Marts 2009 - Dyrlæge Boysen

Dyrlæge Boysens
NYHEDSBREV for DYRLÆGER
Nr. 09 – marts 2009
De seneste år er der set flere tilfælde af antibiotikaresistens
hos bakterier fra huden af hund og kat. De
såkaldte methicillin-resistente stafylokokker vækker
særlig bekymring, da disse bakterier kan overleve be-
handling med de fleste antibiotika brugt i klinisk praksis.
Overførslen af methicillin-resistens fra dyr til menneske
er mulig, hvilket kan udgøre en alvorlig sundhedsrisiko.
I det følgende fremlægges ny viden indenfor dette område,
samt foreslag til nedbringelse af resistensudviklingen.
Ny taxonomi – Staphylococcus pseudintermedius
I veterinær medicin har hundens almindelige hudbakterie
længe været kendt som Staphylococcus intermedius.
Denne bakterie blev oprindeligt beskrevet som en biotype
af S. aureus. I 2005 blev en ny patogen bakterie isoleret,
Staphylococcus pseudintermedius, og differentieret
fra S. intermedius. Det viser sig, at S. pseudintermedius
er den bakterie hyppigst associeret med pyodermi hos
smådyr og med opportunistiske infektioner hos mennesker.
S. intermedius er primært at finde hos duer. Således
Dyrlæge Boysen
Klinik for Veterinær Dermatologi
Figur 1. Anna på 1 år leger med pudelhvalpen Kasper. Hundehvalpe er
glade for at slikke børn i samme højde, og kan på denne måde overføre
sygdomspatogener. Men, almindelig berøring af hundens pels, hvor Stafylokokker
ofte er i stort antal, kan også udgøre en sundhedsrisiko.
Denne artikel er tidligere bragt i “Dyrlægen”, februar 2009.
Af Ph.d. Lene Boysen.
Antibiotikaresistens
hos
smådyr med
bakteriel
pyodermi
netop beskrevet i den faglige litteratur 1 og præsenteret
på Verdenskongressen i Veterinær dermatologi 2008.
Denne taxonomi bør fremover bruges.
Methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
Methicillin er et ß-lactamase resistent penicillin, dvs.
det kan modstå bakteriernes ß-lactamase produktion.
Det er denne lactamase, som gør almindelige stafilokokker
resistente overfor penicillin. Siden 1960érne
har methicillin-resistent S. aureus (MRSA) været et
problem i hospitalsverdenen.
Resistensen er knyttet til genet mecA, som producerer
et penicillin bindende protein (PBP2a). Dette protein
har en lav affinitet overfor ß-lactamase resistente antibiotika
(ß-lactam antibiotika). Under antibiotikakoncentrationer,
som normalt inaktiverer penicillin bindende proteiner,
bibeholder PBP2a nok funktion til, at bakterien overlever.
Til gruppen af ß-lactam antibiotika hører bl.a. amoxycillin/
clavulansyre (Synulox ® , Clavubactin ® , Noroclav ® )
Toftebæksvej 22 · 2800 Kgs. Lyngby · Telefon 45 28 14 15 · Fax 45 28 14 50 · www.dyrlaegeboysen.dk · info@dyrlaegeboysen.dk

og cefalosporiner (cefalexin, cefadroxil, cefovecin).
Stafilococcer kan bære mecA uden at det bliver udtrykt,
og vil dermed fortsat være methicillin følsomme.
Mange MRSA er resistente overfor andre antibiotika
end ß-lactam antibiotika, men det er forkert at sige, at
methicillin-resistens er ensbetydende med multiresistens.
MRSA er typisk resistent overfor alle penicilliner og cefalosporiner,
og nogle stammer udvikler resistens overfor
alternative antibiotika som f.eks. fluorokinoloner.
Overførsel af MRSA fra dyr til menneske
Der er påvist MRSA hos mennesker efter kontakt med
dyr. Første gang i 1988, hvor en kat smittede hospitals-
patienter, som havde kælet med den 2 . MRSA-kloner
fra hunde og katte er typisk identiske med eller tæt
relaterede til hospitals-MRSA i de enkelte lande, hvilket
peger på overførsel af resistens. Veterinært personale
og dyreejere synes at have en større risiko for at få
MRSA. Op til 17% af personalet på et dyrehospital
i Storbritannien har f.eks i ét studie vist sig at være
bærere af MRSA 3 . En dansk undersøgelse undersøgelse
viste at 3-4% af danske dyrlæger har MRSA
på deres slimhinder 4 .
Methicillin-resistens hos S. pseudointermedius
Siden 1998 har der været beretninger om methicillinresistent
S. pseudointermedius (MRSP) hos hunde
og katte 5,6 , og antallet er stigende. Nyere prospektive
studier af frekvensen hos hunde og katte har vist
resistens hos 8% af hundene med hudsygdom og
3% af de raske hunde, samt hos 0% af de syge katte
og 18% af de raske 5,7 . I 2007 publiceredes et studie
fra Nordtyskland med 12 tilfælde af multiresistente
S. intermedius med methicillin-resistens hos hunde og
1 kat 8 . Disse udgjorde 23% af alle indsendte prøver,
hvor S. intermedius (nu S. pseudintermedius) isoleredes.
Patienterne var hunde med pyodermi, otitis externa
og en kat med pyodermi. Et studie udført i Danmark
har påvist, at en MRSP klon spredes i Europa, inkl.
skandinaviske lande 9 .
Diagnostiske problemer ved påvisning af
methicillin-resistens
Methicillin anvendes ikke længere som lægemiddel
til mennesker, men navnet MRSA bruges stadigvæk.
I diagnostiske laboratorier er methicillin rent teknisk
erstattet af oxacillin eller cefoxitin ved in-vitro påvisning
of methicillin-resistens. Methicillin-resistens genet mecA
Dyrlæge Boysen
Klinik for Veterinær Dermatologi
er svært at udtrykke i et laboratorium og disse to
ß-lactam antibiotika inducerer resistens bedre in-vitro
end methicillin. Det er derfor vigtig, at sende kliniske
prøver til laboratorier, der er veludstyret til påvisning af
methicillin-resistens.
Lektor Luca Guardabassi (lg@life.ku.dk) fra Institut
for Sygdomsbiologi på LIFE KU modtager gerne
svaber-prøver fra kæledyr i Danmark, som viser
resistens overfor ß-lactam antibiotika eller i det
hele taget viser multiresistens. Hans laboratorium
har lang erfaring med påvisning af meticillin resistens
hos stafylokokker.
Håndtering af af methicillin-resistens blandt
hud- og ørepatienter
Topikal behandling af overfladiske pyodermier
En ændring af behandlingspraksis fra systemisk til
topikal behandling af overfladiske pyodermier synes
uundgåelig. Stadig er antibiotika som f.eks. fusidinsyre,
mupirocin og gentamycin ofte virksomme. I det tyske
studie blev 5 ud af 7 tilfælde af superficiel bakteriel
pyodermi klaret med topikalt appliceret fusidin og
shampoo.
Der kan være antibiotika, som bakterien på resistensbestemmelsen
er resistent overfor, men som i praksis
ved den topikale behandling viser sig at have effekt.
Grunden hertil er, at lægemiddelkoncentrationen ved
topikal behandling overstiger den, som er brugt som
cut-off værdi ved testen (disk-diffusionstest eller mindste
inhibitoriske koncentration (MIC) bestemmelse).
Off-label brug af antibiotika
Kan infektionen ikke klares med topikal behandling, og
ses resistens overfor alle registrede antibiotika til systemisk
brug, kan man blive nødsadiget til at forsøge med offlabel
brug af antibiotika. Der skal i så fald indhentes
tilladelse fra lægemiddelstyrelsen.
Isolation af patienter
Methicillin-resistente patienter skal isoleres, og bør kun
håndteres af personalet med handsker på.
Kontakt mellem dyr og ejer
Hvis ejer er immunosupprimeret eller snart skal gennemgå
en operation, bør omgang med dyret undgåes. Børn
bør instrueres i ikke at lade dyret slikke dem i hovedet
(bakterierne er også på slimhinderne). De skal vaske
Toftebæksvej 22 · 2800 Kgs. Lyngby · Telefon 45 28 14 15 · Fax 45 28 14 50 · www.dyrlaegeboysen.dk · info@dyrlaegeboysen.dk

Nyhedsbrevet må ikke kopieres, sælges, distribueres eller på anden måde gengives uden udtrykkelig skriftlig
tilladelse fra www.dyrlaegeboysen.dk - alt materiale på disse sider tilhører ophavsretligt Dyrlæge Lene Boysen.
Dyrlæge Boysen
Klinik for Veterinær Dermatologi
Figur 2. Engelsk bulldog hvalp slikker dyrlægen
i hovedet i ren kådhed. Overførsel af sygdomspatogener
kan ske på denne måde.
sig godt, hvis det alligevel sker, ligesom de skal vaske
hænder efter kontakt med kæledyret. Dette er i almindelighed
et godt råd.
Forebyggelse af methicillin-resistens og
resistensoverførsel
Revurder brugen af antibiotika
· Antibiotikaresistens bekæmpes ved korrekt brug af
antibiotika (præparat, dosis, varighed).
· Overfladiske pyodermi kan i mange tilfælde klares
med topikal behandling f.eks. klorhexidin shampoo
og diverse antibiotikaholdige salver/cremer/geler.
· Clindamycin er et godt førstegangsvalg mod superficiel
pyodermi, hvis man vil behandle systemisk.
· Reserver de bredspektrede antibiotika som f.eks.
amoxycillin/clavulansyre og cefalosporiner til de dybe
pyodermier og til de recidiverende pyodermier.
· Fluorokinoloner bør kun bruges til infekioner hvor
andre midler ikke virker (efter dyrkning).
· Henvis patienten, hvis problemerne ikke løser sig
relativt hurtigt, fremfor at veksle mellem diverse antibiotika
på empirisk vis.
· Dyrkning og resistensbestemmelse bør foretages
hver gang, man oplever en bakteriel pyodermi, som
ikke responderer på empirisk behandling, eller hvor
der ses recidiv kort tid efter seponering.
· Det kan anbefales at lade dyrkningen udføre på et
laboratorie fremfor i klinikken, så bakterien også type-
bestemmes (og ikke kun resistensmønstret ses). Bruges
et anerkendt laboratorie ved man, at arbejdet foregår
under kontrollerede forhold, hvor en høj kvalitet kan
forventes.
Referenceliste
1. Bannoeehr, J. Zakour, N. L. Waller, A. S., Guardabassi,
L., Thoday, K. L., van de Broek, A. H. M., Fritzgerald,
J. R. Population genetic structure of the Staphylococcus
intermedius group: insights into agr diversification and
the emergence of methicillin-resistant strains. J Bacteriology
2007; 189: 8665-8692.
2. Scott GM, Thomson R, Malone-Lee J et al. Cross-infection
between animals and man: possible feline transmission
of Staphylococcus aureus infection in humans? J Hosp
Infect 1988; 12(1):29-34.
3. Loeffler, A., Boag, A. K., Sung, J., Lindsay, J., Guardabassi,
L., Dalsgaard, A., Smith, H., Stevens, K. B., and
Lloyd, D. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus among staff and pets in a small animal
referral hospital. J Antimicrobial Chemother 2005;
56:692-697
4. Moodley A, Nightingale E.C. Stegger M, et al. High risk
for nasal carriage of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus among Danish veterinary practitioners. Scan J
Work Environ Health 2008; 34:151-157.
5. Griffeth GC, Morris DO, Abraham JL, et al. Screening
for skin carriage of methicillin-resistant coagulasepositive
staphylococci and Staphylococcus schleiferi in
dogs with healthy and inflamed skin. Vet Derm 2008;
19, 3, 142-149.
6. Morris DO, Rook KA, Shofer FS, et al. Screening of
Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius,
and Staphylococcal schleiferi isolates obtained from
small companion animals for antimicrobial resistance:
a retrospective review of 749 isolates (2003–04).Vet
Derm 2006; 17: 332–7.
7. Abraham JL, Morris DO, Griffeth GC, et al. Surveillance
of healthy cats and cats with inflammatory skin disease
for colonization of the skin by methicillin-resistant
coagu-lase-positive staphylococci and Staphylococcus
schleiferi spp. Schleiferi. Vet derm 2007; 18 (4):252-259.
Vask hænder!
Husk at vaske hænder mellem patienterne. Hyppig
vask i sprit-holdige produkter har vist sig at være et
effektivt middel mod MRSA infektioner på hospitaler.
Brug handsker!
Der skal anvendes handsker ved berøring med anti-
biotika. Handsker ved håndtering af hunde med mistanke
om methicillin-resistente stafylokokker kan anbefales.
Særligt hvis du selv er syg, er dette vigtigt.
Vores ansvar
Dyrlæger udskriver antibiotika og har derfor en stor del
af ansvaret for, hvordan resistensproblemet udvikler sig.
Samarbejde mellem faggrupper som f.eks. mikrobiologer
og dyrlæger, samt registrering af resistenstilfælde
vil være væsentlige elementer i fremtidig resistensbekæmpelse.
8. Loeffeler A, Linek M, Moodley A. et al. First report of
multiresistant, mecA-positive Staphylococcus intermedius
in Europe: 12 cases from a veterinary dermatology referral
clinic in Germany. Vet Derm 2008; 18, 6: 412-421.
9. Moodley, A., Stegger, M., Zakour, N. L. B, Fitzgerald,
J. R. and Guardabassi, L. Tandem repeat sequence
analysis of staphylococcal protein A (spa) gene in
methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius.
Vet Microbiology 2008 (in press)
Øvrig Litteratur
Lloyd D. Methicillin-resistant Staphylococci in Animals.
Proceedings WCVD6 2008, Hong Kong, 150-153.
Toftebæksvej 22 · 2800 Kgs. Lyngby · Telefon 45 28 14 15 · Fax 45 28 14 50 · www.dyrlaegeboysen.dk · info@dyrlaegeboysen.dk
layout: www.thainestuen.dk