Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb
45
Samarbejdsaftalen gælder for patientforløb på tværs af sektorerne i Region Syddanmark for alvorligt syge og
døende patienter med forventet kort levetid. Samarbejdsaftalen beskriver for disse patientforløb krav til
samarbejde, kommunikation, patientinformation og kvalitetsmonitorering, især med fokus på forløbenes
overgange mellem sektorerne.
5.1 Hovedpunkter i samarbejdsaftalen
Samarbejdsaftalens aftalemæssige kerne består af 6 borger/patient-forløb, der fastlægger kommunikation og
samarbejde ved:
- Iværksættelse af palliativ indsats – alment praktiserende læge og kommune
- Iværksættelse af palliativt forløb – udskrivning fra sygehusafdeling
- Palliativ indsats i eget hjem – basisforløb
- Palliativ indsats på sygehuset
- Det palliative team, specialiseret indsats
- Hospice, specialiseret indsats
Samarbejdsaftalen indarbejdes som en selvstændig del af den regionale samarbejdsaftale SAM:BO.
6. Samarbejde om sygehusbehandling af patienter i eget hjem
Region Syddanmark og kommunerne i regionen ønsker at støtte op om hjælp til patienter/borgere, som er
færdigbehandlet på sygehuset, og hvor den videre livsnødvendige behandling kan etableres i eget hjem efter
patientens ønske. Dette gælder også for patienter, der under indlæggelse eller anden kontakt med
sygehuset har svært ved at klare sig selv.
Det drejer sig om at skabe størst mulig livskvalitet for den enkelte patient og dennes pårørende og bedst
mulig ressourceudnyttelse i begge sektorer. Der indgås derfor samarbejdsaftaler mellem kommunerne og
sygehusene i Region Syddanmark om patienter/borgere, der modtager behandling, pleje og omsorg i eget
hjem samt vedrørende patienter, som har behov for støtte ved hjælper. Aftalerne dækker følgende områder:
- Respiratorbehandling (se bilag)
- Peritoneal-dialyse (se bilag)
- Ledsagelse
Samarbejdsaftalerne vedrørende respiratorbehandling og p-dialyse skal sikre klare forhold om opgave- og
ansvarsfordeling for behandling, pleje og omsorg i patientens/borgerens eget hjem. Samarbejdsaftalen vedr.
ledsagelse skal sikre, at patienten får den nødvendige støtte ved hjælper under indlæggelse og ambulante
besøg. Patientforløbene er komplekse, og der bør derfor udvises fleksibilitet samarbejdsparterne imellem,
således at patienten oplever indsatsen som værende tryg og sikker. Opgavevaretagelsen forudsætter
kvalitet, kontinuitet, koordination og høj faglighed i forløbet, hvilket samarbejdsparterne er ansvarlige for.
Patientforløbet bør tilrettelægges således, at færrest mulige personer involveres i den nære indsats omkring
patienten/borgeren. Det er af afgørende betydning, at personalet besidder de rette kompetencer og den
nødvendige indsigt i patientens behov og situation.
Ved udskrivelse til eget hjem skal principperne for SAM:BO følges. Tidligt i indlæggelsesforløbet og i
planlægningen af udskrivelsen skal der være særlig opmærksomhed på behov for iværksættelse af
boligændringer.
7. Tværsektorielt samarbejde på lægemiddelområdet
Mange patientforløb involverer ordination og anvendelse af medicin. For at sikre gode patientforløb med høj
patientsikkerhed og rationel farmakoterapi er der behov for tværsektorielt samarbejde på
lægemiddelområdet.