Læs Sundhedsaftale, grundaftale her (pdf åbner ... - Nyborg Kommune

GRUNDAFTALE FOR SUNDHEDSAFTALERNE 2011-2014
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark
31
Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region
Syddanmark
1. Formål
Aftalens formål er:
- At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte
kvaliteten og den effektive ressourceudnyttelse i opgaveløsningen. For at opfylde dette formål skal
aftalen medvirke til at sikre en entydig arbejdsdeling mellem region, praksissektor og kommune samt
koordinering af indsatsen i forhold til den enkelte person.
- At bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre forebyggelse, behandling, rehabilitering, pleje m.v.
opnår større livskvalitet.
- At indsatsen skal imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet og socialsektoren
oplever ved i højere grad at bidrage til, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag,
at patienterne udøver egenomsorg m.v.
Indsatsen på kronikerområdet vil kræve en høj grad af koordinering og må forventes at strække sig over en
årrække. En fuldstændig gennemførelse vil kræve omfattende organisering af såvel praksisområdet som
dele af de kommunale sundhedstilbud. Gennemførelsen må ske i den takt, der skabes konsensus om og
ressourcer til.
2. Arbejdsdeling
Omdrejningspunktet for personer med kronisk sygdom er alment praktiserende læge, der fungerer som
tovholder i behandlingsforløbet i en udvidet og proaktiv rolle. Både kommuner og sygehuse koordinerer hver
især deres opgaver i forhold til kronisk syge personer, ikke mindst i forhold til personer med ringe
egenomsorgsevne.
Kommuner og region lægger følgende principper til grund for arbejdsdelingen:
- Alment praktiserende læge varetager rollen som tovholder i behandlingsforløbet for personer med
kronisk sygdom, hvilket bl.a. betyder, at lægen foretager tidlig opsporing, udredning af og information til
patienten, henviser til specialiseret udredning på sygehus eller hos praktiserende speciallæge,
udarbejder Patientens Plan, henviser til etablerede kommunale tilbud samt foretager opfølgende
kontroller. Lægen kan trække på specialistrådgivning i forbindelse med egen udredning og kan henvise
til specialiseret udredning ved sygehusambulatorier eller praktiserende speciallæge. Derudover vil lægen
i øget omfang kunne trække på og uddelegere opgaver til praksispersonale.
- Kommunen varetager inden for eget serviceniveau støtte-, pleje- og omsorgstilbud, patientuddannelses-
og rehabiliteringstilbud samt forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Kommunen medvirker til
opsporing af risikoadfærd i forhold til kronisk sygdom. Dette sker som led i de øvrige kommunale
opgaver på bl.a. ældre-, sundheds- og beskæftigelsesområdet. For patienter med ringe
egenomsorgsevne yder kommunen en særlig indsats, bl.a. ved at bistå praktiserende læge i
udarbejdelse af behandlingsplan og gennem koordinering af kommunale ydelser.
- Sygehusene varetager specialiseret udredning, behandling og opfølgning, herunder specialiseret
genoptræning og kan rådgive almen praksis og kommunerne. Sygehusene tilbyder specialiseret
sygdomsspecifik patientundervisning samt opfølgning i forhold til patienter med komplekse
sygdomsbilleder. Sygehusene er i samarbejde med kommuner og almen praksis initiativtagende i
udbredelsen af metoder til selvmonitorering og egenbehandling, bl.a. ved hjælp af telemedicin.