Læs artiklen her.
Læs artiklen her.
Læs artiklen her.
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
24<br />
HELLES REJSELEGAT 2005<br />
1. Ansøgers navn og adresse og evt. medlemsnummer i LEV:<br />
(Skemaet bedes udfyldt på maskine eller med Blokbogstaver) Evt. medemsnr.:<br />
LEV 8/2004<br />
tlf. nr.<br />
2. Ansøgers alder: 3. Tidligere modtaget støtte fra »Helle« - hvilket år:<br />
ja: nej:<br />
4. Støttes rejsen andre steder fra: ja: nej:<br />
Hvis ja, hvor meget er indtil nu ydet til formålet<br />
5. Ansøgers indtægts- og formueforhold: Folkepension Mellemste førtidspension Højeste førtidpension<br />
Månedlig indtægt i alt brutto kr.: Formue i alt kr.:<br />
6. Hvilke meromkostninger som følge af handicap medfører rejsen?<br />
(for eksempel ledsager, medhjælper, specielle hjælpemilder etc.)<br />
Merudgiften udgør kr.: (eventuel dokumentation vedlægges)<br />
7. ØVRIGE OPLYSNINGER<br />
Kort begrundelsefor hvorfor legatet søges, tidsrum for rejsen, eventuelle andre deltagere, eventuelt medlemsskab af LEV<br />
samt øvrige bemærkninger til støtte for ansøgningen samt oplysninger om handicap<br />
kan evt. vedlægges dette ansøgningsskema.<br />
8. Totalbeløb der ansøges om, kr.:<br />
9. Bankoplysninger (til brug ved udbetaling) bank reg. nr.: Kontonr.:<br />
10. Eventuelt kontaktperson, adresse og telefonnr.:<br />
Dato: Underskrift:<br />
tlf. nr.:<br />
Ansøgningen indsendes senest mandag den 4. april 2005 til:<br />
Landsforeningen LEV, Kløverprisvej 10 B, 2650 Hvidovre - Mrk:. Helles Rejselegat<br />
Administreret af:<br />
Landsforeningen LEV<br />
Kløverprisvej 10 B<br />
2650 Hvidovre<br />
Hvis du ikke har modtaget skriftligt tilsagn om støtte senest den 1. juni 2005, er ansøgningen ikke imødekommet.