26.07.2013 Views

Uge 30 Sommerkursus 2013 Brochure - Egmont Højskolen

Uge 30 Sommerkursus 2013 Brochure - Egmont Højskolen

Uge 30 Sommerkursus 2013 Brochure - Egmont Højskolen

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

NAVN.............:<br />

ADRESSE.....:<br />

POSTNR/BY..:<br />

TLF.NR...........:<br />

EMAIL............:<br />

Tilmelding til <strong>Sommerkursus</strong> <strong>Uge</strong> <strong>30</strong><br />

fra den 22. til den 28. juli <strong>2013</strong><br />

(skriv tydeligt med BLOKBOGSTAVER – og KUN ÉN voksen pr. blanket)<br />

CPR.NR. (tilmelding er kun gyldig med cpr.nr.):<br />

Tilmelding til Børnegruppen:<br />

Navn:<br />

Navn:<br />

HAR DU ET HANDICAP: □ Ja □ Nej<br />

Må tlf.-nr vises på deltagerlisten: □ Ja □ Nej<br />

HVIS JA, HVILKET: ____________________________________________________________<br />

BRUGER DU: □ Elstol □ Manuel stol □ Rollator □ Andet:<br />

ER DU BEHANDLER / PÅRØRENDE: □ Ja □ Nej<br />

HVIS DU HAR EGEN HJÆLPER MED, ANGIV:<br />

□ BPA / hjælperordning §96 / § 95,2 - skriv hjælperens navn:<br />

□ Ingen hjælperordning.<br />

HVIS DU IKKE HAR EGEN HJÆLPER MED, ANGIV:<br />

Hjemme får jeg hjælp til (angiv hvad):<br />

- af (angiv af hvem):<br />

- i (angiv antal timer om dagen):<br />

Angiv også om du i forbindelse med undervisning skal have praktisk hjælp til fx at<br />

komme ned og op fra båd/gulv, ud og ind af bus eller andet:<br />

DATO UNDERSKRIFT<br />

Cpr.nr.:<br />

Cpr.nr.:<br />

VEND ––>

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!