26.07.2013 Views

Læs artiklen her.

Læs artiklen her.

Læs artiklen her.

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

24<br />

HELLES REJSELEGAT 2005<br />

1. Ansøgers navn og adresse og evt. medlemsnummer i LEV:<br />

(Skemaet bedes udfyldt på maskine eller med Blokbogstaver) Evt. medemsnr.:<br />

LEV 8/2004<br />

tlf. nr.<br />

2. Ansøgers alder: 3. Tidligere modtaget støtte fra »Helle« - hvilket år:<br />

ja: nej:<br />

4. Støttes rejsen andre steder fra: ja: nej:<br />

Hvis ja, hvor meget er indtil nu ydet til formålet<br />

5. Ansøgers indtægts- og formueforhold: Folkepension Mellemste førtidspension Højeste førtidpension<br />

Månedlig indtægt i alt brutto kr.: Formue i alt kr.:<br />

6. Hvilke meromkostninger som følge af handicap medfører rejsen?<br />

(for eksempel ledsager, medhjælper, specielle hjælpemilder etc.)<br />

Merudgiften udgør kr.: (eventuel dokumentation vedlægges)<br />

7. ØVRIGE OPLYSNINGER<br />

Kort begrundelsefor hvorfor legatet søges, tidsrum for rejsen, eventuelle andre deltagere, eventuelt medlemsskab af LEV<br />

samt øvrige bemærkninger til støtte for ansøgningen samt oplysninger om handicap<br />

kan evt. vedlægges dette ansøgningsskema.<br />

8. Totalbeløb der ansøges om, kr.:<br />

9. Bankoplysninger (til brug ved udbetaling) bank reg. nr.: Kontonr.:<br />

10. Eventuelt kontaktperson, adresse og telefonnr.:<br />

Dato: Underskrift:<br />

tlf. nr.:<br />

Ansøgningen indsendes senest mandag den 4. april 2005 til:<br />

Landsforeningen LEV, Kløverprisvej 10 B, 2650 Hvidovre - Mrk:. Helles Rejselegat<br />

Administreret af:<br />

Landsforeningen LEV<br />

Kløverprisvej 10 B<br />

2650 Hvidovre<br />

Hvis du ikke har modtaget skriftligt tilsagn om støtte senest den 1. juni 2005, er ansøgningen ikke imødekommet.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!