You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
I sikkerhedsarbejdet har mennesker både styrker og svagheder. Det handler om at sikre, at vi<br />
ikke gør os selv til det svageste led i kæden. Løsningen er barrierer og menneskekendskab.<br />
Småfejl akkumulerer katastrofale konsekvenser<br />
Et gammelt ordsprog lyder: ”I mangel på<br />
et søm gik hesteskoen tabt, i mangel på en<br />
hestesko gik hesten tabt, i mangel på en<br />
hest gik rytteren tabt, i mangel på en rytter<br />
blev slaget tabt, i mangel på en sejr gik<br />
kongeriget tabt – alt sammen i mangel på<br />
et søm.” Ofte er det svært at forestille sig, at<br />
små detaljer og tilsyneladende bagateller<br />
kan få katastrofale konsekvenser, men det<br />
er desværre realiteterne i det, man kalder<br />
”tæt koblede systemer”. Kobling er et ud-<br />
tryk for, at forskellige dele af et system (fx en<br />
produktionsplatform) er tæt forbundne via<br />
rørledninger, elektriske kredsløb og fysisk<br />
nærhed. I tæt koblede systemer spreder selv<br />
små fejl og påvirkninger sig lynhurtigt og<br />
ofte på uforudsigelig vis ud gennem systemet<br />
– som fx da en dårligt uddannet arbejder<br />
på Union Carbide Indias kemiske fabrik<br />
i Bhopal i december 1984 monterede en<br />
vandslange for at rense en sektion af rørledningen.<br />
Han havde ikke fået afskærmet sektionen<br />
korrekt, hvorfor rensevandet spredte<br />
sig ud i resten af rørledningen og endte i en<br />
En dårligt uddannet arbejder på Union Carbide Indias kemiske fabrik i Bhopal i<br />
december 1984 monterede en vandslange for at rense en sektion af rørledningen.<br />
Resultatet blev et giftudslip, som dræbte et sted mellem 6.000 og 20.000<br />
mennesker i den nærliggende by.<br />
lagertank, hvor vandet reagerede eksplosivt<br />
med et farligt kemisk stof. Resultatet blev et<br />
giftudslip, som dræbte et sted mellem 6.000<br />
og 20.000 mennesker i den nærliggende<br />
by. På samme måde var der tale om et tæt<br />
koblet system i Det Indiske Ocean i 2005, da<br />
forsyningsskibet kolliderede med produktionsplatformen<br />
med fatale konsekvenser.<br />
Derfor kunne en i udgangspunktet banal<br />
menneskelig fejl som at skære sig i hånden<br />
under køkkenarbejde udløse en kaskadeeffekt,<br />
som i løbet af få timer kostede 22 menneskeliv<br />
og store materielle tab.<br />
<strong>ATEX</strong> FOKUS 29
Change language