udvidet hæmodynamisk monitorering med swan – ganz kateter

Anæstesiafdelingen, Hvidovre Hospital
SOP nr. 170
Titel: Udvidet hæmodynamisk monitorering med Swan Ganz kateter
Version nr.: 1
Udfærdiget af:...Peder Carl………………
Dato: …………07. 07.2006…………….
Version nr.
1
Effektiv fra: 10.07.2006
Revideret
Ny
Godkendt af: …Claus Lund…………….
Dato: …25.07.2006…………….
Dato
07.07.2006
Gemt som: ITA, monitorering, hæmodynamik, 542, Peder Carl, juli, 2006
Dato for næste gennemsyn: senest juli 2008
Side 1 af 32

Formål:
Formålet med denne SOP er at beskrive procedure til udvidet hæmodynamisk
monitorering med Swan Ganz kateter samt at kunne tolke resultaterne og anvende dem i
behandlingsmæssig øjemed.
Ansvar:
Lægens:
• Anlæggelse af Swan-Ganz kateter
• Tilkoble Vigilance monitor til Swanz-Ganz kateter
• Kalibrere Vigilance monitor for SvO2
• Måle indkilingstryk
• Trække Swan-Ganz kateter tilbage til CVP position
• Hvis Swan-Ganz kateter indkiler, uden for måling, trækkes kateteret tilbage
Sygeplejerskens:
• Assisterer lægen med anlæggelse af Swan-Ganz kateter
• Indstiksstedet plejes og observeres som et CVK
• Nulstiller PAP-værdierne i hver vagt
• Hvis Swan-Ganz kateter indkiler kontinuerligt tilkaldes lægen øjeblikkeligt til retraktion
af kateteret
• Seponerer Swan-Ganz kateter fra CVP position
Side 2 af 32

UDVIDET HÆMODYNAMISK MONITORERING
MED
SWAN – GANZ KATETER
Side 3 af 32

HÆMODYNAMISK OBSERVATION.
Hæmodynamisk observation afhænger af hvor mange hæmodynamiske parametre, der
bør observeres.
I Tabel 1 er anført de hæmodynamiske observationsparametre, der kan komme på tale.
Den basale hæmodynamiske observation omfatter måling af puls og blodtryk.
Temperatur og diuresemåling er værdifuldt supplement hertil. Registrering af disse fire
parametre kræver et minimum af apparatur og vil oftest være tilstrækkeligt ved
ukomplicerede tilstande som f.eks. postoperativ observation.
Central venetryksmåling (CVP) giver information om trykforholdene før højre
hjertehalvdel og sikrer samtidigt en intravenøs adgang.
Udvidet hæmodynamisk monitorering omfatter foruden ovennævnte parametre også
registrering af pulmonale blodtryk, hjertets minutvolumen (CO), måling af blandet venøs
iltmætning (SvO2) samt indkilingstryk (PAWP). Desuden beregnes perifer vaskulær
modstand (SVR), pulmonal vaskulær modstand (PVR), ilttilbud til væv (DO2), iltforbrug i
væv (VO2) samt shunt i lungekredsløbet (Qs/Qt).
Tabel 1.
Tryk Normalværdier
Central venous Pressure CVP 0-10 mmHg
Pulmonary Artery Wedge PAWP 1-14 mmHg
Pressure
Ratio: Pawp/CVP PAWP/CVP 0.1-5.0 mmHg
Pulmonary Artery PAP Syst: 25-30 mmHg
Pressure Diast: 3-17 mmHg
Pulmonary Artery Mean PAMP 10-25 mmHg
Pressure
Side 4 af 32

Plasma Colloid Osmotic COP 18-28 mmHg
Pressure
PAWP-COP Filtration mmHg
Filtration Pressure in Pressure
Pulmonary capillaries
Systemic Mean BPmean = MAP mmHg
Blood Pressure
Cardiac Output CO 5-6 l x min -1
Cardiac Index CI 2.4-4.0 l x min -1 x m -2
Stroke Volume SV 50-110 ml/beat
Vaskulær modstand Normalværdier
Pulmonary Vascular PVRI: PAMP-PAWP 300-500 dyn x
Resistance Index CO sec x cm -5 x m -2
Systemic vascular SVRI: MAP-CVP 1800-2400 x dyn x
Resistance Index CO sec x cm -5 x m -2
Oxygen transport parametre Normalværdier
Iltindhold I arterieblod CaO2: 1.34 x HGB SaO2 17-20 ml/dl
+ 0.0031 x PaO2
Iltindhold I veneblod CvO2: 1.34 x HGB x SvO2 12-15 ml/dl
+ 0.0031 x PvO2
Side 5 af 32

Oxygenekstraktion O2ER: CaO2-CvO2 0.24-0.28
CvO2
Ilttilbud til celler DO2I: 10 x CI x CaO2 550-650 ml x
min -1 x m 2
Iltforbrug I celler VO2I: 10 x CI x (CaO2-CvO2) 115-160 ml x
min –1 x m 2
Shunt I lungekredsløb Q2/Qt: 100 x (1.34 x HGB + 3-5%
I: indekseret værdi
0.0031 x PAO2 – CaO2)/
1.34 x HGB + 0.0031 x PAO2
- CvO2
1.34: antal ml O2 bundet til 1g fuldmættet hæmoglobin
0.0031 x PaO2: mængden af fysisk opløst O2
Volumen Normalværdier
Blodvolumen BV 60-100 ml/kg
Erythrocytvolumen EV 20-35 ml/kg
Plasmavolumen PV 40-80 ml/kg
Hæmatokrit Hct 35-50
Side 6 af 32

DET NORMALE OG PATOLOGISKE KREDSLØB.
I relation til kredsløbsmonitorering er det praktisk at opdele kredsløbet i det systemiske og
det pulmonale kredsløb samt kapillærkredsløbene. Det systemiske kredsløb omfatter den
del af kredsløbet, der ligger mellem aortaklapperne og de store centrale vener. Det
pulmonale kredsløb udgør den resterende del. Opbygningen af de to kredsløbssystemer
er principielt identiske, idet de begge er forsynede med en hjertepumpe, som pumper
blodet ud i arterierne, hemholdsvis aorta og arterie pulmonalis. Arterierne er tykvæggede,
muskuløse, relativt stive kar med lille compliance, dvs. at en lille volumenændring i karret
giver en stor trykændring. Blodtrykket reduceres i arteriolerne, således at bloodflow i
kapillærerne næsten er non-pulsativt. Den klassiske opfattlese af det parakapillære
kredsløb, som betinget af forskelle mellem det intravaskulære hydrostatiske tryk og det
intravaskulære kolloidosmotiske tryk ved den arterielle og ved den venøse ende af
kapillærerne, kan for alle praktiske formål bibeholdes.
VOLUMENÆNDRINGER.
Arterioler og venoler er udelukkende sympatisk ínnerverede. I modsætning til det
pulmonale kredsløb er karrene i systemkredsløbet rigt innerverede. På grund af
kompensatoriske ændringer fortrinsvis i den venøse kartonus vil selv ret store ændringer i
det aktuelle blodvolumen ikke nødvendigvis afspejles i systemblodtrykket. Blodtrykket i
arterie pulmonalis vil derimod variere mere pasisvt med de aktuelle
blodvolumenændringer. Da compliance i arterie pulmonalis er betydeligt mindre end i de
tyndvæggede og elastiske centrale vener, vil en given blodvolumenændring resultere i
langt større trykvariationer i arterie pulmonalis end i de centrale vener. Arterie
pulmonalistrykket er derfor en mere følsom volumenparameter end det centrale venetryk.
VASKULÆR MODSTAND.
Et groft mål for de to kredsløbssystemers flowmodstand fås ved at beregne den vaskulære
modstand: Trykgradienten divideret med det aktuelle flow.
Side 7 af 32

HJERTETS MINUTVOLUMEN (CARDIAC OUTPUT= CO).
Organismens oxygenforbrug kan udtrykkes ved formlen:
Oxygenforbrug = minutvolumen X arteriovenøst oxygendeficit
Som det ses af ligningen er et adækvat minutvolumen en af forudsætningerne for et
tilstrækkeligt oxygentilbud til cellerne. Formålet med hæmodynamisk monitorering er
derfor at sikre et sufficient minutvolumen under de for hjertet gunstigst mulige forhold.
REGULATION AF HJERTETS MINUTVOLUMEN.
Den enkelte hjerteventrikels aktuelle minutvolumen (output) vil afhænge af fire faktorer:
1. Det venøse fyldningstryk (pre-load)
2. Det middelblodtryk, som hjerteventriklen pumper blodet ud imod (after-load)
3. Hjertemusklens kontraktionskraft (kontraktiliten)
4. Hjertefrekvensen
Pre-load
Højre hjerte: Højre hjerte:
CVP sv.t. højre Middeltryk i arterie
Atrietryk pulmonalis
Venstre hjerte: Venstre hjerte:
Lungekapillærtryk sv.t. middeltryk i aorta
Venstra atriumtryk
Hjertefrekvens
Kontraktilitet
After-load
Side 8 af 32

I den intakte organisme indgår faktorerne i et komplekst integreret system, som ikke lader
sig uddiferentiere. Ved den kliniske vurdering af den enkelte faktors indflydelse på det
aktuelle minutvolumen må man imidlertid stille den ikke ganske holdbare forudsætning, at
de øvrige faktorer er konstante. Under normale forhold vil de to hjerteventriklers
minutvolumen i det væsentlige være lige store. Når den ene hjertepumpe svigter i forhold
til den anden, resulterer dette i en diskrepans mellem de to ventriklers minutvolumen.
Kompensatoriske mekanismer, der modvirker denne diskrepans, vil dog forholdsvis hurtigt
tilpasse de to minutvolumina. Ved hæmodynamisk monitorering kan man derfor gå ud fra,
at det målte minutvolumen udtrykker såvel venstre som højre ventrikels minutvolumen.
I det følgende anvendes betegnelsen cardiac output som synonymt med en hjertehalvdels
minurvolumen. Pre-load anvendes som betegnelse for en hjertehalvdels venøse
fyldningstryk og after-load for det middelblodtryk, den pågældende hjerteventrikel pumper
imod.
PRE- LOAD.
Relationen mellem pre-load og cardiac output (Starling effekten) fremgår af Figur 1. Det
ses, at med stigende pre-load øges cardiac output indtil en vis grænse. Yderligere øgning
af pre-load vil resultere enten i et uændret eller i et faldende cardiac output. Den øverste
normale grænse for venstre ventrikels pre-load angives at være 12-14 mmHg.
Figur 1.
Side 9 af 32

AFTER – LOAD.
Virkningen af after-load på cardiac output fremgår af Figur 2. En reduktion af after-load vil
medføre, at det svigtende hjerte kan pumpe en større mængde blod ud ved samme
hjertearbejde og pre-load, idet hjertefunktionskurven rykker fra A til B. Herved stiger
cardiac output så meget over den kritiske grænse for sufficient output, at pre-load kan
reduceres fra B til C, som ligger under ødemgrænsen (venstre ventrikel:
lungeødemgrænsen).
Figur 2.
KONTRAKTILITET.
Ved hjertesvigt vil Starlingkurven være flyttet nedad til højre (Figur 3). En øgning af
kontraktiliteten medfører, at Starlingkurven flyttes fra A til B, hvorved cardiac output stiger
så meget over den kritiske grænse for sufficient output, at pre-load kan reduceres fra B til
C dvs. under ødemgrænsen (venstre ventrikel: lungeødemgrænsen).
Side 10 af 32

Figur 3.
PULSFREKVENS (HEART RATE).
I Figur. 4 ses ligeledes forholdet mellem hjertefrekvens og cardiac output. En puls over
120 vil oftest være kritisk, idet slagvolumen falder og den koronare cirkulation
kompromitteres.
Figur 4.
Side 11 af 32

HÆMODYNAMISKE PATIENTGRUPPER.
Normalt CI (> 2.5 L/min/m2) og CVP/PCWP (< 18 mmHg)
Ingen behandling
Lavt CI (< 2.5 L/min/m2) og CVP/PCWP (< 18 mmHg)
Væske
Normalt CI (> 2.5 L/min/m2) og højt CVP/PCWP (> 18 mmHg)
Diuretika, vasodilation, inotropi
Lavt CI (< 2.5 L/min/m2) og højt CVP/PCWP (> 18 mmHg)
Figur 5.
Inotropi, vasodilation, diuretika, mekaniske hjælpemidler
2.5
CI (L/min/m 2 )
Gruppe 1
Gruppe 2
18
Gruppe 3
Gruppe 4
PCWP
(mmHg)
Side 12 af 32

MÅL FOR VÆSKETERAPI HOS DEN SHOKEREDE PATIENT.
Figur 6.
Cardiac output CO
Ilttilbud DO2
Iltforbrug VO2
Vaskulær resistance:
Systemisk SVR
Pulmonalt PVR
Side 13 af 32

ILTTILBUD TIL VÆVENE (DO2).
DO2 beregnes ud fra formlen angivet i Tabel 1. De vigtigste parametre som indgår i
beregningen er: HGB, SaO2 samt CO. Under almindelige forhold kan der helt ses bort
fra faktoren 0.0031 X PaO2, altså fysisk opløst ilt i arterieblodet.
Af Figur 7 fremgår, hvordan man relativt enkelt kan ændre D02.
Figur 7.
DO2I = SaO2 x HGB x 1.34 x 10 x CI + 0.0031 x PaO2
Kolloid
Krystalloid
Dopamin
Dobutamin
Furosemid
Nitroglycerin
Dopamin
Noradrenalin
Antiarrhytmika
Preload
Kontraktilitet
Afterload
Heart rate
CI CaO2
DO2I
SaO2 FIO2
Hgb
FIO2
PaO2
Side 14 af 32

LUNGEØDEM.
Når lungekapillærtrykklet overstiger det kolloidosmotiske tryk i plasma, vil der efter kortere
eller længere tid udvikles lungeødem afhængigt af kapillærtrykkets størrelse samt af
følgende variable: Det interstielle rums hydrostatiske og kolloidosmotiske tryk,
kapillærpermeabiliteten, filtrationsarealet og alveolernes overfladetension. Endvidere er
den pulmonale lymfedrænage af stor betydning, idet den modvirker lungeødemet ved at
borttransportere overskydende interstiel væske. Lymfedrænagen, der er meget afhængig
af respirationsbevægelserne, kan ved stigende hydrostatisk tryk i interstitset øge sin
kapacitet til det tidobbelte. Før lungevandet dvs. lungernes ekstracellulære væskevolumen
er øget til det tredobbelte, vil der ikke være kliniske tegn på lungeødem. Røntgenoligisk
optræder lungeødem så godt som altid, når lungekapillærtrykket overstiger 25 mmHg,
mens det sjældent ses ved et tryk under 15 mmHg.
MONITORERING AF DET PULMONALE KREDSLØB.
Arterie pulmonalis kateteret eller Swan-Ganz kateteret er et 7.5 F, 110 cm langt,
blødt røntgenfast polyvinylklorid kateter med 3 lumina og en diameter på 2,3 mm
(Figur 8 og 9).
Figur 8.
Side 15 af 32

Figur 9.
Rød ”line” Det ene lumen (rød line) fører direkte til en lille latex-ballon placeret 1 mm fra
kateterspidsen. Latex-balonen er konstrueret således, at den, når den fyldes med 1,2 ml
luft skal bule ud over kateterspidsen og omdanner denne til en bred blød overflade – uden
at dække hullet i kateterspidsen. ”Bristningsvolumet” af latex-balonen er ca. 3 ml.
Blå ”line” Det andet lumen (blå line) ender I en åbning ca. 30 cm fra kateterspidsen. Når
kateterspidsen er placeret i arterie pulmonalis vil denne åbning være placeret svarende til
vena cava superior eller i højre atrium. Benyttes til CVP-måling.
Gul ”line” Det tredje lumen (gul line) forløber i hele kateterets længde til dets spids.
Anvendes til monitorering af trykket i arterie pulmonalis samt til udtagning af prøver af
blandet venøst blod.
KATETERISATIONSTEKNIK.
Indføringen af Swan-Ganz kateteret kan foregå uden brug af gennemlysning. Inden
kateteret indføres, gennemskylles systemet grundigt, således at det med sikkerhed er
luftfrit. Det kontrolleres at ballonen er indtakt, og at den i opblæst tilstand dækker
Side 16 af 32

kateterspidsen. Sterilitetsforhold og afdækning bør være det samme som ved anlæggelse
af CVK. Skærmbilledet på monitoren skiftes fra skærmbillede A: standard til skærmbillede
B: Swan-Ganz. Swan-Ganz kateteret indføres perkutant a.m. Seldinger.
Figur 10.
Indføringen kan foregå i enten vena jugularis interna eller vena subclavia. Det er også
muligt at anlægge kateteret gennem vena femoralis, men det er ofte svært at nå
indkilingsposition. Kateterindføringen skal foregå under konstant monitorering af tryk målt
fra kateterspidsen (gul line) samt monitorering af EKG. Venepunktur foretages med en
relativt tynd kanyle. Gennem kanylen indføres en guidewire, hvorefter kanylen fjernes.
Med tråden som leder indføres under roterende bevægelser et såkaldt introducerkateter,
der består af et indre tykvægget og et ydre tyndvægget kateter (Figur 11).
Side 17 af 32

Figur 11.
For at lette indføringen anlægges en lille incision i huden omkring guidewiren. Husk at
indføre det indre tykvæggede kateter helt ind i det tyndvæggede, da det tyndvæggede
kateter ellers vil krølle. Når introducer katetrene er placeret intravasalt, fjernes guidewiren,
og det indre tykvæggede kateter. Der fremkommer ikke blødning ved fjernelsen af
guidewiren og det indre tykvæggede kateter, da der i det ydre tyndvæggede kateter sidder
en aflukningsmembran (Figur 12).
Swan-Ganz kateteret kan nu indføres gennem det ydre tykvæggede kateter. Før dette
sker trækkes en tyndvægget beskyttelseshætte over kateteret for at holde det sterilt (Figur
12 og 13). Den proximale del af beskyttelseshætten sættes på det ydre tyndvæggede
kateter og, er korrekt placeret når der lyder et ”klik” (Figur 13).
Side 18 af 32

Figur 12.
Figur 13.
Når Swan-Ganz-kateteret er placeret i venen føres det centralt, til det ligger i vena cava
superior eller i højre atrium. Derefter fyldes latex-ballonen med ca. 1.2 ml luft, hvorved
kateteret gribes af blodstrømmen og flyder under den videre fremføring ned i højre
ventrikel, hvorfra det i løbet af nogle systoler flyder ud i arterie pulmonalis. Under denne
procedure kan man ved hjælp af trykmåling bedømme, hvor kateterspidsen befinder sig
(Figur 14).
Side 19 af 32

Figur 14.
Ved passagen fra højre atrium og ned I højre ventrikel vil atrietrykkurven afløses af høje,
slanke trykkurver med dikrot hævning. Ved passagen ud arterie pulminalis stiger det
diastoliske tryk, og trykkurven antager en noget bredere form. Når ballonen har indkilet sig
en middelstor arterie pulmonalisgren, vil den udæmpede arterie pulmonalis trykkurve
afflades, og der måles nu et noget lavere tryk. Dette er det såkaldte lungeindkilingstryk
eller lungekapillærtryk (PAWP = pulmonary artery wedge pressure), der er et indirekte,
men nøjagtigt mål for venstre atriums tryk. Tømmes ballonen, vil den udæmpede arterie
Side 20 af 32

pulmonalis trykkurve igen komme til syne på skærmen som tegn på, at kateteret ikke
længere ligger i indkilingsposition.
Afstande:
vena jugularis interna dxt 40 cm og til PAWP 45 cm
vena jugularis interna sin 45 cm og til PAWP 50 cm
vena subclavia 35 cm og til PAWP 40 cm
Ved at sikre sig, at kateteret under monitorering kan bringes i indkilingsposition, undgås
risikoen for at spidsen glider ned i højre ventrikel og fremkalder arytmi. Såfremt det ikke
sikkert kan afgøres, om kateteret ligger i arterie pulmonalis, tømmes ballonen. OBS!
ALTID ”passiv” udtømning af luft fra ballonen. ALDRIG ASPIRERE fra sprøjten.
Kateteret trækkes herefter tilbage til vena cava superior, og proceduren gentages. Specielt
i situationer med lavt CO, hvor ”flydeprincippet” ikke er særligt velegnet, kan man, når
spidsen ligger i vena cava , injicere 10 ml isvand i kateteret, hvilket bevirker, at det bliver
stivere. Umiddelbart derefter forsøger man igen at kateterisere med ballonvolumen øget til
ca. 2 ml. Har ballonen under indføringen været opblæst i mere end 60 sek., bør den
tømmes og påny opblæses, idet uddifusionen af luft ellers vil bevirke, at spidsen ikke
længere er dækket. Kateteret kan spontant flyde til indkilingspositionen, uden at ballonen
har været opblæst. Den udæmpede kurve vil da afflades, og ved forsøg på at fylde
ballonen, mærkes der en fjedrende modstand. I så fald trækkes kateteret tilbage, indtil der
efter skyldning igen iagttages en udæmpet kurve, og derpå indkilingstryk, når ballonen
atter fyldes.
I nogle tilfælde vil man under oppustning af ballonen iagttage, at trykket i stedet for at falde
stiger kraftigt eller stiger efter et initialt fald, hvor der iagttages indkilingstrykkurve. Dette
fænomen, som kaldes ”overwedging”, skyldes sandsynligvis, at der sker en overinflation af
ballonen i forhold til det okkluderede volumen med deraf følgende kraftig distension af
arterien ud for ballonen og okklusion af arterien perifert for ballonen. Det målte tryk med
opblæst ballon bør derfor kun godtages som indkilingstryk, såfremt det under inflation af
ballonen iagttages, at den udæmpede arterie pulmonaliskurve afflades, og at middeltrykket
Side 21 af 32

falder, samt at der efter tømning af ballonen igen iagttages udæmpet arterie
pulmonalistrykkurvve.
Når der skal måles indkilingstryk trykkes på knappen ”procedure” på monitoren. Herefter
fremkommer bl.a. punktet ”indkiling”. Følg vejledningen her under måling af indkilingstryk.
Efter placeringen af Swan-Ganz kateteret skal der foretages rtg. af thorax.
Med kateterspidsen i arterie pulminalis kan der måles:
1. Middeltryk i arterie pulmonalis, hvilket svarer til højre ventrikels after-load.
2. Lungeindkilingstryk (PAWP), hvilket svarer til venstre ventrikels pre-load.
3. Centrale venetryk (CVP), hvilket svarer til højre ventrikels pre-load.
4. Hjertets minutvolumen (CO).
5. Saturation i blandetvenøst blod (SvO2).
6. Aspirere blandet venøst blod.
Det diastoliske tryk i arterie pulmonalis (DPAP) er hyppigt næsten identisk med PAWP.
Dette skyldes, at det normale pulmonale venekredsløb har en meget lille modstand og en
stor kapacitet. Det er endvidere ikke udsat for større udspilende kræfter i form af høje
trykforhold. Cor pulmonale, embolia arterie pulmonalis, lungefibrose og andre lungelidelser
ændrer imidlertid sammenhængen mellem PAWP og DPAP, således at DPAP øges i
forhold til PAWP. Når forskellen overstiger 7-8 mmHg, må man have mistanke om en
signifikant forøgelse af den pulmonale modstand, og det vil under sådanne
omstændigheder kunne lede til alvorlige fejltagelser udelukkende at anvende DPAP som
indikator for PAWP.
Den bedste ydeevne (performance) af venstre ventrikel opnås ved et PAWP omkring 15-
18 mmHg. En øgning af trykket over denne værdi vil almindeligvis ikke resultere I
yderligere øgning i slagvolumen.
Side 22 af 32

CARDIAC OUTPUT MÅLING (CO).
I afdelingen anvendes et Svan-Ganz kateter, som måler kontinuerligt CO. Det
kontinuerlige CO-monitoreringssystem er baseret på et modificeret arterie pulmonalis
kateter med et 10 cm langt metalfilament snoet omkring kateteret og en monitor
(Vigilance). Ved korrekt kateterplacering ligger filamentet i højre ventrikel. Ved hjælp af
filamentet opvarmes det omliggende blod i en pseudorandom binær sekvens. De
resulterende temperaturændringer måles på kateterspidsen og krydskorreleres med
stokastisk identifikationsteknik med inputsekvensen, og der fremkommer en
termodilutionsudvaskningskurve. Ud fra denne beregnes hjertets minutvolumen efter
sædvanlige matematiske principper.
VIGILANCE MONITOREN.
Denne monitor er i stand til at måle hjertets minutvolumen både kontinuerligt og
intermiterende (bolus termodilution). Desuden måles blandet venøs iltmætning (SvO2)
kontinuerligt. Vigilance monitoren beregner hæmodynamiske- og oxygeneringsparametre
Figur 15).
Figur 15.
Side 23 af 32

Til højre på dataskærmen findes fem funktionstaster (oppefra og ned): START CCO/STOP
CCO, TREND, PATIENT DATA, SETUP og ALARMS. Ved hjælp af funktionstasterne får
man adgang til alternative skærmbilleder, på disse ændrer tasterne markering og funktion.
På det blå panel under skærmen kan man ændre driftsmodus og indtaste data.
Højde og vægt indtastes i PATIENT DATA menuen.
Ved brug forbindes monitoren til de dertil beregnede 2 ben på arterie pulmonaliskateret.
Tryk på CCO-tasten, og monitoren starter måleprocessen. Dette markeres på skærmen,
ved at der står ”running” under CCO og ved følgende melding:
Collecting CCO data …
Efter 3-6 minutter, når apparatet har samlet tilstrækkeligt med data, ses CCO-værdien i
venstre højre hjørne af skærmen.
CCO vises som trendkurve. En blinkende firkant markerer den sidst målte CCO-værdi. Når
der er en ny CCO-værdi (hvert 30-60 sek.), opdateres displayet, og et nyt punkt indtegnes
på grafen.
Hvis patientens tilstand medfører store svingninger i temperaturen i arterie pulmonalis over
flere minutter, kan det tage monitoren mere end 6 minutter at måle et nøjagtigt CCO, og
følgende melding vil ses på skærmen:
ALERT CCO: Signal Adapting – Continuing
Har situationen ikke ændret sig inden for 9 minutter (dvs. totalt 15 minutter efter start) ses
følgende melding på skærmen:
ALERT CCO: Unstable Blood Temp. – Continuing
Side 24 af 32

I begge tilfælde vil monitoren fortsætte med at fungere, og der kræves ingen intervention
fra brugerens side. Når CCO-målingen genoptages, forsvinder ”alert” meldingen, CCO-
værdien vises på skærmen og plottes på trendkurven.
I tilfælde, hvor CO-målingen tager mere end 30 min., efter at monitor er initialiseret, ses
følgende melding:
FAULT CCO: Thermal Signal Loss
CCO-målingen stopper. Denne situation kan skyldes, at kateterspidsen er migreret ud i et
lille kar, således at termistoren ikke kan måle temperatursignalet nøjagtigt. Kontroller
kateterets beliggenhed, og såfremt det er nødvendigt, må man ændre den. Efter kontrol af
patientens tilstand og kateters position genoptages målingerne ved at trykke på CCO-
tasten.
En opdatering af CO kan forsinkes af ustabil blodtemperatur i arterie pulmonalis.
Opdateres CCO-værdien ikke indenfor 6 minutter, ses følgende meddelelse:
ALERT CCO: Unstable Temp. – Continuing
Har situationen ikke ændret sig inden for 14 minutter (dvs. totalt 20 minutter siden sidste
opdatering ses følgende meddelelse:
FAULT CCO: Thermal Signal Loss
CCO-målingen stopper. Denne situation kan skyldes, at kateterspidsen er migreret ud i et
lille kar, således at termistoren ikke kan måle temperatursignalet nøjagtigt. Kontroller
kateterets beliggenhed, og såfremt det er nødvendigt må man ændre den. Efter kontrol af
Side 25 af 32

patientens tilstand og kateterets beliggenhed genoptages målingerne ved et tryk på CCO-
tasten.
Når monitoren er i funktion, lagrer den op til 24 timers trenddata. Fortsættes målingerne ud
over 24 timer, føjes de nyeste data til trenden, og de ældste slettes.
Ved strømsvigt gemmes data fra de sidste 2 timer. Tilsluttes strømmen umiddelbart, vises
data fra disse 2 timer. Er monitoren uden strøm i længere tid, går data tabt i forhold til den
forløbne tid (dvs. efter 2 timer er alle data gået tabt). Monitoren gemmer ligeledes valgte
grafer, brugerindtastede patientdata etc.
MÅLING AF BLANDET VENØS ILTMÆTNING (SVO2).
SvO2 setup.
Tryk på SvO2 på det blå panel. Vælg kalibreringsmåde (IN VITRO ELLER IN VIVO) ved at
trykke på den dertil svarende tast. Der er to typer kalibrering:
IN VITRO: Udføres inden kateteret lægges ved hjælp af kalibreringsenheden i
kateterpakken.
IN VIVO: Udføres efter at kateteret er lagt.
Kateteret skal kalibreres mindst en gang i døgnet samt hvis der er større udsving i
hæmoglobin koncentrationen.
I afdelingen anvendes kun IN VIVO kalibrering.
En in vivo kalibrering laves ved hjælp af en blandet venøs blodprøve, der er trukket ud fra
kateterets distale lumen.
Efter at kateteret er lagt og ligger rigtigt, trykkes SvO2 på det blå panel. Tryk IN VIVO
CALIBRATION på det blå panel. På skærmen vil der stå:
IN VIVO BASELINE IN PROGRESS
Side 26 af 32

Efter at have fundet basisværdien vil SQI (signal kvalitet indikator) vise signalkvaliteten.
Kommer der følgende meldinger under kalibreringen – UNSTABLE SIGNAL, WALL
ARTIFACT ELLER WEDGE – så lav en fejlsøgning og tryk IN VIVO CALIBRATION igen.
Tryk DRAW på det blå panel. Træk en blodprøve fra det distale ben på Swan-Ganz
kateteret. Når de aktuelle værdier er tilstede, bruges CURSOR til at vælge de parametre,
man vil indtaste. Indtast værdierne ved hjælp af det blå panel. Indtastning af enten
hæmoglobin eller hæmatokrit medfører en automatisk beregning af den ikke indtastede
værdi. Indtastes begge værdier, anvender systemet den sidst indtastede værdi.
Start SvO2-målingen ved at trykke på CAL. På skærmen ses følgende melding:
Optical Module Update in Progress
Skal en SvO2 monitoreret patient transporteres, kan patientdata (højde, vægt, BSA) og
system-kalibreringen overføres via det optiske modul og således overflødiggøre en ny
kalibrering.
Lad det optiske modul og kateteret være koblet sammen. Træk stikket fra det optiske
modul ud af Vigilance monitoren, og lad det optiske modul følge patienten. Kateteret må
ikke skilles fra det optiske modul.
Når monitoreringen igen påbegyndes startes SvO2 overvågningen ved at trykke på HOME.
På HOME-skærmen trykkes SvO2 og dernæst TRANSPORT på det blå panel. Vigilance
monitoren viser de lagrede kalibreringsdata fra det optiske modul på skærmen.
Tryk RECALL på det blå panel; dettte medfører, at kalibreringsdata fra det optiske modul
bliver brugt under den fortsatte SvO2 monitorering.
Side 27 af 32

REGISTRERING AF HÆMODYNAMISKE PARAMETRE.
De hæmodynamiske observationer og beregninger kan registreres på 3 måder:
1. På Vigilance monitoren
2. I regneark på monitoren. Tryk på knappen trend/beregning. Herefter fremkommer
skærmbillede med de hæmodynamiske beregninger. Der anvendes ”hæmo
beregning” og ”oxygen beregning”
3. Under menuen: hæmodynamik i PDM-systemet
Afdelingen anvender altid beregningerne foretaget i PDM-systemet (Figur 16 og 17), idet
der ikke er fuld overensstemmelse mellem beregningerne foretaget under punkt 1, 2 og 3.
Figur 16.
Side 28 af 32

Figur 17.
Side 29 af 32

INDIKATIONER FOR UDVIDET HÆMODYNAMISK MONITORERING.
De patientkatagorier, der har behov for udvidet hæmodynamisk monitorering, kan ikke
afgrænses nøjagtigt.
Profylaktisk under store kirurgiske indgreb, hvor store blodtab og/eller kardiovaskulære
problemer kan forventes.
Diagnostisk på mistanke om arterie pulmonalis hypertension ved akut eller kronisk
lungesvigt. Mistanke om lungeemboli. Præoperativt til vurdering af ”operabilitet”. Til
vurdering af hjertets ”kontraktilitet” i forhold til fyldningstryk.
Terapeutisk ved septisk shock og akut lungesvigt, især hvis der samtidigt er hjerte
og/eller nyresvigt.
Selvom monitorering af det pulmonale kredsløb ved hjælp af Swan-Ganz kateter er
forbundet med ringe risiko, kan der ikke ses bort fra, at kateterindlæggelsen principielt er
en højresidig hjertekateterisation, der kræver et erfarent parsonale såvel til anlæggelsen af
kateteret som til registrering og tydning af de indsamlede data. Udvidet hæmodynamisk
monitorering er derfor ret resssourcekrævende.
Ved mistanke om lungeemboli hos kritisk syge patienter kan ballon-okklusionsangiografi
anvendes til at be- eller afkræfte mistanke om lungeemboli.
Med pulmonaliskateteret i indkilingsposition opblæses ballonen. Der injiceres 10 ml
vandopløseligt røntgenkontrast. Umiddelbart herefter tages rtg. af thorax. Hvis der er
multiple lungeembolier vil der distalt for pulmonaliskatetret ses ”afgnavninger” af karrene.
KOMPLIKATIONER.
De mulige komplikationer ved anlæggelse af Swan-Ganz kateter er mange, men
incidensen er lav og alvorlige komplikationer så sjældne, at der, måske med undtagelse af
tilfælde med alvorlige takyarytmier, ikke er kontraindikationer for anlæggelse af kateteret,
når det iøvrigt er vel motiveret. Principielt er indførelsen af kateteret en højresidig
bhjertekateterisation, hvorunder der kan optræde arytmi. Forekomsten af enkelte
Side 30 af 32

ventrikulære ekstrasystoler under passagen af højre ventrikel er i øvrigt ikke ualmindelig.
En defibrillator bør altid være umiddelbart ved hånden. Indføres kateteret efter punktur af
vena subclavia eller vena jugularis interna, er der, som altid ved kateterindlæggelse
gennem disse vener, risiko for luftemboli og pneumo- og hæmothorax. Ved anlæggelse
gennem en armvene undgås disse risici, men til gengæld er det teknisk noget
vanskeligere at få kateteret korrekt placeret. Øvrige mulige komplikationer er
thromboembolier, perforation af højre ventrikel eller arterie pulmonalis, knudedannelse,
ballonruptur og infektion. For at undgå lungeinfarkt bør arterie pulmonalistrykkurven altid
monitoreres således, at eventuel indkiling af kateteret i lungearterien straks opdages.
Incidensen af alvorligere komplikationer er 0.1-0.5%
MATERIALE TIL ANLÆGGELSE AF SWAN-GANZ KATETER.
• Swan-Ganz kateter
• Introducersæt
• Fenwall pose
• Baxter tryktransducersæt (enkelt, hvis der I forvejen er et dobbeltsæt til ABP og CVP)
• Udstyr til CVK anlæggelse
• Baxter Vigilance monitor
• Trykmoduler med kabler til monitor
• Vue – Link AUX Plus modul til monitor
• 500 ml NaCl tilsat 2.500 IE heparin
• Lokal analgetika: Lidokain 2%
• Klorhexidinsprit (gul)
• Blå ble til at lægge under hovedet
Side 31 af 32

ANSVARSOMRÅDER.
Lægens:
• Anlæggelse af Swan-Ganz kateter
• Tilkoble Vigilance monitor til Swanz-Ganz kateter
• Kalibrere Vigilance monitor for SvO2
• Måle indkilingstryk
• Trække Swan-Ganz kateter tilbage til CVP position
• Hvis Swan-Ganz kateter indkiler, uden for måling, trækkes kateteret tilbage
Sygeplejerskens:
• Assisterer lægen med anlæggelse af Swan-Ganz kateter
• Indstiksstedet plejes og observeres som et CVK
• Nulstiller PAP-værdierne i hver vagt
• Hvis Swan-Ganz kateter indkiler kontinuerligt tilkaldes lægen øjeblikkeligt til retraktion
af kateteret
• Seponerer Swan-Ganz kateter fra CVP position
Side 32 af 32