Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

4.2 Monitorering og opfølgning: Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom
Den målrettede monitorering af forløbsprogrammer for kronisk syge bør med inddragelse af et
patientoplevelsesperspektiv fokusere på processer og sammenhæng, herunder især
- om de ydelser der foreskrives i forløbsprogrammerne leveres til de rigtige patienter på det rigtige
tidspunkt og i det anbefalede regi
- om der sker en samlet planlægning og koordinering af indsatsen i samarbejde med patienten
Målepunkter
GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om kvalitet og opfølgning
85
- Behandlingskvaliteten for patienter med kronisk sygdom overvåges gennem indberetninger til bl.a. Det
Nationale Indikatorprojekt og andre kliniske databaser i overensstemmelse med krav i Den Danske
Kvalitetsmodel. For så vidt angår kvaliteten i samarbejdsprocesserne og i patientforløbene henvises til de
regionale samarbejdsaftaler for henholdsvis det somatiske og det psykiatriske område, hvor aftalerne
fastlægger indikatorer for kvalitetsmåling gennem journalaudit mv.
- I regi af Den Danske Kvalitetsmodel foretages (kvalitets)opfølgning i form af audits.
- Der foretages landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser (LUP) m.v. for en række områder, som
vedrører patienter med kronisk sygdom. Det drejer sig bl.a. om aftaler om samarbejde med
primærsektoren, information til almen praksis og kommuner ved udskrivelse, udarbejdelse af
genoptræningsplan samt forebyggelse og sundhedsfremme.
- En gang årligt foretages en kontrol af om informationerne om kommunernes og sygehusenes
forebyggende tilbud er tilgængelige, opdaterede og fyldestgørende på VisInfoSyd.dk.
4.3 Monitorering og opfølgning: Indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder den regionale
samarbejdsaftale for samarbejde og kommunikation om patientforløb i det somatiske område
(SAM:BO)
De lokale samordningsfora varetager monitoreringen og opfølgning i relation til tværsektorielle patientforløb
inden for sundhedsaftalen.
Indikatormålingerne opsamles via de administrative systemer, når det gælder frekvenser og tidspunkter og
via audits, når det gælder indhold.
Målepunkter
- SAM:BOs funktionalitet og overholdelse monitoreres løbende.
- Monitoreringen kan tage udgangspunkt i de værktøjer, der er anvist i rapporten: Kvalitetsmonitorering af
sundhedsaftaler og kronikerindsatsen i Region Syddanmark, herunder:
o Løbende standardrapporter på grundlag af udvalgte eksisterende data om ventetid,
informationsudveksling og patienttilfredshed
o Tværsektorielle audits
o Løbende data vedr. færdigbehandling.
o Tidspunkt og indhold i epikriser (følges af praksiskonsulenterne).
- Inden for aftaleperioden skal monitoreringen omfatte følgende målepunkter vedr. udskrivning:
o Tidspunkt og indhold i sygehusets kommunikation til kommunen inden udskrivning (forløbsplan,
færdigbehandlingsvarsel)
o Indikatorer for udvidet koordinering i forbindelse med udskrivning
o Tidspunkt og indhold i sygehusets kommunikation til kommunen ved udskrivning
(udskrivningsrapport, genoptræningsplan)