Medicinafstemning manual - Sikker Patient

Medicinafstemning 

Aase Nissen 

November 2006 

www.patientsikkerhed.dk

FORORD 

Medicineringsprocessen på hospitaler er kompliceret og rummer mange muligheder for fejl. 

Sundhedsstyrelsens rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i Danmark bekræfter, at 

der reelt sker mange fejl. 1-2% af de rapporterede medicineringsfejl medfører betydende skade 

på patienterne. 

Derfor arbejdes der både i Danmark og internationalt på at udvikle metoder til at reducere 

forekomsten af medicineringsfejl. Tiltagene er vidt forskellige og rettet mod mange forskellige 

målgrupper – fx lægemiddelindustri, myndigheder, distributører, sygehuse, enkeltafdelinger 

og patienter. 

Et centralt problem er medicineringsfejl i forbindelse med overgange i patientforløb, ved indlæggelse, 

udskrivelse og flytning mellem afdelinger. Fejlene, der opstår i disse overgangssitiationer, 

handler ofte om enten manglende ordination af lægemidler, patienten plejer at tage og 

fortsat har brug for eller om ny-ordination af lægemidler, der interagerer med patientens vanlige 

medicin. I alle tilfælde bliver resultatet, at medicindokumentationen bliver forkert. 

Den amerikanske kvalitetsorganisation Institute for Healthcare Improvement (IHI) har udviklet 

ideerne bag medicinafstemning, der går ud på at sikre korrekte medicinoplysninger i overgangssituationer. 

Medicinafstemning er i al sin enkelthed en systematisering af nogle procedurer, 

der mange steder udføres i forvejen og omfatter: 

• Medicinanamnese: indsamling af valide medicinoplysninger (vanlig medicin) 

• Ordination: herunder ordination af nye lægemidler og dosisjustering evt. seponering 

af vanlig medicin 

• Afstemning: kontrol af ordinationer over for medicinanamnesen og epikrise samt korrektion 

og/eller dokumentation af uoverensstemmelser 

Erfaringer fra USA, Canada og Storbritannien viser, at medicinafstemning kan fungere i praksis 

og nedbringer antallet af medicineringsfejl, og at medicinafstemning kan udføres på utallige 

måder afhængig af lokale forhold og resurser, fx elektroniske ordinationssystemer. 

Erfaringerne fra udlandet viser også, at det kan være en fordel at starte "i det små" med at 

afprøve medicinafstemning på få udvalgte afdelinger og patienter, før man langsomt justerer 

og udbreder metoden til flere afdelinger og hele hospitaler. 

Det er vigtigt at slå fast, at medicinafstemning er en hjælp til at sikre korrekte ordinationer, 

og til det formål kan medicinafstemning involvere forskellige sundhedsprofessionelle (primært 

læger, men evt. også sygeplejersker og farmaceuter). Medicinordination er dog stadig alene 

lægens opgave og ansvar. 

Dette læringssæt er den første beskrivelse af medicinafstemning på dansk. Læringssættet 

indeholder forslag til, hvordan medicinafstemning kan udføres, implementeres og evalueres i 

praksis. Det skal understreges, at læringssættet ikke skal opfattes som en autoritativ klinisk 

vejledning. Der er mange måder at udføre medicinafstemning på, utvivlsomt flere end dette 

læringssæt beskriver, og vi opfordrer alle til at dele ud af deres erfaringer med medicinafstemning 

mhp. fremtidig revision af læringssættet. 

Vi håber, dette læringssæt vil bidrage til at udbrede medicinafstemning på danske sygehuse. 

Annemarie Hellebek takkes for kritisk gennemgang af manuskriptet. 

Dansk Selskab for Patientsikkerhed, november 2006 

2

LÆSEVEJLEDNING 

Læringssættet består af to dele; en manual og en PowerPoint præsentation. Manual og 

PowerPoints er begge opdelt, så der kan plukkes i materialet mhp. forskellige målgrupper. I 

læringssættet anvendes forskellige begreber om medicinoplysninger, fx medicinliste, medicin- 

kort mv. Begreberne er defineret i ordlisten bagest i manualen. 

Læringssættets manual er opbygget i fire dele: 

Del 1 

Introduktion 

Del 2 

Medicinafstemning 

i praksis 

Del 3 

Implementering 

og evaluering 

Del 4 

Støttesystemer 

Målgruppen er primært ledelsesniveauet og projektledere for 

lokal implementering. Her gives en overordnet baggrund for 

behov for medicinafstemning, hvad det går ud på, ledelsernes 

opgaver, eksempler på hvordan man har grebet processen an på 

andre sygehuse, og hvad indsatsen indebærer økonomisk. 

Målgruppen er primært projektledere for lokal implementering. 

Her gives en grundig gennemgang af de enkelte trin i medicinaf- 

stemningen. 

Afprøvning og implementering anbefales tilrettelagt i to faser, 

hvor fase 1 omfatter indlæggelse og udskrivelse og fase 2 om- 

fatter overflytninger og ambulante forløb. Adskillelsen i de to 

faser er synliggjort ved, at tekst relateret til fase 2 er skrevet 

med blå skrift. For overskuelighedens skyld kan denne tekst 

springes over under arbejdet i fase 1. 

Målgruppen er den samme som i del 2. Her gives eksempler på 

beskrivelse af nuværende arbejdsgange og barrierer i forbindel- 

se med overgange. Kvalitetscirklen er beskrevet som model for 

forandringsarbejdet, og der er indbygget to øvelser til afdelin- 

gernes kortlægning af egne arbejdsgange og planlægning af de 

første afprøvninger af medicinafstemning. Endelig er det be- 

skrevet, hvordan man følger effekten ved at registrere ændrin- 

ger i forekomsten af uoverensstemmelser i patienternes medici- 

nering. 

Målgruppen er den samme som i del 2. Denne del indeholder 

oplysninger, som kan være nyttige for aktørerne på sygehuset, 

men som ikke vedrører det konkrete forandringsarbejde med de 

interne arbejdsgange. 

Bilag I bilagene findes supplerende oplysninger om risikomedicin og 

PowerPoint præ- 

sentationen 

registrering af uoverensstemmelser 

Målgruppen er primært projektledere for de lokale implemente- 

ringsprocesser. Materialet er beregnet til at plukke i til egne 

præsentationer. PowerPoints’ne beskriver, hvad medicinafstem- 

ning går ud på, hvad ledelsens opgaver hvordan de økonomiske 

forhold er, og hvordan man kan afprøve implementering af 

medicinafstemning. 

3

INDHOLDSFORTEGNELSE 

DEL 1 - INTRODUKTION ....................................................................... 5 

1.1 Er medicineringsfejl et problem?.................................................... 5 

1.2 Hvad er medicinafstemning? ......................................................... 6 

1.3 Gode råd til sikring af implementering............................................ 7 

1.4 Praktiske erfaringer fra sygehuse .................................................. 8 

1.5 Hvad koster indsatsen, og hvad sparer man? .................................. 9 

DEL 2 - MEDICINAFSTEMNING I PRAKSIS ...............................................10 

2.1 Hvordan gennemføres medicinafstemning? ....................................10 

2.1.1 Fase 1 under implementering af medicinafstemning.....................10 

2.1.2. Fase 2 af implementering af medicinafstemning .........................15 

2.2 Arbejdsdeling mellem aktører under medicinafstemning...................17 

2.3 Indføres nye risici ved implementering af medicinafstemning? ..........18 

DEL 3 - IMPLEMENTERING OG EVALUERING ...........................................20 

3.1 Implementering på afdelingsniveau ..............................................20 

3.2 Øvelse 1 – kortlægning af arbejdsgange ........................................22 

3.3 Hvordan gør man i dag? ..............................................................23 

3.4 Hvilke barrierer er der, og hvad kan man gøre ? .............................25 

3.5 Om at arbejde med kvalitetscirklen...............................................26 

3.6 Øvelse 2 – planlægning af forandringsarbejde ................................27 

3.7 Hvordan kan man se at det virker? ...............................................28 

DEL 4 - SAMARBEJDE OG STØTTESYSTEMER............................................29 

4.1 Patientinddragelse og tværsektorielt samarbejde ............................29 

4.2 Medicinafstemning og elektronisk patientmedicinering .....................31 

4.3 Støttesystemer ved medicinafstemning .........................................33 

DEL 5 – LITTERATUR, ORDLISTE, HYPPIGT STILLEDE SPØRGSMÅL OG BILAG 

.........................................................................................................34 

5.1 Litteraturliste.............................................................................34 

5.2 Ordliste.....................................................................................35 

5.3 Hyppigt stillede spørgsmål...........................................................37 

5.4 Bilag ........................................................................................38 

Bilag 1 Lægemidler der indebærer risiko ved manglende dosis ............38 

Bilag 2 Registrering af uoverensstemmelser......................................39 

4

DEL 1 - INTRODUKTION 

1.1 Er medicineringsfejl et problem? 

Forekomst og konsekvenser 

I 2004 udgjorde utilsigtede hændelser med medicin halvdelen af alle de hændelser, der blev 

indrapporteret til Dansk Patient-Sikkerheds-Database 1 , og i 2005 var andelen 40% 2 . 

Danske undersøgelser peger på, at medicineringsfejl er blandt de hyppigste utilsigtede hæn- 

delser på sygehusene. En undersøgelse fra Århus viser, at der skete fejl i 43% af det antal 

tilfælde, hvor der potentielt kunne opstå fejl. En femtedel af fejlene kunne medføre risiko for 

alvorlige bivirkninger eller i værste fald få fatale konsekvenser. Halvdelen af fejlene skyldtes 

manglende handlinger. Der fandtes flest fejl i forbindelse med udskrivelse (76%), transskripti- 

on (56%) og ordination (39%) 3 . 

En anden dansk undersøgelse har dokumenteret, at der er uoverensstemmelse i medicinregi- 

streringerne i størrelsesordenen 48% - 72% mellem patienten selv, dennes praktiserende læ- 

ge og hospitalet i et patientforløb, som omfatter en sygehusindlæggelse. Der var gennemsnit- 

ligt 1 – 3 uoverensstemmelser pr. patient. 4 - 13% af uoverensstemmelserne blev vurderet 

som potentielt alvorlige. Den mest almindelige uoverensstemmelse var opfattelsen af, om pa- 

tienten var i behandling med et lægemiddel eller ej 4 . 

Flere danske undersøgelser viser samstemmende, at uoverensstemmelser i oplysninger om 

patienters medicin i overgange og fejl i medicinordinationer er hyppigt forekommende 3,4,5,6,7 , 

og at dette udgør en sikkerhedsrisiko for patienten 3,4,8 . En opgørelse over medicineringsfejl i 

et enkelt amt viser, at fejl i forbindelse med indlæggelser, overflytninger mellem afdelinger og 

udskrivelser tilsammen udgør knap en fjerdedel af alle medicineringshændelser. Heraf sker 

halvdelen af hændelserne ved indlæggelse og ca. en fjerdedel ved overflytning henholdsvis 

udskrivelse 9 . Disse data udgør formentlig et underestimat af de reelle forekomster af utilsigte- 

de hændelser i overgange, idet beskrivelserne ofte mangler tilstrækkelige oplysninger om, 

hvor i patientforløbet hændelsen finder sted. 

Medicineringsfejl er i amerikanske undersøgelser vist at være blandt de mest almindelige util- 

sigtede hændelser på sygehuse 10,11 . Medicineringsfejl forekommer særligt ofte i forbindelse 

med overgange i det samlede patientforløb, dvs. ved indlæggelser, overflytninger mellem af- 

delinger og udskrivelser 12 og dette angives at være årsagen til omkring 50% af alle medicine- 

ringsfejl på sygehuset 13 . 

Forebyggelse af medicineringsfejl 

Undersøgelser har vist, at målrettede interventioner kan eller forventes at kunne forebygge 

fejl og dermed styrke patientsikkerheden 3,8,14,15 . Den amerikanske akkrediteringsorganisation 

Joint Commissions database over utilsigtede hændelser omfatter mere end 350 medicinerings- 

fejl, som resulterede i død eller alvorlig skade. Det skønnes, at omkring halvdelen af fejlene i 

de situationer, hvor kommunikationsbrist var medvirkende årsag, kunne være undgået ved 

effektiv medicinafstemning 16 . 

5

1.2 Hvad er medicinafstemning? 

Formål 

Formålet med medicinafstemning er at forebygge de mest almindelige medicineringsfejl: 

• 

• 

• 

• 

Utilsigtet undladelse af ordination af et lægemiddel under indlæggelsen, som patienten 

tager hjemme 

Manglende opfølgning på, at et lægemiddel, som er midlertidig seponeret under ind- 

læggelse, bliver genoptaget ved overflytning eller udskrivelse 

Duplikering af lægemidler på grund af manglende indsigt i, at patienten allerede tager 

et konkret lægemiddel, eller forvirring mellem generiske præparatnavne/forskellige 

formuleringer 

Ordinationer med forkerte doseringer. 

En struktureret proces 

Medicinafstemning består hovedsagelig af handlinger, der i forvejen finder sted på sygehusene 

i forbindelse med patientforløbet. Princippet ved metoden er, at der er en fastlagt rækkefølge i 

de enkelte handlinger og aftalte ansvars- og opgavefordelinger mellem sundhedspersonalet. 

De enkelte trin i medicinafstemningen omfatter at: 

Patientens aktuelle medicinering ved indlæggelse (i det følgende kaldet hjemmemedi- 

cin) registreres så komplet som muligt og omfatter præparatnavn, dosis, doserings- 

hyppighed og administrationsvej 

Hjemmemedicinen sammenlignes med sygehuslægens ordinationer, herunder medi- 

cinstatus i en evt. EPM 

Ved uoverensstemmelser i medicineringen i de to registreringer revurderes ordinatio- 

nerne af en læge, og ændringer foretages om nødvendigt 

Alle ændringer i ordinationer dokumenteres og en evt. EPM opdateres 

Medicinafstemning gennemføres ved hver overgang i et patientforløb, det vil sige ved indlæg- 

gelse, overflytning mellem afdelinger og ved udskrivelse. 

Begrebet ”afstemning” 

Betegnelsen ”afstemning” stammer fra revisionsfaget, hvor det betyder, at man afstemmer et 

regnskab i forhold til, hvad der går ind og ud af en kassebeholdning. Samme tankegang gør 

sig gældende i forhold til medicinafstemning, hvor princippet er, at man afstemmer patientens 

medicin hver gang, der sker et skift i behandlingsforløbet. Hvis der er uoverensstemmelse i 

medicinregnskabet, skal der være en anmærkning (en dokumenteret klinisk begrundelse), der 

forklarer årsagen. 

6

1.3 Gode råd til sikring af implementering 

Implementering af medicinafstemning medfører ikke nødvendigvis ændringer i de normale 

arbejdsgange og opgavefordelinger, men processen skal medføre et målrettet, øget fokus 

blandt sundhedsprofessionelle på dokumentation af medicinanamnese, medicinordination og 

medicinændring. Det er derfor nødvendigt med ledelsesopbakning i afdelingerne. 

Sygehusledelsen skal støtte afdelingernes arbejde med medicinafstemning. Dette kan foregå 

gennem sygehusets sædvanlige organer for kvalitetsudvikling og arbejde med lægemidler, fx 

kvalitetsafdeling og lægemiddelkomité. 

Der er gode erfaringer med at implementere medicinafstemning gradvist. Det anbefales der- 

for, at man justerer metoden til lokale forhold og afprøver den i mindre skala, inden der fast- 

lægges en overordnet model for hele sygehuset. 

Sygehusledelsen skal gøre sig en række overordnede overvejelser, når medicinafstemning 

skal indføres på hele hospitalet. 

• Behov for stillingtagen til hvordan man forankrer medicinafstemning i kvalitetsorganisa- 

tionen, lægemiddelkomitésystemet og tværsektorielt samarbejde 

• Behov for justeringer i det eksisterende medicindokumentationssystem og i krav til et 

eventuelt elektronisk medicinordinationssystem under udvikling. Der kan eksempelvis 

være behov for ekstra faneblad i journalsystemet og ekstra skærmbillede i det elektro- 

niske medicinordinationssystem mhp. dokumentation af medicin før indlæggelsen 

• Behov for en overordnet afgrænsning af, hvilke patientgrupper der skal have foretaget 

medicinafstemning 

• Behov for stillingtagen til eventuelle ønsker om at kunne delegere dele af medicinaf- 

stemningsprocessen til andre sundhedsprofessionelle end læger 

• Behov for stillingtagen til mål for implementeringsprocessen. Fx at 90% af alle afdelin- 

ger har implementeret medicinafstemning ved indlæggelse efter 12 måneder og 100% 

efter 18 måneder 

• Behov for stillingtagen til evalueringsmetode. Om man vil gennemføre evaluering af me- 

dicinafstemning som foreslået i dette læringssæt eller om man vil evaluere implemente- 

ring og effekt af metoden gennem allerede eksisterende systemer for auditering 

• Behov for stillingtagen til fase 2 i medicinafstemning, dvs. medicinafstemning ved over- 

flytninger mellem afdelinger og ved ambulante forløb. Det anbefales, at medicinafstem- 

ning i det ambulante forløb først implementeres, når processen er velfungerende for ind- 

lagte patienter, og at medicinafstemning i det ambulante forløb kun foretages hos ud- 

valgte patientgrupper 

7

1.4 Praktiske erfaringer fra sygehuse 

Nedenfor omtales nogle eksempler på praktiske erfaringer med implementering af medicinaf- 

stemning. Eksemplerne er fra USA, idet det kun er herfra der findes dokumentation for an- 

vendelsen af metoden. Også i England er flere sygehuse begyndt at anvende medicinafstem- 

ning, men der er endnu ikke offentliggjort artikler om forløb og resultater. 

Good Samaritan Regional Health Center in Mount Vernon 17 

Implementering af medicinafstemning har medført, at der hos 80% af patienterne er nøjagtige 

lister over patientens hjemmemedicin ved indlæggelsen i forhold til 30 – 40% før indsatsen. 

Ved udskrivelsen er medicinen afstemt hos 94% af patienterne mod 48% før indsatsen. Det 

har medført store udfordringer og krav til ændringer i adfærd at nå dette resultat, og der har 

været behov for et stærkt teamsamarbejde på tværs af faggrænser. Til gengæld er indsatsen 

blevet opfattet som en af de mest meningsfulde ændringer sygehuset har indført. 

Luther Medelfort, Mayo Health System 10 

Medicinafstemning er indført i 1998 som et af flere forskellige tiltag med henblik på at reduce- 

re variation i klinisk praksis. En journalaudit viste, at 56% af medicineringsfejl skete i forbin- 

delse med indlæggelse, overflytning og udskrivelse. Undersøgelser viste, at det var vanskeligt 

for klinikere at forstå medicinskemaer og doseringer, og i 85% af tilfældene fandtes medicinli- 

ster slet ikke, eller de var forkerte. Der blev på denne baggrund startet forsøg med medicinaf- 

stemning, i første fase i forbindelse med indlæggelse og herefter også ved overflytninger og 

udskrivelser. Outcome data blev kontinuerligt registreret og anvendt i forbindelse med spred- 

ning og overfor ledelsen med henblik på at skabe forandringsvilje og ressourcer til arbejdet. 

Resultaterne af indsatsen er, at fejl og uoverensstemmelser i forbindelse med indlæggelse i 

løbet af et år er faldet fra 213 pr. 100 indlæggelse til ca. 80 pr. 100 indlæggelser. Der er sket 

et yderligere fald til under 50 pr. 100 indlæggelser efter udvidelse af indsatsen til også at om- 

fatte medicinafstemning i forbindelse med overflytning og udskrivelse. 

8

1.5 Hvad koster indsatsen, og hvad sparer man? 

Der findes endnu ingen danske undersøgelser med denne metode. Det vil sige, at det konkre- 

te tidsforbrug til indsatsen under danske forhold, og resultatet i form af sparede utilsigtede 

hændelser, og dermed sparede sygehusudgifter, ikke kan estimeres. 

Følgende forhold har betydning ved vurdering af indsatsens ”værdi”: 

Ved indlæggelse findes der mellem 1 og 3 uoverensstemmelser i medicinoplysninger 

pr. patient 4,13 

Hver uoverensstemmelse udgør en risiko for alvorlige hændelser hos 1 – 5% af patienterne 

3,8 

Medicinafstemning er i amerikanske undersøgelser vist at kunne forebygge 85% af 

uoverensstemmelser 13 

Omkostninger ved en patientskade er i amerikansk litteratur anslået til $2.500 = ca. 

15.000 kr. 13 

I en dansk undersøgelse er opgjort et ekstra sengedagsforbrug på 7 dage pr. utilsigtet 

hændelse 18 

Det ekstra tidsforbrug til medicinafstemning for relevante patienter er opgjort i en 

amerikansk undersøgelse til mellem 11 og 25 minutter pr. patient 19 

9

DEL 2 - MEDICINAFSTEMNING I PRAKSIS 

2.1 Hvordan gennemføres medicinafstemning? 

Medicinafstemning består af fem kontroltjek i bestemte faser af behandlingsforløbet – ”de 5 

medicintjek”. Metoden omfatter en række handlinger, som allerede i dag finder sted i forbin- 

delse med patientforløbet. Det gennemgående princip ved metoden er, at disse handlinger 

sættes ind i en systematisk ramme, og at der aftales konkrete opgaver og ansvarsfordelinger i 

de enkelte led. 

Nedenfor gennemgås hvert af de 5 medicintjek. Fase 1 indføres først. Fase 2 indføres, når der 

er gode erfaringer med fase 1. 

Fase 1 omfatter: 

Tjek 1: Indhentning af patientens medicinhistorie (medicinanamnesen) 

Tjek 2: Afstemning af ordinationslister 

Tjek 3: Afstemning af medicin ved udskrivelse 

Fase 2 omfatter: 

Tjek 4: Afstemning af medicin ved overflytning mellem afdelinger 

Tjek 5: Afstemning af medicin i ambulante forløb 

2.1.1 Fase 1 under implementering af medicinafstemning 

Tjek 1: Indhentning og afstemning af patientens medicinhistorie 

(medicinanamnesen) 

Oplysninger om patientens hjemmemedicin indhentes – inklusive håndkøbs- og 

naturlægemidler - omfattende lægemiddelnavn, dosis, doseringsfrekvens, ad- 

ministrationsvej, indikation, evt. compliance og tidspunkt for den senest ind- 

tagne dosis – så præcist angivet som muligt 

Datakilder omfatter en eller flere af følgende kilder, idet man ikke bruger flere 

kilder end nødvendigt: patientens medbragte medicin eller patientens egne no- 

tater om medicinen, mundtlige oplysninger fra patienten selv og/eller pårøren- 

de, medicinoplysninger fra egen læge, hjemmeplejens medicinkort, oplysninger 

fra apotek, personlig elektronisk medicinprofil ”PEM” (når sygehusene får ad- 

gang til systemet), ordinationer fra tidligere indlæggelse el.lign. 

Medicinoplysningerne dokumenteres i form af en liste over hjemmemedicin i 

indlæggelsesjournalen i afsnittet "medicinanamnese" 

Der kontrolleres for compliance og medicinændringer inden for seneste uge 

eller umiddelbart forud for indlæggelsen 

Der gennemføres medicinafstemning, hvor medicinanamnesen til journalen 

afstemmes mod de skriftlige kilder og/eller patienten 

Problemer med at skaffe oplysningerne noteres i journalteksten med henblik på 

senere opfølgning 

10

Patientcase 

Patient med velbehandlet kardiel inkompensation indlægges med rygsmerter. 

Ved indlæggelsen ordineres ikke vanddrivende medicin grundet manglende 

kontrol med patientens vanlige medicin. Patienten udvikler i løbet af nogle da- 

ge svære ødemer og pleuraeksudat, og der må foretages pleuracentese. 

Tjek 1 omfatter medicinanamnesen og kontrol af medicinanamnesen. Praktiske erfaringer vi- 

ser, at det er vanskeligt at opnå et 100% korrekt overblik over medicineringen. Indsatsen 

med at indsamle medicinoplysningerne bør derfor tilstræbe at opnå et overblik, der er så nøj- 

agtigt som muligt inden for de givne rammer. Indsatsen må dog ikke være hindrende for, at 

patienten føres videre i behandlingsforløbet, og den bør målrettes risikopatienter, hvor risiko 

for medicineringsfejl i overgange er størst. 

De nævnte kilder til indhentning af medicinoplysninger er ikke relevante for alle patienter og 

anvendes efter behov for den enkelte patient. Husk patientens accept til indhentning af oplys- 

ninger, hvor dette er påkrævet. 

Indsamling af medicinoplysninger foretages inden for det første døgn. Hvis patienten vides at 

være i behandling med lægemidler, hvor forsinkelse af en dosis medfører risiko, fx insulin (se 

bilag 1), afklares medicineringen snarest muligt og optimalt indenfor fire timer. 

Afklaring af patientens medicinering afhænger af flere forhold i forbindelse med indlæggelsen: 

1. Ved elektiv indlæggelse kan patienten i forbindelse med indkaldelsen blive bedt om på 

forhånd at skrive ned, hvad han/hun aktuelt tager af medicin. 

a. I indkaldelsesbrevet bedes om oplysninger om præparatnavn, styrke, dosering i 

mængde og tidspunkt og årsag for såvel receptpligtig som håndkøbs- og natur- 

medicin. Det bør også angives, om der er tale om fast medicinering eller perio- 

disk i relation til særlige symptomer 

b. Det undersøges om sygehusets eventuelt eksisterende indkaldelsesbrev rummer 

oplysninger om medicin. Alternativt udarbejdes et skema til brug for patienten. 

Det er vigtigt, at der er tilstrækkelig plads til, at patienten med håndskrift kan 

notere oplysningerne. Det kan anbefales, at patienten taler med egen læge om 

medicineringen 

c. Hvis det er vanskeligt at få tilstrækkelige oplysninger fra patienten, kan man 

indhente supplerende oplysninger fra egen læge eller hjemmepleje 

d. Systematisk brug af Medicinprofilen vil kunne bidrage til at sikre oplysninger 

om medicinforbruget, når det bliver muligt at få adgang fra sygehusene 

2. Ved akut indlæggelse afhænger arbejdsgangen af patientens tilstand, og på hvilket 

tidspunkt af døgnet eller ugedag indlæggelsen finder sted. 

a. Ved indlæggelse via vagtlæge sikres så vidt muligt, at patienten eller evt. pårø- 

rende medbringer medicin fra hjemmet til sygehuset 

b. Foregår indlæggelsen i dagtid via 112 eller skadestue kontaktes egen læge, di- 

striktspsykiatri, hjemmesygepleje eller plejehjem hurtigst muligt med henblik 

på at få tilsendt et medicinkort. Denne søges efterfølgende verificeret med pati- 

ent, pårørende, medicinprofilen (PEM) eller andre kilder, idet erfaringerne viser, 

at oplysningerne fra de enkelte kilder sjældent giver et fuldt dækkende billede 

11

c. Systematisk brug af Medicinprofilen vil kunne bidrage til at sikre oplysninger om 

medicinforbruget, når det bliver muligt at få adgang fra sygehusene. 

Medicinafstemning i relation til det enstrengede ordinationssystem 

Medicinafstemning ændrer ikke ved, at ordinationer ligesom i dag skal gennemføres af læ- 

gen i et enstrenget ordinationssystem. Til brug for afstemningen af medicinoplysninger ind- 

går ofte forskellige skriftlige datakilder, fx fra pateinten selv og egen læge. Det er vigtigt, 

at dokumenter fra disse datakilder opbevares i journalen adskilt fra medicinordinationssy- 

stemet, fx ved opklæbning på et støttekort. Medicinoplysningerne indhentet ved patientens 

indlæggelse dokumenteres som vanligt i form af en liste over hjemmemedicin i indlæggel- 

sesjournalen i afsnittet "medicinanamnese". 

Medicinafstemning bør indrettes, så det ikke virker hindrende for anvendelsen af sygehusets 

rekommanderede præparater, hvor der er gjort en stor indsats for at sikre overensstemmelse 

af medicinvalg på tværs af sygehuset. Der bør ikke opstilles krav om dokumentation i journa- 

len for ændringer af patientens hjemmemedicin til sygehusets rekommanderede præparat 

under indlæggelse. Det er imidlertid vigtigt at sikre stillingtagen til evt. tilbagesubstitution ved 

udskrivelsen. 

Problemer i relation til de forskellige datakilders pålidelighed 

Patienten selv eller pårørende (uddybet i afsnit 3.4) 

o Begrænsninger med hensyn til hukommelse 

o Evt. uklar opfattelse af hvad der er medicin (fx afføringsmidler) 

Egen læge (uddybet i afsnit 4.1) 

o Kender evt. ikke patientens håndkøbslægemidler og naturlægemidler 

o Har evt. ikke modtaget eller ajourført oplysninger om medicin ordineret på sygehus 

eller af speciallæge 

www.medicinprofilen.dk (uddybet i afsnit 4.3) 

o Omfatter kun receptpligtig medicin og dato for indkøb 

o Uklart om den indkøbte medicin bruges aktuelt og i hvilke doser 

o Ingen angivelse af om der tale om fast eller periodisk indtagelse 

Medicineringsskemaer fra apotek vedrørende dosisdispenseret medicin (uddybet i afsnit 4.1) 

o Omfatter kun fast medicin 

o Omfatter ikke lægemiddelformer, der ikke kan dosisdispenseres 

Medicinkort fra plejehjem (uddybet i afsnit 4.1) 

o Usikkerhed om fuldstændighed med hensyn til fast og periodisk medicin, læsbarhed 

af oplysninger m.m. 

Medicinlister fra tidligere indlæggelse 

o Afspejler ikke hjemmemedicin, men kan evt. anvendes som supplement til andre 

kilder 

12

Tjek 2: Afstemning af ordinationslister 

Lægens ordinationer ved indlæggelsen afstemmes mod medicinanamnesen og 

det identificeres, om der er uoverensstemmelser mellem præparater, dosis 

m.m. 

Alle ændringer begrundes i journalen (dog ikke ændringer i relation til over- 

holdelse af sygehusets rekommanderede præparater) 

Medicinafstemningen gennemføres efter medicinskema/EPM er udfyldt og 

journalen er skrevet. Evt. ved gennemgangen, dog inden for det første døgn 

Problemer noteres og håndteres 

Opfølgning sikres på evt. uafstemt medicin, hvor der skal indhentes yderligere 

oplysninger 

Kontrollen dokumenteres eksplicit i patientjournalen 


En ældre patient får fejlagtigt ordineret 10 dobbelt dosis af ZeloSok. 

Årsagen er en fejlordination, idet man overser et komma ved overførsel af pati- 

entens medicin fra hjemmeplejens medicinkort til journalen på hospitalet. 

Tjek 2 indebærer afstemning af medicinanamnesen mod ordinationerne i hospitalets ordinati- 

onssystem. 

Tjek 2 kan udføres, når journalen er skrevet og medicinordinationerne er indført i dokumenta- 

tionssystemet. Såfremt man anvender "gennemgang af patienten" kan tjek 2 udføres i forbin- 

delse med denne. 

For afdelinger der anvender EPM foretages sammenligning ideelt direkte i det elektroniske 

system. Hvis medicinmodulet ikke rummer mulighed for dette foretages visuel sammenligning 

af medicinanamnesen med en samlet liste over ordinationer. 

Ved uoverensstemmelse noterer lægen begrundelse for ændring i journalen. 

Tjek 3: Afstemning af medicin ved udskrivelse 

Medicinkort til patienten/hjemmepleje og medicinoplysninger i epikrisen af- 

stemmes: 

o Med hinanden 

o Mod den seneste medicinordination 

o Mod den oprindelige medicinanamnese fra indlæggelsen 

Alle ændringer under indlæggelsen i forhold til hjemmemedicinen skal være 

begrundet i journalen, og der tages stilling til eventuel seponeret medicin i 

epikrisen 

Det afstemmes, at medicinlisten i epikrisen og medicinkortet til patienten er 

korekt tilbagesubstitueret og uden dobbeltordinationer 

Denne medicinafstemning udføres efter, at epikrisen er skrevet og optimalt in- 

den patienten udskrives 


13


Patient udskrevet fra afdeling fik ikke udleveret erythropoethin (EPO) ved ud- 

skrivelse, og der blev ikke taget kontakt til hjemmesygeplejen med henblik på 

indgift af EPO i hjemmet eller oplæring i selvinjektion. Patienten fik ikke ordi- 

neret EPO i 14 dage. 

Tjek 3 indebærer afstemning mod hinanden af medicinanamnesen, medicinordinationerne ved 

udskrivelsen, medicinlisten i epikrisen og medicinkort til patient/hjemmesygepleje. 

Medicinafstemning foretages, når udskrivelsen aftales med patienten, så eventuelle spørgsmål 

kan nå at blive afklaret og information givet til patienten inden hjemsendelse. For patienter, 

der er indlagt få dage på afdelinger med højt turnover af akutte patienter, kan det være van- 

skeligt at nå tjek 3 inden udskrivelsen. Lokale tilpasninger af arbejdsgange og tidspunkter kan 

være nødvendige og tjek 3 evt. flyttes. 

Registreringer af patientens hjemmemedicin fra medicinanamnesen sammenlignes med ordi- 

nationerne i patientjournalens medicinskema/EPM, og lægen tager klinisk stilling til alle ordi- 

nationer. Det sikres, at alle korrektioner i forbindelse med udskrivelsen bliver dokumenteret i 

journalen og medicinskema/EPM inden udskrivelse af medicinkort til patienten og afsendelse 

af epikrise. 

For afdelinger der anvender EPM foretages sammenligning enten direkte i det elektroniske 

system eller ved visuel sammenligning af medicinanamnesen med skærmbilledet for aktuelle 

ordinationer. Ved uoverensstemmelse fx nye ordinationer skriver lægen begrundelse i patient- 

journalen og epikrisen. 

14

2.1.2. Fase 2 af implementering af medicinafstemning 

Tjek 4: Afstemning af medicin ved overflytning mellem afdelinger 

Afdeling der overdrager patient: 

Patientens medicin i medicinskemaet/EPM på overdragelsestidspunktet af- 

stemmes mod medicinanamnesen ved indlæggelsen i journalen. Der redegøres 

for alle forskelle i patientjournalen. Tidspunkter for sidste indgift af medicin 

noteres 

Afhængig af dokumentationstraditionen på afdelingen noteres medicinstatus i 

særskilt journalnotat med de opdaterede kontrollerede oplysninger. Alternativt 

dokumenteres, at medicinskemaet er kontrolleret mod medicinanamnesen ved 

indlæggelsen 

Denne afstemning udføres optimalt inden patientdokumentationen flytter med 

patienten til den nye afdeling, og hurtigst muligt efter, hvis der er tale om en 

akut overflytning 

Problemer noteres og håndteres – modtagende afdeling kontaktes hvis nød- 

vendigt 

Kontrollen dokumenteres i patientjournalen eller i EPM 

Afdeling der modtager patient 

Medicintjek 1 og 2 udføres, idet patientens medicinkort her består af det tidli- 

gere kontrollerede medicinskema. Hvis der er tale om akutte overflytninger, 

skal man være særlig opmærksom på tidspunktet for indgift af sidste dosis 

Denne afstemning udføres, når medicinskema og overflytningsnotatet forelig- 

ger 

Problemer noteres og håndteres – afsendende afdeling kontaktes om nødven- 

digt 



Nyligt nyretransplanteret, højrisikodialyse-patient fik ordineret cefuroxim- 

behandling i.v. men fik ikke sin medicin i fire dage pga. misforståelse mellem dia- 

lyse- og afdelingspersonale om, hvem der forestod indgiften. 

Tjek 4 indebærer at både overdragende og modtagende afdeling skal sikre medicinafstemning. 

Når en patient overflyttes fra en afdeling til en anden, bør den overflyttende afdeling sørge 

for, at patientens medicin er afstemt på samme måde som ved udskrivelsen. Patienten skal 

dog ikke have udskrevet en liste med den medicin, som skal tages fremover i hjemmet. 

Den modtagende afdeling skal sikre sig, at der foreligger et opdateret medicinskema med den 

medicin patienten aktuelt får ved overførslen. Derudover skal der stadig foreligge et notat 

med oplysninger om den medicin, som patienten tog ved indlæggelsen, idet der skal foretages 

medicinafstemning også for de lægemidler, der står på dette notat, når patienten udskrives. 

15

Tjek 5: Afstemning af medicin i ambulante forløb 

Denne afstemning finder sted for patienter, der behandles i parallelle forløb i 

forskellige sektorer, og særlige risikopatienter 

Hjemmemedicin bekræftes sammen med patienten, og der kontrolleres for 

medicinændringer siden sidste kontakt og compliance ved at spørge patienten 

Denne afstemning foretages ved hver kontakt med patienten 

Ved besøg i ambulatoriet sendes altid et ambulant notat med en medicinaf- 

stemning til egen læge 

Patientens medicinkort opdateres og patienten mindes om at vise kortet ved 

kontakt med øvrige behandlere 


Patient behandlet med Imurel gennem fire år på nefrologisk afdeling på grund af 

diagnosen glomerulonefritis. Epikrise sendt ca. et år efter at sygdommen blev di- 

agnosticeret, her var lægemidlet Imure ikke nævnt. Patienten har et kortvarig læ- 

geskift pga. flytning udenfor området og vender tilbage med artritis urica anfald 

som første henvendelse. Behandling med NSAID hjælper ikke nok, patienten øn- 

sker allopurinol udskrevet, fordi han havde hørt om den behandling. Allopurinol er 

et velkendt lægemiddel for lægen som skriver en recept til patienten. Imidlertid 

udvikler patienten en alvorlig interaktion i form af en midlertidig aplastisk anæmi 

pga. den samtidige behandling med Imurel og Allopurinol. 

Langvarige ambulante forløb udgør et særligt problemområde, idet patienten ikke afsluttes fra 

sygehuset med henblik på den videre behandling hos egen læge. Patientens behandling vil 

fortløbende varetages af flere læger, som hver for sig primært fokuserer på en specifik del af 

patientens samlede sygdomsbillede. Disse patienter behandles ofte med flere og evt. potente 

lægemidler, hvorfor de er i særlig risiko for utilsigtede hændelser som interaktioner, dobbelt- 

medicinering og bivirkninger. 

Tjek 5 er ikke relevant for alle ambulante patienter. Der vil være behov for, at sygehu- 

set/afdelingen beslutter en klar afgrænsning af, hvilke ambulante patienter der skal have fore- 

taget medicinafstemning i ambulante forløb, idet tidsforbruget til en medicinafstemning skal 

stå mål med den gevinst, man kan forvente at opnå. 

Implementering af medicinafstemning i det ambulante forløb bør først iværksættes, når medi- 

cinafstemning fungerer ved indlæggelse og udskrivelse. 

16

2.2 Arbejdsdeling mellem aktører under medicinafstemning 

Medicinafstemning ændrer ikke ved, at det er lægens ansvar at sikre indhentning af medicin- 

oplysninger til brug for optagelse af medicinanamnese ved indlæggelse, at sikre overens- 

stemmelse i alle medicinoplysninger i forbindelse med udskrivelse osv. 

Lægens opgaver med medicin foregår ofte samtidig med andre opgaver omkring patienten, og 

der er af naturlige årsager ofte primært fokus på de andre opgaver, fx afklaring af indlæggel- 

sesårsagen og hvordan man behandler patienten bedst muligt. 

Man kan derfor lokalt overveje, om det er hensigtsmæssigt at uddelegere dele af processerne 

i medicinafstemning til en sygeplejerske eller en klinisk farmaceut. Disse kan fx ved elektive 

og subakutte indlæggelser foretage den første kortlægning af patientens hjemmemedicin, 

hvorefter lægen anvender og evt. uddyber denne ved optagelsen af anamnesen. 

En eventuel uddelegering af kortlægningen af hjemmemedicinen må ikke forsinke lægens til- 

syn med akut dårlige patienter. Uddelegering af konkrete arbejdsopgaver må ligeledes ikke 

virke hindrende for læge- patientkontakten ved indlæggelsen, hvor lægen danner sig et sam- 

let overblik over symptomer, bivirkninger, sygdomsintensitet og medicinering, herunder medi- 

cinproblemer og compliance. 

17

2.3 Indføres nye risici ved implementering af medicinafstemning? 

Hver gang man indfører nye arbejdsprocesser er der risiko for fejl. Eksempelvis fremkom nye 

risici i form af medicineringsfejl som følge af fejlfortolkning af lægernes håndskrift ved indfø- 

relsen af den enstrengede medicinordinationsproces. 

Eksempler på risici ved indførelsen af medicinafstemning er: 

• Øget tidsforbrug. Trinene i medicinafstemning foregår allerede – men mere eller mindre 

implicit. Med medicinafstemning ønsker man at systematisere overvejelser og dokumen- 

tation i forbindelse med processer, hvor der i forvejen dokumenteres medicin, nemlig 

journaloptagelse, gennemgang og udskrivelse. I hver af disse processer indfører man et 

kontroltrin. Ved kontrollen sikres overensstemmelse mellem medicinanamnesen, den 

ordinerede medicin, og den medicin patienten udskrives med. Hvis der ikke er overens- 

stemmelse skal afvigelsen være begrundet i journalen. Det øgede tidsforbrug er således 

begrænset til kontroltrinene. 

• Ressourceforbruget og nytten af indsatsen vil afhænge af, hvilke patienter indsatsen ret- 

tes imod. Fx kan et lille tidsforbrug til en ukompliceret patient med et begrænset medi- 

cinforbrug være mindre nyttigt i forhold til et højere tidsforbrug til en patient med et 

mere kompliceret sygdomsbillede og et stort medicinforbrug, idet risikoen for medicine- 

ringsfejl er større for sidstnævnte patient. Det er derfor vigtigt at vurdere, hvilke pati- 

entgrupper medicinafstemning skal implementeres hos med henblik på at opnå den stør- 

ste nytte. 

• Forveksling af dokumenter til medicinordination og medicinafstemning. Ved medicinaf- 

stemning afstemmes medicinordinationen med dokumentation af den medicin, som pa- 

tienten medbringer ved indlæggelsen "medicinanamnesen" i journalen. Hvis dokumenta- 

tionen af indlæggelsesmedicinen ligner medicinordinationsskemaet (papir eller elektro- 

nisk) eller opbevares så de kan forveksles, er der risiko for fejlmedicinering. Det er vig- 

tigt, at man indfører en plads i journalen (skærmbillede eller støttekort) til oplysninger 

om den medicin, patienten indlægges med. Dette findes i forvejen i flere papirjournalsy- 

stemer i form af et støttekort til "oplysninger ved henvisningen". 

• Risiko for transskriptionsfejl. Medicinafstemning indeholder en manuel kontrol af, at der 

er overensstemmelse mellem medicinanamnesen og medicinordinationerne, og hvis der 

ikke er overensstemmelse, at afvigelser er begrundede Derved mindskes risikoen for 

uopdagede transskriptionsfejl. Der kan dog ligesom i dag forekomme fejl som følge af 

fejlfortolkning af medicinkort fra plejehjem, egen læge, patienten selv og journalopta- 

gende læges egne notater om medicinen. 

• Risiko for underminering af anvendelse af rekommandationslister og standardsortimen- 

ter. Medicinafstemning lægger op til, at man skal dokumentere afvigelser mellem 

hjemmemedicin og medicin ordineret på hospitalet, dvs. som udgangspunkt også afvi- 

gelser ved justering til sygehusets rekommandationslister med såvel generisk substituti- 

on som analog substitution. Fejl i substitution ved overgange forekommer uden tvivl 

jævnligt, men hyppigheden og alvoren er ikke selvstændigt beskrevet hverken i Dan- 

mark eller i udlandet. Det må derfor være en lokal afgørelse, hvorvidt tidsforbruget med 

18

medicinafstemning og risikoen for, at personalet afstår fra at benytte de rekommande- 

rede lægemidler forventes at stå mål med resultatet i form af reduceret forekomst af 

substitutionsfejl. 

• Risiko for informationstab ved involvering af flere personalegrupper. Hvis man vælger at 

delegere dele af medicinafstemningen til sygeplejersker eller farmaceuter, er der risiko 

for informationstab mellem de sundhedsprofessionelle, fx at patienten oplyser om socia- 

le problemer under medicinafstemningen og dette ikke dokumenteres. Det er derfor vig- 

tigt, at man lokalt overvejer fordele og ulemper ved uddelegering af dele af medicinaf- 

stemningen. 

• Risiko for a t medicinafstemning ikke fjerner al forekomst af transskriptionsfejl. Medicin- 

afstemningen er en manuel proces, og mennesker kan overse eller fejlfortolke. Yderlige- 

re dækker trinene i medicinafstemning ikke eksplicit alle transskriptioner. 

• Risiko for at implementering af medicinafstemning ikke integreres i sygehusets allerede 

fungerende kvalitetsorganisation. Læringssættet rummer beskrivelse af redskaber til 

implementering og evaluering, som ikke forudsætter en eksisterende kvalitetsorganisa- 

tion på medicinområdet. Hvis man vælger at bruge redskaberne uden om et eventuelt 

velfungerende kvalitetsovervågningssystem og lægemiddelkomitesystem kan der opstå 

uhensigtsmæssige parallelle kvalitetssystemer. 

• "Risiko" for at medicinafstemning bliver overflødig. Der er et stort ønske om få et en- 

strenget elektronisk ordinationssystem på tværs af sektorer i Danmark. Når dette tiltag 

effektueres vil medicinafstemning forhåbentlig blive næsten overflødig. Et tværsektorielt 

ordinationssystem ligger dog formentlig en del år ud i fremtiden, og selv med et sådant 

system vil der være behov for at vurdere, om ordineret medicin også stemmer med det, 

patienten reelt indtager af medicin. 

19

DEL 3 - IMPLEMENTERING OG EVALUERING 

3.1 Implementering på afdelingsniveau 

Afdelingerne kan implementere medicinafstemning på samme måde, som man plejer at im- 

plementere andre kvalitetstiltag. Nedenstående opskrift på implementering af medicinafstem- 

ning i afdelingen skal derfor ses som en række redskaber, man kan plukke i. 

1. Afdelingsledelsen udpeger en person til at have særligt ansvar for implementering af 

metoden og opfølgning på resultater, fx kvalitetsnøgleperson eller lokal risikomana- 

ger/patientsikkerhedsansvarlig, medicinansvarlig læge eller sygeplejerske 

2. Afdelingsledelsen nedsætter et tværfagligt team som har det overordnede ansvar for 

den lokale planlægning af arbejdet med medicinafstemning: 

o Teamet ledes af den person afdelingsledelsen udpeger til at have særligt ansvar 

for metoden. I teamet bør indgå såvel repræsentant(er) fra den faglige ledelse 

som fra frontliniepersonale på relevante afsnit (sengeafdeling, akut modtagelse 

m.m.) samt patientsikkerhedsrepræsentant og/eller kvalitetsnøgleperson. Der- 

udover kan tilknyttes særlige ressourcepersoner (farmaceut, repræsentant fra 

IT-, udviklings- eller uddannelsesafdeling mfl.) 

3. Afdelingsledelsen opstiller sammen med teamet specifikke og målbare mål for imple- 

menteringen. Fx at medicin skal være afstemt ved 80% af alle indlæggelser inden for 

24 timer efter 9 måneder og 100% efter 18 måneder. 

4. Afdelingsledelsen opstiller sammen med teamet specifikke og målbare mål for effekten 

af medicinafstemning på forekomsten af uoverensstemmelser i medicindokumentatio- 

nen. 

Det er godt at sætte ambitiøse mål for en ny aktivitet som motivation for at 

gøre en ihærdig indsats 

I fase 1 kan man fx opstille mål om, at afdelingen i en uafhængig audit på til- 

fældigt udtrukne journaler vil reducere andelen af uoverensstemmelser med 

75% i forbindelse med indlæggelser inden for 9 måneder og 85% inden for 15 

måneder 

Tilsvarende kan i fase 2 opstilles specifikke mål for indsatser i forbindelse 

med overflytninger og udskrivelser 

Dataindsamling til registrering af målopfyldelse er beskrevet i bilag 2 

5. Teamet vælger et sted at starte. Nedenstående punkter kan danne grundlag for be- 

slutningen: 

o Det mest almindelige er at vælge planlagte indlæggelser, hvor processen nøje 

kan planlægges, og der kan skabes en forudgående kontakt med patienten om 

at medbringe udførlige lægemiddeloplysninger til sygehuset. Herefter kan ind- 

satsen udbredes til at omfatte patientforløb, hvori der indgår særlige forhold, 

som skal håndteres sideløbende med medicinafstemningen. 

o Der kan være forskellige problemstillinger forbundet med forskellige typer af 

indlæggelser. Indlæggelser på medicinske afdelinger omfatter ofte patienter, 

som får en lang række lægemidler, som skal afstemmes i forhold til indlæggel- 

sesårsagen. Ved indlæggelser på kirurgiske afdelinger kan der være problem- 

stillinger i relation til seponering af lægemidler ved indlæggelsen, som skal gen- 

20

ordineres ved udskrivelse. Ved akutte indlæggelser er der særlige problemer 

med i det hele taget at få klarlagt patientens aktuelle medicinforbrug. I alle si- 

tuationer er der risiko for medicineringsfejl, hvis der ikke finder en afstemning 

sted mellem patientens hjemmemedicin og medicinering under indlæggelsen og 

igen ved udskrivelsen. 

o Kritiske patienter. Under implementering af nye arbejdsgange kan det være 

nødvendigt at vælge, hvilke patienter man vil prioritere indsatsen. Patienter, 

hvor der er størst risiko for fejlmedicinering i overgange er: 

Polyfarmacipatienter, som ikke har en liste over den samlede medicine- 

ring, som fx findes hos plejehjemsbeboere, 

Patienter i behandling med højrisikolægemidler (fx insulin eller AK- 

behandling), se bilag 1, 

Patienter der ikke er i stand til at kommunikere (fx svækkede, demente, 

psykiatriske patienter), og hvor der ikke er pårørende eller andre umid- 

delbare kilder til medicinoplysninger (fx medicinkort fra hjemmesygeple- 

je eller plejehjem) 

6. Teamet gennemfører øvelse 1 - kortlægning af eksisterende arbejdsgange i afdelingen 

(se afsnit 3.2) 

7. Teamet gennemfører øvelse 2 - planlægning af forandringsarbejdet i afdelingen (se af- 

snit 3.6) 

8. På baggrund af øvelse 1 og 2 udarbejder/justerer teamet lokale vejledninger om ar- 

bejdsgange, fordeling af opgaver, fordeling af ansvar og monitorering 

9. Implementering og resultater følges løbende (se afsnit 3.7) 

21

3.2 Øvelse 1 – kortlægning af arbejdsgange 

Implementering af medicinafstemning handler i vid udstrækning om at systematisere en ræk- 

ke handlinger, som allerede udføres. Det er derfor en god idé at starte med at kortlægge, 

hvordan arbejdsgangene aktuelt ser ud. 

Øvelsen bør foretages af en tværfaglig gruppe, idet der fokuseres på afdækning af svage 

punkter, hvor der evt. er uklarhed om opgaver og ansvar eller måske uoverensstemmelse i 

opfattelsen mellem forskellige faggrupper. Forsøg at være så konkret som muligt og beskriv 

arbejdsgange – evt. i et flowdiagram - indeholdende hvad der sker, hvem der foretager de 

forskellige opgaver, og hvilke dokumenter der anvendes. Tænk allerede nu på, hvordan tinge- 

ne skal kunne fungere sammen med EPM og EPJ, uanset hvor langt man er med implemente- 

ringen af disse systemer. Følgende spørgsmål kan bruges som inspiration: 

Indkaldelse til indlæggelse/forundersøgelse: 

• 

• 

• 

Hvad står der i brev til patienten om ønskede medicinoplysninger? 

Hvilke oplysninger modtages fra egen læge? 

Hvordan bruges oplysningerne? 

Optagelse af anamnese: 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

• 

Hvordan kortlægges patientens aktuelle medicinforbrug? 

Hvilke oplysninger noteres? 

Indhentes oplysninger om håndkøbs- og naturmedicin? 

Hvor noteres oplysningerne? 

Hvem har ansvar for opgaven? 

Hvordan sikres at oplysningerne er fuldstændige? 

Hvis der skal indhentes supplerende oplysninger – hvem gør det og hvordan? 

Hvor noteres senere indhentede supplerende medicinoplysninger? 

Hvordan inddrages patienten i kortlægningen af medicinoversigten? 

Har man dialog med praktiserende læger, hjemmesygeplejen m.m. om form og indhold 

af medicinoplysningerne? 

Ordination af lægemidler 

• Hvordan bliver der taget stilling til patientens aktuelle medicin i forhold til det der skal 

ordineres under indlæggelsen? 

• Hvordan dokumenteres nyordinationer, seponeringer og ændringer i medicin? 

• Hvordan indarbejdes senere supplerende oplysninger om patientens medicin? 

• Hvordan inddrages patienten i beslutningen om medicin under indlæggelsen? 

• Hvordan sikres korrekt substitution til sygehusets rekommandationsliste? 

Udskrivelse: 

• Hvem tager stilling til patientens medicinering ved udskrivelsen? 

• Bliver der taget stilling til ændringer i forhold til patientens hjemmemedicin? 

• Hvordan noteres patientens udskrivelsesmedicin, og hvem står for det? 

• Hvordan sikres at der er overensstemmelse i medicinoplysninger i journal, epikrise, 

medicinkort til patient m.m.? 

• Hvordan informeres patienten om medicinering og eventuelle ændringer i forhold til 

hjemmemedicin, og hvem står for dette? 

• Hvilke oplysninger gives – og hvordan - til egen læge, plejehjem, pårørende mv. om 

medicinering, eventuelle ændringer og opfølgning på medicineringen? 

• Hvordan håndteres oplysninger for patienter i sygesikringsgruppe 2? 

Kvalitetssikring af medicindokumentationen 

• Hvordan kvalitetsovervåges medicindokumentationen? 

• Hvordan bruges resultaterne i afdelingen? 

22

3.3 Hvordan gør man i dag? 

Nedenfor er vist en oversigt over arbejdsgange, som de typisk forekommer. For hvert led i 

forløbet er angivet, hvem der er involveret i den konkrete opgave, og hvad denne består i. 

Fase 1 

Indlæggelse - elektiv 

Aktivitet Aktør Handlinger 

Henvisning til 

indlæggelse 

Indkaldelse til 

indlæggelse 

Praktiserende 

læge 

• Henvisningsårsag anføres 

• Medicinliste fra lægens journal medsendes 

Lægesekretær • Brev sendes med opfordring til at medbringe medicinoplysninger 

• Evt. medsendes detaljeret spørgeskema om patientens medicin 

Forundersøgelse Læge • Optagelse af anamnese 

• Dokumentation af medicinanamnesen i journalen 

Indlæggelse - akut 

• Gennemgang af medicinoplysninger 

• Patienten informeres om plan for medicinering inden og under 

indlæggelse (fx seponering af Marevan før operation) 


Optagelse af 

anamnese 

Indlæggelses- 

samtale 

Gennemgang 

(medicinske 

afdelinger) 

Læge • Tilgængelige medicinoplysninger gennemgås 

Læge, evt. 

sygeplejerske 

• Supplerende medicinoplysninger indhentes - afhængig af situation 

og tidspunkt 

• Dokumentation af medicinanamnesen i journalen 

• Der tages stilling til medicin under indlæggelse 

• Medicin ordineres og dokumenteres 

• Ændringer begrundes 

• Patienten informeres om ordinationer – om muligt 

• Der følge evt. op på kortlægning af hjemmemedicin 

• Evt. indhentes yderligere oplysninger 

• Evt. nye oplysninger forelægges for lægen mhp. stillingtagen til 

samlet medicinering og dokumentation i journalen 

Anden læge • Medicinering gennemgås og revurderes i relation til symptomer, 

lab. prøver m.m. 

• Der tages stilling til evt. nye oplysninger om hjemmemedicin 

• Medicin ordineres og dokumenteres 

• Ændringer begrundes 

23

Udskrivelse 


Lægesamtale 

Sygeplejerskesamtale 

Overlevering til 

primærsektoren 

Fase 2 

Overflytning 

Læge • Der tages stilling til udskrivelsesmedicin – herunder ændringer i 

Læge, evt. 

sygeplejerske 

Læge og 

sygeplejerske 

forhold til indlæggelsen 

• Medicineringen dokumenteres i patientjournal/EPM 

• Ny medicin ordineres evt. og unødig medicin seponeres 

• Patienten informeres 

• Notat udarbejdes om evt. fortsat ambulant behandling 

• Medicinkort til patienten sammenlignes med medicinskema. Ved 

EPM printes et nyt medicinkort efter rettelser 

• Supplerende information gives evt. til patient 

• Information gives evt. til pårørende 

• Epikrise sendes til egen læge (inkl. medicinliste, begrundelse for 

ændringer, behandlingsplan) 

• Gruppe 2 patienter spørges om, hvilken læge oplysninger skal sen- 

des til 

• Information gives evt. til plejehjem el. hjemmesygepleje (medicin- 

liste, ændringer, behandlingsplan) 

• Information gives evt. til apotek om dosisdispenseret medicin – 

genoptagelse og evt. ændringer 


Overflyttende 

afdeling 

Modtagende 

afdeling 

Ambulante forløb 

Læge og 

sygeplejerske 

Læge, evt. 

sygeplejerske 

• Medicinstatus udarbejdes over medicinering og begrundelse herfor 

i overflytningsnotat 

• Medicinskema ajourføres (inkl. tidspunkter for seneste dosis) 

• Der tages stilling til aktuelle medicinordinationer 

• Evt. indhentes supplerende oplysninger 


Sygehus ambulatorium 

Læge • Medicinstatus udarbejdes over medicinering og begrundelse herfor 

anføres i patientjournal 

• Evt. ordineres medicin på recept 

• Evt. udleveres særlige lægemidler 

• Ambulant notat, indeholdende medicinoplysninger, udarbejdes til 

egen læge ved 1. kontakt, ved ændringer i behandling og ved af- 

slutning 

24

3.4 Hvilke barrierer er der, og hvad kan man gøre ? 

I forbindelse med kortlægningen af arbejdsgange afdækkes forskellige forhold, som virker 

hindrende for at gennemføre de enkelte handlinger optimalt. Lister over afdækkede barrierer 

og forslag til løsninger kan udarbejdes i forbindelse med planlægning af implementering af 

medicinafstemning og løbende ajourføres i relation til de opnåede erfaringer. 

Nedenstående er vist et eksempel på konkretisering af barrierer og løsningsforslag til registre- 

ring af patientens medicinhistorie ved indlæggelse. 

Situation Barrierer for afklaring Løsningsforslag 

A. Patienten husker 

ikke medicinkort 

og har ikke noget 

medicin med 

B. Patienten husker 

ikke medicinering, 

men………. 

C. Patienten husker 

ikke AL medicin 

• Egen læge, distriktspsykiatrisk center 

eller hjemmepleje har ikke åbent – må 

afvente kontakt til disse – ofte efter flere 

dage 

• Begrænset telefontid fx kun mellem 8-9, 

hvor sygehuslæger ofte har konference 

og røntgen 

• Egen læge har ikke fuldt overblik over al 

patientens medicin 

• Ingen respons på direkte numre eller 

optaget indenfor telefontid 

• Ingen pårørende, der kan komme med 

medicin 

• Medbringer opfyldt doseringsæske, men 

uden skriftligt medicinkort 

• Medbringer gammelt medicinkort fx fra 

sidste indlæggelse, men oplyser at egen 

læge eller speciallæge eller ambulatorium 

har ændret det siden 

• Der findes gammel medicinliste fra sidste 

udskrivelse i journalen, som bruges 

indtil noget nyere kan fremskaffes 

• Patienten medbringer flere forskellige 

medicinkort 

• Kan huske præparatnavn men ikke dosis 

(får 3 små runde piller om morgenen) 

• Kan ikke huske præparatnavn men får 

det for fx hjertebanken eller sure opstød 

• Patienten får det medicin som han oply- 

ser og resten følges der ikke op på. Det 

efterlader egen læge i tvivl efter udskri- 

velsen. Er det et aktivt fravalg af nogle 

præparater eller en forglemmelse 

• Afklaring af hvem der tager kontakt med 

hvem og hvornår 

• Planlæg opfølgning i relation til kontakttider 

• Inddrag praksiskonsulenter og repræsentanter 

fra kommuner og distriktspsy- 

kiatri i tiltag til evt. bedring af kontaktmulighed 

• Brug www.medicinprofilen.dk (PEM) til 

opslag af senest indkøbte medicin, når 

denne mulighed er oprettet 

• Undersøg om medicin er pakket af apotek 

eller hjemmepleje og ring dertil. Hav 

en liste med relevante telefonnumre lettilgængelig 

• Brug www.medicinprofilen.dk (PEM) til 

opslag af senest indkøbte medicin, når 

denne mulighed er oprettet 

• Spørg om pårørende kan se i medicinskab 

• Kontakt egen læge for mulige ændringer 

• Beslutning om ordination eller undladelse 

af ordination af ”vanlig medicin” uden 

at have sikkerhed for, om der er tale om 

det pågældende præparat, skal fremgå 

eksplicit af dokumentationen 

• Al patientens medicin registreres, uanset 

om det bruges på sygehuset eller ej, 

og der tages stilling til den samlede medicinering 

ved udskrivelsen 

25

3.5 Om at arbejde med kvalitetscirklen 

Indførelse af nye arbejdsgange kan ikke gennemføres uden afprøvning i praksis. Som regel er 

der behov for, at en ny metode afprøves flere gange med større eller mindre ændringer mel- 

lem hver afprøvning. I forbindelse med implementering af medicinafstemning er der både 

mange nye arbejdsgange, nye redskaber og nye samarbejdsformer, der skal afprøves og til- 

rettes for at finde en model, der er hensigtsmæssig at anvende i praksis. 

Kvalitetscirklen kan med fordel anvendes som model for at strukturere forandringsarbejdet. 

Kvalitetscirklen – også kaldet PDSA-cirklen (Plan, Do, Study, Act) ligger til grund for meget af 

det kvalitetsarbejde, der gennemføres i relation til akkreditering. 

Kvalitetscirklen sætter følgende spørgsmål ind i et struktureret afprøvningsforløb: 

Hvad er det vi vil nå frem til? 

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring 

Hvilke forandringer kan føre til forbedringer? 

Act (agér) 

Hvilke konklusioner kan 

drages på baggrund af 

testen? 

Er der behov for at teste i 

større skala? 

Hvilke forandringer bør 

gennemføres på baggrund af 

resultatet? 

Study (studere/analysere) 

Dokumenter og fo rtolk data 

o g erfaringer 

Act Plan 

Study Do 

Plan (planlæg) 

Hvem skal gøre hvad, 

hvor og hvornår 

Do (gennemfør) 

Gennemfør forandringen i henhold 

til . planen. Beskriv 

evt. vanskeligheder, , afvigelser fra 

planen og uforudsete effekter 

Afprøvningen af nye arbejdsgange og redskaber kan i de lokale teams tilrettelægges efter 

denne model, således at der for hver ny afprøvning gennemføres en PDSA-cirkel på nogle få 

patienter. På baggrund af de indhøstede erfaringer vælges enten at gennemføre en ny modifi- 

ceret model i en PDSA-cirkel igen på få patienter, eller at modellen spredes til afprøvning på 

flere patienter og med flere aktører involveret. 

I en afdeling kan der gennemføres mange samtidige PDSA-cirkler, hvor forskellige mål og 

handlinger afprøves. Erfaringen viser, at succesraten i gennemførelsen af kvalitetsforbedringer 

stiger med stigende antal PDSA-cirkler, der gennemføres. 

26

3.6 Øvelse 2 – planlægning af forandringsarbejde 

Planlæg i et teamsamarbejde 2 – 3 tests, som skal gennemføres som det første trin i afprøv- 

ning af nye arbejdsgange. Brug PDSA-princippet både i planlægningen og gennemførelsen af 

indsatserne. 

Eksempel: Indhentning af medicinoplysninger ved planlagt indlæggelse 

Plan 

Do 

Study 

Act 

Hvad er det der skal afprøves? 

o Fx procedure for indhentning og bekræftelse af medicinoplysninger 

Hvilke patienter skal indgå? 

o Fx to patienter med planlagt indlæggelse, der får mere end fem lægemidler 

Hvor skal testen foregå? 

o Fx medicinsk afd. A, afsnit 4 

Hvem skal gennemføre testen? 

o Fx team 1 – sygeplejerske NN, afdelingslæge YY og lægesekretær XX 

Hvornår skal det ske? 

o Fx i dagtid i uge 37 

Hvordan skal effekten måles? 

o Fx notering af hvad der fungerer godt hhv. mindre godt, 

o Hvilke hindringer opstod, 

o Antal afdækkede uoverensstemmelser mv. 

Hvem skal indsamle og bearbejde data fra testen? 

o Fx et udpeget teammedlem 

Hvad lærte vi af testen med de første to patienter? 

o Fx at patienter, som medbragte medicinkort, som var udarbejdet af egen læge 

var godt som udgangspunkt 

Hvad vil vi arbejde videre med i næste test? 

o Samarbejde med praksiskonsulent om medicinkort fra egen læge, 

o Skrive udførlige instruktioner i indkaldelsesbrev om, hvad patienten skal notere 

om medicinen (lægemiddelnavn, styrke, tidspunkt for dosering mv.) 

Forsøge samme model med de næste to patienter for at indhente flere erfaringer 

27

3.7 Hvordan kan man se at det virker? 

Effekten af medicinafstemning følges løbende med henblik på at vurdere, om de iværksatte 

initiativer leder til forbedringer. Hver måned gennemgås en stikprøve på fx 20 afsluttede jour- 

naler for patienter med en minimum indlæggelse på to dage (afhængig af afsnittets gennem- 

snitlige indlæggelseslængde), og følgende noteres: 

• Andelen af journaler hvori der er uoverensstemmelse (antal journaler med uoverensstem- 

melse pr. 100 journaler). Fx angives 7 journaler med uoverensstemmelse ud af 8 gen- 

nemgåede journaler som 7/8 x 100 = 87,5 pr. 100 

• Andelen af lægemidler hvori der forekommer uoverensstemmelse (antal lægemidler efter 

overgangen med uoverensstemmelse i forhold til før overgangen pr. 100 lægemidler). Fx 

angives 5 lægemidler efter overgangen med uoverensstemmelse i forhold til 13 lægemidler 

før overgangen som 5/13 x 100 = 38,5 pr. 100 

En uoverensstemmelse defineres på følgende måde: 

• enhver forskel i oplysninger om patientens medicin ved sammenligning af to registreringer 

• 

• 

• 

o 

o 

o 

o 

o 

o 

o 

Oversigten over hjemmemedicin versus patientjournalens medicinskema/EPM 

Oplysning i journalen om medicin ved indlæggelse versus patientjournalens medicinske- 

ma/EPM 

Oplysninger i medicinskema/EPM versus udskrivningsrecept og epikrise 

uoverensstemmelser i ordinationens indhold inden for ét eller flere af følgende elementer 3 

Lægemiddelnavn, administrationsform/-måde, dosis, doseringsregime, behandlingsvarighed 

Lægemiddel før overgang, der ikke er ordineret efter overgang 

Lægemiddel der er ordineret efter overgang, men ikke før overgang 

Ufuldstændige ordinationer 

Følgende registreres IKKE som uoverensstemmelse: 

Synonym- eller analogsubstitution, hvor et præparat og evt. dosis ændres under indlæggelse af hensyn 

til overholdelse af sygehusets rekommandationsliste 

Uoverensstemmelser som er klinisk begrundet og dokumenteret i patientjournalen 

Beregning af brøk: 

• Tælleren er antal lægemidler (ikke doser) hvor der forekommer uoverensstemmelser jf. 

ovenstående. Bemærk at optælling kræver såvel medicinoversigter og patientjournal med 

• 

henblik på at tjekke, om der er klinisk begrundelse for eventuelle uoverensstemmelser 

Nævneren er antallet af lægemidler, der er registreret som patientens hjemmemedicin 

Data for hver måned indtastes i et regneark, og der genereres et kurvediagram, som viser 

resultatet af indsatsen. Se registreringsskema for journalgennemgang i bilag 2. 

Procent 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

% uoverensstemmelser ved indlæggelse 

Afsnit XX - 2005 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 

Måned 

28

DEL 4 - SAMARBEJDE OG STØTTESYSTEMER 

4.1 Patientinddragelse og tværsektorielt samarbejde 

Patientinddragelse 

Patienten er en vigtig aktør i kortlægningen af den aktuelle medicinbrug og bør derfor inddra- 

ges som informationskilde. For mange patienter er det dog vanskeligt at huske de forskellige 

præparaters navne, hvilke sygdomme de enkelte præparater bruges mod, hvor meget der 

skal tages osv. 

I forbindelse med udskrivelse eller ambulante besøg er det en god idé at give patienten en 

udskrift af den afstemte medicinliste fra EPM eller et medicinkort, som patienten kan medbrin- 

ge ved næste kontakt med egen læge eller anden behandler. 

Kommunikation med primærsektoren 

Kommunikationen mellem aktører i primærsektoren og sygehusene er særdeles vigtig for det 

samlede patientforløb. I begge sektorer påvirkes arbejdsgange og kvalitet i patientbehandlin- 

gen af bidrag fra den anden part. Ved indlæggelse har den praktiserende læges medicinoplys- 

ninger betydning for sygehusenes kortlægning af patientens hjemmemedicin, ligesom epikri- 

ser med medicinoplysninger med præciseringer af ændringer og begrundelser har betydning 

for den praktiserende læges videreførelse af behandlingen. 

Praktiserende læger 

Praktiserende læger har ofte et varierende billede af, hvad patienten faktisk tager af medicin. 

Dette forhold påvirkes af forskellige forhold: 

Ad 1: 

1. Manglende oplysninger om behandling eller regulering af medicin via andre læger (spe- 

ciallæge, vagtlæge, ambulatorium eller sygehus) 

2. Manglende opdatering af medicinoplysninger i eget journalsystem 

3. Patientens selvmedicinering 

Læringssættet har bl.a. til formål at styrke kvaliteten af sygehusenes lægemiddeloplysninger i 

epikriser til egen læge. 

Ad 2: 

De fleste praktiserende læger anvender i dag elektronisk praksissystem. Der findes forskellige 

leverandører for praksissystemerne, som er opbygget på lidt forskellige måder. De indeholder 

alle et patientjournalsystem, som også omfatter et medicinordinationsmodul. 

Det typiske er, at det kun er lægens egne ordinationer der registreres i ordinationsmodulet. 

Oplysninger om medicin ordineret af andre behandlere skal ofte findes ved opslag i epikriser, 

ambulante notater eller andre informationer. For at holde styr på patientens medicin, er der 

ofte brug for, at lægen på egen hånd udvikler en metode hertil. 

I ordinationsmodulet registreres ordinationerne som regel efter dato og ikke efter terapeutisk 

gruppe. Der er i de fleste ordinationsmoduler mulighed for at angive om der er tale om en fast 

ordination eller en engangsordination. Indikationen anføres oftest sammen med ordinationen, 

29

idet det er den tekst, der overføres direkte til patientetiketten på apoteket via den elektroni- 

ske receptoverførsel. 

Ad 3: 

Patienters brug af håndkøbslægemidler kan både være kendt og ukendt for lægen. Fx er brug 

af afføringsmidler ofte ukendt for lægen, mens smertestillende midler kan være aftalt som 

p.n. medicin. 

Kommunal hjemmesygepleje og plejehjem 

Patienter, der modtager hjælp til medicinering i eget hjem, er registreret hos den kommunale 

hjemmesygepleje, og der er for disse patienter udarbejdet et medicinkort. Dette kort holdes 

hele tiden ajour med ændringer fra indlæggelser, egen læge mv., da det ligger til grund for 

den daglige medicinering. Tilsvarende har plejehjem oplysninger om beboernes medicinering, 

enten i kraft af, at de administrerer medicin til beboeren eller de hjælper med håndtering af 

patientens recepter og evt. dosisdispenseret medicin. 

Apoteker 

For patienter der modtager dosisdispenseret medicin, opbevarer udleveringsapoteket en kopi 

af medicineringsskemaet. Apoteket ajourfører skemaet i forbindelse med ændringer i medici- 

neringen. Det ikke er al medicin, der kan dosisdispenseres (kønshormoner, flydende medicin 

mm.), hvorfor medicineringsskemaet ikke nødvendigvis giver et billede af patientens samlede 

medicinforbrug. 

Apoteker har mulighed for at slå op i det centrale receptregister, der viser patientens indkøb 

af medicin inden for de seneste tre måneder. Opslag på patientens personnummer viser medi- 

cinindkøb af receptpligtige lægemidler, uanset på hvilket apotek indkøbet er foretaget. 

30

4.2 Medicinafstemning og elektronisk patientmedicinering 

Implementering af elektronisk patientmedicinering (EPM) vil bidrage til, at mange af de kendte 

medicineringsfejl i forbindelse med overgange forebygges. Der er imidlertid stadig en række 

fejlkilder, der ikke elimineres af EPM, fx hvis indtastning af data i systemet ikke er fyldestgø- 

rende eller korrekte. Erfaringer fra de steder, hvor EPM er implementeret viser endvidere, at 

der kan forekomme helt nye typer af medicineringsfejl, som man skal være opmærksom på. 

Selv med EPM vil der derfor være behov for struktureret medicinafstemning, der sikrer over- 

blik og stillingtagen til patientens samlede medicinering fra før indlæggelse til udskrivelse. 

Det vil være hensigtsmæssigt, at medicinafstemning kan foregå direkte i det elektroniske sy- 

stem. Da medicinafstemning endnu ikke er afprøvet i større skala under danske forhold, og 

EPM endnu er under opbygning mange steder, er det ikke muligt på nuværende tidspunkt at 

beskrive en præcis model for implementering af medicinafstemning i EPM. Under afprøvning 

og udvikling af metoder til medicinafstemning er det relevant at tage hensyn til, at metoden 

skal kunne tilpasses et elektronisk system. Tilsvarende bør de elektroniske ordinationssyste- 

mer så tidligt som muligt forberedes til at kunne håndtere dokumentationen i forbindelse med 

medicinafstemning. 

Nedenfor vises eksempler på handlinger i de nuværende EPM-systemer, hvilke barrierer de 

indeholder i relation til medicinafstemning og nogle forslag til forbedringer. Listen er ikke ud- 

tømmende men skal betragtes som inspiration til nærmere afdækning af problemer og deres 

mulige løsninger ved fremtidig systemudvikling. 

Aktivitet i nuværende EPM Barrierer Løsningsforslag 

1. Lægemidler kan kun skrives i 

EPM som ordinationer 

2. Hjemmemedicin som sepone- 

res eller ændres under indlæggelse 

kan noteres i EPM 

og mærkes med PAUSE 

3. Hjemmemedicin der ikke 

ændres kan noteres som al- 

mindelig ordination 

1. Der er ikke mulighed for at 

skrive en samlet liste over 

hjemmemedicin 

2. Da sygeplejersker ikke kan 

ordinere medicin kan de ikke 

notere patientens aktuelle 

medicinbrug i EPM 

3. Det er ikke muligt at skrive 

alle naturlægemidler ind, da 

der ikke er fritekstfelt 

1. Det samlede overblik over 

ordinationer under indlæggelse 

forstyrres af flere pausere- 

de lægemidler 

2. Ved indlæggelser med mange 

ændringer i medicin kan der 

opstå uklarhed om pauseret 

medicin er patientens hjem- 

memedicin eller anden medicin, 

der er nyordineret og 

pauseret som led i sygehusbehandlingen 

3. Det kan ikke ses om aktive 

ordinationer er fortsættelse af 

patientens hjemmemedicin 

eller nyordineret under indlæggelse 

1. Oprettelse af faneblad eller 

kolonne i EPM til registrering 

af hjemmemedicin 

1. Hvis der ikke er selvstændigt 

faneblad eller kolonne til registrering 

af hjemmemedicin 

bør denne kunne markeres 

med en særlig kode af hensyn 

til medicinafstemningen ved 

udskrivelse 

31

Følgende er et eksempel fra Royal Schrewsbury Hospital NHS Trust i Wales på dokumentation 

af medicinafstemning i EPM. 

Al patientens hjemmemedicin noteres i felt hertil under faneblad med medicinstatus. Ud for 

hvert lægemiddel er noteret ”pre-admission drug”. 

Regimen Changes 

I systemet indføres de ændringer der finder sted i ordinationsmodulet under indlæggelsen. 

Det kan således ses, at der er nyordineret paracetamol ”initiation in hospital”. 

Lægemidler, der er seponeret under indlæggelsen bliver registreret i medicinstatus ved ud- 

skrivelsen med ”cancellation of pre-admission drug”. 

32

4.3 Støttesystemer ved medicinafstemning 

Følgende systemer kan være nyttige at anvende i forbindelse med medicinafstemning. 

Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM) 

PEM indeholder en elektronisk oversigt over alle danskeres køb af lægemidler på recept (dvs. 

ekskl. håndkøbs- og naturmedicin), som er indkøbt på et privat apotek indenfor de seneste to 

år. Data indberettes af apotekerne i forbindelse med patientens receptindløsning. Ud over op- 

lysninger om lægemidler kan den ordinerende læge identificeres. Fra 1. januar 2007 indberet- 

tes tillige oplysninger om medicin givet under sygehusindlæggelse eller i ambulatorium. 

Adgangen til at se medicinoplysninger for den enkelte borger er begrænset til borgeren selv, 

læger der har borgeren i aktuel behandling, hjemmesygeplejen for borgere, der er visiteret til 

medicinservice og apoteker, når borgeren har givet samtykke hertil. Oplysninger om hvem der 

har slået op i PEM registreres via en log. 

Adgang til PEM findes via www.medicinprofilen.dk. Der kræves en individuel log-in kode for at 

få adgang til at se i medicinprofilen. 

Data listes i rækkefølge efter dato, hvorfor det kan være vanskeligt at følge forbruget af læ- 

gemidler indenfor en specifik terapeutisk gruppe. Der er desuden ingen markering af fast me- 

dicin eller ad hoc medicin. 

Der arbejdes på, at systemet kan vises i skemaform. Der indbygges tillige en søgefunktion for 

egen læge med mulighed for at se medicinering af egne patienter ud fra valgte kriterier. 

Medicinstatus 

I patientjournalen indføres medicinordinationer kronologisk i forbindelse med nyordinationer, 

ændring i ordinationen eller seponering. Ved længerevarende behandlingsforløb eller forløb 

med mange ændringer kan det være vanskeligt at få et samlet overblik over patientens aktu- 

elle medicinering og eventuelle ændringer over tid. Til dette formål udarbejdes en medicinsta- 

tus som et journalnotat til brug for en samlet stillingtagen til patientens medicinering. Medi- 

cinstatus er et dokument, som kun har gyldighed for tidspunktet, hvor det er udarbejdet, og 

må ikke forveksles med en ordination. Medicinstatus kan også være en handling, der alene 

foretages i og dokumenteres i EPM. 

33

DEL 5 – LITTERATUR, ORDLISTE, HYPPIGT STILLEDE 

SPØRGSMÅL OG BILAG 

5.1 Litteraturliste 

1. Sundhedsstyrelsen, 2005. Temarapport: Medicinering. 

2. Sundhedsstyrelsen, 2006. Årsrapport 2005. DPSD Dansk Patient-Sikkerheds-Database 

– en udredning fra Sundhedsstyrelsen. 

3. Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Errors in the medication process: frequency, type and po- 

tential. Int. J. Qual Health care 2005;17(1):15-22. 

4. Foss S, Schmidt JR, Andersen T et al. Congruence on medication between patients and 

physicians in patient cource. Eur J Clin Pharmacol 2004;59:841-7 

5. Barat I, Andreasen F, Damsgaard EMS. Drug therapy in the elderly: what doctors be- 

lieve and what patients actually do. Br J Clin Pharmacol 2001;51:615-22 

6. Bonnevie B & Jensen BA. Medicinordinationssystemer og medicindispensering i Dan- 

mark. Ugeskr Læger 2002;164(40):4656-9 

7. Rabøl R, Arrø GR, Folke F et al. Uoverensstemmelser mellem medicinoplysninger fra 

patienter og egen læge. Ugeskr Læger 2006;168(13):1307-1310 

8. Andersen SE, Christensen HR, Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. 

Ugeskr Læger 2001;163(39):5361-4 

9. Utilsigtede hændelser indrapporteret til Københavns Amt 

10. Rozich JD, Howard RJ, Justeson JM et al. Jt Com J Qual Saf. Standardization as a Me- 

chanism to Improve Safety in Health Care. 2004,30(1):5 14 

11. Pronovost P, et al. Medication Reconciliation: A Practical Tool to Reduce the Risk of 

Medication Errors. J Critical Care 2003(18);4:201-5. 

12. ISMP Med. Saf. Alert 2005 

13. Institute for Healthcare Improvement www.ihi.org Søg:”Reconcile Medications at all 

Transition Points” 

14. Bourke JL, Bjeldbak-Olsen I, Nielsen PM, Munck LK. Enstrenget medicinhåndtering. 

Ugeskr Læger 2001;163(39):5356-60 

15. Waldau TE, Christrup LL, Gommesen K et al. Hvordan gik det med medicineringsfejlene 

efter kvalitetssikring på en intensivafdeling? Ugeskr Læger 2002;164(38):4446-8 

16. Sentinel Event. Using Medication Reconciliation to Prevent Errors. J Qual Pat Safety. 

2006´;35:230-232 

17. www.ihi.org ”Accuracy at every step: The Challenge of Medication Reconciliation”. 

18. Schiøler T et al. Forekomst af utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger 

2001;163:5370-8 

19. Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors 

at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care 2006;5:22-6 

Supplerende læsning: 

www.ihi.org Søg: ”Medication Reconciliation” 

www.macoalition.org Opslag: ”Initiatives” 

Sundhedsstyrelsen, 30. juni 2006. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. 

Rabøll L, Petersen A, Hellebek A et al. Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination. 

Dansk Selskab for patientsikkerhed og Dansk Lægemiddelinformation, 2005. 

34

5.2 Ordliste 

ATC-kode Anatomical Therapeutical Classification code: et klassifi- 

kationssystem til inddeling af lægemiddelstoffer efter 

den kemiske substans og anvendelsesområde 

Dosisdispenseret medicin Medicin der er pakket maskinelt på et pakkeapotek med 

EPJ Elektronisk Patient Journal 

lægemidler til hvert doseringstidspunkt pakket i separa- 

te plastposer. Disse er påtrykt patientens navn, dose- 

ringsdato og tidspunkt samt indhold af lægemidler. Do- 

sisdispenseret medicin leveres for to uger ad gangen. 

EPM Elektronisk patient medicinering 

Gennemgang Arbejdsproces hvor en anden læge på sygehuset end 

den indlæggende læge revurderer en patients sygehi- 

storie (herunder medicinanamnese), objektive undersø- 

gelse og behandlingsplan. Denne arbejdsproces fore- 

kommer især på medicinske afdelinger. 

Hjemmemedicin Den medicin som patienten er i behandling med umid- 

delbart inden indlæggelse på sygehuset. Omfatter såvel 

receptmedicin som håndkøbsmedicin og naturlægemid- 

ler. 

Interaktion Farmakologisk reaktion mellem to lægemidler, som kan 

medføre uhensigtsmæssige reaktioner (bivirkninger) 

eller fordre ændrede doseringsforhold med henblik på at 

forebygge bivirkning. 

Medicinafstemning Sammenligning af patientens samlede medicinering før 

overgang til andet behandlingssted med listen af ordina- 

tioner iværksat på det aktuelle behandlingssted 

Medicineringsfejl Fejl i medicineringsforløbet. Opdeles i fejl i ordination, 

dokumentation (herunder transskription og epikrise), 

dispensering og administration. 

Medicingennemgang Gennemgang af patientens samlede medicinering. Kan 

have forskellige formål, foretages af forskellige aktører 

og med anvendelse af forskellige metoder og datakilder 

Medicinkort Liste over medicin ved overflytninger til brug for syge- 

plejersker eller patienten selv. Indeholder ofte detalje- 

rede oplysninger om medicinen, fx på hvilke tidspunkter 

patienten skal have hvor mange tabletter. Ved indlæg- 

gelse og udskrivelse af patienter, der får doseret medi- 

35

cin af hjemmeplejen sendes medicinkortet sammen med 

sygeplejerapporten. Patienter uden hjemmepleje får 

ofte et medicinkort ved udskrivelsen. 

Medicinliste i epikrise Den liste over medicin ved udskrivelsen som sendes til 

egen læge som en del af epikrisen (lægebrevet). Listen 

indeholder præparatnavn, styrke og dosering på den 

medicin patienten skal fortsætte med efter indlæggel- 

sen. 

Medicinstatus Journalnotat med beskrivelse af patientens aktuelle me- 

dicinering 

Medicinprofilen (PEM) Personlig Elektronisk Medicinprofil 

www.medicinprofilen.dk 

Substitution Ændring af lægemiddelordination til andet lægemiddel 

med samme kemiske indhold (generisk substitution) 

eller til andet lægemiddel med andet kemisk indhold 

men samme effekt (analog substituion) 

Transskription Overførsel af medicinoplysninger mellem dokumentati- 

onssystemer 

UTH Utilsigtet hændelse 

36

5.3 Hyppigt stillede spørgsmål 

Hvad skal man gøre, når man ikke kan skaffe de nødvendige oplysninger om patien- 

tens medicin? 

• Søg ikke efter den 100% perfekte medicinanamnese – men det under de givne omstæn- 

digheder bedst mulige 

• Dokumentér at der mangler medicinoplysninger og giv opgaven videre til konkret person 

Hvordan skal man kunne nå at indhente medicinoplysninger under akut indlæggel- 

se? 

• Undersøg først om patienten får medicin, hvor forsinkelse af dosis medfører risiko, fx in- 

sulin eller Parkinson-medicin. Resten af medicinoversigten kan afsluttes inden for 24 ti- 

mer. Fastlæg hvem der har ansvaret for at fuldføre opgaven. 

Hvordan kan man vide, om indsatsen fører til kvalitetsforbedringer? 

• Sørg for løbende at indsamle data fra stikprøver af patientjournaler, hvor andelen af 

uafstemt medicin måles og lægges ind i et diagram 

• Sæt evt. diagrammet på opslagstavle som motivation for alle 

Vil EPM og PEM løse problemet? 

Nej. Disse systemer vil sikre en bedre dokumentation af patienternes medicinering bå- 

de før og under indlæggelse, men de erstatter ikke medicinafstemning. 

Princippet i medicinafstemning er at sikre en fokuseret klinisk stillingtagen til patien- 

ternes medicinering med særligt fokus på opfølgning af ændringer i et tværsektorielt 

patientforløb. 

Der er således ingen konflikt mellem disse systemer, tvært imod kan medicinafstem- 

ning udføres med større effektivitet, når patienternes medicin er veldokumenteret 

37

5.4 Bilag 

Bilag 1 Lægemidler der indebærer risiko ved manglende dosis 

Hurtig gennemførelse af medicinafstemning er især vigtig for lægemidler, hvor der er risiko for 

terapeutiske konsekvenser ved kortere tidsforsinkelse af dosis. 

Nedenfor er vist eksempler på medicintyper, som kan være kritiske og bør afstemmes hurtigt 

(fx indenfor fire timer). 

Antibiotika til alvorlige infektioner (herunder HIV-forebyggelse) 

Insulin 

Antihypertensiva i flergangsdosering 

Immunosuppressiva 

Antiarytmika 

Inhalatorer til anfaldsbehandling 

Krampemedicin 

Øjendråber 

Smertemedicin til alvorlige smerter, herunder NSAID 

Orale antidiabetika til flergangsdosering 

Anti-angina medicin 

Parkinson-medicin 

Bemærk at risiko i denne sammenhæng er relateret til doseringstidspunktet. Dette er til for- 

skel fra lister over højrisiko-lægemidler, som omfatter det fulde omfang af risiko ved fejlmedi- 

cinering. 

38

Bilag 2 Registrering af uoverensstemmelser 

Nedenfor er vist et eksempel på et ugeskema. 

Registreringsskema for uge 10: 

Medicinoplysninger i forbindelse med elektiv indlæggelse 

Patient nr. Dato Sign. Antal 

lægemidler før 

indlæggelse 

Antal 

lægemidler 

ved første 

ordination 

Antal 

uoverensstemmelser 

uden klinisk 

begrundelse 

1 7/3-05 Ab 8 8 4 

2 7/3-05 Ab 11 12 5 

3 7/3-05 Ab 4 4 0 

4 8/3-05 Ab 10 9 3 

5 8/3-05 Ab 7 7 1 

6 8/3-05 Kl 9 8 4 

7 9/3-05 Kl 14 12 3 

8 9/305 Kl 2 3 1 

Sum af 

antal 

journaler 

Sum af antal 

Lægemidler 

Sum af antal 

uoverensstem- 

melser 

8 65 21 

Antal uafstemte lægemidler pr. 100: 21 x 100 / 65 = 32,3 pr. 100 

Antal journaler pr. 100 med uoverensstemmelser: 7 x 100 / 8 = 87,5 pr. 100 

39

Medicinafstemning manual - Sikker Patient

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?