You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
30 <strong>ATEX</strong> FOKUS<br />
Erkend at der vil ske fejl<br />
Den amerikanske sociolog Charles Perrow<br />
lancerede i 1980’erne ideen om, at mange<br />
systemer – fl y, fabriksanlæg, produktionsplatforme,<br />
kraftværker m.v. – per defi nition<br />
er så komplekse i deres opbygning, at fejl<br />
og ulykker uvægerligt vil ske. Perrow arbejder<br />
ud fra sin såkaldte COMPOSE-model,<br />
hvor det ene O står for ”Operators”, og disse<br />
operatører vil ifølge Perrow ligegyldigt<br />
hvad begå fejl. Hans pointe er, at kræfterne<br />
i sikkerhedsarbejdet ikke skal bruges på at<br />
opnå en ”nul fejls-målsætning”, som er en<br />
umulighed i et komplekst miljø. Derimod<br />
skal ressourcerne anvendes til at indbygge<br />
”buff erzoner”, som absorberer fejl og udjævner<br />
dem, før de får mulighed for at udvikle<br />
sig til alvorlige ulykker eller i værste<br />
fald katastrofer. Man taler også om, at der<br />
indbygges ”barrierer” i systemet, som kan<br />
sammenlignes med branddøre eller vandtætte<br />
skotter, som forhindrer ild eller vand<br />
i at sprede sig fra én del af en bygning eller<br />
et skib til en anden.<br />
Adfærden er sidste nødbremse i sikkerhedsarbejdet<br />
En af de mest udbredte og anvendelige<br />
modeller inden for ulykkes- og sikkerhedsforståelse<br />
er den britiske adfærdspsykolog<br />
James Reasons Swiss Cheese Model. Den<br />
menneskelige faktor spiller ind i alle tre elementer<br />
af schweitzerostemodellen, både<br />
som designere og procedureskabere, men<br />
i allerhøjeste grad også omkring adfærden.<br />
Er man så uheldig, at huller i design og procedurer<br />
lægger sig over hinanden, således<br />
at fejl ikke bremses, er adfærden den sidste<br />
buff erzone. Så fokuseret og bevidst adfærd<br />
og konstant opmærksomhed er afgørende<br />
– både for at undgå de små fejl, som kan<br />
igangsætte kædereaktionen gennem systemet,<br />
men også ganske afgørende som<br />
den sidste nødbremse før ulykken.<br />
Mennesker er komplekse skabninger; vi<br />
kan yde det optimale i forhold til eff ektivitet<br />
og rationel adfærd, men vi kan også<br />
overse – og endda ignorere – faresignaler,<br />
hvis vores tolkning af situationen ikke tilskynder<br />
os at handle. Er det muligt at sikre<br />
sig, at man altid opfatter situationer korrekt<br />
Første barriere i James Reasons Schweitzerostemodel er<br />
designet, hvor gode mekaniske, elektriske eller elektroniske<br />
systemer på eff ektiv vis kan forhindre en sådan fejl i at<br />
udvikle sig. Passerer fejlen gennem et ”hul” i designet, kan<br />
man håbe, at en fornuftig procedure vil redde situationen.<br />
Sker det ikke, er der nemlig kun den sidste skive tilbage:<br />
adfærden. Man kan stille modellen op på forskellige måder,<br />
men menneskelig adfærd vil altid være den sidste barriere.<br />
Glipper den også, er hele ostepakken gennemhullet, og fejlen<br />
kan passere direkte igennem og udløse en ulykke eller<br />
katastrofe. Illustration: Jane Nygaard/Stregen.<br />
– og er klar til at handle hurtigt og rigtigt?<br />
Sikkerhed beror på viden, overblik og<br />
handlekraft<br />
For at kunne handle optimalt i pressede<br />
situationer er det først og fremmest afgørende<br />
at have en grundlæggende forståelse<br />
af, hvad problemstillingen er – og hvor<br />
de svage punkter i systemet er, således at<br />
det er muligt på kort tid at sætte ind det<br />
rigtige sted og begrænse uheldets omfang.<br />
Den form for indsats kræver faglig<br />
viden, overblik og handlekraft, men ikke<br />
alle mennesker er udstyret med alle tre<br />
dele – og næppe i lige høj grad. Derfor er<br />
det afgørende, at kende sine styrker og<br />
svagheder for kunne være eff ektiv i de afgørende<br />
øjeblikke.<br />
Forskerne Kolb, Honey & Mumford udviklede<br />
for år tilbage en model for forskellige<br />
mennesketypers kognitive adfærd, altså<br />
hvordan vi opfører os i forhold til læring ring og<br />
anvendelsen af de erfaringer, ger, vi har gjort<br />
os. Denne model er meget et anvendelig i<br />
forhold til menneskers adfærd dfærd i sikkerhedsbetonet<br />
arbejde, for i dette ette arbejde er