />
af C3 i karpus på samme b<strong>en</strong>, som viser <strong>en</strong> sagittal slab fraktur<br />
lokaliseret i d<strong>en</strong> laterale del af knogl<strong>en</strong>.<br />
Hvordan gik det for <strong>hest</strong><strong>en</strong>?<br />
Ved d<strong>en</strong> første kontrolundersøgelse otte<br />
uger postoperativt var <strong>hest</strong><strong>en</strong> haltfri i<br />
skridt. En let galle i interkarpalleddet var til<br />
stede. Hest<strong>en</strong> skulle herefter gå på <strong>en</strong> lille<br />
fold. En and<strong>en</strong> kontrolundersøgelse fire<br />
uger s<strong>en</strong>ere (12 uger postoperativt) gav<br />
samme positive resultat, og det blev besluttet,<br />
at påbegynde træning i skridtgang.<br />
Røntg<strong>en</strong>optagelser viste god frakturheling,<br />
dog med let periartikulær osteofytdannelse<br />
i interkarpalleddet<br />
(Fig. 3).<br />
Herefter blev grad<strong>en</strong> af træning gradvist<br />
øget, og <strong>hest</strong><strong>en</strong> kom tilbage til fuldt<br />
træningsniveau og fungerede normalt<br />
ud<strong>en</strong> tegn på halthed.<br />
Karpalfrakturer<br />
Frakturer i forbindelse med karpalledd<strong>en</strong>e<br />
er relativt almindeligt forekomm<strong>en</strong>de <strong>hos</strong><br />
væddeløbs<strong>hest</strong>e, m<strong>en</strong> forekommer også<br />
<strong>hos</strong> andre <strong>hest</strong>etyper. Selv om symptombilledet<br />
som regel er præget af tegn på<br />
akut opstået skade, viser nyere forskning,<br />
at d<strong>en</strong> underligg<strong>en</strong>de årsag kan være<br />
subchondrale mikrofrakturer og sklerose i<br />
karpalknoglerne, som er fremkommet over<br />
<strong>en</strong> længere tidsperiode som et respons<br />
på træning. Dette indebærer, at mange<br />
<strong>karpalfraktur</strong>er er mere eller mindre<br />
»patologiske«, eftersom de er opstået i<br />
patologisk forandret knoglevæv.<br />
Langt de fleste frakturer er lokaliseret i<br />
radiokarpalleddets eller interkarpalleddets<br />
dorsala ledafdeling, m<strong>en</strong> palmare frakturer<br />
forekommer også (Fig. 4). Behandling<strong>en</strong><br />
af frasprængningsfrakturer (både dorsale<br />
og palmare) og de fleste slabfrakturer er<br />
kirurgisk med artroskopi som d<strong>en</strong> foretrukne<br />
teknik, som beskrevet i d<strong>en</strong>ne<br />
artikel. Slabfissurer kan derimod behandles<br />
konservativt ofte med godt resultat.<br />
Hvilke af karpalknoglerne, som oftest<br />
er involverede, afhænger <strong>en</strong> del af<br />
<strong>hest</strong>etyp<strong>en</strong> og træningsmetoderne, og<br />
dette forhold kan derfor variere fra land<br />
til land og fra praksis til praksis afhængig<br />
af <strong>hest</strong>epopulation<strong>en</strong>. Dette faktum er<br />
vigtigt at k<strong>en</strong>de til, når man læser artikler<br />
og lærebøger om emnet. I de fleste<br />
situationer er dog frasprængningsfrakturer<br />
dorsomedialt i interkarpalleddet d<strong>en</strong><br />
hyppigste lokalisation. D<strong>en</strong> almindeligste<br />
slabfraktur forekommer dorsomedialt i C3<br />
(frontalt).<br />
Figur 2. (a) Intraoperativ røntg<strong>en</strong>projektion, der viser skru<strong>en</strong>, som fikserer<br />
fraktur<strong>en</strong> i C3. Frasprængningsfraktur<strong>en</strong> er fjernet. (b) Kontrolrøntg<strong>en</strong> på<br />
stå<strong>en</strong>de <strong>hest</strong> dag<strong>en</strong> efter operation<strong>en</strong>. Skru<strong>en</strong> sidder, som d<strong>en</strong> skal.<br />
Figur 3. (a) Lateral røntg<strong>en</strong>projektion<br />
12 uger postoperativt viser god<br />
heling ud<strong>en</strong> tegn på artrose eller<br />
osteolyse omkring skru<strong>en</strong>. (b)<br />
Dorsopalmar røntg<strong>en</strong>projektion på<br />
samme tidspunkt.<br />
DVT 01 2011 17<br />
>
oVERBLIK<br />
18 DVT 01 2011<br />
Prognos<strong>en</strong> afhænger i høj grad af, hvor<br />
omfatt<strong>en</strong>de ledbruskskaderne er i<br />
forbindelse med fraktur<strong>en</strong> (Fig. 5) og – i<br />
forbindelse med slabfrakturer – af i hvilk<strong>en</strong><br />
udstrækning, det lykkes at g<strong>en</strong>skabe<br />
<strong>en</strong> jævn ledoverflade i forbindelse med<br />
skruefiksering<strong>en</strong>. G<strong>en</strong>erelt sagt medfører<br />
de fleste mindre frasprængningsfrakturer<br />
med mindre <strong>en</strong>d 5 mm bruskskade ind<br />
på ledflad<strong>en</strong> fra frakturstedet <strong>en</strong> god,<br />
postoperativ prognose. Større fragm<strong>en</strong>ter<br />
og mere omfatt<strong>en</strong>de ledbruskskader er<br />
ledsaget af <strong>en</strong> mere reserveret prognose<br />
for haltfrihed. De såkaldt palmare interkarpalligam<strong>en</strong>ter<br />
(et medialt og et lateralt)<br />
i interkarpalledet bedømmes også<br />
i forbindelse med frakturer i dette led,<br />
eftersom ligam<strong>en</strong>tskader ofte peger på<br />
<strong>en</strong> noget dårligere prognose (Fig. 6). For<br />
slabfrakturer er g<strong>en</strong>skabelse af ledflad<strong>en</strong><br />
d<strong>en</strong> vigtigste faktor for prognos<strong>en</strong>. Dårlig<br />
kompression af frakturlinj<strong>en</strong> eller ujævn<br />
ledflade medfører som regel artrose og<br />
perman<strong>en</strong>t halthed. <br />
Litteratur<br />
McIlwraith CW et al. Diagnostic and surgical<br />
arthroscopy of the carpal joints. In: Diagnostic<br />
and surgical arthroscopy in the horse. 3rd ed.<br />
Mosby Elsevier, Edinburgh, 2005, pp 47-127<br />
» Mange <strong>karpalfraktur</strong>er er mere eller<br />
mindre »patologiske«, eftersom de er<br />
opstået i patologisk forandret knoglevæv.<br />
Figur 4. Røntg<strong>en</strong>billeder, som viser<br />
<strong>en</strong> palmar frasprængningsfaktur<br />
(flere fragm<strong>en</strong>ter) i karpus på os<br />
carpi ulnare. Palmare frasprængningsfrakturer<br />
er relativt sjæld<strong>en</strong>t<br />
forekomm<strong>en</strong>de og langt de fleste<br />
frakturer er lokaliseret dorsalt i<br />
karpus.<br />
Figur 5. Artroskopibillede, som viser<br />
<strong>en</strong> gammel frasprængningsfraktur<br />
på os carpi radialis dorsalt i interkarpalleddet.<br />
Leddet viser tydelige<br />
tegn på artrose i form af ledbruskdeg<strong>en</strong>eration.<br />
Figur 6. Artroskopibilleder fra interkarpalleddet.<br />
(a) Intakt, medialt<br />
interkarpalligam<strong>en</strong>t. (b) Skadet,<br />
medialt interkarpalligam<strong>en</strong>t. Ligam<strong>en</strong>tskader<br />
peger g<strong>en</strong>erelt på <strong>en</strong><br />
dårligere prognose