Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

kommuner. Målet er bl.a. at sikre bedre sammenhæng og koordinering mellem de enkelte tiltag i den
samlede indsats og dermed bedre sammenhæng på tværs af sundhedsvæsenet.
GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark
34
Information og kommunikation
Patientens Plan er en handlingsplan, som udarbejdes i et samarbejde mellem den praktiserende læge og
patienten med en kronisk sygdom i løbet af konsultationen. Lægen tager i forbindelse med udfyldelsen af
Patientens Plan bl.a. udgangspunkt i patientens egenomsorgsevne og opstiller i samarbejde med patienten
nogle realistiske målsætninger og fokusområder for patienten i perioden mellem konsultationerne hos lægen
samt aftaler om statusintervaller. Endvidere er det forhåbningen, at Patientens Plan vil kunne hentes frem og
redigeres i forbindelse med alle patientens kontakter med sundhedsvæsenet.
For at understøtte denne funktion hos den praktiserende læge er der i forbindelse med ansøgningerne til
ministeriets pulje vedr. en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom ansøgt om og bevilliget
midler til at udvikle Patientens Plan både i forhold til det indholdsmæssige og til den nødvendige itunderstøttelse.
Kommunen er ansvarlig for information af patient og pårørende om forløb og ydelser i det kommunale regi.
Kommunen sikrer endvidere, at den nødvendige information i forbindelse med de enkelte ydelser gives af
vedkommende kontaktpersoner i hjemmepleje, på træningscenter mv.
Sygehuset informerer patient og pårørende om forløb og ydelser i sygehusregi i forbindelse med patientens
kontakt med sygehuset. Sygehuset skal også sørge for, at relevant information bliver videreformidlet –
internt og eksternt.
I forbindelse med udredning og behandling på sygehus foregår kommunikation mellem fagpersonerne samt
information til og dialog med patienten herudover i overensstemmelse med de regionale samarbejdsaftaler
om henholdsvis det somatiske og det psykiatriske område.
5. Patientforløbsprogrammer
Der er udarbejdet tværsektorielle patientforløbsprogrammer for hjerte, diabetes, kronisk obstruktiv
lungelidelse samt rygområdet. Patientforløbsprogrammerne er udviklet i et samarbejde mellem kommunerne
og regionen og er afsæt for udvikling af det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, herunder bedste
praksis, kvalitetsudvikling og dokumentation.
Forløbsprogrammerne er udarbejdet på grundlag af kronikerstrategien ”Indsatsen for personer med kronisk
sygdom i Region Syddanmark”.
Programmerne udgør parternes anbefaling for udvikling af samarbejdet lokalt mellem almen praksis,
kommuner og sygehuse.
Implementeringen af de enkelte patientforløbsprogrammer koordineres mellem det enkelte sygehus og
kommuner samt praksis i de lokale samordningsfora. De konkrete tværfaglige og tværsektorielle
kronikerforløb og rehabiliteringsindsatser aftales således i de lokale samordningsfora som
kommunespecifikke eller fællesspecifikke aktiviteter og er indarbejdet i de specifikke sundhedsaftaler for
perioden 2011-14. De lokale samordningsfora skal som del af den årlige afrapportering til
Sundhedskoordinationsudvalget beskrive de aftaler og initiativer der er indgået som led i implementeringen
af patientforløbsprogrammerne.
Udviklingen af samarbejdet vil i årene 2010-12 blive understøttet gennem Region Syddanmarks og
kommunernes udmøntning af regeringens puljer til styrkelse af indsatsen for den kroniske patient i form af en