Mandlige genitalier
Mandlige genitalier
Mandlige genitalier
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Resumé<br />
Testis, epididymis, ductus deferens,<br />
funiculus spermaticus og vesicula<br />
379<br />
seminalis 380<br />
Struktur og funktion 380<br />
Udvikling og misdannelser 381<br />
Infertilitet 383<br />
Inflammation 384<br />
Vaskulære forandringer 384<br />
Neoplasi<br />
Patoanatomisk undersøgelse ved<br />
385<br />
testistumor 390<br />
Tunica vaginalis 391<br />
Epididymis 391<br />
Inflammation 391<br />
Andre forandringer 391<br />
Neoplasi 392<br />
Funiculus spermaticus 392<br />
Vesiculae seminales 392<br />
Prostata 392<br />
Struktur og funktion 392<br />
Klinik 393<br />
Udvikling og misdannelser 393<br />
Inflammation 394<br />
Non-neoplastiske vækstforandringer 395<br />
Neoplasi 397<br />
Patoanatomisk undersøgelse 400<br />
Penis og scrotum 401<br />
Struktur og funktion 401<br />
Misdannelser 402<br />
Inflammation 402<br />
Neoplasi 403<br />
Litteratur 404<br />
Resumé<br />
De mandlige genitalia omfatter de indre og de<br />
ydre kønsorganer. De indre udgøres af testes,<br />
epididymides, ductus deferentes, vesiculae seminales,<br />
prostata og glandulae bulbourethrales. De<br />
ydre kønsorganer udgøres af penis og scrotum.<br />
De væsentligste patologiske forandringer i<br />
genitalia forekommer i testis hos yngre mænd<br />
og i prostata hos ældre. Af benigne forandringer<br />
er for testis vedkommende maldescensus (kryptorkisme),<br />
forandringer i forbindelse med infertilitet<br />
samt testistorsion vigtige, og for prostatas<br />
vedkommende hyperplasi. Inflammation i testis<br />
og prostata er ikke almindelig, men derimod<br />
hyppig i epididymis.<br />
Germinalcelletumor i testis er den hyppigste<br />
maligne tumor hos yngre mænd med ca. 300 tilfælde<br />
om året. Prostatacancer, der er 4-5 gange<br />
379<br />
7
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
så hyppig, forekommer fortrinsvis efter 60-års<br />
alderen.<br />
De vigtigste sygdomme i penis er seksuelt<br />
overførte infektioner. Planocellulært karcinom på<br />
penis er ikke almindeligt i Danmark. Scrotums<br />
sygdomme omfatter forskellige hudlidelser.<br />
Testis, epididymis,<br />
ductus deferens,<br />
funiculus spermaticus<br />
og vesicula<br />
seminalis<br />
Struktur og funktion<br />
Anatomi<br />
Testes måler hos voksne ca. 2,5x3x4cm,vejer<br />
ca. 20 gram og er lejret i scrotum. Tunica albuginea<br />
er den tykke, fibrøse bindevævskapsel,<br />
der omgiver testis, og hvorfra der bagfra i mediastinum<br />
testis strækker sig bindvævssepta ind<br />
i testisvævet. Dette resulterer i en opdeling af<br />
testis i 200-300 lobuli, der indeholder de stærkt<br />
snoede sædkanaler, tubuli seminiferi contorti,<br />
og sparsomt interstitielt væv med Leydig-celler.<br />
Tubuli seminiferi, der indeholder det sædproducerende<br />
epitel, fortsætter i mediastinum i tubuli<br />
recti, der munder ind i rete testis.<br />
Testes er omgivet af tunica vaginalis. Selve<br />
testis er beklædt med den viscerale del af tunica<br />
vaginalis, og den øvrige væg er beklædt med<br />
den parietale del (eller blad).<br />
Fra rete testis fører 10-15 ductuli efferentes<br />
ind i caput epididymidis. De ender alle i ductus<br />
epididymidis, der er en ca. 6 m lang stærkt snoet<br />
kanal, der udgør størstedelen af corpus og cauda<br />
epididymidis.<br />
Ved nedre testis pol fortsætter ductus epididymidis<br />
i ductus deferens, der løber op på bag-<br />
380<br />
siden af testis for at fortsætte i sædstrengen, funiculus<br />
spermaticus, til inguinalkanalen. Fra inguinalkanalen<br />
fortsætter ductus deferens i bughulen<br />
til blærens bagvæg, hvor den udvides til<br />
ampulla ductus deferentis. Den stærkt afsmalnede<br />
fortsættelse herfra danner sammen med<br />
udførselsgangen fra vesicula seminalis, sædblæren,<br />
ductus ejaculatorus, der løber nedad<br />
gennem prostata med udmunding i pars prostatica<br />
urethrae på colliculus seminalis.<br />
Vesiculae seminales er beliggende bag blæren<br />
umiddelbart lateralt for ampulla ductus deferentis<br />
lige over prostata.<br />
Karforsyning<br />
Den arterielle blodforsyning til testis går via a.<br />
testicularis, der ud for 2. lændehvirvel afgår fra<br />
aorta abdominalis, hvorfra den løber gennem<br />
inguinalkanalen i funiklen. Venerne samler sig<br />
omkring funiklen i plexus pampiniformis, der<br />
tømmer sig i v. spermatica interna. På højre side<br />
munder v. spermatica interna i v. cava inferior<br />
under en skrå vinkel, mens den venstre munder i<br />
v. renalis i en ret vinkel. Veneklapper mangler<br />
ofte, hyppigst på venstre side. Der er derudover<br />
venøst afløb via v. spermatica externa og v. vesica<br />
superiores.<br />
Lymfedrænage<br />
Lymfedrænagen går til de paraaortikale lumbale<br />
lymfeknuder og ikke til de inguinale.<br />
Funktion<br />
Den mandlige gonade, testis, kan med fuld ret<br />
betragtes som den mandlige organismes vigtigste<br />
organ. Uden den ingen mandlig tilværelse<br />
og intet nyt liv, med mindre man vil klone sig til<br />
nye individer.<br />
Testis har to vigtige funktioner, nemlig produktion<br />
af sædceller, spermatozoer, der dannes<br />
i det germinative epitel i tubuli seminiferi, og<br />
produktion af mandligt kønshormon, testosteron,<br />
hvilket foregår i Leydig-celler.<br />
Det sædproducerende epitel indeholder to<br />
celletyper: kønscellerne eller germinalcellerne<br />
og støttecellerne eller Sertoli-cellerne. Kønscel-
lerne gennemgår i tubuli en differentiering,<br />
spermatogenesen, fra spermatogonier, over primære<br />
og sekundære spermatocytter til spermatider,<br />
for til sidst at ende som spermatozoer.<br />
Sertoli-cellerne, der er langt færre end de spermatogene<br />
celler, har et cytoplasma med lange<br />
udløbere, hvoraf nogle er lateralt forbundne,<br />
idet de danner den såkaldte blod-testis-barriere,<br />
der opdeler epitelet i et basalt og et luminalt<br />
rum. De spermatogene celler er i alle faser af<br />
deres modning fra perifert til luminalt i tubuli<br />
tæt relateret til Sertoli-cellernes cytoplasmaudløbere,<br />
og over og under blod-testisbarrieren<br />
udsat for et meget forskelligt mikromiljø, der er<br />
af afgørende betydning for deres normale modning.<br />
Sertoli-cellerne producerer blandt andet<br />
androgenbindende protein, der er af betydning<br />
for vedligeholdelse af høj koncentration af androgen<br />
i tubuli.<br />
I epididymis sker der dels en absorption af<br />
den væske, hvori spermatozoerne transporteres<br />
til epididymis, dels en modning af spermatozoerne,<br />
der blandt andet medfører, at de bliver bevægelige.<br />
Den sidste del af epididymis er oplagringssted<br />
for de modne spermatozoer.<br />
Via ductus deferens, der også bidrager til sæden<br />
med sekret, transporteres spermatozoerne<br />
til ductus ejaculatorius, hvori også vesiculae seminales<br />
munder.<br />
Vesiculae seminales bidrager til sæden med<br />
et tyktflydende sekret, der blandt andet indeholder<br />
store mængder fruktose og prostaglandiner.<br />
Udvikling og misdannelser<br />
Testis, epididymis, ductus deferens, funiculus spermaticus og vesicula seminalis<br />
Udvikling<br />
Gonaderne, kønskirtlerne, kan hos begge køn<br />
identificeres allerede i 4. svangerskabsuge på<br />
bageste bugvæg foran og medialt for nyreanlægget.<br />
Kimcellerne, de primordiale germinalceller,<br />
kan erkendes omkring 4. svangerskabsuge,<br />
ikke i gonadeanlægget, men i blommesækkens<br />
endoderm, hvorfra de i løbet af et par uger<br />
vandrer til deres bestemmelsessted i gonadeanlæggene.<br />
Af den grund har man hidtil opfattet<br />
germinalcellerne som endodermalt deriverede.<br />
Nyrere viden tyder imidlertid på, at de snarere<br />
er af ektodermal oprindelse. Formentlig er de<br />
allerede til stede i epiblasten i blastocystens indre<br />
cellemasse. Den tilgrundliggende mekanisme<br />
for den forunderlige vandring, germinalcellerne<br />
foretager fra deres oprindelsessted til først<br />
mesodermen i primitivstriben og derfra videre<br />
til blommesæksendodermen og videre til bagtarmen<br />
og det dorsale mesenterium, for endelig<br />
at nå gonadeanlægget, er kun lidet belyst. I gonadeanlægget<br />
dannes de primære kønsstrenge,<br />
hvori germinalcellerne inkorporeres, og heller<br />
ikke denne proces er fuldstændig klarlagt.<br />
Udviklingen af gonaderne er hos de to køn<br />
ens indtil 7. svangerskabsuge (Kap. 8). Herefter<br />
dannes hos det mandlige foster under indflydelse<br />
af SRY-genet (sex determing region of the Y<br />
chromosome), tubuli seminiferi, som indeholder<br />
germinalceller og Sertoli-celler. I modsætning<br />
til i ovariet går germinalcellerne i testis<br />
ikke i meiose før puberteten.<br />
Fra 8. uge producerer Leydig-celler, der dannes<br />
fra celler i gonadestromaet, testosteron, og under<br />
påvirkning af dette udvikles det øvrige udførselsgangsystem<br />
fra de Wollfske gange, der er udførselsgangene<br />
i mesonefros. Således dannes epididymis,<br />
vas deferens og vesicula seminalis. Fra<br />
beliggenheden højt på bageste bugvæg vandrer<br />
testiklen i anden halvdel af graviditeten nedad og<br />
igennem inguinalkanalen til sin endelige lejring i<br />
scrotum. Under denne nedstigning medfølger en<br />
udposning af bughulens peritoneum, der til sidst<br />
kommer til at ligge som en dobbeltlaget sæk, tunica<br />
vaginalis, omkring størstedelen af testis. Mekanismen<br />
bag testiklens nedstigning er ikke kortlagt.<br />
Gubernaculum testis, der er en fibromuskulær<br />
streng, som forbinder nedre epididymispol og<br />
scrotums bund, menes under androgenpåvirkning<br />
at trække testis nedad.<br />
Udviklingen af testis fortsætter efter fødslen,<br />
langsomt og gradvist. Ved puberteten indtræder<br />
under indflydelse af hypofysegonadotropin betydelige<br />
forandringer, der medfører aktiv spermatogenese<br />
og modning af den endokrine funktion.<br />
I puberteten udvikler Sertoli-celler de spe-<br />
381<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Figur 7.1. Testisvæv med tubuli seminiferi<br />
med germinalcelleatrofi og Sertoli cell only.<br />
cielle tight junctions, der indgår i dannelsen af<br />
blod-testis-barrieren.<br />
Misdannelser<br />
Hyppigst og vigtigst er afvigelserne i testiklernes<br />
normale nedstigning eller descensus fra deres<br />
oprindelige anlægssted højt på bageste bugvæg.<br />
Maldescensus omfatter retentio testis,<br />
hvor testis er beliggende et sted på dens normale<br />
vej til scrotum, og ektopi, hvor testis er endt et<br />
sted uden for den sædvanlige nedstigningsvej.<br />
Kryptorkisme (græsk: kryptos skjult) er den kliniske<br />
betegnelse for, at testis ikke er palpabel.<br />
Medfødte anomalier, som variation i antal og<br />
lokalisation af testis og vævsforandringer som<br />
følge af udviklingsabnormiteter med eller uden<br />
kromosomanomalier, er sjældne.<br />
Maldescensus testis<br />
3-4% af drengebørn født til tiden har mangelfuld<br />
descensus. I løbet af det første leveår normaliseres<br />
beliggenheden hos de fleste. Herefter er hyppigheden<br />
af retentio testis under 1%. Tilstanden<br />
er oftest unilateral. Hyppigst er den retinerede<br />
testis beliggende i inguinalkanalen, sjældnere i<br />
abdominalhulen. Ektopiske testes findes hyppigst<br />
subkutant over den ydre åbning af inguinalkanalen.<br />
Hos de fleste er maldescens en isoleret<br />
kongenit anomali uden erkendelig årsag.<br />
382<br />
Konsekvensen af manglende descensus er<br />
dels infertilitet, dels øget risiko for germinalcelletumor.<br />
10% af de testikulære germinalcelletumorer<br />
opstår hos mænd med maldescensus. Risikoen<br />
for tumor er også øget i den kontralaterale<br />
normalt descenderede testis, omend i mindre<br />
grad. Kirurgisk korrektion af tilstanden fjerner<br />
ikke risikoen, men mindsker den.<br />
Patoanatomi<br />
Den retinerede testis er mindre end normalt. De<br />
mikroskopiske forandringer afhænger af alderen.<br />
I den præpubertale testis er forandringerne<br />
oftest minimale. Efter puberteten ses tiltagende<br />
reduktion af spermatogenesen med tiltagende<br />
atrofi af tubuli. Når germinalcellerne er<br />
forsvundet, står kun Sertoli-cellerne tilbage<br />
(Fig. 7.1). Ved yderligere atrofi forsvinder også<br />
Sertoli-cellerne, og tubuli ses som hyaline<br />
»skygger«. Leydig-cellerne er længe upåvirkede,<br />
før også de atrofierer.<br />
Carcinoma in situ eller intratubulær germinalcelleneoplasi<br />
(Fig. 7.2 og 7.3) kan påvises i<br />
biopsier fra retinerede testes hos danske mænd<br />
med en incidens på 5%. Halvdelen af disse udvikler<br />
germinalcelletumorer i løbet af 5 år fra<br />
diagnosen er stillet.<br />
Udviklingsanomalier<br />
Klinefelters syndrom<br />
Klinefelters syndrom er betinget af en kromosomanomali<br />
med mindst ét ekstra X-kromosom,<br />
hyppigst 47 XXY, men flere X-kromosomer<br />
kan forekomme, ligesom der ses tilfælde af<br />
mosaikkker. Anomalien ses hos 1 ud af 1.000<br />
levendefødte drenge og er en af de hyppigste<br />
former for mandlig hypogonadisme. De ydre<br />
<strong>genitalier</strong> er maskuline. Ved puberteten viser<br />
symptomerne sig ved mangelfuld skægvækst,<br />
gynækomasti, feminine legemsproportioner og<br />
små testikler. Senere er infertilitet et problem.<br />
Mikroskopisk ses tubulusatrofi med manglende<br />
germinalceller. Sertoli-cellerne er alene<br />
tilbage i tubuli, såkaldt Sertoli cell only-billede,<br />
og der er udtalt Leydig-celle-hyperplasi.
Figur 7.2. Testisvæv med tubulus (til<br />
venstre) med germinativt epitel med opmodning<br />
til spermatozoer og flere tubuli<br />
(til højre) med manglende spermatogenese<br />
og abnorme germinalceller lokaliseret perifert<br />
i tubuli ved basalmembranen og under<br />
Sertoli-cellekernerne. Forandringerne repræsenterer<br />
intratubulær germinalcelleneoplasi<br />
eller såkaldt carcinoma in situ.<br />
Figur 7.3. Tubuli seminiferi med intratubulær<br />
germinalcelleneoplasi eller såkaldt carcinoma<br />
in situ. De abnorme germinalceller<br />
har store kerner med grov kromatintegning<br />
og store, uregelmæssige nukleoler. Der ses<br />
en abnorm mitose.<br />
Testis, epididymis, ductus deferens, funiculus spermaticus og vesicula seminalis<br />
Maligne ekstragonadale og specielt mediastinale<br />
germinalcelletumorer forekommer med<br />
øget hyppighed. Andre maligne tumorer som<br />
brystcancer, blærecancer, lymfom og leukæmi<br />
er også øget ved Klinefelters syndrom.<br />
Testikulær feminisation, Morris’ syndrom<br />
Testikulær feminisation er en arvelig X-kromosomrelateret<br />
tilstand, som er den hyppigste<br />
form for mandlig pseudohermafrodisme. De<br />
ydre genitalia og de sekundære kønskaraktertræk<br />
er feminine, men gonaden er en testikel,<br />
der som regel er lejret enten intraabdominalt eller<br />
i inguinalkanalen. Der er hverken epididymis,<br />
vesiculae seminales eller prostata. Tilstanden<br />
er resultat af manglende androgenstimulation,<br />
betinget af nedsat intracellulært receptorprotein<br />
for androgener, og betegnes også, androgeninsensitivitetssyndrom.<br />
Testes er små med umodne tubuli seminiferi<br />
med spermatogonier, men uden spermatogenese.<br />
Risikoen for germinalcelletumor er øget.<br />
Andre<br />
Polyorkidisme (ekstra testis) og anorkisme<br />
(manglende testis) uni- eller bilateralt kendes,<br />
men er meget sjældent.<br />
Appendix testis er en rest af Müllers gang,<br />
der er til stede hos mange som en stilket cystisk<br />
struktur ved øvre testispol. Klinisk kan den give<br />
symptomer, hvis den bliver tiltagende cystisk<br />
og/eller torkverer.<br />
Infertilitet<br />
Ca. 10% af alle par i vor del af verden er infertile,<br />
og i halvdelen af de tilfælde, hvor der findes<br />
en årsag, er denne mandlig. Årsagerne inddeles<br />
i prætestikulære, testikulære og posttestikulære.<br />
De førstnævnte omfatter endokrine, ofte hypothalamiske<br />
og/eller hypofysære forhold, og<br />
metaboliske forstyrrelser som fx uræmi, levercirrose<br />
og diabetes.<br />
De testikulære, som er de almindeligste, er<br />
betinget af forandringer som følge af infektion,<br />
traumer, fysiske og kemiske påvirkninger, maldescensus<br />
og kromosomale anomalier.<br />
De posttestikulære årsager, som er de sjældneste,<br />
omfatter anlægsforstyrrelser som agenesi<br />
383<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
og atresi af ductus deferentes og sekundær obstruktion<br />
som følge af infektion, traume eller<br />
operative indgreb.<br />
Mikroskopisk undersøgelse af testisvæv som<br />
led i infertilitetsudredning kommer først på tale,<br />
når en række genetiske, kromosomale og hormonale<br />
forhold er belyst. De mænd, som får<br />
foretaget testisbiopsi, vil i de fleste tilfælde<br />
være af normal habitus med normal hormonstatus,<br />
med testikler af normal eller formindsket<br />
størrelse og med azoo- eller oligospermi, dvs.<br />
med manglende eller reduceret antal spermatozoer<br />
i ejakulatet. En række forskellige histologiske<br />
forandringer kan ses i biopsierne, men<br />
desværre er de ofte ikke specifikke. Forskellige<br />
lidelser kan medføre de samme forandringer, og<br />
forskellige forandringer kan være resultat af én<br />
og samme lidelse. De histologiske forandringer<br />
omfatter manglende modning af den præpubertale<br />
testis, reduceret spermatogenese, modningsstop<br />
i spermatogenesen, germinalcellehypoplasi,<br />
varierende grader af atrofi og intratubulær<br />
germinalcelleneoplasi eller såkaldt carcinoma<br />
in situ.<br />
Inflammation<br />
Infektiøs<br />
Orchitis, akut eller kronisk, er ikke hyppig og<br />
ses sjældent af patolog. De fleste tilfælde forekommer<br />
i forbindelse med urinvejsinfektion og<br />
epididymitis, der er langt mere almindelig.<br />
Viral orchitis forekommer ved epidemisk<br />
parotitis. Hos voksne med viral parotitis er<br />
testis involveret i 20% af tilfældene, hyppigst<br />
unilateralt. Bilaterale tilfælde efter puberteten<br />
kan medføre infertilitet.<br />
Specifikke granulomatøse infektioner som<br />
tuberkulose og tertiær syfilis forekommer, men<br />
er sjældne.<br />
Non-infektiøs<br />
Granulomatøs orchitis<br />
Granulomatøs orchitis er en særlig type af granulomatøs<br />
inflammation, der ikke er hyppig,<br />
384<br />
men som bør kendes, idet differentialdiagnoserne,<br />
der dels er specifik granulomatøs infektion,<br />
dels tumor, er vigtige.<br />
Ætiologien er ukendt. Traume, immunologisk<br />
reaktion mod sperma og vaskulær insufficiens<br />
har været overvejet. Inflammationen er<br />
som regel unilateral og ses hyppigst hos midaldrende<br />
mænd.<br />
Patoanatomi<br />
Testis er moderat forstørret og fast.<br />
Mikroskopisk ses infiltration med betændelsesceller<br />
af alle typer arrangeret koncentrisk<br />
svarende til de mere eller mindre destruerede<br />
tubuli. Mikroskopisk er den vigtigste differentialdiagnose<br />
malignt lymfom.<br />
Vaskulære forandringer<br />
Torsio testis<br />
Testistorsion er en akut, smertefuld skrotallidelse,<br />
der kan opstå som følge af en snoning af funiklen<br />
og/eller drejning af testis. Det medfører i<br />
første omgang afklemning af det venøse tilbageløb,<br />
men ikke af den arterielle blodforsyning.<br />
Det resulterer i voldsom stase og iskæmi af<br />
testis. Torsio testis er hyppigst i alderen mellem<br />
15 og 20 år og incidensen er 5-10. Torsionen<br />
medfører, hvis den er komplet, i løbet af få timer<br />
nekrose af det germinative epitel. Behandling<br />
skal ske inden for 6 timer, hvis testis skal reddes.<br />
Ikke helt få bliver hemiorkiektomeret, fordi<br />
de kommer for sent til behandling.<br />
Mikroskopisk ses diffus hæmoragisk infarcering.<br />
Varikocele<br />
Varikocele (årebrok) er varikøse forandringer<br />
af venerne i plexus pampiniformis i funiklen.<br />
Det er en hyppig lidelse, der næsten kun optræder<br />
efter puberteten og som hos mere end 80%<br />
er venstresidig. Sideforskellen er betinget af<br />
venstre og højre vena spermatica internas forskellige<br />
forløb, det mere vinkelrette indløb i<br />
vena renalis sin. og måske manglende klapfunktion<br />
dér. Varikocele er den hyppigste en-
keltårsag til nedsat fertilitet hos mænd. Mekanismen<br />
bag infertiliteten er ikke klarlagt, men<br />
øget temperatur i scrotum er en mulig medvirkende<br />
faktor. Sekundært varikocele ses ved rumopfyldende<br />
processer i retroperitoneum eller<br />
abdomen. Ved højresidigt varicocele bør denne<br />
årsag altid udelukkes.<br />
Neoplasi<br />
Der forekommer i testis to grupper af organspecifikke<br />
tumorer, nemlig germinalcelletumorer<br />
og tumorer udgået fra gonadestromaet. Germinalcelletumorerne<br />
er for de allerflestes vedkommende<br />
maligne, mens de gonadale stromatumorer<br />
for det meste er benigne.<br />
Derudover ses tumorer af mesenkymal oprindelse,<br />
udgået fra celler i det øvrige væv i<br />
testis, og endelig ses metastaser.<br />
Germinalcelletumorerne er på alle måder<br />
langt de vigtigste.<br />
Germinalcelletumorer<br />
Testis, epididymis, ductus deferens, funiculus spermaticus og vesicula seminalis<br />
Forekomst<br />
Germinalcelletumorer, der udgår fra kimcellerne,<br />
udgør over 90% af samtlige testistumorer,<br />
og 95% af dem er maligne. 1-3% er bilaterale.<br />
Testikulære germinalcelletumorer optræder<br />
med betydelig variation i forskellige lande og<br />
befolkningspopulationer. Danmark har den højeste<br />
incidens i verden, nemlig 9 per 100.000<br />
mænd per år svarende til ca. 300 nydiagnostiserede<br />
tilfælde om året. Hyppigheden har været<br />
stigende gennem de sidste 50 år. Forekomsten<br />
er aldersrelateret. En del germinalcelletumorer<br />
forekommer hos børn under 5 år, hvorimod de<br />
fra 5-års alderen til puberteten er meget sjældne.<br />
Fra puberteten stiger incidensen med maksimum<br />
hos de 25-30-årige. Efter 55-års alderen er<br />
germinalcelletumorer sjældne.<br />
Ætiologi og patogenese<br />
Ætiologien er ukendt. Incidensen er øget ved<br />
maldescensus og gonadale udviklingsanomalier.<br />
Øget påvirkning af østrogen og østrogenlignende<br />
substanser i føtallivet er muligvis en risi-<br />
kofaktor. I de seneste år har kromosomundersøgelser<br />
vist visse gennemgående kromosomabnormiteter<br />
i germinalcelletumorer. Således<br />
indeholder mange et isokromosom i (12)p, og<br />
derudover er der ofte overrepræsentation af kromosom<br />
7 og 12 og underrepræsentation af kromosom<br />
18.<br />
Germinalcelletumorer hos voksne, men ikke<br />
sikkert hos børn, forudgås af præmaligne forandringer,<br />
de såkaldte carcinoma in situ-forandringer<br />
eller intratubulær germinalcelleneoplasi.<br />
Klinik<br />
Testisforstørrelse, diffust eller i form af en knude<br />
og med eller uden andre symptomer, er som<br />
regel det, der foranlediger nærmere undersøgelse.<br />
Nogle har tyngdefornemmelse, lokalt ubehag<br />
eller smerter. Akut debut med smerter og<br />
feber forekommer hos 10%. Gynækomasti ses<br />
hos 10% og kan være det første og eneste symptom.<br />
Undertiden stammer debutsymptomerne<br />
fra metastaser.<br />
Germinalcelletumorer i testis metastaserer<br />
først og fremmest til de regionale lymfeknuder,<br />
der er beliggende paraaortikalt i retroperitoneum<br />
helt op til undersiden af diaphragma.<br />
Behandlingen er orkiektomi. Yderligere behandling<br />
i form af stråle- og/eller kemoterapi afhænger<br />
af tumortype og stadium. Ved orkiektomi<br />
for germinalcelletumor anbefales her i landet<br />
kirurgisk biopsi fra den kontralaterale testikel<br />
med henblik på undersøgelse for intratubulær eller<br />
eventuel invasiv germinalcelleneoplasi.<br />
Tumormarkørundersøgelser af serum for αføtoprotein<br />
(AFP) og humant β-koriongonadotropin<br />
(HCG) foretages altid inden orkiektomi.<br />
Er der tale om en markørproducerende tumor, er<br />
det vigtigt af fastlægge serumkoncentrationerne<br />
før operation med henblik på vurdering af behandlingseffekt.<br />
Falder værdierne postoperativt<br />
ikke svarende til de pågældende markørers sædvanlige<br />
halveringstider, er det udtryk for persisterende<br />
tumorvæv, dvs. metastaser.<br />
Postoperativt foretages undersøgelser med<br />
henblik på stadieinddeling, der er af betydning<br />
385<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Tabel 7.I. TNM-klassifikation af testiscancer<br />
pTis Intratubulær<br />
pT1 Tumor begrænset til testis og epididymis og<br />
uden karinvasion<br />
pT2 Tumor lokaliseret til testis og epididymis<br />
med invasion i kar eller i tunica vaginalis<br />
pT3 Tumorinvasion i funiculus spermaticus<br />
pT4 Tumorinvasion i scrotum<br />
Metastaserende cancer<br />
NX Regionale lymfeknuder ikke undersøgt<br />
N0 Ingen regionale lymfeknudemetastaser<br />
N1 Lymfeknudemetastaser 2 cm og 5 cm eller ekstranodal<br />
tumorvækst<br />
MX Forekomst af fjernmetastaser ikke undersøgt<br />
M0 Ingen fjernmetastaser<br />
M1a Metastaser til ikke-regionale lymfeknuder<br />
eller lunger<br />
M1b Lymfeknudemetastaser andetsteds end 1a<br />
for behandling og prognose. TNM-klassifikationen<br />
er vist i Tabel 7.I.<br />
Testiscancer er en af de få maligne sygdomme,<br />
der kan behandles med godt resultat. 5-års overlevelsen<br />
for samtlige tumorer under ét er ca. 90%,<br />
men derudover noget bedre eller dårligere, afhængig<br />
af tumorstadium på diagnosetidspunktet.<br />
Klassifikation af germinalcelletumorer<br />
Germinalcelletumorer inddeles i en række hovedtyper<br />
på grundlag af det histologiske billede<br />
og det formodede histogenetiske korrelat: seminom,<br />
embryonalt karcinom, blommesækstumor,<br />
teratom og koriokarcinom. Seminomcellen an-<br />
386<br />
ses for at være en udifferentieret tumorcelle, der<br />
kun sjældent differentierer yderligere, mens tumorcellen<br />
i de øvrige tumortyper i mere eller<br />
mindre grad er i stand til at differentiere i retning<br />
af forskellige væv og strukturer i den embryoide<br />
og føtale udvikling. De kan forekomme som rene<br />
tumorer, hvilket er hyppigst for seminom, eller<br />
indgå i forskellige kombinationer i blandede tumorer,<br />
hvilket er hyppigst, når det gælder de øvrige<br />
tumortyper. I klinikken anvender man ofte<br />
betegnelsen testiscancer og en inddeling i seminomer<br />
og non-seminomer, omfattende henholdsvis<br />
rene seminomer og alle de andre, rene eller<br />
blandede.<br />
Seminom<br />
Seminom (synonym: klassisk eller typisk seminom)<br />
udgør ca. halvdelen af germinalcelletumorerne<br />
i testis, men derudover indeholder ca.<br />
30% af de blandede tumorer en seminomkomponent.<br />
Seminom er hyppigst i 30-40-års alderen<br />
og meget sjældent før puberteten. Patienter med<br />
seminom har ofte forhøjet serum placenta alkalisk<br />
fosfatase (PLAP), laktatdehydrogenase-1<br />
(LDH-1), og 5-10% har forhøjet humant β-koriongonadotropin<br />
(HCG), det sidstnævnte betinget<br />
af tilstedeværelse af syncytiotrofoblastiske<br />
celler i tumorvævet (Fig. 7.6). Forhøjet AFP<br />
forekommer ikke ved rent seminom.<br />
Ved lokaliseret sygdom helbredes 100% og<br />
ved metastaserende over 90%.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk er seminom en solid, ensartet og<br />
som regel velafgrænset, gullig eller grålig tumor<br />
(Fig. 7.4). Store tumorer, der erstatter alt<br />
testisvæv, ses ikke så sjældent.<br />
Mikroskopisk har seminom et meget karakteristisk<br />
billede domineret af en enkelt celletype,<br />
der ligner den umodne kimcelle eller germinalcelle,<br />
gonocytten (Fig. 7.5). Tumorcellerne er<br />
store med tydelige cellegrænser og store kerner<br />
med store nukleoler. Tumorcellerne vokser i solide<br />
formationer adskilt af bindevævssepta med<br />
infiltration af lymfocytter som et karakteristisk<br />
fænomen. I nogle seminomer kan tumorvævet
Testis, epididymis, ductus deferens, funiculus spermaticus og vesicula seminalis<br />
Figur 7.4. Orkiektomipræparat, hvori testis er<br />
gennemskåret og snitfladen viser en afrundet,<br />
lys, homogen tumor, som hvælver sig op over<br />
det omgivende testisvæv. Billedet er karakteristisk<br />
for rent seminom.<br />
Figur 7.6. Solitær syncytiotrofoblastisk kæmpecelle<br />
med positiv HCG-reaktion, omgivet af<br />
seminomceller. Immunperoksidase.<br />
være mere eller mindre erstattet af granulomatøs<br />
inflammation eller cikatricielt bindevæv. 5-10%<br />
af tumorerne indeholder syncytiotrofoblastiske<br />
celler (Fig. 7.6), som ikke er koriokarcinom og<br />
som ikke har betydning for prognosen.<br />
Den samme tumor i ovariet betegnes dysgerminom.<br />
Spermatocytisk seminom<br />
Spermatocytisk seminom er en sjælden og for testis<br />
unik germinalcelletumor, der ikke forekommer<br />
i de øvrige lokalisationer, hvor germinalcelletu-<br />
Figur 7.5. Mikroskopisk billede af seminom<br />
med solide formationer af store, lyse tumorceller<br />
med tydelige cellegrænser. Tumorvævet<br />
opdeles af bindevævssepta med kar og lymfocytinfiltration.<br />
Figur 7.7. Spermatocytisk seminom. Tumorvævet<br />
er solidt opbygget med tumorceller af<br />
forskellig størrelse. Bemærk de store kerner<br />
med filamentøs kromatinstruktur.<br />
morer ellers kan optræde (ovarier, mediastinum<br />
m.fl.). Det ses fortrinsvis hos mænd over 50 år, og<br />
da der aldrig er rapporteret metastaser, er det at<br />
betragte som en benign tumor.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk er det spermatocytiske seminom,<br />
modsat det klassiske, dårligt afgrænset, gråligt,<br />
meget blødt og udflydende.<br />
Mikroskopisk er det karakteriseret ved at<br />
indeholde tumorceller af tre forskellige størrelser<br />
(Fig. 7.7). Den mest karakteristiske af disse<br />
387
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
er stor med en stor rund kerne med grov og filamentøs<br />
kromatinstruktur.<br />
Embryonalt karcinom<br />
Embryonalt karcinom er den næsthyppigste<br />
type af de testikulære germinalcelletumorer.<br />
Embryonalt karcinom er meget sjældent hos<br />
børn og ualmindeligt efter 50-års alderen. Embryonalt<br />
karcinom forekommer hyppigere som<br />
en komponent i blandet germinalcelletumor<br />
(Fig. 7.8A) end som en ren tumor. Teratokarcinom<br />
er en ældre betegnelse for en kombination<br />
af embryonalt karcinom og teratom. Embryonalt<br />
karcinom indeholder ingen serologisk anvendelige<br />
markører.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk er embryonalt karcinom en solid,<br />
blød, grålig tumor, ofte med nekrose og blødning.<br />
Mikroskopisk ses et tumorvæv opbygget<br />
af store celler med dårligt afgrænset cytoplasma<br />
og store uregelmæssige, vesikulære kerner med<br />
flere og store nukleoler (Fig. 7.8B). Tumorcellerne<br />
ligner de primitive udifferentierede celler<br />
i morula og blastulastadiet i embryogenesen.<br />
Vækstmønstret er varierende solidt, papillifert<br />
eller pseudoglandulært.<br />
Blommesækstumor<br />
Blommesækstumor eller endodermal sinustumor<br />
er den almindeligste testistumor hos børn, men<br />
på trods af dette dog en sjælden barnetumor. Hos<br />
voksne forekommer den hos de yngre. Hos børn<br />
optræder den så godt som altid alene, mens den<br />
hos voksne næsten altid indgår som en komponent<br />
i en blandet germinalcelletumor. Blommesækstumorer<br />
producerer AFP, som kan påvises i<br />
serum og ofte i meget høje koncentrationer.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk er blommesækstumoren en meget<br />
blød, gelatinøs eller slimet grålig eller rødbrun<br />
tumor og ofte med blødning, nekrose og<br />
småcyster.<br />
Mikroskopisk præsenteres man for en fascinerende<br />
variation af morfologiske mønstre, der<br />
388<br />
Figur 7.8A-F. A. Gennemskåret orkiektomipræparat<br />
med blandet germinalcelletumor.<br />
B. Embryonalt karcinom. C. Blommesækstumor<br />
med mikrovesikulær eller netagtig<br />
struktur. D. Blommesækstumor med<br />
endodermal sinusstruktur. E. Maturt teratom<br />
med uregelmæssige hulrum med cylinderepitel.<br />
F. Koriokarcinom med tumorvæv,<br />
der består af både syncytiotrofoblast<br />
og cytotrofoblast.<br />
A<br />
B<br />
C
Testis, epididymis, ductus deferens, funiculus spermaticus og vesicula seminalis<br />
i større eller mindre grad imiterer blommesæksstrukturer<br />
(Fig. 7.8C-D). Indtil videre arbejder<br />
man med ti forskellige varianter, hvoraf de fleste<br />
blommesækstumorer indeholder flere. Det<br />
er for patologen vigtigt at være bekendt med<br />
denne mangfoldighed af variationer af hensyn<br />
til korrekt diagnostik, specielt af metastaser,<br />
hvis primær tumor ikke er kendt.<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Teratom<br />
Teratom er den næsthyppigste testistumor hos<br />
børn. Hos børn er testisteratomer rene tumorer,<br />
der ikke metastaserer. Hos voksne forekommer<br />
teratom i de yngre aldersgrupper mellem 20 og<br />
30 år i lighed med de andre non-seminomatøse<br />
germinalcelletumorer og er som disse maligne,<br />
uanset hvor veldifferentieret tumorvævet end<br />
måtte være. Teratom optræder sjældent alene<br />
hos voksne, men er ofte en komponent i en blandet<br />
germinalcelletumor. Serum-AFP og -HCG<br />
er undtagelsesvist forhøjet ved teratom.<br />
Restmetastaser efter kemoterapi af blandede<br />
germinalcelletumorer består ofte udelukkende<br />
af teratom.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk har teratom et nemt genkendeligt<br />
broget udseende med en blanding af solidt og<br />
cystisk tumorvæv.<br />
Mikroskopisk er teratomer karakteriserede<br />
ved at indeholde forskellige vævstyper, der er<br />
imitationer af føtalt eller mere modent væv<br />
(Fig. 7.8E). I nogle tumorer kan man ligefrem<br />
se embryoide legemer, der er efterligninger af<br />
den allertidligste embryonale udvikling.<br />
Teratomer inddeles i modne og umodne teratomer<br />
og teratomer med malign transformation.<br />
Graden af modenhed vurderes ud fra i hvilken<br />
grad de forskellige teratomkomponenter er af<br />
vævstyper, der ses i fostret eller i den udvoksede<br />
organisme. De umodne komponenter er ofte<br />
neuroektodermalt eller mesenkymalt væv,<br />
mens de modne komponenter hyppigt er cyster<br />
med forskellige typer af veldifferentieret epitel,<br />
glat muskulatur, bindevæv, brusk, fedtvæv osv.<br />
Malign transformation i form af egentlige<br />
karcinom- og sarkomkomponenter kan i sjældne<br />
tilfælde ses i teratomer hos voksne, men aldrig<br />
hos børn.<br />
Koriokarcinom<br />
Koriokarcinom forekommer som en tumorkomponent<br />
i ca. 25% af de blandede testikulære germinalcelletumorer<br />
hos voksne, meget sjældent<br />
som en ren tumor og så godt som aldrig hos børn.<br />
389<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Koriokarcinom producerer HCG og andre graviditetsproteiner,<br />
der kan medføre gynækomasti.<br />
HCG er standardmarkøren for koriokarcinom.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk er koriokarcinom karakteriseret<br />
ved at være udtalt hæmorragisk, blødt og henflydende.<br />
Mikroskopisk ses i tumorvævet to celletyper,<br />
cyto- og syncytiotrofoblast (Fig. 7.8F) og så<br />
godt som intet stroma. Syncytiotrofoblast alene<br />
berettiger ikke til diagnosen koriokarcinom. Tumorvævet<br />
er ofte præget af udtalt blødning og nekrose,<br />
og der er hyppigt karindvækst i testisvævet.<br />
Gonadale stromatumorer<br />
Tumorer udgået fra testiklernes specielle stromaceller<br />
omfatter Leydig-celle-tumorer, Sertolicelle-tumorer,<br />
Sertoli-Leydig-celle-tumorer, og<br />
granulosa- og thecacelle-tumorer, der alle også<br />
kan ses i ovarierne. De udgør tilsammen ca. 5%<br />
af samtlige testistumorer og er således sjældne.<br />
Leydig-celle-tumorer<br />
Leydig-celle-tumorer forekommer hos mindre<br />
børn og hos voksne i 30-60-års alderen. Hos<br />
børn kan de forårsage for tidlig pubertet (pubertas<br />
præcox) og hos voksne gynækomasti. De<br />
fleste er benigne.<br />
Mikroskopisk ses tumorceller med en vis<br />
lighed med Leydig-celler. Reinke-krystaller,<br />
som er eosinofile, rektangulære cytoplasmatiske<br />
krystaller, er patognomoniske, men ses kun<br />
i mindre end halvdelen af tumorerne.<br />
Sertoli-celle-tumorer<br />
Sertoli-celle-tumorer, der forekommer i alle<br />
aldre, kan være associeret med gynækomasti og<br />
er sjældent maligne.<br />
Mikroskopisk ses tubulære og solide formationer<br />
af celler, der i nogen grad ligner Sertoli-celler.<br />
Andre tumorer<br />
Lymfom<br />
Primært malignt testikulært lymfom er sjældent,<br />
men dog den hyppigste maligne testistu-<br />
390<br />
mor hos mænd over 60 år. Det drejer sig om<br />
non-Hodgkins lymfomer, oftest højmaligne Bcellelymfomer,<br />
og prognosen er sædvanligvis<br />
dårlig.<br />
Makroskopisk ses diffus involvering af testis<br />
med et billede, der kan ligne seminom.<br />
Mikroskopisk ses diffus infiltration med lymfomceller,<br />
først og fremmest i det interstielle væv.<br />
Leukæmi<br />
Ved leukæmi er involvering af testis hyppig.<br />
Ved de akutte børneleukæmier er testikulær relaps<br />
efter remission ikke ualmindelig. Dette diagnosticeres<br />
ved testisbiopsi.<br />
Metastaser<br />
Metastaser til testis er sjældne. Hyppigst forekommende<br />
er metastaser fra cancer i prostata,<br />
lunger, ventrikel, colon og nyre, samt fra malignt<br />
melanom.<br />
Patoanatomisk undersøgelse<br />
ved testistumor<br />
Cytologi<br />
Finnålsaspiration anbefales sædvanligvis ikke<br />
ved diagnostisk udredning for testistumor. Er<br />
en tumor påvist ved palpation, og/eller ultralydsundersøgelse,<br />
foretages kirurgisk eksploration<br />
og om nødvendigt frysesnitsundersøgelse.<br />
Imprint af væv tilsendt til frysesnitsundersøgelse<br />
anbefales som et nyttigt supplement til<br />
frysesnitshistologi.<br />
Cytologisk undersøgelse af sperma med henblik<br />
på diagnostik af intratubulær neoplasi eller<br />
manifest malignitet er ikke rutine, men under<br />
udvikling med supplerende immuncytologisk<br />
undersøgelse for markører.<br />
Histologisk biopsi<br />
Frysesnitsundersøgelser foretages med henblik<br />
på omfanget af det kirurgiske indgreb. De vigtigste<br />
differentialdiagnoser til germinalcelletumor<br />
vil afhængig af tumortypen være malignt<br />
lymfom, granulomatøs orchitis, tuberkulose,<br />
epidermoidcyste og adenomatoid tumor. Pato-
Figur 7.9. Adenomatoid tumor.<br />
logen skal have in mente, at nogle biopsier tilsendes<br />
som testisbiopsier, omend de er taget fra<br />
epididymis. Sådanne biopsier kan ligesom biopsier<br />
fra rete testis misopfattes som biopsier<br />
fra teratom.<br />
Kirurgisk testisbiopsi tages i tilfælde af germinalcelletumor,<br />
også fra den kontralaterale<br />
testis med henblik på evt. forekomst af intratubulær<br />
germinalcelleneoplasi eller såkaldte carcinoma<br />
in situ forandringer.<br />
Operationspræparater<br />
Operationspræparater omfatter totale orkiektomipræparater<br />
med testis, epididymis og funikel.<br />
Makro- og mikroskopisk undersøgelse af orkiektomipræparat<br />
med tumor har til hovedformål<br />
at fastlægge tumortype, tumorstadium og andre<br />
prognostiske faktorer som tumorstørrelse og<br />
karinvasion.<br />
Tunica vaginalis<br />
Hydrocele<br />
Hydrocele (vandbrok) er en øget væskemængde<br />
i tunica vaginalis. Det kan være primært eller<br />
sekundært. Ved det sekundære hydrocele skyldes<br />
den øgede væskemængde anden sygdom<br />
som fx epididymitis, tumor testis, torsio testis,<br />
traume eller følger efter operation for varicocele<br />
eller hernie.<br />
Fibrøs pseudotumor<br />
Fibrøs pseudotumor eller proliferativ, fibromatøs<br />
eller nodulær periorchitis er en reaktiv, ikke<br />
neoplastisk, fokal eller diffus forandring i tunica<br />
vaginalis eller albuginea. Der ses én eller flere<br />
faste, hvidlige, fra få millimeter til flere centimeterstore<br />
noduli. Ved den diffuse form er testis<br />
omgivet af en tyk fibrøs kappe. Fibrøs pseudotumor<br />
kan ses i alle aldre, men er hyppigst hos midaldrende.<br />
De bør kendes for at undgå unødvendige<br />
radikale kirurgiske indgreb.<br />
Adenomatoid tumor<br />
Adenomatoid tumor er en speciel variant af benignt<br />
mesoteliom (Fig. 7.9). Adenomatoid tumor<br />
forekommer i tunica vaginalis, ved øvre og<br />
nedre pol af epididymis og i funiklen, som en<br />
velafgrænset, fast hvidlig eller gullig, op til et<br />
par cm stor tumor. Det histologiske billede, der<br />
er meget varierende, kan fejlagtigt opfattes som<br />
adenom, eller, hvad der er værre, som adenokarcinom.<br />
Epididymis<br />
Inflammation<br />
Akut og kronisk inflammation i epididymis er<br />
almindelig og oftest infektiøs. Hos yngre mænd<br />
drejer det sig i mange tilfælde om venerisk infektion,<br />
hvor Chlamydia thracomatis er den<br />
mest almindelige nu, mens det tidligere var gonoré.<br />
Hos ældre er det oftest en coliinfektion i<br />
forbindelse med infektion i urinvejene.<br />
Andre forandringer<br />
Tunica vaginalis<br />
Appendix epididymidis<br />
Appendix epididymidis er en rest af tubuli i mesonefros<br />
lokaliseret svarende til caput epididy-<br />
391<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
midis og til stede hos ca. 25%. Klinisk kan appendix<br />
epididymidis give sig til kende ved cystedannelse<br />
og torsion.<br />
Spermatocele<br />
Spermatocele er en cystedannelse i caput epididymidis,<br />
oftest udgået fra ductuli efferentes.<br />
Spermatocele er relativt hyppig og kan være<br />
medvirkende årsag til reduceret fertilitet. Det<br />
kan blive op til flere centimeter i diameter.<br />
Spermagranulom<br />
Spermagranulom forekommer i både epididymis<br />
og ductus deferens. Da det ofte er forudgået af<br />
enten epididymitis, vasektomi eller traume, menes<br />
øget intraduktalt tryk med ruptur at være et<br />
væsentligt ætiologisk element. Kliniske symptomer<br />
i form af smerte og hævelse har som regel<br />
stået på længe, når patienterne henvender sig.<br />
Spermagranulomet viser sig som en lille, hård<br />
tumor, og mikroskopisk ses kronisk inflammation<br />
med ekstraduktal forekomst af spermatozoer<br />
med granulomdannelse.<br />
Neoplasi<br />
Både benigne og maligne tumorer, såvel epiteliale<br />
som mesenkymale, er meget sjældne.<br />
Funiculus<br />
spermaticus<br />
De vigtigste patologiske forandringer i funiklen<br />
omfatter medfødte misdannelser som agenesis,<br />
duplikation og ektopi, en speciel inflammatorisk<br />
forandring (vasitis nodosa) og mesenkymale tumorer,<br />
og ingen af dem er særligt hyppige.<br />
De benigne tumorer omfatter først og fremmest<br />
lipomer.<br />
De maligne mesenkymale tumorer er efter lipomer<br />
de hyppigste tumorer i funiklen. Rhabdomyosarkom<br />
er hyppigst og forekommer hos<br />
392<br />
børn og unge, mens de øvrige sarkomtyper først<br />
ses efter 40-års alderen.<br />
Vesiculae<br />
seminales<br />
Sygdomme i vesiculae seminales er ejendommeligt<br />
nok meget sjældne. Tumorer er en rarietet.<br />
Prostata<br />
Struktur og funktion<br />
Anatomi<br />
Prostata eller blærehalskirtlen omgiver den<br />
øverste del af urethra, pars prostatica urethra.<br />
Prostata vejer hos en 25-årig mand 20 g og hos<br />
en 70-årig 30-60 g. Prostata består af kirtelvæv<br />
og stroma og omgives af en kapsellignende<br />
struktur. Kirtlen kan inddeles i fire glandulære<br />
zoner, som alle udgår fra forskellige segmenter<br />
af urethra prostatica. Den zonale inddeling har<br />
klinisk betydning, idet prostatahyperplasi og -<br />
cancer optræder med forskellig hyppighed i zonerne.<br />
Urethra prostatica kan deles i et proksimalt<br />
og et distalt segment, der danner en anterior<br />
åben vinkel på 135°. Ved vinklingspunktet findes<br />
basis af verumontanum (colliculus seminalis)<br />
lokaliseret i den posteriore væg af distale<br />
segment. Omkring 95% af alle prostatagange<br />
udmunder i distale urethra omkring verumontanum.<br />
Ductus ejaculatorius munder i basis af<br />
verumontanum.<br />
Den perifere zone udgør størstedelen (70%)<br />
af den regulære prostatakirtel.<br />
Centralzonen udgør 20-25% af prostata.<br />
Denne zone har en konisk form, hvis basis danner<br />
næsten hele basis prostatae.
Transitionszonen er relateret til det proksimale<br />
uretrale segment og udgør kun 5-10% af<br />
prostatas glandulære væv.<br />
Den periuretrale zone er ganske lille og udgør<br />
kun 1-5%. Den består af små udførselsgange<br />
og umodne kirtler spredt langs det proksimale<br />
uretrale segment og perifert begrænset af den<br />
præprostatiske sphincter.<br />
Den præprostatiske sphincter består af glatte<br />
muskelfibre, der omgiver det proksimale uretrale<br />
segment. Den distale sphincter består af tværstribede<br />
muskelfibre, der delvist omgiver distale<br />
uretrale segment.<br />
Histologi<br />
Prostata er opbygget af kirtler, gange og fibromuskulært<br />
stroma. Kirtlerne (acinus) i den perifere<br />
zone, centralzonen og transitionszonen er<br />
jævnt fordelt omkring store gange (ductus),<br />
som munder i urethra.<br />
I centralzonen forgrener ductus sig i kunstfærdige<br />
kirtler, der har intraacinære papillære<br />
indfoldninger og en jævn afgrænsning mod det<br />
omgivende stroma.<br />
I den perifere zone og transitionszonen er<br />
ductus lange og smalle og forgrener sig i små<br />
ensartede acinus oftest uden papillære indfoldninger<br />
og med en jævn eller svagt bugtet kontur<br />
mod omgivende stroma.<br />
Kirtler og gange beklædes af et tolaget eller<br />
pseudolagdelt epitel med basalceller og sekretoriske<br />
celler. Basalcellerne er aflange og ligger<br />
med deres sparsomme cytoplasma i et kontinuerligt<br />
lag under og mellem de sekretoriske celler.<br />
De sekretoriske celler er cylinderformede eller<br />
kubiske, og står på basalmembranen eller på<br />
basalceller. Der er lette variationer i deres udseende<br />
i de forskellige regioner. De sekretoriske<br />
celler indeholder bl.a. prostataspecifikt antigen<br />
(PSA) og prostataspecifik sur fosfatase (PSPH),<br />
der kan demonstreres immunhistokemisk.<br />
I kirtlernes lumen kan der forekomme såkaldte<br />
corpora amylacea (græsk: amylon stivelse),<br />
der er lyse, eosinofile legemer med koncentrisk<br />
opbygning. De tiltager i antal med alderen<br />
og er hyppige hos mænd over 50 år.<br />
Prostata<br />
Neuroendokrine celler findes i et mindre antal<br />
spredt mellem de sekretoriske og basale celler<br />
i alle zoner. Deres betydning for prostatas<br />
normale funktion er ikke klarlagt.<br />
Prostatas stroma domineres af glatte muskelceller,<br />
men indeholder også en del bindevæv,<br />
kar og nerver.<br />
Funktion<br />
Prostata danner et tyndtflydende, mælkeligende<br />
sekret, der udgør en stor del af sædvæsken. Sekretionen,<br />
der er under hormonal kontrol, er overvejende<br />
apokrin. Sekretet er meget sammensat og<br />
indeholder proteiner og oxidative enzymer som<br />
transaminaser, dehydrogenaser og enzymer, der<br />
er af betydning for glykolyse i sædvæsken. Det<br />
indeholder også adskillige proteolytiske enzymer<br />
som fibrinolysin, fibrinogenase, aminopeptidase<br />
og PSA. PSA forekommer i sædvæsken i en koncentration,<br />
der er ti gange større end i serum.<br />
Mængden af sur fosfatase i sædvæsken er korreleret<br />
til den sekretoriske aktivitet. En væsentlig<br />
komponent af prostatasekretet er citronsyre, der<br />
bevirker, at sædvæskens pH er 6,5.<br />
Klinik<br />
Symptomer fra prostata er hyppigst betinget af<br />
hyperplasi, der oftest medfører vandladningsbesvær.<br />
Det drejer sig om vandladningsbesvær<br />
af forskellig type som pollakisuri, stranguri og<br />
dysuri. Ømhed eller smerter forekommer ved<br />
infektion. Prostatacancer er ofte symptomløs,<br />
men betinget af lokalisation og størrelse kan der<br />
forekomme symptomer som ved hyperplasi. Da<br />
nogle prostatacancere debuterer med metastaser,<br />
kan billedet alene være præget af disse, fx<br />
knoglesmerter.<br />
Udvikling og misdannelser<br />
I slutningen af 3. graviditetsmåned begynder<br />
epitelet i den kranielle del af urethra at prolifere<br />
og danne små gange. Disse spreder sig ud i det<br />
omgivende stroma og bliver hos drenge til prostata,<br />
mens gangene hos piger bliver til de<br />
parauretrale kirtler. Indtil puberteten består prostatavævet<br />
næsten udelukkende af gangsyste-<br />
393<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
met. I puberteten udvikles kirtler, hvorved prostatas<br />
størrelse fordobles.<br />
Medfødte misdannelser af prostata er meget<br />
sjældne.<br />
Inflammation<br />
Inflammation i prostata inddeles i ikke-bakteriel<br />
prostatitis og infektiøs (bakteriel) prostatitis,<br />
og derudover kan der ses en række specielle<br />
sjældnere inflammationer.<br />
Ikke-bakteriel prostatitis<br />
Ikke-bakteriel kronisk prostatitis eller kronisk<br />
abakteriel prostatitis er den hyppigste form for<br />
inflammation i prostata.<br />
Chlamydia, mycoplasma, ureaplasma og<br />
virus mistænkes for at have en patogen rolle.<br />
En langsom og snigende udvikling gør tilstanden<br />
vanskelig at diagnosticere. Patienten<br />
har smerter og ubehag over lænden og i underlivet.<br />
Vandladningen kan være smertefuld, men<br />
der er ikke udflåd fra urinrøret. Ved palpation er<br />
prostata ofte normal evt. let øm. Diagnosen stilles<br />
på basis af negativt dyrkningsresultat og mikroskopisk<br />
undersøgelse af prostatasekret efter<br />
massage af prostata.<br />
Mikroskopisk ses i prostata infiltration af<br />
lymfocytter, plasmaceller og et mindre antal<br />
granulocytter og makrofager.<br />
Infektiøs prostatitis<br />
Infektiøs prostatitis inddeles i akut og kronisk<br />
bakteriel prostatitis.<br />
Akut bakteriel prostatitis er en akut diffus eller<br />
fokal suppurativ inflammation forårsaget af<br />
bakterier, der som regel er E. coli. Bakteriespredningen<br />
til prostata sker oftest via urinvejen,<br />
men kan også være lymfo- eller hæmatogen.<br />
En hyppig årsag er bakteriel kontamination<br />
i forbindelse med kateterisation, cystoskopi,<br />
uretral dilatation eller transuretral resektion.<br />
Gonoroisk prostatitis er sjælden, men kan forekomme<br />
efter akut uretralinfektion med Neisseria<br />
gonorrhoea.<br />
Symptomerne er pludseligt indtrædende feber<br />
med kulderystelser, lavtsiddende rygsmer-<br />
394<br />
ter og perineal smerte. Der er hyppig vandladningstrang,<br />
nocturi og dysuri. Ved palpation føles<br />
prostata svullen og er meget øm.<br />
Mikroskopisk ses akut inflammation evt.<br />
med abscesdannelse.<br />
Kronisk bakteriel prostatitis har et mere snigende<br />
og langvarigt forløb. Symptomer og makroskopisk<br />
og mikroskopisk patoanatomi svarer<br />
til, hvad der ses ved kronisk abakteriel prostatitis.<br />
Specielle inflammationer<br />
Tuberkuløs granulomatøs inflammation<br />
Tuberkuløs prostatitis er sjælden, men forekommer<br />
sammen med TB-infektion i nyre eller<br />
epididymis.<br />
Non-tuberkuløs granulomatøs inflammation<br />
Non-tuberkuløs granulomatøs prostatitis omfatter<br />
iatrogent granulom, non-specifik granulomatøs<br />
prostatitis og allergisk granulomatøs prostatitis,<br />
og derudover malakoplaki og xantogranulomatøs<br />
prostatitis.<br />
Iatrogent granulom (synonym: post-transuretralt<br />
resektionsgranulom) forekommer hyppigt<br />
efter transuretral prostataresektion og op til<br />
flere år efter den primære resektion.<br />
Non-specifik granulomatøs prostatitis ses<br />
hyppigst omkring itugået prostatagang, formentlig<br />
som fremmedlegemereaktion på prostatasekretet.<br />
Ved rektal eksploration findes en<br />
knudret og meget hård prostata, der giver klinisk<br />
mistanke om prostatacancer.<br />
Allergisk granulomatøs prostatitis er sjælden.<br />
Patienterne har ofte asthma eller tegn på<br />
systemisk allergisk reaktion.<br />
Patoanatomi<br />
Mikroskopisk ses ved non-tuberkuløs granulomatøs<br />
inflammation nodulære betændelsesinfiltrater<br />
med epiteloide makrofager, hvoraf nogle<br />
er multinukleære. Infiltraterne kan være med<br />
eller uden central nekrose og indeholder lymfocytter,<br />
plasmaceller og evt. eosinofile granulocytter.
Malakoplaki<br />
Malakoplaki er en granulomatøs inflammation<br />
forårsaget af gram-negative bakterier og med et<br />
karakteristisk billede. Makroskopisk ses gulbrune,<br />
bløde plaques i prostatavævet og heraf<br />
navnet (malakos blød og placos plaque eller<br />
plet). Mikroskopisk ses mange histiocytære celler<br />
med cytoplasmatiske inklusionslegemer, såkaldte<br />
Michaelis-Gutmann-legemer.<br />
Prostata er forstørret og hård, hvorfor der klinisk<br />
er mistanke om prostatacancer.<br />
Xantogranulomatøs prostatitis<br />
Xantogranulomatøs prostatitis er en sjælden<br />
non-infektiøs variant af granulomatøs prostatitis,<br />
hvor det mikroskopiske billede er domineret<br />
af skumfager eller skumceller. Ætiologien er<br />
ukendt. Differentialdiagnostisk er det vigtigt at<br />
adskille denne forandring fra lavt differentieret<br />
acinært adenokarcinom.<br />
Andre forandringer<br />
Prostatalithiasis<br />
Prostatasten, der forekommer i kirtler og stroma,<br />
kan måle fra millimeter til centimeter, men er<br />
som regel små, multiple og asymptomatiske. De<br />
er meget hyppige hos mænd over 50 år. De forekommer<br />
ofte ved prostatitis og hyppigt ved afløbshindring.<br />
Aflejring af calciumsalte på corpora<br />
amylacea kan også medføre stendannelse.<br />
Non-neoplastiske<br />
vækstforandringer<br />
Benign prostatahyperplasi<br />
Definition<br />
Benign prostatahyperplasi er en hyperplasi af<br />
kirtler og stroma hovedsagelig i transitionszonen<br />
og i mindre grad i den periuretrale zone.<br />
Forekomst<br />
Benign prostatahyperplasi udvikles kun hos<br />
mænd med hormonalt fungerende testisvæv og<br />
er relateret til aldringsprocessen. I 40-års al-<br />
Prostata<br />
deren har 20% en benign hyperplasi, mens hyppigheden<br />
er 80% hos 70-årige og 90% hos 80årige<br />
mænd.<br />
Patogenese<br />
Patogenesen er ikke kendt i detaljer, men såvel<br />
androgener som østrogener synes begge at være<br />
involverede via omdannelse til dihydrotestosteron<br />
(DHT), der menes at være en vigtig faktor<br />
for prostatas vækst. Ved en kombination af<br />
reduceret katabolisme og øget intracellulær binding<br />
af DHT, akkumulerer ældre mænd en øget<br />
mængde DHT i prostata. Østrogen/testosteronratio<br />
øges med stigende alder, hvilket har betydning<br />
for hyperplasiens udvikling.<br />
Patoanatomi<br />
Makroskopisk viser benign prostatahyperplasi sig<br />
som små og store noduli i vævet omkring urethra,<br />
som derved komprimeres i tiltagende grad (Fig.<br />
7.10). Noduli er lyse og med varierende konsi-<br />
Figur 7.10. Blære- og prostataresektat.<br />
Prostata er stærkt forstørret på grund af<br />
hyperplasi, og blæren, der er stor, har<br />
udtalt trabekulær slimhindetegning,<br />
forårsaget af obstruktion.<br />
395
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Figur 7.11. Prostatahyperplasi. Bemærk tendensen til nodulusdannelse.<br />
stens, afhængig af om den stromale eller glandulære<br />
hyperplasi dominerer. Ved tiltagende hyperplasi<br />
komprimeres også det omgivende prostatavæv,<br />
der efterhånden reduceres til en smal bræmme,<br />
som danner den såkaldte kirurgiske kapsel.<br />
Denne bruges af kirurgen ved suprapubisk prostatektomi<br />
til enuklering af det hyperplastiske væv.<br />
Mikroskopisk karakteriseres hyperplasien<br />
ved, at der ved forgrening og afsnøring af kirtler<br />
og gange er dannet nye duktacinære strukturer,<br />
som er beklædt med et tolaget eller pseudolagdelt<br />
evt. papillært cylinderepitel med både basalceller<br />
og sekretoriske celler (Fig. 7.11). Der<br />
ses også diffus eller fokal proliferation af det fibromuskulære<br />
stroma, stedvis som egentlige<br />
leiomyomer. Oftest ses en blandet adenomyomatøs<br />
hyperplasi. I nogle tilfælde kan der ses<br />
iskæmiske infarkter, og særlig i relation hertil<br />
kan der forekomme pladeepitelmetaplasi og inflammatorisk<br />
betinget epitelatypi.<br />
396<br />
Atypisk adenomatøs hyperplasi eller<br />
adenose<br />
Atypisk adenomatøs hyperplasi eller adenose er<br />
en nodulær benign proliferation af små tætliggende<br />
acinære kirtler uden dysplastiske epitelforandringer.<br />
Differentialdiagnosen over for<br />
højt differentieret acinært adenokarcinom kan<br />
være vanskelig.<br />
Skleroserende adenose<br />
Skleroserende adenose er en lokaliseret benign<br />
proliferation af små acini, små solide epitelcellegrupper<br />
og enkeltceller i fibrøst stroma. Skleroserende<br />
adenose er sjælden, men ses i vævet<br />
fra 1-2% af de transuretrale resektioner. Forandringens<br />
betydning er den store lighed med adenokarcinom.
Klinik og forløb<br />
På et givet tidspunkt er ca. 130.000 danske mænd<br />
generet af prostatahyperplasi. Hos 5-10% opstår<br />
der en operationskrævende tilstand som følge af<br />
en tiltagende forsnævring af urethra. Symptomerne<br />
ved hyperplasien er nedsat urinflow og tiltagende<br />
besvær med at lade vandet. Mangelfuld<br />
blæretømning disponerer til urinvejsinfektion,<br />
der er hyppig, og som kan medføre akut prostatitis<br />
og abscesdannelse.<br />
Der udvikles hypertrofi af blærevæggen,<br />
som bliver trabekuleret evt. med dannelse af divertikler<br />
(Fig. 7.10). Efterhånden kan der udvikles<br />
hydronefrose med deraf følgende risiko<br />
for såvel nyreinsufficiens som pyonefrose.<br />
Hos nogle patienter optræder iskæmiske infarkter<br />
som følge af kompromitteret blodforsyning.<br />
Akut infarkt er ofte årsag til hurtigt indsættende<br />
afløbshindring.<br />
Neoplasi<br />
Benigne tumorer<br />
Benigne tumorer i prostata både epiteliale og<br />
mesenkymale er meget sjældne med undtagelse<br />
af leiomyomer.<br />
Præmaligne forandringer<br />
Definition og forekomst<br />
Præmaligne forandringer i prostata er dysplastiske<br />
forandringer i prostatas sekretoriske epitel.<br />
De benævnes også prostatisk intraepitelial neoplasi<br />
(PIN) og inddeles i tre differentieringsgrader.<br />
Let dysplasi findes hyppigt sammen med<br />
benigne forandringer. Moderat og svær dysplasi<br />
er påvist i 33-100% af prostatae med karcinom.<br />
PIN forekommer med tiltagende hyppighed<br />
med stigende alder.<br />
Ætiologi<br />
Ætiologien er ukendt, men menes at være den<br />
samme som for prostatacancer.<br />
Patoanatomi<br />
De præmaligne forandringer er hyppigst lokaliseret<br />
alene i prostatas perifere zone. Hos ca. en<br />
tredjedel er der samtidigt forandringer i den<br />
perifere zone og transitions- eller centralzonen.<br />
PIN kan have fire forskellige vækstmønstre.<br />
Forløb<br />
PIN forudgår prostatacancer med gennemsnitlig<br />
10 år. Er der svær dysplasi som eneste fund i<br />
en biopsi fra prostata, er der stor sandsynlighed<br />
for, at patienten har prostatacancer, og ny biopsi<br />
må tilrådes.<br />
Maligne tumorer<br />
Prostata<br />
Forekomst<br />
I 1996 diagnosticeredes i Danmark 1.340 tilfælde<br />
af prostatacancer, og det er den 3. hyppigste<br />
cancer hos mænd. Incidensen er stadig stigende.<br />
Prostatacancer er sjælden hos mænd under<br />
50 år og hyppigst hos mænd over 70. Sygdommen<br />
er hyppig i Nordamerika og Vesteuropa og<br />
sjælden i Kina og Asien. Særlig hyppigt ses prostatacancer<br />
blandt afroamerikanere.<br />
Ætiologi og patogenese<br />
Ætiologien er ukendt. Alder, race, endokrine<br />
forhold og miljøfaktorer spiller en rolle. At hormonale<br />
forhold har betydning for patogenesen<br />
støttes af, at kastration kan forsinke væksten af<br />
metastaserende prostatacancer. Nodulær benign<br />
hyperplasi er ikke årsag til cancer.<br />
Patoanatomi<br />
Prostatacancer er i 70% af tilfældene lokaliseret<br />
i den perifere zone, mens 20-25% forekommer i<br />
transitionszonen. Det er oftest de sidstnævnte,<br />
der påvises tilfældigt i transuretrale resektater,<br />
der er foretaget for formodet hyperplasi.<br />
Makroskopisk er tumorvævet grynet grågulligt<br />
eller hvidligt og hårdt (Fig. 7.12). I transuretrale<br />
resektater vil følger af varmekoagulation ofte gøre<br />
den makroskopiske vurdering vanskelig.<br />
Mikroskopisk er prostatakarcinomer næsten<br />
altid adenokarcinomer (Fig. 7.13A-B). På histo-<br />
397<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
genetisk grundlag kan de inddeles i acinære,<br />
duktale, blandede acinære og duktale adenokarcinomer<br />
og andre typer. Opdelingen er uden klinisk<br />
betydning og anvendes derfor ikke i praksis.<br />
Inddeling efter differentieringsgrad har derimod<br />
betydning (se nedenfor).<br />
Uanset differentieringsgrad vokser tumorcellerne<br />
invasivt i bindevæv og muskelfibre, og<br />
perineural tumorforekomst er hyppig.<br />
Sjældne tumortyper forekommer også i prostata<br />
og disses histologiske billede svarer til, hvad<br />
man finder i tilsvarende tumorer i andre organer.<br />
Gradering af prostatacancer<br />
Der er beskrevet talrige histologiske graderingssystemer<br />
for prostatakarcinom. De hyppigst anvendte<br />
er Gleasons graderingssystem (Fig. 7.14),<br />
og WHO’s system, der har vist god korrelation til<br />
prognose.<br />
Stadieinddeling af prostatacancer<br />
Tumors udbredning på diagnosetidspunktet har<br />
betydning for prognosen og valg af behandling.<br />
I Europa anvendes TNM-systemet (Tabel 7.II),<br />
mens man i USA stadieinddeler prostatacancer i<br />
fire grupper (A-D).<br />
Klinik og forløb<br />
Prostatacancer kan klinisk præsentere sig på<br />
forskellig måde:<br />
398<br />
A B<br />
Figur 7.12. Prostatacancer, der fylder det<br />
meste af prostata.<br />
Klinisk karcinom er symptomgivende tilfælde,<br />
hvor diagnosen stilles klinisk og bekræftes<br />
histologisk.<br />
Figur 7.13A. Højt differentieret acinært adenokarcinom. Bemærk det manglende stroma mellem<br />
kirtelformationerne. B. Udifferentieret karcinom.
Tilfældigt opdaget (subklinisk) karcinom er<br />
tilfælde, der påvises ved den mikroskopiske<br />
undersøgelse af prostatavæv, ofte fjernet for<br />
formodet hyperplasi. Tilfældigt opdaget karcinom<br />
findes i 10-25% af transuretrale resektater<br />
fra mænd med formodet benign prostatalidelse.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Figur 7.14. Gleasons graderingssystem.<br />
Simplificeret illustration, der viser de histologiske<br />
vækstmønstre og tumorcellernes/<br />
kirtlernes relation til stromaet. Graderingen<br />
foretages på baggrund af tumorcellernes<br />
hyppigste og næsthyppigste vækstmåde ud<br />
fra de fem mulige vækstmønstre. Herved opnås<br />
et Gleason score, der kan være fra 2-10,<br />
hvor Gleason score 10 har den værste prognose.<br />
(Fra Gleason DF. Histologic Grading and<br />
Clinical Staging of Prostatic Carcinoma. Chapter<br />
9 in Tannenbaum M (Ed). Urologic Pathology:<br />
The Prostate. Lea & Fibiger 1977).<br />
Prostata<br />
Okkult karcinom er tilfælde, hvor metastaser<br />
opdages, før primærtumor er erkendt.<br />
Latent karcinom er tilfælde af prostatacancer<br />
påvist ved obduktion af en patient, der ikke klinisk<br />
havde tegn på prostatacancer. Latent prostatacancer<br />
kan påvises hos op til 70% af mænd<br />
over 80 år.<br />
Tabel 7.II. TNM-klassifikation af prostatacancer<br />
Nonpalpabel cancer<br />
T1a Nonpalpabel cancer i 5% af reseceret væv<br />
T1c Nonpalpabel cancer påvist ved nålebiopsi<br />
Palpabel cancer begrænset til prostata<br />
T2a Tumor involverer kun én prostatalap<br />
T2b Tumor involverer begge prostatalapper<br />
Cancer med vækst gennem prostatas kapsel<br />
T3a Ekstrakapsulær tumorvækst, uni- eller bilateralt<br />
T3b Tumor invaderer vesicula seminalis, uni- eller<br />
bilateralt<br />
T4 Tumor vokser ind i andre naboorganer end<br />
vesicula seminalis, dvs:<br />
Blærehals, eksterne sphincter, rectum,<br />
levatorerne og/eller bækkenvæg<br />
Metastaserende cancer<br />
NX Regionale lymfeknuder ikke undersøgt<br />
N0 Ingen regionale lymfeknudemetastaser<br />
N1 Regional lymfeknudemetastase påvist<br />
MX Forekomst af fjernmetastaser ikke undersøgt<br />
M0 Ingen fjernmetastaser<br />
M1 Fjernmetastaser påvist<br />
399<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Prostatacancer medfører afløbshindring fra<br />
blæren, mangelfuld blæretømning, hæmaturi og<br />
evt. påvirket nyrefunktion pga. hydronefrose.<br />
Rektaleksploration vil ofte afsløre en usymmetrisk<br />
og meget hård forandring af den bagerste<br />
del af prostata. Betydeligt forhøjet se-PSA<br />
støtter diagnosen.<br />
Prostatacancer spreder sig dels ved direkte<br />
invasion, dels gennem lymfebaner og blodkar.<br />
Lokalspredningen sker oftest til vesicula seminalis<br />
og blærebunden. Lymfatisk spredning<br />
sker først til lymphonodi obturatorii, som urologen<br />
har mulighed for at fjerne laparoskopisk.<br />
Med faldende hyppighed ses lymfatisk spredning<br />
til lymfeknuder perivesikalt og til lymfeknuder<br />
langs a. hypogastrica, aa. iliacae, præsakralregion<br />
og paraaortale lymfeknuder.<br />
Hæmatogen spredning sker først og fremmest<br />
til knogler. Knoglemetastaserne er oftest<br />
osteosklerotiske, men kan være osteolytiske.<br />
Med faldende hyppighed involveres vertebrae<br />
lumbales, proksimale del af femur, pelvis, vertebrae<br />
thoracalis og costae.<br />
Knoglemetastaser kan være smertefulde og<br />
give anledning til patologisk fraktur. Paraneoplastisk<br />
syndrom pga. ektopisk hormonproduktion<br />
kan ses. Kronisk dissemineret intravaskulær<br />
koagulation og non-bakteriel trombotisk endocarditis<br />
er ikke helt sjælden, og knap 20% af<br />
Figur 7.15. Transuretralt elektroreseceret<br />
prostatavæv fremsendes formalinfikseret<br />
til patologisk institut til undersøgelse.<br />
Vævsspånerne kaldes også chips.<br />
400<br />
sådanne tilfælde ses hos patienter med prostatacancer.<br />
Prognose<br />
Behandling og prognose ved prostatacancer afhænger<br />
af patientens alder på diagnosetidspunktet,<br />
tumorstadium, differentieringsgrad og<br />
tumorvolumen. Hvis der gives behandling, kan<br />
denne være hormonel eller kirurgisk. Radikal<br />
prostatektomi foretages ved lokaliseret cancer<br />
hos mænd med forventet levealder på 10-15 år.<br />
Denne behandling er hyppig i USA, men udføres<br />
kun få steder i Danmark.<br />
Patoanatomisk undersøgelse<br />
Cytologi<br />
Cytologisk undersøgelse af finnålsaspirat fra<br />
prostata anvendes i begrænset omfang i Danmark<br />
til diagnostik af prostataforstørrelse.<br />
Histologisk biopsi<br />
Histologisk undersøgelse af nålebiopsi foretages<br />
tiltagende hyppigt fra patienter mistænkt for<br />
prostatacancer. Metoderne har skiftet mellem<br />
transperineal og transrektal teknik. I dag bruges<br />
oftest en biopsipistol med en 18 kalibers nål, der<br />
giver en 15 x 1,2 mm biopsi. Biopsien tages<br />
bedst ultralydsvejledt. Metodens diagnostiske<br />
sensitivitet afhænger ikke kun af den rektale<br />
eksploration og ultralydsteknikken, men også af<br />
antallet af biopsier. Nålebiopsier anvendes i tiltagende<br />
grad ved stadieinddeling af prostatacancer.<br />
Falsk negative prøver andrager
vævet indstøbes, for med 95% sandsynlighed at<br />
kunne påvise dette vævsfragment. På grundlag<br />
af den gennemsnitlige vævsmængde af resektaterne<br />
indebærer dette, at der skal udtages væv i<br />
seks kapsler til paraffinindstøbning.<br />
Operationspræparater fra radikal prostatektomi<br />
omfatter hele prostata.<br />
Immunhistokemisk undersøgelse<br />
Immunhistokemisk påvisning af PSA, der praktisk<br />
taget er organspecifikt, kan afsløre, om en<br />
metastase hidrører fra en prostatacancer.<br />
DNA-ploidi<br />
Både ved flowcytometri og ved billedcytometri<br />
kan DNA-ploidien af en prostatacancer bestemmes.<br />
Prostatacancer med aneuploidi er forbundet<br />
med øget risiko for recidiv og død.<br />
Penis og scrotum<br />
Struktur og funktion<br />
Anatomi<br />
Penis, (græsk: fallos), det mandlige lem er lokaliseret<br />
foran scrotum og foran og neden for symfysen.<br />
Længden hos voksne mænd varierer betydeligt,<br />
men er gennemsnitlig 10-12 cm. Ved<br />
erektion forøges længden med en tredjedel. Penis<br />
består af tre såkaldte svulmelegemer, to corpora<br />
cavernosa penis, der ligger på hver side af<br />
penisskaftet og corpus spongiosum penis, der er<br />
lokaliseret på undersiden. Corpus spongiosum,<br />
der ender som glans penis, indeholder den distale<br />
del af urethra.<br />
Huden på penis er fritforskydelig og danner<br />
distalt en fold, præputium, der dækker glans. Huden<br />
på glans er derimod fikseret til underlaget.<br />
Scrotum eller pungen indeholder testes, epididymes<br />
og en del af funiculi spermatici med<br />
tilhørende kar og nerver.<br />
Penis og scrotum<br />
Histologi<br />
Svulmelegemerne består af kavernøst eller<br />
erektilt væv, der er blodfyldte hulrum, sinusoider,<br />
beklædt med endotel og adskilt af bindevævsvægge<br />
med talrige glatte muskelceller.<br />
Corpora cavernosa er funktionelt sammenhængende<br />
via et fenestreret septum. Corpus spongiosum<br />
indeholder færre muskelceller og flere<br />
elastiske fibre end corpora cavernosa. Svulmelegemerne<br />
er omgivet af tunica albuginea, der<br />
er en bindevævskapsel, der omkring corpora cavernosa<br />
er meget kraftig og omkring corpus<br />
spongiosum tyndere.<br />
Huden på penisskaftet indeholder vellushår.<br />
Indsiden af præputium og glans penis er uden<br />
hår, men har talrige modificerede talgkirtler.<br />
Huden på scrotum indeholder mange hårfollikler,<br />
apokrine, ekrine og sebaceøse kirtler.<br />
Dermis fortsætter direkte i et lag af glat muskulatur<br />
uden mellemliggende subcutis. Under muskulaturen<br />
er der tre fascielag, der har forbindelse<br />
med muskelfascierne i forreste abdominalvæg.<br />
Funktion<br />
Penis fungerer dels som mandens kopulationsorgan,<br />
dels som en del af distale urinvej. Erektion<br />
er betinget af stærkt øget blodfylde af det<br />
kavernøse væv. Selve erektionsmekanismen er<br />
langt fra klarlagt.<br />
Scrotum beskytter testis og epididymis og<br />
bidrager specielt til, at temperaturen i testis og<br />
hermed i det germinative epitel er passende,<br />
hvilket vil sige lavere end normal legemstemperatur.<br />
Karforsyning<br />
Arterieforsyningen stammer fra a. pudenda interna,<br />
der deler sig i a. dorsalis penis og i a. profunda<br />
penis. Den sidste fylder helt overvejende<br />
det kavernøse væv under erektion. De terminale<br />
arterioler og postkavernøse venoler er specielt<br />
opbygget med henblik på erektionsfunktionen.<br />
401<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Lymfedrænage<br />
Lymfekarrene danner et superficielt og et profundt<br />
kompleks, der dræner lymfe henholdsvis<br />
fra penishuden og præputium til de superficielle<br />
inguinale lymfeknuder, og fra glans og det erektile<br />
væv til de dybe inguinale lymfeknuder og<br />
lymfonodi iliaci externi.<br />
Nerveforsyning<br />
Penis er rigt forsynet med både somatiske og<br />
autonome nervetråde. De autonome, der forsyner<br />
de glatte muskelceller i kavernevægge og<br />
blodkar, kommer fra det sympatiske plexus hypogastricus,<br />
og de parasympatiske kommer fra<br />
nervi erigentes fra sakralnerven.<br />
Misdannelser<br />
Medfødte misdannelser af penis og scrotum er<br />
sjældne. Hypospadi er en misdannelse, hvor<br />
urethra munder på undersiden af penis hyppigst<br />
svarende til glans. Hypospadi kan være forbundet<br />
med kryptorkisme. Epispadi er mangelfuld<br />
lukning af urethra svarende til oversiden af penis.<br />
Ved penis arcuatus eller på dansk krummerik<br />
er der en udviklingsanomali af corpora<br />
cavernosa, der medfører krumning af penis specielt<br />
under erektion. Phimosis eller forhudsforsnævring<br />
kan være med medfødt eller erhvervet.<br />
I de første leveår er der en mere eller mindre<br />
fysiologisk phimosis.<br />
Inflammation<br />
Som i andre sammenhænge kan der være tale<br />
om uspecifikke og specifikke inflammationer.<br />
Forandringerne kan inddrage glans, præputium<br />
og/eller den øvrige hud og desuden urethra.<br />
Urethritis er omtalt under distale urinveje. Det<br />
skal yderligere nævnes, at penis er den hyppigste<br />
indgangsport for HIV-infektion hos mænd.<br />
Balanopostitis, der er inflammation af glans<br />
og præputium, er ofte forbundet med phimosis.<br />
Hyppigst er seksuelt overførte infektioner som<br />
fx kondylomer og herpes genitalis. Langt sjældnere<br />
er syfilis, chancroid, granuloma inguinale<br />
og lymphogranuloma inguinale.<br />
402<br />
Plasmacellebalanitis er en inflammation af<br />
ukendt ætiologi med et tæt subepitelialt infiltrat<br />
af plasmaceller. Makroskopisk kan forandringen<br />
ligne Bowens sygdom (carcinoma in situ).<br />
Balanitis xerotica obliterans eller lichen<br />
sclerosus et atrophicus er en inflammmation<br />
med progredierende atrofi af huden på glans og<br />
præputium. Den kan medføre phimosis og forsnævring<br />
af meatus urethrae.<br />
Skrotale inflammationer er af mindre klinisk<br />
betydning. De omfatter almindelige hudlidelser<br />
og seksuelt overførte infektioner som kondylomer<br />
og herpes. En sjælden og dramatisk infektion<br />
er idiopatisk skrotalt gangræn, også kaldet<br />
Fourniers gangræn eller nekrotiserende fasciitis.<br />
Det er en nekrotiserende infektion, der kan<br />
opstå som komplikation til traume, analfistel eller<br />
rektalabsces, men i halvdelen af tilfældene<br />
kender man ikke indgangsporten for infektionen.<br />
Det er en blandingsinfektion med mikroorganismer<br />
fra fækalfloraen. Infektionen, der udvikler<br />
sig meget hurtigt, indrager hud og underliggende<br />
væv på scrotum og kan brede sig til penis,<br />
perineum og abdomen.<br />
Induratio penis plastica<br />
Induratio penis eller Peyronies sygdom (opkaldt<br />
efter Ludvig d. XV’s livlæge) er en fokal asymmetrisk<br />
fibrose af tunica albuginea. Ætiologien<br />
er ukendt. Der kan være samtidig forekomst af<br />
Dupuytrens kontraktur. Patoanatomisk ses først<br />
kronisk inflammmation med lymfocytter og<br />
plasmaceller, og siden udvikles fibrose, evt. med<br />
kalkaflejringer og bruskdannelse. Symptomerne<br />
er smerter, formændring af penis (krummerik)<br />
og gener ved erektion og samleje.<br />
Idiopatisk skrotal kalcinose<br />
Idiopatisk skrotal kalcinose er multiple, asymptomatiske<br />
knuder i huden på scrotum. De består<br />
af calciumfosfatkrystaller omgivet af fremmedlegemereaktion.
Neoplasi<br />
Penis<br />
Benigne tumorer på penis er sjældne bortset fra<br />
kondylomer.<br />
Præmaligne og maligne forandringer udgår<br />
helt overvejende fra huden på glans og præputium.<br />
Mesenkymale neoplasmer, både benigne<br />
og maligne er meget sjældne.<br />
Præmaligne forandringer<br />
De præmaligne forandringer på penis omfatter<br />
Bowens sygdom og Erytroplasia Queyrat, der<br />
er varianter af planocellulært carcinoma in situ.<br />
De er tidligere klinisk beskrevet som to forskellige<br />
sygdomme. Forandringerne ses på glans<br />
hos midaldrende mænd som en rød plet eller et<br />
indureret plaque. Histologisk svarer forandringerne<br />
til de tilsvarende forandringer i huden ved<br />
planocellulært carcinoma in situ. Hyppigheden<br />
for udvikling af invasivt karcinom er ikke sikkert<br />
kendt.<br />
Bowenoid papulose, der viser sig som multiple,<br />
diskrete violette papler på huden på penisskaftet<br />
hos yngre mænd, er en vigtig differentialdiagnose<br />
til carcinoma in situ. Histologisk er<br />
der dysplasilignende forandringer i epidermis.<br />
Maligne tumorer<br />
Planocellulært karcinom<br />
Planocellulært karcinom optræder med betydelig<br />
geografisk variation med højeste incidens i<br />
Asien, Afrika og Mellemamerika. Her i landet<br />
er incidensen 1 per 100.000 per år, og patienterne<br />
er ældre mænd.<br />
Ætiologien er ikke sikkert kendt. Dårlig hygiejne,<br />
phimosis, kronisk balanopostitis og human<br />
papilloma virusinfektion disponerer til<br />
karcinom. Omskårede mænd er praktisk talt<br />
forskånet for lidelsen.<br />
Karcinomet er lokaliseret på glans eller præputium<br />
og ses som en papillomatøs, ulcereret<br />
eller infiltrende tumor. Karcinomet ofte højt<br />
differentieret.<br />
Prognosen er relateret til udbredningen på<br />
diagnosetidspunktet. Tumor vokser ofte langsomt,<br />
og mange patienter henvender sig først<br />
sent i forløbet. Metastaser optræder først i de inguinale<br />
lymfeknuder.<br />
Scrotum<br />
Penis og scrotum<br />
Benigne tumorer<br />
Benigne tumorer på scrotum omfatter en række<br />
hudtumorer som fx epidermalcyster og hæmangiomer.<br />
Skrotale angiokeratomer (Fordyces angiokeratomer)<br />
er multiple, millimeterstore, vaskulære<br />
papler, der forekommer i huden på scrotum<br />
hos ældre mænd. Det er teleangiektasier, hvor<br />
den overliggende epidermis er hyperkeratotisk.<br />
Maligne tumorer<br />
Den hyppigste maligne tumor, der i øvrigt er<br />
sjælden, er planocellulært karcinom. Det er en<br />
historisk interessant tumor, idet den i 1775 blev<br />
beskrevet af Sir Percival Pott hos skorstensfejerdrenge.<br />
Pott, der siden er blevet betragtet<br />
som arbejdsmedicinens grundlægger, pegede<br />
på sod som årsag, hvad der siden er blevet yderligere<br />
bekræftet.<br />
Andre maligne hudtumorer som basalcellekarcinom,<br />
malignt melanom og Pagets sygdom<br />
optræder sjældent.<br />
403<br />
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong>
7 • <strong>Mandlige</strong> <strong>genitalier</strong><br />
Litteratur<br />
Bostwick DG, Eble JN, eds. Urologic Surgical Pathology.<br />
Mosby, 1997.<br />
Epstein JI. Prostate Biopsy Interpretation. 2nd ed.<br />
Raven Press, 1995.<br />
Jacobsen GK, Talermann A. Atlas of Germ Cell Tumours.<br />
København: Munksgaard, 1989.<br />
Jones GW, ed. American Cancer Society National<br />
Conference on Prostate Cancer. San Francisco, California,<br />
February 13-15, 1992. Cancer (supplm.),<br />
1993. vol. 71 (3), 879-1186.<br />
Mostofi FK, Sesterhenn, IA. Histological Typing of<br />
Testis Tumours. Geneva: WHO, 1998.<br />
Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sobin LH. Histological<br />
Typing of Prostate Tumours. Geneva: WHO, 1980.<br />
Teilum G. Special Tumours of Ovary and Testis and<br />
Related Extragonadal Lesions. København: Munksgaard,<br />
1976.<br />
Ulbright TM, Amin MB, Young RH. Atlas of Tumor<br />
Pathology. 3rd Series. Tumors of the Testis, Adnexa,<br />
Spermatic Cord and Scrotum. Fasc. 25. Washington<br />
D.C.: Armed Forces Institute of Pathology, 1999.<br />
404