Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om genoptræning
47
Grundaftale om genoptræning
1. Principper og målsætninger
1.1 Genoptræningsplanen
En forudsætning for patientens oplevelse af sammenhæng i genoptræningsforløbet er, at der sikres en
optimal overgang fra behandling på sygehuset til den ambulante genoptræning.
Midlet til opnåelse af kontinuitet i overgangen er, at der allerede ved indlæggelsen er særlig fokus på den
tværsektorielle koordination og kommunikation.
Forløbsplanen - Tidlig information om genoptræningsbehov
Forløbsplanen, som udarbejdes i overensstemmelse med SAM:BO, skal bl.a. indeholde oplysninger om den
lægefaglige vurdering af det forventede behov for genoptræning.
En udvidet koordinering af genoptræningsforløbet kan finde sted ved fælles deltagelse i hjemmebesøg,
udskrivelsessamtaler samt ved kommunal deltagelse i træning under indlæggelse. Behovet for udvidet
koordinering vil fremgå af forløbsplanen.
Vurdering af genoptræningsbehovet
Patientens genoptræningsbehov skal lægefagligt vurderes senest på udskrivelsestidspunktet. Dvs. der
vurderes, om patienten har nedsat funktionsevne med problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt
aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger og om genoptræning kan bedre dette. Hertil kommer en vurdering
af, om patienten kan håndtere genoptræningen uden professionel assistance.
Udarbejdelse af genoptræningsplanen
Såfremt patienten har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelsen, skal sygehuset
udarbejde en genoptræningsplan i samarbejde med patienten.
For at give den nødvendige information om indholdet i genoptræningsplanerne til personalet på regionens
sygehuse, er der udarbejdet en Regional retningslinje for genoptræningsplaner (bilag). Retningslinjen følger
nøje ”Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter
udskrivning fra sygehus”, samt ”Vejledning om træning i kommuner og regioner.” Retningslinjen foreskriver,
at genoptræningsplaner skal udarbejdes i ICF termer.
Formålet med retningslinjen er, at genoptræningsplaner udfyldes og videregives korrekt på grundlag af en
ensartet regional retningslinje. Retningslinjen indeholder en beskrivelse af målgruppe, formål, definition af
kernebegreber, fremgangsmåde for udarbejdelse af genoptræningsplaner, indhold, standarder og
indikatorer.
Retningslinjen er også gældende for de sundhedsprofessionelle på private sygehuse og private klinikker,
som Region Syddanmark har indgået aftale med.
Genoptræning ud fra en genoptræningsplan kan indgå som et element i et planlagt tværsektorielt forløb fx et
patientuddannelses- eller rehabiliteringsforløb. Genoptræningsplanen er alene en plan for genoptræning og
kan ikke indeholde henvisninger/informationer om vedligeholdende træning eller forebyggende indsatser.
Der skal udarbejdes en selvstændig henvisning til forebyggelsesindsatser jf. grundaftalen om forebyggelse
og sundhedsfremme.