Kompliceret karpalfraktur hos en hest - Elbo

oVERBLIK
Kompliceret
karpalfraktur hos en hest
karpalfrakturer forekommer i forskellige former og konfigurationer, som hver især indebærer forskellig
prognose. behandlingsmetoderne inkluderer alt fra konservativ heling til artroskopisk fjernelse
af frasprængningsfragmenter og fiksering ved hjælp af en eller flere skruer. med udgangspunkt i en
kasuistik om en mere sjældent forekommende frakturtype giver artiklen en kortfattet, almen oversigt
over karpalfrakturer hos hest
niColai jansson • speCialDyrlæge • ph.D., Dipl. eCVs • faglig skribent
En 5-årig traverhoppe blev akut halt på
højre forben. Den havde fire måneder
tidligere været undersøgt for en lavgradig
halthed på samme ben, dog uden at man
kom frem til en diagnose. Ved den kliniske
undersøgelse blev der observeret en
tydelig galle i interkarpalleddet på højre
forben, og hesten viste smertereaktion
allerede ved ufuldstændig, passiv fleksion
af karpus. På grund af halthedens akutte
karakter og de markante lokalsymptomer
fra karpus blev det besluttet at røntgenundersøge
dette område uden yderligere
halthedsundersøgelse.
Karpalrøntgen viste såvel frasprængnings-
som slabfraktur af C3 i interkarpalleddet
(Fig. 1). Slabfrakturen var sagittal
og lokaliseret lateralt i C3, hvilket er en
usædvanlig frakturkonfiguration (se
afsnittet om karpalfrakturer i slutningen
af denne artikel). Frasprængningsfrakturen
var lokaliseret medialt på C3, hvilket
er den almindeligste lokalisation for
frasprængningsfrakturer på C3. Kombinationen
af frasprængnings- og slabfraktur
er også relativt sjældent forekommende,
hvilket gør denne komplicerede karpalfraktur
endnu mere interessant.
16 DVT 01 2011
Hvor behandlingen af C3-frasprængningsfrakturer
er relativt ukompliceret med
artroskopisk eksstirpation af fragmentet,
kan en lateralt lokaliseret, sagittal C3slabfraktur
være en kirurgisk udfordring,
eftersom en fikserende og komprimerende
skrue skal placeres lateralt fra i
medial retning i C3. Her kan seneskederne
dorsalt og dorsolateralt på karpus let
komme i vejen. Det er dog fuldt muligt
at få et godt operationsresultat, hvilket
denne kasuistik viser.
Behandling
Hesten anæsteseredes og placeredes i
rygleje med højre karpus flekteret ca.
90 grader. Efter klargøring for aseptisk
kirurgi blev interkarpalleddet undersøgt
artroskopisk, hvorved røntgendiagnoserne
kunne verificeres. Først blev
C3-frasprængningsfragmentet fjernet
med artroskopet placeret via en dorsolateral
indgang mellem senerne til m. ext.
carpi radialis og m. ext. dig. communis
og instrumenterne via en dorsomedial
indgang. Dette er standardindgangene
ved de fleste karpalledsartroskopier, eftersom
den meste patologi er lokaliseret
dorsomedialt i karpalleddene. Herefter
flyttedes artroskopet til den mediale
indgang for at tillade oprensning af
slabfrakturen ved hjælp af instrumenter
via den laterale indgang på grund
af slabfakturens laterale placering i C3.
Frakturlinjen var ca. 1-2 mm bred og
kunne efter oprensning let komprimeres
til god ledbruskkongruens. Ved hjælp af
kanyler som retningsmarkører blev en 32
mm lang 4,5 mm-kortexskrue placeret
som lag screw i palmomedial retning (Fig.
2). God kompression af frakturen samt
en jævn ledoverflade kunne verificeres
artroskopisk, mens skruen strammedes.
Skruen blev placeret via en stab incision
dorsolateralt på karpus og distalt for
den laterale artroskop-/instrumentindgang,
idet penetration af seneskederne
blev undgået. De i alt tre incisioner blev
sutureret med en vertikal madrassutur
hver, og efterfølgende blev der anlagt en
kraftig forbinding på karpus. Opvågning
fra anæstesien var problemfri, og hesten
kunne sendes hjem dagen efter. Efterbehandlingen
bestod af peroral NSAID i fem
dage og boksro i otte uger, hvorefter en
kontrolundersøgelse skulle gennemføres.

Figur 1. (a) Skrå røntgenprojektion som viser frasprængningsfraktur (pil)
dorsomedialt på C3 i interkarpalleddet på det højre forben. (b) Skyprojektion
af C3 i karpus på samme ben, som viser en sagittal slab fraktur
lokaliseret i den laterale del af knoglen.
Hvordan gik det for hesten?
Ved den første kontrolundersøgelse otte
uger postoperativt var hesten haltfri i
skridt. En let galle i interkarpalleddet var til
stede. Hesten skulle herefter gå på en lille
fold. En anden kontrolundersøgelse fire
uger senere (12 uger postoperativt) gav
samme positive resultat, og det blev besluttet,
at påbegynde træning i skridtgang.
Røntgenoptagelser viste god frakturheling,
dog med let periartikulær osteofytdannelse
i interkarpalleddet
(Fig. 3).
Herefter blev graden af træning gradvist
øget, og hesten kom tilbage til fuldt
træningsniveau og fungerede normalt
uden tegn på halthed.
Karpalfrakturer
Frakturer i forbindelse med karpalleddene
er relativt almindeligt forekommende hos
væddeløbsheste, men forekommer også
hos andre hestetyper. Selv om symptombilledet
som regel er præget af tegn på
akut opstået skade, viser nyere forskning,
at den underliggende årsag kan være
subchondrale mikrofrakturer og sklerose i
karpalknoglerne, som er fremkommet over
en længere tidsperiode som et respons
på træning. Dette indebærer, at mange
karpalfrakturer er mere eller mindre
»patologiske«, eftersom de er opstået i
patologisk forandret knoglevæv.
Langt de fleste frakturer er lokaliseret i
radiokarpalleddets eller interkarpalleddets
dorsala ledafdeling, men palmare frakturer
forekommer også (Fig. 4). Behandlingen
af frasprængningsfrakturer (både dorsale
og palmare) og de fleste slabfrakturer er
kirurgisk med artroskopi som den foretrukne
teknik, som beskrevet i denne
artikel. Slabfissurer kan derimod behandles
konservativt ofte med godt resultat.
Hvilke af karpalknoglerne, som oftest
er involverede, afhænger en del af
hestetypen og træningsmetoderne, og
dette forhold kan derfor variere fra land
til land og fra praksis til praksis afhængig
af hestepopulationen. Dette faktum er
vigtigt at kende til, når man læser artikler
og lærebøger om emnet. I de fleste
situationer er dog frasprængningsfrakturer
dorsomedialt i interkarpalleddet den
hyppigste lokalisation. Den almindeligste
slabfraktur forekommer dorsomedialt i C3
(frontalt).
Figur 2. (a) Intraoperativ røntgenprojektion, der viser skruen, som fikserer
frakturen i C3. Frasprængningsfrakturen er fjernet. (b) Kontrolrøntgen på
stående hest dagen efter operationen. Skruen sidder, som den skal.
Figur 3. (a) Lateral røntgenprojektion
12 uger postoperativt viser god
heling uden tegn på artrose eller
osteolyse omkring skruen. (b)
Dorsopalmar røntgenprojektion på
samme tidspunkt.
DVT 01 2011 17
>

oVERBLIK
18 DVT 01 2011
Prognosen afhænger i høj grad af, hvor
omfattende ledbruskskaderne er i
forbindelse med frakturen (Fig. 5) og – i
forbindelse med slabfrakturer – af i hvilken
udstrækning, det lykkes at genskabe
en jævn ledoverflade i forbindelse med
skruefikseringen. Generelt sagt medfører
de fleste mindre frasprængningsfrakturer
med mindre end 5 mm bruskskade ind
på ledfladen fra frakturstedet en god,
postoperativ prognose. Større fragmenter
og mere omfattende ledbruskskader er
ledsaget af en mere reserveret prognose
for haltfrihed. De såkaldt palmare interkarpalligamenter
(et medialt og et lateralt)
i interkarpalledet bedømmes også
i forbindelse med frakturer i dette led,
eftersom ligamentskader ofte peger på
en noget dårligere prognose (Fig. 6). For
slabfrakturer er genskabelse af ledfladen
den vigtigste faktor for prognosen. Dårlig
kompression af frakturlinjen eller ujævn
ledflade medfører som regel artrose og
permanent halthed.
Litteratur
McIlwraith CW et al. Diagnostic and surgical
arthroscopy of the carpal joints. In: Diagnostic
and surgical arthroscopy in the horse. 3rd ed.
Mosby Elsevier, Edinburgh, 2005, pp 47-127
» Mange karpalfrakturer er mere eller
mindre »patologiske«, eftersom de er
opstået i patologisk forandret knoglevæv.
Figur 4. Røntgenbilleder, som viser
en palmar frasprængningsfaktur
(flere fragmenter) i karpus på os
carpi ulnare. Palmare frasprængningsfrakturer
er relativt sjældent
forekommende og langt de fleste
frakturer er lokaliseret dorsalt i
karpus.
Figur 5. Artroskopibillede, som viser
en gammel frasprængningsfraktur
på os carpi radialis dorsalt i interkarpalleddet.
Leddet viser tydelige
tegn på artrose i form af ledbruskdegeneration.
Figur 6. Artroskopibilleder fra interkarpalleddet.
(a) Intakt, medialt
interkarpalligament. (b) Skadet,
medialt interkarpalligament. Ligamentskader
peger generelt på en
dårligere prognose