Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om samarbejdet om utilsigtede hændelser
79
Grundaftale om samarbejdet om utilsigtede hændelser
1. Principielt udgangspunkt
Rapportering af og opfølgning på utilsigtede hændelser indgår i regionens og kommunernes arbejde med
patientsikkerhed og understøtter den fælles kvalitetsudvikling i det samlede sundhedsvæsen. Formidling af
viden om utilsigtede hændelser i sektorovergange skal skabe fælles læring til gavn for det tværsektorielle
samarbejde om sammenhængende patientforløb.
Hovedvægten i arbejdet med utilsigtede hændelser retter sig ikke mod fejlfinding, men mod en proaktiv
læring i organisationerne gennem en bred tilgang, hvor man systematisk vurderer risikoen for fremtidige
utilsigtede hændelser. Læring af hændelser skal vende tilbage til den faglige ramme hvor hændelserne
finder sted, men også formidles til hele sundhedsvæsenet, hvor der måtte være læring af mere generel
karakter.
Hovedansvaret for såvel rapportering som læring ligger i ledelsessystemet i de respektive sektorer og
institutioner.
2. Rapportering af utilsigtede hændelser relateret sektorovergange
Rapporteringspligten vedr. utilsigtede hændelser relateret sektorovergange er beskrevet i
Sundhedsstyrelsens ’Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.’
Utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange er altid rapporteringspligtige. Utilsigtede hændelser
relateret til sektorovergange vil oftest vedrøre kategorierne administrative procedurer, sundhedsfaglig
kommunikation og dokumentation, medicinering eller ressourcer og organisation.
Ved sektorovergange forstås her dels patientens overgang mellem kommunalt opgaveansvar og regionalt
opgaveansvar, dels overgang mellem den primære og den sekundære sundhedssektor.
Der henvises i øvrigt til den supplerende vejledning, der er udarbejdet af Region Syddanmark og
kommunerne i regionen (udsendes forår 2011).
Utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange rapporteres som udgangspunkt til regionen og til det
sygehus, der er part i den pågældende sektorovergang, subsidiært det sygehus som sædvanligvis behandler
patienter i det pågældende geografiske område.
Den nærmere logistik i rapporteringen er beskrevet i ovennævnte regionale vejledning, og vil kunne justeres
og differentieres yderligere på basis af erfaringerne i 2011-12.
3. Behandling af utilsigtede hændelser relateret sektorovergange
Ansvaret for at behandle, agere på og drage læring af utilsigtede hændelser i sektorovergange ligger i de
lokale samordningsfora for de somatiske sygehuse og i de psykiatriske samordningsfora.
Sygehuset har ansvaret for den umiddelbare modtagelse, behandling og triage af rapporteringerne og kan -
afhængigt af den konkrete hændelse - konferere med parterne i den kommunale sektor og primærsektoren
om den videre proces eller sende rapporten videre til de involverede parter (f.eks. kommune – apotek eller
praktiserende læge – apotek, som så er ansvarlig for den videre undersøgelse og opfølgning på rapporten).
Såvel sygehusene som kommunerne udpeger nøglepersoner til at varetage disse opgaver. En
praksiskoordinator ved sygehuset og evt. kommunal praksiskonsulent kan inddrages i analysearbejdet, hvor