ATEX Fokus nr. 3

30 ATEX FOKUS
Erkend at der vil ske fejl
Den amerikanske sociolog Charles Perrow
lancerede i 1980’erne ideen om, at mange
systemer – fl y, fabriksanlæg, produktionsplatforme,
kraftværker m.v. – per defi nition
er så komplekse i deres opbygning, at fejl
og ulykker uvægerligt vil ske. Perrow arbejder
ud fra sin såkaldte COMPOSE-model,
hvor det ene O står for ”Operators”, og disse
operatører vil ifølge Perrow ligegyldigt
hvad begå fejl. Hans pointe er, at kræfterne
i sikkerhedsarbejdet ikke skal bruges på at
opnå en ”nul fejls-målsætning”, som er en
umulighed i et komplekst miljø. Derimod
skal ressourcerne anvendes til at indbygge
”buff erzoner”, som absorberer fejl og udjævner
dem, før de får mulighed for at udvikle
sig til alvorlige ulykker eller i værste
fald katastrofer. Man taler også om, at der
indbygges ”barrierer” i systemet, som kan
sammenlignes med branddøre eller vandtætte
skotter, som forhindrer ild eller vand
i at sprede sig fra én del af en bygning eller
et skib til en anden.
Adfærden er sidste nødbremse i sikkerhedsarbejdet
En af de mest udbredte og anvendelige
modeller inden for ulykkes- og sikkerhedsforståelse
er den britiske adfærdspsykolog
James Reasons Swiss Cheese Model. Den
menneskelige faktor spiller ind i alle tre elementer
af schweitzerostemodellen, både
som designere og procedureskabere, men
i allerhøjeste grad også omkring adfærden.
Er man så uheldig, at huller i design og procedurer
lægger sig over hinanden, således
at fejl ikke bremses, er adfærden den sidste
buff erzone. Så fokuseret og bevidst adfærd
og konstant opmærksomhed er afgørende
– både for at undgå de små fejl, som kan
igangsætte kædereaktionen gennem systemet,
men også ganske afgørende som
den sidste nødbremse før ulykken.
Mennesker er komplekse skabninger; vi
kan yde det optimale i forhold til eff ektivitet
og rationel adfærd, men vi kan også
overse – og endda ignorere – faresignaler,
hvis vores tolkning af situationen ikke tilskynder
os at handle. Er det muligt at sikre
sig, at man altid opfatter situationer korrekt
Første barriere i James Reasons Schweitzerostemodel er
designet, hvor gode mekaniske, elektriske eller elektroniske
systemer på eff ektiv vis kan forhindre en sådan fejl i at
udvikle sig. Passerer fejlen gennem et ”hul” i designet, kan
man håbe, at en fornuftig procedure vil redde situationen.
Sker det ikke, er der nemlig kun den sidste skive tilbage:
adfærden. Man kan stille modellen op på forskellige måder,
men menneskelig adfærd vil altid være den sidste barriere.
Glipper den også, er hele ostepakken gennemhullet, og fejlen
kan passere direkte igennem og udløse en ulykke eller
katastrofe. Illustration: Jane Nygaard/Stregen.
– og er klar til at handle hurtigt og rigtigt?
Sikkerhed beror på viden, overblik og
handlekraft
For at kunne handle optimalt i pressede
situationer er det først og fremmest afgørende
at have en grundlæggende forståelse
af, hvad problemstillingen er – og hvor
de svage punkter i systemet er, således at
det er muligt på kort tid at sætte ind det
rigtige sted og begrænse uheldets omfang.
Den form for indsats kræver faglig
viden, overblik og handlekraft, men ikke
alle mennesker er udstyret med alle tre
dele – og næppe i lige høj grad. Derfor er
det afgørende, at kende sine styrker og
svagheder for kunne være eff ektiv i de afgørende
øjeblikke.
Forskerne Kolb, Honey & Mumford udviklede
for år tilbage en model for forskellige
mennesketypers kognitive adfærd, altså
hvordan vi opfører os i forhold til læring ring og
anvendelsen af de erfaringer, ger, vi har gjort
os. Denne model er meget et anvendelig i
forhold til menneskers adfærd dfærd i sikkerhedsbetonet
arbejde, for i dette ette arbejde er