Landsdækkende klinisk retninglinje vedrørende Anorexia Nervosa

Landsdækkende klinisk retninglinje vedrørende Anorexia
Nervosa
Retningslinjen bør revideres senest 2015.
Udarbejdet af:
Centerleder, overlæge Kirsten Hørder, Center for spiseforstyrrelse, BUP Odense
Læge PhD Else-Marie Olsen, BUC Bispebjerg
Centerleder, specialeansvarlig overlæge Kristian Rokkedal, Center for Spiseforstyrrelser,
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Risskov,
Professor, overlæge Kerstin von Plessen, BUC Bispebjerg, (forman for komité),
Formål
At skabe en national vejledning for udredning og behandling af børn og unge (7-17 år) med
Anorexia nervosa (AN) på børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger i Danmark. Vejledningen er
baseret på danske regionale vejledninger, “Anbefalinger for organisation og behandling udarbejdet
under sundhedsstyrelsen” (2003) og NICE guidelines (NICE, 2004).
ICD-10 Diagnoser (WHO, 1992)
F 50.0 Anorexia nervosa
Sygdomsgrad
F 50.1 Anorexia nervosa atypica
Sygdommen gradinddeles i Danmark efter sværhedsgrad i grad 1-5 jf.
http://www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Spiseforstyrrelser/spiseforstyrrelser.pdf , tabel 2.1. og 2.2.)
og behandlingens intensitet indrettes herefter. Der skal tages forbehold angående denne kategoriske
inddeling, da ikke alle patienter passer ind i de givne grader.
Indledning
Børn og unge med AN er ofte uden sygdomserkendelse og uden motivation for at tage på i vægt. De
bringes ofte til behandling af forældre eller andre voksne omsorgspersoner. Forudsætningen for et

vellykket behandlingsforløb er, at der kan opbygges en terapeutisk alliance til både patienten og til
forældrene, som er nødvendige samarbejdspartnere i helbredelsen af sygdommen.
Motivationsarbejdet er derfor en væsentlig grundpille i udredning og behandling. Jo tidligere der
sættes ind med effektiv udredning og behandling, des større er sandsynligheden for et vellykket
behandlingsresultat. Fuldstændig ændring af det anorektiske tankesæt tager ofte lang tid efter at
vægtøgning er opnået, hvorfor et behandlingsforløb i op til flere år kan være nødvendigt for at
undgå tilbagefald.
Psykiatrisk komorbiditet er hyppig ved AN. Hos børn og unge drejer det sig overvejende om
depression, tvangstilstande, gennemgribende udviklingsforstyrrelser og angsttilstande, men kan
også være debutsymptom ift. psykotiske tilstande.
Generelle behandlingsprincipper
Det skal tilstræbes, at behandlingsforløb foregår med mindst mulig indgriben i barnets eller den
unges hverdag. Behandlingen er derfor primært ambulant og foregår så vidt muligt lokalt og altid i
tværfagligt team. Behandling på regionalt eller højt specialiseret niveau er indiceret ved svær og
kompliceret AN, eksempelvis hvis der foreligger alvorlig psykiatrisk eller somatisk komorbiditet,
eller hvis en behandling i hovedfunktion/regionsfunktion, ikke har haft tilstrækkelig effekt af andre
grunde. Dagbehandling er en mulighed, hvis ambulant behandling skal intensiveres uden at der er
behov for støtte og observation døgnet rundt, og hvis familiens ressourcer er omfattende nok til den
form for behandling. Døgnbehandling kan være en nødvendig del af et samlet behandlingsforløb til
de mest syge og de, der ikke responderer tilstrækkeligt på den ambulante behandling.
Af hensyn til patientens og forældrenes motivation og mod til at indgå i og fortsætte i behandlingen
er det vigtigt at undgå kontinuitetsbrud. Det er derfor nødvendigt, at der er samarbejde og fælles
forståelse behandlerne imellem ved eventuelle skift mellem ambulant og stationær behandling og
mellem centre/afdelinger. Særlig vægt lægges på planlægning af overgang til voksenpsykiatrisk regi
og ved behov for indlæggelse på pædiatrisk eller medicinsk afdeling.
Den primære sundhedssektor kan først og fremmest bidrage med at erkende og diagnosticere
tilstanden, så vel som at udrede for somatiske differentialdiagnoser og henvise patienten til børne-
og ungdomspsykiatrien. En henvisning bør som minimum indeholde en kostanamnese, højde og
vægt, præmorbid vægtforløb, og menstruationsanamnese samt resultater fra en somatisk
undersøgelse og evt. prækliniske undersøgelser.

Behandlingsmål ved BUP
Det overordnede behandlingsmål er:
At gøre patienten rask legemligt og psykisk.
I forløbet sker sædvanligvis en faseopdeling, og der sættes et mål ad gangen:
1. delmål: Hindre patienten i at dø af sin sygdom eller få varige men af den
2. delmål: Hjælpe patienten til en sund og naturlig tilværelse som ung/barn
3. delmål: Forhindre tilbagefald af sygdommen
Hovedmål og delmål opnås på kortere sigt gennem:
Normalisering af spisning og vægt
Reduktion af andre symptomer på spiseforstyrrelse
Reduktion af somatiske og psykiatriske komplikationer
Støtte familien i at reetablere en normal familiestruktur
På længere sigt er behandlingens mål:
Bearbejdning af anorektisk tænkning og bagved liggende problematikker
Mod til at finde meningsfuld identitet og livsindhold uden sygdommen
Bevarelse / genopbygning af skolegang, uddannelse, sociale kontakter og andre alderssvarende
aktiviteter, som også har betydning for opbygning af selvværd
Udredning
Udredning er vigtig for at kunne diagnosticere sygdommen, afklare sværhedsgraden, udelukke
somatiske differentialdiagnoser, samt kortlægge fysiske mén som del af sygdommen og konstatere
eventuel psykiatrisk komorbiditet.
Diagnosen
Diagnosen stilles gennem en børne- og ungdomspsykiatrisk undersøgelse. Basisoplysninger
vedrørende kostanamnese og vækstkurver, samt nuværende højde og vægt indgår i
henvisningskravene. Der gennemføres klinisk interview med patient og pårørende vedrørende

kernesymptomer og baggrundsoplysninger, og der udføres som regel også et interview med
forældrene alene.
Der bør som grundlag for kortlægning af spiseforstyrrelsen udføres EDE (Eating Disorder
Examination; Cooper & Fairburn, 1987) eller et andet semistruktureret interview. Det anbefales, at
der, ved den diagnostiske kortlægning, desuden bruges standardiserede instrumenter, såsom semi-
strukturerede interviews (foreksempel ”Bedømmelse af anoreksi og bulimi”(BAB), der i forskellige
udgaver dækker spiseforstyrrelsen (BAB-A), forældreanamnese (BAB-F), baggrundsinformation
(BAB-B) og somatisk udredning (BAB-S)) (Center for Spiseforstyrrelser, Århus
Universitetshospital, se litteraturliste).
Diagnosticering foretages af en speciallæge eller under supervision af en speciallæge.
Vurdering af familien
Familien skal ses samlet for at få indblik i familiens funktion og ressourcer.
Psykiatrisk Komorbiditet
Til afdækning af psykiatrisk komorbiditet anbefales et semistruktureret børnepsykiatrisk interview
(K-SADS (Kaufman et al., 1996), eller for patienter over 16 år PSE (Wing, 1996)). Hvis der er tale
om personlighedsforstyrrelser, kan der anvendes Structured Clinical Interview for DSM-diagnoses
(SCID) II hos unge over 16 år (Det børne-og ungdomspsykiatriske hus, Odense, 1996). For specifik
kortlægning af komorbide sygdomme henvises til de andre landsdækkende kliniske retningslinjer
udgivet af BUP-DK.
Somatisk undersøgelse
Målet med en somatisk undersøgelse er
a) at udelukke andre somatisk betingede tilstande som er differentialdiagnoser til AN og
b) at kortlægge sværhedsgraden af sygdommen og dens somatiske følger.
En grundig somatisk anamnese, objektiv undersøgelse samt nedenstående standardprøver vil som
regel være tilstrækkeligt.Som anført ovenfor findes et specifikt BAB-skema (BAB-S), som
indeholder nøglespørgsmål vedrørende somatisk anamnese og undersøgelse. Det anbefales, at man
anvender dette eller et tilsvarende skema.

Parakliniske undersøgelse består som minimum af: Blodprøver (indeholdende hæmatologi,
væsketal, levertal, thyroideatal, Ca-ion, fosfat, Zn) og EKG.
I enkelte tilfælde skal der udføres supplerende undersøgelser, for eksempel: MR- eller CT-scanning
ved mistanke om hjernetumor eller andre neurologiske tilstande; eller undersøgelser i
endokrinologisk ambulatorium/ernæringsklinik/pædiatrisk ambulatorium for at udelukke relevante
differentialdiagnoser (bør for eksempel overvejes hvis menostasi har varet længere end 6 mdr).
For somatiske undersøgelser, inkl. supplerende, og referenceværdier henvises til
http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/formularer/Upload/2012/02/Somatisk%20instruks%20C
FS%2C%20Odense%202010_3.pdf (Endokrinologisk afd. M; Center for Spiseforstyrrelser.
Odense Universitetshospital. 2008).
Det anbefales at der også foretages en ernæringsfysiologisk og en fysioterapeutisk vurdering som
led i udredningen.
Behandling
Behandlingen bør, som udgangspunkt, altid startes ambulant og søges fastholdt her, evt i perioder
på dagafsnit. Behandlingen individualiseres afhængig af sygdommens sværhedsgrad, individuelle
behov og praktiske muligheder. Motivationsfremmende behandling og familiebaseret terapi er
grundstammen i behandlingen, der også omfatter psykoedukation og kostvejledning. Vægt og fysisk
tilstand monitoreres løbende.
A. Startfase
Motivationsfremmende og støttende samtaler
Styrkelse af barnets/den unges og forældrenes motivation til at indgå i og fortsætte med
behandlingen foregår løbende og integreret i de forskellige behandlingselementer, herunder
psykoedukation og støttende samtaler med patient og forældre. De støttende samtaler med
patienten drejer sig om krop, kost, vægt, motion og dagligdag samt etablering af terapeutisk
relation.
Psykoedukation
Patienterne og deres forældre (og evt. andre pårørende) undervises i sygdommen: symptomer,
komplikationer, forløb og behandling; samt normale kropsfunktioner og ernæring.
Undervisningen kan understøttes af udlevering af skriftligt materiale. Forældrene samles til

psykoedukation i gruppe med andre forældre til spiseforstyrrede børn/unge, og får i forbindelse
hermed også lejlighed til at udveksle erfaringer. Psykoedukation til patienten kan også foregå
individuelt som en del af en igangværende terapi.
B. Terapeutiske elementer, der udgør kernen i behandling
Forældresamtaler/ familiesamtaler/familiebaseret terapi
Behandling af børn og unge med AN vil altid involvere patientens familie. Behandlingen skal
derfor i et vist omfang omfatte hele familien. Forældrene vil altid skulle inddrages i forbindelse med
psykoedukation og samtaler eller vejledning i forbindelse med støtte til spisning. Rådgivning og
måltidsstøtte kan ydes ved hjemmebesøg.
Familiebaseret terapi
Familieterapi er vist at være den mest effektive terapiform til børn og unge ud fra
evidensniveauet (Lock et al., 2010). Den anvendes først for at sikre, at det syge barn
begynder at spise igen, og senere for at styrke forældrefunktionen i forbindelse med
normalisering af måltidssituationen i familien. I terapien inddrages også søskende.
Multifamilieterapi eller Flerfamilieterapi er udviklet fra psykodynamisk gruppeterapi og
systemisk terapi og kombinerer disse (Asen & Scholz, 2011). Den har vist sig effektiv især
til børn/unge, der er hjemmeboende. Mødet med andre familier i samme situation,
erfaringsudveksling, psykoedukation, rollespil m.m. samt fælles strukturerede måltider er
kernen i flerfamilietrapien. I løbet af ca. et år samles 5 – 7 familier 12 – 16 dage, hvor der
arbejdes i storgrupper med familierne samlet, i børne/unge grupper, forældre grupper og
mange andre kombinationer. De mange kontekstskift skaber en væksthus effekt, der
fremmer forandringslysten.
Psykoterapi individuelt eller i gruppe
Individuelle terapeutiske forløb kan være indicerede. Terapien indledes almindeligvis først
når patientens ernæringstilstand er tilstrækkelig, og skal suppleres med støttende samtaler til
forældrene. Gruppeterapi kan også være værdifuld i behandlingen af børn og unge med
anoreksi. Efter vægtstabilisering kan et gruppeterapeutisk forløb i den sene del af
behandlingen bidrage afgørende til socialisering og ressource udvikling.
Psykoterapi bør tage udgangspunkt i spiseforstyrrelsen. Der arbejdes med patientens
forståelse og erkendelse af sygdommen og med accept af behandlingen. Siden med

patientens oplevelse af relationer til andre og med mestring på det personlige plan. Endelig
med fremtidsforestillinger om en tilværelse uden anoreksi.
C. Somatiske forhold – grundlag for det terapeutiske arbejde:
Somatisk kontrol og samarbejde med somatikken
Målvægten udregnes ud fra vægt-for-højde-kurve eller BMI-kurve for køn og alder
(http://www.paediatri.dk/ vejledninger/DPS vejledninger/endokrinologi og vækst), svarende
til den percentil patientens vægt fulgte inden sygdommens start (såfremt denne har ligget inden
for normalområdet), alternativt svarende til 50 percentilen. Det er vigtigt at være opmærksom på
(også i kommunikationen med patienten), at der fastsættes en målpercentil og ikke en stationær
målvægt, hvilket specielt er vigtigt i forhold til børn og unge som stadig er i vækst! Desuden
skal det anføres at nogle patienter skal ligge højere end 50 percentilen for at at opnå somatisk
normalisering i form af menstruation (ultralydsvejledt monitorering af uterus og ovarier kan
blive en fremtidig mulighed). Den somatiske kontrol foregår løbende med vurdering af
almentilstand, måling af højde, vægt, BT og puls samt monitorering af blodprøver og andre
parakliniske undersøgelser efter behov. BUP centre/afdelinger som tilbyder behandling på
højtspecialiseret niveau eller regionsfunktion af lavvægtige patienter med AN bør have et
struktureret samarbejde med den lokale pædiatriske og/eller intern medicinske afdeling.
Ernæringsvejledning
I samarbejde med patient og forældre udfærdiges en kostplan, som sikrer ernæringsrigtig kost
og stiler mod en vægtøgning på ½-1 kg om ugen indtil vægten er i målvægtsområdet eller ved
”sund vægt”. Der skal dog nævnes at kronisk underernærede patienter skal kun indtage ca. 30
kcal/kg/døgn i de første dage for at undgå re-ernæringssyndrom. Kostplanen justeres efter behov
og rummer sædvanligvis 3 hovedmåltider og 2 -3 mellemmåltider. Kosten suppleres med en
alderssvarende multivitamintablet dagligt, og evt. mangeltilstande behandles intensivt med
kosttilskud alt efter serumværdier (ex. mangel på jern, magnesium, calcium eller B12
vitamin). Ved længerevarende restriktiv spisning suppleres desuden initialt med B1-vitamin
(Thiamin 300 mg 2 gange dgl i 2 uger, derefter 300 mg 1 gang dgl i yderligere nogle uger).
Måltidstræning kan tilbydes evt. under hjemmebesøg, men indgår også som vigtigt tema ved
familiebaseret terapi eller flerfamilieterapi.
Når målvægt er nået rådgives patient og familie om vægtstabiliserende kost og normalt
spisemønster.

D. Supplerende elementer i behandlingsforløb
Fysioterapi
Fysioterapi er aktuel ved forvrænget og negativ kropsopfattelse, ved psykosomatiske
symptomer og uhensigtsmæssig motionering. Fysioterapeuten kan ved sin undersøgelse vurdere
patientens kropslige ressourcer omkring holdning, respiration, muskulaturens spændingsgrad,
balance og bevægelsesharmoni. Der arbejdes med at øge opmærksomheden på kroppen, lære at
mærke og reagere adækvat på de kropslige signaler. Fysioterapi anvendes tidligt i behandlingen,
også hos alvorligt syge patienter.
Psykofarmakologisk behandling
AN giver i sig selv ikke indikation for psykofarmakologisk behandling, men ved komorbiditet
kan der i visse tilfælde være behov for psykofarmakologisk behandling af den komorbide
tilstand. Det drejer sig overvejende om tilstande med tvangssymptomer, depression, angst eller
psykose. Ved AN med risiko for kardiale komplikationer bør der udvises forsigtig brug med
medikamenter, som kan give kardielle bivirkninger.
Rådgivning om sociale støttemuligheder
Hvor der er særligt behov for støtte til barnet/ den unge i hjemmet skal forældrene orienteres
om mulighederne for støtte via den social lovgivning, og socialforvaltningen skal inddrages i
forløbet så tidligt som muligt. For familier, der skal inddrages direkte i støtten til barnet/den
unge på ambulatoriet/ i døgnafsnittet, kan der blive tale om at søge orlov med lønkompensation
for tabt arbejdsfortjeneste og/eller dækning af merudgifter.
Døgnbehandling
Døgnbehandling er indiceret ved en sværhedsgrad af sygdommen, hvor ovenstående
behandlingselementer i ambulant regi ikke er tilstrækkelige. Døgnbehandling anvender de samme
behandlingselementer som beskrevet ovenfor, men tilgodeser også mulighed for intensiv støtte til
sikring af kostindtagelse (eventuelt om nødvendigt med sondeernæring) og hjælp til undladelse af
vægtreducerende adfærd som opkastninger og overmotionering. Ofte er der brug for behandling af
somatiske komplikationer og den psykiske tilstand, ligesom det er muligt at udføre en målrettet
miljøterapeutisk behandling i en struktureret ramme, hvor ovennævnte basale (og efter behov de
supplerende) behandlingselementer indgår.

I forbindelse med døgnbehandling sigtes mod, at patienten fastholder og udvikler flest mulige
normale funktioner og aktiviteter. Det tilstræbes at gøre behandlingstiden på døgnafsnit så kort som
muligt for at patienten hurtigt muligt kan vende tilbage til sit eget miljø.
Miljøterapi
Miljøterapi er en central del af den behandling som udøves når patienten er indlagt på det børne- og
ungdomspsykiatriske døgnafsnit. Fast struktur med overskuelighed, forudsigelighed, få
valgmuligheder og kendte rammer er angstdæmpende og kan mindske usikkerhed. Miljøterapien
skal støtte patienten i en positiv udvikling.
Måltiderne er centrale og serveres på bestemte tidspunkter med fastsat varighed for at skabe
sikkerhed og forudsigelighed og udstikke rammer for normalitet. Patienten skal indtage mindst 5
måltider om dagen på helt fastlagte tidspunkter med støtte af personalet. Der bør være en fast
tidsramme for hvert enkelt måltid, og aparte spisemønstre under måltidet bør afvikles. Støtten
fra personalets side består først og fremmest i, at man er til stede under måltidet og sikrer, at alt
bliver spist. Personalets holdning skal generelt være positiv, støttende, opmuntrende og
optimistisk – både før, under og efter måltidet. Patienten skal forud for måltidet vide, hvad
konsekvenserne er, hvis der ikke bliver spist op. Disse konsekvenser skal være fuldstændig
klare og éntydige. Overordnede regler for måltiderne bør fremgå af patientens behandlingsplan
og detaljer bør fremgå af sygeplejerske-journalen.
I begyndelsen tager personalet en stor del af ansvaret for måltidet, men i takt med patientens
øgede mestring af måltidet gives ansvaret tilbage til hende. Patienten trænes i at spise naturligt
ved spisning i gruppen og ved måltidstræning med personale og pårørende. Kostplanen kan
enten være almindelig fuldkost med evt muligheder for fravalg af enkelte emner. Patienten kan
evt. inddrages i diætistens planlægning af madens sammensætning. For at støtte patienten i at
udnytte måltidet bedst og samtidig undgå vægtreducerende adfærd planlægges samværs-tid
umiddelbart efter måltidet. Her kan kreative aktiviteter virke afledende fra de svære tanker om
det netop overståede måltid.
Samarbejdet med forældrene er meget betydningsfuldt og skal planlægges allerede før
indlæggelsen. Forældrene kan inddrages på forskellig vis fra orienteringsmøder til faste
samarbejdsmøder, hvor også patienten deltager, til deltagelse i måltider. Principper fra
flerfamilieterapiens måltider kan med fordel inddrages i miljøterapien, især inddragelse af
forældrene i selve måltidet; en form af måltids-træning.
Fysisk aktivitet

I miljøterapien bør lægges faste rammer for fysisk aktivitet. Næsten uanset vægt må patienten
levnes mulighed for fysisk aktivitet et par gange om dagen stigende i takt med positiv
vægtudvikling.
Miljøpersonalet skal på den ene side være i stand til at udføre behandlingen konsekvent og
vedholdende og samtidig kunne udvise empatisk omsorg, støtte og fleksibilitet. Det stiller store
krav og kræver specialuddannet personale og mulighed for regelmæssig supervision og stadig
læring og udvikling. Patientens relationsproblemer med andre jævnaldrende og med personalet
er en stor udfordring i det miljøterapeutiske arbejde. Patientens behov for støtte veksler. Man
kan i miljøterapien udnytte de daglige aktiviteter og patientens deltagelse heri til at hjælpe
patienten til et øget kendskab til sig selv, sin adfærd og sine reaktioner.
Somatik
Den somatiske tilstand skal løbende observeres, vurderes og behandles. Patienten kan med fordel
tilbydes psykoedukation om den sunde krop og risici ved AN (gerne suppleret af skriftligt
materiale). Vejning indgår som en del af miljøterapien. Patienten vejes regelmæssigt og
vægtudviklingen følges i henhold til den beregnede målvægt. Der skal findes instrukser i afdelingen
for håndtering af forskellige alvorligere somatiske tilstande og angivelse af inddragelse af afsnittets
læge, pædiater eller endokrinolog. Se somatisk instruks:
http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/formularer/Upload/2012/02/Somatisk%20instruks%20C
FS%2C%20Odense%202010_3.pdf
Udskrivelse
Velforberedt udskrivelse og indragelse af familie og netværk i de enkelte elementer af behandlingen
er udslagsgivende for at få en vellykket overgang fra afsnit til hjem og planlægges sammen med
forældre og med det ambulatorium, der overtager behandlingsansvaret.
Kosten
Ved svær afmagring bør startkosten være på 20-40 kcal/kg/dag (dag 1-2) for at undgå
refeeding syndrom og hypofosfatæmi (startkosten kan også ligge lavere ved ekstrm
afmagring). Derefter øges med 20 kcal/kg/dag hver anden dag til den udregnede
vægtøgningskost, der ligger mellem 60-100 kcal/kg/dag. Der stiles mod vægtøgning på 1/2-

1 kg/ uge ud fra en medicinsk vurdering. Den somatiske tilstand følges tæt under
reernæringen.
Tilskud af 1 multivitamin tablet dgl, samt vitamin B1, der gives som thiamin 300 mg 2
gange dgl. i 2 uger, derefter 300 mg 1 gang dgl i yderligere nogle uger. Det samlede
væskebehov er 30-40 ml/kg/dag for unge over 15; ca. 50 ml/kg/dag for børn i alderen 11-15;
60-70 ml/kg/dag børn i alderen 4-11 år. En del af væsken bør ved fosfatværdier under
middelværdi gives som mælk, der er fosfatrig. Der skal udvises forsigtighed med
sukkerholdige drikke samt megen sondemad grundet risiko for hypofosfatæmi og cerebrale
følger af thiaminmangel (Wernickes encephalopati).
Ustabil somatisk tilstand
Patientens tilstand vurderes, og der tages stilling til, om patienten skal indlægges på somatisk eller
psykiatrisk afdeling. Eventuelt foretages et somatisk tilsyn som hjælp i denne vurdering. Ud fra den
somatisk undersøgelse vurderes om patienten skal have fast sengeleje eller være oppegående med
begrænsninger i aktivitetsniveau. Der tages stilling til intensiteten af kontrol af somatisk status,
vurdering af almen tilstand, undersøgelse af ødemer, blodprøver, EKG, vejning, BT, puls og
temperatur og til observationsniveauet – herunder behovet for fast vagt.
Patienter som er alvorlig lavvægtige over flere måneder eller som ikke har indtaget mad i den sidste
ugen før indlæggelsen, eller som har elektrolytforandringer ved indlæggelse er især fare for at
udvikle re-ernæringssyndrom. Blodprøver tages dagligt (nogle dage 2 ganger per døgn) indtil der er
sikret stabilisering af især fosfat og kalium. De er ofte normale ved første blodprøve og falder så
ved re-ernæring. EKG ses dagligt af læge ved mistanke om fortsat cirkulatorisk påvirkning. EKG-
forandringer med forlænget PQ og QTc samt arytmier, f.eks. nodalrytme kan ses og skal medføre
overflytning til kardiologisk afdeling.
Ved fosfat under 1,0 mmol/l bør kosten evt. reduceres og anbefales patienten til at drikke mælk.
Serum-fosfat < 0,8 mmol/l indicerer midlertidig reduktion i energitilførselen samt peroral
substitution. Medicinsk eller pædiatrisk afdeling kan kontaktes med henblik på fosfattilskud og
samarbejde, med evtl. overflytting af patient til medicinsk afdeling, hvis det er indikation for
parenteral tilførsel af fosfat, til monitorering pga. risiko for akut arrythmi og hjertestop. For detaljer
henvises til:
http://infonet.regionsyddanmark.dk/d4doc/formularer/Upload/2012/02/Somatisk%20instruks%20C
FS%2C%20Odense%202010_3.pdf (Center for spiseforstyrrelse, Odense Universitetssygehus).

Det samme er tilfældet ved sværere hypokaliæmi med EKG forandringer. Ved påvirkning af
forskellige organsystemer inkl. hjerte, knoglemarv, lever, nyrer følges tilstanden tæt, og man
afventer effekt af re-ernæringen. Ved alvorlig anæmi, lavt thrombocyt- eller leucocyttal kontaktes
hæmatologerne.
Ved livstruende tilstande ordinerer lægen sondeberedskab. Hvis patienten ikke giver informeret
samtykke, kan Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien eller Forældreansvarsloven anvendes, se
nedenfor. Sondeberedskab betyder, at hele måltidet indgives som sondeernæring, hvis patienten
ikke kan spise op. Der lægges sonde evt. under fastholdelse. Der er ½ -1 times observationstid efter
hvert måltid.
Patienten skal vurderes for suicidalfare ved indlæggelsen, og når der er mistanke om suicidal
adfærd. Komorbiditet bedømmes, udredes og behandles. Observationsniveauet – herunder behov
for fast vagt – vurderes løbende. Ved udskrivningsønske vurderes, om der er indikation for
tvangstilbageholdelse i henhold til psykiatriloven eller forældremyndighedsloven.
Tvangsmæssige foranstaltninger
Tvangsindlæggelse, tvangstilbageholdelse og tvangsbehandling af børn og unge med AN er i et vist
omfang mulig iflg. Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (Psykiatriloven). I betænkningen (nr.
1109) til psykiatriloven er AN med svær afkræftelse og livsfare til følge nævnt som en tilstand, der
”ganske må ligestilles med sindssygdom” – og her er tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse
således mulig. En forudsætning for tvangsbehandling, inkl. tvangsernæring, er, at patientenopfylder
betingelserne for tvangstilbageholdelse. I bekendtgørelse 1338 er det endvidere specificeret at
”tvangsernæring kun må gennemføres hvis den er nødvendig for at redde patientens liv, eller hvor
undladelse vil medføre alvorlig risiko for patientens liv eller helbred”. Hvis tidligere
behandlingsforløb er mislykkedes, er der dog præcedens for, at tvangsbehandlingen kan videreføres,
når den umiddelbare fysiske fare er overstået.
Forud for al tvangsbehandling skal patienten forsøges motiveret for frivillig behandling.
For børn under 15 år kan Forældreansvarsloven anvendes, hvis barnet modsætter sig indlæggelse
og behandling. Det er her kun forældrene, der kan give informeret samtykke, og de kan således
godkende undersøgelses- og behandlingsplanen, selv om barnet ikke giver samtykke. Forældrene
skal orienteres om muligheden for at fralægge sig ansvaret for at give informeret samtykke,
hvorefter psykiatriloven kan anvendes.

§ 44 i Lov om Social Service giver omvendt mulighed for, at et barn, som har en livstruende sygdom
eller en sygdom, som udsætter barnet for en betydelig og varig nedsat funktionsevne, kan sikres
undersøgelse og behandling uden forældresamtykke.
I forbindelse med anvendelse af tvang i henhold til Psykiatriloven, har patienten ret til at klage i
Patientklagenævnet og krav på en patientrådgiver.
Varighed af behandling
Ved AN er der stor risiko for tilbagefald og kronisk udvikling. Det er derfor vigtigt, at behandlingen
som hovedregel følges op med et efterbehandlingsforløb efter opnåelse af målvægt. Forløbet er
ambulant med et fremmøde med intervaller af alt fra flere gange ugenligt til 2 måneder og som
hovedregel i mindst 1 år. Indholdet er vejning, kostvejledning og alment støttende samtaler med
barn og forældre med mulighed for intervention ved behov. Patientens evne til at fungere socialt og
til at uddanne sig understøttes.
I de fleste undersøgelser angives en helbredelsefrekvens på noget under 50 % (Steinhausen 2002),
mens man regner med at tallene kunne ligge noget højere i betragtning af forbedrede
behandlingsprincipper.
Behandlingsevaluering
Patienterne skal som led i løbende kvalitetssikring som minimum evalueres i BUP afdelinger ved
visitation/behandlingens start, behandlingens afslutning og ved follow-up et år efter behandlingens
afslutning. Der anbefales løbende evaluering af simple parametre som vægt, højde og BMI. Ved
manglende forventet vægtøgning indtil normalvægt bør behandlingen justeres. Såfremt
behandlingen strækker sig udover et år kan vurderingen foretages efter et år og derefter en gang
årligt til behandlingens afslutning.
Der skal anvendes de samme standardiserede evalueringsinstrumenter på de forskellige
evalueringstidspunkter efter nedenstående evalueringsplan.
Evalueringsinstrumenter
Højde- og vægt percentilen eller BMI i relation til alder
EDI (Eating disorder inventory), evt EDI-Q
Eating Disorders Examination

Bilag
1. Gradsinddeling af spiseforstyrrelser. Sundhedsstyrelsens rapport 2005.
Henvisninger og links
Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, 2006
Bekendtgørelse om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger.
Bekendtgørelse nr. 1499, 2006
Lovbekendtgørelse nr 1729 af 02.12.2010; jf. lovbekendtgørelse nr 1111 af 01.11.2006 med
ændringer.
Forældreansvarsloven, lov nr. 499 af 6. juni 2007.
Lov om social service, bekendtgørelse nr. 1117 af 26. sept. 2007.
Nationale kliniske retningslinier på BUP-DK:
http://www.bupnet.dk/page139.aspx
Referencer
The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and
diagnostic guidelines (1992). Geneva: WHO.
Spiseforstyrrelser. Anbefalinger for organisation og behandling. Arbejdsgruppe under
sundhedsstyrelsen (2003).
http://www.sst.dk/publ/Publ2005/PLAN/Spiseforstyrrelser/spiseforstyrrelser.pdf
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Clinical Guidelines for
Eating Disorders (2004)
http://www.bps.org.uk/publications/core/eating/eating_home.cfm NICE – guidelines. Core
interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and
related eating disorders.
Fairburn, C., Cooper Z. (1993). The Eating Disorder Examination (12th Edition). In 'Bing
eating: nature, assessment and treatment.' (Ed W. G. T. Fairburn C.G.) pp. 317-331. (The
Guilford Press: N.Y.)

BAB-A: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi – Anamnese og status. Center for Spiseforstyr-
relser, Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Århus, 2003.
BAB-S: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi - Somatisk anamnese og Status. Center for
Spiseforstyrrelser, Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i
Århus, 2003.
BAB-B: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi - Baggrund. Center for Spiseforstyrrelser,
Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i Århus, 2003..
BAB-F: Bedømmelse af Anoreksi og Bulimi - Forældreinterview. Center for
Spiseforstyrrelser, Aarhus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center i
Århus, 2003.
Kaufman J, Birmaher B, Brent D, Rao U, Ryan N: Kiddie-SADS—Present and Lifetime
Version (K-SADS-PL), version 1.0 of October 1996 ed. Pittsburgh, University of Pittsburgh
School of Medicine, Department of Psychiatry, 1996. Eller bup-dk hjemmeside for
nedlastning af den seneste danske version.
Wing, J. "SCAN and the PSE tradition." Soc.Psychiatry Psychiatr.Epidemiol. 31.2 (1996):
50-54.
Det børnepsykiatriske Hus Odense Universitetshospital. Structured clinical interview for
diagnosis (SCID - II) (Dansk version: Diagnostik af personlighedsforstyrrelser). 1998.
Anoreksia Nervosa. Instruksbog. Endokrinologisk afd. M; Center for Spiseforstyrrelser.
Odense Universitetshospital. 2008.
Lock J, LeGrange D, Agras WS, Moye A,Bryson SW,Jo B. Randomized clinical trial
comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for

adolescents with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(10):1025-1032.
Eia Asen og Michael Scholz:” Flerfamilieterapi i praksis. Begreber og teknikker” Hans
Reitzel 2011.
Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):583-
93.
Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry
2002; 159(8):1284-1293.