Landsdækkende klinisk retninglinje vedrørende Anorexia Nervosa
Landsdækkende klinisk retninglinje vedrørende Anorexia Nervosa
Landsdækkende klinisk retninglinje vedrørende Anorexia Nervosa
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Landsdækkende</strong> <strong>klinisk</strong> <strong>retninglinje</strong> <strong>vedrørende</strong> <strong>Anorexia</strong><br />
<strong>Nervosa</strong><br />
Retningslinjen bør revideres senest 2015.<br />
Udarbejdet af:<br />
Centerleder, overlæge Kirsten Hørder, Center for spiseforstyrrelse, BUP Odense<br />
Læge PhD Else-Marie Olsen, BUC Bispebjerg<br />
Centerleder, specialeansvarlig overlæge Kristian Rokkedal, Center for Spiseforstyrrelser,<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Risskov,<br />
Professor, overlæge Kerstin von Plessen, BUC Bispebjerg, (forman for komité),<br />
Formål<br />
At skabe en national vejledning for udredning og behandling af børn og unge (7-17 år) med<br />
<strong>Anorexia</strong> nervosa (AN) på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Danmark. Vejledningen er<br />
baseret på danske regionale vejledninger, “Anbefalinger for organisation og behandling udarbejdet<br />
under sundhedsstyrelsen” (2003) og NICE guidelines (NICE, 2004).<br />
ICD-10 Diagnoser (WHO, 1992)<br />
F 50.0 <strong>Anorexia</strong> nervosa<br />
Sygdomsgrad<br />
F 50.1 <strong>Anorexia</strong> nervosa atypica<br />
Sygdommen gradinddeles i Danmark efter sværhedsgrad i grad 1-5 jf.<br />
http://www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Spiseforstyrrelser/spiseforstyrrelser.pdf , tabel 2.1. og 2.2.)<br />
og behandlingens intensitet indrettes herefter. Der skal tages forbehold angående denne kategoriske<br />
inddeling, da ikke alle patienter passer ind i de givne grader.<br />
Indledning<br />
Børn og unge med AN er ofte uden sygdomserkendelse og uden motivation for at tage på i vægt. De<br />
bringes ofte til behandling af forældre eller andre voksne omsorgspersoner. Forudsætningen for et
vellykket behandlingsforløb er, at der kan opbygges en terapeutisk alliance til både patienten og til<br />
forældrene, som er nødvendige samarbejdspartnere i helbredelsen af sygdommen.<br />
Motivationsarbejdet er derfor en væsentlig grundpille i udredning og behandling. Jo tidligere der<br />
sættes ind med effektiv udredning og behandling, des større er sandsynligheden for et vellykket<br />
behandlingsresultat. Fuldstændig ændring af det anorektiske tankesæt tager ofte lang tid efter at<br />
vægtøgning er opnået, hvorfor et behandlingsforløb i op til flere år kan være nødvendigt for at<br />
undgå tilbagefald.<br />
Psykiatrisk komorbiditet er hyppig ved AN. Hos børn og unge drejer det sig overvejende om<br />
depression, tvangstilstande, gennemgribende udviklingsforstyrrelser og angsttilstande, men kan<br />
også være debutsymptom ift. psykotiske tilstande.<br />
Generelle behandlingsprincipper<br />
Det skal tilstræbes, at behandlingsforløb foregår med mindst mulig indgriben i barnets eller den<br />
unges hverdag. Behandlingen er derfor primært ambulant og foregår så vidt muligt lokalt og altid i<br />
tværfagligt team. Behandling på regionalt eller højt specialiseret niveau er indiceret ved svær og<br />
kompliceret AN, eksempelvis hvis der foreligger alvorlig psykiatrisk eller somatisk komorbiditet,<br />
eller hvis en behandling i hovedfunktion/regionsfunktion, ikke har haft tilstrækkelig effekt af andre<br />
grunde. Dagbehandling er en mulighed, hvis ambulant behandling skal intensiveres uden at der er<br />
behov for støtte og observation døgnet rundt, og hvis familiens ressourcer er omfattende nok til den<br />
form for behandling. Døgnbehandling kan være en nødvendig del af et samlet behandlingsforløb til<br />
de mest syge og de, der ikke responderer tilstrækkeligt på den ambulante behandling.<br />
Af hensyn til patientens og forældrenes motivation og mod til at indgå i og fortsætte i behandlingen<br />
er det vigtigt at undgå kontinuitetsbrud. Det er derfor nødvendigt, at der er samarbejde og fælles<br />
forståelse behandlerne imellem ved eventuelle skift mellem ambulant og stationær behandling og<br />
mellem centre/afdelinger. Særlig vægt lægges på planlægning af overgang til voksenpsykiatrisk regi<br />
og ved behov for indlæggelse på pædiatrisk eller medicinsk afdeling.<br />
Den primære sundhedssektor kan først og fremmest bidrage med at erkende og diagnosticere<br />
tilstanden, så vel som at udrede for somatiske differentialdiagnoser og henvise patienten til børne-<br />
og ungdomspsykiatrien. En henvisning bør som minimum indeholde en kostanamnese, højde og<br />
vægt, præmorbid vægtforløb, og menstruationsanamnese samt resultater fra en somatisk<br />
undersøgelse og evt. præ<strong>klinisk</strong>e undersøgelser.
Behandlingsmål ved BUP<br />
Det overordnede behandlingsmål er:<br />
At gøre patienten rask legemligt og psykisk.<br />
I forløbet sker sædvanligvis en faseopdeling, og der sættes et mål ad gangen:<br />
1. delmål: Hindre patienten i at dø af sin sygdom eller få varige men af den<br />
2. delmål: Hjælpe patienten til en sund og naturlig tilværelse som ung/barn<br />
3. delmål: Forhindre tilbagefald af sygdommen<br />
Hovedmål og delmål opnås på kortere sigt gennem:<br />
Normalisering af spisning og vægt<br />
Reduktion af andre symptomer på spiseforstyrrelse<br />
Reduktion af somatiske og psykiatriske komplikationer<br />
Støtte familien i at reetablere en normal familiestruktur<br />
På længere sigt er behandlingens mål:<br />
Bearbejdning af anorektisk tænkning og bagved liggende problematikker<br />
Mod til at finde meningsfuld identitet og livsindhold uden sygdommen<br />
Bevarelse / genopbygning af skolegang, uddannelse, sociale kontakter og andre alderssvarende<br />
aktiviteter, som også har betydning for opbygning af selvværd<br />
Udredning<br />
Udredning er vigtig for at kunne diagnosticere sygdommen, afklare sværhedsgraden, udelukke<br />
somatiske differentialdiagnoser, samt kortlægge fysiske mén som del af sygdommen og konstatere<br />
eventuel psykiatrisk komorbiditet.<br />
Diagnosen<br />
Diagnosen stilles gennem en børne- og ungdomspsykiatrisk undersøgelse. Basisoplysninger<br />
<strong>vedrørende</strong> kostanamnese og vækstkurver, samt nuværende højde og vægt indgår i<br />
henvisningskravene. Der gennemføres <strong>klinisk</strong> interview med patient og pårørende <strong>vedrørende</strong>
kernesymptomer og baggrundsoplysninger, og der udføres som regel også et interview med<br />
forældrene alene.<br />
Der bør som grundlag for kortlægning af spiseforstyrrelsen udføres EDE (Eating Disorder<br />
Examination; Cooper & Fairburn, 1987) eller et andet semistruktureret interview. Det anbefales, at<br />
der, ved den diagnostiske kortlægning, desuden bruges standardiserede instrumenter, såsom semi-<br />
strukturerede interviews (foreksempel ”Bedømmelse af anoreksi og bulimi”(BAB), der i forskellige<br />
udgaver dækker spiseforstyrrelsen (BAB-A), forældreanamnese (BAB-F), baggrundsinformation<br />
(BAB-B) og somatisk udredning (BAB-S)) (Center for Spiseforstyrrelser, Århus<br />
Universitetshospital, se litteraturliste).<br />
Diagnosticering foretages af en speciallæge eller under supervision af en speciallæge.<br />
Vurdering af familien<br />
Familien skal ses samlet for at få indblik i familiens funktion og ressourcer.<br />
Psykiatrisk Komorbiditet<br />
Til afdækning af psykiatrisk komorbiditet anbefales et semistruktureret børnepsykiatrisk interview<br />
(K-SADS (Kaufman et al., 1996), eller for patienter over 16 år PSE (Wing, 1996)). Hvis der er tale<br />
om personlighedsforstyrrelser, kan der anvendes Structured Clinical Interview for DSM-diagnoses<br />
(SCID) II hos unge over 16 år (Det børne-og ungdomspsykiatriske hus, Odense, 1996). For specifik<br />
kortlægning af komorbide sygdomme henvises til de andre landsdækkende <strong>klinisk</strong>e retningslinjer<br />
udgivet af BUP-DK.<br />
Somatisk undersøgelse<br />
Målet med en somatisk undersøgelse er<br />
a) at udelukke andre somatisk betingede tilstande som er differentialdiagnoser til AN og<br />
b) at kortlægge sværhedsgraden af sygdommen og dens somatiske følger.<br />
En grundig somatisk anamnese, objektiv undersøgelse samt nedenstående standardprøver vil som<br />
regel være tilstrækkeligt.Som anført ovenfor findes et specifikt BAB-skema (BAB-S), som<br />
indeholder nøglespørgsmål <strong>vedrørende</strong> somatisk anamnese og undersøgelse. Det anbefales, at man<br />
anvender dette eller et tilsvarende skema.
Para<strong>klinisk</strong>e undersøgelse består som minimum af: Blodprøver (indeholdende hæmatologi,<br />
væsketal, levertal, thyroideatal, Ca-ion, fosfat, Zn) og EKG.<br />
I enkelte tilfælde skal der udføres supplerende undersøgelser, for eksempel: MR- eller CT-scanning<br />
ved mistanke om hjernetumor eller andre neurologiske tilstande; eller undersøgelser i<br />
endokrinologisk ambulatorium/ernæringsklinik/pædiatrisk ambulatorium for at udelukke relevante<br />
differentialdiagnoser (bør for eksempel overvejes hvis menostasi har varet længere end 6 mdr).<br />
For somatiske undersøgelser, inkl. supplerende, og referenceværdier henvises til<br />
http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/formularer/Upload/2012/02/Somatisk%20instruks%20C<br />
FS%2C%20Odense%202010_3.pdf (Endokrinologisk afd. M; Center for Spiseforstyrrelser.<br />
Odense Universitetshospital. 2008).<br />
Det anbefales at der også foretages en ernæringsfysiologisk og en fysioterapeutisk vurdering som<br />
led i udredningen.<br />
Behandling<br />
Behandlingen bør, som udgangspunkt, altid startes ambulant og søges fastholdt her, evt i perioder<br />
på dagafsnit. Behandlingen individualiseres afhængig af sygdommens sværhedsgrad, individuelle<br />
behov og praktiske muligheder. Motivationsfremmende behandling og familiebaseret terapi er<br />
grundstammen i behandlingen, der også omfatter psykoedukation og kostvejledning. Vægt og fysisk<br />
tilstand monitoreres løbende.<br />
A. Startfase<br />
Motivationsfremmende og støttende samtaler<br />
Styrkelse af barnets/den unges og forældrenes motivation til at indgå i og fortsætte med<br />
behandlingen foregår løbende og integreret i de forskellige behandlingselementer, herunder<br />
psykoedukation og støttende samtaler med patient og forældre. De støttende samtaler med<br />
patienten drejer sig om krop, kost, vægt, motion og dagligdag samt etablering af terapeutisk<br />
relation.<br />
Psykoedukation<br />
Patienterne og deres forældre (og evt. andre pårørende) undervises i sygdommen: symptomer,<br />
komplikationer, forløb og behandling; samt normale kropsfunktioner og ernæring.<br />
Undervisningen kan understøttes af udlevering af skriftligt materiale. Forældrene samles til
psykoedukation i gruppe med andre forældre til spiseforstyrrede børn/unge, og får i forbindelse<br />
hermed også lejlighed til at udveksle erfaringer. Psykoedukation til patienten kan også foregå<br />
individuelt som en del af en igangværende terapi.<br />
B. Terapeutiske elementer, der udgør kernen i behandling<br />
Forældresamtaler/ familiesamtaler/familiebaseret terapi<br />
Behandling af børn og unge med AN vil altid involvere patientens familie. Behandlingen skal<br />
derfor i et vist omfang omfatte hele familien. Forældrene vil altid skulle inddrages i forbindelse med<br />
psykoedukation og samtaler eller vejledning i forbindelse med støtte til spisning. Rådgivning og<br />
måltidsstøtte kan ydes ved hjemmebesøg.<br />
Familiebaseret terapi<br />
Familieterapi er vist at være den mest effektive terapiform til børn og unge ud fra<br />
evidensniveauet (Lock et al., 2010). Den anvendes først for at sikre, at det syge barn<br />
begynder at spise igen, og senere for at styrke forældrefunktionen i forbindelse med<br />
normalisering af måltidssituationen i familien. I terapien inddrages også søskende.<br />
Multifamilieterapi eller Flerfamilieterapi er udviklet fra psykodynamisk gruppeterapi og<br />
systemisk terapi og kombinerer disse (Asen & Scholz, 2011). Den har vist sig effektiv især<br />
til børn/unge, der er hjemmeboende. Mødet med andre familier i samme situation,<br />
erfaringsudveksling, psykoedukation, rollespil m.m. samt fælles strukturerede måltider er<br />
kernen i flerfamilietrapien. I løbet af ca. et år samles 5 – 7 familier 12 – 16 dage, hvor der<br />
arbejdes i storgrupper med familierne samlet, i børne/unge grupper, forældre grupper og<br />
mange andre kombinationer. De mange kontekstskift skaber en væksthus effekt, der<br />
fremmer forandringslysten.<br />
Psykoterapi individuelt eller i gruppe<br />
Individuelle terapeutiske forløb kan være indicerede. Terapien indledes almindeligvis først<br />
når patientens ernæringstilstand er tilstrækkelig, og skal suppleres med støttende samtaler til<br />
forældrene. Gruppeterapi kan også være værdifuld i behandlingen af børn og unge med<br />
anoreksi. Efter vægtstabilisering kan et gruppeterapeutisk forløb i den sene del af<br />
behandlingen bidrage afgørende til socialisering og ressource udvikling.<br />
Psykoterapi bør tage udgangspunkt i spiseforstyrrelsen. Der arbejdes med patientens<br />
forståelse og erkendelse af sygdommen og med accept af behandlingen. Siden med
patientens oplevelse af relationer til andre og med mestring på det personlige plan. Endelig<br />
med fremtidsforestillinger om en tilværelse uden anoreksi.<br />
C. Somatiske forhold – grundlag for det terapeutiske arbejde:<br />
Somatisk kontrol og samarbejde med somatikken<br />
Målvægten udregnes ud fra vægt-for-højde-kurve eller BMI-kurve for køn og alder<br />
(http://www.paediatri.dk/ vejledninger/DPS vejledninger/endokrinologi og vækst), svarende<br />
til den percentil patientens vægt fulgte inden sygdommens start (såfremt denne har ligget inden<br />
for normalområdet), alternativt svarende til 50 percentilen. Det er vigtigt at være opmærksom på<br />
(også i kommunikationen med patienten), at der fastsættes en målpercentil og ikke en stationær<br />
målvægt, hvilket specielt er vigtigt i forhold til børn og unge som stadig er i vækst! Desuden<br />
skal det anføres at nogle patienter skal ligge højere end 50 percentilen for at at opnå somatisk<br />
normalisering i form af menstruation (ultralydsvejledt monitorering af uterus og ovarier kan<br />
blive en fremtidig mulighed). Den somatiske kontrol foregår løbende med vurdering af<br />
almentilstand, måling af højde, vægt, BT og puls samt monitorering af blodprøver og andre<br />
para<strong>klinisk</strong>e undersøgelser efter behov. BUP centre/afdelinger som tilbyder behandling på<br />
højtspecialiseret niveau eller regionsfunktion af lavvægtige patienter med AN bør have et<br />
struktureret samarbejde med den lokale pædiatriske og/eller intern medicinske afdeling.<br />
Ernæringsvejledning<br />
I samarbejde med patient og forældre udfærdiges en kostplan, som sikrer ernæringsrigtig kost<br />
og stiler mod en vægtøgning på ½-1 kg om ugen indtil vægten er i målvægtsområdet eller ved<br />
”sund vægt”. Der skal dog nævnes at kronisk underernærede patienter skal kun indtage ca. 30<br />
kcal/kg/døgn i de første dage for at undgå re-ernæringssyndrom. Kostplanen justeres efter behov<br />
og rummer sædvanligvis 3 hovedmåltider og 2 -3 mellemmåltider. Kosten suppleres med en<br />
alderssvarende multivitamintablet dagligt, og evt. mangeltilstande behandles intensivt med<br />
kosttilskud alt efter serumværdier (ex. mangel på jern, magnesium, calcium eller B12<br />
vitamin). Ved længerevarende restriktiv spisning suppleres desuden initialt med B1-vitamin<br />
(Thiamin 300 mg 2 gange dgl i 2 uger, derefter 300 mg 1 gang dgl i yderligere nogle uger).<br />
Måltidstræning kan tilbydes evt. under hjemmebesøg, men indgår også som vigtigt tema ved<br />
familiebaseret terapi eller flerfamilieterapi.<br />
Når målvægt er nået rådgives patient og familie om vægtstabiliserende kost og normalt<br />
spisemønster.
D. Supplerende elementer i behandlingsforløb<br />
Fysioterapi<br />
Fysioterapi er aktuel ved forvrænget og negativ kropsopfattelse, ved psykosomatiske<br />
symptomer og uhensigtsmæssig motionering. Fysioterapeuten kan ved sin undersøgelse vurdere<br />
patientens kropslige ressourcer omkring holdning, respiration, muskulaturens spændingsgrad,<br />
balance og bevægelsesharmoni. Der arbejdes med at øge opmærksomheden på kroppen, lære at<br />
mærke og reagere adækvat på de kropslige signaler. Fysioterapi anvendes tidligt i behandlingen,<br />
også hos alvorligt syge patienter.<br />
Psykofarmakologisk behandling<br />
AN giver i sig selv ikke indikation for psykofarmakologisk behandling, men ved komorbiditet<br />
kan der i visse tilfælde være behov for psykofarmakologisk behandling af den komorbide<br />
tilstand. Det drejer sig overvejende om tilstande med tvangssymptomer, depression, angst eller<br />
psykose. Ved AN med risiko for kardiale komplikationer bør der udvises forsigtig brug med<br />
medikamenter, som kan give kardielle bivirkninger.<br />
Rådgivning om sociale støttemuligheder<br />
Hvor der er særligt behov for støtte til barnet/ den unge i hjemmet skal forældrene orienteres<br />
om mulighederne for støtte via den social lovgivning, og socialforvaltningen skal inddrages i<br />
forløbet så tidligt som muligt. For familier, der skal inddrages direkte i støtten til barnet/den<br />
unge på ambulatoriet/ i døgnafsnittet, kan der blive tale om at søge orlov med lønkompensation<br />
for tabt arbejdsfortjeneste og/eller dækning af merudgifter.<br />
Døgnbehandling<br />
Døgnbehandling er indiceret ved en sværhedsgrad af sygdommen, hvor ovenstående<br />
behandlingselementer i ambulant regi ikke er tilstrækkelige. Døgnbehandling anvender de samme<br />
behandlingselementer som beskrevet ovenfor, men tilgodeser også mulighed for intensiv støtte til<br />
sikring af kostindtagelse (eventuelt om nødvendigt med sondeernæring) og hjælp til undladelse af<br />
vægtreducerende adfærd som opkastninger og overmotionering. Ofte er der brug for behandling af<br />
somatiske komplikationer og den psykiske tilstand, ligesom det er muligt at udføre en målrettet<br />
miljøterapeutisk behandling i en struktureret ramme, hvor ovennævnte basale (og efter behov de<br />
supplerende) behandlingselementer indgår.
I forbindelse med døgnbehandling sigtes mod, at patienten fastholder og udvikler flest mulige<br />
normale funktioner og aktiviteter. Det tilstræbes at gøre behandlingstiden på døgnafsnit så kort som<br />
muligt for at patienten hurtigt muligt kan vende tilbage til sit eget miljø.<br />
Miljøterapi<br />
Miljøterapi er en central del af den behandling som udøves når patienten er indlagt på det børne- og<br />
ungdomspsykiatriske døgnafsnit. Fast struktur med overskuelighed, forudsigelighed, få<br />
valgmuligheder og kendte rammer er angstdæmpende og kan mindske usikkerhed. Miljøterapien<br />
skal støtte patienten i en positiv udvikling.<br />
Måltiderne er centrale og serveres på bestemte tidspunkter med fastsat varighed for at skabe<br />
sikkerhed og forudsigelighed og udstikke rammer for normalitet. Patienten skal indtage mindst 5<br />
måltider om dagen på helt fastlagte tidspunkter med støtte af personalet. Der bør være en fast<br />
tidsramme for hvert enkelt måltid, og aparte spisemønstre under måltidet bør afvikles. Støtten<br />
fra personalets side består først og fremmest i, at man er til stede under måltidet og sikrer, at alt<br />
bliver spist. Personalets holdning skal generelt være positiv, støttende, opmuntrende og<br />
optimistisk – både før, under og efter måltidet. Patienten skal forud for måltidet vide, hvad<br />
konsekvenserne er, hvis der ikke bliver spist op. Disse konsekvenser skal være fuldstændig<br />
klare og éntydige. Overordnede regler for måltiderne bør fremgå af patientens behandlingsplan<br />
og detaljer bør fremgå af sygeplejerske-journalen.<br />
I begyndelsen tager personalet en stor del af ansvaret for måltidet, men i takt med patientens<br />
øgede mestring af måltidet gives ansvaret tilbage til hende. Patienten trænes i at spise naturligt<br />
ved spisning i gruppen og ved måltidstræning med personale og pårørende. Kostplanen kan<br />
enten være almindelig fuldkost med evt muligheder for fravalg af enkelte emner. Patienten kan<br />
evt. inddrages i diætistens planlægning af madens sammensætning. For at støtte patienten i at<br />
udnytte måltidet bedst og samtidig undgå vægtreducerende adfærd planlægges samværs-tid<br />
umiddelbart efter måltidet. Her kan kreative aktiviteter virke afledende fra de svære tanker om<br />
det netop overståede måltid.<br />
Samarbejdet med forældrene er meget betydningsfuldt og skal planlægges allerede før<br />
indlæggelsen. Forældrene kan inddrages på forskellig vis fra orienteringsmøder til faste<br />
samarbejdsmøder, hvor også patienten deltager, til deltagelse i måltider. Principper fra<br />
flerfamilieterapiens måltider kan med fordel inddrages i miljøterapien, især inddragelse af<br />
forældrene i selve måltidet; en form af måltids-træning.<br />
Fysisk aktivitet
I miljøterapien bør lægges faste rammer for fysisk aktivitet. Næsten uanset vægt må patienten<br />
levnes mulighed for fysisk aktivitet et par gange om dagen stigende i takt med positiv<br />
vægtudvikling.<br />
Miljøpersonalet skal på den ene side være i stand til at udføre behandlingen konsekvent og<br />
vedholdende og samtidig kunne udvise empatisk omsorg, støtte og fleksibilitet. Det stiller store<br />
krav og kræver specialuddannet personale og mulighed for regelmæssig supervision og stadig<br />
læring og udvikling. Patientens relationsproblemer med andre jævnaldrende og med personalet<br />
er en stor udfordring i det miljøterapeutiske arbejde. Patientens behov for støtte veksler. Man<br />
kan i miljøterapien udnytte de daglige aktiviteter og patientens deltagelse heri til at hjælpe<br />
patienten til et øget kendskab til sig selv, sin adfærd og sine reaktioner.<br />
Somatik<br />
Den somatiske tilstand skal løbende observeres, vurderes og behandles. Patienten kan med fordel<br />
tilbydes psykoedukation om den sunde krop og risici ved AN (gerne suppleret af skriftligt<br />
materiale). Vejning indgår som en del af miljøterapien. Patienten vejes regelmæssigt og<br />
vægtudviklingen følges i henhold til den beregnede målvægt. Der skal findes instrukser i afdelingen<br />
for håndtering af forskellige alvorligere somatiske tilstande og angivelse af inddragelse af afsnittets<br />
læge, pædiater eller endokrinolog. Se somatisk instruks:<br />
http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/formularer/Upload/2012/02/Somatisk%20instruks%20C<br />
FS%2C%20Odense%202010_3.pdf<br />
Udskrivelse<br />
Velforberedt udskrivelse og indragelse af familie og netværk i de enkelte elementer af behandlingen<br />
er udslagsgivende for at få en vellykket overgang fra afsnit til hjem og planlægges sammen med<br />
forældre og med det ambulatorium, der overtager behandlingsansvaret.<br />
Kosten<br />
Ved svær afmagring bør startkosten være på 20-40 kcal/kg/dag (dag 1-2) for at undgå<br />
refeeding syndrom og hypofosfatæmi (startkosten kan også ligge lavere ved ekstrm<br />
afmagring). Derefter øges med 20 kcal/kg/dag hver anden dag til den udregnede<br />
vægtøgningskost, der ligger mellem 60-100 kcal/kg/dag. Der stiles mod vægtøgning på 1/2-
1 kg/ uge ud fra en medicinsk vurdering. Den somatiske tilstand følges tæt under<br />
reernæringen.<br />
Tilskud af 1 multivitamin tablet dgl, samt vitamin B1, der gives som thiamin 300 mg 2<br />
gange dgl. i 2 uger, derefter 300 mg 1 gang dgl i yderligere nogle uger. Det samlede<br />
væskebehov er 30-40 ml/kg/dag for unge over 15; ca. 50 ml/kg/dag for børn i alderen 11-15;<br />
60-70 ml/kg/dag børn i alderen 4-11 år. En del af væsken bør ved fosfatværdier under<br />
middelværdi gives som mælk, der er fosfatrig. Der skal udvises forsigtighed med<br />
sukkerholdige drikke samt megen sondemad grundet risiko for hypofosfatæmi og cerebrale<br />
følger af thiaminmangel (Wernickes encephalopati).<br />
Ustabil somatisk tilstand<br />
Patientens tilstand vurderes, og der tages stilling til, om patienten skal indlægges på somatisk eller<br />
psykiatrisk afdeling. Eventuelt foretages et somatisk tilsyn som hjælp i denne vurdering. Ud fra den<br />
somatisk undersøgelse vurderes om patienten skal have fast sengeleje eller være oppegående med<br />
begrænsninger i aktivitetsniveau. Der tages stilling til intensiteten af kontrol af somatisk status,<br />
vurdering af almen tilstand, undersøgelse af ødemer, blodprøver, EKG, vejning, BT, puls og<br />
temperatur og til observationsniveauet – herunder behovet for fast vagt.<br />
Patienter som er alvorlig lavvægtige over flere måneder eller som ikke har indtaget mad i den sidste<br />
ugen før indlæggelsen, eller som har elektrolytforandringer ved indlæggelse er især fare for at<br />
udvikle re-ernæringssyndrom. Blodprøver tages dagligt (nogle dage 2 ganger per døgn) indtil der er<br />
sikret stabilisering af især fosfat og kalium. De er ofte normale ved første blodprøve og falder så<br />
ved re-ernæring. EKG ses dagligt af læge ved mistanke om fortsat cirkulatorisk påvirkning. EKG-<br />
forandringer med forlænget PQ og QTc samt arytmier, f.eks. nodalrytme kan ses og skal medføre<br />
overflytning til kardiologisk afdeling.<br />
Ved fosfat under 1,0 mmol/l bør kosten evt. reduceres og anbefales patienten til at drikke mælk.<br />
Serum-fosfat < 0,8 mmol/l indicerer midlertidig reduktion i energitilførselen samt peroral<br />
substitution. Medicinsk eller pædiatrisk afdeling kan kontaktes med henblik på fosfattilskud og<br />
samarbejde, med evtl. overflytting af patient til medicinsk afdeling, hvis det er indikation for<br />
parenteral tilførsel af fosfat, til monitorering pga. risiko for akut arrythmi og hjertestop. For detaljer<br />
henvises til:<br />
http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/formularer/Upload/2012/02/Somatisk%20instruks%20C<br />
FS%2C%20Odense%202010_3.pdf (Center for spiseforstyrrelse, Odense Universitetssygehus).
Det samme er tilfældet ved sværere hypokaliæmi med EKG forandringer. Ved påvirkning af<br />
forskellige organsystemer inkl. hjerte, knoglemarv, lever, nyrer følges tilstanden tæt, og man<br />
afventer effekt af re-ernæringen. Ved alvorlig anæmi, lavt thrombocyt- eller leucocyttal kontaktes<br />
hæmatologerne.<br />
Ved livstruende tilstande ordinerer lægen sondeberedskab. Hvis patienten ikke giver informeret<br />
samtykke, kan Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien eller Forældreansvarsloven anvendes, se<br />
nedenfor. Sondeberedskab betyder, at hele måltidet indgives som sondeernæring, hvis patienten<br />
ikke kan spise op. Der lægges sonde evt. under fastholdelse. Der er ½ -1 times observationstid efter<br />
hvert måltid.<br />
Patienten skal vurderes for suicidalfare ved indlæggelsen, og når der er mistanke om suicidal<br />
adfærd. Komorbiditet bedømmes, udredes og behandles. Observationsniveauet – herunder behov<br />
for fast vagt – vurderes løbende. Ved udskrivningsønske vurderes, om der er indikation for<br />
tvangstilbageholdelse i henhold til psykiatriloven eller forældremyndighedsloven.<br />
Tvangsmæssige foranstaltninger<br />
Tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling af børn og unge med AN er i et vist<br />
omfang mulig iflg. Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (Psykiatriloven). I betænkningen (nr.<br />
1109) til psykiatriloven er AN med svær afkræftelse og livsfare til følge nævnt som en tilstand, der<br />
”ganske må ligestilles med sindssygdom” – og her er tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse<br />
således mulig. En forudsætning for tvangsbehandling, inkl. tvangsernæring, er, at patientenopfylder<br />
betingelserne for tvangstilbageholdelse. I bekendtgørelse 1338 er det endvidere specificeret at<br />
”tvangsernæring kun må gennemføres hvis den er nødvendig for at redde patientens liv, eller hvor<br />
undladelse vil medføre alvorlig risiko for patientens liv eller helbred”. Hvis tidligere<br />
behandlingsforløb er mislykkedes, er der dog præcedens for, at tvangsbehandlingen kan videreføres,<br />
når den umiddelbare fysiske fare er overstået.<br />
Forud for al tvangsbehandling skal patienten forsøges motiveret for frivillig behandling.<br />
For børn under 15 år kan Forældreansvarsloven anvendes, hvis barnet modsætter sig indlæggelse<br />
og behandling. Det er her kun forældrene, der kan give informeret samtykke, og de kan således<br />
godkende undersøgelses- og behandlingsplanen, selv om barnet ikke giver samtykke. Forældrene<br />
skal orienteres om muligheden for at fralægge sig ansvaret for at give informeret samtykke,<br />
hvorefter psykiatriloven kan anvendes.
§ 44 i Lov om Social Service giver omvendt mulighed for, at et barn, som har en livstruende sygdom<br />
eller en sygdom, som udsætter barnet for en betydelig og varig nedsat funktionsevne, kan sikres<br />
undersøgelse og behandling uden forældresamtykke.<br />
I forbindelse med anvendelse af tvang i henhold til Psykiatriloven, har patienten ret til at klage i<br />
Patientklagenævnet og krav på en patientrådgiver.<br />
Varighed af behandling<br />
Ved AN er der stor risiko for tilbagefald og kronisk udvikling. Det er derfor vigtigt, at behandlingen<br />
som hovedregel følges op med et efterbehandlingsforløb efter opnåelse af målvægt. Forløbet er<br />
ambulant med et fremmøde med intervaller af alt fra flere gange ugenligt til 2 måneder og som<br />
hovedregel i mindst 1 år. Indholdet er vejning, kostvejledning og alment støttende samtaler med<br />
barn og forældre med mulighed for intervention ved behov. Patientens evne til at fungere socialt og<br />
til at uddanne sig understøttes.<br />
I de fleste undersøgelser angives en helbredelsefrekvens på noget under 50 % (Steinhausen 2002),<br />
mens man regner med at tallene kunne ligge noget højere i betragtning af forbedrede<br />
behandlingsprincipper.<br />
Behandlingsevaluering<br />
Patienterne skal som led i løbende kvalitetssikring som minimum evalueres i BUP afdelinger ved<br />
visitation/behandlingens start, behandlingens afslutning og ved follow-up et år efter behandlingens<br />
afslutning. Der anbefales løbende evaluering af simple parametre som vægt, højde og BMI. Ved<br />
manglende forventet vægtøgning indtil normalvægt bør behandlingen justeres. Såfremt<br />
behandlingen strækker sig udover et år kan vurderingen foretages efter et år og derefter en gang<br />
årligt til behandlingens afslutning.<br />
Der skal anvendes de samme standardiserede evalueringsinstrumenter på de forskellige<br />
evalueringstidspunkter efter nedenstående evalueringsplan.<br />
Evalueringsinstrumenter<br />
Højde- og vægt percentilen eller BMI i relation til alder<br />
EDI (Eating disorder inventory), evt EDI-Q<br />
Eating Disorders Examination
Bilag<br />
1. Gradsinddeling af spiseforstyrrelser. Sundhedsstyrelsens rapport 2005.<br />
Henvisninger og links<br />
Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, 2006<br />
Bekendtgørelse om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.<br />
Bekendtgørelse nr. 1499, 2006<br />
Lovbekendtgørelse nr 1729 af 02.12.2010; jf. lovbekendtgørelse nr 1111 af 01.11.2006 med<br />
ændringer.<br />
Forældreansvarsloven, lov nr. 499 af 6. juni 2007.<br />
Lov om social service, bekendtgørelse nr. 1117 af 26. sept. 2007.<br />
Nationale <strong>klinisk</strong>e retningslinier på BUP-DK:<br />
http://www.bupnet.dk/page139.aspx<br />
Referencer<br />
The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and<br />
diagnostic guidelines (1992). Geneva: WHO.<br />
Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. Arbejdsgruppe under<br />
sundhedsstyrelsen (2003).<br />
http://www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Spiseforstyrrelser/spiseforstyrrelser.pdf<br />
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Clinical Guidelines for<br />
Eating Disorders (2004)<br />
http://www.bps.org.uk/publications/core/eating/eating_home.cfm NICE – guidelines. Core<br />
interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and<br />
related eating disorders.<br />
Fairburn, C., Cooper Z. (1993). The Eating Disorder Examination (12th Edition). In 'Bing<br />
eating: nature, assessment and treatment.' (Ed W. G. T. Fairburn C.G.) pp. 317-331. (The<br />
Guilford Press: N.Y.)
BAB-A: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi – Anamnese og status. Center for Spiseforstyr-<br />
relser, Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Århus, 2003.<br />
BAB-S: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi - Somatisk anamnese og Status. Center for<br />
Spiseforstyrrelser, Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i<br />
Århus, 2003.<br />
BAB-B: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi - Baggrund. Center for Spiseforstyrrelser,<br />
Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Århus, 2003..<br />
BAB-F: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi - Forældreinterview. Center for<br />
Spiseforstyrrelser, Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i<br />
Århus, 2003.<br />
Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Ryan N: Kiddie-SADS—Present and Lifetime<br />
Version (K-SADS-PL), version 1.0 of October 1996 ed. Pittsburgh, University of Pittsburgh<br />
School of Medicine, Department of Psychiatry, 1996. Eller bup-dk hjemmeside for<br />
nedlastning af den seneste danske version.<br />
Wing, J. "SCAN and the PSE tradition." Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol. 31.2 (1996):<br />
50-54.<br />
Det børnepsykiatriske Hus Odense Universitetshospital. Structured clinical interview for<br />
diagnosis (SCID - II) (Dansk version: Diagnostik af personlighedsforstyrrelser). 1998.<br />
Anoreksia <strong>Nervosa</strong>. Instruksbog. Endokrinologisk afd. M; Center for Spiseforstyrrelser.<br />
Odense Universitetshospital. 2008.<br />
Lock J, LeGrange D, Agras WS, Moye A,Bryson SW,Jo B. Randomized clinical trial<br />
comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for
adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(10):1025-1032.<br />
Eia Asen og Michael Scholz:” Flerfamilieterapi i praksis. Begreber og teknikker” Hans<br />
Reitzel 2011.<br />
Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):583-<br />
93.<br />
Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry<br />
2002; 159(8):1284-1293.