Medicinsk behandling af depression, angst og OCD v ... - Psykiater.nu
Medicinsk behandling af depression, angst og OCD v ... - Psykiater.nu
Medicinsk behandling af depression, angst og OCD v ... - Psykiater.nu
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Medicinsk</strong> <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> <strong>angst</strong>,<br />
ocd <strong>og</strong> <strong>depression</strong><br />
Erik Roj Larsen, overlæge, speciallæge i psykiatri, ph.d.<br />
Afdeling for Angst <strong>og</strong> Depression, Aarhus Universitetshospital i Risskov
Disposition<br />
Angstlidelser – et kort resumé<br />
Indikationer for medicin ved <strong>angst</strong> <strong>og</strong> <strong>depression</strong><br />
Effekt <strong>af</strong> medicin<br />
Algoritmer for valg <strong>af</strong> præparat<br />
Monitorering <strong>af</strong> effekt
www.dsam.dk (dsam.vejl.) www.sst.dk (udgivelser, 2007)
www.dsam.dk (dsam.vejl.) www.sst.dk (udgivelser, 2007)
Angst <strong>og</strong> komorbiditet
F40.0 Agor<strong>af</strong>obi Angst som opstår i særlige situationer<br />
A. Angst ved, eller undgåelse <strong>af</strong> 2 <strong>af</strong> følgende situationer:<br />
(1) menneskemængder<br />
(2) offentlige steder<br />
(3) færden alene<br />
(4) færden uden for hjemmet.<br />
B. 2 <strong>angst</strong>symptomer samtidigt, her<strong>af</strong> mindst et autonomt:<br />
Autonome:<br />
(1) hjertebanken (2) sveden (3) rysten (4) mundtørhed<br />
Andre symptomer:<br />
(5) Vejrtrækningsbesvær (6) kvælningsfornemmelse (7) trykken i brystet<br />
(8) kvalme, maveuro (9) svimmelhed (10) uvirkelighedsfølelse<br />
(11) frygt for at miste selvkontrollen (12) frygt for at dø<br />
(13) hedeture eller kuldegysninger (14) dødhedsfølelse eller paræstesier<br />
C. Betydelig gene fra <strong>angst</strong> eller undgåelsesadfærd.<br />
D. Erkendelse <strong>af</strong>, at <strong>angst</strong> eller undgåelse er overdreven eller urimelig.<br />
E. Optræden begrænset til frygtede situationer eller tanken herom.<br />
F. Psykotiske lidelser <strong>og</strong> organisk ætiol<strong>og</strong>i udelukkes.
F40.1 Socialfobi – fobisk <strong>angst</strong> i sociale situationer<br />
A. (1) frygt for at blive genstand for andres kritiske opmærksomhed<br />
eller for at opføre sig pinligt, eller<br />
(2) undgåelse <strong>af</strong> situationer, hvor man udsattes herfor.<br />
B. 2 <strong>angst</strong>symptomer i frygtede situationer, som ved F40.0, her<strong>af</strong> mindst<br />
et autonomt, ledsaget <strong>af</strong> mindst et <strong>af</strong> følgende:<br />
(1) rødmen<br />
(2) frygt for at kaste op<br />
(3) vandladnings- eller <strong>af</strong>føringstrang, eller frygt herfor.<br />
C. Betydelig gene fra <strong>angst</strong> eller undgåelsesadfærd.<br />
D. Erkendelse <strong>af</strong>, at <strong>angst</strong> eller undgåelse er overdreven eller urimelig.<br />
E. Symptomerne begrænset til eller dominerende i frygtede situationer<br />
eller ved tanken herom.<br />
F. Psykotiske lidelser <strong>og</strong> organisk ætiol<strong>og</strong>i udelukkes.
F40.2 Enkelfobi – fobisk <strong>angst</strong> i særlige situationer<br />
A. (1) frygt for objekter eller situationer, andre end ved<br />
agor<strong>af</strong>obi <strong>og</strong> social fobi eller<br />
(2) undgåelse <strong>af</strong> sådanne objekter eller situationer.<br />
B. 2 <strong>angst</strong>symptomer ved udsættelse for sådanne objekter<br />
eller situationer, som ved F40.0, her<strong>af</strong> mindst et autonomt.<br />
C. Betydelig gene fra <strong>angst</strong> eller undgåelsesadfærd.<br />
D. Erkendelse <strong>af</strong>, at <strong>angst</strong> eller undgåelse er overdreven eller<br />
urimelig.<br />
E. Symptomerne begrænset til frygtede situationer eller<br />
tanken herom.
F41.0 Panik<strong>angst</strong> Angst ikke begrænset til særlige situationer<br />
A. 4 panikanfald inden for fire ugers periode med mindst fire <strong>af</strong><br />
følgende, her<strong>af</strong> mindst et autonomt (1-4):<br />
Autonome:(1) hjertebanken (2) sveden (3) rysten (4) mundtørhed<br />
Andre symptomer: (5) åndedrætsbesvær (6) kvælningsfornemmelse<br />
(7) smerter eller trykken i brystet (8) kvalme eller maveuro<br />
(9) svimmelhed (10) uvirkelighedsfølelse<br />
(11) frygt for at miste selvkontrollen (12) døds<strong>angst</strong><br />
(13) kuldegysninger (14) dødhedsfølelse eller paræstesier.<br />
B. Ikke forbundet med specifik situation eller objekt, reel fare eller<br />
fysisk belastning.<br />
C. Ikke forårsaget <strong>af</strong> fysisk lidelse eller <strong>af</strong> anden psykisk lidelse.
F41.1 Generaliseret <strong>angst</strong> Angst ikke begrænset til særlige situationer<br />
A. Periode på 6 måneder med anspændthed, bekymringstendens <strong>og</strong> almen<br />
ængstelighed over for dagligdags begivenheder <strong>og</strong> problemer.<br />
B. Mindst fire <strong>angst</strong>spændingssymptomer, her<strong>af</strong> mindst et autonomt:<br />
Autonome symptomer: hjertebanken (2) sveden (3) rysten (4) mundtørhed.<br />
Andre symptomer:<br />
(5) følelse <strong>af</strong> åndenød (6) kvælningsfornemmelse<br />
(7) trykken eller smerte i brystet (8) kvalme eller uro i maven<br />
(9) svimmelhed eller ørhed (10) uvirkelighedsfølelse (11) frygt for at blive sindssyg<br />
(12) døds<strong>angst</strong> (13) varme- eller kuldefølelse<br />
(14) dødhedsfølelse eller sovende fornemmelser<br />
(15) muskelspænding eller –smerte (16) rastløshed, vanskelighed ved at slappe <strong>af</strong><br />
(17) psykisk spændingsfølelse (18) følelse <strong>af</strong> synkebesvær<br />
(19) tendens til sammenfaren (20) Koncentrationsbesvær (21) irritabilitet<br />
(22) indsovningsbesvær.<br />
D. Organisk ætiol<strong>og</strong>i, psykotiske lidelser <strong>og</strong> andre <strong>angst</strong>tilstande<br />
udelukkes.
F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand<br />
A. Gennem mindst to uger:<br />
(1) obsessioner (tv<strong>angst</strong>anker, ideer, forestillinger) <strong>og</strong>/eller<br />
(2) kompulsioner (tvangshandlinger).<br />
B.<br />
(1) erkendes som egne tanker eller tilskyndelser<br />
(ikke påført udefra).<br />
(2) tilbagevendende, ubehagelige <strong>og</strong> erkendes som overdrevne<br />
eller urimelige.<br />
(3) søges <strong>af</strong>vist eller modstået.<br />
(4) oplevelse <strong>af</strong>, at tv<strong>angst</strong>anker eller udførelse <strong>af</strong><br />
tvangshandlinger ikke i sig selv er lystbetonet<br />
(som ved perversioner).<br />
C. Medfører lidelse eller interfererer med dagliglivs funktioner.<br />
D. Ikke følge <strong>af</strong> anden psykisk lidelse (F2 <strong>og</strong> F3).
F43.0 Akut belastningsreaktion<br />
A. Udsættelse for exceptionel svær fysisk <strong>og</strong> psykisk belastning<br />
(<strong>af</strong> katastrofekarakter).<br />
B. Umiddelbart (inden for en time) efterfulgt <strong>af</strong> symptomer:<br />
(1) som ved generaliseret <strong>angst</strong>tilstand<br />
(2)<br />
(a) tilbagetrukkethed<br />
(b) bevidsthedsindsnævring<br />
(c) desorientering<br />
(d) vrede eller verbal aggressivitet<br />
(e) fortvivlelse eller håbløshed<br />
(f) overdreven eller formålsløs hyperaktivitet<br />
(g) ubehersket <strong>og</strong> overdreven sorgreaktion, i forhold til kulturel<br />
baggrund.<br />
C. Symptomerne <strong>af</strong>tager hurtigt<br />
(1) < 8 timer ved forbigående belastning<br />
(2) < 48 timer ved bestående belastning.<br />
D. Anden psykisk lidelse udelukkes.
F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion<br />
A. tidligere udsættelse for exceptionel svar belastning <strong>af</strong><br />
katastrofekarakter.<br />
B. (1) tilbagevendende genoplevelse <strong>af</strong> traumet i ”flashbacks”,<br />
påtrængende erindringer, mareridt eller<br />
(2) stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder<br />
om traumet.<br />
C. Undgåelse <strong>af</strong> alt, der minder om traumet.<br />
D. (1) delvis, evt. fuld amnesi for den traumatiske oplevelse<br />
eller<br />
(2) vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller<br />
alarmberedskab med 2 <strong>af</strong> følgende:<br />
(a) indsovnings- eller gennemsovningsbesvær<br />
(b) irritabilitet eller vredesudbrud<br />
(c) koncentrationsbesvær<br />
(d) hypervigilitet (øget årvågenhed)<br />
(e) tilbøjelighed til sammenfaren.<br />
E. optræder inden for 6 mdr. efter den traumatiske oplevelse.???
F43.2 Tilpasningsreaktion<br />
A. Kendt traume eller belastning (ikke <strong>af</strong> usædvanlig eller<br />
katastrofeagtig karakter) inden for den sidste måned.<br />
B. Emotionelle <strong>og</strong> adfærdsmæssige symptomer, men uden at<br />
opfylde kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande.<br />
C. Varighed < 6 måneder.<br />
F.eks: depressiv reaktion, blandet <strong>angst</strong>-<strong>depression</strong>s reaktion,<br />
<strong>af</strong>fektforstyrrelse
F44 Dissociative tilstande (tidl. benævnt hysteri)<br />
Med psykiske symptomer:<br />
amnesi, fuque, stupor, trance,<br />
Gansers syndrom, multipel personlighed<br />
Med somatiske symptomer:<br />
paralyser, kramper, sanseforstyrrelser<br />
F45 Somatoforme tilstande (cf. klinik for funktionelle lidelser)<br />
Somatiseringstilstand: > 6 fysiske symptomer fra 2 organsystemer<br />
Hypokondertilstand: frygt for fysisk sygdom uden symptomer<br />
F48 Neurasteni (kronisk træthedssyndrom)<br />
Depersonalisation/derealisation
Monitorering <strong>af</strong><br />
<strong>behandling</strong>en ved <strong>angst</strong><br />
DSAM<br />
2010
På grund <strong>af</strong> ubehaget anvender mange <strong>angst</strong>e<br />
Sikkerhedsadfærd: Beroligende strategi til at ”overleve” <strong>angst</strong>en<br />
Undgåelsesadfærd: At undgå <strong>angst</strong>provokerende omstændigheder
DSAM<br />
2010
Behandling<br />
F40 Fobier: (agor<strong>af</strong>obi, socialfobi, enkeltfobi)<br />
Eksponering, KAT, evt. medicin<br />
______________________________________________<br />
F41 Panik<strong>angst</strong>:<br />
F41 Generaliseret <strong>angst</strong>:<br />
F42 <strong>OCD</strong>:<br />
KAT, psykodynamisk terapi, medicin<br />
KAT= k<strong>og</strong>nitiv adfærdsterapi
F43 Akut belastningsreaktion:<br />
sikkerhed/benzodiazepin<br />
F43 PTSD: eksponering, KAT, medicin<br />
F43 Tilpasningsreaktion: bearbejde tab (sorg)<br />
________________________________________<br />
F44 Dissociative tilstande: medicin ikke indiceret<br />
F45 Somatoforme tilstande (sygdoms<strong>angst</strong>):<br />
medicin ofte ikke indiceret<br />
F48 Neurasteni: medicin ofte ikke indiceret
<strong>Medicinsk</strong> <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> <strong>angst</strong><br />
• SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin,<br />
(paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin)<br />
• SNRI (venl<strong>af</strong>axin, duloxetin)<br />
• Benzodiazepiner<br />
• Pregabalin (Lyrica)<br />
• Antihistaminer<br />
• TCA (klomipramin)<br />
• Buspiron<br />
• Beta-blokkere<br />
• Antipsykotika
<strong>Medicinsk</strong> <strong>behandling</strong> <strong>af</strong> <strong>angst</strong><br />
Samme doser som ved <strong>depression</strong>s<strong>behandling</strong><br />
Langsommere optrapning pga. risiko for forværring<br />
<strong>af</strong> <strong>angst</strong>en<br />
Ved manglende effekt med optimal dosis givet i 6-8<br />
uger skiftes præparat<br />
Ved effekt fortsættes i 6-12 måneder, hvorefter<br />
ophør med medicin overvejes
Behandling <strong>af</strong> unipolar <strong>depression</strong><br />
Diagnosen stilles<br />
Sværhedsgraden vurderes<br />
Behandlingsindikation?<br />
Indlæggelsesindikation?<br />
Selvmordsfare<br />
Psykose<br />
Manglende social støtte<br />
Anden komplicerende sygdom<br />
Psykisk<br />
Somatisk
Indikation for<br />
Indikation for<br />
medicin
TCA<br />
Overvej ECT<br />
Ved manglende<br />
effekt efter 2-4<br />
uger tillæg<br />
antipsykotikum<br />
ECT<br />
Behandlingsalgoritme<br />
ved unipolar <strong>depression</strong>
Depressionsforløb – definitioner<br />
Fava M & Davidson KG. Psychiatr Clin North Am 1996;19:179-200<br />
Nonrespons<br />
< 25%<br />
reduktion<br />
Inkomplet remission<br />
Respons<br />
> 50%<br />
reduktion<br />
Recovery<br />
Mindst 6 mdr’s fuld remission<br />
Fuld remission<br />
HamD17< 7<br />
Ny episode<br />
Mindst to måneder<br />
efter remission
Udfyldes <strong>af</strong> patienten<br />
MDI: Let <strong>depression</strong> (K2/L2) 21-25<br />
Moderat <strong>depression</strong> (K2/L4) 26-30<br />
Svær <strong>depression</strong> (K3/L5) >31<br />
5 <strong>af</strong> de 9, et <strong>af</strong> nr.1 eller 2<br />
4+5 slås sammen
Nr. Symptom Score<br />
1* Nedsat stemningsleje 0-4<br />
2* Skyldfølelse <strong>og</strong> selvbebrejdelser 0-4<br />
3 Suicidale impulser 0-4<br />
4 Indsovningsbesvær 0-2<br />
5 Afbrudt søvn 0-2<br />
6 Tidlig morgenvågning 0-2<br />
7* Arbejde <strong>og</strong> interesser 0-4<br />
8* Psykomotorisk hæmning 0-4<br />
9 Psykomotorisk agitation 0-4<br />
10* Angst, psykiske komponenter 0-4<br />
11 Angst, somatiske komponenter 0-4<br />
12 Gastrointestinale symptomer 0-2<br />
13* Somatiske symptomer, generelt 0-2<br />
14 Seksuel interesse 0-2<br />
15 Hypokondri 0-4<br />
16 Vægttab 0-2<br />
17 Manglende sygdomsindsigt 0-2<br />
* Depressionsfaktor (HAM-D 6 ) Total score 0-52<br />
Hamiltons<br />
Depressionsskala<br />
HamD17:<br />
Let <strong>depression</strong> 13-17<br />
Moderat <strong>depression</strong> 18-24<br />
Svær <strong>depression</strong> > 25<br />
HamD6:<br />
Let <strong>depression</strong> 7-8<br />
Moderat <strong>depression</strong> 9-11<br />
Middelsvær/<br />
svær <strong>depression</strong> 12-22<br />
Anvendes til at måle<br />
intensiteten <strong>af</strong><br />
symptomerne, men<br />
ikke til at stille<br />
diagnosen
Hvad er en god <strong>depression</strong>s<strong>behandling</strong>?<br />
Respons på <strong>behandling</strong>en<br />
Patienten i remission<br />
HamD-17: >50% reduktion<br />
HamD-17< 15<br />
HamD-17 < 7<br />
Recovery Fuld remission i mere end 6 måneder<br />
Tilbagefald/relapse Tilbagefald indenfor 2 måneder efter remission<br />
Ny episode Tilbagefald efter 2 måneders remission
Evaluation of Outcomes With Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care<br />
in STAR*D: Implications for Clinical Practice Am J Psychiatry. 2006;163(1):28-40<br />
Citalopram (SSRI) blev påbegyndt med 20mg/dag <strong>og</strong> derefter øget til 40 mg/dag ved uge 4 <strong>og</strong> til 60<br />
mg/dag (final dose) ved dag 42 (uge 6). Follow-up efter 12 uger. I Danmark er max anbefalede dosis 40<br />
mg/dag.<br />
33% 28% 23% 12% 4%<br />
Total Exit Scores on the 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatol<strong>og</strong>y, Self-Report (QIDS-SR), of 2,876 Outpatients With Nonpsychotic<br />
Major Depressive Disorder
Strategier ved antidepressiv <strong>behandling</strong><br />
Øgning <strong>af</strong> dosis<br />
Skifte til et andet antidepressivt middel<br />
Kombinere med et andet antidepressivt middel<br />
Øge virkningen med tillæg <strong>af</strong> et andet middel<br />
antipsykotisk middel<br />
lithium<br />
epilepsimidler ?<br />
pindolol ?<br />
triiodothyronine (T3) / thyroxine (T4) ?<br />
benzodiazepiner<br />
buspiron?<br />
ECT
Dosis<br />
Der ses sjældent en effekt ved doser over maksimalt<br />
anbefalede doser for de fleste antidepressiva<br />
Men det udelukker ikke at enkelte patienter kan have<br />
glæde her<strong>af</strong> ved særlige forhold<br />
Nice guidelines 2010
Skifte til et andet SSRI eller SNRI<br />
Flere studier viser at der kan være en mindre fordel ved<br />
at anvende venl<strong>af</strong>axine <strong>og</strong> escitalopram i forhold til de<br />
øvrige SSRI <strong>og</strong> SNRI.<br />
Denne fordel må overvejes ved manglende respons efter<br />
det første antidepressive middel<br />
Nice guidelines 2010
Kombination<br />
Kombinations<strong>behandling</strong> kan medføre at effekten<br />
<strong>af</strong> det første antidepressive middel bevares<br />
Men det giver <strong>og</strong>så en øget risiko for flere<br />
bivirkninger
Lithium<br />
Lithium kan tillægges et antidepressivt<br />
middel, men det øger risikoen for at<br />
patienterne ophører med <strong>behandling</strong>en på<br />
grund <strong>af</strong> flere bivirkninger.<br />
Nice guidelines 2010
Tillæg <strong>af</strong> et antipsykotisk middel<br />
I Danmark har quetiapin indikation således at det<br />
kan anvendes som tillæg til et antidepressivt middel<br />
NNT er ca. 10, hvilket er acceptabelt<br />
Nice guidelines 2010
Behandling <strong>af</strong> <strong>depression</strong><br />
Sovemedicin<br />
zolpidem (Nimadorm, Stilnoct, Stilnox, Eanox)<br />
zopiclon (Imovane, Imozop, Imoclone)<br />
Beroligende medicin<br />
clonazepam (Rivotril)<br />
oxazepam (Oxapax, Oxabenz, Alopam, Serepax)<br />
Erik
Monitorering <strong>af</strong><br />
bivirkninger<br />
ASEC p. 1<br />
Der findes andre skalaer<br />
UKU for SSRI<br />
UKU for antipsykotika
Monitorering <strong>af</strong><br />
bivirkninger<br />
ASEC p. 2
Change language