Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune
Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune
Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014<br />
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark<br />
31<br />
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region<br />
Syddanmark<br />
1. Formål<br />
Aftalens formål er:<br />
- At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, <strong>her</strong>under understøtte<br />
kvaliteten og den effektive ressourceudnyttelse i opgaveløsningen. For at opfylde dette formål skal<br />
aftalen medvirke til at sikre en entydig arbejdsdeling mellem region, praksissektor og kommune samt<br />
koordinering af indsatsen i forhold til den enkelte person.<br />
- At bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre forebyggelse, behandling, rehabilitering, pleje m.v.<br />
opnår større livskvalitet.<br />
- At indsatsen skal imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet og socialsektoren<br />
oplever ved i højere grad at bidrage til, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag,<br />
at patienterne udøver egenomsorg m.v.<br />
Indsatsen på kronikerområdet vil kræve en høj grad af koordinering og må forventes at strække sig over en<br />
årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve omfattende organisering af såvel praksisområdet som<br />
dele af de kommunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der skabes konsensus om og<br />
ressourcer til.<br />
2. Arbejdsdeling<br />
Omdrejningspunktet for personer med kronisk sygdom er alment praktiserende læge, der fungerer som<br />
tovholder i behandlingsforløbet i en udvidet og proaktiv rolle. Både kommuner og sygehuse koordinerer hver<br />
især deres opgaver i forhold til kronisk syge personer, ikke mindst i forhold til personer med ringe<br />
egenomsorgsevne.<br />
<strong>Kommune</strong>r og region lægger følgende principper til grund for arbejdsdelingen:<br />
- Alment praktiserende læge varetager rollen som tovholder i behandlingsforløbet for personer med<br />
kronisk sygdom, hvilket bl.a. betyder, at lægen foretager tidlig opsporing, udredning af og information til<br />
patienten, henviser til specialiseret udredning på sygehus eller hos praktiserende speciallæge,<br />
udarbejder Patientens Plan, henviser til etablerede kommunale tilbud samt foretager opfølgende<br />
kontroller. Lægen kan trække på specialistrådgivning i forbindelse med egen udredning og kan henvise<br />
til specialiseret udredning ved sygehusambulatorier eller praktiserende speciallæge. Derudover vil lægen<br />
i øget omfang kunne trække på og uddelegere opgaver til praksispersonale.<br />
- <strong>Kommune</strong>n varetager inden for eget serviceniveau støtte-, pleje- og omsorgstilbud, patientuddannelses-<br />
og rehabiliteringstilbud samt forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. <strong>Kommune</strong>n medvirker til<br />
opsporing af risikoadfærd i forhold til kronisk sygdom. Dette sker som led i de øvrige kommunale<br />
opgaver på bl.a. ældre-, sundheds- og beskæftigelsesområdet. For patienter med ringe<br />
egenomsorgsevne yder kommunen en særlig indsats, bl.a. ved at bistå praktiserende læge i<br />
udarbejdelse af behandlingsplan og gennem koordinering af kommunale ydelser.<br />
- Sygehusene varetager specialiseret udredning, behandling og opfølgning, <strong>her</strong>under specialiseret<br />
genoptræning og kan rådgive almen praksis og kommunerne. Sygehusene tilbyder specialiseret<br />
sygdomsspecifik patientundervisning samt opfølgning i forhold til patienter med komplekse<br />
sygdomsbilleder. Sygehusene er i samarbejde med kommuner og almen praksis initiativtagende i<br />
udbredelsen af metoder til selvmonitorering og egenbehandling, bl.a. ved hjælp af telemedicin.