Yvonne stensdal, leder af Hjemmeplejen Øst i Svendborg Kommune
Yvonne stensdal, leder af Hjemmeplejen Øst i Svendborg Kommune
Yvonne stensdal, leder af Hjemmeplejen Øst i Svendborg Kommune
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Det gode tværsektionelle samarbejde<br />
<strong>Yvonne</strong> Stensdal 02.11.11
Om <strong>Svendborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
• 58.713 borgere pr. 01.01.11.<br />
• Prognosen for de 67+ er en stigning på 43% i 2025.<br />
• 2.250 borgere tilknyttet hjemmeplejen.<br />
• Samarbejder med OUH Odense og <strong>Svendborg</strong>.
Mål<br />
• Borgeren skal opleve sammenhæng i forløbet allerede<br />
fra kontakten med praktiserende læge, over diagnostik<br />
og behandling på sygehuset, til borgeren er tilbage i<br />
hjemmet med efterfølgende rehabilitering.<br />
• Udskrivning begynder ved indlæggelsen.<br />
• Sammenhæng og dialog – sammenfald mellem<br />
færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt.<br />
• Medinddragelse.
Eksempel på indsats før evt. ambulant forløb eller<br />
indlæggelse <strong>af</strong> borger, som ikke er kendt i hjemmeplejen<br />
Borger henvender sig til<br />
egen læge eller vagtlæge<br />
Læge indlægger borger<br />
akut via tlf. kontakt. Henvisning<br />
sendes elektronisk<br />
Evt. forebyggende besøg<br />
hos borgere over 75 år<br />
Egen læger planlægger<br />
indlæggelse <strong>af</strong> borger<br />
Skriftlig eller tlf. kontakt.<br />
Objektiv undersøgelse og<br />
lægens første vurdering<br />
Læge og hjemmepleje vurderer<br />
i fællesskab muligheder for<br />
den videre varetagelse i<br />
kommunalt regi.<br />
1. Akut indlæggelse<br />
2. Henvisning<br />
3. Hjemmepleje/egen læge
Eksempel på kommunikation og samarbejde<br />
vedr. ambulante patientforløb.<br />
Egen læge henviser<br />
elektronisk til<br />
sygehuset<br />
Sygehus orienterer egen<br />
læge og hjemmepleje<br />
elektronisk, hvis det/de<br />
ambulante besøg medfører<br />
ændringer i det planlagte<br />
forløb, herunder eventuelle<br />
hjælpemidler.<br />
Sygehus modtager<br />
henvisning og sender brev<br />
til borger samt elektronisk<br />
bookingsvar til egen læge.<br />
Afsluttende samtale.<br />
Indhold dokumenteres<br />
i journal.<br />
Egen læge orienteres via<br />
ambulantnotat. Evt. GOP<br />
sendes elektronisk.<br />
Ved 1. ambulante<br />
konsultation<br />
gennemføres samtale.<br />
Dokumenteres i journal.<br />
Patient medgives ved<br />
behov GOP og<br />
udskrivningsrapport.<br />
Sendes tillige elektronisk<br />
til kommunen<br />
Sygehuset diagnosticerer og<br />
behandler. Ved behov for<br />
kommunale ydelser efter<br />
udskrivning orienteres<br />
kommunen via<br />
korrespondancemeddelelse.<br />
Patient hjemsendes. Sygehus<br />
arrangerer hjemtransport og<br />
registrerer patienten som<br />
<strong>af</strong>sluttet.
Eksempel på sammenhængende patientforløb<br />
under 24 timer på borger kendt i hjemmeplejen<br />
Borger køres på<br />
sygehus<br />
Sygehus modtager<br />
indlæggelsessvar/rapport<br />
Sygehus sender<br />
udskrivelsesrapport<br />
og evt. GOP til<br />
hjemmeplejen<br />
Borger registreres<br />
indlagt på sygehus<br />
Indlæggelsessamtale<br />
Patient hjemsendes,<br />
senest<br />
hjemkomst kl.<br />
22.00.<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong><br />
modtager<br />
indlæggelses-advis<br />
Dialog,<br />
mundtlig/skriftlig<br />
ml. sygehus og<br />
hjemmepleje<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong><br />
modtager<br />
udskrivelsesadvis<br />
Sygehus orienterer pr.<br />
tlf. hjemmeplejen om<br />
udskrivning.<br />
Borger<br />
fraværsføres/fjernes fra<br />
kørelisten<br />
Borger<br />
tilgangsføres i<br />
hjemmeplejen<br />
og modtager<br />
igen hjælp<br />
Sygehus gennemfører<br />
udskrivningssamtale. Indhold<br />
dokumenteres i journal<br />
Sygehus sender<br />
epikrise + evt.<br />
GOP til egen<br />
læge
Eksempel på sammenhængende ukompliceret patientforløb<br />
over 24 timer på borger kendt i hjemmeplejen<br />
Borger køres på<br />
sygehus<br />
Sygehus modtager<br />
indlæggelsessvar/-rapport<br />
Sygehus sender<br />
udskrivelsesrapport og<br />
evt. GOP.<br />
Borger registreres<br />
indlagt på sygehus<br />
Dialog,<br />
mundtlig/skriftlig<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong> modtager<br />
udskrivelsesadvis<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong><br />
modtager<br />
indlæggelses-advis<br />
Forløbsplan/Varsling<br />
Kvittering fra<br />
hjemmeplejen<br />
Borger tilgangsføres og<br />
modtager igen hjælp<br />
Borger<br />
fraværsføres/fjernes fra<br />
kørelisten<br />
Sygehus gennemfører<br />
udskrivningssamtale.<br />
Indhold dokumenteres i<br />
journal<br />
Sygehus sender<br />
epikrise + evt.<br />
GOP til egen læge
Eksempel på sammenhængende kompliceret patientforløb<br />
over 24 timer på borger kendt i hjemmeplejen<br />
Borger køres på<br />
sygehus<br />
Dialog,<br />
mundtlig/skriftlig<br />
Sygehus sender<br />
udskrivelsesrapport og<br />
evt. GOP.<br />
Borger registreres<br />
indlagt på sygehus<br />
Sygehus<br />
sender<br />
forløbsplan<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong><br />
modtager<br />
indlæggelses-advis<br />
Kvittering fra<br />
hjemmeplejen<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong> modtager<br />
udskrivelsesadvis<br />
Borger<br />
fraværsføres/fjernes fra<br />
kørelisten<br />
Udskrivningsplanlægning.<br />
Konference<br />
Borger tilgangsføres i<br />
hjemmeplejen og<br />
modtager igen hjælp<br />
Sygehus modtager<br />
indlæggelsessvar/rapport<br />
Sygehus gennemfører<br />
udskrivningssamtale.<br />
Indhold dokumenteres i<br />
journal<br />
Sygehus sender<br />
epikrise + evt.<br />
GOP til egen læge
Eksempel på sammenhængende kompliceret patientforløb<br />
over 24 timer på borger kendt i hjemmeplejen<br />
Borger køres på<br />
sygehus<br />
Dialog,<br />
mundtlig/skriftlig<br />
Sygehus sender<br />
udskrivelsesrapport og<br />
evt. GOP.<br />
Borger registreres<br />
indlagt på sygehus<br />
Sygehus<br />
sender<br />
forløbsplan<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong><br />
modtager<br />
indlæggelses-advis<br />
Kvittering fra<br />
hjemmeplejen<br />
<strong>Hjemmeplejen</strong> modtager<br />
udskrivelsesadvis<br />
Borger<br />
fraværsføres/fjernes fra<br />
kørelisten<br />
Udskrivningsplanlægning.<br />
Konference<br />
Borger tilgangsføres i<br />
hjemmeplejen og<br />
modtager igen hjælp<br />
Sygehus modtager<br />
indlæggelsessvar/rapport<br />
Sygehus gennemfører<br />
udskrivningssamtale.<br />
Indhold dokumenteres i<br />
journal<br />
Sygehus sender<br />
epikrise + evt.<br />
GOP til egen læge
Eksempel på kommunikation og samarbejde vedr.<br />
indsatsen efter udskrivning<br />
<strong>Kommune</strong>n sikrer, at<br />
<strong>af</strong>talte<br />
foranstaltninger er<br />
etableret<br />
Sygehus vurderer behov for<br />
ambulant kontrolbesøg. Evt.<br />
<strong>af</strong>tale skal fremgå <strong>af</strong><br />
udskrivingsrapporten.<br />
<strong>Kommune</strong>n<br />
informerer<br />
borger om<br />
hjemmeplejens<br />
1. besøg.<br />
Egen læge og hjemmepleje<br />
vurderer behov for<br />
opfølgende besøg<br />
Ved behov er hjemmeplejen<br />
tilstede ved hjemkomst. Særlig<br />
<strong>af</strong>tale ifm. udskrivning.<br />
Fremgår <strong>af</strong> udskrivningsrapporten<br />
Korrespondancemeddelelse<br />
sendes til kommunen ved<br />
dennes inddragelse
Kommende udfordringer<br />
– Implementering – ressourceperson.<br />
– Medicinordination – fælles medicinskema<br />
– Praktiserende lægers rolle – brobygger.<br />
– Den sygeplejefaglige organisering.<br />
• Uddannelse.<br />
• Koordinering<br />
– Faldforebyggelse.<br />
– Ernæringsscreening.<br />
– Rehabilitering – p.t. på kronikerområdet.<br />
– Nye veje.<br />
– Forebyggelse <strong>af</strong> indlæggelser<br />
– Økonomi<br />
– Ændret organisering i de samarbejdende organisationer.
Change language