Dania.pdf
Dania.pdf
Dania.pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
BILAG VI ZAŁĄCZNIK VI<br />
ANMODNINGSFORMULAR MED FORMULARZ WNIOSKU W<br />
HENBLIK PÅ ANERKENDELSE, POSTĘPOWANIU O UZNANIE,<br />
ERKLÆRING OM EKSIGIBILITET STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI<br />
ELLER FULDBYRDELSE AF EN LUB WYKONANIE ORZECZENIA<br />
RETSAFGØRELSE VEDRØRENDE W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ<br />
UNDERHOLDSPLIGT<br />
(artikel 56 og 57 i Rådets forordning (EF)<br />
nr. 4/2009 af 18. december 2008 om<br />
kompetence, lovvalg, anerkendelse og<br />
fuldbyrdelse af retsafgørelser og<br />
samarbejde vedrørende underholdspligt<br />
[1])<br />
DEL A: Udfyldes af den anmodende<br />
centralmyndighed<br />
ALIMENTACYJNYCH<br />
(art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr<br />
4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w<br />
sprawie jurysdykcji, prawa właściwego,<br />
uznawania i wykonywania orzeczeń oraz<br />
współpracy w zakresie zobowiązań<br />
alimentacyjnych [1])<br />
1. Anmodning 1. Wniosek<br />
Anmodning om anerkendelse eller<br />
anerkendelse og erklæring om, at en<br />
retsafgørelse er eksigibel (artikel 56, stk.<br />
1, litra a)<br />
Anmodning om anerkendelse af en<br />
retsafgørelse (artikel 56, stk. 2, litra a))<br />
CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ<br />
centralny<br />
Wniosek o uznanie lub o uznanie i<br />
stwierdzenie wykonalności orzeczenia<br />
(art. 56 ust. 1 lit. a)<br />
Wniosek o uznanie orzeczenia (art. 56<br />
ust. 2 lit. a)<br />
Anmodning om fuldbyrdelse af en Wniosek o wykonanie orzeczenia<br />
retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt wydanego lub uznanego w wezwanym<br />
i den anmodede medlemsstat (artikel 56, państwie członkowskim (art. 56 ust. 1 lit.<br />
stk. 1, litra b))<br />
b)<br />
2. Anmodende centralmyndighed 2. Wzywający organ centralny<br />
2.1. Navn: …<br />
2.1. Nazwa: …<br />
2.2. Adresse: 2.2. Adres:<br />
2.2.1. Gade og nummer/postboks: … 2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
2.2.2. Postnummer og by: …<br />
2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
2.2.3. Medlemsstat 2.2.3. Państwo członkowskie<br />
Belgien Bulgarien Tjekkiet<br />
Tyskland Estland Irland<br />
Grækenland Spanien Frankrig<br />
Italien Cypern Letland Litauen<br />
Luxembourg Ungarn Malta<br />
Nederlandene Østrig Polen<br />
Portugal Rumænien Slovenien<br />
Slovakiet Finland Sverige<br />
Belgia Bułgaria Republika<br />
Czeska Niemcy Estonia Irlandia<br />
Grecja Hiszpania Francja<br />
Włochy Cypr Łotwa Litwa<br />
Luksemburg Węgry Malta<br />
Niderlandy Austria Polska<br />
Portugalia Rumunia Słowenia<br />
Słowacja Finlandia Szwecja
2.3. Tlf: … 2.3. Numer telefonu: …<br />
2.4. Fax: … 2.4. Numer faksu: …<br />
2.5. E-mail: … 2.5. Adres poczty elektronicznej: …<br />
2.6. Anmodningens referencenummer: … 2.6. Numer referencyjny wniosku: …<br />
Skal behandles sammen med<br />
anmodningen/anmodningerne med<br />
følgende referencenummer/-numre:<br />
2.7. Person, der er ansvarlig for<br />
opfølgning af anmodningen:<br />
2.7.1. Efternavn og fornavn(e): …<br />
Wniosek należy rozpatrzyć razem z<br />
wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i)<br />
następującym(-i) numerem(-ami)<br />
referencyjnym(-i): …<br />
2.7. Osoba odpowiedzialna za<br />
prowadzenie sprawy:<br />
2.7.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
2.7.2. Tlf: … 2.7.2. Numer telefonu: …<br />
2.7.3. E-mail: …<br />
2.7.3. Adres poczty elektronicznej: …<br />
3. Anmodede centralmyndighed 3. Wezwany organ centralny<br />
3.1. Navn: …<br />
3.1. Nazwa: …<br />
3.2. Adresse:<br />
3.2.1. Gade og nummer/postboks: …<br />
3.2.2. Postnummer og by: …<br />
3.2. Adres:<br />
3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: …<br />
3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
3.2.3. Medlemsstat 3.2.3. Państwo członkowskie<br />
Belgien Bulgarien Tjekkiet<br />
Tyskland Estland Irland<br />
Grækenland Spanien Frankrig<br />
Italien Cypern Letland Litauen<br />
Luxembourg Ungarn Malta<br />
Nederlandene Østrig Polen<br />
Portugal Rumænien Slovenien<br />
Slovakiet Finland Sverige<br />
4. Dokumenter, der er vedlagt [**]<br />
anmodningen ved retsafgørelse afsagt i<br />
en medlemsstat<br />
En kopi af<br />
retsafgørelsen/retsforliget/det officielt<br />
bekræftede dokument<br />
Belgia Bułgaria Republika<br />
Czeska Niemcy Estonia Irlandia<br />
Grecja Hiszpania Francja<br />
Włochy Cypr Łotwa Litwa<br />
Luksemburg Węgry Malta<br />
Niderlandy Austria Polska<br />
Portugalia Rumunia Słowenia<br />
Słowacja Finlandia Szwecja<br />
4. Dokumenty załączone [**] do wniosku<br />
w przypadku gdy orzeczenie wydano w<br />
państwie członkowskim<br />
odpis orzeczenia/ugody<br />
sądowej/dokumentu urzędowego
Et uddrag af<br />
retsafgørelsen/retsforliget/det officielt<br />
bekræftede dokument ved hjælp af<br />
formularen i bilag I, bilag II, bilag Y eller<br />
bilag Z<br />
En translitteration eller oversættelse af<br />
indholdet af formularen i bilag I, bilag II,<br />
bilag III eller bilag IV<br />
wyciąg z orzeczenia/ugody<br />
sądowej/dokumentu urzędowego w<br />
postaci formularza określonego w<br />
załączniku I, II, III lub IV<br />
Hvis relevant, en kopi af afgørelsen om<br />
transliteracja lub tłumaczenie treści<br />
formularza określonego w załączniku I, II,<br />
III lub IV<br />
w odpowiednim przypadku — odpis<br />
erklæring om eksigibilitet<br />
decyzji stwierdzającej wykonalność<br />
Et dokument, der angiver udestående dokument wskazujący kwotę zaległych<br />
forfaldne beløb og datoen for opgørelsen płatności i datę, w której dokonano<br />
heraf<br />
obliczenia<br />
Et dokument, der angiver, at sagsøger dokument stwierdzający, że powód<br />
har fået retshjælp eller fritagelse for skorzystał z pomocy prawnej lub<br />
gebyrer og sagsomkostninger<br />
zwolnienia z kosztów i wydatków<br />
Et dokument, der angiver, at sagsøger dokument stwierdzający, że powód<br />
har fået sagen behandlet uden<br />
uczestniczył w bezpłatnym postępowaniu<br />
omkostninger ved en administrativ przed organem administracyjnym w<br />
myndighed i domsstaten, og at han państwie członkowskim pochodzenia i że<br />
opfylder de økonomisk betingelser for at spełnia warunki finansowe uprawniające<br />
få retshjælp eller fritagelse for gebyrer og do skorzystania z pomocy prawnej lub<br />
sagsomkostninger<br />
zwolnienia z kosztów i wydatków<br />
Et dokument, der angiver et offentligt dokument nadający organowi<br />
organs ret til at kræve tilbagebetaling af publicznemu uprawnienie do wystąpienia<br />
ydelser, der er udbetalt til den<br />
o zwrot należności z tytułu świadczeń<br />
bidragsberettigede, og begrunder betaling wypłaconych wierzycielowi i<br />
af sådanne ydelser<br />
poświadczający wypłatę takich świadczeń<br />
Andet (præciseres): … inne (proszę wskazać): …<br />
… …<br />
5. Dokumenter, der er vedlagt [**] 5. Dokumenty załączone [**] do wniosku,<br />
anmodningen ved retsafgørelse afsagt i et w przypadku gdy orzeczenie wydano w<br />
tredjeland<br />
państwie trzecim<br />
Retsafgørelsens fulde tekst pełny tekst orzeczenia<br />
Resumé eller uddrag af den<br />
streszczenie lub wyciąg z orzeczenia<br />
retsafgørelse, der er udfærdiget af sporządzone przez właściwy organ<br />
domsstatens kompetente myndighed państwa pochodzenia<br />
Et dokument, der angiver, at<br />
dokument stwierdzający wykonalność<br />
retsafgørelsen er eksigibel i domsstaten, decyzji w państwie pochodzenia oraz, w<br />
og hvis der er tale om en afgørelse truffet przypadku decyzji organu<br />
af en administrativ myndighed, et administracyjnego, dokument<br />
dokument, der angiver, at kravene i artikel stwierdzający, że spełniono wymogi<br />
19, stk. 3, i Haagerkonventionen af 2007 przewidziane w art. 19 ust. 3 Konwencji<br />
er opfyldt<br />
haskiej z 2007 roku<br />
Hvis sagsøgte hverken har givet møde jeżeli pozwany nie wdał się w spór<br />
eller er blevet repræsenteret under przed sądem ani nie był reprezentowany<br />
retssagen i domsstaten, et dokument eller podczas postępowania w państwie<br />
flere dokumenter, der alt efter<br />
pochodzenia — dokument lub dokumenty
omstændighederne dokumenterer, at<br />
sagsøgte er blevet behørigt underrettet<br />
om retssagen og har haft mulighed for at<br />
udtale sig, eller at han er blevet behørigt<br />
underrettet om retsafgørelsen og har haft<br />
mulighed for at gøre indsigelse eller<br />
appellere den, af faktiske eller retlige<br />
grunde<br />
poświadczający(-e), że pozwany został<br />
należycie powiadomiony o postępowaniu i<br />
miał możliwość przedstawienia uwag lub<br />
że został należycie powiadomiony o<br />
orzeczeniu i miał możliwość wniesienia<br />
sprzeciwu lub środka zaskarżenia w<br />
świetle faktów i prawa<br />
Et dokument, der angiver udestående dokument wskazujący kwotę zaległych<br />
forfaldne beløb og datoen for beregningen płatności i datę, w której dokonano<br />
heraf<br />
obliczenia<br />
Et dokument med oplysninger, der skal<br />
bruges til at foretage beregninger i<br />
forbindelse med en afgørelse om<br />
automatisk indeksering<br />
Et dokument, der angiver, i hvilket<br />
omfang sagsøger har fået fri proces i<br />
domsstaten<br />
dokument zawierający informacje<br />
użyteczne do przeprowadzenia<br />
odpowiednich obliczeń w przypadku<br />
orzeczenia przewidującego automatyczną<br />
indeksację<br />
dokument wskazujący zakres, w jakim<br />
powód uzyskał prawo do bezpłatnej<br />
pomocy prawnej w państwie<br />
członkowskim pochodzenia<br />
Andet (præciseres): … inne (proszę wskazać): …<br />
… …<br />
… …<br />
… …<br />
Samlet antal dokumenter, der er vedlagt<br />
anmodningsformularen:Udfærdiget i: …<br />
den: … (dd/mm/åååå)Navn og underskrift<br />
for den anmodende centralmyndigheds<br />
bemyndigede embedsmand:<br />
DEL B: Udfyldes af sagsøger eller, hvis<br />
relevant, af den person/myndighed, der i<br />
den anmodende medlemsstat er<br />
bemyndiget til at udfylde formularen på<br />
sagsøgers vegne<br />
6. Anmodning 6. Wniosek<br />
6.1. Anmodning om anerkendelse eller<br />
anerkendelse og erklæring om, at en<br />
retsafgørelse er eksigibel<br />
Łączna liczba dokumentów załączonych<br />
do formularza wniosku: …Sporządzono<br />
w: … dnia … (dd/mm/rrrr)Nazwisko i<br />
podpis upoważnionego urzędnika<br />
wzywającego organu centralnego: …<br />
CZĘŚĆ B: Wypełnia wnioskodawca lub, w<br />
odpowiednim przypadku, osoba/organ<br />
upoważniony we wzywającym państwie<br />
członkowskim do wypełnienia formularza<br />
w imieniu wnioskodawcy<br />
6.1. Wniosek o uznanie lub o uznanie i<br />
stwierdzenie wykonalności orzeczenia<br />
Anmodningen bygger på: Podstawą wniosku jest:<br />
6.1.1. Kapitel IV, afdeling 2, i 6.1.1. rozdział IV sekcja 2<br />
forordning 4/2009<br />
rozporządzenia (WE) nr 4/2009<br />
6.1.2. Haagerkonventionen af 2007 6.1.2. Konwencja haska z 2007 roku<br />
6.1.2.1. Angiv grundlaget for<br />
6.1.2.1. wskazać podstawę uznania i<br />
anerkendelsen og fuldbyrdelsen i henhold wykonania na mocy art. 20 Konwencji<br />
til Haagerkonventionens artikel 20: haskiej z 2007 roku:<br />
6.1.2.2. Sagsøgte har givet møde eller er 6.1.2.2. Pozwany był obecny lub<br />
blevet repræsenteret under retssagen i reprezentowany podczas postępowania w<br />
domsstaten:<br />
państwie pochodzenia:
Ja | | Nej | | nie | | tak | |<br />
6.1.3. Den anmodede medlemsstats 6.1.3. prawo krajowe wezwanego<br />
nationale ret<br />
państwa członkowskiego<br />
6.1.4. Andet (præciseres): … 6.1.4. Inne (proszę wskazać): …<br />
… …<br />
6.2. Anmodning om fuldbyrdelse af en 6.2. Wniosek o wykonanie orzeczenia<br />
retsafgørelse, der er truffet eller anerkendt wydanego lub uznanego w wezwanym<br />
i den anmodede medlemsstat<br />
państwie członkowskim<br />
7. Retsafgørelse 7. Orzeczenie<br />
7.1. Dato og referencenummer: 7.1. Data i numer referencyjny: …<br />
7.2. Navn på retten i domsstaten: 7.2. Nazwa sądu pochodzenia: …<br />
8. Sagsøger 8. Wnioskodawca<br />
8.1. Fysisk person: 8.1. Osoba fizyczna:<br />
8.1.1. Efternavn og fornavn(e): 8.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
8.1.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og<br />
fødested:<br />
8.1.3. Personnummer eller<br />
socialsikringsnummer [***]: …<br />
8.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
8.1.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego [***]: …<br />
8.1.4. Nationalitet: … 8.1.4. Obywatelstwo: …<br />
8.1.5. Stilling: … 8.1.5. Zawód: …<br />
8.1.6. Civilstand: … 8.1.6. Stan cywilny: …<br />
8.1.7. Adresse: 8.1.7. Adres:<br />
8.1.7.1. c/o: … (efternavn og fornavn(e))<br />
[****]<br />
8.1.7.1. do doręczeń: … (nazwisko i imię<br />
(imiona)) [****]<br />
8.1.7.2. Gade og nummer/postboks: 8.1.7.2. Ulica i numer/skrytka<br />
pocztowa: …<br />
8.1.7.3. Postnummer og by: 8.1.7.3. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
8.1.7.4. Medlemsstat 8.1.7.4. Państwo członkowskie<br />
Belgien Bulgarien Tjekkiet<br />
Tyskland Estland Irland<br />
Belgia Bułgaria Republika<br />
Czeska Niemcy Estonia Irlandia
Grækenland Spanien Frankrig<br />
Italien Cypern Letland Litauen<br />
Luxembourg Ungarn Malta<br />
Nederlandene Østrig Polen<br />
Portugal Rumænien Slovenien<br />
Slovakiet Finland Sverige<br />
Grecja Hiszpania Francja<br />
Włochy Cypr Łotwa Litwa<br />
Luksemburg Węgry Malta<br />
Niderlandy Austria Polska<br />
Portugalia Rumunia Słowenia<br />
Słowacja Finlandia Szwecja<br />
8.1.8. Tlf./e-mail: … 8.1.8. Telefon/adres poczty<br />
elektronicznej: …<br />
8.1.9. Har fået: 8.1.9. Osoba ta:<br />
8.1.9.1. retshjælp: 8.1.9.1. uzyskała pomoc prawną:<br />
| Ja | | Nej | | nie | | tak |<br />
8.1.9.2. fritagelse for gebyrer og 8.1.9.2. została zwolniona z kosztów i<br />
sagsomkostninger:<br />
wydatków:<br />
| Ja | | Nej | | nie | | tak |<br />
8.1.9.3. sagen behandlet uden<br />
8.1.9.3. uczestniczyła w bezpłatnym<br />
omkostninger ved en administrativ postępowaniu przed organem<br />
myndighed nævnt i bilag X til forordning administracyjnym wymienionym w<br />
4/2009:<br />
załączniku X do rozporządzenia (WE) nr<br />
4/2009:<br />
| Ja | | Nej | | nie | | tak |<br />
8.1.10. Hvis relevant, efternavn, 8.1.10. W odpowiednim przypadku<br />
fornavn(e) og kontaktoplysninger på nazwisko, imię (imiona) i adres<br />
sagsøgers repræsentant (advokat …) … przedstawiciela wnioskodawcy<br />
(adwokata/radcy prawnego …): …<br />
… …<br />
8.2. Offentligt organ: 8.2. Instytucja publiczna:<br />
8.2.1. Navn: … 8.2.1. Nazwa: …<br />
8.2.2. Adresse: 8.2.2. Adres:<br />
8.2.2.1. Gade og nummer/postboks: … 8.2.2.1. Ulica i numer/skrytka<br />
pocztowa: …<br />
8.2.2.2. Postnummer og by: … 8.2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
8.2.2.3. Medlemsstat 8.2.2.3. Państwo członkowskie<br />
Belgien Bulgarien Tjekkiet Belgia Bułgaria Republika<br />
Tyskland Estland Irland<br />
Czeska Niemcy Estonia Irlandia<br />
Grækenland Spanien Frankrig Grecja Hiszpania Francja<br />
Italien Cypern Letland Litauen Włochy Cypr Łotwa Litwa<br />
Luxembourg Ungarn Malta Luksemburg Węgry Malta<br />
Nederlandene Østrig Polen Niderlandy Austria Polska<br />
Portugal Rumænien Slovenien Portugalia Rumunia Słowenia<br />
Slovakiet Finland Sverige<br />
Słowacja Finlandia Szwecja<br />
8.2.3. Tlf./fax/e-mail: … 8.2.3. Telefon/faks/adres poczty<br />
elektronicznej: …<br />
8.2.4. Navn på den person, der<br />
8.2.4. Nazwisko osoby reprezentującej<br />
repræsenterer organet under retssagen<br />
[*****]:<br />
instytucję w postępowaniach [*****]:
… …<br />
8.2.5. Person, der er ansvarlig for 8.2.5. Osoba odpowiedzialna za<br />
opfølgning af anmodningen:<br />
prowadzenie sprawy:<br />
8.2.5.1. Efternavn og fornavn(e): … 8.2.5.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
8.2.5.2. Tlf: … 8.2.5.2. Numer telefonu: …<br />
8.2.5.3. Fax: … 8.2.5.3. Numer faksu: …<br />
8.2.5.4. E-mail: … 8.2.5.4. Adres poczty elektronicznej: …<br />
9. Sagsøgte 9. Pozwany<br />
9.1. Efternavn og fornavn(e): … 9.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
9.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og<br />
fødested [******]: …<br />
9.3. Personnummer eller<br />
socialsikringsnummer [******]: …<br />
9.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia<br />
[******]: …<br />
9.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego [******]:<br />
…<br />
9.4. Nationalitet [******]: … 9.4. Obywatelstwo [******]: …<br />
9.5. Stilling [******]: … 9.5. Zawód [******]: …<br />
9.6. Civilstand [******]: … 9.6. Stan cywilny [******]: …<br />
9.7. Adresse [******]: 9.7. Adres [******]:<br />
9.7.1. Gade og nummer/postboks: … 9.7.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa:<br />
…<br />
9.7.2. Postnummer og by: … 9.7.2. Miejscowość i kod pocztowy: …<br />
9.7.3. Medlemsstat 9.7.3. Państwo członkowskie<br />
Belgien Bulgarien Tjekkiet<br />
Tyskland Estland Irland<br />
Grækenland Spanien Frankrig<br />
Italien Cypern Letland Litauen<br />
Luxembourg Ungarn Malta<br />
Nederlandene Østrig Polen<br />
Portugal Rumænien Slovenien<br />
Slovakiet Finland Sverige<br />
10. Eventuelle andre oplysninger, der kan<br />
bidrage til at lokalisere sagsøgte:<br />
… …<br />
11. Person(er), for hvem der anmodes om<br />
eller skal betales underholdsbidrag []<br />
Belgia Bułgaria Republika<br />
Czeska Niemcy Estonia Irlandia<br />
Grecja Hiszpania Francja<br />
Włochy Cypr Łotwa Litwa<br />
Luksemburg Węgry Malta<br />
Niderlandy Austria Polska<br />
Portugalia Rumunia Słowenia<br />
Słowacja Finlandia Szwecja<br />
10. Wszelkie inne informacje, które mogą<br />
pomóc w ustaleniu miejsca pobytu<br />
pozwanego:<br />
11. Osoba(-y), na rzecz której(-ych) mają<br />
zostać przyznane świadczenia<br />
alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia<br />
te są należne []<br />
11.1. Samme person som sagsøger, jf. 11.1. ta sama osoba co wnioskodawca
punkt 8 określony w pkt 8<br />
11.2. Samme person som sagsøgte, jf. 11.2. ta sama osoba co pozwany<br />
punkt 9<br />
określony w pkt 9<br />
| Sagsøger | | Sagsøgte | | wnioskodawca | | pozwany |<br />
11.3. er den juridiske repræsentant [], der 11.3. jest przedstawicielem ustawowym []<br />
varetager følgende persons/personers reprezentującym interesy następującej<br />
interesser:<br />
osoby lub osób:<br />
11.3.1. Person A 11.3.1. Osoba A<br />
11.3.1.1. Efternavn og fornavn(e): … 11.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
11.3.1.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og 11.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
fødested: …<br />
urodzenia: …<br />
11.3.1.3. Personnummer eller<br />
11.3.1.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
socialsikringsnummer []: …<br />
ubezpieczenia społecznego []: …<br />
11.3.1.4. Nationalitet []: … 11.3.1.4. Obywatelstwo []: …<br />
11.3.1.5. Stilling []: … 11.3.1.5. Zawód []: …<br />
11.3.1.6. Civilstand []: … 11.3.1.6. Stan cywilny []: …<br />
11.3.2. Person B 11.3.2. Osoba B<br />
11.3.2.1. Efternavn og fornavn(e): … 11.3.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
11.3.2.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og<br />
fødested: …<br />
11.3.2.3. Personnummer eller<br />
socialsikringsnummer []: …<br />
11.3.2.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
11.3.2.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego []: …<br />
11.3.2.4. Nationalitet []: … 11.3.2.4. Obywatelstwo []: …<br />
11.3.2.5. Stilling []: … 11.3.2.5. Zawód []: …<br />
11.3.2.6. Civilstand []: … 11.3.2.6. Stan cywilny []: …<br />
11.3.3. Person C 11.3.3. Osoba C<br />
11.3.3.1. Efternavn og fornavn(e): … 11.3.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
11.3.3.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og<br />
fødested: …<br />
11.3.3.3. Personnummer eller<br />
socialsikringsnummer []:…<br />
11.3.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
urodzenia: …<br />
11.3.3.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
ubezpieczenia społecznego []: …<br />
11.3.3.4. Nationalitet []:… 11.3.3.4. Obywatelstwo []: …<br />
11.3.3.5. Stilling []:… 11.3.3.5. Zawód []: …<br />
11.3.3.6. Civilstand []:… 11.3.3.6. Stan cywilny []: …<br />
12. Den bidragspligtige 12. Dłużnik<br />
12.1. Samme person som sagsøger, jf. 12.1. ta sama osoba co wnioskodawca<br />
punkt 8<br />
określony w pkt 8<br />
12.2. Samme person som sagsøgte, jf. 12.2. ta sama osoba co pozwany
punkt 9 określony w pkt 9<br />
| Sagsøger | | Sagsøgte | | wnioskodawca | | pozwany |<br />
12.3. er den juridiske repræsentant [], der 12.3. jest przedstawicielem ustawowym []<br />
varetager følgende persons interesser: reprezentującym interesy następującej<br />
osoby:<br />
12.3.1. Efternavn og fornavn(e): … 12.3.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
12.3.2. Fødselsdato (dd/mm/åååå) og 12.3.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce<br />
fødested: …<br />
urodzenia: …<br />
12.3.3. Personnummer eller<br />
12.3.3. Numer identyfikacyjny lub<br />
socialsikringsnummer [******]: … ubezpieczenia społecznego [******]: …<br />
12.3.4. Nationalitet [******]: … 12.3.4. Obywatelstwo [******]: …<br />
12.3.5. Stilling [******]: … 12.3.5. Zawód [******]: …<br />
12.3.6. Civilstand [******]: … 12.3.6. Stan cywilny [******]: …<br />
13. Oplysninger om betalingen, hvis 13. Informacje dotyczące płatności, jeżeli<br />
anmodningen fremsættes af den<br />
bidragsberettigede<br />
z wnioskiem występuje wierzyciel<br />
13.1. Elektronisk betaling 13.1. Płatność elektroniczna<br />
13.1.1. Bankens navn: … 13.1.1. Nazwa banku: …<br />
13.1.2. BIC eller anden relevant<br />
bankkode: …<br />
13.1.2. Kod identyfikacyjny banku<br />
(SWIFT) lub inny odpowiedni kod<br />
bankowy: …<br />
13.1.3. Kontohaver: … 13.1.3. Posiadacz rachunku: …<br />
13.1.4. Internationalt bankkontonummer<br />
(IBAN): …<br />
13.1.4. Międzynarodowy numer rachunku<br />
bankowego (IBAN): …<br />
13.2. Betaling med check 13.2. Płatność czekiem<br />
13.2.1. Check udstedt til: … 13.2.1. Czek wystawiony na nazwisko: …<br />
13.2.2. Checken skal sendes til 13.2.2. Czek na rzecz<br />
13.2.2.1. Efternavn og fornavn(e): … 13.2.2.1. Nazwisko i imię (imiona): …<br />
13.2.2.2. Adresse: 13.2.2.2. Adres:<br />
13.2.2.2.1. Gade og nummer/postboks: … 13.2.2.2.1. Ulica i numer/skrytka<br />
pocztowa: …<br />
13.2.2.2.2. Postnummer og by: … 13.2.2.2.2. Miejscowość i kod<br />
pocztowy: …<br />
13.2.2.2.3. Land: … 13.2.2.2.3. Państwo: …<br />
14. Eventuelle supplerende oplysninger: 14. Informacje dodatkowe (w<br />
odpowiednich przypadkach):<br />
… …<br />
Udfærdiget i: … Sporządzono w: …
den: … (dd/mm/åååå)<br />
Ansøgerens underskrift: …<br />
og/eller, hvis relevant:Navn og underskrift<br />
for den person/myndighed, der i den<br />
anmodende medlemsstat er bemyndiget<br />
til at udfylde formularen på sagsøgers<br />
vegne…<br />
dzień … (dd/mm/rrrr)<br />
Podpis wnioskodawcy: …<br />
lub, w odpowiednich przypadkach:<br />
Nazwisko i podpis osoby/organu<br />
upoważnionego we wzywającym państwie<br />
członkowskim do wypełnienia formularza<br />
w imieniu powoda:…<br />
[1] EUT L 7 af 10.1.2009, s. 1. [1] Dz.U. L 7 z 10.1.2009, s. 1.<br />
[**] Sæt kryds i de relevante felter og<br />
nummerér dokumenterne i den<br />
rækkefølge, de vedlægges.<br />
[**] Proszę zaznaczyć właściwe pola i<br />
ponumerować dokumenty w kolejności, w<br />
jakiej są załączone.<br />
[***] Hvis denne oplysning findes. [***] Jeśli dane te są dostępne.<br />
[****] I tilfælde af vold i hjemmet (jf. artikel<br />
57, stk. 3, i forordning 4/2009).<br />
[****] W przypadku przemocy domowej<br />
(zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE)<br />
nr 4/2009).<br />
[*****] Hvis denne oplysning er relevant. [*****] W odpowiednich przypadkach.<br />
[******] Hvis denne oplysning findes. [******] O ile dane te są dostępne.<br />
[] Hvis der er mere end tre personer, [] Jeżeli osób tych jest więcej niż trzy,<br />
vedlægges et ekstra ark.<br />
należy dołączyć dodatkowy arkusz.<br />
[] F.eks. den person, der har<br />
[] Na przykład osoba sprawująca władzę<br />
forældreansvar, eller formynderen for en<br />
beskyttet voksen.<br />
rodzicielską lub opiekun osoby dorosłej.<br />
[] Hvis disse oplysninger findes og/eller er [] W odpowiednich przypadkach i jeśli<br />
relevante.<br />
dane te są dostępne.<br />
-------------------------------------------------- --------------------------------------------------
Change language