Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

- Gravide med svære psykosociale problemstillinger.
GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb
44
Familieambulatorier
Kommunen har myndighed til at tage stilling til eventuelle kommunale indsatser over for særligt udsatte
familier og deres børn. Familieambulatoriet er et supplement til den kommunale indsats og varetager den
koordinerende, vejledende og informerende opgave samt den sundhedsfaglige indsats omkring målgruppen.
Der arbejdes efter en helhedsorienteret tilgang, som tager udgangspunkt i at forebyggelse og behandling
skal iværksættes tidligt og intensivt. Dette gælder ikke kun i forhold til rusmiddelforbrug, men også i forhold til
kvinden og hendes families samlede livssituation samt helbredstilstand. Dette kræver vedholdende og
koordinerende interventioner, hvor mange parter og instanser inddrages på tværs af sektorer med den
gravide og familien i centrum.
De kommunale – og øvrige relevante instanser – indgår i samarbejdet, herunder ved deltagelse i de
koordinerende møder og ved udarbejdelse af behandlingsplan for den gravide og familien. Kommunen
tilrettelægger og visiterer til egen indsats.
Behandlingsplanen skal omfatte en socialfaglig og en sundhedsfaglig anbefaling for indsatsen i graviditeten,
i forbindelse med fødslen, umiddelbart efter fødslen, samt indsatsen overfor barnet. Planen skal være
udfærdiget senest 10 uger før fødselstermin.
Børn født af kvinder med risikoforbrug af alkohol og/eller andre rusmidler i graviditeten følges i de lokale
familieambulatorier frem til 7. leveår – uanset om de bor hos deres forældre, hos en plejefamilie eller er
anbragt i døgninstitution.
Der indgås en samarbejdsaftale mellem kommunerne, almen praksis og sygehusene i Region Syddanmark
om grundlag, roller og ansvar for de forskellige sektorer i forbindelse med den planlægning og intervention
der foregår i familieambulatoriet. Samarbejdsaftalens grundlag og ansvarsfordeling skal gennem information
og dialog medvirke til at sikre en samlet sundheds- og socialfaglig indsats overfor mor/forældre og barn i
hele forløbet.
4.5 Følgegruppe til Fødeplanen
Med baggrund i Sundhedsstyrelsens anbefalinger nedsætter Region Syddanmark en permanent
følgegruppe til fødeplanen. Følgegruppen vil bestå af fagfolk og ledelsesrepræsentanter fra både region og
kommuner og skal blandt andet:
- følge implementeringen af fødeplanen
- fastlægge prioriterede indsatsområder
- varetage koordinering på tværs af regionen og sektorer
- forestå monitorering af fødeplanen
- bidrage til løbende evaluering og kvalitetsudvikling
- udarbejde informationsmateriale til den gravide familie om regionens og kommunernes tilbud
- igangsætte de fremadrettede opgaver og aktiviteter
- ajourføre og udvikle svangreomsorgen i regionen
5. Samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende
Region Syddanmark, kommunerne i regionen samt praksisudvalget i regionen har udarbejdet aftale om
Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen
udgør en del af nærværende sundhedsaftale og indgår som bilag til denne.