Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune
Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune
Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014<br />
Grundaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb<br />
45<br />
Samarbejdsaftalen gælder for patientforløb på tværs af sektorerne i Region Syddanmark for alvorligt syge og<br />
døende patienter med forventet kort levetid. Samarbejdsaftalen beskriver for disse patientforløb krav til<br />
samarbejde, kommunikation, patientinformation og kvalitetsmonitorering, især med fokus på forløbenes<br />
overgange mellem sektorerne.<br />
5.1 Hovedpunkter i samarbejdsaftalen<br />
Samarbejdsaftalens aftalemæssige kerne består af 6 borger/patient-forløb, der fastlægger kommunikation og<br />
samarbejde ved:<br />
- Iværksættelse af palliativ indsats – alment praktiserende læge og kommune<br />
- Iværksættelse af palliativt forløb – udskrivning fra sygehusafdeling<br />
- Palliativ indsats i eget hjem – basisforløb<br />
- Palliativ indsats på sygehuset<br />
- Det palliative team, specialiseret indsats<br />
- Hospice, specialiseret indsats<br />
Samarbejdsaftalen indarbejdes som en selvstændig del af den regionale samarbejdsaftale SAM:BO.<br />
6. Samarbejde om sygehusbehandling af patienter i eget hjem<br />
Region Syddanmark og kommunerne i regionen ønsker at støtte op om hjælp til patienter/borgere, som er<br />
færdigbehandlet på sygehuset, og hvor den videre livsnødvendige behandling kan etableres i eget hjem efter<br />
patientens ønske. Dette gælder også for patienter, der under indlæggelse eller anden kontakt med<br />
sygehuset har svært ved at klare sig selv.<br />
Det drejer sig om at skabe størst mulig livskvalitet for den enkelte patient og dennes pårørende og bedst<br />
mulig ressourceudnyttelse i begge sektorer. Der indgås derfor samarbejdsaftaler mellem kommunerne og<br />
sygehusene i Region Syddanmark om patienter/borgere, der modtager behandling, pleje og omsorg i eget<br />
hjem samt vedrørende patienter, som har behov for støtte ved hjælper. Aftalerne dækker følgende områder:<br />
- Respiratorbehandling (se bilag)<br />
- Peritoneal-dialyse (se bilag)<br />
- Ledsagelse<br />
Samarbejdsaftalerne vedrørende respiratorbehandling og p-dialyse skal sikre klare forhold om opgave- og<br />
ansvarsfordeling for behandling, pleje og omsorg i patientens/borgerens eget hjem. Samarbejdsaftalen vedr.<br />
ledsagelse skal sikre, at patienten får den nødvendige støtte ved hjælper under indlæggelse og ambulante<br />
besøg. Patientforløbene er komplekse, og der bør derfor udvises fleksibilitet samarbejdsparterne imellem,<br />
således at patienten oplever indsatsen som værende tryg og sikker. Opgavevaretagelsen forudsætter<br />
kvalitet, kontinuitet, koordination og høj faglighed i forløbet, hvilket samarbejdsparterne er ansvarlige for.<br />
Patientforløbet bør tilrettelægges således, at færrest mulige personer involveres i den nære indsats omkring<br />
patienten/borgeren. Det er af afgørende betydning, at personalet besidder de rette kompetencer og den<br />
nødvendige indsigt i patientens behov og situation.<br />
Ved udskrivelse til eget hjem skal principperne for SAM:BO følges. Tidligt i indlæggelsesforløbet og i<br />
planlægningen af udskrivelsen skal der være særlig opmærksomhed på behov for iværksættelse af<br />
boligændringer.<br />
7. Tværsektorielt samarbejde på lægemiddelområdet<br />
Mange patientforløb involverer ordination og anvendelse af medicin. For at sikre gode patientforløb med høj<br />
patientsikkerhed og rationel farmakoterapi er der behov for tværsektorielt samarbejde på<br />
lægemiddelområdet.